V.. Luxulions non coDgéniliiies

Cette atrophie de l'os iliaque correspondant au fémur luxé peut se rencontrer dans les luxations survenues après la naissance, que cette luxalion ait été le résultat d'un accident, ou consécutive à une altération organic[uc des surfaces articulaires, connue dans la coxalgie. Il suffit pour cela que la luxation n'ait pas été réduite, el cju'elle ait été produile dès les premières années de la vie. Or, cette atrophie étant la cause des difformités pelviennes que nous venons d'étudier dans le paragraphe précédent, elle pourra avoir les mêmes conséquences dans le cas qui nous occupe. On comprend du reste facilement que la déformalion du bassin sera d'autant plus considérable que la luxation sera survenue à un âge moins avancé.

D. Lésions des membres inférieurs.

Les courbures que piésentent si souvent les membres inférieurs ne diminuent pas également leur longueur, et cette brièveté inégale fait que la pression ([u'ils

57U QU.VIKU'.Mt l'AUIIli:.

exercent sur le fond des cavités cotyloïdes varie aussi, et peut par conséquent vicier le côté du bassin où elle est la plus forte. Il est si vrai qu'alors la mauvaise conformation du jielvis tient à l'inégalité de longueur des membres inférieurs, que ceux-ci sont souvent courbés sans que le bassin soit vicié, lorsqu'ils conservent d'aillein-s la même longueur, et ([ue, dans le cas d'inégalité de ces membres, il existe un rap|)ort assez constant entre le sens de l'alTaissement et le côté du membre le |)lus court.

On conçoil. du resie, que le rarcourcissenicnl d'un des membres inférieurs, qu'il soit le résultat d'une fracture, d'une luxation ou d'une atrophie, peut produire le même résultat , surtout si ces accidents surviennent dans la première enfance, l()is(|ue le bassin est encore loin d'avoir acquis son développement complel. Certains malades all'ectés de maladies cbroniciues à un des membres, et qui sont par suite dans l'obligation de ne marcher qu'avec des béquilles, et de transmettre tout le poids du corps au mem])re sain, courent le même danger. Toulefois celle dernière circonstance n'a pas toujours sur le bassin cette fâcheuse iulluence. Ainsi Campbell dit avoir eu occasion d'examiner le cadavre d'une femme (pii, depuis l'âge de quatre ans, n'avait pu marcher qu'à l'aide d'une br-quille, cl cela par suite d'une maladie de l'extrémité inférieure droite ; celte femme, morte quelque temps après ses couches, avait le bassin parfaitement conformé. ('Campbell, page 2^9.)

L'amputation de la cuisse chez une jeune lillc, et surtout chez un enfant, est encore capable de vicier le bassin. Chez une femme âgée de dix-huit ans , madame Lachapelle a vu le détroit supérieur réduit à la moitié de son étendue du côté droit seulement, et déjeté en totalité du côté opposé vers la cuisse gauche, qui avait été amputée ((iiatre ans auparavant. On conçoit, en effet, qu'alors le membie artificiel ne prenant son point d'appui que sur l'ischion, la cavité cotyloïde du côté sain continue seule h être comprimée par le poids du corps (').

J) .". — Bassins viciés par élroilesse absolue.

Pour compléter ce que nous avons à dire sur les causes des vices de conformation du bassin, il nous reste à résumer les diverses opinions qui ont été émises sur l'origine des bassins viciés par élroilesse absolue.

f ') Suivant CamplxH, la (lillonnilé du ppivis pciil encore être causée par des contusions violentes rerues pendant renfinco sur la région dorsale. J'en ai rencontré, dit il, plusieurs exemples. Il y a quelcjnes annt-es, j'ai vu une malade qui, à l'à'^e de trois ans, reçut un coup violent sur la ré;;ion loml)P.ire : il existait chez elle une déformation telle du pelvis, que je crus convenalilerli- provoquer raccnnclu'uient à la fin du septième mois. La tête, malgré des douleurs Irf-s éiierp;iques, séjourna sept heures dans l'excavation : l'enTanl fut pourtant expulsé. Il vécut iiuit jours, il succomba à des convulsions. A l'aulopHic ou constata plusieurs fractures des os du crûne, cl plusieurs eccliymoses sousculanées qui étaient évidemment le résultat des pressions qu'avait subies le fœlus pendant le travail. (CamphvU, Introduction of llic .\/i((/// ('/" midwifcrii, p. 2i8.)

(\iU' observation est trop incomplète pour qu'elle sullise à justifier l'opinion de l'auteur. Lf bassin était-il récllemenl rélréd ? f/i tomme M'etiul-elle pa'^ rachilii|uc? etc.. etc

i>i:s Mc.KS lu; (.uM'Oiîmatiun di rassin. 571

Selon la pliipail des autours, l'élroilossc absolue du bassin résulte d'iui arrêt de développement, par snile (lu([uel le bassin conserve, a|)iès la puberté, la plupart des taraelères qu'il avait dans l'enfance, ,et se ra[)proclie pinson moins par sa forme de celiu de l'homme. Mais, comme le fait remarquer M. >a^Lfelé, il faudrait, pour (pi'il en fnl ainsi, (pje le rappoi't des diamètres entre eux et la disposition de l'arcade pubienne fussent tels (ju'ou les observe chez l'enlanl ou chez l'homme. Mais c'est tout le contraire que présentent tous les bassins de cette espèce connus.

