l\t;it-cmpliysfmalenx du fœtus

Merriman fait remarquer ([ne, lorsque le fœtus est mort depuis longtemps, il peut, par suite de la putréfaction, se développer une assez grande quantité de gaz pour augn)enter beaucoup le volume et la distension du ventre, et gêner l)ar conséquent l'expulsion du fœtus. J'ai vu, dil-il , deux cas dans lesquels la rupture du vagin fut la conséquence des tractions violentes et téméraires pratiquées sur le tronc d'un enfant énormément distendu par des gaz putrides. Dans un de cgs cas, le vagin fut complètement déchiré. Les deux femmes moururent en quelques heures. Une ponction de l'abdomen eût prévenu ce terrible accident.

M. J)epaid a publié récemment un cas dans lequel, non-seulement des gaz s'étaient développés en grande ((uantitô dans la cavité abdominale et thoracique, UKiis encctre les membres du fœtus offraient une infdtration telle que leur volume était au moins doublé. Après l'extraction de la tète par le forceps, l'application du forceps céphalotribe fut jugée nécessaire, l'instrument serré de manière à obtenir sur le tronc une réduction considérable et un moyen de traction solide. Fendant qu'on agissait ainsi, il s'échappa avec bruit une grande quantité de gaz d'une odeur très fétide, et ce ne fut qu'après des tractions très énergi- (fues, ([u'on parvint à dégager la poitrine et à extraire l'enfant. L'utérus, en se rétractant, expulsa des gaz pareils aux précédents.

Kn supposant le diagnostic bien établi, nous pensons avec Merriman que la ponction |)réalable de l'abdomen et de la poitrine aurait certaiîiemeiit facilité et peut-être rendu inutile l'action du cè|)halotril)e.

$ II. — Tumeurs.

Les tumeurs de diverse nature que le fœtus peut apporter en naissant, et dont le volume est queUpiefois assez considérable pour s'opposer à son expulsion siM)ntanée, ne sont pas susceptibles d'être soumises à aucune règle générale. Les moyens à employer varient pour chacune d'elles. Ouand elles sont pédiculées, il arrive assez souvent que leur pédicule se rompt sous l'influence des efforts expulseurs de l'utérus ou des tractions de l'accoucheur. Quand elles ne présentent pas une grande dureté, elles s'alTaissent parfois, comprimées qu'elles sont eiitrc la paroi fœtale et utérine oii les parois osseuses du bassin.

OliSTACLKS DLS AL lOJill S. (i(Jl

Du icsle, li's ciiIcM'i- (jiiaiicl l'ik's sont accessibles, les poiictitiiiiicr pour les \i(lcr quand elles eoiitienneiil iiii li(|irKlt', tels soiil les conseils à siii\n'. Mallicureiisenieiil on ne penl t^nère soupçonner leur existence que lors(pi<' le lra\ail est déjà fort avancé, et par conséquent lorsqu il n'est guère possible d'agii" sur elles. De sorte que lorsque le volume est excessif, la mort du fœtus est presque toujours la suite des lenteurs et des didicultés du travail, et la conduite h siuvre est dès lors tout naturellement tracée.

$5. — Anlvjlose des articulations du fu-lus

t.e docteur Husch a dernièrement eu occasion d'observer un singulier cas de dystocie due à l'ankv lose des articulations des meudires ; le forceps avait été appliqué, mais après l'extraction de la tète le tronc ne put être expulsé. Ne pouvant découvrir la cause de la difficulté, on pratiqua ([ueUjues tractions, d'abord faibles, puis bientôt plus énergiques. Tout à couj) un claquement se lit entendre, la partie supérieure du tronc franchit l'orilice externe, et la partie inférieure fut encore arrêtée. Connue l'enfant était mort, on tira sans aucun ménagement, et le même bruit de craquement s'étant reproduit, le reste du tronc fut extrait. A l'autopsie, on trouva ([ue les articulations des membres étaient aukylosées dans la position ordinaire (ju'aiïecte le fœtus dans la matrice, et que les os des bras et des cuisses étaient fracturés. [British and fureit/n tiicd. re~ view, avril 183^, p. 579.)

