i ATnikMi-: partie

laplié parlait du coccyx ol se terminait à la vulve. J'introduisis le doigt dans le vagin où je trouvai le rectum lloltanl et comprimant la matrice, attendu qu'il était rempli d'excréinr'nis. La camde y fui iiitioduite, et le lavement pénétra dans l'intestin, d'où il sortit sur-le-champ une prodigieuse quantité de noyaux de cerises agglomérés avec des matières fécales. Après cette évacuation, je ternu'nai raccouchement. » {Dict. des sciences tttédic, t. IV, p. 155, Cas rares. ) B. Squirr/ie. — Le docteur Lever dit avoir vu une fois le travail difficile par suite de la tumeur formée par un cancei' situé à trois pouces au-dessus de l'anus, ilarement ces tumeurs acquièrciî! un volume considérable, et l'application du forceps me paraît de\oir être toujours suffisante.

^ à. — 'i'umeuis de la vessie.

Les tumeurs de l'excavation dé])endante de la vessie sont constituées par la procidence de la vessie, les cancers de cet organe, les calculs urinaires. \ous avons déjà parlé de l'inlkience qu'une distension énorme de ce réservoir peut avoir sur les fonctions puerpérales.

A. Procidence de la vessie. — Quelques auteurs ont décrit, sous ce titre, un déplacement peu prononcé de la vessie, mais qui n'en constitue pas moins une \éritable hernie. Nous renverroiis donc ce que nous avons à en dire à l'article où nous traiterons des tumeurs herniaires.

B. Cancer de la vessie. — Puclielt emprunte un cas à Herteufer, et Lever en raconte un autre, (pii tous deux sendileiit prouAer que les parois vésicales, envahies par le cancer, peuvent constituer dans l'excavation une tumeur assez volumineuse pour mettre obstacle à la parturition. Cette tumeur présente évidemment les mômes indications ([iie toutes les tumeurs solides dont nous avons parlé.

C. Calculs urinaires. — Les exemples de calculs descendus dans l'excavation, et s'opposant au libre passage de la tête, Jie sont pas rares. Les faits nombreux consignés dans la science prou\ent qu'ils sont toujours situés au-dessous de la tête, ou placés entre elle et la symphyse des pubis. Dans un seul cas cité par Lauverjat, le calcul était au-dessus des pubis, mais il est difficile de comprendre, ainsi que le fait remarquer M. ^ elpeau, en (juoi il put arrêter l'expulsion du fœtus.

Le volume des calculs est excessivement variable et a une grande iullueuce sur le |)ron()stic. Il en est de même de leur forme.

Le diagnostic n'est pas toujours facile. On pourra soupçonner l'existence d'un calcul, si la tumeur que l'on sent derrière la symphyse des pubis est dure, circonscrite, si elle détermine des douleurs par la pression du doigt ou de la tète, si elle est située en dehors du vagin ; si, (ixée fortement pendaîit la contraction, elle est mobile pendant le relàciiement de la matrice. Ces soupnnis devront nécessairement conduire à pratiquer le cathétérisme, et l'on parviendra presque Krijours alors à sentir avec la sonde le corps étranger.

Ti-ait:inenf. — Avant le lra\ail et même pendant k- u;i\ai!. .■'^a^t l'engage-

DKS TIMKURS DE I.'LXC.W \TIO^. 633

ment do la lOïc, il faiK s'cmpiossi-r de rclouliM- le calfiil au-dessus du détroit supérieur. Si, ([uoique engagée, la lèie était encore iiio!)ile. il faudrait la soulever et reporter le calcul au-dessus d'elle. 'Slallieiu-euseiuent il n'est |)as toujours po.ssible de refouler le calcul, soit parce ([ue la tète est trop a\ancée pour pouvoir être refoulée, le calcul étant placé au-dessous d'elle, soit parce cpi'il est fortement engagé comme un coin entre elle et la symphyse. Dans ces cas, l'extraction du calcul parait être la seule ressource. Il ne faudrait pourtant pas trop se presser d'agir. Quelques faits prouvent que leur expulsion spontanée peut avoir lieu, alors même que leur volume paraîtrait devoir ôter toute espéiance. La femme d'un porteur de charbon, dit Smellie, (pu depuis longtemps souIVrait de la présence d'un calcul de la vessie, devint enceinte. Lue sage-femme, appelée au moment du travail, fut surprise de sentir un corps dur au-devant de la tète. Les ressources de la malade ne permettant pas d'appeler nu accoucheur en consultation, la sage-fcnmie se contenta de l'encourager pendant ce long et pénible tra\ail. Kntin elle sentit sortir quelque chose : c'était une pierre de la forme et du volume d'un gésier d'oie, qui pesait IjO à iSO grammes. Immédiatement après sa sortie, l'enfant fut expulsé. La femme s'est bien rétablie, mais a conservé une incontinence d'urine.

Ce sont probablement les faits dont je parle qui ont engagé quelques chirurgiens à tenter l'extraction des calculs |)ai- l'iMèlhre préalablement dilaté ; mais c'est une opération qui exige trop de temps pour pouvoir être pratiquée pendant le travail. Si le vohmie du calcul ne laissait aucune espérance de réussir par le forceps ou la version [lelvienne, il faudrait évidemment se décider à la lilhotomie vaginale, et inciser l'urèthre directement sur la pierre, à travers la j)aroi antérieure du vagin.

§ 5. — Des luiueurs dÛM'loppées dans le lissu cellulaire du bassin.

Parmi les tiuneurs qui peuvent se dé\elopper clans le tissu cellulaire du petit bassin, nous avons encore à noter des masses graisseuses, libreuses ou cancéreuses, des abcès ou des tumeurs enkystées. Fresque toutes se trouvent habituellement placées dans l'épaisseur de la cloison recto-vaginale ; quelquefois pourtant sur les côtés du vagin. Dans un seul cas rapporté par Ed. Meier, l'accouchement fut rendu impossible par un kysie du volume de la tète d'un enfant, situé entre l'utérus et la vessie. Quant aux tumeurs stéatomateuses ou cancéreuses, elles sont ordinairement en contact avec les parois osseuses ou ligamenteuses du bassin, parois aux(juelles elles semblent api)artenir.

Comme on le voit, il y a entre ces tumeurs du tissu cellulaire et celles de l'ovaire identité de nature et de siège, et la réductibilité des unes, quand elles ne sont pas adhérentes, et l'irréductibilité des autres, constituent la seule dilTérence tranchée. Aussi le diagnostic est-il en général dilïicile après l'engagement de la tète, ou quand la tumeur ovarienne est maintenue eu place par des adhérences anciennes; mais heureusement qu'alors une erreur serait de peu d'importanc»'. puis<(u'elles prè-ontent toutes les mêmes indications.

(i."'! OLAlKlivMK i>Ar,llt:.

Jl ("Si plus facilo do disliiigut'r les tunieuis du lissu cellulaire de celles qui appartiennent aux organes dont nous avons déjà parlé, et nous renvoyons aux signes déjà indiqués à pr()])ns de cliacune d'elles.

On comprend que le pronostic varie encore ici suivant le \olunie, le siège, la densité et la nature de la tumeur. Si elle est petite, compressible, située dans la direction d'un des plus grands diamètres du bassin, elle permettra le plus souvent la terminaison s])()ntaiiée. I,e résultat sera encore quelquefois beureux, si, quoique dure et un peu plus volumineuse, elle jouit d'une certaine mobilité. 'Mènie dans les cas, en elVet, où il est impossible de la refouler au-dessus du détroit supérieur, on peut espérer que, poussée violeniinent par la tète du fœtus, elle permettra à celle-ci de passer. J'ai vu, pendant mon séjour à la Clini<[ue, une feuDue cbez laquelle la tète fut longtemps arrêtée au détroit supérieur par unt' lunieurpiobablement fibreuse, siiuée au-devant et à la bauteur de la sympbyse sacro-iliaque. On pensait déjà à l'apijlicatiou du forceps, lorsque, sous l'inlluence de contractions violentes, la tumeur, située dans la cloison recto-vaginale, fut peu à peu abaissée par la tête jusqu'au niveau du plancberdu bassin : elle fut alors refoulée en arrière, en refoulant elle-même le périnée, et l'accoucbement se termina par la naissance d'un enfant vivant.

Dans beaucoup de cas, le volume et la fixité de ces tumeurs ne permettent pas d'espérer un résultat aussi beureux. Il faut agir, et l'indication à remplir varie suivant les cas : ponctionner la tumeur pour en évacuer le liquide, quand on a reconnu un abcès on une tumeur enkystée; l'inciser quand la matière ne peut être extraite par une simple ponction; si la tumeur est solide, si elle est facilement accessible, et ([u'elle n'ait pas contracté des adbérences trop intimes a\ec le vagin ou le rcclum, il faut pratiquer son extirpation. Deux procédés opératoires ont été conseillés : les uns incisent seulement la paroi vaginale ; les autres arrivent jusqu'à la tumeur, en fendant le périnée. Les succès obtenus par l)re^^ et Burns plaident en favem- de ce dernier procédé. Dans les cas plus graves où la situation de la tumeur, des adbérences nombreuses et fortes, rendent rextir])ation impraticable , il ne reste plus de ressources que dans les inanœu\res obstétricales proprement dites : l'application du forceps ou les tractions sur les pieds, si la tumeur est peu volumineuse ; l'opération césarienne ou l'embryotomie, si l'excavation est tellement obstruée que l'extraction d'un enfant \ivantsoil inqiossible.

Jî (5. — t)es Uimciirs herniaires.

Lne portion plus ou moins considérable de l'intestin , de l'épiploon ou de la vessie, peut s'engager dans les culs-de-sac que fornie le péritoine, en se réfléchissant de la vessie sur l'utérus et du \agin sur le rectum, et constituer une véritable liernie vafjinale. Lorsque les i)arlies déplacées et engagées entre le rectum et le vagin descendent davantage, et viennent faire saillir le périnée, on (loime à la hernie le nom de pfh'inf'n/e.

