ARTICLE PREMIER. — MALADIES DU EŒTUS

Les maladies du fœtus cpi'il nous importe de signaler ici sont celles qui peuvent, en augmenlant beaucoup le volume d'une de ses parties, mettre un obstacle à son passage h travers le canal pehien. ^ous n'avons donc à pai'ler cpie de l'hydrocéphalie, de i'hydrothorax, de l'ascile et des tumeurs accidentelles qui, ])endant la vie intra-utérine, peuvent se développer sur les divers points de la surface du corps.

^ 1. — Hydrocéphalie.

On désigne sous ce nom toutes les hydro])isies de la tête, tout épanchement ou infiltration de sérosité à l'inlérieur ou à l'extérieur de la boîte crânienne. Sous le rapport du siège de l'épanchement, les auteurs distinguent l'hydrocéphale en externe et interne, et l'on range dans l'hydrocéphale externe toutes les infdtrations séreuses ou séro-sangninolentes qui se trouvent placées sous le cuir chevelu ou sous le péricràne. Mais jamais cette dernière maladie n'a été, jusqu'à présent, assez considérable pour mettre un obstacle insurmontable à la partu-

plus (le r;ii!)iesse dans les lif^anients qui doivent le soutenir, on concevra facilement que telle cause qui, dans l'étal liahiluel delà vie, serait insullisanln pour amener un déplacement, le produise dans les circonstances que nous venons d'indiquer, (l'est pour ces motifs qu'on ne saurait trop engager les femmes ù garder la positi(ui horizontale dans les premiers temps de leurs couches, et ù s'abstenir de toute espèce d'elForts pendant les premières semaines qui suivent leur délivrance.

or.si A(.i.i:s DIS M FW/iLs, 657

rition. Kilo se li<' le plus soiivcnl, l'ii rIVcl, à nii ('tal (riiililiraiion }>;6ii<''ralc qui tue le fœtus à une épocjuc eiuoio éloit^né»' du ici inc de la grossesse, cl par conséquent sou expulsion s'opère sans (lillicullé, (juelle (pie soil d'ailleurs l'épaisseur considérable que présente alors le cuir chevelu, .l'ai vu, en 1838, à la (lliniipie, un eufaiit né à sept mois, doni le cuir chevelu ollVail \\u travers d<' doigt d'épaisseur : la mère élail 1res iulillrée. DésoruieauN cile deux cas à peu près semblables. L'accouclieuicnt eul lieu sans dillicuhé.

1/hydrocépliale iulerne, la seule (pii doive fixer notre attention, est une maladie assez rare poiu' que, sur quaranle-Irois mille cinq cent cin(pianle-ciu({ accouchemenls, madame Lachapelle n'en ait observé que quinze cas. (l'est tonjours ime alVeclion grave aux yeux des pathologistes, par les dangers auxquels elle ex})ose le fœtus après sa naissance, mais grave surtout aux yeux de l'accoucheur, par les difficultés qu'elle apporte dans l'accouchement. Ces difficultés et ces dangers varient, du reste, suivant la quantité du liquide épanclié dans le crâne. ()uand elle est peu considérable, l'accouchement est encoie possible, grâce à la flexibilité et à la mollesse de la tète, dont les parois sont alors presque totalement membraneuses ; de sorte que , se moulant peu à peu au passage , la tèle s'allonge, et l'accouchement se termine par les seules forces de la nature, ou est opéré sans de grandes diliicultés par l'application du forceps ou la version pelvienne; mais quand l'eau est en trop grande abondance, les dimensions de la tète sont trop au-dessus des diamètres du bassin ('), et l'accouchement est impossible, si l'eau n'est évacuée par U!ie ])onction artificielle on une rupture spontanée des sutures ou des fontanelles.

Voici, suivant Dugès, cjuels sont les signes à l'aide desquels on pourra reconnaître l'hydrocéphale pendant le lia\ail : le doigt rencontre une surface large et peu convexe c|ui recouvre tous les points du détroit supérieur sans s'y engager; cette surface a une consistance variée dans les divers points de son étendue ; mais, partout dure et résistante pendant les douleurs, elle est, au contraire, molle et fluctuante en quelques points, (lendant rintcrvallc des contractions. En procédant ensuite régulièrement, on pourra reconnaître des |)orlions d'os séparés par des intervalles mcml)raneu\, des commissures molles de la largeur du doigt, des fontanelles (juelqiiefois comparables !)our l'étendue au cieux de la main. Si l'enfant a présenté quelque autre partie que le vertex, si la tèle n'est accessible au touclier ([uc par la base, l'écartement des os, constaté par le doigt, sera beaucoup moindre, mais souvent pourtant aisément appréciable. Knlin, si l'hydrocéphale est peu considérable, les mêmes caractères seront observés, seulement ils seront moins prononcés, et en outre la tète, alors pins convexe, sera aussi moins molle et s'engagera davantage dans l'excavation j)elvienne.