AIITICI.K 11. — ■ ltll-FUll.MHi;S [){ i-a;TLs.

Sous ce titre nous rangerons les fœtus d'un volume extraordinaire, ceux qui présentent les vices de conformation connus sous le nom (Vact-jj/ialie, uncncéphulie , etc., les jumeaux unis par un ou plusieurs points de la surface du corps; enlin, nous terminerons par les indications spéciales que présente l'accouchement de jumeaux isolés.

§ J. — L\cc^ ùl' \oliiinc.

(Quelque volumineux qu'on suppose le fœtus au moment de la naissance, il est impossible d'admettre, à moins de supposer un rétrécissement du bassin, ([ue ce volume seul du fœtus puisse constituer un obstacle insurmontable ù l'accouchement spontané. Les enfants les plus dévelojipés n'ont jamais présenté plus de 60 à 6.) (p. '2U3) centimètres du verlex au talon ; or, comme le fait remarquer Dugès, si la tète se présente alors dans son état de flexion habituelle, le diamètre sous-occipito-bregmatiquc, qui s'oiïre aux diamètres obliques du détroit supérieur, a au plus 11 centimètres, c'est-à-dire 1 centimètre de moins que ce diamètre oblique. Toutefois il est nécessaire , pour qu'il en soit ainsi, que la flexion de la tète soit portée à l'extrême; car, dans le cas contraire, le diamètre occipito-fronlal. qui, dans les fœtus très volumineux, a quelquefois

f>6J niATRIÈME PAIVHL.

oiïorl jusqu'à i'o ceutiuu'lres el demi, a plus d'ôtciiduc que le dianièlic ubliciue du bassin avec lequel il se trouve en rapport. Heureusement que, dans les présentations du sommet, cette demi-Hexion se complétera toujours sousTinduence des contractions utérines; heureusemenl encore qu'il en sera de même dans l'expulsion spontanée par le siège, à moins que des tractions mal dirigées ne soient \enues maladroitement s'ajouter aux efforts de l'utérus. Ce ne sera donc ((ue dans le cas où uixq présenlaliou du Inmc aura nécessité la version pel- \ ienne, que le. volume trop considérable du fœtus pourra rendre l'extraction dilïicile. C'est aussi dans ces cas qu'il faudra redoubler de précautions pour tirer exclusivement pendant la contraction utérine, retourner vers le sacrum la face antérieure du fœtus, et éviter le croisement du bras derrière la nuque. Alallieureusemenl la cause de la difficulté ne sera le plus souvent reconnue (pi'aprés l'accouchement.

lùilin, si l'expulsion spontanée de la tète était trop difficile, il est évident (pi'il faudrait a^oir recours à l'application du forceps, qu'on ait eu primitivement affaire h une présentation céphalicjue ou à une présentation de l'extrémité pelvienne.

§ 2. — Fœtus monstrueux.

Les fœtus anencéphales, acéphales, cyclopes, anopses, etc. , naissent aussi facilement (jue les fœtus bien conformés ; nous n'avons rien à en dire.

% o. — I'\Etus multiples et adhéreiils.

Nous avons indicpié, à l'article Grosseta^e, les signes au moyen desquels on pou\ail, jiendant la gestation, reconnaître la présence de plusieurs enfants dans la ca\ilé utérine; mais ces caractères appartiennent également aux jumeaux isolés, et ne peuvent servir en rien à distinguer soit l'adhérence, soit la fusion plus ou moins intime de deux êtres vivants. Pendant le travail, le diagnostic est encore bien difficile!, et une fois qu'on aura reconnu la grossesse gémellaire, ce n'est guère (jue par exclusion cju'on pouri-a arriver à soupçonner l'adhérence des deux fœtus.

