GENRE

Présentation du sommet.

Présentation

de l'extrémité cé-

ptialique.

.,» ... ,, • . .,- ( antérieure.

1 position. Occipito-iluim \ . , ' , ' ,' transversale.

iiauclie. 1 , , .

^ f postérieure.

„c •■• A ■ •. -i- ( antérieure.

2 position. Occ.pito-iIiumL^.^^^^^^^gj^

droite. 1 ...

{postérieure.

3' position. Occipito- pubienne.

4" position. Occipito- sacrale.

/ A,c ■<• ivi I -i- l'antérieure.

Î' i' position. Mento-uium ) , ,

droite. transversale,

l postérieure,

oe •■• m , •!■ (antérieure.

2 position. Mento-.liumL^g„^^,^^^^j^ , eauclie. 1 ., .

K ^ \ postérieure.

3c ,;£jj^j. rl'° position. Lobulo-pu-

Présentations des côtési „,^'^""®--

de la tète ' position. Lobulo-ilium

Deux sous--eiires. i gandie.

I". Côté droit. f 3= position. Lobulo-iiium V droite.

/ 1" position. Lobulo-pu-

2*. Côté e;auclic.

/ l*' genre.

/ Présentation du siéee.

2' ORUItE. \

Présentation /

de l'extrémité )iel-\

vit-mie. J

i bien ne.

\ 2" position. Lobulo-ilium

'' gaucbe.

j 3* position. Lobulo-ilium

\ droite. , , .

\ I antérieure.

1" position. 'Sacro-ilium' transversale,

i^auche. ' postérieure.

I /'antérieure.

1 2- position. Sacro - ilium | transversale

' '''■"''" ' postérieure.

3° position. Sacro -pubienne, v4' position. Sacro-sacrale.

^ V position. Calcanéo-ilium gaucbe.

2" position, Calcanéo-ilium GENRE. I droite.

Présentation des pieds. '^3' jiosition. Calcanéo-piibienne.

i' position. (;alcanéo-sacrale.

PHfeNOMivNES M/-CAJSI(U i:S 1)1 TRAVAIL.

SI'ITÈ 1)1! 2* (iRliRE.

Présentation \ de rextiémilé pcl- j vienne.

3* (lUURK.

y GENRE.

Présentation des

tjenoux.

1"^ position. Tibio-iliuni gauche.

2" position. Tibio-iliiuu droite.

1 3' position. Tibio-pubienne.

Imposition. Tibio-sacrale.

Accouchement acciden-l Henre unique. — Présentation tellement naturel. ( (Voyez plus bas.)

MO

du Irniio.

2* CLASSE. — Accouchements artificiels.

Accouchement

accidentellement

artificiel.

Accouchement essentiellement artificiel.

'' V CENRE.

i Accidents du côté de la ; mère.

2' CENRE.

Accidents du côté du lœtus.

/ CENUE L'NIIJI'E. .

l Présentation du tronc, i ) 0

Deux sous-genres.

I"'. Côté droit.

2'. Côté gauche.

Imposition. Céphalo-ilium gauche.

) 2' position. Céphalo-ilium droite.

I Imposition. Céphalo-ilium gauche.

( 2* position. Céphalo-ilium droite.

3* ORDRE. . |cr ctxRE.

Accouchements \ d^ cùté du fœtus,

qui sont le résultats, oc genre

de mauvaises / Ducô'té de la mère, conformations.

APPENDICE ou 3* CLASSE. — Anomalies.

Anomalies dans le siège, dans la marche, dans les produits de la grossesse ; lésions de l'organe gestateur.

Ou voit, par le premier tableau, que Baudelocque divisa le fœtus en deux extrémités d'abord : l'une représentée par le sommet de la tète, l'autre par les pieds, les geuoux ou les fesses. De plus, tout le reste de la surface du fœtus fut partagé en quatre régions, qui furent subdivisées aussi en plusieurs antres.

Après avoir déterminé les régions du fœtus, dont la présence au détroit abdominal devait constituer une présentation, il fallait s'entendre sur les positions. Pour cola, des points de ralliement furent pris sur le bassin et sin- la partie du fœtus qui se présentait. Ces points variaient suivant la présentation : ainsi, dans la présentation du sommet, Baudelocque indiqua sur la tête du fœtus, l'occiput et le front connue points de ralliement ; puis il divisa le bassin en moitié antérieure et moitié postérieure : sur la première, la cavité cotyloïde gaucbe, la droite, et la symphyse des pubis ; sur la seconde, la symphyse sacro-iliaque droite, gauche, et l'angle sacro-vertébral furent pris comme points de ralliement : il admit donc six positions du sommet, dans chacune desquelles l'occiput était en rapport avec un des points cjue nous venons d'indiquer. Dans les présentalions du siège, des genoux et des pieds, il conserva sur la moitié antérieiu'e du bassin les trois points de ralliement des présentations du sommet; mais, sur la raoitié postérieure il n'en adopta qu'un, l'angle sacro-vertébral. Sur le fœtus,

