CHAPITRE m
De« tumeurs de l'e.Ycavation.
Les tumeurs qui peuvent obstruer l'excavation sont excessivement nombreuses et variées. Lorsqu'elles ont acquis un volume considérable, elles constituent une des plus graves dinicultés de la pratique. Nous ne pouvons, dans cet ouvrage, entrer dans tous les détails que comporte l'importance du sujet. D'ailleurs, tout ce (|ui concerne l'étiologie, l'aiiatomie pathologi(pieetla symptomatologie de ces tumeurs appartient bien plus à la chirurgie qu'à l'art des accouchements, el nous devons surtout nous attachera bien indiquer au praticien les
DES TUMEURS DE r.'l.XCAN ATION. ()11
signes au iii()\ on desquols on peut étuNir leur diagnostic, et snrtonl à bien njc'ttrc en lumière les différentes indications ((u'elles présentent. Xons devons déclarer, en connuiMiçant, (|ue nous avons i)eancoup emprunté, dans la rédaction de cet article, à la savante dissertation de M. l'ucliell, dont nous reproduisons la dassilicalion.
Les tumeurs dont nous avons à étudier rinllucnce sur la parturilion peuvent avoir leur origine dans les i)arois du canal que le fœtus doit traverser, et alors appartenir aux parties molles ou aux parois osseuses, ou bien être une dépendauce des organes voisins. ,
AUTICI.E PnEMlER. — DES TUMEURS DÉVELOPPÉES D.VNS LES PAROIS OSSEUSES.
Les tumeurs osseuses assez volumineuses pour mettre obstacle à la parturilion sont des exostoses, des ostéosarcomes, ou le résultat d'anciennes fractures vicieusement consolidées.
S 1. — Exostoses.
« Si l'on écarte, dit M. Danyau, les cas où une saillie plus ou nv.'ins considérable de l'angle sacro-vertébral a été prise pour une vérilalile tuiîieur osseuse, et dont l'observation écrite aurait laissé de lincertiludc dans res;)rit à cause de l'insuffisance des détails, il n'en reste véritablement que deux dont l'authenticité soit incontestable : ce sont ceux de Leydig et de 31ackibbin. » Kien ([u'il reste encore des doutes sur la valeur de plusieurs assertions qui n'ont pas été confirmées par l'autopsie, je ne crois pas qu'on puisse rayer ainsi d'un trait de plume la plupart dos observations consignées dans la science. Il me paraît difficile, par exemple, de ne pas admettre comme authentique celle que rapporte Gardien, puisque Duret a conservé longtemps dans son cabinet le bassin de la femme qui en était Tobjot.
Les faits lappelés par M. Puchelt prouvent que la plupart des exostoses pelviennes naissaient de la face antérieure du sacrum. Cependant cpielques autres points en ont aussi été le siège : ainsi on en a vu naître de l'articulation sacrovertébrale, de la première vertèbre lombaire, et de la première du sacrum, de la face postérieure du pubis, soit sur la partie médiane, soit sur un des côtés, et même de la face interne d'un des Ischions.
(je que nous avons dit de l'incertitude des observations publiées fait assez pressentir la difficidté qu'on a parfois à diagnostiquer les exostoses pelviennes, et à les distinguer des saillies formées pai- les déformations du bassin. La dureté de la tumeur et son adhérence originaire aux parois osseuses sont données conune signes caractéristiques. Sa rudesse et sa fixité sont encore iujportantes à constater. Toujours recouverte par la paroi vaginale, elle fait saillie ;i l'intérieur du vagin, en repoussant les organes situés au-devant d'elle. Quand elle nait de la face antérieure du sacrum, elle proéniinc snrioul à la partie postérieure; et si alors on explore le rectum , on trouve celui-ci légèreaient poussé en avant
par la liimciir, ((di est ollc-inrmo placOe en arrière. (le deniior signo osl Irès iinporlani ; car [)r('S((iic toulcs les autres liiiueiirs sont situées en a\aiit de cet organe.
l.c pronostic est nécessaireuicul subordonné au volnine, à la situation de ces tumeurs et à répocpie plus ou moins avancée de la grossesse à laquelle s'est manifesté le travail. Il est évidemment plus grave quand la tumeur est volumineuse, quand elle est située de façon à rétrécir un des petits diamètres des détroits, et l()rs([ue la tète de l'eiifant est très volumineuse.
Les indicaljons que nous a\ons si longuement exposées, en étudiant les vices de conformation, se présentent de nouveau, et nécessitent l'emploi des mêmes moyens : ainsi, abandonner le travail à la nature quand la tumeur est petite, et située de manière à rétrécir seulement les grands diamètres; a])pliquer le forceps, pratiquer la symphyséotomie, l'opération césarienne ou l'embryolomie, sui\ant le degré du rétrécissement. (Voy. p. 597 et suivantes.)
§ 2. — De l'osléosaicome.
L'ostéosarcome du bassin est une maladie rare; il existe pourtant deux observations dans lesquelles le rétrécissement produit par elle était assez considérable pour nécessiter l'opération césarienne.
On ne pourrait guère distinguer la tumeur cpi'elle forme de i'exostose, si ce n'est aux inégalités qu'elle présente, et surtout à la dépressibilité, à la mollesse semi-cartilagineuse, à la sensation de crépitation qu'elle olîrirait dans certains points de sa surface.
On comprend que cette dépressibilité de la tumeur rend le pronostic moins grave que dans I'exostose, |Hiisqu'elle periuet d'espérer que la tète, fortement poussée par les elTorts de l'utérus. Unira par l'aplatir et la faire disparaître en partie. Aussi est-il permis d'attendre un peu plus longtemps; mais si l'expeclation sufTisamiuent prolongée avait constaté l'impuissance des efforts de la nature, on devrait recourir aux mêmes moyens que dans les cas de rétrécissement du bassin.
§ 3. — Tumeurs osseuses par des cals dillbrines.
Les saillies osseuses du bassin peuvent dépendre encore de la consolidation vicieuse d'une ancienne fracture du bassin, ou être constituées par la tête du fémur, qui, à la suite d'une coxalgie, a traversé le fond de la cavité cotyloïde cariée et peiforée, et a passé tout entière dans la cavité ])elvienne. Je me rappelle a\()ir \u dans un journal de médecine, que je n'ai pu retrouver, l'histoire d'une opération césarienne ])raliquée dans un cas où le seul obstacle à l'accouchement éiait ainsi formé par la tète du fémur.
On tron\e dans l'atlas du professeur Moreau le dessin d'une fracture empiuntée au musée Dupuytren. La cavité cotyloïde droite a été enfoncée, la paroi interne fonne ime tinneur arrondie qui présente près d'un pouce et demi de
ni:S TUMEURS DE l/EXr.AVATrON. 013
saillie ; l'os iliaque est en niènio tem|)s divisé on dehors do la symphyse sacroiliaque droite ; en se consolidant, la partie cxiérieure de la fosse iliaque s'est portée en d(>dans de manière à se rr.pproclicr beaucoup du sacrum, ce (pii ramène près de l'angle sacro-vertébral la tumeur formée par la paroi colyloïdienne.
J.e Jnurmd des profji'h, lome XV, IH'JS, contient une aiUre observation curieuse de fracture du bassin avec déformalion consécutive de l'excavation, suivie d'accident mortel. La femme avait déjà eu cincj couclies heureuses. L'opération césarienne a plusieurs fois été praticpiéo pour remédier à de pareils obstacles, lîurns, Lever, Barlovv, en ont cité chacun une observation.
Il est évident que, (piel que soit le point d'origine des tumeurs osseuses du bassin, cette cause de dystocie présente encore les mêmes indications.
AUTICIX n. — ÏLMFAUS API'ARTENANT AIX TAllTIES MOLLKS.
Les tumeurs qui appartiomicnt aux parties molles peuvent dépendre des parties molles de la vulve ou du vagin, ou bien naître du col et du corps de l'utérus.
Les tumeurs dont la vulve et le vagin peuvent être le siège sont très variées : ainsi nous avons à noter l'œdème des grandes lèvres, le thrombus de la vulve et du vagin, les kystes, les abcès, les tumeurs fibreuses pédiculécs ou non, les dégénéralions cancéreuses et les végétations de toute espèce. Celles qui appartiennent au col et au corps de l'utérus dépendent de l'induration des lèvres du museau de tanche, de l'allongement, de l'hypertrophie et de la tuméfaction de la lèvre antérieure, des abcès, des dégénérations cancéreuses ou autres dont elles peuvent être affectées; enlin de masses polypcuses qui, nées du corps ou du col, font saiUie dans l'excavation.
$ 1. — OEilùme des giamlos lèvres.
