EN RÉSUMA

occipito-iliaqiie gaiirlie.

occipito-iliaquf droite.

menlo-ilioque droite.

inento-iliaquc gauclic.

sacro-iliaque gauclie.

sacro-iliaque droite.

4° Présentation du plan la- ( céphalo-iliaque gauche. TÉRAL droit ( céphalo-iliaque droite. .

' Présentation du plan téral c.auche

LA- { céphalo-iliac . . (céphalo-ilia

aque gauche, que droite. .

i antérieure, transversale, postérieure,

i antérieure, transversale, postérieure.

Î antérieure, transversale, postérieure.

i' C antérieure.

. l .3 variétés. . < transversale.

( ( postérieure.

Ç /^ antérieure.

. } 3 variétés. . < transversale.

(^ 'jîostérieure.

i' /"antérieure.

.<3 variétés, .(transversale.

( (postérieure.

'Les mêmes variétés peuvent se présenter, c'est-à-dire que la tète peut être en avant, au milieu ou en arrière ; mais

I ces variétés sont ici beaucoup moins importantes que les

\ précédentes.

Toutes les pn'sentations et les positions (pie nous venons d'indiquer ne sont pas également fréquentes; toutes surtout ne .sont pas également favorables à rexj)ulsion spontanée du fœtus. Il eu est même, comme les positions du tronc, dans lesquelles raccoucliement s])()utané est le plus souvent impossible. Il n'en est aucune, cependant, dans lesquelles cette expulsion sjwntanée ne puisse avoir lieu. Aussi examinerons-nous successivement le mécanisme de l'accoucbemeut naturel dans chacune de ces |)résentations , nous réservant , dans la quatrième partie, de revenir sur celles ([ui constituent le plus ordinairement une dilliculté insurmontable. Les présentations du sommet sont de toutes les plus fréquentes et les plus favorables : c'est par elles que nous conunencerons.

AIITICLE II. — DE l.A l'nÉSENTATION DU SOMMET.

Cette présentation est beaucouj) plus fréquciUe que toutes les autres ensemble. Ainsi sur vingt mille cinq cent dix-sept naissances, dix-neuf mille huit cent dix enfants sont nés par le sonnnet (Boivin). Sur deux mille vingt cités par I\I. Dubois, il y a eu dix-neuf cent treize présentations du verlex. Lorsque le sommet se |)réseiiie, l'occiput est beaucoup plus souvent dirigé du côté gauche

imik.nomLniïs mécaniolies m travaii. 'i21

que du cùté droit. Ainsi, sur les di\-iiouf cent treize présentations du sonimcl que nous venons de citer, M. Dubois a noté treize cent soixante-sept positions ocfipito-iliaques u;au(lu's, et rin([ cent (|uaraiile-si\ i)()sili()ns occipito-iliaques droites. Les trois variétés (juc nous avons indiquées pour chacune d'elles sont bien loin aussi d'être également fréquentes : ainsi, sur treize cent soi\ante-scpl cas dans lesquels l'occiput était dirigé à u;auclie , treize cent cinquante-cinq fois il était en même teuifis tourné en a\aul, c'est-à-dire à peu près vers la cavité cot)loïde gauclu". el douze fois seulement en arrière, c'est-à-dire à peu près vers la symphyse sacro-iliacjue gauche. Dans les cinq cent quarante-six cas de position occipito-latérale droite, on a obser\é un résultat opposé; car cinquantecinq fois seulement l'occiput fut trouvé tourné vers la cavité cotyloïde droite, et quatre cent quatre-vingt-onze fois vers la symphyse sacro-iliaque droite. De sorte que, contrairement à l'opinion généralement admise, la position occipitoiliaque droite postérieure est beaucoup plus fréquente que la position occipitoiliaquc droite antérieure. >ious avons présenté ces résultats , constatés par M. Dubois lui-même, parce qu'ils sont entièrement conformes avec nos propres observations et celles de M. Stoltz, de Strasbourg. Sur cent cas, dit M. Xœgelé, de positions du sommet, on trouve, terme moyen, soixante-dix fois l'occiput dirigé en avant et à gauche, et trente fois en arrière et à droite; il considère les autres variétés comme très rares et tout à fait exceptionnelles. Dans ces résultats, il n'est i)as question des variétés que nous avons indiquées sous le nom de transversales ; il est infiniment probable qu'elles ont été réunies approximativement à un des quatre groupes précédents, car ces positions ne sont pas très rares. Je crois les avoir rencontrées assez souvent à la Clinique. Ces positions, dit madame Lachapelle, sont plus fréquentes que celles dans lesquelles l'occiput répond h la symphyse sacro-iliaque gauche, j'ajouterai que celles dans lesquelles il répond à la cavité cotyloïde droite. La position occipito-iliaque gauche transversale est plus fréquente que l'opposée.

S 1. — Causes.

Nous avons parlé de la cause des présentations du Aertex lorsque nous avons traité de l'attitude du fœtus dans l'inléiieur de la cavité utérine. Nous n'y reviendrons pas : nous nous contenterons de rappeler que, suivant la plupart des accoucheurs , c'est à la pesanteiu' spécifique de la tête qu'il faut attribuer la fréquence de sa position déclive, tandis que M. Dubois, après avoir cherché à réfuter l'opinion généralement admise , a considéré cette position comme le résultat d'une dêlermination instinctive du fœtus (voy. l'article Fœtus). Il est facile de s'expliquer pourquoi les \ariétés occipito-iliaque gauche antérieure et occipito-iliaque droite postérieure sont de toutes les plus fréquentes. H est évident que cela est dû h la présence du rectum à gauche : habituellement distendu, en elTet, par des matières fécales, il force le front ou l'occiput, quand un de ces deux points se trouve regarder en arrière et à gauche, à se porter en avant. Il est bien plus difficile de dire pourquoi l'occiput est beaucoup plus

souvciil eu avanl qu'en arrière. 11 est iuliuiuicnt i)robaI)lc que cela dépend des niêiues causes qui détenninent les présentations du sommet. Ainsi , la moitié jioslérieure de la (Ole pèse beaucoup plus que la moitié antérieure; la partie })oslérieure du tronc oiïre aussi un poids plus considérable que la partie antérieure. De plus, lorsque la femme est debout, assise ou à genoux, même couchée sur le côté, la paroi abdominaU; antéricaue est h; point le plus déclive vers lequel doivent se tourner les parties les plus pesantes, c'est-à-dire le plan postérieur du fœtus.

§ 2. — Diagnoslic

Avant le travail et pendant les derniers mois de la grossesse, on peut souvent reconnaître que c'est le sommet qui se préseule. Dans toute autre présentation, en effet, la jjartie qui s'offre la i)reraière étant inégale et volumineuse, s'adaptant mal à la forme du segment inférieur de l'utérus et du détroit supérieur, est toujours très élevée, séparée de la paroi utérine par uue grande quantité de li- ([uide, et très difficilement accessible au doigt. Le sommet, au contraire, offrant une surface arrondie, sphéroïdale, repose, presque sans intermédiaire de liquide, sur la paroi utérine, la pousse même quelquefois devant lui, et s'engage dans l'excavation, descend même, dans certains cas, jusque sur le plancher du bassin. Aussi, toutes les fois qu'il se présente, il est facilement sejiti à travers la paroi inférieure de l'utérus, à moins qu'il ne soit retenu au détroit supérieur par une inclinaison considérable ou un vice de conformation du bassin. En un mot, et celte réflexion me paraît essentiellement pratique, toutes les fois que, dans les derniers jours de la grossesse, et surtout dans la première période du travail, l'accoucheur n'atteint pas facilement la partie qui se présente, il doit surAcillcr lies attenlivemeut la femme : car il est alors infmiment probable que ce n'est pas le sommet qui s'offre au détroit supérieur; ou bien si le fœtus se présente par son extrémité céphaUque fléchie, l'accoucheur doit craindre une mauvaise direction, et peut-être une organisation vicieuse de la tète ou du bassin : toutes circonstances qui pourront plus tard nécessiter l'intervention de l'art (').

La forme du globe ulérin csl alors celle que nous avons donnée comme normale (page 91); toutefois, dans les positions occipito-postérieures , elle offre quelques différences. Ainsi la plus grande largeur de la matrice est encore à la partie supérieure ; mais son fond n'est plus si également bombé, à moins que

(') Plusieurs circonstances peuvent faire, vers la lin de la grossesse et au commencement (lu travail, qu'on ne scnlc aucune partie au loucher, el peuvent dépendre de causes étran- Rères aux positions vicieuses. Ainsi cela s'observe quelqucrois : 1° chez les femmes qui ont accouché souvent; chez celles dont le fond de l'ulérus est fortement incliné en avant; 2" dans les cas de jumeaux : .)» dans les présentations du siège ; h" dans les cas où il existe une qnanlilé considérable de liquides; 5" lorsque l'ulérus n'est point ovalaire à sa partie inférieure; 6" lorsque la tète est i)}drocéphale ; 7" enfin lori^que le bassin est rétréci. (.^a:£e!é, traducl. de Pigné.)

PHÉNOMÈNES MÉCANIQUES DU TU.WAll-. d^'â

la quantilé de liquide ne soit très grande : le plus souvent, dit M. Slollz, on trouve au fond de l'oigane une \oussure, cl sous elle une d('|)ression sensible. Le plan anlérieur du fœtus étant alors dirigé en avant, on sent les inégalités formées par les evlréniilés fœtales, qui sont plus diflicilenient senties dans les positions occipilo-anlérieures.

L'auscullalion est d'un grand secours pour établir le diagnostic. iNous rapi)el- Icrons, en ell'et, que dans les positions du sommet on entend les battements du cœur dans une des fosses iliaques : la gauche, quand l'occiput est à gauche; la droite, dans le cas op[)osé. Enlin, nous rappellerons que les mouvements actifs du fœtus perçus longtemps par la mère sur un même point de l'abdomen indiquent le rapport de ce point avec la région antérieure du fœtus.