Ils u'ollreni rien de coiiinuin non plus avec le bassin des racliiiiqnes; et d'ailleurs le reste du scpielelle n'a aucun des caractères qui appartiennent h cette maladie.

Le plus sage est certainement de dire, a\ ce l'illustre professeur de Heidelberg, que nous n'avons aucune notion exacte sur les causes qui donnent lieu à Tétroitesse générale du b.issin; (pi(> ces bassins semblent devoir élre cousidéiés connue un jeu de la nature, tout aussi bien que les bassins trop grands, et de même que le défaut de proportion de la tète, qu'il n'est pas rar(> de voir trop grande ou trop petite, relativement au reste du corps.

.VRTICLK Ml. — INFLUENCE DES VICES DE C0NF0TOI.\T10N Dl" HASSi.N SLll Li\ r.KOSSESSE KT l'ACCOL'CHEMENT.

\ul doute que les vices de conformation ne puissent avoir une inilueuce fâcheuse sur la marche de la grossesse. Nous avons déjà dit, à l'article A fortement, que lorsque le rétrécissement des détroits s'accompagne de l'agrandissement de l'excavation, l'utérus, trouvant tlans la cavité du petit bassin un espace plus considérable qu'à l'ordinaire, pouvait y séjourner plus longtemps et s'y développer au delà du temps habituel ; et nous avons considéré cette circonstance comnif une cause davortement , par l'impossibilité où se trouvait plus tard l'utérus de s'élever au-dessus du détroit su])érieur. En traitant de la rétroversion de l'utérus, nous avons fait remarquer cjuc ce déplacement de l'utérus était singulièrement fa\orisé par l'agrandissement de la concavité du sacrum.

Même dans les cas où le rétrécissement du détroit supérieur est peu prononcé, l'espèce d'enclavement que subit l'utérus dès les premiers temps de la grossesse [leut exercer une compression violente des organes placés dans l'excavation. >an IJoeveren cite un cas I(ut curieux dans lequel, dès le troisième mois de la grossesse, la malade éprouva dans le bas- ventre des douleurs très vives qui d'abord firent craindre l'avortement. .Malgré l'emploi des movens les plus rationnels, les accidents persistèrent. En examinant avec soin , il reconnut une tumeur ovaiaire, douloureuse au toucher, et qui s'élevait au-des.sus de l'ombilic. Ea malade minait très souvent, mais en très petite quantité. Il cioit à une hydiopisif de l'uléru.s. Les douleurs continuèrent malgré tout ce (pi'il put faire. La malade allait de mal en pis, lorsqu'im matin il la trouva beaucoup mieux et débarrassée de ses atroces douleui"s. Plus de fièvre, plus de gène dans la Inspiration, la tumeur avait disparu ; l'abdomen, plus aplati, était plus souple.

.')72 < M Al ni Lai t: pakhe.

plus iiidolout , <'l olViiiil une Iluctuation obscure. H crut à une rupture de l'utirus, et niiilii;iv le conlontomciU de la malade il porta le pronostic le plus grave. Klle mourut, en effet, deux jours après. A l'autopsie, il put constater (pie la vessie, dont la capacité était de beaucoup augmentée, s'était déchirée à sa partie supérieure. L'utérus remplissail tout le pelil bassin si exactement qu'il n'existait aucun espace entre lui et les parois pelviennes. Il comprimait les vaisseaux, les nerfs pelviens, ainsi que le rectum et le canal de l'urètre contre les pubis. 1," diamètre sacro-pubien n'avait que trois pouces Imit lignes.

Lorsque le diamètre transversai du grand bassin est rétréci par le redressement des crêtes iliaques, comme cela se rencontre dans les luxations congénitales doubles du fémur, le dévelop|)ement de l'utérus en est considérablement gêné pendant les derniers mois de la grossesse, et cette difficulté que la matrice éprouve dans son développement peut, suivant la remarque d'Antoine Dubois, être une cause d'accouchement prématuré. Lors((ue ce redressement n'existe que d'un côté, la gène est moins grande ; mais on conçoit toutefois qu'elle peut contribuer à produire une obliquité considérable de l'utérus du côté opposé.

En général, cependant, à l'exception de quelques incommodités, qui tiennent certainement j)lus à robli([uité extraordinaire des plans du bassin qu'au rétrécissement de sa cavité, et sur lesquelles nous reviendrons plus tard, les bassins trop étroits troublent rarement la marche de la grossesse. Ils ont une bien autre inllnence sur l'accouchement, et c'est d'elle surtout que nous allons pailer.