L'œdème des grandes Ihres, dont nous avons déjèi parlé à propos des complications fâcheuses de la grossesse, est quelquefois tellement considérable au moment du travail, {pi'il oblitère presciue complètement l'ouverture du vagin. En s'opposant à la distension nécessaire de la \ ulve, il peut rendre l'accouchtiment très difficile, mais surtout très douloureux. La couipression que la tète du fœtus exerce, au moment de son passage, sur des parties ainsi tuméfiées, peut en causer la gangrène, ou tout au moins la rupture profonde. Il faut donc prévenir ces accidents en pralicpiant des mouchclurcs avec la lancette sur toutes les parties tuméfiées. Le nombre des mouchetures doit nécessairement varier suivant retendue des parties tuméfiées et suivant le degré de l'engorgement.
§ 2. — Tumeurs sanguines, ou iliioinlnis.
Le tissu qui double rentrée du vagin, qui constitue les lèvres de la vulve, se compose do veinules, d'arlèrioles, de filaments coUuleux et de pelotons graisseux
6Ul QUATRir.MF. PARTIE.
icllcniciu ciiirocioisés cl coiiiImiu's, que le sang qui s'y éj)anr!io le fait presque toujours abondamment. D'un autre côté, la stagnation des fluides dans la vulve et l'étal vari(|uou\ des veines du va,Q;in, si fré(|iien( chez les femmes enceintes, disposent toutes ces parties au thrombus. Pendant la grossesse, en effet, ces veines très tuméfiées, surtout dans les derniers mois, se crevassent, soit spontanément, soit h la suite d'une violence extérieure, et le sanp; s'épanche dans le tissu cellulaire; une tumeur plus ou moins considérable se développe; au bout d'un temps variable, la gangrène s'empare des parties distendues, et une hémorrliagie (pielquefois abondante, (pielquefois même morlelle, a lieu (').
Ces thrombus de la vulve n'appartiennent pas exclusivement aux femmes enceintes; ils peuvent se manifester aussi pendant l'état de vacuité. Suivant i\I. Velpeau, ils seraient même plus fréquents alors que pendant la grossesse. Il faut a\oner néanmoins que, pendant la gestation, la gène apportée par le développement de l'utérus dans la circulation des parties inférieures doit nécessairement favoriser la production de cet accident, et que, pendant l'état de vacuité, les thrombus volvaires sont loin d'offrir la même gravité.
Le thrombus de la vulve affecte le plus souvent les grandes lèvres ; on l'a observé cependant dans les petites. Il n'envahit ordinairement qu'une seule lèvre : il y a pourtant quelquefois une double tumeur; car l'épanchement peut envahir les deux grandes lèvres à la fois. Baër a eu tort de penser que la lèvre droite en était le siège le plus exclusif. Il se montre indifféremment dans l'un et l'autre côté.
Il se ïnanlfeste très rarement dans les premiers mois de la grossesse, on l'a observé plus souvent dans les derniers temps; mais c'est surtout pendant le travail ou après l'accouchement qu'on a eu l'occasion de l'étudier. Pendant la grossesse, les causes les plus fréquentes de ces thrombus sont les coups, les chutes, les commotions violentes, etc. Dans quelques cas, il n'a pas été possible de les rattacher à aucune violence extérieure , et la rupture toute spontanée ne pouvait évidemment s'expliquer que par une distension excessive d'une des veines du vagin. Pendant le travail, ils se manifestent presque toujours loisque la tête ou les fesses, parvenus au détroit inférieur, font effort pour franchir la vulve. Évidemment la rupture des veines est alors causée par la distension ({u'elles éprouvent comme toutes les autres i)arties, distension à laquelle elles peuvent se prêter beaucoup plus difficilement, et par l'accumulation trop considérable du sang dont le retour est gêné par l'obstacle que la présence de la tête apporte dans la circulation. Aussi le séjour trop prolongé de la tête au détroit inférieur, l'étroitesse du bassin, son volume excessif, les efforts immodérés auxquels se livre alors la femme, en sont les causes les plus ordinaires. Quelques auteurs ont encore considéré conmie pouvant les produire , l'obliquité de la
(') Kn 1C47, Veslin.niiis a décrit assez cxjiclomcnl rcl acciticiil. «J'ai déjà observé deux fois, dit-il, dans un accourhcment diflicilc. un épniiciicmoiU do sang enlrc les luniquos du vagin. Les lèvres de la viil\c élaicnl distendues par une Uimeur consiilérablc, et apiès l'avoir ouverte, il s'en échappa une assez grande quantité de sang. »
i)i:s Ti:MF.[;ns iw. i.'excavaika. ()15
nialiicc, cl les alloiiclicmenls irop fri'(iuonts cl trop brusques des parties de la génération ; mais il est évident qiie ces circonstances ne peuvent avoir l'aclion (pie les aWIcurs leui' onl allribuée qu'autant qu'il existe une prédisposition variqueuse.
Ces tumeurs ne se montrent souvent qu'après la délivrance ; c'est même alors qu'elles sont le plus dausereuses, d'abord |)arce qu'elles pcuvcnl plus facilement passer inaperçues, puis parce que le relâchement des parties leur permet d'acquérir un volume très considérable.
Il est toutefois important de remanpier, avec M. Deneux, (pie la |)lupart des thrombus, constal('s seulemenl après raccoucbement, avaient conmiencé à se former pendant le travail, ou que du moins la rupture vasculaire, sinon l'épanchement, avait eu lieu durant les premières douleurs expidsives. J)ans beaucoup de cas, en effet, où une des veines est déchirée, la tète, i)longée dans l'excavation, comprime assez le vaisseau ouvert pour s'opposer à tout épanchement; et ce sera seulement ai>rès la complète terminaison du travail (pie le sang pourra librement s'en échapper, domine après la délivrance on a rarement occasion de porter la main dans le vagin, la tumeur ne sera reconnue cjne lorsque son volume deviendra gênant pour la malade, ou que déjà les phénomènes généraux de l'hémorrhagie éveilleront la sollicitude du médecin. Or, un temps assez considérable peut s'écouler entre ce moment et le début de l'accident.
Une autre condition peut encore retarder l'apparition du tlirombus : c'est (juc l'ouverture un peu étroite de la veine soit bouchée par du sang coagulé.
Kiiliii, il peut arriver, connue le pense M. Dubois, (pic les parois des vaisseaux violemment coiitus, peut-être même mortifiés, ne se rompent que plus tard, alors seulement que la partie qui a subi l'attritioii se détache. La muqueuse, plus extensible que les parois veineuses, pourra fuir pour ainsi dire devant la violence subie par le a aisseau distendu, et ne pas en subir elle-même un aussi fâcheux effet : d'où épanchement tardif du sang dans le tissu cellulaire sousmuqueux, et formation de tumeur sanguine.
Tel est sans doute; h' mécanisme ordinaire de la forin^ion des thrombus après l'accouchement, et l'épauchement seul est consécutif à l'expulsion du fuius. On œmprend [lourlaiil cpie les choses puissent .se passer différemment ; car souvent les parois veineuses ayant été très affaiblies, soit par une distension excessive, soit par le tiraillement (pi'elles ont subi pendant le travail, il est possible que sous l'influence d'un mouvement brusque, d'un effort violent d'insj)i ration ou de toux, il se fasse tout à coup dans ces vaisseaux un alllux de li(piide assez considérable pour eu produire la déchirure spontanée, même plusieurs heures après la déliM'ance.
L'apparition des tumeurs sanguines est ordinairement précédée d'une douleur très vive dans la partie qui en est le siège, douleur causée sans doute ])ar la rupture de quelques vaisseaux. Bientôt l'une des grandes lèvres, quelquefois les deux, ou bien seulement les petites, se gonllent, se distendent rapidement, et forment une tumeur plus ou moins volumineuse. Cette tumeur peut ac(piérir un Noliime considérable, et la (piantilé de sang épanchée être assez grande pour
616 f)i;ATiui;.MK paiîtik.
que la malade m soit affaiblie, et inOine tombe en syncope. Cette tumeur parvient ([lu'lquefois instanliiiirnient au \oiiinK' qu'elle doit avoir; quelquefois elle continue à augmenter pendant \ing(-qualre iieiu-es. Elle peut se borner aux parties extérieures, ou s'étendre profondément dans le bassin et jusqu'aux fosses iliaques.
J'ai eu l'occasinn, en l.S/16, d'observer un cas dans lecpiel l'épancliement avait pris une cxtc Jision beaucoup plus considéra!)Ie. L'auto{)sie me pciinit de constater que, dans toute la moitié inférieure et droite des parois antérieures du ventre, il existait entre les muscles et le péritoine qui les tapisse une couche de sang coagulé et comme étalé en nappe. Cette couche avait à peu près 5 millimètres d'épaisseur, et s'étendait de bas en haut jusqu'à deux travers de doigt au-dessous de l'ombilic, et occupait en travers tout l'espace qui sépare la ligne blanche de la crête ilia{{ue.