Lorsque le travail (>sl commencé, le doigt introduit à travers le col de l'utérus rencontre d'abord une surface airondie, lisse et résistante : c'est le côté antérieur de la tète. En se dirigeant un peu plus en arrière et en haut, comme s'il cherchait à atteindre l'angle sacro-vertébral, le doigt rencontre un intervalle membraneux : c'est la suture sagittale. La présentation du sommet est dès lors constatée ; il ne s'agit plus que de distinguer c|uclle est la position. Pour cela, il faut d'abord s'assurer de la direction de cette suture : si, en eflel, elle est oblique de gauche à droite et d'avant en arrière, la position ne peut être qu'une occipito-iliaque gauche antérieure, ou occipito-iliaquc droite postérieure : si, au contraire, elle est oblique dans l'autre sens, la position ne peut être qu'une occipito-iliaque droite antérieure , ou occipito-iliaque gauche postérieure , etc. Une fois cette direction reconnue, ou n'a plus qu'à distinguer le point où se trouve l'occiput. Le doigt, soulevant alors un des bords du col, suit la suture sagittale jus({u'à ce qu'il rencontre une fontanelle qu'il dislingue aux caraclércs que nous avons décrits. (Voyez 'J'èfe du fœf.us à terme. ) .

$o. — Mécanisme.

Le mécanisnu' suivant lecpu'l s'accomplit l'expulsion du fœlus dans les positions du sonuuet est à peu près le même dans tous les cas où l'occiput regarde un des points de la moitié latérale gauclic ; mais il diffère sous quelques rap[)orts du mécanisme des positions que nous avons désignées sous le nom d'occipiloiliaque droite. Nous aurons donc à l'examiner dans ces deux positions : et comme, parmi les variétés que nous avons admises, il en est deux, rantéricure dans l'occipito-iliaque gauche, la postérieure dans l'occipito-iliaque droite , qui se rencontrent presque constanuucnt , nous les prendrons successivement pour tyjîes de notre description.

1" Mécanisme de raccouclitment naturel dans la position occipito-iliaque gauche antérieure. (Première position , ou occipito-colyloïdienne gauche de tous les auteurs. )

Dans cette position, l'occiput répond à l'éminence iléo-peclinée gauche, le front à la symphyse sacro-iliaque droite. La suture sagittale est dans la direction du diamètre oblique gauche du bassin. (Nous prévenons, une fois pour toutes,

Û2Û TROISltMi: PAKJIE.

que, pour éviter les répétitions et les longueurs, nous désignerons le diamètre o])lique qui va de gauche à droite et d'avant en arrièrp, sous le nom de diamètre oblique gauche, et celui qui va de droite h gauche et d'avant en arrière, sous le nom de diamètre oblique droit.) La fontanelle postérieure est en avant et à gauche ; l'anlérieure est en arrière et à droite. Le plan dorsal du fœtus est dirigé en avant et à gauche : le plan antérieur en arrière et à droite; l'épaule droite

en avant et à droite ; l'épaule gauche en arrière et à gauche.

Avant la rupture de la poche des eaux, la tête du fœtus est légèrement fléchie sur le devant de la poitrine, et les rapports des diamètres de la tète avec les diamètres du détroit supérieur sont les suivants : le diamètre occipito-froiital est parallèle au diamètre ohli- ([ue gauche du détroit supérieur; le diamètre hipaiiétal est parallèle au diamètre oblique droit (') ; la circonférence occipito-frontale de la tète est j)arallèle au pourtour du détroit supérieur; l'axe de ce détroit supérieur passe par le diamètre trachélo-bregmatique (-).

Au moment de la rupture des membranes, une quantité plus ou moins con-

Hcprc sentant la tctc ptaci'c en -position occipilu-iJiaquc gaucltc antérieure.

(') Remarquons cependant, avec M. l'. Dubois, que ce dernier rapport n'est pas très rigoureusement exact. Ainsi, si l'on place une lêle de fœlus à terme au niveau du détroit supérieur, de manière que le diamètre occipito-frontal soit parallèle au diamètre oblique gauche, la forme de la tête du fœtus ne permet pas que le diamètre bipariétal soit parallèle à l'oblique droit. Dans celte position, en effet, l'extrémité postérieure de ce diamètre bipariétal correspond bien ù la symphyse sacro-iliaque gauche, mais l'extrémité antérieure, au lieu d'aboutir à l'éminencc iléopectinée, correspond au milieu de la branche horizontale du pubis.

("-) M. Naigelé et !\I. le professeur Dubois, qui adopte, en partie au moins, l'opinion du professeur de Ileidelberg, ne pensent pas que, dans la majorité des cas, la tète se présente aussi régulièrement au détroit supérieur sous les rapports que nous avons indiqués. Suivant eux, la tète ne s'offre pas dans une direction perpendiculaire au plan du détroit supérieur, mais, au contraire, dans une direction oblique : de sorte que le pariétal droit, qui est antérieur, serait, relativement au plan, plus bas que le pariétal gauche ; que la suture bipariétale, au lieu de se trouver dans la direction de l'axe du détroit, serait un peu plus en arrière que cet axe, suivant M. Dubois, et regarderait même la seconde pièce du sacrum, suivant M. iNaegelé. Malgré ces imposantes autorités, nous pensons que, dans la majorité des cas, la circonférence occipito-fronlalc est, à très peu de chose près, parallèle au pian du détroit supérieur. Il est vrai cependant que la bosse pariétale est un des poiiils les plus déclives de la tête, et que c'est sur elle que toudje d'abord le doigt, lorsqu'on pratique le toucher. Mais CCS faits, sur lesquels s'appuie M. Na;gelé, prouvent précisément contre son opinion: car le plan du détroit supérieur étant dirigé très obliquement en avant et en bas, la partie de la tète qui sera en rapport avec l'arc antérieur du bassin, devra être le point le plus déclive de la tête ; si, de plus, le doigt rencontre d'abord la bosse pariétale antérieure, c'est que le doigt introduit sous la symphyse des pubis, c'est-à-dire par un plan presque perpendiculaire au déiro'.t supérieur, ne peut arriver que très oblii|uemeiil sur la portion aniérieurc de la tête dont la grande circonférence est parallèle au plan du détroit supérieur.

PHÉNOiMÈINES MÉCAMQll'S 1)1 TH.WAII.. /l^f)

sklcrablo (le liqnidc amniotique s'rcoiilc. l/iilénis se roiiliaric alors, cl s'appli(|UO plus iiniiu'dialcnicnl siu" le tronc du fo'Ins. Toulclois, comme dans les positions du sonuuel il s'écoule, en général, peu de li(pii(l(; au moment de la rupture des membranes, il en rest(! Iiabituellemenl une assez grande; quantité pour que la compicssion ([n'é|)rouve le f(etiis, de la part des parois utérines, soit loin d'être immédiate. Après cette rn|)tnre , les contractions utérines ont désormais pour but d'evpulser le fœtus de la cavité. Cclni-ci, pressé de toutes parts, est eonrbé sur sa région antérieiM(\ sur la(pielle sont aussi plus fortement pressés et pelotonnés les membres inférieurs et supérieuis. Là conunencent , à |)roprcment parler, les phénomènes mécaniques du travail.

Ces phénomènes, ou temps du mécanisme, sont au nombre de cinq. Dans un premier temps, la tète se lléchit plus follement snr le devant de la poitrine; dans un second temps, la tète parcourt tout l'espace qui sépare le détroit supérieur du détroit inférieur, et arrive siu- le plancher du bassin; là elle éprouve un mouvement de rotation qui porte l'occiput derrière la symphyse des pubis, et ce mouvement constitue le troisième temps du travail ; dans un quatrième temps, la tète sid)it un mouvement d'extension par suite duquel toutes les parties supérieures et antérieures du v ertex et de la face se dégagent complètement au-devant de la commissure antérieure du périnée. Après son expulsion complète, l'extrémité céphalique du fœtus subit un cinciuième et dernier mouvement appelé, par Jiandelocque , temps de lestitution, et que M. Gerdy a proposé de nommer rotation extérieure.

A. Temps de flexion. — Après la rupture des membranes, le tronc du fœtus, pressé de toutes parts, transmet par le rachis, à la tète, l'impulsion que lui imprime la contraction utérine. La tète du fœtus, fortement poussée, tend à franchir le col utérin et à s'engager dans l'excavation ; mais elle rencontre des résistances, soit de la part du col qui n'est pas encore suffisamment dilaté , soit de la part du détroit supérieur ou des paiois de l'excavation. La tète, placé(( ainsi entre une puissance et une résistance, doit naturellement se fléchir davantage sur le devant de la poitriiu' : en elTet, la puissance d'expulsion qui lui est transmise parle rachis venant tomber au trou occipital, c'est-à-dire sur un point beaucoup plus voisin de l'occiput que du menton, doit naturellement, la résistance étant égale aux deux extrémités du diamètre occipito-mentonnier, agir plus énergiquemenl sur l'occiput que sur le menton, c'est-à-dire abaisser l'occiput. Mais abaisser l'occiput, c'est forcer le menton à s'élever, c'est-à-dire c'est produire la flexion de la tète (').

(') Pour prouver que le iiiouvcmciil qui se Hiit dans le sens de la flexion est bien le résultat de ia posiliou du trou occipiîal relativement au menton et à l'occipul, qui tous deux représentent les deux cxtrémilés du levier sur lequel vient s'articuler le rachis, supposons que l'articulalion de la colonne vertébrale se fasse à roccipul mûrac, il est évident que l'occipiU seul descendrait; qu'au contraire elle se fiisse au menton, celui-ci descend le premier ; qu'enfin elle se laisse au milieu de l'intervalle qui sépare' ces deux points extrêmes, il y aura équilibre : de mCme que cela arrive pour des poids égaux ou pour des résistances éfçalcs dans les plulcaux d'une balance à bras éjjaux. Mais si l'articulation a lieu

La tèle ainsi (léchio forlcinciit , ses rapports sont changés : le diamètre sousoccipito-bro^iiiatiquc a pris la place du diainèlrc occi|)ito-frontal, et est parallèle au diamètre oblique gauche; le diamètre l)iparièlal n'a pas changé; la circonférence occipito-brcgmalique est maintenant parallèle au pourtour du détroit

supérieur, et l'axe du bassin, qui traversait la lète dans la direction du cUamètre irachélobregmatiquc, la tiaverse maintenant dans une direction très voisine du diamètre occipitomentonnier. i\c mouvement de Ilexion a donc évidemment pour résultat de placer la tête du fœtus dans la position la plus favorable h son passage, en la forçant h offrir ses plus petits diamètres aux diamètres du bassin.