Cj Dtiis un cas cilu par Wi isbt rs, la li"lc de rcnfanl avait 27 cenlimîtres de long cl 81 ccnlimùlrcs île cii conférence. Mccke! rapporte que la Ule d'un fœtus liydrocépl)alc dont il possède lesquclello a pour diamèlrc transversal Ii3 ccnlim'lres, et le loiilour vertical mené par le vertex et le trou occipilal donne /|0 cenlimèlres- l'.nrns cile un cas d'Iiviirocéplialie avec fjO rcnliinèlros de circonférence.

»)58 QUATRlÈ.Mi; l'AP.TIt:.

L'él^'valioii (le la trio leml quelquefois le diagnostic difficile, mais celle-ci ('■laui bien coiislati'c, la hoiuie conformation du bassin et la situation des pulsations fœtales entendues au niveau ou même au-dessus de l'ombilic, peuvent faire supposer j'hydroccplialie (Blot).

T>es indications que |)réseine riiydrocé|)lialie varient suivant le degré de la maladie, et suivant l'état de vie ou de mort de l'enfant. Ce n'est pas» du reste, seulement sur le volume de la tête, comme fait remarquer Dugès, mais encore sur sa llexibilité, sur la propension qu'elle semble montrer h s'engager dans rexca\ation, que l'accouclieur doit baser sa détermination.

Lorsque la tête est d'un volume médiocre, molle, réductible, et que, sous l'influence de contractions fortes et énergiques, elle parvient à se rapprocher de plus en plus du détroit inférieur, on doit attendre et se contenter de favoriser, par l'emploi des moyens convenables, la terminaison spontanée du travail.

Si l'accouchement est trop long, que les contractions s'affaiblissent et s'épuisent inutilement contre des résistances insurmontables, il faut appliquer le forceps. La pression et les tractions que l'accoucheur exercera sur la tête devront être lentes et graduées, alin de prévenir une rupture qu'on évitera toujours en procédant avec douceur, et de peur de voir l'instrument lâcher prise.

Dans les présentations du tronc, on ferait sans doute la version pelvienne ; mais si l'on avait été assez heureux pour reconnaître à la tête un volume considérable, avant d'aller cherchei- les pieds, on devrait, je crois, chercher à ramener l'extrait céphalique au détroit supérieur.

Lorsque le volume de la tète est tel que l'accouchement spontané est impossible, et que l'application du forceps ou la version pelvienne ne sont pas praticables, il n'y a plus de ressource pour sauver la mère que dans la ponction, qui seule peut donner issue à la sérosité accumulée dans le crâne : cette ponction doit être pratiquée avec un trocart, un bistouri ou un couteau pointu quelconque, après avoir pris la précaution de l'envelopper d'une bandelette de Hnge, de manière à ne laisser à décou^ert que l'extrémité de la lame. Cette simple ponction est toujours préférable à la mutilation du fœtus; car, bien que l'affaissement subit du cerveau, (jui suit l'évacuaiiou du liquide, occasionne presque certainement la mort du fcetus, celui-ci peut rigoureusement survivre h une pareille opération, puisqu'une semblable ponction piatiquée après la naissance a été (iucl(|uefois sui\ie d'une guérison complète. Il faut donc proscrire les ciseaux de Smellie ou de Stein, et ne se décider à les enfoncer dans un cerveau intact, (|ue lorsque l'ouverture pratiquée avec un instniment plus étroit n'aura pas été assez grande pour laisser le li((uide s'écoulei". Dans aucun cas, il ne faut pratiquer une opération sanglaule sur la mère. La vie des enfants est alors trop gra\('nienl (■om})romise par le fait seul de l'hydrocéphalie, pour (ju'ou puisse j)enser à la ménager aux dépens de celle de la femme.