Au niveau de la crête de l'os des iles, celte couche sanguine se continuait avec un caillot de 9 à 10 millimètres d'épaisseur, aussi situé au-dessous du péritoine : elle tapissait toute la fosse iliaque, et venait, en bas et en dedans, contourner le bord du détroit supérieiu", et se perdre dans u.n foyer assez large, où le sang entièrement coagulé constituait la tumeur qui, pendant la vie, nous avait particulièrement occupé. En cet endroit, le caillot, dans sa ])artie centrale, avait au moins 17 millimètres d'épaisseur, allait en s'amincissant du centre à la circonférence, de manièie à envahir toute la partie droite de l'excavation : tout le reste du tissu cellulaire pelvien était fortement coloré par du sang infiltré.
Là pourtant ne se bornait pas le désordre ; car remontant, en décollant le péritoine, sur la partie postérieure et latérale droite du ventre, le sang coagulé s'étalait eu nappe jusque dans l'hypochondre (boit , de manière à baigner tout le tissu cellulaire qui entoure le rein, se glissait même entre les replis du péritoine qui forment l'origine du mésentère, s'élevait enlin jusqu'aux attaches du diaphragme aux fausses côtes droites, attaches qui, seules, semblaient s'opposer à sa progression. L'épaisseur de cette large couche coagulée variait dans les points différents entre l'i et 6 millimètres. Somme toute, la quantité de sang épanché fut évaluée à 1 kilogranîiiie par les personnes présentes à l'autopsie (').
Il arrive fréquemment que l'épanchement commence dans le bassin et vient ensuite se montrer au dehors. La tumeur prend bientôt une teinte violacée livide. Lorsque le thrombus a sou siège très haut, la teinte violacée ou blenàtre de la peau permet rarement de le méconnaître ; mais en bas et dans la profondeur ou au-dessus des grandes lèvres, il peut au contraire n'être accompagné d'aucune ecchymose. On n'y sent ni pulsation ni flottement. Dure, loi-sque le sang est seulement infiltré dans les mailles du tissu cellulaiie, la tumeur devient molle et fluctuante quand ce tissu est déchiré et qu'il existe un foyer. Enfin, il arrive assez sou\ent que la peau ou la nnupieuse, gradiiellonen! amincies, finissent par se rompre ; il en résidle alors nu écoulement de sang plus ou moins
(') Voyez, poiii- les diUiil? de ccUc obscrvalion. !o journal la Gaictlc vicdico-cliirurfjicale (28 ft-vricT ISiO .
ni;s TUMF.iiRS ni: t.'kxc.w ation. 617
consklérablo, avec niio (liminiilioii instaiilaiin' des doiilciirs. Cctic lirmorrhagic peut être assez ahoiulaiite pour pntduiic lapideiueiil la nioit, siiiloul (piaud la lunieur était voUiniiueuse et (pie sa rupture esl survenue pendant les ellorts du travail. On a vu des cas dans lesquels, à la suite de la rupliue, le sang a jailli avec tant de violent e, ([u'il a été projeté à plusieurs pie(is de la malade, et avee tant d'abondance, (pie les personnes |)résen[es ont cru à la rupture de la poche amniotique et à l'écoulement très abondant des eaux. Toutes les fois que l'accident a été méconnu et que les moyens appropriés n'ont pas été employés, la malade a succombé en qn(^lques instants.
On a vu (pielquefois une bémorrhagic abondante exister pendant qu'il se formait un thrombus. Cette circonstance peut avoir lieu toutes les fois (pie la muqueuse est déchirée en même temps qu'une ou plusieurs veines. Pour peu (pi'il n'y ait pas un parallélisme exact entre les deux ouvertures, une partie du sang s'écoule dans le vagin, tandis que l'autre s'infiltre dans le tissu cellulaire.
Lorsque les thrombus ont acquis un volume considérable, ils ])euvent, cela se conçoit sans explication, s'opposer au passage de la tète, et, après l'accoucbcnient, à celui du délivre et des lochies.
Madame Lachapelle rapporte une observation très curieuse dans laquelle un thrombus, qui avait conuncncé à se développer pendant l'accouchoment, prit après l'expulsion du fœtus un développement considérable. La tumeur obstruait tellement le vagin, f|u'elle s'opposa à l'écoulement du sang des lochies. Celui-ci s'accumula dans l'utérus, et devint un peu plus tard la cause d'une hémorrhagic des plus abondantes. Heureusement, dit-elle, que dans les efforts que je fis pour introduire la main dans l'utérus, afin d'en extraire les caillots, je rompis involontairement la tumeur vers l'entrée du vagin ; il en sortit beaucoup de sang coagulé : elle s'affaissa, et tous les accidents qu'elle avait fait naître se dissipèrent avec elle sans aucun traitement particulier.
Enfin, la compression (pie la tumeur exerce sur le col de la vessie, sur le rectum, peut occasionner une rétention des urines et des matières fécales.
Lorsqu'il s'est manifesté à une époque peu avancée de la grossesse, et ({u'à l'aide d'une incision on a vidé le foyer, et guéri la malade, le thrombus peut se reproduire quelque temps après et dans le même lieu. M. "Montgoinery raconte un exemple d'une semblable récidive. La tumeur, survenue au septième mois delà grossesse, dans la lèvre gauche, causait des douleurs telles que l'auteur ciiit devoir la punclionner le 18 juin, et évacuer les licjuides qui y étaient contenus. ;Mais le 13 juillet il fut appelé de nouveau, constata une tumeur beaucoup plus grosse q-.ie la précédente , et, pour soulager la malade, fut encore obligé d'en pratiquer la ponction. Elle ne se renouvela plus jusqu'au 2-'i août, époque à laquelle accoucha la jeune femme.
Le diagnostic de ces tumeurs est, eu général, assez facile : leur apparition brusque, leur développement rapide, leur dureté lors(|ue le sang est simplement infiltré, leur llucluation quand il est réuni en foyer, les douleurs violentes qu'elles déterminent, leur coloraîiou bleuâtre, suffisent toujours pour les faire reconnaître, (iependanl elles ont été queI((uefois confondues avec ([uelqucs autres
618 QUATHIKME PAIITIE.
liinuMiis, Iclit's (|ii(' les siin|)les tumeurs variqueuses, le renversement du vagin, la ciiiile ou le renversement de la matrice, les hernies vaginales formées soit par l'intestin, l'épiploon ou la vessie. (Jomme nous aurons plus loin l'occasion de parler de chacune de ces tumeurs et des signes qui leur sont propres, je crois inutile de n'^sumerici lour diagnostic dilTérentiel.
Le pronostic est eu général grave. Sur soixante-deux faits parvenus à ma connaissance, dit 31. Deneux, vingt-deux fois la femme a succombé, soit pendant la grossesse, soit pendant ou après raccouchemenl. Et, à l'exception d'un cas, tous les enfants de ces ^ ingt-deux femmes ont succombé. L'abondance de l'hémorrhagie est la cause la plus ordinaire d(; la mort d(!s femmes; mais celle-ci peut encore être occasionnée par la gangrène ou la suppuration qui succèdent assez souvent aux premiers accidents.
Ces tumeurs peuvent se terminer par résolution, suppuration, rupture, et par gangrène ; dans tous ces cas, la marche de la maladie ne présentant rien de particulier, nous ne ferons que les indiquer.
Le traitement du thrombus varie nécessairement suivant l'époque à laquelle il se manifeste, suivant son volume et les souffrances qu'il occasionne.
11 est é\ident que, si la femme est en travail au moment où se montre la tumeur, et que celle-ci soit assez considérable pour gêner d'une manière sérieuse le passage delà tète , il faudra évacuer le liquide épanché par une large incision. Cette incision sera pratiquée sur le point le plus déclive du foyer, et son étendue sera proporlioimée au volume de la tumeur.
Si l'on opère longtemps avant l'engagement de la tète dans l'c^xcavation , il faut, après avoir vidé le foyer, prendre la précaution de tamponner, afin de prévenir rhémorrhagie; si, au contiaire, on n'ouvre la tumeur qu'au moment où cet engagement de la tète s'opère, on pourra se dispenser d'appliquer le tampon ; car la tète , par son volume, comprimera suffisamment les vaisseaux divisés pour s'opj^oser à récoulemenl ultérieur du sang. Dans ce dernier cas, il faudiait, après l'accouchement, prendre les précautions que nous indiquerons plus bas.
Mais la ([uestion n'est |ilus aussi facile à résoudre quand le thrombus se montie pendant la gi-ossess(! ou après la délivrance, et les auteurs sont loin d'être d'accord sur la conduite à stuvrc. Pour mettre plus de précision dans nos conseils thérapeutiques, nous distinguerons les cas dans lesquels il faut : 1° inciser tout de suite ; 2" inciser plus tard ; .3" ne pas inriser du tout.