Knliii, on a décrit sous i«' titre de hernie cafjiinj-lt'hàile une tumeur herniaire

HKS II .MEl!HS DK l/lAC.W A I IO.\. (ior)

dont lo sicu;c se Iroini' (lansl't'paissciir de la K'-m-c ou du pli ciilaiK' ((uVllc forme, là où ce pli cutanô csi le pins saillant et le plus décli\e.

A. Hr/ii/e intcsfiiiiilf ou rplploïqni'. — .Le siéii;o de l'eiiléi-orrle on de l'épiplocèle \aginale est qucUiuelbis cnlic le Nagiii et la M'ssie, mais le plus soinent entre le rectum et la paroi postérieure du canal, <•! toujours un peu de côtf , à cause des adliéreiues du vaiçin en arrière et eu a\aul. L'or^aue d(''|)Ia(<'' conslilue là une lunieiu- (rès variable eu volume, et (jui présente la mollesse pàlcuse de l'épiplocèle, ou l'élasticité et les gargouillements de l'entérocèle. Ouoique assez faciles à reconnaître, ces tnmeuis ont cejiendant donné lieu à (juelcjues méprises, qui ont failli être bien funestes à la malade. «J'ai été ajîpelé, dit l.evret, poni- un cas semblable : on discutait sur la question de savoir s'il fallait enle\er la plus grande partie de la tumeur; mais je démontrai palpablement (pi'il s'était glissé quelque portion d'intestin dans l'épaisseur de la cloison, par le fond du cul-de-sac qui se trouve entre le col de la matrice et la partie supérieure du rectum. » (Levret, Abus des j'èglcs.)

I.e pronostic n'est pas seulement grave par l'obstacle que la tumeur peut opposer h l'expulsion de l'enfant, mais encore par le danger de la compression que la tète peut exercer sur l'intestin hernie. Une inflannnation toujours grave, quelquefois même la gangrène, peuvent en être la conséquence. Aussi tous les autem's ont-ils recommandé de léduire la hernie le plus |)romptement p.ossible.

Four obtenir ce résultat, il convient de faire mettre la femme sur les genoux et sur les coudes, afin de faciliter la rentrée de l'intestin et l'engagement de la tète. Cette position eut le plus heureux résultat dans le cas que nous avons cité plus haut. Stubbs se contenta de comprimer la tumeur herniaire y il parvint à la réduire par le taxis, et la tète s'engagea. Le taxis devrait, je pense, être préféré au procédé de hevret. Si la hernie était \olumineuse, on devrait, en même temps, soutenir uu peu la tête a\ec l'autre main. Si la réduction était impossible, il faudrait terminer l'accouchement le plus proraptement possible, à l'aide du forceps ou par la veision.

B. I/eniii's vulvaires ou périnéales. — (hi'on nous pei-metle de signaler successivement les hernies vulvaires ou périnéales, qui ne constituent pas, il est vrai, un obstacle mécanique à la parturilion, n^aispeu^ent pourtant devenir pendant la grossesse et l'accouchement la source de quelques indications spéciales. Ces tumeurs , qui siègent dans la partie la plus inférieure et postérieure de la grande lèvre, peuvent être formées par l'issue d'une anse d'intestin et (luelquefois d'une portion de la vessie. Elles ont été observées plus souvent pendant la grossesse qu'à toutes les autres époques de la vie, et peuvent acquérir à la longue un volume très considérable. Papus dit en avoir disséqué une qui avait la forme d'une grosse bouteille, pendante au côté droit de l'orilice de l'anus et se prolongeant jusqu'à la jambe. Dans un des cas observés par Smellie, la tumeur, qui, vers la lin de la grossesse, avait le volume du poing, s'étrangla et se gangrena.

F.e siège de la tumeur, constamment placée dans la partie inférieure de la grande lèvre, entre la marge de l'anus et la tubérosité de l'ischion, la facilité

636 QLATlUkMI' PArxTIE.

(le la léducliou duiis la position horizontale, et la promptitude avec laquelle clic reparait quand la femme se lève et fait le moindre elfort, feront reconnaître sa nature. Le gargouillement ([ui accompa;:;ne la rédiiclion distinguera l'entérocèle de la cystocèle. Celle-ci diminuera d'ailleurs souvent après la miction ou le cathétérisme, et la pression exercée sur la tumeur, dans ce dernier cas, provo- (juera le besoin d'uriner.

On comprend facilement que leselTortsdu travail pouiraient augmenter beaucoup le volume de la liernie, et même en produire l'étranglement. La maintenir réduite par une pression convenable est donc ce (|u'il convient de faire.

C. Hernie vcsica/e on cij^tochle. ■ — Le bas-fond de la vessie descend quelquefois au-dessous de la tète pendant le tra^aiI, et ^ient constituer, à la partie supérieure et antérieure du \agin, une tumeur plus ou moins volumineuse. Cette procidence est probablement due à la pression qu'exercent sur le fond de cet organe la tète de l'enfant ou la paitie inférieure de l'utérus.

La malade éprouve un sentiment de pesanteur, de plénitude dans le bassin, et une sensation de tiraillement h l'ombilic. Elle ressent constamment le besoin d'uriner sans pouvoir le satisfaire complètement, bien que parfois chaque contraction utérine soit suivie de l'émission d'une certaine quantité d'urine; le toucher fait reconnaître, h la partie supérieure et antérieure du vagin, une tunteur plus ou moins ovale, lisse, molle, Ihictuante pendant l'intervalle des douleurs , dure et tendue pendant la contraction; on distingue souvent la tète au-dessus d'elle ; le doigt peut facilement se glisser derrière cette tumeur et atteindre le col, mais il ne peut pénétrer entre elle et la symphyse.

La tumeur formée pai- la cystocèle est quelquefois très considérable. <( La première chose qui nous frappa, dit madame Lachapelle, fut une tumeur pédiculée, du volume d'un œuf, ([ui, sortant un peu de la vulve, paraissait attachée à la paroi antérieure et droite du vagin, vers le milieu de sa hauteur. Le pédicule avait einiron un |)ouce et demi d'épaisseur, et la tumeur contenait un liquide (Mi'on pouvait repousser en totalité à travers le pédicule : alors on sentait une ouverture à bords épais et (pu me paraissait communiquer avec la vessie. En effet, au rapport de la femme, la tumeur augmentait par la station directe, souvent disparaissait après l'émission de l'urine, et rentrait constamment lors d'un bain froid. Les douleurs utérines augmentaient le volume de la hernie, et la tète en descendant la poussait et la tendait fortement. .Te la réduisis après avoir vidé la vessie, et je recommandai aux élèves de la soutenir avec deux doigts pendant charpie cor.traction de la matrice. La tète franchit bientôt le passage, mainlinl elle-même la hernie, et raccoucliemcnt se termina heureusement. »

La tumeur siège presque toujoiu's à la partie antérieure du vagin; dans un seul cas rapporté par Sandii'ord, elle était i^lacéc entre le rectum cl l<' xa^in.

Cyslocclc vaginale ohscv véc -par Rliamsbotliam.

nF.S Tl'MELRS DE I.'HXCAVM 1()\. (Vil

Il est iiiU' vaii(''t('' de liimciir lormt'c h l'iiilriiciir du hassiii par la vossic dis- Icndno, et (iiii est d'aiilaiit plus digne d'altcnlion, (pic sa siluatioii siiigulièrc peut faire inéooiuiaitre sa \éiilal)le iialiue. Kilo dépend d'un déplacemeiil latéial de ce réseivoii-. Al. Clnistian lui assigne les caractères suivants : On reconnaît ce dc'placcMnenl <\c la vessie à uni' plénitude particulière sur l'un des cotés du hassin, reniarqnalile surloul pendant les contractions utérines, (|ui donne à la lunieiu- de la tension et une élasticité évidente. Ouoique les limites de cette tumeur soient en u;énéral circonscrites, sa hase est j)onrtaut un peu diffuse; elle s'étend sur le côté du bassin jusqu'au sacrum. Sou \olunie varie en raison de la quantité de lluides accuaudés dans la poche; on l'a vu égaler le tiers du diamètre Iransverse du hassin. Après le cathétérisnie, la tumeur s'affaisse complètement, et l'on peut, en dirigeant en bas la concavité de la sonde, sentir à travers ses parois le bec de l'instrument, qu'on fait facilement mouvoir d'avant en arrière dans une direction horizontale. La tumeur étant recouverte par le vagin, et sa hase étant diffuse, il n'y a pas à craindre ([u'eile soit prise pour la poche des eaux, d'autant plus qu'elle n'empêche pas le doigt d'atteindre l'orifice de l'utérus.

La cystocèle disparait quelquefois par la pression, presque toujours par le cathétérisme. Son volume varie suivant l'étendue de la portion de l'organe déplacé et suivant la quantité d'r.rine qu'il renferme.

Ces cas méritent d'autant plus de fixer l'attention, que cette sorte de hernie peut être confondue avec d'autres tumeurs, et que cette erreur de diagnostic pourrait conduire h la pratique d'une opération inutile et peut-être dangereuse, jMerriman {Si/nopsif<, page 202) raconte qu'un chirurgien, croyant avoir affaire aune tête hydrocéphale, pratiqua une ponction; la même faute fut commise, au rapport de Hamilton, par un autre praticien qui croyait ou\rir la poche des eaux. Le cathétérisme est, dans tous les cas obscurs, le meilleur moyen de diagnostic. Il est bon de remar(|uer toutefois que, pour être concluant, il doit être pratic[ué de manière ((ue le bec de la sonde plonge dans le liquide que contient la poche , c'est-à-dire qu'après son introduction , l'instrument doit être retourné de manière que sa concavité regarde en bas et en arrière. C'est aussi le seul remède à employer. La sonde doit être laissée dans la vessie jusqu'après l'engagement de la tête. Malheureusement, il n'est pas toujours facile d'introduire l'instrument, surtout quand la tète est depuis longtemps engagée : il faut alors essayer de la repousser pendant l'intervalle des douleurs; mais si cela était impossible, et que la distension excessive de la vessie pût en faire craindre la rupture, je ne vois guère de ressource que dans la ponction de l'organe, pouction qu'on devrait pratic[ner avec un Irocart très délié.

638 QUATRIËMt PAunt.

CHAPITHE IV.