B. Temps de descente. — La tète, i)oussée par la contraction, se plonge alors dans l'excavation et arrive jusque sur le plancher du bassin. En descendant ainsi, l'occiput presse en avant la face interne et antérieure du corps de l'ischion, la face interne du nmscle obturateur interne et les nerfs et les vaisseaux obturateurs externes qui sortent, comme on le sait, par la partie supérieure du trou obturateur : le front ou le bregma presse en arrière le bord interne du muscle psoas, la face interne du pyramidal, le plexus ou le nerf sciatique, les nerfs et les vaisseaux fessiers et honteux internes. Le côté gauche de la tète se trouve en rapport médiat avec les mêmes parties , et, de plus, gUsse sur la face antérieure du rectum.

Ce mouvement de descente de la tète n'est complet que lorstjue la circonférence occipito-bregmatique est à peu près parallèle au plan du détroit inférieur, c'est-à-dire (|ue les deux bosses pariétales sont arrivées au niveau de ce détroit. Or, il est é\ ident que, pour arri\er en ce point, la bosse pariétale gauche , qui se trouvait en arrière, a\ait à parcourir toute la face antérieure du sacrum,

Tilc dans la mcmc position, mais plus fortement fléchie.

plus pics d'un de ces points que de l'antre, le monvement de descente se fera du côlé du l)oint le |)lus voisin de cette articulation : de même que cela arriverait dans rexeniplc cidessus donné d'une balance, si, sans rien changer d'ailleurs, ou rendait inégaux les bras du levier.

Si, enfin, celte explication ne parvenait pas à rendre compte du Tait que je cherche à expliquer, je propose celle qui suit : la tète, poussée par la contraction utérine qui lui est transmise par le rachis, rencontre, de la part du col de l'utérus qui n'est pas encore suffisamment dilaté, des rési-tances. Changeons pour un instant l'ordre des forces ; faisons de l'arlicnlalion vertébrale le point d'appui, et des résistances offertes par le col une puissance : il est évident (|ue cette puissance est égale dans tous les points du pourtour du col ; mais remarquons que l'intervalle qui sépare le menton du trou occipital était plus grand que celui qui sépare le trou occipital de l'occiput, la résistance qui s'exerce sur le menton s'exerce sur un bras de levier plus long que celle qui s'exerce sur l'occiput, cl par conséquent la première doit élre'plus puissante que la seconde, et forcer le menton à s'élever. Mais forcer le menton à s'élever, c'est forcer l'occipul à s'abaisser. C'est donc encore produire la flexion de la léle.

PHÉNOMÈNES MÉCANIOLES 1)1 IT.AVAII.. /|27

tandis qiio la hossc jiaiii'lalo aiUiTifiiic u'avail à franchir ([u'iiii ('s|)acc hcaiicoiip moiiidre; la pit'iiiiôro a iloiic dû dccriro un arc de ('('rclc hcanconp plus étendu (pic la seconde. On aura une idée 1res exacte du mouvenienl que la tète du fœlus exécute en descendant , en imaginant que l'extréniilé antérieure du diamètre bipariélal est presque iuunohile en a\ant et adroite, tandis (jue son extrémité postérieure descend rapidement et parcourt tout le plan posléricindo l'excavation.

C. Teiiijis de rutnfioii. — Arrêtée par le plancher du bassin, la tète cxécole un mouvement de rotation pendant lequel l'occiput se porte; de gauche à droite derrière la symphyse des pubis , ou plutôt derrière la branche ischio-pubienne gauche, et le bregma dans la concavité du sacrum, mais un peu à droite. La partie postérieure et supérieure du pariétal droit se montre alois en plein dans le vide de l'arcade des pubis. La fontanelle postérieure est derrière la branche ischio-pubienne ; la suture sagittale croise très obli([U('mcnt le diamètre i)ubiococcygien. l'oussé par des contractions énergiques, le sommet déprime les parois molles du périnée, les distend par degrés, et parvient à convertir le plancher du bassin en une portion de canal qui prolonge, en bas et en arrière, la paroi postérieure du bassin. Fendant ce temps se complète le mouvement de rotation. La suture sagittale devient presque parallèle au diamètre antéro-pcstérieur du détroit inférieur. J^'occiput s'engage dans l'arcade des [)ubis, dépasse la partie inférieure de la symphyse jusqu'à ce ([ue la partie postérieure du cou, venant s'appliquer contre la face postérieure de la symphyse, arrête le mouvement de progression antérieure de l'occiput.

D.' Temps d' extension. — Au moment où l'occiput s'engage ainsi dans l'arcade pubienne, les épaules et la ])artie supérieure du tronc pénètrent dans l'excavation; en s'y engageant, le tronc du fœtus, qui constitue une tige flexible, s'accommode à la direction de l'axe du canal, et par conséquent se renverse un peu sur son plan postérieur : ce mouvement du tronc fait que le menton abandonne la partie antérieure et supérieure de la poitrine, et commence par consé({uent le mouvement d'extension de la tète. Pour comprendre comment se termine ce mouvement d'extension, il faut s(! rappeler que la contraction utérine, toujours transmise par le rachis, vient tomber sur un des i)oints de la longueur du diamètre occipito-mentonnier, et que cette puissance agit dès le début du travail en même temps sur l'occiput et siu- le menton. Jusqu'à ce moment l'occiput avait ressenti, plus que le menton, l'influence de la force : 1° parce c|ue, par suite de la flexion forcée de la tête, il était davantage dans sa direction; 2" parce qu'aussi la force, venant tomber sur le trou occipital, se trouvait plus rapprochée de l'occiput (pie du menton; mais, une fois l'occiput engagé sous l'arcade des pubis, la partie postérieure du cou vient s'appliquer contre la face postérieure de la symphyse, et celle-ci détruit, par sa résistance, toute la portion de force utérine (|ui agissait sur l'occiput : il ne reste donc plus de cette force ([ue la partie (pii agissait sur le menton. Celle-ci continue son action : sous son influence, le menton est abaissé, et ce mouvement d'abaissement du menton force

'occiput à se relever, c'est-à-dire toute la tète à se renverser au-devant de la

Fix. C8.

U2ii iiu)isii;Mi-; I'autil.

symphyse dos [)iibis : poiulanl ce mouvement d'extension, on voit apparaître successivement, au-devant de la connnissure antérieure du périnée, la suture bipariétale, le hregma, la suture coronale, le nez, la bouche et le menton; pendant que ce mou\ein(;nt s'opère, la tète représente très exactement un levier inlcr-puissant (Iroisième genre), dont le point d'appui est au point sous-occipilal placé sous la symphyse des pubis, dont la puissance est au trou occipital, et la résistance au menton, qu'il faut abaisser : résistance qui s'augmente nécessairement de celle tpii est olîerte ))ar le périnée; pendant ce mouvement, eufm, les diamètres sous-occipito-bregmatique, sous-occii)ilo-frontal, sous-occipitoraentonnier, franchissent successivement le diamètre antéro-postérieur du détroit

inférieur, l ne fois que la circonférence occipito-bregmatique est au dehors de la vulve, le bord antérieur du périnée, entraîné par son élasticité naturelle, revient fortement sur luimême, glisse sur la face, et vient se placer sur le devant du cou. Dès lors, la tète, fortement relevée au-devant du \m\m, retombe par son propre i)oids au-devant de l'anus.

E. Temps de rotation extérieure. ■ — La tête reste quelques secondes dans cette position, puis on lui voit bientôt décrire un cinquième et dernier mouvement. L'occiput se porte vers la face interne de la cuisse gauche, la face vers la face interne de la cuisse droite. Ce mouvement est généralement appelé mouvement de restitution, et voici pourquoi. Avant les recherches de M. Gerdy , on pensait généralement que, lorsque la tète exécute dans l'intérieur du bassin son mouvement de rotation, le tronc n'y participait en rien, et que ce mouvement ne s'exécutait qu'à l'aide d'un certain degré de torsion du cou. Lorsque la tête, complètement dégagée, n'était plus retenue que par la résistance des parties molles, le cou se détordait, et ia tète se restituait dans ses rapports naturels avec le tronc. M. Gerdy a le premier fait voir combien cette explication était fautive. Le tronc, en effet, participe au niouNoment de rotation intérieur de la tète, de manière que les éj)auies, qui étaient |)lacées, au début du travail, dans la direction du diamètre oblique, sont, après ce mouvcanent de rotation, à peu près transversales (l'épaule droite toutefois restant toujours un j)eu plus en avant que la gauche). Les épaules arrivent donc en position transversale au détroit inférieur; elles présentent donc leur grand diamètre bis-acromial au plus petit diamètre du détroit inférieur; elles rencontrent de la résistance à le franchir, et, sous l'inlluence de cette résistance, elles éprouvent un mouvement de rotation en sens inverse de celui ([ii'a exécuté la tète ; l'épaule droite, courant de droite à gauche, se rapproche du sonnnet de l'arcade des pubis; l'épaule gauche se dirige dans la concavité périuéalc; et la tète, libre à l'extérieur,

Les divers degrés du mouvcmoit d'extension.

PHÈNOMËNES MÉCANIQUES Dl TRAVAIf,. 429

suit lo mouvomont iiiiprim*'' aux (''paulos. de inonvomont de rolaiion de la li'le n'est donc pas, eoinine ravait eru IJaiulelotque, un inoiivemeiit isolé (pii lui soit propre, mais un niouvcuienl secondaire au mouvement de rotation des épaules. Je crois devoir faire i-emar(|iier cependant (pie, dans certains cas, la lète m'a semblé exécuter un double mouvement : inunédiatement après son expulsion, elle tourne très légèrement, de sorte que l'occiput se porte un j)eu à gauche, le front légèrement à droite ; elle reste ((uelques secondes dans cette position, puis éprouve le mouvement secondaire dû à la rotation des épaules. Le premier de ces mouvements m'a paru toujours être le résultat de la détorsion du cou : c'est vraiment le mou\einent de restitution de Baudelocque.