1" // faut wmcr tout de suite. ■ — La tumeur est quelquefois tellement volumineuse, (pi'elle remplit en grande partie l'excavation et paraît pouvoir s'opposer par sa masse à l'écoulement des lochies. Lu l'examinant avec soin, on voit alors que la peau ou la muqueuse qui la recouvre à sa face interne est très amincie par la distension, et présente une coloration violette très prononcée, à tel point (pie la gangrène jiartielle de cette paroi, ou sa rupture spontanée, peuvent survenir d'im instant à l'autre. D'im autre coté, la quantité du liquide épanché, et les désordres ([u'il a dû nécessairement produire dans le tissu cellulaire au milieu duquel il s'est creusé un vaste foyer, en rendent la résorption
ni-S TL'MIiURS DL 1.'1>\(;A\ ATIf»N. 010
lirs peu probable; la lliictuation bien c'vidciilc, coiislalt'-c sur la plus faraude partie de la îiimciii-, l'ail cmii-e avec raison ([u'il n'evisle dans (clle-ci aucun caillot A oluminenx, et que rien dès lors no s'oppose à la coiiliiuialion incessante delà perte interne; des douleurs vives sont ressenties par la malade; enlin la faiblesse toujours croissante de la l'einnie, la petitesse dn poids, la décoloration de la peau, etc., portent à penser qne tout le mai n'est pas circonscrit dans la tumeur de l'excavation, mais qne bien probablement le sang reflue vers la partie supérieure dn ventre. Certes, ce serait folie de comptei- alors siu" les ressources de l'organi.sme, et l'incision iminédiale nous parait indispensable.
2" // [mit incise)' plus tard. — ^lais si la tumeur est peu volumineuse et ne dépasse ])as, par exemple, le volume d'nn gros œuf; si les parois conservent leur coloration normale et une épaisseur assez grande ; si elle est peii douloureuse : si son volume paraît ne pas augmenter ; si le fluide épanché se coagulant, la fluctuation y devient de jdns en plus obscure ; si, en un mot, tout fait espérer nou-seulemenl l'airèt de l'hémonliagie interne, mais ciicore l'impossibilité de sa reproduction, puisque le sang coagulé comprimera lui-même les vaisseaux ouverts, je n'hésite pas à penser qu'il faut fout faire pour en faciliter la résolution, et, par conséquent, n'avoir recours à l'instrument (jue lorsque quelques accidents, possibles, il est vrai, en [)areille occurrence, le rendront nécessaire.
Cette méthode, je le sais, oiTre ses avantages et ses inconvénients; mais je crois que les premiers l'emportent sur les seconds. Parmi ses avantages, je signalerai : 1" la possibilité de la résorption ; certes, on voit tous les jours de plus vastes épanchcments se résorber ; 2" la rareté des hémorrhagies consécutives. Nous aurons pUis tard à discuter ce dernier point.
Les partisans de l'incision immédiate reprochent à l'expectalion d'exposer à la suppuration et à la gangrène de la tumeur, et pensent que l'incision tardive ne met pas toujours à l'abri de l'hémorrhagie. Voyons la valeur de ces objections.
Les tentatives de résolution ne dispensent pas d'une surveillance active : or, avant d'être fraj)pées de gangrène, les parois de la tumeur offriraient à l'œil attentif du chirurgien certaines modifications qui l'avertiraient du danger. D'un autre côté, lorsque le sang, devenu au milieu de nos tissus corps étranger, sollicite autour de lui une irritation, puis une inflammation intense, la suppuration n'arrive pas sans avoir été précédée de chaleur, de rougeur, de tension |ilus vives dans la tumeur, et de douleurs plus ou moins perçues par la malade : or, on ne peut supposer assez de négligence dans le médecin pour laisser passer inaperçus tous les piiénouîèncs d'une inflammation suppurative. VU bien ! dès que, loin de tendre vers une résolution comi)K'te, la tumeur offrira quelquesuns de ces symptômes préliminaires, il sera temps alors d'en venir à l'opération. .Mais n'eût-il pas mieux valii la pratiquer tout de suite? Non; car, indépendamment des chances que vous aviez d'obtenir la résolution, vous avez l'avantage de faire l'incision dans des conditions plus propres à prévenir une hémorrhagie consécutive.
Il me semble incontestable, en elTet, que lorsque l'hémorrhagie aura cessé
620 ouATniHMi: partil:.
depuis plusiours j()iii\s, lorsque la plus grande partie du sang sera convertie en un coaguhun solide, et que, soit par la compression directe, soit en se prolongeant dans l'ouverlure du vaisseau divisé, le caillot l'aura oblitéré, l'incision du foyer pourra être laite sans danger probable d'héniorrhagie. Je connais pourtant les observations sur lesquelles s'appuient AI. Deneux et quelques autres pour dire que la perle secondaire n'est pas impossible ; mais, pour moi, ces faits ne sont pas concluants contre l'opinion que je soutiens.
Certes, si l'iiémorrliagie est jamais à craindre h la suite de l'incision des tumeurs sanguines de la vulve et du vagin, je maintiens que c'est surtout lorsqu'elle est pratiquée immédiatement; alors, en efïet, la crevasse des veines variqueuses est encore récente, rien ne s'opj)ose à l'issue du sang à l'extérieur; le raptus sanguin, qui peut avoir contribué à la rupture vasculaire, existe encore, et, pendant la grossesse, la gêne que l'utérus développé et élevé au-dessus du détroit abdominal apporte au retour du sang dans les gros troncs veineux, favorise singulièrement Tliémorrliagie veineuse. Je sais bien qu'on peut tamponner, et que c'est surtout sur le tampon que comptent les partisans de l'incision immédiate ; mais tous ceux cpii ont employé le tamponnement savent quelles angoisses il détermine quand on est obligé de le laisser en place plusieurs jours, et combien, malgré les moyens proposés à cet effet, il est difficile, après l'accouchement, de conserver aux lochies une issue suffisante. • U. Velpeau, qui traite de chimériques les craintes manifestées par quelques auteurs au sujet de l'hémorrhagie, me paraît j'.voir pensé beaucoup plus aux thrombus -qu'il a souvent observés chez les femmes en vacuité, qu'à ceux qui se manifestent pendant l'étal puerpéral : car on ne trouve, suivantdui^ dans cette région, aucun vaisseau assez volumineux pour inquiéter. Cette dernière proposition me semble erronée, si au moins elle s'applique aux femmes enceintes ; les artères et les veines du vagin participeiU, connue on le sait, au développement considérable de tout l'appareil générateur, et tout le monde a senti, pendant la grossesse, des veines variqueuses se dessiner sous la muqueuse vaginale, et des artères assez volumineuses battre sous le doigt : cette dernière sensation est tellement manifeste, qu'elle a été désignée par Osiander sous le nom de pouls vaginal.
Enfin, dira-t-on que, en ne pratiquant pas l'ouverture de la tumeur, on s'expose à voir ré|)anchement s'étendre, en décollant le péritoine dans une très grande étendue, ce ([u'on éviterait en lui ouvrant une issue facile h l'extérieur. Sans doute, cela est possible; mais, fu réfléchissant aux conditions que nous avons mises à l'exin-ctation et ar.x tentatives de résolution, on verra que nous sommes à l'abri d'un danger semblable; et d'ailleurs si,après l'incision immédiate, on est obligé d'avoir lecours au tampon, celui-ci, en s'oj^posant à l'issue du sang au dehors, ne pourra-t-il avoir la même influence? Malheureusement ce n'est pas une hypothèse, et une observalion de M. Deneux lui-même vient à l'appui de cette assertion.
3" // ne faut pas inciser du tout. — Il est évident que, lorsque les moyens employés pour seconder les forces résolutives de la nature paraîtront avoir une
Mi;S TUMF.L'HS \W. t.t'XCAVATEON. G21
iiilliu'iuc liciiiciisc siii' le voluiiu' do la liimcur, sur sa consisliiiicc (|iii (l('\ien- (Ira (le plus ou plus ooinpaclo et solido, il Hindra porsôvi'rcr diiiis leur emploi ol se garder de l'instrunieut Irauchanl.
Quelle que soil l'époque à huiuollo ou prali([ue l'iiuisiou, il no faiil pas iusisler Irop vivement pour enlever Ions les caillots jusqu'au dernier. Il faut respecter au premier pansement ceux qui paraissent avoir contracté des adhérences trop intimes avec les parties voisines; car, eu les décollant quand même, on s'exposerait à la reproduction de riiémorrhai^io: ils sedélaclioronl pclil à petit aux i)ansemeuts sui^anls. A la rigueur, on pourrait faciliter leur décollement on faisant chaque jour des injections détersives.
Une deniièro question est relati\e au point do la tumeur sur lequel il faut praliciuer l'incision. La plupart dos auteurs s'accordent à faire l'incision en dehors, du côté des téguments : ils y trouvent l'avantage de rendre les pansomcnts plus faciles ; de no pas exiger l'introduction dans le vagin de corps étrangers (|ui pourraient gêner l'écoulement des lochies; de soustraire la plaie à l'irrilatiou produite par les liquides utérins. J'ajouterai que la cicatrice sera moins tiraillée dans les accouchements ultérieurs, et sera, par conséquent, moins exposée à se déchirer au moment où les pailies extérieures do la génération sont fortement distendues par la tète du footus. J'adopte donc l'incision extérieure, mais à une condition, c'est qu'elle soit possible, et elle ne l'est pas toujoms : quand, on effet, la tumeur occupe les grandes ou les petites lèvres, elle olïro une suiface muqueuse, une autre cutanée; et à moins qu'il n'existe un point très aminci et très altéré ('), et qui, par cela morne, no laisse plus le choix au chirurgien, celui-ci peut inciser on dehors ou en dedans. Mais le thrombus n'est pas toujours situé aussi bas : dans ces cas, et je rappellerai celui dont j'ai raconté les détails, la tumeur, tout entière dans l'excavation et limitée en dehors par les ])arois osseuses du bassin, n'oIlVo à l'inslrumeat qu'une smface muqueuse. Si rincision est jugée nécessaire, on ne peut donc la pratiquer alors que sur la paroi du vagin.
