ARTICLE PREMIER. — PRÉCAUTIONS PHÉMM1NA1RE

Il faut placer la femme dans la même position que pour la version, faire soutenir les mem])res inférieurs par deux aides placés en dehors, et bien solidement maintenir le bassin, afin d'empêcher la malade de se livrer à des mouvements involontaires qui pourraient gêner l'opérateur. Le siège doit dépasser le bord du lit. Cette situation , indispensable quand la tête est très élevée et qu'il faut d'ailleurs donner à la femme toutes les fois que rien ne s'y oppose, n'est pas aussi nécessaire quand la tête est au détroit inférieur. On pourrait alors, en effet, si la fennuc était dans l'impossibilité de changer de position, la laisser couchée horizontalement dans sou lit, en prenant la précaution de faire élever le siège h l'aide d'un coussin un peu dur. L'ancien forceps droit où jielit forceps de Smcllie, qui est très court, et dont la courbure est très peu marquée, serait employé avec avantage. Les Anglais placent la femme sur le côté gauche, position dans laquelle accouchent ordinairement les femmes de leur pays, et rap|)roclicnt toutefois le bassin plus près du bord du lit. Un aide placé du coté opposé du lit maintient la malade; un autre aide supporte et soulève le genou et la cuisse droite. Quelle que soit la position donnée à la femme, un aide est spécialement chargé de préparer et d'offrir à l'accoucheur les branches à mesure qu'il les lui demande.

Pour éviter à la femme la sensation désagréable que produit l'impression du froid , on a l'habitude de chauffer l'instrument en le plongeant dans de l'eau chaude. Il faut prendre garde de l'y laisser séjourner troji longtemps, et il faut avoir soin de l'empoigner à pleine main pour s'assurer qu'il n'est pas capable de brûler les parties de la vulve. Puis on graisse avec du beurre , du cérat ou de l'huile, la face externe des cuillers, a(in de rendre leur introduction plus facile. Baudelocque a donné un précepte qu'ont suivi la plupart des accoucheurs qui lui ont succédé, et auquel il est bon de se conformer : c'est de montrer le forceps aux femmes, de leur expliquer à peu près son usage, son but et son mécanisme, de leur en faire comprendre l'innocuité. Je n'en ai vu aucune , dit madame Lachapellc, que celte démonstration ne tranquillise, et jeu rencontre souvent qui, à leur second accouchement, sollicitent l'application du forceps qui les a débarrassées au premier.

Tom étant préparé, il faut reconnaître avec le pins grand soin la position de ta tête. I,ors même qu'on l'am-ait reconnue dès le début du travail , il faut conlirmer son premier diagnostic par un examen nouveau ; car la tête peut avoir

changé de position depuis les premières douleurs. Ce loucher servira h apprécier, aussi bien (|uo possible, le voliune de la tèle, sa rédiiclibililé el sa mollesse, la bonne ou la mauvaise conformalion du bassin, le (letj;ré du rélrécissemenl, quand il en existe, ele. ; la dilatation ou la dilatabilité du col étant encore plus indispensable ici que pour la version , il faut bien s'assurer que cette condition existe; puis on procédera enlin à riiiiroduclion des braiicln's.

Ainsi que nous l'avons fait eu étudiant la version pelviemie, nous indiquerons d'abord les régies générales de la manœuvre , et nous étudierous ensuite dans un second article les particularités relatives à chaque cas j)articulier.