Aussitôt après la tète, les é|)aules se |)résenlent au détroit infériem-, et, comme nous l'avons déjà indiqué, en position presque transversale. L'épaule droite se porte sous la branche ischio-puhienne droite; la gauche, au-de\aiU du ligament sacro-sciatique droit. Karemenl le diamètre bisacromial est-il dans la direction du diamètre antéro-postérieur. L'épaule antérieure ou sous-pubienne se montre la première à l'extérieur; mais c'est en général l'épaule postérieure qui, parcourant la courbure périnéale, \ient la première se dégager au-devant de la commissure antérieure du périnée, et l'autre se dégage ensuite ('). Pendant ce dégagement des épaules, le fœtus subit une inflexion sur sa région latérale droite pour s'accommoder à la courbure du canal pelvien. Aussitôt après le dégagement des épaules, le reste du tronc du fœtus est expulsé, en décrivant (pielquefois une spirale très allongée.

2° Mécanisme de l'accouchement naturel dans la position occipito-iiiaque droite postérieure. (Quatrième de Baudelocque, troisième de M. (lapuron.)

Le mécanisme de l'accouchement, dans cette position, diffère à peine, dans l'immense majorité des cas, de celui (juc nous venons de décrire. Aussi n'aurons-nous ici qu'à signaler les points principaux du travail sans iéj)éter tous les détails précédents.

Il se compose également de cinq temps. Avant la rupture des membranes, les mêmes diamètres de la tète sont en rapport avec les mêmes diamètres du bassin. La seule différence à noter, c'est que l'occiput répond à la symphyse sacro-

(•) M. P. Dubois, contiairement à l'opinion généralement admise, pense que l'épaule antérieure se dég;age la première. Cela est vrai dans l)on nombre de cas, mais nous croyons, en général, avoir vu le contraire; il y a d'ailleurs une raison théorique qui semble venir à l'appui de notre opinion : l'épaule postérieure, placée en contact avec le plan postérieur de l'excavation, est, beaucoup plus que l'antérieure, placée dans la direction de l'axe du détroit supérieur, ou de l'axe de l'utérus; elle doit donc être soumise à une impulsion plus énergique que l'autre, cl se dégager la première : il fallait d'ailleurs qu'il en fût ainsi, l'épaule postérieure ayant beaucoup plus de chemin ù parcourir. Si je pouvais m'en rapporter aux observations qui me sont propres, je dirais que chez les femmes qui ont eu déjà lies enfants, surtout chez celles dont le périnée a été déchiré aux couches antérieures, l'épaule postérieure se dégage la première; que chez les primipares, au contraire, on voit sortir d'abord l'épaule sous-pubienne, l'autre étant retenue par la résislance des parties molles.

^l30 TROISliîME PARTIE.

iliaque droite, le front à réniiiieiK«' ilco-pectinée gauche. Le plan postérieur du fœtus regarde en arric-re et à droite de la mère, le plan antérieur en avant et à gauche, le côté gauche en avant et à droite, le côté droit en arrière et à gauche.

A. Temps de flexion. • — La tête se lléchit par les mêmes raisons que dans le cas précédent, et celte llexion opère les mêmes changements dans les rapports de ses diamètres avec ceux du bassin.

B. Temps de descente. — Ce mouvement n'offre rien de ])articulier à noter.

C. Temps de rotation. — La tête, parvenue au tiers inférieur de l'excavation, ou même dans quelques cas arrivée sur le planclier du bassin, éprouve un mouvement de rotation par suite duquel l'occiput parcourt toute la moitié latérale droite, d'arrière en avant, de manière qu'il se porte successivement vers l'extrémité droite du diamètre transverse, derrière la cavité cotyloïde, et sous la branche ischio pubicime droite; et le front ou bregma, roulant en sens inverse, se porte d'avant en arrière vers la concavité du sacrum. La position primitivement occipito-postérieure se trouve ainsi convertie en position occipitopubienne ou antérieure, et l'accouchement se termine dès lors comme dans les cas où l'occiput était primitivement en avant.

Dans quelques cas, rares cependant, ce mouvement de conversion n'a pas Heu, et l'occiput reste en arrière jusqu'à la fin du travail. L'accouchement se termine alors de la manière suivante : La tête est très fortement lléchie sur le devant de la poitrine, et conserve sa position oblique ; le front, en rapport avec le corps du pubis gauche, arrive le premier au détroit inférieur, et la bosse coronale gauche s'engage dans le vide de l'arcade des pubis, de sorte qu'on peut quehpiefois distinguer, au-dessous de la symphyse, l'arcade sourcilière : dans un cas, j'ai même vu la paupièi-e supérieure. Bien que le front se montre le premier à l'extérieur, l'occiput, poussé par le rachis, qui lui transmet la contraction utérine, jiarcourt toute la courbure du périnée (lequel est, dans ce cas, très fortement distendu), et vient se dégager le premier en avant de la commissure antérieure. Pendant que l'occiput chemine ainsi pour parcourir la face antèrionre du sacrum et du périnée, la bosse coronale, le sourcil, qui s'étaient montrés les premiers à l'extérieur, remontent et se cachent derrière la face postérieure de la symphyse. A peine l'occiput est-il dégagé, que le périnée, gUssant sur le {)Ian incliné, représenté par la nuque, revient fortement sur luimême, et facilite ainsi le dégagement des parties antérieures de la tête: aussi voit-on la tête éprouver son mouvement d'extension autour de la nuque, comme centre, et apparaître au-dessous de la symphyse, d'abord la fontanelle antérieure, la suture coronale, le front, le ne/, la bouche et le menton.

Enfin, la tête, placée en position occipito-ifiaque droite postérieure , peut, une fois ariivée dans l'excavation, se défléchir, et la présentation du sommet se conveitir s[)ontanément en présentation de la face au détroit inférieur. Nous avons été témoin d'un cas semblable à la Clinique, en 1838. Voici dit M. Guillemot , comment cette transmutation s'opère : L'occiput, arrêté contre un des points de la |)artie postérieure du bassin, au lieu de s'avancer sur le périnée vers le déiioit périnéai, remonte dans la courbure du sacrum en exécutant le

Fis. C9.

Dégagement de la télé dans les posilions occipito-postérieurcs.

PHÉNOMÈNES MÉCANIQUKS ni TUAVAIf.. 431

mouvcinenl do rotation , cl en se renversant en arrière sur la poitrine. Pendant ce temps, le Iront et la lare descendent derrière h's pid)is, et se portent en arrière et en bas jnscpi'à ce qnc le menton vienne s'enij;a,e;er sons l'arcade, La tète qni est totalement renversée en arrière, traverse le détroit périnéal, comme dans une présentation de la face,

La disi)osilion que le plan iiuliné du col de la matrice imprime au vertcx dans cette position est, dit >L (luillemot, une cause fréquente de pareille Iransnmtation audessus du détroit abdominal. Le léger renversement-de la tète, qui existe toujours dans ces positions, peut se corriger lorsque les contractions utérines, en agissant sur le fœtus, peuvent faire tenir le menton sur le cou; mais aussi le renversement peut être porté plus loin et se compléter, s'il se rencontre un obstacle à la descente de l'occiput dans l'excavation; enfm , dans les obliquités de la matrice, où l'inclinaison du vertes sera plus grande, le renversement, au lieu de s'effacer, se proiuincera davantage ; l'occiput lemontera, et le front descendra.

J'admets le fait, comme M. Guillemot, mais je le crois rare, et je ne puis admettre avec lui

comme vraie la pro[)osition suivante : S'il est permis d'apprécier les conditions de transmutation qui existent alors, parla comparaison des accouchements par la face avec ceux des positions occipito-postérieures, on s'éloignera peu de la vérité {je crois qu'on s'en éloignerait beaucoup) en annonçant que, sur trois positions occipito-postérieures, il y en a une qui donne lieu à la présentation par la face.

Quel que soit, du reste, le mode de dégagement de la tète dans cette position occipito-iliaque droite postérieure, c'est toujours vers la face interne de la cuisse droite (|ue se touine l'occiput, et vers la face interne de la cuisse gauche que se dirige la face; ce mouvement de rotation extérieure est toujours la conséquence du mouvement de rotation intérieure des épaules, par suite duquel l'épaule gauche, primitivement antérieure, se porte sous l'arcade des pubis, l'épaule droite dans la concavité sacrée : les épaules et le reste du tronc sont ensuite expulsés, ainsi que nous l'avons déjà dit.

Les soins que nous avons mis à décrire l'accouchement naturel dans ces deux variétés des deux positions fondamentales que nous avons admises nous dispense de le décrire de nouveau pour les autres variétés. En effet, la position occipilo-iliaque gauche transversale ne diffère en rien de Vanférienre, si ce n'est que le mouvemenl de rotation qui doit ramener l'occiput en avant est un peu plus étendu. Ce que nous avons dit des deux modes de terminaison de la position occipilo-iliacpie droite postérieure s'applique très exactement à la position occipito-iliaque gauche postérieure : il faut ajouter, toutefois , que les mouvements de rotation s'exécuteront de gauche à droite, puisque l'occiput est

primitivement tourné à gauche. Enfin, dans les dcnv variétés nccipito-iliaquc (Iroilc antérieure ol otTij)it()-iIiaquc droite transversale , le mécanisme est encore le même (|ue dans les deuv \ariélés corresjwndantesde la position occipitolalérale gauche.

lie marque s. — • Pour étudier le mécanisme de l'accouchement dans les positions du sonuuet, nous avous été obligé d(î considérer isolément chacun des temps qui le constituent. Ainsi, nous avons examiné d'abord le mouvement de llexion, puis celui de descente, de rotation intérieure, d'extension et de rotation extérieure. Jl ne faut pas croire cependant que ces mouvements s'exécutent successivement l'un après l'autre et dans l'ordre dans lequel nous les avons étudiés. 1" Le mouvement de llexion forcée, que nous avons dit s'exécuter avant le mouvement de descente, ne s'opère le plus souvent qu'en même temps que ce dernier. Sou\ent même la tète ne se lléchit que lorsque le mouvement de descente se complétant , elle rencontre la résistance du plancher du bassin; et c'est seulement alors, dans la majorité des cas, que la flexion de la tète est portée au plus haut degré. On conçoit, du reste, qu'il en doit presque toujours être ainsi, puisque, chez la plupart des femmes, la tète est engagée dans l'excavation longtemps avant le début du travail, et que, même dans les cas où elle est encore au-dessus du détioit supérieur au moment où s'est opérée la rupture des membranes, les diamètres qu'elle présente lui permettent de traverser la partie supérieure de l'excavation sans rencontrer de résistance.