Si l'enfant est mort, la céphalolomie nous parait préférable, pour peu qu'on éprouve quelques difficultés sérieuses,

Lorscju'on se décide à la céphalolomie, la ponction du crâne peut, si l'enfant se préscnit' |)ar rcxlrémilé pelvienne, offrir (piekjues difficultés, l'aire pénétrer

OliSTACLKS DUS AU FORIIS. (Jôy

rinslninieiU à IraM'is la voriic piilaliiic csl soineiil chose possible, mais je préférerais, coinine je l'ai déjà fait dans un cas, pour le<pu'l M. Ducros m'avait appelé eu consultalion , iiilroduire !<■ crochet mousse dans l'orhite el péuélrei' ainsi dans la hoile crânienne à tra\ers le Irou oplicpu'. Ce procédé a\ail du reste été déjà préconisé par M. Dujardin dans luie note adressée, en ISf)!, à l'Académie de médecine.

J5 2. — Hydrotliornx et ascite.

L'hydropisie ascite est une maladie plus rare que l'hydrocéphalie, mais qui se rencontre un |)eu plus fré(pienunenl que l'hydrothorax. Le développemeni considérable du thorax, l'écartemenl des intervalles intercostaux el la lluctualion évidente dans ces intervalles élargis, tels sont les signes qui appartienneiil à l'hydropisie de poitrine. Le volume extraordinaire du ventre, la distension de ses parois, la lluctualion qu'on y perçoit, caractérisent au contraire i'ascite. Le fœtus, reteuu par l'ampleur de l'une ou de l'autre de ces cavités, est arrêté dans sa marche à tra>ers le bassin, et l'accoucheur sent l'excavation remplie |)ar une tumeur large, molle, fluctuante. Dans quelques cas de distension extrême de l'abdomen, on a vu les parois de cette cavité céder, de sorte qu'une grande partie de la tumeur restait au-dessus du détroit supérieur, tandis que le tronc descendait peu à peu dans l'excavation; et lorsqu'une fois une partie de l'abdomen était arrivée au dehors, le liquide se précipitait vers ce point où la résistance est moindre, le volume de la partie restée à l'intérieur diminuait progressivement, et l'accouchement se terminait naturellement. Frank parle d'un enfiuit hydropifjue qui présentait les fesses, et dont Fabdomen avait déversé une partie de son licpiide dans le scrotum ; une incision pratiquée sur cette partie procura l'évacuation de tout le licpiide : c'est ce qu'on devrait faire en pareil cas. Mais lorsque la tumeur aqueuse, qu'elle ait son siège dans la poitrine ou l'abdomen, est assez considérable pour être arrêtée au-dessus d'un des détroits, il faut avoir recours à la ponction faite avec le trocart.

l ne particularité qui peut facilement être prise pour une ascite est l'accumulation d'une grande quantité d'urine dans la vessie du fœtus.

Nous avons déjà dit (page 21)0) que très certainement, pendant la vie intrautérine, le fœtus excrétait une certaine quantité d'urine, et nous avons cité à l'appui de cette opinion quelques faits dans lesquels l'oblitération de l'urètre avait déterminé une distension énorme et même une rupture de la vessie. Dans un fait communiqué par M. Depaul à lAcadémie de médecine, la distension du réservoir urinaire était telle, qu'elle de\int un obstacle insurmontable à l'extraction du fœtus.

Qu'on ait reconnu la véritable cause des diflicultés ou((u'on hésite entre une ascite et une distension excessive de la vessie, il est évident que si les tractions convenablement faites sont sans résultat, l'évacuation du liquide est la seule ressource dans les deux cas. >ous ajouterons seulement avec M. Depaul, que puisqu'cui peut quel(|uefois après la naissance rétablir la pern)éal)ilité de l'urètre

f)()(l i,>l ATUltMi; l'AUTIi:.

il t'sl li^diiicusenicnl iii(li(|iK'' de pratiquer la ponction a\('r tout le soin (|n'oii donne à cette opération chez l'adulte, I/insertion abdominale du cordon sera un S'dde sur pour le choix du point le plus favorable.

Dans un cas observé par M. Moreau, il existait tout à la fois une ascite et une distension considérable des parois vésicalcs. Après une première ponction qui é^acua une u;ran(le (piantité du liquide péritonéal, les tractions furejit encore infructueuses, et il falhil en prati(|uer une seconde pour évacuer l'urine accumulée dans la \essie. \ussilol après, l'extraction de l'enfant fui faite sans aiitimc diflicnllé.