(kb!«taelcs «lus un <*ol et au corps de l'utérus.

ARTIC.I.K l'RKMlEli. — OHSTACI.ES DUS AU COI..

Los obstacles que le col de l'iilérus peut présenter sont dus à la l'igidité de cet orifice, à sa rétraction spasniodique , à son obliquité, à l'agglutination des lèvres, à son oblitération complète , et à la dégénéralion s([uirrlîeu.se ou autres de son tissu.

g 1. — Rigidité du col.

Dans certaines circonslances, les libres du col de l'ulérus semblent avoir une résistance oxtraordinaiie. Bien qu'elles n'offrent aucun des caractères que nous allons indiquer comme appartenant à une rétraction inflammatoire et spasniodique, leur dilatation ne s'opère pas : suivant Dewees, cette résistance du col se rencontre surtout chez les femmes très jeunes, chez celles qui sont âgées et qui accouchent pour la première fois , ou bien lorsque le travail s'est déclaré prématurément. Il est un symptôme qui pourra faire soupçonner cette rigidité du col : c'est celui que l'on appelle orditiairemenî douleurs de reins, douleurs qui ont toujours paru à madame Lachapelle une conséquence de la ligidité de l'orifice externe , soit qu'il éprouve alors une sorte de crampe, soit que, soutenant i)ar sa rigidité l'effort des contractions utérines, il souffre plus que quand il est ramolli. Les bains longtemps prolongés et employés dès le début du travail, et la saignée du bras, si l'état général ne s'y oppose pas, sont tous les moyens qu'on doit alors employer.

Du reste, cette lenteur excessive se manifestant dès le début du travail, c'està-dire à une époque où les membranes sont encore intactes , ne compromet en rien la vie du fœtus, et est seulement pour la mère la cause d'une fatigue excessive. Aussi, à moins de com])licatioi! accidentelle et grave, il n'y a guère qu'à prendre patience! On comprend cependant que si le travail se prolongeait par trop, et de manière à compromettre gravement par sa durée la vie de la femme, il serait opportun de pratiquer quelques incisions sur les parties latérales du col.

$2. — RéU'actinii spasniodique du coi.

D'autres fois il arrive qu'ajM'ès avoir olleit déjà un degré de dilatation assez considérable, le col est affecté d'un resserrement spasniodique, et que sa dilatation ultérieure est ralentie ou complètement sn.spendue pendant plusieurs heures. L'orifice présente alors nu bord tranchant et aminci, plus chaud, plus sec, beaucoup plus sensible à la pression du doigt, en un mot, heaucouj) plus irritable (|ue dans l'état ordinaire.

{'.('[ élal, (pTon a désigné sous le nom de conlraclion spasmodicpie de i'orilice

OBSTACLES DLS M COL El M ClJlll'S l)i; L'UTflRUS. ()jU

externe, peut être confondu avec la siniplo rigidité dont nous avons parlé plus liaul, cl avec la rétrarlion assez naturelle qu'éprouNclc col, lors(|u'a|)rès la riiplurc dos iueud)raues la parlic de reiiraiil ne \ieiit pas s'enjj;a;;er dans son ouverture. Mais, dans ce dernier cas, les bords de l'orilice épais, mous, facilement dilatables, permettront toujours d'éviter l'erreur. Dans le premier, le diagnostic est souvent plus dliruile, si l'on n'a pas observé tous les phénomènes û[\ travail, et la sensibililé excessi^e du col, qui ne se rencontre pas, en général , dans la rigidité, |)ermeltra seule d(> reconnaître qu'on a aiïaire à la rélraclion s[)asmodique (').

(let état de spasme n'est pas, en général, de très longue durée ; mais, pendant qu'il existe, la dilatation est excessivement lente, et quelquefois à peu près nulle : le plus souvent, cependant, les elforts du corps de la matrice Unissent par surmonter cette résistance, et la tète du fœtus franchit l'orilice; mais, dans tiuelques cas, il arri\e que, n'étant plus soutenu, le col revient aussitôt sur luimême, eiubrasse plus ou moins fortement le cou du fœtus, et doit se dilater de nouveau i)our le passage des épaules. Celle dilatation secondaire n'est pas aussi facile qu'on pourrait le supposer.

Ce spasme de l'orifice externe peut se rencontrer chez des femmes fortes et pléthoriques, mais aussi chez des individus h mphatiques, nerveux, très irritables, à libre blanche et molle. Dans le premier cas, la saignée du bras est un des premiers moyens à employer ; dans le second, elle pourrait être nuisible. Dans les deux circonstances, on pourra lecourir avec avantage aux fumigations émollientes, aux bains, à l'administration d;'. laudanum en lavement, mais de préférence à l'application de la belladone sur le col de l'utérus. Chaussier, qui a surtout insisté sur l'emploi de ce dernier médicament, se .servait d'une pommade qu'il préparait en triturant et mélangeant'; grammes d'extrait ou de suc de belladone avec 32 grammes d'axonge. L'emploi de la pommade est assez difficile, et M. le professeur V. Dubois aime mieux se servir de l'extrait sec. On en forme une petite boulette, grosse comme un pois, que l'on place sur l'ongle de l'indicateur, puis on porte le doigt jusque sur le col de l'utérus. La chaleur et l'humidité des parties ramollissent l'extrait de belladone, de manière qu'il est assez facile, au bout de quehpies minutes, d'en barbouiller la surface externe et interne du col.

La belladone, tant vantée j)ar quelques accoucheurs, est regardée par quelques autres comme un médicament sans efficacité. Cette divergence d'opinions me paraît tenir à ce qu'on a confondu la simple rigidité et la rétraction spasmodique. Sans action dans le premier cas, elle me paraît 1res avantageuse dans le second.

Si tous ces moyens étaient sans action, ou si un occident comprouieltanl la NÎede la mèn; onde l'enfant nécessitait une prom|)le l(,'rminaison du travail,

(') La risidilé est une force passive par laquelle les libres de l'orilice résisleiil à la dilatation qu'elles doivent subir. La conlraclion spasmodique est une force active par laquelle les fibres se rétraclenl. diminuent le diamètre de l'ouverture que présentait auparavant l'orifice.

660 QUATRIKMi: l'AKTlE.

rarcoiichciir dcM-ail choisir entre i'iiitroduclion forcée de la main et les débridenienls multiples sur le col. (Voyez Diffxadlh de la version pelvienne.)

Mais ce n'est pas seulement l'oriiice externe ([iii, en se rétractant sur le cou de l'enfant, jieut s'opposer à la complète expulsion du fœtus. Bien souvent aussi l'orifice interne, ou mieux le poini des parois utérines qui correspond à celui où se trouve l'oridce interne dans l'état de vacuité, se resserre violemment sur le cou avant même que la tète ait franchi l'orifice externe, de sorte que celle-ci, retenue dans la portion de l'ori^ane (pii appartient au col après l'accouchement, ne ])eut plus avancer. Olte contraction de l'orifice interne ne survient que lorsque déjà depuis longtemps les eaux sont écoulées : elle résulte évidemment, comme le l'ait remar([uer Dewees, de la double tendance de l'utérus à reprendre sa forme primili\e et à s'accommoder à la forme des parties contenues dans sa cavité.

On j)eut soupçonner que telle est la cause du ralentissement survenu dans la marche de la tète, lorsque, malgré l'énergie des douleurs, et en l'absence de toute autre cause de dyslocie, on ne la voit faire aucun progrès. Pendant la contraction, elle se rapproche de l'orifice vulvaire; mais, aussitôt après, elle remonte à sa place primitive. Enfin, si l'on glisse la main au-dessus de la tète, on sont qu'elle est libre dans l'excavation; mais on trouve un des orifices, le plus souvent l'interne, fortement resserré autour du cou.

La saignée, les bains généraux , le laudanum en lavement seraient encore ici utilement employés; mais quelquefois la rétraction de l'orifice interne persiste malgré leur emploi. Si la version était alors jugée nécessaire, on éprouverait les plus sérieuses difficultéi» pour faire passer la main h travers la partie rétractée; si l'on croyait devoir applique)' le forceps, comme il faudrait le faire si la tète, déjà engagée, était retenue par la rétraction de l'oriiice interne, celui-ci rendrait le dégagement impossible en arrêtant les épaules. C'est alors cpi'on devrait avoir recours à la saigiiée du bras poussée jusqu'à la syncope, moyen tant vanté et si souvent employé avec succès par Dewees. Pour n'être pas obligé de tirer une trop grande quantité de sang, on devrait, si cela était possible, faire tenir la femme debout : dès que l'évanouissement survient, on la place sur son lit, et, au dire de l'accoucheur américain, le relâchement, produit par la syncope dans l'orifice rétracté, est tel qu'on peut toujours avec facilité, soit pratiquer la version pelvienne, soit extraire la tète avec le forceps. Dans les cas, enfin, où l'état général ne permet pas d'avoir recours à la saignée, on pourrait employer avec axantage les opiacés à haute dose, soit par la bouche, soit en lavement.

On conçoit ((uc, dans l'accouchement naturel par le pelvis, cette rétraction de l'un des orifices puisse encore arrêter la tète. Si l'oriiice externe rétracté est seul cause de la dilficulté, on aura recours aux incisions multiples pratiquées sur le pourtour du col ; mais si c'est l'orifice interne, il est é\ ident que le conseil de Dewees devrait être suivi : il faut d'aillem'S se décider assez promptement, au moins .si l'enfant est encore vi\ant; car, bien qne la strangulation du fœtus par com])ression directe soit difficile à admettre, il n'en est pas moins vrai que lecordou ombilical, presque toujours comprimé dans ces fâcheuses circonstances,

OIISIACI.I.S DIS AU COI. KT AU C.OKPS 1)K f.'UTflRUS. (JVl

l'vposc 11! fœtus à iiiR' mort assez piomptc. Si renranl a cessé de vivic, on |)L'uI avec avantage employer la belladone on les opiacés i\ l'intérieur, suivant l'oiilicc (jui est rétracté.

L'usage des anestliési(|ues poin-rait rendre ici ([uekiues services eu taisant cesser le spasme partiel des fibres utérines.