La dinicullé de l'accouchemenl sera, en général, d'autant plus grande que le vice de conformation du bassin sera plus considérable. Celte proposition, vraie dans la |)luparl des cas, ne l'est pas cependant d'une manière absolue. Le degré de rétrécissement n'est pas, en effet, le seul point qui doive fixer l'attention de l'accoucheur. La position du fœtus, le volume de sa tête, la souplesse des os du crâne, l'énergie des coniractions utérines, le relâchement plus ou moins marqué dessymphyscs pehiemuîs, sont autant de circonstances importantes dont il doit tenir grand compte. 'J'elle femme, en effet, accouche heureusement et à terme, Iors(pu! telle autre, dont le bassin offre les mêmes dimensions, exigera pour sa délivrance l'interventiou de l'art. La même femme peut s'êtn; délivrée spontanément de son premier enfant, et présenter des difficultés telles à son second accouchement, (pie la mutilation du fœtus soit jugée le seul moyen de lui épargner une opération sanglante, sans ipi'on [)uisse en conclure que sim bassin se soit rétréci entre les deux grossesses; car ces différences tiendront uniquement au volume plus considérable, à la réductibiiité moins grande, à la mauvaise position de son second enfant, etc. Tous les accoucheurs ont observé des faits .semblables. Une feimne qui se présenta à la Clinique en 1838, et dont le bassin n'offrait que 7 centimètres dans le diamètre sacro-pubien, accoucha en dix-huit heures d'un enfant vivant, à terme, et dont les dimensions étaient à peu près normales : la tête était à peine déformée, liaudelocipie dit avoir vu, à l'amphiihéàiriîde Solayres, la tète d'un fœtus qui s'était allongée de manière que sou .grand diamètre avait près de 22 centimètres, et que le bipariétal s'était réduit

DES vu:i:s de conformatiox \n bassin. 573

à l) ou 7 centim^t^os. Il paiit' d'iiii iiiiirc l'ail à peu pirs scinhlahlc, cl dans ces doux cas la vio de l'ctilaiit n'a pas ('ti' coinproniisc ini scid inslanl. M. Martin, de Lyon, dil avoir vu une fennne racliiliipu' accoucher à terme d'un entant bien portant, et par les seuls efforts de la nalure. L'autopsie démontra (|ue le diamètre sacro-pubien n'avait que () ccnliiuctres cl, demi (paj^c 270). Il existait, en outre, ce (pii rend le l";iil plus cxiraordinaire, des tumeurs s(|uirrlieuscs dans l'épaisseur des parois utérines, l.a lédiiclihilitc de la tcle est donc ([uelquefois excessive, cl mallienrenscmcnl il esl pres(|ue impossible di- ra|)pré(ier d'une manière exacte.

A cette cause d'incertitude, dit madame Lachapelle, ajoutez que, chez certaines femmes, la mobilité des sunphyses permet non pas un écartement général qui n'augmenterait que de fort peu l'aire du détroit et de pres(pie rien tous les diamètres, mais bien un glissement mutuel des surfaces articulaires, un chevauchement des pubis tel, {[ue l'un des os innominés s'avance au niveau de l'angle sacro vertébral, tandis que l'autre recule plus ou moins. Il suit de ce mécanisme que l'un des diamètres obliques du détroit supéiieur, celui dans le sens duquel se place le grand diamètre de la tcte, est notablement agrandi; que le diamètre sacro-pubien se trouve aussi agrandi par l'avancement de l'un des os innominés. On conçoit enfin, continue l'habile sage-femme, que les deux os des hanches peuvent glisser sinmllanément en avant, de manière à agrandir davantage encore le diamètre sacro-pubien.

La position du fœtus est loin d'être indifférente dans la plupart des cas. Lorsque le sacrum, en se portant en avant, est en même temps déjeté de côté, de manière à rétrécir plus un des côtés du bassin que l'autre, qui ne prévoit que l'accouchement pourra s'effectuer spontanément, si la tète se présente de manière à odrir sa grosse extrémité occi|)itale au côté bien conformé, et qu'au contraire, il deviendra impossible si l'occiput correspond au côté rétréci?

Lorsque le rétrécissement est tel (pi'il peut rigoureusement i)erniettre l'accouchement spontané, une position défavorable du fœtus vient ajouter beaucoup aux difïicultés qui tiennent à la mauvaise conformation du bassin. Si , par exemple, au lieu de se présenter par le sommet, le fœtus s'offre au détioit supérieur par son extrémité pelvienne, on a à craindre l'arrêt de la tête audessus du détroit abdominal, après la sortie du tronc; la lenteur de son passage à travers le même détroit ne permet pas le plus souvent d'abandonner l'accouchement aux ressources de la nature, tant à cause des dangers que fait courir à l'enfant la compression du cordon ojnbilical, qu'à cause de la faiblesse des contractions de l'utérus qui , presque complètement désempli et revenu sur luimême, ne conserAc presque plus rien de ses facultés contractiles. (Voy. Accouchement par V extrémité pelvienne.)

Enfin, il est à peine besoin d'ijouter que l'énergie des contractions utérines a, dans le résultat de l'accouchement, une part si grande, qu'on ne saurait la méconnaître. Dans certains cas, pai exemple, où le bassin peu rétréci, rend encore possible la sortie de l'enfant par l'application du forceps, il est évident que des contractions fortes, fréquentes, rendront cet instrument inutile; et

.■)7'l (JUAIKIÉME PAKTIL.

l'accouchement se tennincia seul , dans un cas où l'accoucheur eût été obligé (rintorvcnir, si les douleurs eussent t'iô hop faibles ou trop lentes.

Concluons donc (luil est, dans la question qui nous occupe, luie foule d'élénienls (jui peuvent iulluer sur le résultat, et que si le degré d'étroilesse du bassin est le point important à bien connaître, ce n'est pas cependant la seule doiuiée sur laiiudle l'iiouinie de l'art doive baser ses déteruiinaiions. Malheureusement, si nous avons des moyens à peu près sîirs d'arriver à la connaissance exacte du degré de rétrécissement, il n'en est point de même pour le volume et la réductibililé de la lOle fœtale, la mobilité et récarlement j)ossii)le des symphyses pelviennes; il est impossible d'apprécier à l'avance toutes les ressources de l'organisme, de savoir jusqu'où pourront aller les efforts utérins. De notre ignorance sur la plupart de ces points naissent des incertitudes, des hésitations souvent fatales à la mère ou à l'enfant : incertitudes, hésilalions dont ne se doutent pas les iiommes qui n'ont pas approfondi toutes les dilïicultés de notre art, mais que conqireimenl très l)ien les praticiens instruits et expérimentés qui ont eu de fréquentes occasions de prendre une décision, et de prononcer dans une question dont la solution peut coûter la vie à deuv indi\idus que nous avons mission de sauver.