ARTICIX II. — RÈr.LES GÉNÉRALES.

r Vimtrument no doit être appliqué que mr la tète du fœtus, que celle-ci soit fléchie ou étendue, c'est-à-dire dans les présentations du sommet et de la face, ou bien que, restée seule après l'extraction du tronc, elle se présente par sa base. Quelques accoucheurs ont donné le conseil d'appliquer l'instrument sur le bassin, lorsque, dans les présentations de l'extrémité pelvienne, il peut être urgent de teiTuiner promptement l'accouchement ; mais les os du pelvis ont trop peu de solidité, leurs articulations sont trop peu résistantes pour pouvoir supporter sans inconvénient la pression exercée par T'instrument. Il serait difficile d'ailleurs de saisir le siège dans la concavité des cuillers, sans que leur extrémité portât au-dessus des crêtes iliaciucs, sur les parois molles de l'alidomeu, et sans qu'il en résultât une condition plus uu moins grave pour les organes abdominaux. Les présentations du siège me paraissent donc devoir en général exclure l'emploi du forceps, .le crois pourtant que M. Stoltz en conseille l'usage, et je crois que Yi. V. Dubois ne serait pas éloigné d'y recourir dans quelques cas où les tracions directes sut* l'extrémité pelvienne seraient difliciles.

2° J( faut que les cuillers soient appliquées aidant que possible sur tes côtés de la tète, et de manière que la concavité des bords soit dirigée vers le point de la tète qu'on veut ramener sous la symphyse dH pnbis% — Ge précepte n'est pas toujours applicable, car nous verrons ([ue, dans certains cas de positions transversales, il est impossible de s'y conformer, et qu'on est obligé de saisir la tète du front à l'occiput ; mais ces exceptions sont rares, et l'on doit, dans tous les cas, s'efforcer de le suivre. Lorsque le forceps est ainsi appliqué, chaque cuiller porte sur les parties latérales; les bosses pariétales se trouvent logées dans l'ouverture des fenêtres, à l'endroit du plus grand écartement des branches, el le diamètre occipito-mentonnier suit à peu près une ligne tirée de l'extréiuité des cuillers vers le pivot.

3° La branche postérieure est celle qu'il faut, en général, introduire la première. — Dans l'imiuense majorité des cas , la tèle étant placée en position transversale ou diagonale, un des côtés sera dirigé en avant , l'autre en arriére. Puisque nous venons de dire qu'il faut appliquer les cuillers sur les côtés de la lète, une d'elles le sera en avant, l'autre en arrière du bassin. C'est celle-ci qu'en général nous conseillons d'appliquer la première ; c'est même la

824 QUATIUËME PAr.Tlt:.

règle absolue que nous adincUous en théorie, car c'est celle que nous considérons ronnne le plus souvent ap])licabl('. De l'aven de tous, en effet, les positions dans lesquelles le diamètre occipito-fronlal est parallèle au diamètre oblique du bassin sont les plus fréquentes, et, d(! l'aveu de tous, c'est dans ce cas la branche postérieure qu'il faut introduire la première. Mais il faut bien se rappeler qu'en piali(iue il n'y a pas de principe absolu, et que celui que nous posons souffre de très nombreuses exceptions.

Si l'on voulait pourtant établir un principe invariable, il faudrait dire : qu'il faut toujours introduire la première celle qui probablement doit présenter le plus de difficultés dans son application. C'est donc à l'habitude, au tact de l'accoucheur qu'il appartient seulement de prononcer, au lit de la femme, sur la

branche qu'il doit introduire la première. Il est impossible de prévoir dans un livre, ou de simuler même sur le mannequin toutes les particularités qui peuvent influer sur ce choix. Ainsi, quand la tète est élevée dans l'excavatioji, on aura quelquefois plus d'avantage à introduire la branche antérieure la première.

U" La branche mâle se tient toujours de la main gauche, et s'applique toujours sur le côté gauche du bassin; la branche fevudle se tio^t toujours de (a main droite , 0't s'oppliffue toujours sur le ctité droit du bassin. — Dans ces dernières années, M. Matin a proposé un procédé qui ressemble beaucoup à celui qu'em- |)loyait Flamand dans quelques cas exceptionnels. Il consiste à introduire les deux branches avec la même main. Dans ce procédé, la main gauche de préférence est portée jusqu'au fond de l'utérus, ou au moins jusqu'aux parties avec lesquelles la cuiller du forceps doit être en rapporl. La première branche du forceps ayant été introduite le long de la main qui lui a servi de guide, celle-ci , sans désemparer, contourne la tète du fœtus , et va se placer du côté opposé pour recevoir et guider la seconde branche de l'instrument.