$3. — Obliquité de roriticc.

Par suite de la direction habituelle de l'ulérus, le col est légèrement tourné en bas et en arrière, dette obliciuité postérieure peut, dans quelques cas, être beaucoup plus considérable ; dans quelques autres, l'orilice peut être dirigé fortement en avant ou vers un des côtés du bassin. Nous aurons plus loin, en traitant des inclinaisons vicieuses du corps de la matrice, à parler de l'innuence que les rétroversions et les obliquités latérales ont sur la direction du col. Nous voulons, pour le moment, signaler rob]i(|uité postérieure de l'orifice, qui est de toutes la ])lus fréquente.

L'obliquité postérieure du col peut tenir à l'antéversion exagérée du corps de l'organe ; mais elle peut aussi être très prononcée, bien que le fond de la matrice ne soit pas porté plus en avant qu'à l'ordinaire. Cette direction vicieuse de l'orilice i)eut se produire pendant le travail ; mais elle peut aussi exister dès les derniers temps de la grossesse.

Dans le premier cas, l'obliquité tient à ce que la dilatation de l'orifice s'opérant plus aux dépens de sa lèvre postérieure , le plan de cette ouverture se trouve, dans la majorité des cas, naturellement porté en arrière du grand axe de l'organe. Cette dilatation irrégulière peut, en dehors de toute déviation du fond de la matrice, produire une obliquité telle du col, que le plan de son ouverture , au lieu d'être horizontal, a une direction presque \erticalc; de sorte qu'il est tourné vers la face antérieure du sacrum , que son bord antérieur est devenu bord inférieur, et sou boid postérieur est maintenant supérieur. Quand elle existe avant le début du travail, le mécanisme de sa production est tout différent. Nous savons que, dans les présentations du sonnnet, la tète du fœtus s'engage, dès le dernier mois, dans l'excavation du bassin, eu poussant au-dessous d'elle la partie inférieure de l'utérus. Or, grâce à la direction normale de cet organe, il est évident que la tête doit plus i)articulièrement appuyer sur la portion antérieure à l'oririce, et que c'est cette portion antérieure qu'elîe doit pousser au-dessous d'elle ; il est dès lois facile de com|>rendre (pie l'ouverture externe du col doit forcément être placée tout à fait eu arrière de la saillie qu'elle forme dans le petit bassin.

Quoi (lu'il en soit du mécanisme et de l'époque de sa production, son influence sur la marche du travail est toujours la même. La tête du fœtus, chassée par la contraction, pousse devant elle la paroi antérieure et inférieure de l'utérus. On conçoit combien cette circonstance peut retarder l'accouchement. La dilatation du col doit, eu effet, être fort lente et ne se faire ([u'imparfaitement ; de plus, les efforts expulsifs viennent se briser contre la partie antérieure du col, partie

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6/|2 OUATRlkiMi: PAllTIF..

aiH«';ri(niiv (|iii, irpondaiil an \i(le du bassin, cl dislondiio par la Iclc, osl onliaîiu'c (jiit'l([iiet'()is jusqu'à la \u\\e, cl mouaci! de se rompre. Le plus souvenl le temps suflil pour rectifier cette situation vicieuse du col utérin : toutefois, il faut engager la femme h rester couchée le plus longtemps possible; car on conçoit (pic, |)cndanl la station, le corps de l'utérus, se ])orlaut en avant, augmente toujours un peu cette obliquité postérieure du col. On peut encore hâter la terminaison du travail en ramenant avec le doigt l'orifice à sa position naturelle : pour cela, on accroche, pendant l'intervalle des douK^urs, la lèvre antérieure du col, et ou la ramène avec grand ménagement au centre du vagin, puis on la maintient dans cette position jusqu'à ce qu'il survienne une nouvelle contraction. Alors la tète, fortement poussée, s'engage dans l'ouverture du col et ne lui permet plus de reprendre sa j)osilion primitive. Après celte petite manœuvre , on voit quelquefois le travail se terminer avec une très grande rapidité.

Il arrive (pielquefois que le col de l'utérus est déjà très dilaté, mais que cette tlilatation n'est pas encore assez considérable pour permettre aux bosses pariétales de le traverser. Les choses restent longtemps dans cet état, malgré de vives et longues souffrances. Ou peut alors singulièrement hâter l'engagement de la tête, en exerçant sur tout le jjourtour du col une légère pression avec l'extrémité de l'index.

Enfin, souvent la dilatation est déjà complète, la tète est déjà plongée dans rexca\ation, et, malgré les eiïorts expulseurs de l'utérus, elle est retenue par la lèvre antérieure du col qu'elle repousse au-devant d'elle. La tête ne peut surmonter la résistance que lui offre l'espèce de bandeau que forme la lèvre antérieiue, et plusieurs heures peuvent se passer ainsi sans aucun progrès dans la marche du travail. Il suffit, pour voir la tête s'engager rapidement au détroit inférieui", de suivre 1(; conseil suivant : Profitant de l'intervalle d'une douleur, l'accoucheur accroche avec son doigt la lc\ re antérieure, et l'attire vers la symphyse des pubis jusqu'à ce que la douleur se manifeste : alors l'extrémité du doigt est placée sous cette portion du col, la repousse au-dessus de la partie de la tête (pli s'avance, et cela assez haut pour dépasser la bosse occipitale : on voit pres(|ue immédiatement l'occipul s'engager dans l'arcade pubienne, et l'accouchement se termine deux ou tiois heures plus tôt qu'il ne l'aurait fait sans cette manœuvre. ()uelquefois il est nécessaire de répéter ces tentatives plusieurs fois ; mais comme, faites avec [)rudence, elles n'offrent aucun inconvénient, on peut y revenir sans crainte. Nous ajouterons ((ue le moment le plus convenable pour agir ainsi est celui où la tête, arrivée sur le plancher du bassin, est sur le point de franchir le délroil inférieur, où les douleurs sont énergiques, el où le col de l'utérus est assez dilaté pour permettre à la tète de passer, si l'axe de son ouverture est parallèle à l'axe de la tête.

% II. — Ag8;lulinalion de rorificc exlerne de l'iilérus.

(lette agglutination de l'orifice utérin est une compUcation très rare. On en trouve piMi d'cvciuplcs dans les anlcnrs : i))ais |)CMl-ctre, comme le fait leniar-

01îSTA('.i,l-S nus AU COF, KT AU CORPS DK l/UTÉRUS. iiU'i

([lUT M. .N;i>u;i'lé, aiuiucl j'i'iiipriimc les détails (jui suiveiil, ccHo rarcli'' des observations tient-elle à ce ((ue les divers degrés de cette as^lmiiiatioii ont échappé au médecin, la nature triomphant seule de l'accident dans beaucoup de cas.

On doit en soupçonner l'existence lorsque, dès le commencement du travail, le sejj;men( inférieur descend profondément dans l'excavation pcbienne, et n'oIVre aucune trace d'orilice, ou lorsque l'orilice se présente sous la forme d'un pli ou d'un creux un peu déprimé à sou centre, et ne correspondant pas le plus souvent à l'axe du bassin. Le centre de ce petit creux est ordinairement occupé par une trame lilamenteuse, des lilaments charnus, une toile celkileiise, au centre de laquelle se trou\ c une petite ouverture très rétrécie : quelquefois les lèvres sont a,!>i^]utinées par un mucus consistant. A mesure que les contractions prennenl plus d'énergie, le segment inférieur de l'ulérus est poussé dans l'excavation, et s'amincit à un tel degré, qu'à la première exploration on croirait que les membranes seules séparent le doigt de la tête. "Malgré la violence des douleurs, l'orilice de l'utérus n'est pas seulement étroitement fermé, mais encore il paraît s'élever davantage et se porter latéralement. Sous l'influence de contractions énergiques, l'oiifice peut s'ouvrir spontanément ; mais s'il résiste, et que l'accoucheur mécoimaissc la cause de la difliculté, il peut en résidter une rupture de la matrice, ou une paralysie qui n'oftVe pas moins de dangers.

Quelle est la nature de cette agglutination de l'orifice ?

11 est probable (lu'elle a succédé à une inflammation du col et de la partie suliérieure du vagin. Le tissu pseudo-membraneux ou fibreux qui la constitue est semblable, dit Naîgelé, à celte matière qui sert de moyen d'union entre le placenta et la matrice, à celle qui unit les poumons avec la plèvre costale, ou les intestins entre eux et avec la paroi abdominale lorsque l'inflammation se termine par adhérence. Dans un cas où l'autopsie d'une femuie morte pendant le travail permit d'en constater la nature, on trouva que la coarctation du col était tellement résistante, qu'elle ne put être déchirée ni rompue par une forte impulsion ; la membrane qui le bouchait était comme de natuie apouévrotique.

On ne peut pas préciser à quelle époque elle commence à se former. (]hez une femme qui présenta pondant le travail cette particularité, rorifice était encore ouvert six semaines avant raccouchcment.

La curalion de l'agglutination de l'orifice n'a offert aucune difficulté dans le plus grand noud)re des cas. A l'aide du doigt ou d'un instrument obi us, la membrane a été facilement rompue. Le plus souvent, pendant l'opération, quelques gouttes de sang ont paru. L'index doit être préféré à tout autre instrument : car si le doigt ne suffit pas pour lever l'obstacle, on doit attendre peu de secours de l'instrument.

Il n'est pas possible de savoir pourquoi cette agglutination de l'orifice, qui cède le plus souvent à la piession du doigt, peut résister à la violence de fortes douleurs.

f)/»/| ()UATRli-ME PARTIE.

S^ T). -- TuniLTiiclioii et allongement de la lèvre anlérieiiri,'.