Ce mouvement de llexion i)résente aussi quelques irrégularités. Il n'est pas rare, en elïet, surtout dans les positions occipito-postérieures, que le menton, au lieu de se rapprocher de la poitrine, s'en éloigne au contraire, que la tête se défléchisse par conséquent, et que la fontanelle antérieure se l'approche par degrés du centre du bassin. Cette anomalie est ordinairement passagère, et la tête, parvenue sur le plancher du bassin, se fléchit de nouveau. Dans quelques cas plus rares, et (pii sont les contraires des précédents, soit que la flexion de la tête ait dé|)assé les linnles ordinaires, soit que le tronc du fœtus soit renversé sur sa région postérieure, la fontanelle occipitale occupe le centre de l'excavation. Arri\ée sur le plancher du périnée, la tête y rencontre des résistances qui la ramènent graduellement à sa situation légulièie (P. Dubois).

2" Le mou\ement de rotation connnence assez souvent avant l'arrivée de la tête au détroit inférieur, et pendant que s'exécute le mouvement de descente. De manière que, dans ces cas, les trois premiers temps du travail s'opèrent sinnillanémeiU : ainsi la tète se lléchil, descend et tourne tout à la fois.

Ce mou\enieiU de rotation présente quekpics variétés curieuses à connaître. Ainsi il peut être incomplet, et la tête conserver une grande obliquité pendant loule la durée de son dégagement. Il peut ne pas s'opérer du tout; cela a lieu, comiiie nous l'avons déjà vu, ponr cerlaines positions occipilo-postérieures, et peni avoir lieu aussi pour les positions transversales. Dans ce dernier cas, qui est de Ions le i)lus rare, l'occiput et le front se dégagent sur la face interne des lubérosilés sciali(pi<'s : l'occiput sort 1(^ premier, et le front ensuite, par un niou\ement d'extension analogue à celui du mécanisme oi'dinaire. !\Lidame

PHÉNOMÈNES MÉCANIQUES DU TKAVAIL. /l33

Lachapelle (lit avoir observé trois cas senibiablos. Dans certains cas très oxceptioinu'ls, le niouvciniMU de rotation dépasse les limites ordinaires; <'l roccipui, placé, par exemple, au débiil du Iravail, en rapport avec la symphyse sacroiliaque droite, se trouve successivement en rapport avec rexlréniité di-oilc du diamètre transverse, la face postérieure de la cavité cotyloïde droite, la sympliyse des pubis et la cavifô cotyloïde (/anche. Après un moment de repos, rocci|)ut rétrograde et vient se placer derrière la symphyse. M. P. Dubois a signalé ce dernier fait, et j'ai eu deux fois depuis l'occasion de le constater. Enlin, ce mouvement de rotation, qui ramène l'occiput en avant, ne s'opère quel(|uefois ({u'au moment où la tète franchit les dernières résistances des parties molles ; j'ai eu occasion d'o])server et de faire observer une fois ce fait à tous les élèves présents à la Clinique : chez une femme primipare, la tète, en jwsition occipito-iliaque droite postérieure, descendit jus(juc sur le plancher du bassin, franchit le détroit inférieur sans opérer sa conversion : le périnée bombe fortement ; la vulve s'entr'ouvre, est largement dilatée, les bosses pariétales s'engagent, l'occiput n'a j)lus (jue quelques lignes à parcourir pour se dégager au-deNant de la commissure antérieure du périnée, lorsque, sous l'iniluence d'une nouvelle douleur, la tète tourne brusquement, l'occiput revient en avant, le front roule dans la concavité périnéale, et l'accouchement se termine presque immédiatement.

Le mouvement de rotation intérieure dans l'excavation est certainement un des plus curieux que la tête du fœtus exécute pendant le mécanisme de l'accouchement naturel. H résulte de ce cpie nous avons dit que, quel que soit le rapport primitif de l'occiput avec les divers points du pourtour du détroit supérieur, il vient, en définitive, se placer sous la symphyse pubienne ('). La cause physique de ce mouveiuent de rotation ne se trouve nulle part dans les écrits qui ont été publiés sur ce sujet. M. I*. Dubois, qui s'en est occupé d'une manière spéciale, après avoir réfuté l'influence des plans inclinés, admise par les anciens accoucheurs comme cause du mouvement de rotation , ajoute : (( Cette cause réside évidemment dans la combinaison d'un assez grand nom])rt' d'éléments , savoir : d'une part, le volume, la forme et la mobilité des parties qui sont expulsées ; et, d'autre part, la capacité , la forme et la résistance du canal qui est parcouru; et telle est l'iniluence de cette combinaison, que les parties du fœtus se placent dans les conditions les plus favorables à leur passage. Une vive résistance leur est-elle opposée en un point , elles s'y soustraient et cherchent un lieu où il y ait plus de place et de liberté. La mobilité des parties qui traversent, l'extrême lubrification de celles qui sont parcourues , rendent tout cela très simple et très intelligible. Il n'est pas d'accoucheur qui n'ait remarqué que,

(') Sur douze cent quarante-quatre positions occipilo postérieures, M. Na-gelé n'a vu que dix-sept fois l'occiput se dégager en arrière. Il a été toujours facile alors d'apprécier les circonstances exceptionnelles qui avaient favorisé cette irrégularité : ainsi une amplitude du bassin, de nombreuses couches antérieures, des déchirures périnéuli'S, ou bien la mollesse, la flexibilité, la réductibililé et le peu de consistance de la tête, la petitesse extrême du fœtus, la présence de jumeaux, etc., etc.

'l3/l TROTSifeME PARTIE.

dans les bassins dont le dianièlre sacro-pubien est raccourci , la tête du fœtus, si elle l'iail oblique avant le travail , se place constamment ensuite dans une direction transversale, c'est-à-dire dans celle dans laquelle elle oiïre au diamètre vici(^ le moins de dimension possible. Eh bien ! ce fait n'est autre chose qu'une conséquence très simple des mêmes causes, dont le mouvement de rotation, quand il est très étendu, est une conséquence très compliquée. » {Journal des connaissances médico-chirurgicales. )

Pour compléter l'explication qu'il croit avoir donnée du mouvement de rotation, JM. P. Dubois rapj)orle l'expérience suivante : << Chez une femme morte peu de temps ajnès être accouchée , l'utérus, resté flasque et volumineux, fut largement ouvert jusqu'auprès de l'orifice. Le fretus de cette même femme fut placé à l'orifice utérin très béant et très mou, dans une position occipito-iliaque droite postérieure du sonnnet. Plusieurs élèves sages-femmes, comprimant et poussant le fœtus de haut en bas, le firent pénétrer sans peine dans l'excavation du bassin : il fallut beaucouj) plus d'efforts pour que la tête parcourût le péiinée et franchît la vulve; mais ce ne fut pas sans surprise que nous vîmes, pendant trois essais successifs, que, quand la tête traversait les voies génitales externes, l'occiput était revenu en avant et à droite , et que la face s'était portée en arrière et à gauche. Nous répétâmes une quatiième fois l'expérience; mais cette fois la tête franchit la vulve, l'occiput étant resté en arrière. Nous prîmes alors un fœtus né mort de la veille, mais beaucoup plus volumineux que le précédent ; nous le plaçâmes dans les mêmes conditions que le premier, et deux fois de suite la tête franchit la vulve après avoir exécuté son mouvement de rotation : au troisième essai et aux suivants , elle se dégagea sans qu'il eût été exécuté. Ainsi, le mouvement de rotation n'a cessé d'avoir lieu c|ue lorsque le périnée et la vulve ont perdu la résistance qui le rendait nécessaire, ou qui du moins en provocpiait l'accomplissement. » {Loc. cit.)

Je ne sais si , j)our tous les esprits , l'explication et les expériences de M. P. Dubois rendront la cause du mouvement de rotation très simple et très intelligible; mais je suis forcé de convenir c^ue, pour moi, elles détaillent le fait, le confirment, mais ne l'expliquent pas. Sans aucun doute, c'est dans la forme et la direction du canal , dans la forme et le volmne de la tête fœtale qu'il faut chercher la cause de ce mouvement de rotation ; mais voyons s'il ne serait pas possible de préciser plus rigoureusement l'influence de ces diverses circonstances.

L'utérus est à peu près placé dans la direction de l'axe du détroit supérieur; la somme de ses foi'ces expulsives, ou, pour parler plus clairement, la somme des contractions peut donc être représentée comme s'exerçanl suivant la chrection de l'axe de ce détroit supérieur. La tête étant placée en position occipitoilia(pie droite postérieure, l'occiput, poussé par la contraction utérine que lui transmet le rachis, descend donc dans la chrection de l'axe du détroit supérieur, c'est-à-dire de haut en bas et d'a\ant en ariière, et continue à descendre jusqu'à ce qu'il rencontre la résistance de la partie inférieure et latérale du bassin ou des pariics mollos du plancher périnéal. Là il est arrêté pour peu que cette

PIIÉNOMËNES MÉCANÎQUKS Or TI'.AVAll.. /l.'îf)

résistance soil coiisidéinbU', et dès lors la direction dans laquelle chemine l'occiput doit nécessairement changer, dette résistance, en elîet, peut être représentée par une force de direction perpendiculaire à la surface heurtée, et qui serait appliquée à la tête du fœtus à son point de contact avec le plan [)ostérieur de l'evcavation. (le point de contact est évidenunent , dans le cas (pii nous occupe, la partie latérale droite et postérieure de la tête, qui vient heurter contre un des points de la paroi postérieure de l'excavation : la tête du fœtus, ou plutôt l'extrémité occipitale de cette tète , est dès lors poussée par deux forces différentes, dont l'une agit sur elle de haut en bas, d'avant en airière, et un peu de gauche à droite (c'est la contraction utérine), et l'autre agit sur elle d'arrière en avant et un peu de has en haut (c'est la force de résistance représentée par la perpendiculaire à la surface heurtée). En composant cette force née de la résistance avec celle venue de l'utérus et transmise par le rachis dans la direction de l'axe du détroit supérieur, on obtient, par le i)arallélogramme, une diagonale ou résultante des forces qui indique la diiection du mouvement qui doit avoir lieu. Or, en construisant ce parallélogrannue, on voit évidemment que l'occiput doit se porter en avant, en bas et à droite, puisque la diagonale ou résultante des forces est dirigée d'arrière en a^ant, de haut en bas et de gauche à droite.