J'ai fait celte remarque, parce qu'elle constitue, à inon avis, une raison de plus pour légitimer les incisions tardives. Une large plaie faite à la paroi vaginale n'offre pas dans l'état ordinaire un danger sérieux, mais chez une nouvelle accouchée elle aura d'assez grands inconvénients; car, sans parler des graves accidents qui résulteraient do l'introduction dans le foyer des liquides utérins, tout le monde comprendra les difficultés qu'on aura à faire un pansement convenable et suffisanunont protecteur, tout en laissant aux lochies une issue facile. Lorsque l'incision est décidée, il faut, en général, lui domior une certaine étendue : une simple ponction permettrait seulement au sang liquide de s'écouler, et laisserait certainement des caillots plus ou moins considérables dans le foyer, l ne incision trop étroite aurait on partie les mêmes inconvénients; il faut donc inciser largement, et sur le point le plus favorable à récoulemenl des
(*) Inmile (le dirp, en cllel, que si, sur un point de la liuncur, les iL'Kuraenls élaicnl très amincis, ou d»'jù liuppés de gangrène, c'est sur eux que devrait C-lre faite l'incision.
G22 QUATRIÈME PARTll-.
Ii((ui(les. Trùs étendue au moment où on ia pratique, à cause de la distension très grande subie par les téguments, cette incision diminue beaucoup quand, après l'évacuation des matières épanchées, les parois de la tumeur sont revenues sur elles-mêmes. Elle aura d'ailleurs l'immense avantage de rendre plus facile l'extraction des caillots.
Après l'incision et l'évacuation partielle des caillots, il est très ordinaire de voir une inllammation plus ou moins vive s'emparer du tissu cellulaire au milieu duquel s'était fait réi)ancliement. Cette inllannnation sera combattue par les moyens appropriés ; mais en première ligne nous placerons, avec M. Deneux, les soins de pmpreté, les lotions souvent répétées, et les injections, d'abord émollientes, puis plus tard légèrement chlorurées, poussées avec ménagement dans l'intérieur du foyer.
§3. — Tumeurs sanguines, ou Ihronibus des lèvres du col utérin.
Nous verrons plus loin que, pendant le travail, la lèvre antérieure du col devient quelquefois le siège d'une tuméfaction considérable : cette tuméfaction peut être formée par une infiltration sanguine. Cette infdtration , qui peut devenir un obstacle mécanique à l'expulsion de la tête, est certainement le premier degré d'un accident beaucoup plus grave : carie sang, simplement infiltré d'abord, peut, écartant les mailles des tissus du col, se réunir en foyer, et celui-ci, s'ouvrant un peu plus tard, suivant le mécanisme propre au thrombus vuhaire, peut produire une hémorrliagie mortelle. Le docteur Johnslon a communiqué à la Société obstétricale de Dublin une observation de ce genre, et le fait est assez remarquable pour que nous en donnions une courte analyse.
Une fennne, déjà mère do six enfants, accoucha pour la septième fois, après quatre heures d'un tra\ail facile. L'enfant s'était présenté par le siège. La délivrance eut lieu sans dillficulté, et, j)endant les trois premiers jours, la malade fut parfaitement bien; mais, vers le cinquième jour, elle fui piise subitement, et sans cause connue, d'une perte abondante.
L'utérus était parfaitement rétracté, et pourtant, malgré l'emploi des moyens les plus appropriés, elle mourut au bout d'une heure et demie. A l'autopsie, on constata l'intégrité de tous les organes abdominaux et thoraciques. L'utérus était bien rétracté; seulement, sur le côté gauche du col, et à 2 centimètres et demi de l'orifice, on remarqua une déchirure à bords irréguliers et fortement coloi'és en noir. Cette ouvertui'e, assez large pour permettre facilement l'introduction de deux doigts, conduisait dans une cavité creusée dans l'épaisseur du col, et capable de contenir une petite orange. A la face interne de cette cavité, on aperçut cinq ou six vaisseaux béants, et assez larges pour y introduire une petite bougie, l'ar rinsudlalion, on put s'assurer que ces vaisseaux communiquaient avec le sinus utérin. « Après avoir bien examiné la pièce, dit i>J. Montgomery, je ne doute pas qu'on ait eu aiïainî à un thrombus, dans lequel l'enveloppe extérieure, formée soit ])ar uiu luiiice couche de tissu utérin, soit seulement par la niucjiicuse nléiine, s'est peu à peu amincie, puis enfin a été
DES TUMEURS DP, r.'l::XCAVATION. ()03
roinpiic. A l.i siiilc de celle nipliire, le mniji, li(|iii(le ou coagulé s'esl échappé, el riiéiiionliagie s'esl conlinuée. » {'l'Iiv Ihthlin (juttrterli/ Journal, I.S,")!.)
C'est bien probahlemeMl peiulanl le lia\ail (pie se développeiil ces lliioiiihds, et voilà sous quelles conditions. Lorsque; le col est à moitié dilaté, et <pi(! le liquide anuiiolitpie est écoulé, ou voil la lèvie aulérieuic se tiuuélier, s'épaissir, faire saillie, el descendre au-dessous de la |)arlie (jui s'engage, le plus souvent (le la tète, au dégagement de laquelle elle oppose parfois un obstacle insurnwnlablc. Il se forme bientôl, sous ré])aisseur de celle lèvre, une inliitialion sanguine qui peul se convenir en foyer sanguin. Celui-ci s'agrandit sans cesse, et ses parois, finissant par se rompre, donnent lieu à une hémorriiagie : la perle peut se monlrer alors pendant le travail même, mais bien |)lus sou\ eut elle n'apparaitra qu'à une époejue i)lus ou moins éloignée de celle de l'accoucliement. Dans ce dernier cas , elle sera d'aulaut plus grave, que l'accoucheur, rassuré par le retrail du globe utérin, ne pourra que très dilïicilement en soiq)çoniier la véritable cause.
Le tamponnement du vagin sérail cerlaiuement alors le moyen le plus utile.
^ A. — Tumeurs diverses.
Les aulres tumeurs que l'on rencontre aux ]iarties exlerncs de la génération sont des squirrlies, des phlegmons, des kystes dans l'épaisseur des grandes lèvres, enfin des excroissances et des végétations syphilitiques. Ouelle que soit la nature de ces tumeurs, la conduite du praticien est toujours la niOmc : ne rien faire quand elles ne sont i)as, par leur volume, de uatme à s'opposer à la dilalolion de la vulve; dans !e cas contraire, ponctionner les kysles, inciser les abcès, extirper les végétations ou les parties dégénérées. Ouant au manuel opératoire, il est, dans ces cas, trop simple pour que nous ayons à nous eu occuper.
Pour les polypes, il ne faudrait pas trop se presser d'agir; car, à moins d'avoir un très grand volume, ils opposent rarement un obstacle insurmontable aux efforts expulseurs de la matrice. Quand ils adhèrent au vagin, ils sonl, en effet, souvent repoussés au dehors de la vulve. Dans le cas où l'on jugera leur masse trop considérable , on devra en pratiquer la résection. M. Gensoul, ayant été obligé d'appliquer le forceps, saisit en même temps la tête el le corps fibreux dont le pédicule adhérait à la partie supérieure du vagin, et les amena tous deux à l'extérieur. Le polype pesait 22 onces.
§ 5. — Tumeurs appartenant au col ou au corps de l'utérus.
Indépendamment de l'induration, du gonflement œdémateux, des dégénérations cancéreuses dont le col utérin peut être le siège , et dont nous parlerons dans le chapitre suivant, il est (juelques tumeurs qui, tout en obslruanl l'excavation, ont leur origine ou leur siège dans l'épaisseur même du col. Il en est d'autres qui, nées en un point du corps même de la matrice, auquel elles tiennent encore par un pédicule plus ou moins allongé, n'en séjournent pas moins dans le petit bassin.
G2/| QUATUIÈMl: PARI'IE.