Il n'est pas rare do voir la tète s'engager l)ien avant l'entière dilatation du col. La lèvre antérieure se trouve nécessairement alors comprimée entre la tète et la symphyse pubienne. Le plus souvent cette compression et la douleur qu'elle délermine cessent parla promj)te terminaison dn travail; mais si celui-ci se prolonge, si surtout le bassin ollVant à peine ses dimensions normales, la compression esl très violente, il en résnlle une tuméfaction considérable de la portion (le la lèvre antérieure placée au-dessous. Duclos ( de Toulouse ) a observé trois cas semblables, dont deux sur la même femme. M. Naegelé en a publié un autre, M. Le\er deux, el M. Danyau dit en avoir observé un septième. M. Blot a observé un cas dans lequel la tumeur, formée par la lèvre antérieure, avait 3 centimètres d'épaisseur, et fut poussée jusqu'à la vulve. L'application du force])s permit seule la terminaison du travail. Voici un des cas cités par Duclos : l ne femme de trente-quatre ans, en tra\ail de son cinquième enfant, éprouva tout à couj), après \ingt-qualre heures de douleurs modérées, une soufTrance aiguë, el |)()ussa un cri perçant. In corps allongé parut entre les lèvres de la \ul\e, el celle a|)[)arili()u fut accompagnée d'une légère hémorrhagie, de pilleur et de faiblesse. A son arrivée, il trouva une tumeur cyhndrique, faisant hors de la \ulve une saillie de quatre travers de doigts, large de deux pouces à l'endroit (lésa sortie, inégale, résistante, d'une couleur vineuse. Après quelque hésitation, il reconnut qu'elle était formée par la lèvre antérieure allongée et tuméfiée.

Il pensa d'abord à l'application du forceps, mais il se contenta d'aider à la sortie de la tète, en attirant l'occiput d'une part, et de l'autre le front à l'aide de l'index préalablement introduit dans le rectum. L'accouchement se termina seul dans les cas observés par MM. >a>gelé et Danyau. Il en fut de même chez une des femmes citées par Lever. Le plus souvent il n'y a donc rien à faire. Si pourtant la tumeur était considérable, fortement tendue, noire et comme menacée; de gangrène, on pourrait, à l'exemple du chiriugien anglais que je viens de citer, pratiquer un certain nombre de mouchetures dans le but d'évacuer les licjuides infiltrés et de déterminer l'alTaissement de la tumeur.

Kn résumé, je ferai remarquer, avec M. Danyau, que cette sorte de tumeur ne peut guère être considérée comme un obstacle mécanique à l'accouchement. C'est bien |)lulùt à la douleur extrènn! dont elle est le siège, au trouble et à l'irrégularité <[ue celle doulein- détermine dans les contractions utérines, qu'ilfaut attribuer la longueur excessive du travail.

C'est cerlainemenl aux faits de celte nature ([u'il faut rapporter les cas cités récemment par M. Monlgomerx, et dont nous avons parlé (voy. page 622) sous le nom de thrombus de la lèvre du col. Les observations de l'accoucheur irlandais nous paiaissent semblables à celles ((ue nous venons de citer. Seulement, an poiud de Mie du pronostic, il est important de dislinguei- la simple infiltration du véritable épanchement.

Sni\anl M. "Montgomcry, cette circonslance a pu faire croire dans \m cas à

onsTAci.lis ixjs alj coi, kt al cohi's i»i: L'yiÉiiLS. 645

rinserlion du placciila sur lo col, le tissu d»; la \v\\v ainsi infilirrc ayant une assez i:;iand(' rcsscinblancc avec le tissu placentaire. Mais, coiume il le fait remarquer, il sera toujours assez larile de constater (|ue la tumeur n'est pas seulement appli(|uée à la face interne de la matrice, mais bien dans l'épaisseur même de son propre tissu, l.e (loi;j;t ne pourra jamais se loger entre la tuujenr et la paroi ijilerne de l'utérns.

5^ (i. — Abcès des lùvros tlu col.

De \éritables abcès se développent parfois dans l'épaisseur des lè\res du uuiseau de tanche. Indépendanunent de l'inlluence fâcheuse qu'ils peuvent avoir sur la grossesse, ils troublent nécessairement la marche régulière du travail. ()uand ils envahissent une portion considérable du col, ils rendent sa dilatation très douloureuse et très lente ; et leur volume peut être assez grand [)our s'o|)poser au passage de la tète. On trouve dans Bonet {Sepulchratuvi, vol. Il, lib. III, sect. 38, obs. 2) l'histoire d'une femme qui mourut sans avoir été délivrée après ciiui ou six jours de douleurs. A l'autopsie, on vil qu'un large abcès, rempli d'un pus putride, occupait le col de l'utérus. L'incision de la tumeur, si la fluctuation avait permis d'établir le diagnostic, serait évidemment le meilleur moyen à employer dans un cas semblable.

$1. — liulurulion avec ii^porliopirn' du col.

La lèvre antérieure en est beaucoup plus souvent le siège (pie la postérieure; mais la maladie peut affecter les deux lèvres. Dans aucun cas, le volume de la partie indurée n'est assez considérable pour gêner mécaniquement l'expulsion de l'eufant ; mais l'altération retarde très souvent et quelquefois même rend impossible la dilatation. La saignée, les bains ont été conseillés avec avantage. Onelques praticiens anglais vantent surtout l'émétique à dose sunisanle pour produire des nausées. Je n'ai pas eu occasion d'en constater l'elTicacité. Si ces moyens étaient infructueux, ou si une circonstance plus grave nécessitait la prompte terminaison du travail, on devrait recourir aux incisions multiples pratiquées sur le col.

55 s. — Du coi caucéieux.

Le col Utérin comme tous les organes de l'économie, peut être affecté de squirrhe, de tumeur encéphaloïde. Le pronostic est alors très grave pour la mère et pour l'enfant : ainsi sur vingt-sept fenunes dont Puchelt a recueilli l'observation, cinq moururent, pendant le travail, neuf peu de leni()s a|)iès l'accouchement, dix se rétablirent ; on ignore le sort des trois autres. Toutefois si la maladie est encore au i)remier degré, si l'état général de la femme n'est pas gravement altéré, si surtout la maladie est peu étendue ou la tumeur peu volumineus", le danger est moins grand, el l'evpulsion du fœtus peut se faire assez

()/j(> QUATRIÈME PAUllL.

régiilit'ieuioiit. Mais alors même que raccouchemenl s'est opéré spontanément, il n'a pas moins une bien lâcheuse influence sur la luairlie ultérieure de la tumeui- : dans la plupart des cas, en eflet, la prcîssion à laquelle a été exposée la partie malade semble activer sou développement, et, que le travail ait été naturel ou artificiel, ses progrès sont ensuite beaucoup plus rapides. Les enfants succombent aussi très souvent dans les cas dont nous parlons. Des vingt-sept femmes citées plus haut, quinze accouchèrent d'un enfant mort, dix seulement d'un enfant vivant : il n'est rien dit de l'état des deux autres.

Les indications qui se présentent, dans les cas où le col est affecté de cancer, \arient nécessairement suivant le siège et le volume de la tumeur. Si elle est peu \olumineuse, si surtout c'est la lèvre postérieure qui est malade, si le bassin est largement conformé, il y a tout lieu d'espérer que les efforts de la nature sulfiront à la dilatation et h l'expulsion du fœtus. J'ai vu la dilatation s'opérer aux dépens de la lèvre antérieure restée saine, l'autre était envahie en totalité par mi cancer qui s'étendait aussi sur la paroi postérieure du vagin (*) : il ne faut donc pas trop se presser d'agir; mais si la dégénération est plus étendue, il ne faut pas oublier que la nature est presque toujours imj)uissante.

Quelques auteurs ont conseillé de larges saignées : avantageuses dans les cas de rigidité du col ou de simple induration, les émissions sanguines ne feraient ici qu'alTaiblir le malade, sans avoir aucune influence sur l'état de l'orifice. La seule ressource de l'art est encore dans les incisions multiples pratiquées sur le pourtour de la masse cancéreuse. La version ou ra[)i)lication du forceps, conseiléespar quelques accoucheurs, ne sont évidemment praticables qu'autant que le bistouri aura préalablement facilité l'entrée de l'utérus. Sans cette précaution, il se forme nécessairement une ou plusieurs fissures qui partagent les lobes du squirrhe, et, au moment du passage de la tète, ces fissures peuvent s'élever

'') Ce cas me paraît trop remarquable pour ne pas être rappelé» an moins en abrégé. Une femme, âgée de quarante cinq ans, ayant en déjà plusieurs cnTants. entra à la Clinique au commencement du dernier mois de sa grossesse. En la touchant, on s'aperçut que la paroi postérieure du vagin était occupée dans toute sa bauleur par une tumeur allongée, recourbée en serpentin, et qui, naissant de la lèvre postérieure du col, s'étendait jusqu'à un travers de doigt de la vulve. La lèvre postérieure avait au moins 2 cenliinètres d'épaisseur dans toute son étendue transversale, qui était aussi plus considérable qu'à l'ordinaire. Elle avait contracté des adiiérences, par sa face postérieure, avec le vagin. La tumeur offrait ù peu près la même épaisseur dans toute son étendue. Sa surface intérieure élail inégale, l)osselée, et sts inégalités et ses bosselures existaient aussi sur la lèvre poslcrieurc du col. La surfi^ce postérieure adhérait, ou plutôt était confondue avec la cloison recto-vaginale. Celte femme étant arrivée à son terme, le travail commença. La dilatation fut très lente, mais elle finit par s'opérer complètement aux dépens de la lèvre antérieure. La tumeur, dont le volume paraissait devoir oll'rir un obstacle insurmonlable au [lassagc de la tête, rendit seulement la seconde partie du travail un peu plus lente : re|)oussée par la tête du ficlus, elle devint presque transversale, et formait sur le périnée mi bourrelet, une espèce de croissant dont la convexité était inférieure, cl la concavité, dirigée en haut, arrètail la tête; enfin, sous l'influence de contractions violentes, la tôle repoussa la tumeur en arrière en déprimant fortement le périnée, passa au-devant d'elle, et franchit bientôt les parties extérieures.

OI!STA(:i-i:S DIS AL COL Kl Al COlil'S Di: l/UTfiRUS. 6/l7

1res liant oU'inaliir même le corps de l'iiltMiis. Si ces Tissures ne se foniieiil pas, le col, ne se dilalniil pas, met obstacle à racconchenienl, et la femme est exposée à la lupluie de l'ori^aiie, aiiv convulsions, il toutes les consé(piences eiiliii des acconcliemenls rendus lahorieuv par un obstacle mécanique, h moins (ju'il n'y ait ru|)luie de la poilion sous-va^inale de l'ulérus et passage du fœtus à travers cei orifice accidentel.