L'étendue de ce mouvement de progression en bas, en avant et à droite , la rapidité avec lariuelle il s'exécute, sont toujours en rapport avec l'énergie et la durée de la conti-action , et la force de la résistance offerte par le plancher du bassin. C'est ce qui explique pourquoi ce mouvement de rotation, après s'être fait très longtemps attendre, s'exécute quelquefois tout à coup et complètement pendant une douleur violente ; pourquoi aussi , dans d'autres circonstances, et particulièrement dans celles où les douleurs sont faibles ou courtes, ce mouvement ne s'exécute cjue peu à peu, et a besoin, pour se compléter, d'un temps plus ou moins long et de contractions plus ou moins nondireuscs (').

Cette théorie nous permet d'expliquer les différences que présente ce mouvement de rotation sous le rapport du point de l'excavation où il commence à s'exécuter. Le plus souvent, avons-nous dit, ce mouvement de i-otation ne commence que lorsque la tète repose sur le plancher du bassin ; il en doit être naturellement ainsi, puiscpie jusqu'alors la tête , fortement lléchie et offrant les plus petits diamètres, n'a rencontré aucune résistance dans la partie osseuse du canal pelvien. Mais on conçoit facilement c|u'avec une tète volumineuse ou un

(') Ce mouvement, dit M. Nœgelé, s'exécule peu à peu et par un mouvement de va-etvient, suivant la direction d'une lente spirale. Si l'on touclie pendant ia douleur, on sent la petite fontanelle, (jui était dirigée à droite et en arrière, se placer complètement ù droite, vers la branctic descendante de l'ischion. A mesure (]ue la douleur cesse, elle revient peu ù peu à l'endroit qu'elle occupait auparavant. Si le doigt demeure en contact avec la tête, on observe que la fontanelle postérieure, qui, en l'absence de la douleur, est complètement à droite, se tourne, pendant la douleur, en avant et vers le trou sous-pubien, d'où elle s'éloigne de nouveau à mesure que la douleur cesse ; elle suit ces mouvements alternatifs jusqu'à ce qu'enfin elle demeure (ixée vis-à-vis du trou sous-pubieu.

436 TROlSitME PARTIE.

bassin peu développé , un détroit supérieur trop incliné, un utérus trop oblique, les résistances se fassent sentir plus tôt, el (]u'à |)eine entré dans l'excavation, l'occiput vienne se beurter contre la paroi postérieure, et soit forcé de suivre la nouvelle direction cpii lui est imprimée par la résultante des forces.

Grâce à cette explication, enfin, l'absence du mouvement de rotation el le dégagement de la tête en position postérieure se comprennent facilement. Quels sont, d'après 31. Naegelé, les cas dans lesquels cette exception a été observée? Nous l'avons déjà dit : ce soiU ceux dans lesquels l'amplitude du bassin , le défaut de résistance des parties molles, dû aux accoucbements antérieurs, aux déchirures du périnée, ou bien le petit volume du fœtus, la réductibilité de sa tête, lui permettaient de francbir le canal sans rencontrer de résistance , et par conséquent sans qu'aucune force nouvelle vînt modifier la direction première de la force utérine.

3° Nous avons dit que le tronc participait aux mouvements de rotation de la lête : il peut arriver cependant que cela n'ait pas lieu. Au moins cela i)araît prouvé par deux faits cités par AI. P. Dubois.

W Le mouvement de rotation des épaules, après la sortie du tronc, peut offrir aussi deux variétés opposées. Il peut ne s'opérer qu'incomplètement, même ne pas s'opérer du tout ; les épaules se dégagent alors trans\ ersalemenl. Ce dernier cas n'est pas très rare, et vient, à mou avis, pleinement conlirmer la théorie de M. Gerdy sui' ce mouvement de rotation. Quand eu effet, il n'a pas lieu, la tête n'exécute aucun mouvement de rotation. Or ce mouvement de la tête devrait toujours s'exécuter, quelle que soit, du reste, l'immobilité des épaules, si comme le pensait Baudelocque, il était la consécjuence de la détorsion du cou.

Quelquefois , au contraire , le même mouvement qui a rendu les épaules transversales avant la sortie de la tête se continue après l'expulsion de celle-ci, de lell(; sorte {[ue l'épaule qui était primitivement antérieure, au lieu de rétrograder vers l'arcadf; des pubis, se porte en arrière, et c'est l'épaule primitivement postérieure qui \ient occuper le sommet de l'arcade pubienne. La face se porte alors vers la face interne de la cuisse droite dans la position occipitoiliaque droite, et vers la cuisse gauche dans la position occipito-iliaque gauche,

$ II. — Préscntalions inclinées ou irrt-gulièrcs du sommet.

IVous avons désigné (page /il 3) sous ce nom de présentations inclinées ou irrégulières du sonunet, celles dans lesquelles la suture sagittale, au lieu d'être placée à peu près suivant la direction de l'axe du détroit supérieur, regardait en avant ou en arrière du bassin , ou bien celles dans lescjuelles la flexion incomplète ou exagérée de la tête plaçait le front ou l'occiput au centre du détroit. Baudelocque et son école avaient fait de ces circonstances autant de présentations distinctes, qu'ils appelaient présentations du côté ou de l'oreille, du front et de l'occiput. A l'exemple de madame Lachapelle, de ÎMAL Naegelé, Stollz et P. Dubois, nous les ferons rentrer dans les présentations du sommet.

niLNOMÈNES .MÉCANIQUES DU IRAN AIL. ^37

Presque jamais, en effet, elles n'entravent la marche du travail, cl c'est U peine si elles en niodilienl le mécanisme.

Supposons, par exemple, mie première position (orcipilo-iliarpie fçauche antérieure) inclinée sur son pariétal antérieur : la bosse pariétale droite est au centre du détroit; la suture sagittale regarde la première |)ièce du sacrum. La descente de la tète se fera absolument comme dans une position franche; seulement, à son entrée dans l'excavation, ou |)endant la première moitié de son mouvement de descente, la tète éprouvera sur e]le-mèn)e un mouvement de redressement par suite duciuel la bosse pariétale postérieure décrira autour de l'antérieure, comme centre, un arc de cercle, et toutes les deux se trouveront bientôt sur le même plan ; puis le travail se terminera comme à l'ordinaire.

On comprend c[ue le mouvement de redressement s'opérerait en sens inverse, si l'iitclinaison avait lieu sur le pariétal postérieui'. Toutefois le redressement est alors bien jilus difficile, à cause de la direction de la force, qui tend sans cesse à augmenter l'inclinaison.

Dans les cas où la flexion de la tète est incomplète (présentation du front de Baudelocque), elle se complétera pendant le mouvement de descente. Il en sera de même quand elle est exagérée (présentation de l'occiput de Baudelocque). Le front s'abaissera petit à jietit.

$ ô. — Pronoslic.

Les présentations du sounnet sont, de toutes les présentations, les |>lus favorables. Cette proposition sera prouvée quand nous étudierons le pronostic des autres présentations ; mais les positions du sommet ne sont pas toutes également avantageuses, et l'on peut établir, comme proposition générale, que celles dans lesquelles l'occiput est, au début du travail, tourné vers un des points de la moitié antérieure du bassin, sont plus favorables que celles dans lesquelles il regarde lui des points de la moitié postérieure.

Dans ces derniers cas, nous avons démontré que l'accouchement pouvait se terminer par deux mécanismes tout différents. L'occiput revient en avant se placer derrière la symphyse pul)ienne, ou bien il reste en arrière jusciu'à la fin du travail. Lorsque la position postérieure se convertit en occipito-pubienne, l'étendue très considérable du mouvement de rotation nécessite des contractions un peu plus violentes que lorsque locciput était primitivement plus rapproché de l'arc antérieur du bassin, et l'on conçoit que le travail est alors un peu plus pénible pour la femme ; mais il n'offre en général aucune gravité. C'est surtout lorsque la tète conserve sa position })rimitive et n'exécute aucun mouvement de rotation , que son expulsion devient très difficile. >'ous allons essayer de prouver cette dernière assertion.

Établissons d'abord, comme un fait dont personne ne saurait nier l'évidence, que toutes les fois qu'une tige droite et inflexible ««m à franchi?' un canal courbe, elle le franchira d'autant plus facilement que le canal sera moins courbe et moins long, ou la tige droite plus courte.

Dans l'rlat do pelolonncmcnt où est le tronc du fœtus dans les présentations du somincl, la tige que i-epréscnto le grand a\o longitudinal peut être divisée en deux portions : l'une, représentée par la lige rachidicnne et les membres inférieurs, est une tige inflexible qui peut se prêter à la courbure du bassin, et dont l'expulsion ne doit présenter aucune diiTiculté; l'autre, rcprésenlée par tout l'espace qui sépare le \erlex de l'articulation atloïdo-axoïdienne, constitue une lige droite et inflexible. Or il est évident que, dans la position occipito-antérieure primitive, ou dans les postérieures qui se convertissent en antérieures, la portion de lige droite el inflexible qu(! représente le grand axe du fœtus est réduite aux dimensions qu'elle ne peut point ne pas offrir, et qu'elle n'a à parcourir (\nune paroi du canal la plus courte et la moins courbe, je veux dire la symphyse des pubis; de sorte qu'une des extrémités de la tige est dégagée au détroit inférieur, que l'autre est à peine engagée au détroit supérieur. En est-il de même dans les positions occii)ito-postérieures qui restent postérieures jusqu'à la fin du travail? Nous savons que, dans ce dernier cas, l'occiput vient le premier se dégager au-devant de la commissure antérieure du périnée. L'occiput a donc à parcourir toute la face antérieure du sacrum et du périnée fortement distendu. Or le cou n'étant pas assez long pour mesurer ainsi toute la paroi postérieure du canal, il faut que la poitrine s'engage à la suite de la tète dans l'excavation, et que, par conséquent, la tète se fléchisse très fortement sur le devant de la poitrine. Par suite de cette flexion forcée, la portion de tige droite et inflexible ([ue représente le f(elus ne s'étend plus seulement du vertex à l'articulation atloïdo-axoïdienne, mais bien du vertex aux premières vertèbres dorsales; elle est donc beaucoup plus longue; de plus, elle a à parcourir toute la face antérieure du sacrum prolongée par la i)érinée, c'est-à-dire la plus courbe et la plus longue des parois du bassin. Il (!st donc é\ident que l'expulsion du fœtus doit être, dans ce cas, beaucoup plus longue et plus pénible. On ne peut pas admettre, cependant, qu'alors l'accouchement est impossible. M. Capuron, (|ui professe encore aujourd'hui cette opinion , pense que l'occiput restant eu arrièie, l'accouchement ne peut se faire qu'autant que la tête du fœtus est peu volumineuse ou le bassin très large. Cette opinion est aujourd'hui contredite par un tiop grand nombre de faits, pour que nous nous arrêtions à réfuter les preuves théoriques sur lesquelles s'appuie M. Capuron.