/llC) PHftNOMl-NKS \lf;(,AMQUF.S DU TRA\ AIT..

les talons i)oiir les pieds, le sacmin pour los fesses, la face anlérieure des tibias pour les genoux, tels furent les points de reconnaissance. Aussi quatre positions pour le siège, quatre pour les pieds, quatre pour les genoux, furent seulement admises. Enfin, pour les présentations des régions nombreuses que le tableau indicjue sur les plans anlérieurs, postérieurs et latéraux du fœtus, il admit sur je bassin des deux extrémités du diamètre antéro-postérieur, la symphyse des pubis et l'angle sacro-vertébial, plus les deux extrémités du diamètre transverse, connue points de ralliement, de sorte qu'il indiqua quatre rapports possibles, c'est-à-dire quatre positions pour chacune de ses ijrésentations. En résumé, Baudelor(|ue admit cent deux positions comme distinctes.

On ne tarda pas ;i icconnaître que ce nombre considérable de positions était complètement inutile dans la jn-atique, et avait, en outre, le grave inconvénient de dégoûter les élèves de l'étude des accouchemeiUs. Aussi, la classification de Baiulclocque fut modifiée, et nous avons retracé dans notre tableau les principales de ces modifications. Même en admettant ces modifications, l'étude de l'art obstétrical est encore bien embrouillée. Il appartenait à M. Naegelé de simplifier beaucoup plus qu'on ne l'avait fait jusqu'alors cette partie de la science médicale. Honneur donc h lui ! honneur aussi à MM. Dubois et Stolz de Strasbourg, (|ui les i)remiers ont cherché à répandre en France les idées du professeur de Heidelbcrg! Il faut l'avouei- cependant, les travaux de madame Lachapelle, les leçons d'Antoine Dubois n'ont pas été tout à fait étrangers à cette amélioration.

Nous devons reconnaître aussi que la classification de M. Moreau est beaucoup plus simple que toutes celles de Baudelocque et de ses élèves : ce professeur, conuue on peiU le ^()ir par le tableau que nous avons donné, a adopté la plupart des idées sur les<^uelles est basée la classification de M. Nœgelé. Nous regrettons seulement (ju'il a cru devoir considérer comme distinctes les présentations des côtés de la tète, et certaines positions, qui, nous espérons le démontrer plus tard, ne méritent pas une pareille distinction.

11 n'est aucune région du fœtus qui, pendant le travail, ne puisse s'offrir au détroit supéricui-. Si donc on voulait considérer comme constituant autant de présentations distinctes tous les points de la surface fœtale qui peuvent être accessibles au doigt, le nombre des présentations serait très considérable. Si, au contraire, on n'applique l'expression de présentation qu'à la présence d'une région assez considérable pour occuper tout le détroit supérieur, et surtout pour api)orter dans le mécanisme de son exjMilsion spontanée, ou dans les manœuvres à prati(iuer, une dilfèrence notable, alors ce nombre sera beaucoup plus restreint.

D'après ces idées, professées dc|)uis longtemps par madame Lachapelle et \nloin(' Dubois, M. Naegelé a proposé la classification suivante, qui est admise et professée par MM. Dubois et Soltz, en France.

On distingue dans le fœtus trois régions principales : 1° la tôte ou extrémité céphaliqiie; 2" le pehis ou extrémité pelvienne; 3" le tronc. Chacune de ces parties jieut venir s'offrir la première au détroit supérieiu'.

PHÉNOiVltNES MÉCANIQUES DU TRAVAIL. /»17

Lorsque l'cxtirmiu'' réplialiciiu' se présoiUo, ollo est ordinaironionl fliVliio sur le devaul ilr la poitrine, et c'esl alors le sommet ((ui s'avance le premier; mais elle peut être aussi éleudue ou renversée sur le plan postérieur du fœtus, et c'est alors la face (pii s'engai^e la première. Nous avons donc à dislinjfuer (car dans ces deuv cas le mécanisme de l'accouchement est tout à l'ail di lièrent) une présentation du sommet, une présentation de la face.