Si l'on sent deux poches, si l'on est obligé de rompre deux fois les membranes, si les eaux de l'anmios s'écoulent en deux fois bien distinctes et bien séparées, la présence de jumeaux distincts est certaine, car jamais il n'y a deux enveloppes pour un monstre double, et très rarement deux jumeaux sains sont renfermés dans la même poche aimiiotique. Si, avec une tête, descendent deux ou même un seul pied, si surtout ces pieds cèdent aux tractions et paraissent au dehoi-s sans que la tète tende à remontei-, on peut allirmer ([u'il y a deux enfants, car jamais un monstre n'est composé de deux indi\idus accolés de manière que l'un ait la tête du côté des pieds de l'aulre; mais s'il se présente plusieurs membres à la fois, ce n'est qu'en portant la main dans l'utérus qu'on pourra savoir si les individus aux(iuels ils a|)partienneul sor.t soudés ou libres. (Dugès, Méoi. de rÀKadôinie. )

OISSTACLKS DIS Al FOhVrLlS. HH'i

Oiic la monstruosité soit ou non reconnue, couvienl-il (l'intei\enir dans tous les cas, ou faut-il abandoiuier, pendant un ceilaiii temps, raccouchemeut à la nature? Trop d'exemples prouvent anjourd'lnii (pie raccouchemeut spontau»^ est alors possible, pour qu'on ne doive inlervenir ([u'après avoir laissé aux coutrartions utérines tout le temps nécessaire à cette expulsion. Le mécanisme suivant lecpiel s'opère raccouchement varie, du reste, suivant l'espèce particulière de monstruosité.

Lorsque les deux fœtus sont unis par le siège ou la tète, leur expulsion se fait sans aucune difTiculté ; le plus souvent, en effet, ils sortent l'un h la suite de l'autre, surtout «piand ils sont unis par le siC'^c. Mais, s'ils sont collés par l'occiput, le point d'union est rarement assez llexible pour permettre aux deux tètes de descendre à la fois, et si les fœtus sont à terme, l'art est obligé d'intervenir.

Lorsqu'il y a deux tètes pour un seul tronc, le mécanisme varie suivant que le monstre se présente par le sommet ou par le siège ; mais l'accouchement est encore possible, lors(pie les jumeaux sont peu adhérents et assez mobiles pour ne pas être invariablement parallèles, de sorte fiue les deux tètes puissent s'engager successivement et non simultanément. Dans les présentations du sommet, la tète antérieure, étant la plus inférieure à cause de l'oblicpiité du tronc du fœtus ({ui se trouve placé dans la direction de l'axe du détroit supérieur, s'engage la première, et la seconde, d'abord arrêtée par l'angle sacro-vertél)ral, la suit ensuite. Lorsque, au contraire, l'enfant est né par le siège, c'est la tète postérieure qui, par le seul effet de l'inclinaison imprimée au tronc par l'axe du canal pelvien, s'engagera la première; et l'antérieure, après avoir été d'abord arrêtée par la symphyse des pubis, s'engagera immédiatement après elle.

Lorsque chaque tète a son tronc, mais que les deux troncs sont unis par leurs faces latérales, antérieures ou postérieures, dans toute leur étendue ou seulement dans une partie, l'accouchement spontané est plus difficile ; mais quand il a lieu, il s'opère absolument de la même manière.

S'il n'y a qu'une seule tète pour deux troncs, ceux-ci sont chassés simultanément et les seules difficultés qui puissent se présenter tiennent alors au volume quelquefois très grand de la tète.

Les choses ne se passent pas toujours aussi heureusement que nous venons de le dire, et assez souvent une des tètes, dans l'état de duplicité totale ou bornée à la tête, est arrêtée au-dessus de l'angle sacro- vertébral ou de la symphyse pubienne, et s'oppose à la descente ultérieme de celle qui est déjà engagée ou sur le point de s'engager.