Les réflexions (|ui précèdent feront assez comprendre, j'espère, que ce que nous allons dire de l'influence des vices de conformation du bassin sur l'accouchement n'a rien d'absolu, mais s'applique seulement à la majorité des cas.

Sous le rapport des dilïicultés et des indications qu(! présentent les vices de conformation, nous admettrons a\ec M. P. Dubois trois divisions principales. La première se compose des bassins dans lesquels le rétrécissement, en quelque point qu'il existe, laisse en ce point encore un vide de 9 centimètres et demi au moins dans tous les sens.

La seconde comprend les bassins dans lesquels le rétrécissement ne laisse, au point du canal qu'il occupe, (pi'im passage dont l'un on pliisiiîurs des diamètres auront 9 centiinètres et demi au plus, et 6 centimètres et demi. au moins.

Dans la troisième, etilin, nous rangerons tous les cas dans lesquels le rétrécissement sera tel que les dimensions du vide restant seront au-dessous de 6 centimètres et demi.

A. Le bassin a au moins 9 centimètres et demi. — L'accouchcmeni, quoique en général plus long , plus dilTicile , et par cela même plus dangereux pour la mère et l'enfant que l'accouchement naturel, peut cependant s'accomplir spontanément, et même, dans la i)lupart des cas, cette expulsion spontanée doit être espérée.

La lenteur du travail se fait sentir dans la période de dilatation connue dans la période d'expulsion. Pendant la première périoile du travail, les contractions utérines, bien (lu'énergiques e( souvent régulières, ont peu d'action sur la dilatation du col : la tête est très élevée, n'a pas de tendance à s'engager dans l'excavation, et reste au-dessus de la symphyse des pubis contre laquelle elle ap|)uie fortement, repoussée (|u'elle est en a\aui jiar la saillie de l'angle sacro-vertébral. Uest même inliniment probable que c'est à celte dernièic circonstance (pi'est

i)i:s \i(;i;s m: comoumation in isAssn. 575

lUie re\liviiK' li'iUeiii' ilo la dilatation ; car la partie inféneure de riitériis est tclli'meiil oompriiiHH', surtout en avant, entre la tOte et la symphyse pubienne, (pic les libres lonyiliidinales, iiialmé l'énergie de leurs coiilraelions. peuvent h peine agir sur les libres circulaires du col. Aussi voit on souvent a])rès (pToii a, parla perforation du crâne, diminué le volume de la tète et par coiisécpienl fait cesser au moins en [grande partie cette compression, celle dilalalion, depuis longtemps stationnaire, marcher très rapidemeni.

Oiiant au\ modilicalions (pu; subit la période d'expulsion, elles varient suivant le siège du rélrécissemenl. Ainsi, lors(pie le détroit sup.érieur est le siège de la dilTormiiè, rengagement pourra en être relardé : la tète ne franchira l'obstacle ((ue sous l'inlluence d'efforts tirs énergiques; mais .si les contraclions se soutiennent, la parturilion se terminera heureusement. Si, comme cela s'observe ([uehiuefois (\oy. Aimt. /jat/iol.), le diamètre correspondant du détroit inférieur est agrandi, la tète du tœtus, ayant surmonté l'obslade offert par le détroit supérieur, ne trouvera |>as au détroit inférieur une résistanc(! sufTisante pour modérer la rapidité de sa descente, et pourra heurter violemment et déchirer le périnée, et nous connaissons les conséquences fâcheuses que peut avoir cette brusque expulsion de la tète.

Lorsque le détroit supérieur a conservé ses dimensions normales, l'inférieur étant seul rétréci, la tète descend assez rapidement dans l'excavation, mais ne franchit les dernières parties du canal qu'avec la plus grande difliculté. Les dimensions du détroit inférieur étant en général ()lus étroites que celles du détroit supérieur, il en irsulle ({ue le même degré de rétrécissement (}sl ici beaucoup plus nuisible à l'accouchement, et nécessite plus souvent l'application du forceps.

Enfin, l()rs((ue les deux détroits sont rétrécis au même degré, toutes les causes de difficultés dont nous venons de parler se trouvent réunies. La tète (init le plus souvent par franchir le détroit supérieur; mais, arrivée daus l'excavatiou, et ne pouvant avancer au delà, elle y demeure comme emboîtée, jusqu'à ce que les forces épuisées, ou seulement affaiblies, soient sufïisamment réparées. Pendant ce temps, la tète qui, pour franchir le détroit supérieur, avait été fortement comprimée, et dont les dimensions s'étaient r(;duites par le croisement des pariétaux ; la tète, parv(MUie dans un espace plus large, reprend peu à peu son volume naturel à mesure qu'elle y séjourne davantage, s'éloigne d'autant de la forme qu'elle avait acquise dans le premier temps, et par conséquent rencontre au détroit inférieur des dilïicultès d'autant plus difliciles à vaincre, que les forces utérines sont déjà plus épuisées.