A. Tumeurs fibreuses du col. — Des tumeurs (ibrcuscs pcu\cn( se développer dans le col comme dans l'épaisseur des parois du corps de la matrice. Chez une fenmie obserxée par madame Lacliapelle, l'excavation du bassin était presque complètement obstruée par une tumeur ([ui paraissait renfermée dans les parois latérales et postérieures du col; elle avait, dit-elle, la grosseur de la tète d'un fœtus à terme, et aurait pu d'autant mieux en imposer à une personne inaltentive, qu'on y sentait une dépression semblable à une fontanelle. Malgré le volume de la lumcur, le lu'tus, fort petit, et mort depuis longtemps, put s'aplatir et passer à travers l'étroit passage qui restait libre. Sur le cadavre d'une femme morte de péritonite à la suite d'un accouchement très pénible, mais spontané, madame JJoisin et Dugès trouvèrent un corps rd)reux du volume du poing dans la paroi du col : l'enfant, mort-né, avait eu le crâne fracturé. Dans un autre cas, Rhamsbotham fut obligé de pratiquer l'embryotomie. La femme se rétablit.
IM. Danyau a communi(|ué à l'Académie (1851) un cas dans lequel il fut beaucoup plus heureux. Il parvint à énucléer une tumeur considérable développée dans la lèvre postérieure du col. Encouragé par cette pensée, que, s'il ne l'enlevait pas tout entière, il en emporterait du moins une assez grande partie pour frayer au fœtus un libre jjassage, il se décida à l'opération, et fut assez heureux pour l'enlever en totalité. La tumeur offrait toutes les apparences d'un cor|)s fd)rcux de l'utérus, pesait GjO grammes, et offrait 15 centimètres dans son plus grand diamètre. Après l'énucléalion comj)Ièle, la tumeur fut attirée en bas; mais sou extraction ne put être complétée qu'après qu'on l'eut préalablement divisée en deux parties égales.
Va\ février 1853, je fus a])pelé à donner des soins à une jeune dame à terme de sa troisième grossesse , et chez laquelle les eaux s'étaient écoulées depuis quatre jours. En pratiquant le toucher, je fus très étonné de trouver toute l'excavation remplie par une tumeur qui paraissait avoir le volume de la tête d'un fœ'tus à terme. Il me fut tout d'abord impossible de trouver l'orifice, et ce ne fut qu'en portant le doigt très haut, en avant à gauche , que je pus glisser l'index dans une espèce de doigt de gant qui me parut être le col avec toute sa longueur. Pénétrant plus profondément, j'arrivai enfin à l'orifice interne, au-dessus ducjuelje sentis la tète fœtale.
Quelle était la nature de cette énorme tumeur, qui a\ait ainsi dévié le col et s'était opposée à l'effarement ({u'il doit subir dans les dernières semaines de la grossesse? Quel était son siège?
J'avais d'abord espéré avoir simplement affaire à une obliquité antérieure très exagérée du col, et je me demandais si ce (jui arrive quelquefois pour la lèvre antérieure ne .se présentait pas ici pour la lèvre postérieure, et si celle-ci, fortement abais.séc par la partie fœtale, ne constituait pas à elle seule la tumeur qui remplissait re\ca\ation. Mais cette tumeur offrait une consistance toute particulière, et une apparence de lluctualion qui ne ressemblait guère à la dureté de la tète; et cette hypothèse n'explic|uait pas la persistance et l'exagération de la longueur du col. lu nouvel examen nie disposait à croire à une tumeur solide dé\eioppée dans l'épaisseur du col.
i)i:s ri.Mr.iiis di. i.'excwmio.n. f)2r»
Les eaux oontiiuiaient à couler depuis (|uatre jours sans aiicimc douleui-, je résolus d'attendre. Le lendemain h's choses élaul dans le nii-inc rlal, je lis piici- M. Dubois d'examiner la malade
Après un examen prolongé, M. Dubois ( lul à l'existence d'un kyslt; li(pude dans l'épaisseur d'une des lèvres, en consé(pjence il conseilla d'attendre et de ponctionner si après une certaine durée du lra\ail la tiuneur paraissait constituer un obstacle insurmontable.
Je n'acceptai pas d'abord ce diaii;nostic ; mais attendre les douleurs me parut aussi ce qu'il y avait de plus sage, (lelles-ci se manifestèrent fianclicment le lendemain soir, cinq jours après la rupture des membranes; elles durèrent toute la nuit sans produire aucune modilicalion ni dans la tumeur, ni dans la situation et la longueur du col. l'our éclairer le diagnostic, j'introduisis toute la main dans l'excavation, et, embrassant toute la tumeur, je déclarai avec joie h mon confrère, M. l'ardiappe, ([ue je m'étais trompé, (pie M. Dubois avait raisou, et que fort lieureusemenl nous avions allaire à un kyste.
Armé d'un loug trocart qui avait au moins 3 millimètres de diamètre , je lis une ponction, et, à ma grande surprise, il ne sortit rien. Kn \ain je cliercliai à déboucher le canal : rien.
Mes sensations étaient si nettes, et j'étais tellement convaincu «pic j'avais affaire à un kyste, que je n'hésitais pas à ponctionner de nouveau : même résultat. H fallut bien renoncer à cette idée.
En l'absence de M. Dubois, je priai mon confrère et ami , ^I. Danyau, de venir m'aider de ses conseils. Je lui racontai lotit ce qui s'était passé, j'insistai surtout sur le résultat de mes deux ponctions, et malgré cela M. Danyau, après avoir examiné la malade, resta convaincu de l'existence d'un kyste. Il n'y avait aucun inconvénient h ponctionner de nouveau. Il pratiqua deux ponctions successives, il ne s'écoula pas la moindre goutte de liquide. Il lallnl bien se rendre à l'évidence : ce n'était pas un kyste.
.Mais cpie faire alors? Nous n'entendions plus les battements du cœur. Après avoir constaté notre impuissance à établir un diagnostic rigoureux sur la nature de la tumeur, nous pensâmes que, grâce à sa consistance molle et comme fongueuse, il nous serait possible de l'inciser dans toute son épaisseur, et de nous frayer ainsi un passage pour arriver jusqu'au iretus et l'extraire. Après l'incision, pensions-nous, le sang ou les liquides infiltrés dans cette espèce d'épongé s'écouleront, le volume de la tumeur diminuera et nous permettra peut-être l'extraction de l'enfant. La tumeur fut donc divisée en deux' portions latérales, et nous pûmes arriver jus((ue sur la tête.
Le forceps fut d'abord a))pliqué avec beaucoup de peine, mais malgié la diminution qu'avait subie la tumeur, elle obstruait l'excavation tout entière, et l'extraction de la tète fut impossible. La craniotomie et ra|iplication ùw céplialotribe ne furent pas plus heureuses.
Le sang s'échappait en nappe de la tumeur incisée. La malade, pâle et décolorée, était à bout de ses forces. Les efforts utérins s'affaiblissaient de plus en plus. In bien faible espoir nous restait : la version pelvienne. Elle fut immédia-
kQ
620 QUATUIËMI. PARTI i;.
leint'iil pialiquée , v[ le Iroiic du lœlus, eiitraîiiant la lunienr loiii cniière au dehors, nous pcnnil cnlin d'exUaiic le fœUis.
l/opéralioH a\ait duré deux heures; la malheureuse dame étail épuisée. Avant d'exlrairc le délivre, le seigle ergoté fut aduiinistré, l'utérus frictionné vivement, et le i)lai:enta fui ])resque chassé spontanément, .^lais, malgré toutes nos précautions, malgré l'emploi des toniques el excitants de toute sorte, la matrice laissa encore échappei- un peu de sang ; et chez une femme épuisée déjà par le sang perdu pendant l'opérai ion, il n'en fallut pas davantage pour causer une lerminaisou fatale. Elle e\j)ira une demi-heure environ après l'accouchemenl.
L'autopsie fut faite. La tumeur, plus grosse que la tète d'un enfant à terme, était dé\eloppée dans la lèvre antérir.ure du col. Son poids, très considérable, avait, pendant la vie, imprimé au col un mouvement de torsion, par suite duquel la lèvre postérieure était devenue antérieure, ce qui explique la situation de l'orilice, comme le siège de la tumeur explique la longueur du col persistant malgré les progrès de la grossesse.
La tumeur était formée par un tissu mollasse et comme raréfié, une véritable éponge, ressemblant au iissu placentaire rarélié, et dont les mailles circonscrivaient de nombreuses cavités dans lesquelles nous n'avons trouvé aucun liquide. L'examen le plus attentif ne nous a pas fait voir aucun élément nouveau, aucun produit ])athologique de nouvelle formation ; c'était tout simplement une énorme hypertrophie du tissu du col. Telle a été l'opinion de plusieurs professeurs qui ont pu examiner la pièce à l'École de médecine.
Tout porte à croire que cette tumeur s'était déveloj^pée pendant cette dernière grossesse, car dix-huit mois avant ce dernier accouchement, cette dame avait fait une fausse couche pour laquelle elle avait réclamé mes soins, et à cette époque le col utérin ne m'a offert aucune anomalie de structure et de forme.