Lorscpie l'extrémité pelvienne se présente, les jambes sontliahitnellement llécliies sur les cuisses, les cuisses sur l'abdomen ; mais il peut arriver, sous l'influence d'une foule de causes que nous étudierons plus tard, que ces diverses parties, habituellement pelotonnées, comme nous venons de le dire, soient séparées. Aussi, tantôt elles s'engagent ensend)le dans l'excavation, tantôt, soit pendant le cours même du travail, soit avant, les membres inférieurs se relèvent sur le devant du tronc, et les fesses descendent seules; d'autres fois les membres inférieurs sont entraînés par le Ilot du liquide qui s'écoule au moment de la rupture des membranes, ou par une autre cause, et s'engagent les premiers. Si, dans ce dernier cas, cette déflexion des mtunbres inférieurs est complète, les pieds franchissent les premiers la vulve; si, au contraire, les cuisses étant étendues, les jambes restent fléchies sur les cuisses, les genoux seront les premiers à se montrer h l'extérieur.

Il est évident, pour peu qu'on y réfléchisse, que ces dernières circonstances n'apportent aucune modification dans le mécanisme de l'accouchement; c'est donc à tort que la plupart des accoucheurs les considèrent comme constituant des présentations distinctes. Aussi les réunissons-nous sous le seul titre de présentation de l'extrémité pelvienne. Seulement nous rappellerons que, lorsque cette extrémité se présente, il i)eut arriver que tous les éléments ([ui la constituent s'engagent en même temps, mais f[u'aussi ces éléments peuvent être dissociés, et qu'alors tantôt les fesses, tantôt les genoux, tantôt les pieds, se présejitent les premiers à la vulve.

Avant d'aller plus loin, il faut, à l'exemple de M. Dubois, auquel nous empruntons presque textuellement cet article, fixer avec précision les limites des régions du fœtus, que nous comprenons dans cette double expression d'extrémité céphalique et pelvienne.

Quand la tête ou le pelvis se présentent au détroit supérieur, ces parties s'y oflrent orthnairement d'aplomb, c'est-à-dire que le gi-and diamètre du fœtus est à peu près parallèle à l'axe du détroit supérieur : de sorte que la suture sagittale dans les présentations du sommet, la ligne médiane de la face dans celles de la face, le sillon des fesses dans celles de l'extrémité pelvienne, occupent à peu près le centre du détroit supérieur. Mais il est facile de prévoir de très nombreuses exceptions à cette règle. La mobilité dont jouit le fœtus dans sa cavité utérine, l'obliquité si fréquente de l'utérus peuvent faire que le grand axe du fœ'tus soit incliné en avant, en arrière ou sur les côtés. Dès lors il est bien facile de comprendre que la partie qui se présente, participant à cette inclinaison, ne sera plus aussi régulièrement placée que nous le disions tout à l'heure. Il résulte de cette position défectueuse que, si c'est le sommcl (pii se

présonle, et si rinclinaison du fœtus a lieu sur sa région aniérionro , ce sera le somniet sans doute, mais avec, lui le front , qui descendra dans l'excavation ; si rinclinaison est sur le plan postérieur, au lieu du front ce sera l'occiput, quelquefois nièuic la nuque. Si l'inclinaison est latérale, c'est-à-dire si le fœtus est incliné sur un de ses côtés, on pourra reconnaître, en même temps que le sommet, l'un des côtés de la tète ; et la suture sagittale, au lieu d'être placée dans la direction de l'axe du détroit, regardera alors en arrière ou en avant, suivant le côté sur lequel le fœtus est incliné. Cette inclinaison n'ôte pas à la présentation le caractère des présentations défectueuses et irrégulières.

L'observation (jue nous venons de faiie relativement aux présentations du sommet est parfaitement applicable aux présentations de la face et du siège ; de sorte que nous aurons encore des présentations régulières et irrégulières de la face et du siège.

En résumé , nous ferons rentrer dans les présentations du sommet toutes celles que Baudeloccpie désignait sous le nom de présentations de l'occiput, de la nuque, des parties latérales de; la tète ; dans celles de la face, celles du front, du menton, des joues, du dc\ant du cou et des côtés du cou ; dans celles du siège, celles du sacrum, des parties génitales, du devant des cuisses, etc. Ainsi, toute la surface comprise depuis le sinciput jusqu'aux épaules appartient aux présentations céphaliqucs ; toute; la surface du fœtus comprise entre le sonunet des fesses et des hanches appartient aux présentations pelviennes.

Si maintenant nous retranchons du fœtus toutes les parties que nous avons fait entrci- dans l'extrémité céphalique et dans l'extrémité pelvienne , il ne nous restera que le tronc i)roprement dit, c'esl-h-dire ce qui est compris entre les épaules et les hanches. Or cette partie peut aussi se présenter la première.