Ces différences dans le siège du rétrécissement doivent être connues, car elles feront éviter à l'accoucheur une erreur de diagnostic qu'alors il est assez facile de commettre. Dans le cas où le détroit supérieur (\st seul rétréci, la tète n'arrive dans l'excavation (juaprès des douleurs tirs longtemps prolongées, mais franchit presque immédiatement après le détroit inférieur. Le contraire arrive dans les cas où ce détroit inférieur est seul réirèci. L'accoucheur, jugeant delà durée probable du travail [)ar sa durée passée, annonce que l'accouchement se terminera plus t(>t ou plus tard, suivant que la tète est arrivée plus ou moins

J7() OLATRli;MK PARTIL.

rapidcinonl dans rcxcavalion ; il se tromnora presque loujoms : car, dans le premier cas, la terminaison sera très rapide alors ([u'il la croyait encore très éloignée; dans le second, elle se fera attendre bien an delà du ternie qu'il avait lixé.

B. Le bassin a av jnniiis 6 cenliinkfes et demi. ■ — Entre 8 centimètres et 9 centimètres et demi , l'expulsion spontanée du fœtus est encore rigoureusement possible; en réflécliissanl toutefois à la dimension du plus petit diamètre de la tète, qui, à terme, présente au moins 9 centimètres, on voit qu'il faut, pour rendre raccoucliement possible, que les diamètres de la voûte du crâne présentent une grande réduclibilité, que les contractions soient fortes et prolongées; mais au-dessous de 8 centimètres, raccouchemenl, dans l'immense majorité des cas, ne pourra se passer des secours de l'art qu'autant que les parties du fœtus seront ramollies par la putréfaction , ou que l'enfant n'aura pas acquis le déxeloppement qu'il présente au terme ordinaire de la grossesse.

C. Enfin le bassin a moins de 6 centimètres et demi. — Ce degré de rétrécissement rend physiquement impossible l'accouchement naturel à terme. Une trop grande disproportion existe entre les dimensions du canal et celles du corps qui doit le traverser, et il ne reste plus h l'accoucheur qu'à augmenter celles-là par la symph\séotomie, ou à diminuer par l'eudM-yotomic le volume du fœtus, s'il n'aime mieux lui frayer une voie nouvelle et plus facile en pratiquant l'opération césarienne.

Sous le rapport du pronostic, il est bien important de distinguer les bassins déformés par le rachitisme et ceux dont le rétrécis-ement est dû à l'ostéomalacie. Si dans le premier cas, en effet, la gravité du pronostic est uniquement en rapport avec le degré du rétrécissement, il n'en est pas tout à fait et toujours de même dans le second. Ici se présente, en effet, une considération importante. L'ostéomalacie a pour premier résultat de produire un ramollissement extrême du tissu osseux, et la déformation du squelette n'est que consécutive; mais ce ramollissement n'arrive que par degrés à son summum d'intensité, et, sous l'inlluence d'un traitement convenable, la maladie peut être arrêtée dans sa marche ou s'améliorer, et même guérir complètement. On conçoit que, jiendant cette période de croissance et celle d'amélioration, qui peuvent durer plusieurs années, le ramollissement passe successivement par des degrés différents. Or ce ramollissement, (juandil existe encore au moment de l'accouchement, offre au praticien une ressource bien précieuse, quel que soit d'ailleurs le degré du rétrécissement. Il résulte, en effet, des faits consignés dans la dissertation de M. Spengel, que souvent les os conservent encore, au moment de l'accouchenicnt, assez de souplesse pour se laisser dilater spontanément et permettre l'expidsion du f(rtus, oudu moins son extraction artificielle. Ainsi, dans un cas cité |)ar IloinlxTger, le diamètre sacro-pubien offrait à peine 5 centimètres, el cependant, après a\oir constaté la llcxiijilité (pie l'ostéomalacie laissait aux os, il annonça (pie raccouchemenl poin-iail se faire par les forces de la nature. Il rompit iesmeiubiaiies au bout (le\ingt-(iuatre heures, puis, après vingt-quatre , heures d'attente, l'engagement était assez prononcé pour qu'on pût appliquer le

DES VK.KS J)K CONFORMATION l)L RASSIN. 577

forcops; à l'aide de Irarlioiis assez fortes, lloinbeiiçer put amener iiiio lille (pii vécut quatre semaines, ('.liez une autre remme (!out le diamètre satio-pubie» avait au plus 2 pouces et ([uarl, Ilasslocher, méth-ciu de l.andau, parvint, à l'aide de pressions extérieiues, à engager la tète du fœtus dans la ca\ité du bassin : il put ensuite appliquer le forceps, et il ne lui fallut qu'un assez médiocre effort poiu- amener un enfant mort du poids de 6 livres et demie.