Ce procédé, que .M. Malin donne comme bL-aucouj) plus facile, et surtout comme moins dangereux pour la mère et pour l'enfant, ne me parait pas avoir toute la valeur que lui prêtent Flansaud et M. Maliu. Suivant la remarque judicieuse de M. Stoitz, il ne peut avoir ([iichjtie avantage que lorscjue la tète est mobile ou rendue prcalableiueiil mobile au-dessus du détroit supérieui', et, dai^s

Intrudnction de la prciiiiàc branche.

DU FOHCEPS, 825

ce cas, nous avons vu que la version pchicuiic l'Iail piéfôrablo , iik'iih' dans les rétrécissements modérés du bassin.

Lorscjuc la tête esl enclavée au déiroil supérieur, ou plus ou moins engagée dans l'excavation, le procédé ordinaire me semble incoiUeslablenient préférable.

5° La main opposée à celle qui tient la cuiller doit tonjaws ètri' introduite avant elle pour la diriger. — Lorsque la tète est au déiroil inférieur, il suffit le plus sou\ent d'introduire deux ou trois doigts entre les côtés de la tète et les côtés du bassin (voy. fig. li'l) ; mais toutes les fois que la tête est élevée, la main tout entière doit être introduite dans le vagin, avec la précaution de placer l'extréniité des doigts entie la tète et le col, aiin d'être bien sûr (pie la cuiller, glissant sur la face palmaire de la main , pénétrera dans la cavité utérine, et n'ira pas en deliors du col perforer le cul-de-sac du vagin et pénétrer jusque dans le péritoine. La face convexe des cuillers glisse sur la face palmaire, et le bord convexe sur le bord cubital de la main; en un mot, celte introduction préalable de la main a pour but de mettre la paroi vaginale à l'abri du contact de l'instrument.

6" Quel est le point du bassin sur le(piel il faut d'abord introduire la cuiller? Cette question est diversement résolue. Ainsi Baudelocque veut que dans presque tous les cas on dirige toul de suite la cuiller sur le point où elle doit rester après la jonction des deux brandies. Levret ("\L Velpeau admet à peu près le précepte de Levret ) veut que les deux brancbes soient introduites sur le quart postérieur du bassin ; qu'une d'elles, dans les positions diagonales, soit laissée au-devant de la syuiphyse sacro-iliaque, mais que l'autre soit ramenée en avant, derrière la cavité cotyloïde qui répond au côté antérieur de la tète, en lui faisant parcourir d'arrière en avant toute la moitié latérale du bassin. Knfin, madame Lacbapelle a proposé une métbode mixte, et qui tient un peu des deux précédentes. Les deux brandies sont d'abord introduites au-devant du ligament sacro-sciatique ; la brandie qui doit rester en arrière est poussée directement au-devant de l'arliculatio:! sacro-iliaque; mais celle qui doit être portée en avant est ramenée d'emblée derrière la caAilc colyloïde de la manière suivante : « J'insinue l'extrémité de la cuiller au-devant du ligament sacro-scialique; puis, à mesure que j'enfonce, j'abaisse le crocliet et je le ramène un peu entre les cuisses, jusqu'à l'incliner fort bas au-dessous du niveau de l'anus : par ce mouvement, je fais décrire à l'extrémité de la cuiller un mouvement de spirale que les doigts introduits dans le vagin dirigent et perfectionnent. Ce mouvement porte la cuiller en même temps en avant et en baut ; il lui fait cerner la tète par un trajet oblique que représenterait une ligne étendue du ligament sacrosciatique à la branche horizontale du pubis, et tracée à l'intérieur du bassin. » C'est, en définitive, la manière de faire de AL P. Dubois, et celle qui nous paraît la plus facile. Il faut se rappeler toutefois (pi'elle n'est apj)lica|)le que lorsque la tête est déjà engagée dans l'excavation. >()us verrons plus loin qu'audessus du détroit suiiérieur ou applique les branches sur les côtés du bassin, sans s'in([uiéter de la posilion de la tête. IJiiiu quelques accoucheurs allemands veulent (jue, dans tous les cas, les cuillers soient placées sur les côtés dit bassin,