Il est encore une autre raison qui rend les positions occipito-jiostérieures beaucoup plus difliciles, raison à laquelle, à mon avis, on n'a pas attaché une assez grande importance. Je veux parler du mode de transmission des contractions utérines. Lorsque, en effet, l'occiput est en avant, remarquez que la contraction utérine, transmise à l'occiput par le rachis, arrive jusqu'à lui presque en ligne droite, tandis que lorsque l'occiput reste en arrière jusqu'à la fin du tra\ail, par suite de la flexion exagérée de la tête sur la poitrine, la contraction, toujours transmise à l'occiput par le rachis, n'arrive jusqu'à lui qu'en décrivant une courbe très prononcée. Or, tout le monde sait que c'est là une condition dans laquelle il y a une grande dépei'dilion de force; itl remarquez encore que cçtte perte de force coïncide précisément aA ec une position occipito-postérieure.

PHÊNOVlbXKS MÉCANIQUES DU TUAVAIL. ^139

ffiii, par les raisons que nous avons (l(\jà fait \aloir, présente par elie-mèmc plus (le (lifliciilu's dans son (léu,;igeinonl.

Avoir (li'n)onlré (pie, dans le cas où l'occiput reste en arrit-re, raccouchement est plus long et plus diflicile, c'est avoir prouvé qu'il était en même temps plus iniisihie à la mère et à l'enfanl. C'est surtout, en effet, dans ces cas (ju'il laut craindre la rupluie plus ou moins étendue du périnée, car il est bien dillicile de l'éviter. C'est alors encore que surviennent ces larges déchirures centrales, dans lesquelles la commissure postérieure de la vulve et le sphincter de l'anus reslanl intacts, le Icelus se fraie une voie à travers le périnée distendu.

Telle est en elfet l'intluence de la longueur de la tige droite que représente le fœtus, et de la longueur de la courbe représentée par le canal, (|ue, pour que l'evpulsion s'accomplisse, il faut nécessairement, ou bien : 1° que la tige droite se brise ou s'iniléchisse pour se prêter à la courbure du canal, ce qui est impossible; 2° que la courbure du canal soit redressée; 3" que la paroi du canal soit brisée; W ou qu'enlin l'accouclîement devienne impossible. Dans la majorité des cas fort lieureusemeiu, les parties molles qui continuent la paroi postérieure sfr laissent redresser; mais quand elles résistent, leur déchirure seule peut permettre l'accouchement spontané, et leur épaisseur considérable peut seule expUquer la rareté de cet accident (').

La tète, en séjournant longtemps dans l'excavation, comprime les parties voisines; de là des rétentions d'urine, des eschares, des fistules urinaires ou stercorales. A part même de tous ces inconvénients, on sait bien que ce n'est pas sans danger que le travail se prolonge, que la femme se fatigue et s'épuise, et que l'enfant reste comprimé et péniblement fléchi.

Toutes les fois que l'on examine la tête d'un fœtus ({ui vient de naître dans une position dusoiauiet, on trouve toujours, pour peu (pie le travail se soit prolongé après la rupture des membranes, une tuméfactiou plus ou moins considérable sur un des points de la \()ùte du crâne. Le volume de cette tumeur est en rapport avec la marche plus ou moins rapide du travail. Son siège est tellement constant, qu'il est facile, à la simple vue, d'annoncer en quelle position le fœtus est né. Ainsi, lorsque l'occiput s'est dégagé sous l'arcade pubieiuie, la tumeur siège toujours sur l'angle puslérieur et supérieur d'un des pariétaux : sur le pariétal droit, dans les positions occipito-iliaques gauches; sur le gauche, dans les positions occipito-iliaques droites. Dans les cas rares où l'occiput se dégage en arrière, elle est ordinairement placée sur le centre de vertex, souvent même sur la fontanelle antérieure. En un mot, elle se développe toujours sur la partie de la tête (pii, d'abord, correspond à rou\erture du col, et surtout plus lard au vide de l'arcade des pubis. Le mécanisuje de sa production est très facile à concevoir. Toute la jHMiphèrie de la tète est fortement compi imée ; un seul point, correspondant au vide du bassin ou de l'arcade, est soustrait à la compression qui s'exerce sur les parties; il doit donc être le siège d'une inlil-

(') Pour se lendrc une idée de la résistance qu'ofirc piirfois le périnée, voyez dans la cinquième partie de ce livre l'arlicle Application du forceps dans les positions occipilo-postcricurcs.

ÛÛO TKOISIK.ME PARTIE. *

tration séio-sanguinolento, de la même manière que le point de la surface de la peau sur lequel aous appli([uez une ventouse, et que vous soustrayez, en faisant le vide, à la pression atmos|)h6ri(jue qui s'exerce sur tout le reste du corps.

Otte tumeur, quand elle est très considérable , est toujours le résultat d'un accouchement lent et pénible; elle est toujours unique. On la distinguera facilement du céphalénialoine , avec qui elle a été longtemps confondue, par les caractères suivants : elle est mal circonscrite , tandis que les limites du céphalématome sont 1res précises: le cuir chevelu, ([ui la recouvre, oITre une coloration violette bien prononcée; la peau du céphalématome est incolore; celui-ci présente une fluctuation bien évidente, celle-là n'est pas fluctuante, a la consistance de l'œdème, et conserve rim])ression du doigt; le céphalématome offre (juelquefois des pulsations , est circonscrit par un rebord osseux (') assez saillant; ces deux caractères îie se rencontrent jamais dans la tumeur dont nous parlons. Enfin., l'œdème demi-sanguin du crâne des nouveau-nés paraît immédiatement après la naissance, et disparait en douze ou quarante-huit heures; le céphalématome, au contraire, bien que pouvant exister au moment de la naissance, n'apparaît presque toujours que quelques heures au moins après, et dm"e plusieurs semaines.

M. le docteur Fortin dit avoir pu, avant même que l'accouchement fût terminé, constater la présence d'un céphalématome de la grosseur d'un œuf de pigeon, et plusieurs auteurs ont fait la même observation.

La tumeur sanguine dont je viens de parler n'existe pas (piand le fœtus est mort avant le travail ou i)endant le travail, et avant la rupture des membranes : on conçoit tout le parti que peut en tirer le médecin légiste dans les cas où il s'agit (le préciser l'épocpie de la mort d'un enfant nouveau-né.

Ar.TICLE III. — DE I..V l'UÉSENTATION DE LA FACE.

Lorsque l'extrémité céphalique se j)résenle au détroit supérieur, il peut arriver ([ue la tête soit étendue et renversée sur le plan postérieur du fœtus; cette situation constitue la présentation de la face.

La j)résentation de la face est rare. D'après les résultats statisticjues les plus nombreux, on peu! établir que, sur deux cent cinquante h trois cents accouchements, le fd'tus se présente une fois par la face.

.Nous avons admis deux positions fondamentales : l'une, dans laquelle le menton regardait un des points de la moitié latérale droite, mento-ilioque droite; l'autre, dans lar[iielle il était dirigé vers mi des points de la moitié latérale gauche, mento-iliaquc gauche. ]Sous répéterons pour la face ce que nous avons dit pour les présentations du sommet, c'est cjii'il n'est aucun point du pourtour du détroit supérieur avec lequel le menton ne puisse se trouver en raj)port au début du travail; et nous rattachons à trois variétés principales,

(') Ce rebord iiY'xisle pas lou'ours dans le céplialématonic au début de la maladie ; il n'apparail (luelquefois iju'au bout de quelques joui>.

PHÉNOMÈNES MÉCANIQUES DU TKA\ AIL, [l^^

pour chaque côté, tontes ces nuances de j^osition : nous avons donc, poin* chacune de ces positions londaincntalcs, des >aii(''t(''s antérieure, (rnnsrersa/e et postérieure. Les positions inento-iliaciues droites sont un peu plus fréquentes que les mento-ilia([ues gauches ; et cela dans la proportion de trente et un à (piarante et un, si l'on en juge d'après les résultats de madame Laeliapelle. La variété transversale est un peu plus fréquente que la postérieure droite, regardée h tort comme la plus commune.

Les présentations de la face ont été distinguées en présentations primitives et secondaires, suivant qu'elles existaient avant le début du travail, ou qu'elles ont été le résultat de contractions mal dirigées. Ces dernières ont été longt(!mps considérées comme les plus fréquentes. Nous verrons ce (pi'il faut penser de cette opinion.

§ 1. — Causes.