.Madame Lachapelle avait depuis longtemps remarqué que, lorsque le tronc se présente au détroit supérieur, il s'y présente toujours par un de ses côtés; que jamais, par exemple, la ligne médiane antérieure ou postérieure du tronc n'est placée dans la direction de l'axe du détroit supérieur. Aussi avait-elle divisé le tronc du fœtus en deux moitiés latérales qui pouvaient toutes les deux se présenter au détroit supérieur. De là deux sortes de présentations du tronc : 1" présentation du plan latéral droit; 2° présentation du plan latéral gauche : faisant rentrer dans le plan latéral droit toute la moitié antérieure et la moitié postérieure droites; dans le plan latéral gauche, toiUe la moitié antérieure et la moitié postérieure gauches ; et comme, lorsque le côté du fœtus s'oiîre le premier, c'est pres(|ue toujours répauk't j^artic la plus saillanle, qui répond au centre du détroit supérieur, riiahile sage-fennne avait désigné ces présentations sous le nom de présentations de l'épaule. 31. Dubois leur conserve le nom de présentations de la région laté7\de.

Ces présentations peu\(.'ut être, connue les autres, franches ou irrégulières. Elles sont franches quand la ligne latérale est en plein au centre du détroit supérieur; elles sont iriégulières lorsque le fœtus, plus ou moins renversé sur sa région antérieure ou postéi'ieure, la région antérieure ou postérieure du tronc occupe eu grande parlie le détroit su|)éi'ieur, C]'est à ces irrégularités que l'on

PHÉNOMtNES MftCANIQUES OU JRAVAlf.. /il 9

doit rattarlior lontcs los pirscnlations du dos, dos lombes, du dovani do la poiliiiie ou de rabdoineu, admises pai' les anciens auteurs.

Kn résumé, nous admettons cinq présentations : 1° du sommet ; 2° de la face; 3° de l'extrémité pelvienne; l\" du plan latéral droit; f)" du plan latéral gauche.

Haudeloc(|ue et tous ceux rpii lui ont succédé, avaient admis un grand nombre de positions dans cliaiime descpielles, suivant eux, le mécanisme do raccoucliement était dillérenl. Par suite d'une étude mieux faite de ce mécanisme, M. Naegelé est arrivé à changer complètement ce point de la science, et à proposer encore, sous le ra[)p()rt des positions, \nw réforme, au moins aussi im|)ortanle que celle (pi'il a faite dans le classement des présentations. Ainsi, il a simplement divisé le bassin en deux moitiés latérales , gauche et droite : ces deux moitiés seront sur le détroit su|)érieur nos seuls points de ralliement. Sur le fœtus, les points de reconnaissance admis par Baudclocque sont conservés. Ainsi, le sommet se présentant, l'occiput peut se présenter en rapport avec un des points, quel qu'il soit, de la moitié latérale gauche du détroit supérieur : cela constitue la première position du sonnnet ; ou bien , il peut se trouver en rapport avec un des points de la moitié latérale droite : cela constitue la secoude position. Et comme le mécanisme est le même, que l'occiput soit d'abord en avant, au milieu ou en arrière, nous considérons seulement ces circonstances comme des nuances infinies de la même jwsition : nuances ou variétés qui, dans l'inuuense majorité des cas, ne changent en rien le mécanisme de l'accouchement naturel, et qui ne méritent pas d'entrer comme éléments importants dans une classification, mais dont il faut tenir compte cependant un peu plus que ne l'a fait M. Naegelé ; car il est bon de se les rappeler pour expliquer quelques anomalies, et surtout pour intervenir avec succès dans certains cas d'accouchement laborieux.

(le que nous venons de dire s'applique également aux positions de la face et du siège : ainsi, dans la première de ces deux présentations, le menton peut être dirigé vers un des ])oints do la iiioilié latérale droite, ou de la moitié latérale gauche : dans la seconde, le sacrum peut être eu rapport avec un des points de la moitié latérale gauche et de la moitié latérale droite du bassin ; et nous admettons pour la face une première position mento-lliaque droite, une seconde mento-iliaquf gauche; de même pour le siège, une première sacro-latérale gauche, une seconde sacro-latérale droite.

Enfin, les deux présentations du tronc ont aussi deux positions chacune. Ainsi, le côté droit du fœtus se présentant, il peut arriver cpie la tête soit [)lacèe au-dessus d'uu des points de la moitié latérale gauche, ou de la moitié latérale droite. De là deux positions : une première céphalo-iliaque (janche, une seconde céphulihiliaque droite. De même le côté gauche du fœtus se présentant, la tête peut être à gauche ou h droite ; de là deux nouvelles positions : céphaloiliaque gauche et céphalo-iliaque droite.

Nous n'avons pas besoin d'ajouter que nous conseiTons pour les deux positions fondameiUales de la face, du siège, du côté droit et du côté gauche, les

variéti's anti'rieure, transversale et postcrievre (|iie nous avons admises pour

les positions du sommet.

1' Présentation nu sovmkt.

2° Présentation dk la face.

3* Présentation du siège.