Certes, de i)areils faits sont consolants, el méritent bien de fixer l'allention. .Mallieureusemenl, il est bien dillicile de reconnaître le degré précis de lle\ibilité des os au-dessous duquel il n'y a plus à espérer la dilatation spontanée ; car, entre le début du ramollissement et le moment où les os ont à peine la consistance d'une pulpe gélaiiiieuse, il y a une foule de degrés intermédiaires, et toute la difficulté consiste à bien préciser les cas où l'on peut se lier aux efforts de la nature et ceux où l'on n'en peut rien espérer. Une conliance mal fondée peut avoir les plus graves conséquences : car, d'une pari, l'expeclation trop longtemps prolongée peut compromettre la vie du lœtus C|u'on aurait pu sauver en pratiquant l'opération césarienne au moment le plus favorable, et, d'autre part, les tentatives faites inutilement avec le forceps exposent la niérc aux plus grands dangers : les os affectés d'osléomalacie, en effet, sont le plus souvent ramollis; mais, quelquefois aussi la maladie a seulement rendu les os plus friables, et l'on conçoit facilement que les tractions exercées par rinslrumenl pourraient produire des fractures dangereuses. Il serait donc bien im])ortant d'a^oil• des règles de conduite; mais, dans l'état actuel de la science, il est impossible de rien préciser d'une manière absolue : c'est s^'ulement sur l'ensemble des phénomènes offerts par la malade que l'accoucheur peut fonder une oi)ini()n. Sans penser, tUt, M. Spengel, qu'il soit permis de recoiuiaître d'une manière sure à quel degré se trouve arrivé le ramoULssemeut des os du bassin, nous croyons (jue, en tenant compte des symptômes qui ont précédé l'accouchement et de ceux qui l'ont accompagné, on peut argumenter d'une manière assez probable, ^ous axons réuni quarante observations d'ostéomalacie générale survenue chez des femmes : dans dix-neuf d'entre elles, le temps où les doiilenrs ont counnencé ne se trouve pas indiqué, on n'en peut donc rien conclure; mais douze fois les premières douleurs ont paru pendant les couches, deux fois peu de temps après l'accouclieinent, sept fois pendant la grossesse. Toutes les fois qu'on a noté avec soin le moment où les douleuis, après s'être calmées, s'aggravaient de nouveau, on a trouvé que cette exacerbation survenait pendant une nouvelle grossesse. D'où l'on peut supposer que le ramollissement des os est plus considérable à la fin de la grossesse qu'il ne l'était avant elle. Lors donc (pie l'altération s'est acciTie juscju'au terme de la grossesse, que la difficulté des mouvements ou les douleurs n'éprouvent aucune diminution, nous pensons qu'on peut regarder le degré de ramollissement connue étant en rapport avec la \iolonce et la durée de ces symptômes. Le médecin devra endn s'éclairer par rex[)lorati;)n manuelle, et il pomra constater, dans quelques cas, un ramollissement tel que les os cèdent à la pression d'un ou plusieurs doigts. Nul doute qu'alors il ne puisse compter sur l'accouchement spontané, ou du moins sur le succès d'une ap|)li

talion do forceps faite avec ménagement. Il le doM-a d'autant mieux que l'opération césarienne, si grave d'ailleurs par elle-même, l'est beaucoup plus encore quand elle est pratiquée sur des femmes affectées d'ostéomalacie.

Indépendamment des dilTicultés que les rétrécissements du bassin apportent à l'accomplissement des phénomènes mécaniques de l'accouchement, ils de\ ienncnt souvent pour la mère la cause d'accidents graves, et font courir au fœtus les plus grands dangers.

En mettant un obstacle invincible au passage de la tête, ils exposent la femme à la ru|.ture de l'uténis et de la vessie, à la contusion violente et à l'inflammation consécutive de ces organes et du péritoine, el enfin à un état fébrile et adynamic|ue assez grave par lui-même pour la faire périr avant l'accouchement. Cet état est la plus fréquente cause de la mort des femmes qui ne sont pas secourues. Alors même ([ue l'accouchement est opéré spontanément ou artificiellement par la voie naturelle, la lungiienr du travail antécédent, la force avec laquelle la tète du fœtus presse sur toutes les parties molles des détroits et de l'excavation, exposent celles-ci h des contusions longtemps prolongées et suivies le plus souvent de la gangrène ; de là les fistules utéro-vésicales, vésico-vaginales, etc. , suivant le point qui a été spécialement comprimé. L'engagement forcé de la tète dans un bassin trop étroit détermine souvent l'écartement des symphyses, d'où peuvent résulter, comme conséquences immédiates, des inflammations, des suppurations souvent intarissables, et comme conséquences éloignées, une grande mobilité dans les articulations du bassin, la claudication, quelquefois même l'impossibilité de la marche et de la sation. (Lachapelle. )

La lenteur du travail est évidemment une cause de mort pour l'enfant. La tête, dans le cas qui nous occupe, retenue au-dessus du détroit supérieur, ne s'oppose pas, en boucliant le col, h l'écoulement du liquide amniotique, de sorte cjue celui-ci s'écoule en totalité. Aussitôt après la rupture des membranes, le fœtus reste donc souuîis, sans intermédiaire de liquide, à la pression des parois utérines contractées pendant tout le temps nécessaire à la terminaison du travail. Le cordon se trouve aussi très souvent comprimé, soit dans la cavité de l'utérus entre la paroi de l'organe et le tronc du fœtus, soit plus lard dans l'excavation où il auia glissé. (lelte chute du cordon est ici singulièrement favorisée par l'élévation de la tète. Cette tète elle-même, ayant à supporter tout l'effort des résistatices offertes par le bassin, est exposée à des pressions inégales qui peuvent fracturer les os qui la protègent, blesser la matière cérébrale. Enfin, lorsque le fœtus se présente par l'extrémité pelvienne, les tractions violentes que l'on prati(jue quelquefois sur le tronc, i)our aider au dégagement de la tète , peuvent produire des luxations des vertèbres cervicales , des tiraillements de la moelle promjjtcinent mortels.