(les exemples suffisent pour montrer co qu'on doit craindre ou espérer dans des cas semblables. Ainsi, attendre quand la tumeur est très petite el placée de façon à correspondre à un des grands diamètres du bassin ; l'extirper lorsque, ce qui arrive rarement, le bistouri peut l'alteindre sans danger; pratiquer l'embryotomie quand le volimie de la tumeur ne permet pas de tenter l'extraction d'un enfant vivant; frayer, par l'opération césarienne, une voie au fœtus, quand l'excavation est complètement obstruée par la tumeur : telles sont les ressoinres de l'art.
B. h^^ polypes, ou tumeurs fibreuses pédiculées, qu'elles aient leur origine sur le col ou le corps, n'offrent pas en général tant de gravité; car leur extirpation est le plus souvent possible, alors ({u'elles- semblent paileur volume devoir constituer un obstacle insurmontable.
Le diagnostic de ces tumeurs est en général as.sez facile. Les auteurs citent cependant à leur sujet quelques erreurs assez singulières. Le docteur Merriman relate un cas dans lecpiel un médecin instruit crut, en touchant un polype, sentir la tète d'un fœtus; Smellie raconte deux observations semblables : on ne doit donc pas s'en rapporter à un examen trop superficiel.
l"'iK. 93.
DhS TlliMia US l)i: I.'IACW.MION. <>''^'
L'intluence des polypes utérins sur le nii\ail \urio siihaiii une foiik- dv. circonslauces. Ouaiid la liiiueur est pclile, elle peiil être coiiipriinée contre une des parois de re\(a\ation i)ar la tète du la'tus, et celle-ci passe (jnekiiielois audevant d'elle : le |)édicule étant très long, la masse librcuse est poussée par la lètejnscpi'en dehors de la vuhe, et ne retarde que faiblenieul l'expulsion du fœtus. Appelé au|)rès d'une lenune en lra\ail, dit Fraïuis lUianisbotliani, je trou\ai une tumeur du volume d'un œuf d'oie pendante dans le vagin (lig. 93). Je reconnus facilement un pohpe, dont le pédicule était attaché au-dessus du col, à la paroi interne de l'organe. I.a dilatation s'opéiu rapidement, les membranes se rompirent ; jmis, en moins d'une heure, la tète, violenuneul poussée pai- la contraction, chassa le corps du polype à l'extérieur de la vulve, et se dégagea {Ob&tetric. med. and. surg., p. 237). Après a\oir traité avec son père la question de savoir s'il fallait procéder tout de suite à l'excision du polype, ils se décidèrent pour la négative. On peut donc, dans beaucoup de cas, se lier aux ressources de l'organisme, en se rai)pelant toutefois qu'upe expectation trop longtemps prolongée n'est pas sans danger pour la mère et l'enfant. Quand on a suffisamiuent constaté l'impuissance des contractions utérines, la section du pédicule de la tumeur nous paraît la seule rcsso;irce. Si son volume rendait ensuite son extraction trop difficile, on pourrait le couper en plusieurs fragments, comme je l'ai vu faire deux fois, ou le saisir fortenient a\ec un petit forceps armé de dents. La version pelvienne, conseillée par quelques accoucheurs, ne pourrait être })ratiquée que dans les cas où la longueur du pédicule laisserait à la tumeur
une grande mobilité et permettrait de la repousser fjette figure, empruntée au-dessus du détroit supérieur. Il est inutile de a l{fiamsbotham,rcprédire que si, pendant les derniers mois de la gros- «^"'^ la situaiion du sesse, l'existence d'un polype dans le vagin était re- l'olype observe par cet connue, on devrai! dès le début du travail procéder à
son excision, si son volume était de nature à rendre la parlurition difficile. C. Tumeurs fongueuses, choux-fleurs, etc. — Ces tumeurs, qui se présentent sous la forme de choux-fleurs, peuvent naître de l'une ou de l'autre lèvre : elles acquièrent parfois un volume considérable, peuvent masquer l'orilice et le rendre presque inaccessible. Elles produisent souvent des hémorrhagies, et comme le tissu fongueux qui les constitue offre quehpie analogie avec le tissu placentaire, elles ont fait croire, dans ([uelquescas, à l'insertion du placenta sur le col. Jladame Lachapelle, Denman , citent des erreurs de ce genre. J'ai été témoin d'un cas encore plus singulier : j'ai vu les internes à l'hôpital de Lourcine faire appeler .M. Nélaton, qui était le chirurgien de cet hôpital, pour faire la \ersion dans un prétendu cas de présentation de la main. M. Nélaton me pria de l'accompagner, et à notre arrivée, nous constatàn)es que ce (pie ces messieurs avaient pris pour une main était im énorme chou-lleur qui
62R QrATRikMK PARTIE.
naissait de la lèvre antérieure du col. Son pédicule avait au moins 3 centimètres de longueur et sa base olIVait cinq ou six j>etites végétations qui avaient été prises pour de véritables doigts.
Ces tumeurs sont souvent assez peu volumineuses pour permettre l'accouchenicnt spontané : il en fut ainsi dans le cas que je viens de citer, mais dans beaucoup d'antres cas on a été beaucoup moins heureux. Ci'est ainsi que, sur les sept cas cités par Puclielt, il a fallu une fois pratiquer sur une autre partie du col ilure et s(piirrlieuse des incisions qui permissent d'introduire la main ; dans un autre cas, enlever à l'aide de ciseaux la tumeui- ([ui, fixée à la lèvre antérieure, occupait tout le \agiii; dans un tioisième, faire, à cause de la rupture de l'utérus, la gastrotomie, (|ui ne sauva pas même l'enfant; dans un autre, enfin, malgré la perfoiation du crâne, l'extraction de l'enfant fut impossible, et la femme succomba avant d'être délivrée. Une seule mère survécut !
I). Dos finiitnn's eiikij.<ifées, adhérentes au col utérin ou aux parois vaginales, peuvent encore exister dans l'excavation. Elles sont, en général arrondies, bien circonscrites, mobiles, élastiques, s'affaissent un peu sous une pression modérée, et quelquefois offrent de la fluctuation. La membrane muqueuse qui les recouvre n'est point altérée. S'il restait quelques doutes sur la nature, une ponction exploratrice les dissiperait, si au moins elles contenaient un liquide; et dans le cas on elles contiendraient une masse solide, caséeuse ou but\ reuse, on eu retrouverait quelques parcelles dans la canule.
Avant l'engagement de la tète, on pourrait essayer de repousser la tumeur audessus du détroit supérieur. On se hâterait ensuite de rompre les membranes, pour déterminer l'engagement du fœtus. Dans le cas contraire, il faudrait, par mie simple ponction, faire évacuer le liquide, ou bien faire une incision assez étendue pourp()u\oir en exprimer par la compression les matières qu'elles contiennent.
AUTiniJ', m. — nt:s timechs i'Rovfa'ant des parties voisines
W CANAL PELVIEN.
Ces tumeurs sont très variées : elles peuvent appartenir à l'ovaire, à la trompe, au rectum, à la vessie, au tissu cellulaire du bassin.
î^ t. — Tumeurs (le l'ovaire.
L'ovaire peut être alfecté d'une foule de maladies qui, presque toutes, ont pour résultat d'augmenter singulièrement sou volume. On y observe très souvent deskxstes remplis de matières solides ou liquides : on y a vu des abcès; il peut s'hypertrophier, être envahi par le squirrjie, l'encéphaloïde : nous n'avons pas à traiter de ces dernières maladies, mais seulement à examiner l'induence ((u'elles peuvent avoir sur les fonctions imerpérales. Sous ce rai)port, il est très important de faire attention au siège de la tunuîur : quelquefois l'oxaire malade est resté dans la ca\ité abdominale au-dessus du détroit supé-
DES TL'.MEURS 1)1. L'e\< A\ A 1 lO\. 62Î)
m'ur: assez souvent, au contrain', il a élé dé|)lafé el esl touihc dans l'excavation pelvienne. Dans le premier cas, il p 'ul sans doule, |)ar sa nia.sse, gêner le développement de l'utérus et déterminer un accouchement prématuré; il peut aussi, en forçant l'ulérus à se porter du côté opposé à celui qu'il occupe, déterminer une obli(piité de l'oigane qui pourra de\enir cause de dvslocie : mais c'est surtout lorsqu'il est situé dans le petit bassin qu'il mérite tonte l'attention (h; l'accoucheur. Alors il peu!, on eiïet, obstruer tellement les ^oiesde la parturition, que celle-ci devieni iMniplélemeul impossible.
Presque toujours les tumeurs formées par l'ovaiie déplacé tombent dans le cnl-de-sac que forme le péritohie, eu se réfléchissanf de la face postérieure du vagin sur la face antérieure du rectum. Dans un seul cas cité par Jackson, elle était située derrière le rectum, qu'elle refoulait au-devant d'elle. Cette anomalie singulière doit être notée avec soin.
Le volume et la forme de ces Imueurs ovariennes \arieni beaucoup, depuis le volume d'une petite orange juscpi'à celui de la tète d'un enfant. Tantôt elles n'occupent qu'une partie de l'excavation, tantôt elles l'emplissent tellement, qu'il est à peine possible de glisser le doigt entre elles et les parois du bassin.