«2(i QUATRIÈME PARTIE.

sans avoir aucun égard h la position do la lOtc. Ce précepte est forcément suivi quand la télé est élevée. ^Inis, dans la niajorilé des cas où elle est engagée dans l'excavation, mieux vaut la règle que nous avons donnée.

7° La seconde branche est toujours introduite au-dessus et en avant de la premirre ; de sorte que, dans quelques cas, la branche inàle se trouve au-dessus de la Inanche femelle, coinine dans la figure H'î : il faut alors, pour articuler, décroiser lentemenl les branches, en faisant passer la femelle au-dessus de la mille. Dans ces derniers temps, on a voulu éviter ce décroisement des branches, et, dans ce but, MM. Tureaux, Tarsilani et quelques autres ont imaginé des forceps qui peuvent s'articuler, quelle que soit la position relative des branches.

C'est sans doute un avantage, mais donton a certainement exagéré l'importance.

8" Une faut jamais pousser les branches avec forcCé ■ — Les obstacles que l'on rencontre pendant leur introduction tiennent presque toujours à certains replis du cuir chevelu ou du vagin, dans lesquels l'extrémité de la cuiller vient s'engager, on bien à ce que la cuiller, mal dirigée^ n'est pins poussée dans la direction de l'axe du bassin, et vient en heurter les parois. On les surmonte facilement en variant un peu la direction de l'instrument, en portant le manche vers l'une ou l'autre cuisse, en l'abaissant ou l'élevant un peu. Toute violence peut être nuisible el est toujours inutile. Si c'est contre un desphs formés par les téguments du crâne qu'est venu s'arrêter le bec de la branche mâle, par exemple, on retirera un peu l'inslmmenl et l'on rapprochera son manche de la cuisse droite, de manière à écarter un peu de la tête l'extrémité de la cuiller et de passer ainsi par-dessus l'obstacle ; si c'était, an contraire, contre un des l)lis transversaux du vagin, on rapprocherait le manche de la cuisse gauche pour i^ire glisser sur la lèt(! l'cxlrémilé vaginale.

La seconde branche est en général celle qui présente le plus de difficultés dans son inlrofliiclion, el ces dilïiculléssont surtout prononcées quand on aurait dû rinlroduire la première. Lorscpie les Iculalivc's faites avec prudence sont infructueuses, il ne faut pas hésiter à retirer les deux branches, et à commencer

Jnirodui'duii delà seconde branche.

fis. 114.

i>i loiu'.Ki'S. S27

par celle que d'abord on avait voulu introduire la dernière. IMienx vaut reconimeurer deux, trois fois J'o|H''ration, (|ue de lutter avec insistanee contre desdiflicultcs qu'on ne surmonte jamais sans compromettre plus ou moins e;ravement la vie du lœlus on rintégrilc des oru;anes maternels.

Poiu' retirer les brandies introduites, il faut leur faire décrire en sens inverse la courbe qu'elles ont suivie pendant leur introduction, et le manche de la brandie mille, i)ar exemple, sera graduellement relevé au-de^ant des pubis et couché obliquement au-dessus de l'aine gauche.