Dans les cas enfui où même après les débiidemenls, l'applicaliou du forceps est encore impossible, une grave question peut se présenter. Kn supposant l'enfant vivant, on n'a plus qu'à choisir entre rerabryotomie et l'opération césarienne. (Hielfpio grave (|ue soit cette dernière opération, elle me semble pourtant ici préférable à la première; pratiquée en temps opportun, elle donne de grandes chances de sauver l'enfant, et la vie de la mère est déjà si gra\ emeul compromise par la maladie dont elle est affectée, qu'on ne doit pas, à mou avis, hésiter à tout sacrifier au salut de son enfant.

$ t). — Obliléralion coinplèlc du col.

11 est aujourd'hui prouvé que le col peut être complètement oblitéré au moment de l'acconchement. Nul doute que dans un cas semblable ou ne doive pratiquer l'opérai-ion césarienne vaginale. Ce cas est d'ailleurs excessivement rare, et il ne faudrait pas s'en laisser imposer par une obli(iuité très prononcée du col, qui le rendrait difficilement accessible, ou par l'agglutination des lèvres de l'orifice. L'nc disposition (jui pourrait aussi faire croire à une oblitération du museau de tanche, c'est le croisement de ses deux lèvres. Plusieurs fois, dit Dugès, nous avons senti l'antérieure couverte et embrassée par la postériiîure (jui mas([uait ainsi l'orilice, de sorte que le doigt n'y pouvait pénétrer que dans une position très oblique. Cette introduction donnait moyen de rectifier promptement l'erreur, et de réduire les parties à un état plus favorable.

L'oblitération complète du col, bien reconnue, nécessite évidemment l'opération césarienne vaginale.

AUTICU: 11. — OBSTACLES ULS AU COL UK l'UTÉHLS.

§ 1. — Do l'obliquité utérine.

En étudiant les phénomènes de la grossesse , nous avons inthqué les causes (p.ii forçaient l'utérus à s'éloigner plus ou moins de la direction de l'axe du bassin. JNous avons établi que le plus souvent la matrice, dans les derniers mois de la grossesse, se portait, sous l'influence de ces causes, en avant et à droite. Ce n'est donc pas de cette inclinaison antéro-latérale droite que nous voulons parler, en trailant ici de l'obliquité utérine comme cause de dystocie. Lorsqu'elle est peu considérable, en elVel, et telle que nous l'avons supposée, quand nous l'avons considérée comme résultat normal du développement de l'utérus, elle n'occasionne aucune dilïiculté dans la parturition. Mais lorsque l'obliquité uté-

6'l8 Ol AriUlvME l'AKTli:.

riiic est cvagéiTC , elle peut s'opposer à IVxpulsioii sponlaiiéo du fœUis : nous ;\\<)ns donc à nous en occuper.

Devonter, et, depuis lui, la plupart des auteurs qui ont traité de cette obliquité, en ont considéré cfuatrc espèces : 1 " l'oblicpiité antérieure, 2" l'obliquité iwstérieure, .")" l'obliquité latérale droite, /i" l'oblicpiité lalérale gauche. Les accoucheurs uiodernes , Baudelocque, Gardien, Désornieau\, P. Dubois, ont regardé comme impossible l'obliquité postérieure. La saillie du sacrum et des vertèbres, disenl-ils, s'oppose à ce que l'utérus puisse se porter en arrière. Nous nous croyons autorisés, d'après les fails cités par Deventer, Levret, Merrinian, Dugès et M. Velpeau, à conserver ces (piatre variétés.

I" Obliquité aiiléiieure.

La résistance ollerle })ar le plan postérieur de l'abdomen oblige tout naturellement la matrice à se porter en avant, où elle ne renconlre que les nuiscles abdominaux, paroi molle et extensible. Quand cette obliquité n'est pas trop considérable, l'art n'a rien h faire qu'à rester simple spectateur des efforts delà nature; mais lorsqu'elle est exagérée , elle devient, pendant les derniers mois de la gestation, la cause d'incommodités, de douleurs auxquelles il est bon de remédier, et, pendant le travail , produit des difTicultés qu'il faut prévoir ou corriger.

Cette obliquité est favorisée par une inclinaison trop grande du plan du détroit supérieur et par une laxité très prononcée des parois abdominales. Lorsque cette laxité est portée h l'extrême , les muscles du ventre cèdent et se relâchent peu à peu, la matrice se porte de plus en plus en devant et en bas, son fond passe par-dessus les ])ubis, et tombe en forme de sac renversé sur les cuisses. C'est à ce déplacement qu'on a donné le nom de ventre en besace , et c'est lui (pie les auteurs latins désignent sous le nom de venter pependuius. Pendant la grossesse, si l'on ne soutient pas l'abdomen par un bandage approprié, elle produit des douleurs vives dans les aines, les lombes et le devant des cuisses. Pendant le travail, le col de la matrice, qui est dirigé fortement en arrière et appliqué contre un des points de la face antérieure du sacrum, se dilate avec la plus grande difTiculté ; si la rupture des membranes s'opère prématurément, si le bassin est un peu large, il arri\e prestjue toujours que la tète du fd'tus pousse au-de\ant d'elle la partie anlédeiirc et inférieure du corps de la matrice, qui vient se montrer à la vuh e pendant que son orifice est fortement porté en haut et en arrière. Si le bassin est étroit , cet engagement de la tète n'a pas lieu, mais la paroi utérine antérieure se trouve alors fortement pressée entre la tète, qui est fortement chassée par la contraction , et un des points du détroit supérieur. Dans le premier cas, la distension énorme, dans le second, la compression (pie subit la [)aioi inférieure de l'utérus, exposent cette partie de l'organe à la déchirure ou à la gangrène.

L'exploration abdominale et le toucher vaginal peuvent seuls nous éclairer sur la cause des difiicullés et des douleurs (jue ressent la femme. L'e\ani;Mi exié-

OBSTACLES 1)1 S AU COI, Kl" AU COlil'S l)i: l.'l IKIllS. ()'|9

rieur fora facilement recomiailre l'ohliciiiité du corps. Le doi^f, introduit dans le vagin, trouvera, si la tète est engagée dans l'excavation , une tumeur volumineuse, partout lisse et arrondie, qui remplit toute la cavité du petit bassin, et surhuiuelle on ne rencontrera aucune ouverture^ (|ui repiésente celle du col de l'utérus; mais en le dirigeant en arrière et en haut, vers l'angle sacro-vertébral, on atteindra, quelquefois très dilïicilement, le bord antérieur du col; il sera le plus souvent impossible de sentir la lèvre postérieure. Plusieurs fois cette circonstance a été prise pour une oblitération complète du col ou une imperforalion de la matrice, et plusieurs fois aussi l'opération césarienne vaginale a été pratiquée là où il ne fallait que remédier à l'oblicpiité du corps de l'utérus. Si la tète n'est pas encore engagée, on ne trouvera pas la tumeur dans l'evcavation, mais on aura la même difficulté pour atteindre le col.

Le palper abdominal et le toucher parle vagin doivent être employés tous les deux. Nous avons déjà vu, en elfet (page 622), que le col pouvait être oblique, le corps conservant sa rectitude naturelle, et l'on conçoit alors que le toucher employé seul pourrait faire croire à une obliquité ((ui n'existe réellement pas. D'un autre côté, l'exploration interne peut .seule nous mettre à l'abri des erreurs que l'aspect difforme du ventre de la femme pourrait faire commettre ; c'est elle seule, en effet, qui pourra nous faire distinguer l'obliquité de ce vice de conformation dont nous avons déjà parlé sous le nom d'antéflexion , et qui donne à la matrice la forme d'une cornue. Dans le premier cas, le col utérin sera senti vers le plan postérieur du bassin en arrière et en haut; dans le second, au contraire, l'orifice correspondra au centre du bassin , malgré la f /rte inclinaison du corps de la matrice en avant.

, 2° Oliliquilé postérieure.

L'obliquité postérieure doit être attribuée à une très grande résistance des parois abdominales, qui empêche l'utérus de suivre la direction de l'axe du détroit supérieur, et de se porter en avant : aussi se rencontre-t-elle prescjue exclusivement chez les femmes primipares. Elle a été niée à tort par quelques auteurs, qui l'ont considérée comme impossible. Ce n'est pas, en effet, relativement h l'axe du corps qu'il faut juger de la direction de l'axe utérin , mais relativement à l'axe du détroit supérieur. Or il est incontestable que, dans quelques cas, au lieu d'être dirigée de haut en bas et d'avant en arrière , la matrice a son grand axe diiigé d'arrière en avant, et quelquefois même |)resque parallèlement au plan du détroit abdominal , de sorte que son fond étant couché sur le plan postérieur et inférieur du ventre, son col est placé au-dessus des pubis.

.Te ne crois pouvoir mieux faire connaître les signes qui appartiennent à cette obliquité que d'en rapporter quelques exemples. Ces citations auront, en outre, l'avantage de constater le fait et d'établir sa possibilité.

.]'ai eu, dit '\Ierriman , à qui j'emprunte l'observation suivante, l'occa.sion d'observer deux fois celte singulière et inusitée position de l'utérus, dans

650 QUATRIÈME PAUTIE.

laquelle rorilice du col est porté si haut au-dessus de la symphyse des pubis, (ju'il est inaccessible au doigt , et le corps de la matrice remplit tellement la l)ariie postérieure du bassin, (ju'il est impossible de toucher le sacrum. Un cas semblable avait déjà été publié par le docteur Jackson ; mais il s'agissait d'une femme c[ui n'était i)as encore arrivée au terme de sa grossesse. Dans la première de mes observations , la femme était à terme, le travail dura plusieurs jours ; mais, après des eiïorts très énergiques, l'utérus se rétablit dans sa position ordinaire, et l'accouchement se termina spontanément. L'enfant nacjuit sans vie, mais la femme se rétablit. L'autre a déjà été publiée depuis longtemps dans une dissertation sur la rétroversion de l'utérus, qui a été vivement critiquée par le docteur Dewees. En voici un extrait :

Madame F... éprouva les premières douleurs de l'enfantement le 16 juin 1806. Presque au mémo instant, elle perdit un peu d'eau, et dès lors ses douleurs re^in^enl à des intervalles éloignés, mais fortes et énergiques. Lorsque, dans le cours de la journée, la malade fut examinée, voici ce que l'on constata. I oute la partie postérieure du bassin était remplie par une tumeur globuleuse qui empêchait le doigt de se diriger vers le coccyx et le sacrum; l'index était obligé, eu sui\ant la surface de cette tumeur, de se porter vers les os pubis, et il pouvait, dans cette direction, se porter au-dessus de la crête pubienne; mais ni là ni ailleurs il ne pouvait sentir le col de l'utérus.