Il est important de constater ces diiïérences de siège et de volume; mais il ne l'est pas moins de s'assurer de la nature de la tinncur, delà matière qui la constitue. Dans quelques cas d'hydropisie de l'ovaire, la fluctuation est si évidente, que le doute n'est pas possible; mais (}uel(|uel'ois cette sensation n'e.st pas clairement perçue, et la surface lisse et polie de la tumeur, sa forme arrondie, comparées aux inégalilés, aux bosselures qu'elle présente dans les dégénérations cancéreuses de cet organe, pourront seules éclairer lediagno.stic. La densité delà tumeur liquide, la résistance élastique et la fluctuation qu'elle présente. sont singuUèremeut modifiées pendant la contraction. Pressée violemment alors parla tète du fœtus, la tumeur, d'abord molle et facilement fluctuante, devient dure, tendue, résistante; aussi esl-il bon de l'examiner pendant et après la douleur, car les diiïérences qu'elle présente sont encore un des éléments du diagnostic. L'exploration sera faite à la fois par le vagin et le rectum : c'est le meilleur moyen de distinguer les tumeurs de l'oNaire de celles qui aj)partiennent à l'utérus ou au vagin, tlette double exploration ne permet de les confondre qu'avec les tumeurs de la cloison recto-vaginale ; mais l'erreur serait alors peu grave, puisque les deux cas présentent les mêmes indications.
La présence de semblables tumeurs est toujouis un accident très fâcheux. Leur pronostic varie nécessairement suivant leur volume, leur siège, leur mobilité, leur nature, et suivant aussi l'époque à laquelle le médecin est appelé à donner des soins à la femme. Sur trente et un cas rappelés {)ar Puchelt, quinze furent mortels pour la femme, vingt-trois pour l'enfant. Mngt el un enfants el une femme succombèrent pendant le travail.
La coiîduite à suivre, dans les cas dont nous parlons, n'est pas toujomsia même. Si le volume et le siège de la tumeur permeKent d'espérer l'accouchement spontané, il n'y a évidemment rien à faire. Lorsque la tumeur esl mobile, (jue la tète n'est pas encore engagée, il esl de précepte de chercher à la refouler
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;ui-(U'ssiisdiidt'troit supérieur. Si, apirs cette léi'ulsioii, la tiimenr avait enroro quelque tendance à retomber, il faiulrail la maintenii pendant qu'on irait chercher les pieds, on qu'on pratiquerait l'application du forccj)s.
Mais, dans ((uelqnes cas plus i^raves, l'engagement de la tele ou les adhérences de la tumeur rendent son refoulement impossible. C'est ici surtout qu'il importe d'être bien fixé sur sa nature ; et si les signes indiqués plus haut n'avaient pas suffi pour éclairer le diagnostic, il faudrait prati(pier une ponction exploratrice, qui fixerait sur l'état li(|uide ou solide de la tumeur. Si l'on constate nne hvdropisie de l'ovaire, on pratique une ponction a^ec un trocart \m peu plus gros que celui qui a servi h la ponction exploratrice, l ne incision serait é\idennnent nécessaire, si le kyste était multiloculaire, ou contenait une espèce de bouillie dont l'issue île pom-rait avoir lien par la canule dii trocart.
Va\ permettant ré\acuation du liquide, cette incision aura le double avantage de faciliter l'accouchement quand la tumeur est très volumineuse, et de prévenir l'inllammation consécutive du kyste, lorsque celui-ci, trop peu volumineux pour s'opjioser d'ur.e manière absolue à l'expulsion du fœtus, est assez gros cependant pour la retarder longtemps. Dans ce dernier cas, en effet, la compression qu'il subit pendant le travail peut y causer une inflammation violente, et dans (juelques cas même en produire la rupture. A la suite de cette rupture, le liquide peut s'écoulei- à l'extérieur à travers une perforation du vagin, ou s'épancher dans la cavité péritoncale.
Cette incision ou cette ponction se pratique ordinairement par le vagin. C'est en effet par là que l'évacuation des matières est plus facile. Ouelques personnes cependant, craignant que l'incision pratiquée sur la paroi \aginale ne s'agrandisse au moment du passage de la tète de l'enfant, ont proposé d'introduiie l'instrument par le rectum. Ce procédé, qu'on doit en général rejeter, de\rait être certainement suivi dans le cas, très rare d'ailleurs, où la tumeur serait placée entre la face antérieure du sacrum et la face postérieure du rectum.
Enfin, la tumeur est solide, ne peut être refoulée, et son volume est tellement considérable, qu'elle; rend impossible l'extraction du fd'tus. Le cas est alors des plus graves, puisqu'on n'a plus à choisir qu'entie l'extirpation de la tumeur, l'embryotemneou l'opération césarienne. Si l'on pouvait s'assurer que la tumeur n'a pas contracté de larges et nombreuses adhérences avec les parties voisines, j'adopterais volontiers l'opinion de Merriman, qui conseille de procéder à son extirpation. Si l'on jugeait celle-ci impraticable, on aurait recours à l'embryotomie, dans les cas où la tumeur laisse entre elle et la paroi du bassin assez d'espace pour donner jiassage au fœtus saisi par le céphalotribe ; dans le cas contraire, l'opération césarienne nous paraît la seule proposable.
.l'emprunte à M. l'uchelt le relevé suivant, qui pourra faire comprendre la "ra\ilé des opérations que iu)us avons conseillées : dans cinq cas, où l'on crut devoir abandonner l'accouchement aux ressources de l'organisme, quatre des mères moururent, et deux enfants seulement naquirent vivants. Le refoulement simple de la tumeur n'a été qu'une fois suivi de succès pour les deux in(li\idus :
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dans un autre cas, reniant est né inoit. Deux l'ois on a fait la \eision, après avoir refoulé préalablement : cette double opération n'a éié heureuse pour la mère (ju'iine l'ois, et. dans ce ras, l'enfanl. evlrait \i\anl, succomba peu après; dans l'autre, la mère et leulant périrent. J.a ponction simple de la tumeur fut faite une l'ois avec succès ; dans deux autres cas, elle ne pré\i!U |)as la nécessité de l'embryoïomie : les deux fenunes moururent. L'incision, pralitpiée trois fois, ne fut heureuse pour les deux in(li\idus (pie dans un seul cas; dans les deux autres, les enfants succombèrent; dans un quatrième, la ver-sion fut pratiquée après l'incision, et lanière et l'enfant moururent. Il en fut de même du foiceps a|>pli(pié une seule l'ois. Sur six cas dans lesquels la perforation du crâne fut nécessaire, trois femmes seulement se rétablirent. Celles (jui fmeiit délivrées avec les crochets guérirent toutes deux.
§ 2, — Tumeurs apparlenaiil ;i la trompe de Fallopc.
F.es tumeurs de la trompe, plu.s rares que celles de l'ovaire, constituent plus rarement aussi un obstacle mécanique à l'accouchement. On ne connaît cju'un cas raconté par Chambry de Boulaye, dans l'ancien Journal de médecine, chirïo'f/ie, p/irn-)iuicie : il s'agissait d'une tumeur dure, ronde et inégale, en partie osseuse, et dont rautoi)sie permit de constater le véritable siège. Si un cas semblable se présentait, il offrirait les mêmes indications que les tumeurs ovariennes.
$ o. — Tuinems du reclmn.
A. Des matières fécales dures peuvent s'accumuler dans le rectum, et s'en durcir de plus en plus, au point de donner lieu à des accidents graves et de manière à simuler quelquefois une maladie de riuiesiin. Une pareille accumulation à la lin de la grossesse peut, en rétrécissant les ^oies que le fœtus doit parcourir, rendre l'accouchement difficile ou même impossible. Dans plusieurs des cas rapjwrtés, il a été impossible d'administrer des la\ements, et les laxatifs donnés par la bouche ont été sans efficacité. « Nous fumes contraint, dit Guillemeau, devant que de l'accoucher, de lui tirer tous ses excrémenls, qui remplissaient ledit gros boyau. » » .l'introduisis, raconte Lauverjat, mon doigt dans le vagin ; j'appuyai sur les matières, alin d'en diniinuer la solidité ; je donnai ensuite deux la\ements qui vidèrent l'intestin sur-le-champ; les douleurs qui, depuis six heures, avaient complètement cessé, se réveillèrent, et raccoucliement fut terminé en moins d'un (juart d'heure. > Kn pareil cas, je ne connais rien de mieux à faire que d'imiter la conduite de ces deux praticiens.
Ln fait curieux sous plusieurs rapports est cité par Fournier. « .le fus appelé par trois élèves en chirurgie (pii, depuis cinq jours, essayaient vainement d'accoucher une femme. Ayant appris d'elle qu'elle était constipée et n'avait pas eu de garderobe depuis huit jours, j'ordonnai un lavement. L'élève chargé de ce soin s'évertuait en vain à trou\er l'anus. Kn allant à son secours, je reconnus (pie l'anus était imperforé ; nul vestige ne rindi(juait : unr ligne semblable au