Selon la plupart des auteurs, l'obliquité utérine est la cause des présentations de la face ; mais tous n'interprètent pas de la même manière l'influence de cette obliquité. Selon Deventer, si l'utérus est incliné à droite, et le sommet placé en position occipito-iliaque gauche , les contractions, après la rupture des membranes, s'exerçant dans la direction de l'axe utérin, pousseront le fœtus du haut en bas et de droite à gauche , de sorte que le vertex ^ iendra arc-bouter contre le rebord gauche du détroit supérieur, et la tète, ainsi arrêtée, se renversera sur le dos de l'enfant. Baudelocque, admettant toujours l'obliquité utérine droite, suppose en même temps une position occipito-iliaque droite du sommet. On n'observe presque jamais une présentation de la face, dit-il, sans que l'obliquité de la matrice ait lieu du côté où répond l'occiput. Dans ce cas, avant le début du travail, le fœtus est couché sur la paroi latérale droite de l'utérus, et la tête, obéissant à son propre poids, est légèrement dédéchie. Au moment où les contractions se manifestent, après la rupture des membranes cl l'écoulement des eaux, la direction des forces transmises à la tête est telle qu'au lieu de venir aboutir sur l'occiput, comme cela a lieu lorsque la tête est lléchie, elles viennent aboutir sur le front et tendent à l'abaisser; mais abaisser le front, c'est forcer l'occiput à se redresser, c'est produire l'extension de la tête. Toutes ces exj)lications supposent que toujours la présentation de la face est la conséquence de la déviation d'une position du sommet. Il n'en est pas toujours ainsi cependant, et la face peut se présenter souvent en plein au détroit supérieur, même a\ant le début du tra\ail ou la rupture de la poche anmiotique. Ainsi madame Lachapelle, faisant l'autopsie de deux fenunes mortes à la fm de la grossesse, a trouvé que le fœtus se présentai! par la face. Parmi les quatre-vingtcinq présentations de la face citées par les auteurs du Dictionnaire de médecine, quarante-neuf ont été clairement reconnues et annoncées avant la rupture des membranes. Enfin, parmi ces cpiatre-vingt-cinq femmes, il n'y eu avait que trois chez lesquelles l'utérus fût dans un état d'obliquité très prononcée , et qu'une seule chez huiuelle la quantité de li(juide anuiiolique fût assez considé-

6/i2 TROlSlfeMli PAKTIK.

rable pour être remarquée. De ces faits et de beaucoup d'autres on peut évidemiueul conclure que les jn-éseiilalious de la face, dans la très grande majorité des cas, ne sont pas déterminées par une inclinaison préalable du fœtus, ou une direction vicieuse dans les contractions utérines, mais qu'elles sont primitives : et alors la cause qui les produit nous échappe.

La cause de la plus grande frécpience de la position menlo-iliaque droite doit tenir évidemment à la plus grande fréquence de l'obliquité latérale droite qui la piodiiil, quand elle est secondaire.

lSui^ant inadanie Lachapelle, plusieurs causes tendraient à rendre plus fréquentes les positions transversales : 1" la forme du détroit supérieur et les dimensions de ses diamètres qui s'accommodent mieux dans ce sens avec ceux de la face ; 2" la fréquence des positions obliques ou transversales du sommet qui, lorsque la tète se renverse, donnent évidemment lieu aux positions transversales de la face ; 3" la fréquence des obliquités latércdes de l'utérus, ou des obliquités partielles du fœtus, si, comme l'admet Gardien , le fœtus peut être oblique indépendamment de l'utérus.

§ 2. — Diagnostic.

Le diagnostic des présentations de la face est plus ou moins facile, suivant l'épocjuc du travail à laquelle on fait l'examen. Avant la rupture des membranes, la tète est, en général, très élevée et difficilement accessible. Pour peu que les membranes soient tendues, il est à peu près impossible d'atteindre la partie qui se présente. Souvent alors le renversement de la tète n'étant pas encore complet, le front est la partie la plus basse et celle que le doigt rencontre ; de manière qu'en sentant une partie dure, arrondie, sillonnée par un inter\all(! membraneux (la suture coronale), on peut croire à une présentation du vertex. Mais si les membranes, flasques et plissées, se laissent facilement déprimer, ou bien si elles sont rompues seulement depuis peu de temps, le diagnostic devient facile. On trouve alors sur un des côtés du bassin le front, surface arrondie et solide, sillonnée par une suture à laquelle fait suite un enfoncement transversal, puis une saillie triangulaire dont la base, tournée du côté opposé au front, offre les deux ouvertures des narines, au delà une fente transversale limitée par les deux arcades maxillaires supérieure et inférieure. Parfois, le doigt introduit dans la bouche a manifestement senti un mouvement de succion exercé par l'enfant. Sur les côtés de la saillie niédiane se sentent deux petites tumeurs mollasses (|u'euloure un cercle osseux. Enlin , quand la tète est basse , on peut sentir une oreille derrière les pubis. La présentation étant reconnue, la position (!st facile à constater; car il est évident que l'ouverture des narines regardera toujours un point du bassin, qui est le même (jue celui vers lequel est tourné le menton.

(Miand il y a longtemps que la rupture des membranes est opérée, se rencontrent (le nouvelles causes de difficnllés. La face, ((ui répond ici au vide du bassin, est le siège d'une tiunéfaction considérable due à la même cause (jui

PHliKO.MfcNES MÉCANlQUliS DU THANAII,. hUi

produit la tumeur du cuir chevelu dans la présentation du soniniot. Les joues, fortcnu'iit (iiim''(ii''('s et j)r('ss(''cs en nièinc temps sur lescùtés, pioéniineiit et se rapproilienl l'inu' de i'aulre, laissent entre elles un sillon assi'/, profond, au fond duquel sont cachés les caractères distinctifs de la face; ce sillon peut être pris pour le sillon des fesses que l'on confondiait alors avec les joues tuméfiées. Enfin , les lèvres sont aussi tuméliées , renversées et froncées , de manière à offrir, au lieu d'inie fonte transversale, un orifice arrondi, qui a j)u, dans certaines circonstances, être pris pour l'anus. Dans ces cas, il faut, à ce (pi'il paraît, beaucoup d'attention pour éviter une erreur, qui, au dire de tous les auteurs, a été commise plusieurs fois.

$ s. — Mécanisme.

Les variétés dans lesquelles le menton regarde une des deux extrémités du diamètre transverse éUmt les plus fréquentes de toutes, c'est une d'elles qu'à l'exemple de MM. Na'gelé, Dubois, madame Lachapelle, nous prendrons pour type dans notre description du mécanisme de raccouchemcnl naturel. Nous commencerons par la menlo-iliaque droite, puisqu'elle est la plus fréquente.

1" Mécanisme de l'accoKc/iement naturel dans la position mento-iliaque droite transversale.

Avant la rupture de la poche amniotique, la tête ne se trouve, en général, que modérément étendue, de sorte que le front est presque toujours placé au centre du détroit supérieur. Dans cette position , le menton correspond à l'extrémité (b'oite du diamètre transverse, le bregnia à l'extrémité gauche. Les diamètres de la tète sont dans les rapports suivants avec ceux du bassin : le diamètre mento-bregmatique, ou un diamètie qui du menton s'étendrait à la fontanelle antérieure, est parallèle au diamètre transverse du bassin ; le bitemporal au diamètre antéro-postérieur ; la circonférence mento-bregmatique est parallèle au pourtour du détroit supérieur ; l'axe du bassin traverse la tète dans la direction du diamètre occipito-fronlal. Le plan postérieur du fœtus regarde directement à gauche de la mère , le plan antérieur à droite , le côté droit en avant, le côté gauche en arrière.

Pendant la première partie du travail, la poche des eaux fait à la partie supérieure de l'excavation une saillie d'autant plus considérable que la dilatation est plus avancée. La rupture de la poche s'opère ordinairement pendant une contraction et avec un certain bruit. Cette rupture est suivie de l'écoulement d'ujie grande quantité de liquide anmiolique, et la partie du fœtus, jusqu'alors très élevée et très difficilement accessible, s'abaisse et rend ainsi le diagnostic plus facile.

Immédiatement après la rupture des membranes, le mécanisme de l'expulsion commence. 11 se compose, comme celui du sommet, de cinq temps : extension forcée, descente, rotation, flexion ou dégagement, et rotation extérieure ; tels sont les mouvements que la tète exécute dans les positions de la face.

A, Extension forcée. — La lète étant déjà modérément tendue sur le dos

lidll TUOlSJÈ.Mli: PAUTIE.

(In foetus, son ovlonsion se complotera dl-slcs premiers cITorts iilériiis qui auront lieu après récoulenienl des eaux par suite des résistances qu'elle rencontrera. Cette extension forcée de la tête change très légèrement les ra])ports de ses dia- Pj,, ^^) mètres avec ceux du bassin (fig. 70). Le

diamètre fronto-mentonnier a pris la place du diamètre mento-breginatiquc, et est parallèle au diamètre transverse; le diamèlrc bitemporal n'a pas changé ; la circonlérence faciale ou fronto-mentonnière est parallèle au pourtour du détroit siijH''iieur (') ; l'axe du bassin traverse la t('le dans la direction d'une ligne qui, de la foalanelle postérieure, viendrait aboutir sur la lèvre supérieure du fœtus.

B. Temps de descente. — La tète, fortement étendue, s'engage dans l'excavation, et descend autant que le permet la longueur du cou. Ces dernières paroles demandent une courte explication. Dans les positions du sommet, nous avons vu (jue la tête descendait jusque sur le plancher du bassin, de manière à franchir,

sans changer de ])osition, tout l'espace qui sépare le détroit supérieur du détroit inférieur. Or, dans la position transversale que nous étudions, il est évident que la face ne peut descendre jusque sur le plancher du bassin qu'à une des conditions suivantes : ou bien la poitrine s'engagera avec la tête dans l'excavation; ou bien elle restera au-dessus du détroit supérieur, la face descendant jusqu'au détroit inférieur, c'est-à-dire le front arrivani au niveau de la tubérosité de l'ischion gauche, et le menton au niveau de la tubérosité d(! l'ischion droit ; mais il faudra nécessaiicment alors que le cou s'allonge assez pour mesurer toute la longueur de la paroi latérale de l'excavation, c'est-à-dire 9 centimètres et demi. Or il est évident (jue ni l'une ni l'autre de ces deux condi-

Position mcnto-ilîaque dvoiie transvcr sole après le mouvement crcrtciision.

Via. 71.

Mànc position plus fortement cngafice.

(') M. Na-Rclé admet encore rpie la face est inclinée relativement au détroit supérieur, et que la joue antérieure est la partie la plus déclive, etc. Les raisons sur lesquelles nous nous fondons pour rejeter ceUe inclinaison dans les présentations du sommet nous obligent à la rejeter encore dans les positions de la face. Nous pensons donc que le plus souvent la circonférence faciale est parallèle au plan.