Kn introduisant le doigt dans le rectum, il semblait que la tumeur était formée par l'utérus , à travers la paroi duquel on sentait c[uelque partie volumineuse de l'enfant ; mais il était impossible de distinguer si c'était la tète ou les fesses.

Le 17, l'écoulement du liquide amniotique continua, les douleurs étaient toujours très vives, et la tumeur plus rapprochée du périnée. La femme fut prise df convulsions, de fièvre et de délire ; mais la saignée et les purgatifs mirent fin à ces accidents.

Le 1<S et le 19 ne présentèrent rien de particulier à noter; les douleurs continuèrent, cependant elles furent moins fortes cjue les jours précédents.

Le 20, on (it un nouvel examen. La tumeur présentait la même forme et le nulmo \olume, mascjuant compléleiuent la face antérieure du sacrum; car le coccyx lui-même ne |)Ul être senti qu'en introduisant un doigt dans le rectum. Lorsque le doigt était porté en avant, la seule direction dans laquelle il pût pénétrer, il atteignait au-dessus des pubis; mais là encore il ne put trouver le col; cependant, en retirant le doigt, on sentit quelque chose d'inégal f]ui fit croire (jue le col se trouvait au-dessus de; la symphyse, et nous fit espérer qu'un changement était sur le point de se faire dans la position de l'utérus {that an altération in the state was ut hand).

Notre espoir ne fut pas trompé ; car, dans le jour suivant, le 21, on aperçut un changement très remarquable dans la situation de la tumeiu- globuleuse qui occupait le bassin ; les douleurs étaient devemies plus énergiques, et la tumeur, (jui auparavant appuyait sur le périnée, sembla s'être un peu portée en arrière.

0I5ST.U;LKS dis au col et Al) COUPS l)K 1,'llTÉRUS. 631

tandis qu'une uiassi' aplalii- (la UMc du luMus dans un ('-tal coniplcl de |)ulrûfaclion) cHail l'orlcuR-nl poussc'-c on bas entre le pubis et la lunieur utéiiiie. Après quel(|ucs heures d'acti^es douleurs, la tumeur remonta au-dessus du détroit supérieur, et ne put plus être sentie; mais alors le col de l'ulérus 1^1 aisément distingué, (pioicpie encore très éle\é.

On jugea convenable de pratiquer la perforation du crûne, et fiuel(|ues douleurs, aidées de qnel([ues tractions, (erminèreni le travail, l.a malade se rétablit parfaitement, mais n'a pas eu d'enfanl depuis.

Sur une femme, dit M. Velpeau, qui vint faire ses couches à mon amphithéâtre en 1.Sj8, le fond de l'utérus était ])lutùt incliné en arrière qu'en avant. La tète du fœtus formait au-dessus du détroit une saillie considérable (pii descendait jusqu'auprès de la vulve, et se trouvait au-devant de la symphyse des pubis. Les parois du ventre étaient d'ailleurs si minces, qu'on sentait aisément la tète, les fontanelles et les sutures à tra\ers leur épaisseur. L'occiput était à droite, la face à gauche. Le pariétal droit appuyait contre la face antérieure de la symphyse pubienne, et le gauche se trouvait en avant. Le col utérin, (|u'il fallait aller chercher au niveau du détroit S'ipérieur, semblait être creusé dans l'épaisseur de la matrice, ce qui lui donnait beaucoup plus de longueur en arrière que dans le sens contraire. Pour trouver l'orilice et pénétrer vers la tète de l'enfaui, je fus obligé de recourbei" le doigt, de manière à le faire passer horizontalement au-dessus des pubis. Après sept jours de douleurs et de contractions assez, fortes, le col, quoique très mou et très dilatable, ne s'était qu(; très légèrement entr'ouvert. Désormeaux pensa comme moi qu'il fallait, à l'aide de l'action de la main et de la position convenablement combinées, tilcher de reporter la tète dans le centre du détroit supérieur, en la faisant glisser de bas en haut, et d'avant en arrière par-dessus les pubis. Cette manœuvre fut commencée à huit heures et demie, et à neuf heures il n'y avait plus de tumeur au-dessus de la symphyse. Dès lors le travail marcha si rapidement , qu'en moins d'une heure on vit l'enfant sortir, et la délivrance se terminer.

Le docteur de Billi, professeur h Milan, a rapporté {Ann. de c/iir., 1845, p. 113) un cas dans lequel la rétroversion était tellement complète, ([ue l'orilice était situé à cinq travers de doigt au-dessus des pubis, tandis que la partie postérieure de l'excavation était remplie par la tète du fa^tus. Le fond de l'utérus, sous la forme d'une tumeur dure et arrondie, était placé entre le vagin et le rectum ([u'il comprimait violemment.

.le pourrais encore ajouter quelques exemples empruntés à Dugès, mais ceux-ci suflisent, je pense, i)our bien faire comprendre ce qu'on doit entendre par obliquité postérieure de la matrice.

En résumant les symptômes si bien décrits par Merriman, nous aurons : 1° élévation très considérable du col de l'utérus, qui est fortement porté en haut et en axant au-dessus de la symphyse pubienne ; 2° lenteur de la dilatation du col; 3" tumeur constituée par une partie du fœtus (probablement l'épaule), iwussant de\ant elle la partie inférieure et postérieure du corps dont elle était coilîée, fortement engagée dans l'excavation et occupant toute la cavité du petit

652 QUATRIÈMI': l'AKllK.

bassin («); Zi"tête située au-dessus de la symphyse des })iil)is. Va\ résumant également les caractères principaux de r()l)servalion de M. Velpeau, nous retrouvons : l"élé\ati()n (rés considérai)le de la partie qui se présente; 2" élévation très maniuée du col de l'utérus, dont l'orilice, tourné directement en devant, est situé au-dessus de la syuijihyse des pubis, et très dinicilement accessible au doigt; 3" enlin, tumeur considérable formée par la tète du fœtus, et située audevant de la face antérieure de la symphyse, (^ette tumeur avait déjà été signalée par Dugès dans plusieurs de ses observations (^).

Les conséquences de l'obliquité postérieure sont rarement aussi fâcheuses cjuc dans l'exemple de Merriman. Le |)liis souvent, de fortes douleurs, une vive énergie de la femme, une ampleur suffisante du bassin, parviennent à surmonter sans aide extérieure sa fâcheuse influence. Il arrive assez souvent que, lors de la ru|)ture des membranes, la tète se précipite avec les eaux qui s'écoulent dans l'excavation. D'autres fois, comme dans l'observation de .^lerriman, la déviation du fœtus et de la partie qu'il présente augmente de plus en plus, et peut nécessiter la version. ,

3" Obliquités luléiales.

L'obliquité latérale droite est, pour les raisons que nous avons déjà indiquées (page i5Ul), beaucoup plus fréquente que l'obliquité latérale gauche, dont on trouve à peine quelques exemples. Rarement ces variétés, dans la direction de l'utérus, sont de nature à constituer un obstacle sérieux à la parturition. Klles agiront surtout en rendant irrégulière ou en changeant c|uek[uefois complélemeut la présentation. Supposons, en effet, dit Dugès, que la matrice soit assez oblique pour porter la tète du fœtus sur le bord de l'une des fosses iliaques, ainsi que je l'ai vu deux fois, il est difficile qu'elle reste en ce point ; ou bien, en effet, elle sera repoussée dans l'excavation, ou bien elle glissera plus en avant et en dehors, el le fœtus, de plus en plus ob]i([ue, linira par présenter une épaule au détroit supérieur.

Il" Traitement.

Dans l'immense majorité des cas, l'obliquité de la matrice, quelle que soit sa ^ariété, ne présente aucune indication spéciale. C'est une cause de ralentissement dans la marche du tra\ail, mais presque jamais une cause sérieuse de dystocie. Aussi, dans ce cas, coimne dans tons les accouchements lents, savoir

(') Il est iiiliniment probable que c'est <i la puliéf.iction du fœtus qu'est dû l'engagement de l'épaule dans Texcavation. Meninian n'a |)as noté la saillie formée par la tète au-dessus de la sympliyse ; l'absenre de crUe saillie, si remarquable dans l'observaliou de M. Velpeau, est certainement due à cet engagement de l'éi)aule. La tète était probablement renversée sur l'épaule opposée. Il s'est opéré une version spontanée céplia!i(iue.

(*) Dans plusieurs cas on a remarqué que la tc'lc du fietus olfrait, après la naissance, une trace rouge, longitudinale, entre l'une des bosses pariétales et la suture sagittale. Cette impression, étroite et allongée, paraît être due à la contusion exercée sur la peau du crâne par le bprd supérieur du pubis. Dans un cas de ce genre, rapporté par Paislay, la sage-femme ne

ORSTACT.ES DIS AU COT. I-T AU CORPS 01-: l/lT^lRUS, 053

alUmdfc est la picmièie règle à suivre. Uiius (lueUiiies cas, rares loulel'ois, où une obliquité trop prononcée ne se corrige pas sous l'influence des seuls efforts (le la nature, l'art est obligé d'intervenir. Les indications <|ui se présentent alors sont : 1" de ramener la matrice à sa position normale; 2" de l'y n)aintenir; 3' et de icmédier aux accidents qui se sont développés. '

Le décid)itus sur le dos dans l'oblicpiité antérieure, sur le côté opposé àtelui qu'occujie le fond de la matrice dans robli(|uité latérale, l'action des mains employées à soulever et maintenir l'organe dévié, un bandage large et convenablement appli(pié pour produire le même eiïet, tels sont les movens à l'aide des(p\els on remplira les deux premières indications. On reconmiandeia à la femme de ne point faire valoir les douleins juscprau moment où l'on aura remédié au déplacement. Si ces moyens ne sulTisent pas, il faudra, en même temps qu'on agira sur le corps, agir sur le col, et pour cela introduire deux doigts dans l'orilice utérin, et, profitant de l'intervalle d'une douleur, l'attirer doucement vers le centre du bassin, pendant qu'avec l'autre main on soulèvera en sens inverse le fond de l'organe.