AIîTlCr.li !V. — DIAGNOSTIC DKS VICES DE CONFORMATION,

Les signes au moyen desquels on peut reconnaître l'existence d'un vice de

conform-ilioii du l)assi:i onl é(é distingués en sifjncs rationnels et en sir/nps

ni-s vi(:i;s dl cOiN formai ion di iîsssin. 579

sensibles. Les premiers son I Ions ceux que l'on pciii a(([n( rii- par- l'Iiisioiic de la vie antéiieiMi', l'exanieii général de riiiili\i«lu, sa eonsliiuiion, sa taille, sa force ph\si(|ne; les seconds st)nt dédnils, an contraire, de l'examen extérieur et intérieur du bassin.

§ 1. — Signes rationnels.

Avant de procéder à l'examen du bassin, l'accoucheur qui est appelé à prononcer sur la bonne ou mau\aise conforniation d'une femme doit minutieusement s'informer de toutes les circonstances antérieures (jui peuvent éclairer son diagnostic et diriger les recherches. Il s'informera auprès des [)arents de tous les accidents (ju'a éprouvés dans son enfance la jeune femme soumise à son examen, à quel âge elle a pu marcher; si dans les premières années de la vie la station était possible -ou facile; si, après avoir pu d'abord marcher librement, elle a éprouvé ensuite de la faiblesse des membres inférieurs. S'il existe une courbure des membres ou de la colonne vertébrale, il demandera avec soin à quel âge ces incurvations se sont manifestées; si celles des membres inférieurs ont précédé ou suivi celles de la colonne vertébrale. Lorsqu'il existe de la claudication, il verra par lui-même, eii cherchant toutefois à s'éclairer des lenseignements fournis par la famille, si cette claudication tient à mie inégalité dans les courbures des mendjres inférieurs, à l'atrophie de l'un d'eux, à l'aplatissement de la paroi antéro-latérale du bassin, à une maladie ancienne ou récente de l'articulation coxo-fémorale, à une luxation spontanée et congénitale, suivie d'un déplacement permanent de la tète fémorale; à une ancienne fracture mal consolidée. La réponse h toutes ces questions rendra beaucoup plus facile l'examen auquel, plus tard, il sera obligé de se livrer.

L'histoire des [)remières années de la vie est surtout très importante à connaître. jSon-seulement elle peut faire soupçonner d'une manière certaine la bonne ou mauvaise conformation du bassin, mais elle peut encore jeter la plus vive lumière sur la nature de l'aireclion générale qui a présidé à la déformation. Il résulte eu effet des recherches des pathologistes modernes que le rachitisme proprement dit est une maladie de l'enfance ; qu'on l'observe rarement chez le fœtus; qu'elle sévit le plus souvent vers l'âge de dix-huit à vingt mois, et très rarement après l'âge de la puberté. Sm* trois cent cjuarante-six cas examinés sous ce point de vue par M. Jules Guérin, l'invasion a eu lieu comme il suit : avant la naissance, trois cas ; dans le cours de la première année, quatrevingt-dix-huit ; dans le cours de la deuxième, cent soixante-seize; de la troisième, trente-cinq; de la quatrième, dix-neuf; de la cinquième, cinquante; de six à douze ans, cinci.

De ces faits et de beaucoup d'autres observés par MM. Bouvier, iluff, etc., il résulte que les déformations surveiuies dans l'enfance sont presque toutes de nature rachitique, taudis que toutes les espèces de ramollissement des os chez les adultes, et que toutes les difformités qui surviennent exclusivement chez les jeunes lilles vers l'àgc de la puberté, ne sont point causées par le rachitisme (Guérin;.

La naluro racliiliquc do la défornialion sera donc presque cerlaine, lorsque la maladie qui en osl la cause aura sévi pendant les premières années : cette ccrlitude devieiuira complète, lorsqu'on appreiulra quv , conformément à la loi posée parles orlliopédistes , mais formulée par >I. GiuM-in, les déformations ont procédé de bas en haut, el que, successivement, les tibias, les fémurs, puis la colonne ont été viciés.

Si, au contraire, les dix premières années se sont passées sans accident, si surtout la fenune est déjà accouchée heureusement, et qu'elle ait présenté depuis cette époque tous les phénomènes d'un ramollissement aigu , l'ostéomalacie devra être accusée d'avoir causé tous les désordres.

Après avoir pris tous ces i-enseignemen(s , l'accouchem' doit procéder h l'inspection de l'individu. La colonne vertébrale , les membres inférieurs doivent parliciilièrement fixer son attention. Il se rappellera que les déviations rachiliques de la colonne vertébrale (et elles seront presque toujours racliitiqiies quand elles datent de la première enfance) entraînent presque constamment une mauvaise conformation du bassin ; que les autres, au contraire , surtout quand elles ne surviennent qu'à l'àgc de la puberté, laissent au bassin sa régularité normale. Il se rappellera que le rachitisme peut rigoureusement incurver les membres inférieurs sans altérer le bassin, mais que le plus souvent ces deux parties du squelette sont alïi'ctées eu même temps, et que, lors même que la forme de la cavité pelvienne fût restée intacte après la guérison de la maladie, il est lai-e que la déformation du bassin ne soit pas la conséquence de l'inégalité de longueur des membres inférieurs, lorsque celte inégalité est très marquée et qu'elle existe depuis l'enfance. Si, au contraire, bien qu'incurvés, les mcml)res inférieurs conser\ent la même longueur, cette déformation consécutive du bassin n'aura ]ias lieu.