Ce que nous venons de dire du mécanisme suivant lequel l'expulsion des fœtus bicéphales s'opère fait prévoir que, toutes les fois qu'une des deux têtes aura été arrêtée au-dessus du détroit supérieur, ou devra recourir à la version pelvienne, lorsque le monstre se présentera par l'extrémité céphalique ou une des régions de sa partie moyenne ; dans les présentations du siège, il faudra tirer sur les membres inférieurs. ;\Iais, dans l'un et l'autre cas, il faudra, lorsque la plus grande |>artie du tronc sera dégagée, relever le tntnc au-devant de la symphyse, de manière à favoriser l'engagement de la tête postérieure axant celui de l'anlé-

(){)/l ta Al'lUiiMl- l'AUTIE.

rii'uro. Si la Idc (jiii s'csi pivsenlc'c la preinim' ôlait engagée irop avaiil clans roxcavation ponr (pi'il fnt possible de la refouler et d'aller chercher les pieds, il fandrait, si le f(etus était vivant, (enter une application du forceps. Celle-ci sera le |)lus souvent infructueuse, caries tractions exercées par l'instruineutne changeront rien aux résistances offertes par la seconde tète. Il n'y a donc plus à choisir ici (pi'entre une opération sanglante sur la mère et la section du cou de l'enfant (pii permettra d'extraire la tête ([ui s'est offerte la première, et rendra possible la version pelvienne : malgré d'imposantes autorités, je n'hésite pas à me prononcer pour la mulilalion du fœtus, et, dans ces cas, je ne balancerai pas à sacrilicr la vie de l'enfant au salut de la mère.

Jî .'i. — Foetus multiples et isolés.

Bien (jue dans les grossesses gémellaires l'expulsion du fœtus s'opère souvent avec autant de facilité, (luelquefois même plus de rapidité que dans les grossesses sim|iles, il ne laut pas cependant croire qu'alors la durée totale du lra\ail soit toujoiu's plus courte. Très souvent, au contraire, le travail, comme on dit, traîne en longueur; et si l'on réfléchit aux circonstances qui compliquent la [larturilion, il est facile de s'expliquer cette lenteur inaccoutumée. L'excessive distension de l'utérus rend en elfet les contractions beaucoup moins fréquentes et énergiques ; le travail commençant souvent avant la fui du neuvième mois, le col n'a pas encore subi les modifications qui rendent à terme la dilatation facile ; l'élévation de la partie qui se présente, et dont l'engagement est gêné par la présence simultanée du second fœtus, concourt encore à ralentir cette dilatation. La période d'expulsion, (|ue le petit volume des jumeaux semble devoir faciliter, est souvent ralentie par la faiblesse des contractions, et aussi par la décomposition et la perte considérable de forces qu'occasionne la présence d'un œuf encore intact dans l'intérieui" de l'utérus : telle est rinduence de cette dernière circonstance, (jue ce n'est qu'à tra\ers toute l'épaisseur de ce second œuf, que la contraction de la plus grande partie des fibres utérines peut arriver juscju'au tronc de l'enfant ((ui s'est présenté le premier au détroit supérieur. Mais c'est surtout lors(pie le premier enfant s'est présenté |iar l'extrémité pelvienne, que la sortie de la tète rencontre des difficultés : poiu'peu que le périnée résiste, comme chez les primipares, par exemple, l'art est presque constamment obligé d'intervenir; car l'utérus tout entier, occuj)é pai- l'autre œuf, ne peut plus rien sur cette tète.

Il était assez curieux de constater la fréquence relative des positions dans les grossesses gémellaires. Le résumé suivant, qui indique quelle a été la présentation des i\i:i\\ enfants dans trois cent vingt-neuf accoucheiuents doubles, peut servir à résoudre la (|uesîion.

OISSIACLliS DIS Al lOKTLS.