Ces moyens réussissent le plus souvent, et l'on doit insister sur leur usage autant d(> temps que le permettra le double intérêt de la mère et de l'enfant. .Alais s'ils étaient sans succès, et si la réduction et l'accouchement devenaient impossibles, il n'y aurait plus qu'à se frayer un chemin artificiel, en pratiquant une incision sur la portion des parois utérines qui ferait saillie dans le vagin (opération césarienne vaginale). Bien entendu que c'est là une ressource extrême, à laquelle il ne faut avoir recours qu'après l'impossibilité bien constatée d'introduire la main dans l'utérus pour opérer la version pelvienne.

Dans l'oblicpiité postérieure, il faudra faire tenir la femme assise ou debout, s'il est possible même un peu inclinée en avant. Si , comme dans le cas de M. Velpeau et les observations citées par Dugès, la tête fait une saillie au-dessus et eu avant des pubis, c'est surtout sur l'hypogastre que la main doit appuyer, et, avec de la persévérance, elle iiarviendra à repousser la tête au centre de l'excavation. Cette manœuvre s(!ra rendue i)lus facile par la station verticale, la marche, ou, s'il le faut, par une attitude telle que le fond de l'utérus pende, jiour ainsi dire, en avant, la femme s'a])puyaiit sur les mains et sur les genoux. Il s'ensuit un mouvement de bascule qui, abaissant la partie du fœtus qui occupe le fond de la matrice, relève celle qui avoisine le col. Enfin, en cas d'insuccès, il faudrait avoir recours à la version pelvienne.

§ 2. — De la hernie de matrice.

La plupart des observations de hernie de la matrice se rapportent à ce que nous venons de décrire sous le nom d'obli(iuilés antérieures. Ce sont de véri-

pulsonlir la UHo de l'eiifanl qii'aprîs récoulcmcnl des eaux. Celte tête ne descriidil pas: la femme mnnrnl d'épuisement, et. i") rouverlurc du cadavre, on trouva l'os frontal et le pariétal du côté droit appliqués contre les os pubis, qui y avaient fait une impression, laquelle occupait retendue d'environ 2 à 5 centimt'-lres.

intU QUATRlI-lMi: PARTIE.

tables évoiU râlions. Il csl cxccssivcmcnl rare (juc rménis, s'écliaj)paul par iiik; (les oinerlmrs iialiiiolies de raljdomen, telles que l'ouverUne inguinale ou crurale, ail conslilué une hernie proprement dite. On en trouve cependant quclques exemples bien constatés dans la science. .. Simon, dans son mémoire sur l'opération césarienne, cl fSabatier dans son travail sur les déplacements de la inatTice et du vagin, tous deux insérés dans la liclie collection de l'Académie de chirurgie, en ont consigné plusieurs cas fort curieux.

Dans la plupart des cas , le déplacement de l'utérus avait eu lieu avant la fécondation, et l'organe situé en dehors de l'enceinte abdominale s'était développé jusqu'au ternie de la grossesse. Dans quelques autres plus dilïiciles à admettre, la matrice, déjà arrivée à une dernière période de son développement, aurait dilaté peu à peu un des anneaux cruraux ou inguinaux, et serait venue faire hernie à l'extérieur. Ces derniers faits, adoptés par Désormeaux, sont rejetés par M. ^ioreau, qui les considère comnie de véritables éventrations. Nous sommes assez i)orté à admettre cette dernière opinion, au moins en ce qui regaide l'observation de lluysch. Quelquefois pourtant une hernie antérieure a semblé favoriser la hernie de l'utérus (').

La hernie de la matrice a, pendant la grossesse et le travail, des caractères trop tranchés pour (jue nous insistions sur les moyens de la reconnaître. x\vant d'en venir à l'opération césarienne, seule ressource conseillée par plusieurs accoucheurs, il faudrait, i)ar une expectation sniïisamment prolongée, avoir bien constaté l'impuissance des ellorts de la nature. Dans un cas, en effet, rapporté par Ruysch, une sage-femme, en soulevant la tumeur, parvint à faire rentrer le fœtus dans l'abdomen et l'accouchement eut lieu par les voies naturelles.

§ 3. — Du prolapsus ulérii).

Le prolapsus de la matrice peut exister chez une femme en vacuité, et celle-ci peut concevoir, comme le prouve l'observation de iMariigues, rapportée par Chopart : une femme alïectée d'un prolajisus utérin avait subi l'imprégnation par l'introduclion directe (;t innuédiate du principe fécondant dans l'utérus à

(') La nommée l\amus, ûgée de viiigt-ciuatie ans, ayant eu six cnfanls, portait depuis quelque temps avant son mariage une enlérocèlo inguinale droite. Au troisiùme mois d'une septième grossesse, elle sentit tout ù coup un tiraillement incommode du côté gaucho du basventre. La tumeur qu'elle observait déjà dans le bas-ventre disparut et elle rendit du siing par le vagin. Sa main, portée sur la hernie inguinale, y rencontra un corps dur, insolite et douloureux à la pression. Kilo essaya plusieurs fois la réduction sans succès. Sept semaines après elle y sentit des mouvements ; le médecin appelé constata, en bas et ù droite du ventre, une tumeur descendant sur la cuisse de ce côté, tombant sur le pubis, et allant même jusqu'à la cuisse gauche : celte tumeur offrait 59 centimètres de largeur, 66 centimètres de circonférence au milieu, et 60 centimètres à sa jonction avec l'abdomen. Plusieurs tentatives de réduction furent pratiquées sans succès. Au huitième mois, des douleurs se manifestèrent. On pratiqua l'hysiérolonjie. Après la délivrance, la réduction fut encore impossible; l'utérus fut laissé à l'extéiiem-. La mère et l'enfant furent sauvés. (Lcdisnia de Salamanque, Gazette mrdiidlr, 713, 18^0.)

or.STAci.i-.s DIS AU COI. l'T AU COUPS \w. l'utérus. 655

(ravors son orilicc L!,ia(liK'llcm('iil dilaU'-. La loiiccption mu; fois opc'Méc, l'iilériis peut SL' (lt''\c'Iop|)t'r jus(praii lonuc, ol se préscnlor, au luomciU de l'accou- (■lu'iiU'iU, sous la forme d'une luiueur énorme pendante entre les cuisses de la fenune. Cette ciuite peut n'arriver (pie pendant la grossesse. Kniiu, elle peut survenir tout à coup pendant le travail, lorsque les femmes, abandonnées à elles-mêmes ou assistées par dos personnes peu expériraentées, restent longtemps debout, se promènent, font des eiforts violents pour accéléreileur délivrance avant que le col de l'utérus soit sullisaunnent dilaté.

Pendant le travail de raccouchement, le prolapsus utérin peut être la cause de dillicultés assez sérieuses. L'expérience a prouvé que cet accident pouvait amener non-seulement de longs retards, mais encore un danger réel : peut-être même pourra-t-il rendre impossible l'expulsion spontanée dn fœtus, soit, comme on l'a depuis longtemps fait remarcpier, parce que la matrice, descendue au plus bas de l'abdomen et même hors de l'enceinte abdominale, est comme .soustraite à l'inlluence des contractions des mu.scles abdominaux, soit parce (pie, serrée entre la surface du tronc du fœtus et les parois du bassin, elle a perdu, par suite de cette pression longtemps continuée, une grande partie de son énergie.

Les difficultés que l'accoucheur aura à surmonter varieront encore suivant que le prolapsus sera récent ou très ancien. Dans ce dernier cas, en effet, le contact longtemps prolongé de l'organe avec la face interne des cuisses et avec les vêtements peut avoir déterminé un état d'induration du col de l'utérus qui .s'oppose à sa facile dilatation : souvent même celle-ci a été iuipossible, et l'accoucheur s'est vu obligé de praticpier des incisions pour vaincre la résistance offerte par les parties indurées. Lorsqu'au contraire l'accident est survenu depuis peu de temps, ou mieux encore pendant le travail, la dilatation du col s'est quelquefois opérée spontanément, et le rôle de l'accoucheur s'est borné à la faciliter par l'emploi des moyens appropriés.

Les indications spéciales (|ue présente la chute de l'utérus, lorsqu'elle survient pendant la grossesse , ont déjà été indiquées page 32/i.

Pendant le travail, toute tentative de réduction serait dangereuse. Il faut se contenter de iiàter autant que possible la dilatation du col, et de prévenir, par des incisions convenables, les déchirures dont il deviendrait le siège, dans le cas où il serait induré.

L'extraction du placenta exige beaucoup de circonspection : il est aisé de sentir qu'on ne doit |)as confier son expulsion h la nature, et encore moins tirer sur le cordon, à la méthode accoutumée; il faudra alors décoller arliliciellement le placenta. Immédiatement après son extraction, l'utérus revient sur iui-mème, et sa réduction est souvent assez facile (*).

(') C'est surtout, comme le dit M. Moreau, clans les cinq ou six premières semaines qui suivent l'accoucliement, que les femmes sont exposées ù ces sortes de déplacement. L'utérus, qui a été distendu par le produit de la conception, encore imbibé de sucs, en quelque sorte hypertrophié, a un volume plus grand, une pesanteur plus considérable que dans l'étal ordinaire ; les ligaments, qui ont été IJraillés, n'ont encore repris ni leur consistance ni leur force habituelle. Or, si d'un côté il y a plus de poids dans l'oi^ane qui doit être soutenu, de l'autre

656 OUATRikMF. PARTIE.