On a cherché à établir un certain rapport entre les sens des coiubures du rachis ou des membres inférieiu's, et l'espèce de vice de conformation dont le bassin pouvait être alfecté. Ainsi le sacrum, assemblage de vertèbres naturellement soudées, offre quelquefois des courbures qui font suite à colles de l'épine, et que complète encore le coccyx. TaïUôt l'innexion latérale de ces deux os fait suite à la courbure lombaire; tantê)t, et plus souvent, ils décrivent une courbure inverse complète a\ oc une ou deux des dernières lombaires , et la pointe du coccyx se trouve déviée. Suivant M. Iloll, l'innexion latérale de la colonne lombaire entraînerait souvent un resserrement plus grand du côté du bassin correspondant à celui vers lequel penchent les vertèbi'es lombaires.

Suivant le même auteur, la courbure des fémurs détermine le rétrécissement transversal du bassin et son allongement antéro-postérieur, lorsque ces os sont courbés en avant ; tandis cpie lour courbure en dehors est suivie d'un élargissement transversal , et que, si l'un des deux se courbe eu dehors et l'antre en avant, il résulte de là un rétrécissement correspondant à ce dernier.

Tous ces rapprochements ont besoin de l'expérience pour mériter quekpic conliance : ou aurait tort toutefois do les négliger complètement.

On.'ini aux lapiKnls (mic AI. ,AV(>h('r a voulu établir entre les dimensions du

IH'S MCES DE COM'OllMATlON DU RASSJiN. 581

ciiMie el cc'llos du Jwssin, ils sont Irop peu coiislants pour ([u'on puisse y attacher quelque iuiportauce dausuu examen qui exige tau! de précision.

Dans ces derniers temps, M. Guérin, après avoir établi que le rachitisme procède de bas en haut , et que la réduction en dimension des os suit la niOnie progression, tend à prouver : 1" que, la dimension d'un os rachitique étanl connue, la dimension dci^ autres parties du squelette peut être approximativement déterminée ; 2" que la réduction des trois diamètres du i)assin , cliez les fenmics rachiliques, sujt la réduction des dimensions de ses parties composantes, ei que le degré de cette réduction est intermédiaire au degré de réduction du fémur et de l'iiumérus.

Ces résultats si précieux, s'ils étaient la conséquence d'un très grand nombre do faits, ne reposent malheureusement que sur un trop petit nombre, et n'ont pas, par coiiséipient, toute l'autorité que, je l'espère, ils acquerront plus tard. On conçoit, en elfet, combien il serait imporlanl de pouvoir, le raccourcissement du lémrir et de l'iiumérus étanl connu, conclure d'une manière à peu près exacte, non-seulement à la mauvaise conlormalion du bassin, mais encore au degré d'influence que le rachitisme a eu sur le développement des o,; pelviens.

On le voit, en définitive, tous les signes rationnels dont nous venons de parler ne peuvent donner que des probabilités. Or les indications (jue présentent les vices de conformation demandent une solution rigoureuse et exacte de toutes les questions de diagnostic qui s'y rattachent. Ce n'est pas sur une probabilité que raccoucheiir peut se fonder pour intei'dire le mariage à une jeune lille, ou pour se déterminer à pratiquer une opération ([ui mutile le fœtus ou qui expose la mère aux plus graves dangers. Une pareille décision ne peut être prise qu'après un examen complot et minutieux des formes extérieures et des dimensions iîitérieures du bassin, et cet examen seul peut faire acciuérir à l'accoucheur les signes sensibles qui donnent la certitude.

^ 2. — Sijrncs sensibles.

Non content des renseignements précédents, l'accoucheur doit donc chercher, dans la mensuration du bassin, les éléments nécessaires à son diagnostic. Cette mensuration se [)ratique à l'extérieur du bassin ; elle se prati((ue également à l'intérieur. Dans le premier cas, elle constitue ce que les accoucheurs ont appelé la pelvimétrin externe ; dans le second, on la !U)mme pelvimétrie interne .

Lorsque nous avons décrit le bassin, nous n'a\ons indiqué que les dimensions dont la connaissance était nécessaire à l'intelligence du mécanisme de l'accouchement naturel ; nous devons maintenant réparer cette omission volontaire. Outre les distances que nous avons indiquées, il en est quelques autres qu'il faut connaître pour pratiquer ht pelvimétrie.

Sur un bassin bien conformé il y a :

1. De l'épine iliuque anlCMieiire el inférieure d'un côté à colle

ilu côlé opposé 21 cciiliinèlreb cl demi.

582 ouatriî:mf, I'ahtif..

2. De l'épine iliaque aiiléiieure cl supérieure à celle ilu côlé

opposé 2/i ceiUinièlres.

3. Du milieu de la croie iliaque d'un côté au milieu de celle du

côlé opposé 27 cenlimèlres.

4. Du milieu de la créle iliaque à la lubérosilé de l'iscliion. , . 19 cenlimèlres. Li' délroil supérieur partage en deux parties égales celle distance, de sorte que les parties latérales du grand et du

petit bassin ont chacune 9 cenlimèlres cl demi.