9" L'articulation est en général assez facile ; pour l'opérer, il suffit, dans les cas les plus simples, de rapprocher les deux branches introduites, et d'engager le pivot dans la mortaise (voy. lig. llh) : un aide tourne alors celui-ci; mais cela nécessite un parallélisme très exact entre les deux portions du forceps, et mallieureusemoiit il n'en est pas toujours ainsi. Dans bien des cas, le pivot ne correspond pas exactement à la mortaise, soit paice (pic les deux branches se sont renversées sur leur face externe, ou seulement une d'elles; soit parce que l'une est plus enfoncée que l'autre. Dans le premier cas, il faut, saisissant les manches à pleine main, icdresser avec douceur les branches sur leur bord; dans le second, il faut retirer ou enfoncer l'nue d'elles. IMais jamais il ne faut mettre dans ces tentatives trop de force ; quand on éprouve trop de diflicultés, cela tient h ce que l'instrument est mal appliqué, et mieux vaut mille fois retirer une des branche, culer quand même.

10' // faitt s'assurer que lu tète est bien snisie, et qu'elle est seule sn^ne por rinstrument. — Il sufïit, pcnir se convaincre qu'aucune partie des organes de la mère n'est pincée entre la tète et le forceps, d'exercer, après l'articulation, une certaine pression sur l'extrémité des manches. Si la femme n'accuse pas de douleur, on peut continuer sans danger l'opération ; dans le cas contraire, il faut désarticuler le forceps et chercher à dégager avec le doigt la partie pincée. Pour s'assurer que la tète est bien prise, il faut exercer sur le forceps quelques légères tractions sans trop serrer la tète : on sent alors qu'elle lient fortement.

11" Les tractions doivent Hre pratiquées dans la d iront inn de l'axe du hmsin. — Si la tète est au détroit supérieur , on tirera d'abord autant en bas et en arrière que possible : à mesure qu'elle descendra dans l'excavation, on relè-

Forccps applique et articulé,

cl même toutes les deux, que de vouloir arti-

82H OlAllilÈME l'AliUi;.

vcra peu à peu les l)ranclic.s de rinsliiinieiU, de manière qu'au nionicnl: où elle arrive au détroit inférieur, il se trouve dirigé en avant et un peu en bas: puis les tractions seront d'abord faites dans celte dernière direction; mais pendant que la tète exécutera son mouvement d'extension , l'accoucheur relèvera l'instrulueut au-devant de la symphyse, puis au-devant de l'abdomen, de telle sorte, enfin , qu'après le dégagement complet de la tète , le forceps soit presque couché horizontalement sur le ventre de la femme.

Pour pratiquer les tractions , la main droite est placée à l'extrémité des cuillers et en dessus de l'instrument, la main gauche en avant de l'articulation et en dessous. 3Iais dès qu'on veut faire exécuter à la tète le mouvement de dégagement, eu relevant l'instrument au-devant des pubis, il faut changer la position des mains , et placer la gauche toujours en avant du pi\ot, mais en dessus, et la droite en dessous d^ l'extrémité des branches.

Les tractions seront faites autant que possible pendant la douleur , et l'on engagera la femme h joindre la contraction des muscles abdominaux aux contractions de l'utérus et aux elTorts de l'accoucheur. Lorsque la tête a franchi le détroit inférieur, qu'elle n'a plus à vaincre (pie la résistance des parties molles, et que la vulve est déjà largement entr'ouverte , il faut, en général , cesser toute tractions et confier aux efforts de la nature le reste du travail. La présence de la tète à la vulve , par les ténesmes qu'elle occasionne , déterminera sûrenient des contractions suffisantes. Contentez-vous alors de faciliter le mouvement d'extension en relevant , pendant les efforts de la mère , les branches au-devant des pubis : la dilatation de la vulve, étant ainsi lente et graduée, s'opérera sans déchirure, surtout si vous avez bien soin de soutenir ou, mieux encore, de faire soutenir le périnée par un aide ; et cette déchirure vous l'auriez difficilement évitée si vous aviez continué les tractions. 3Iadame Lachapelle conseille même de retirer l'instrument. Je pense qu'il vaut mieux le laisser en place, dans le double intérêt de la femme et de l'accoucheur : dans l'intérêt de la femme, car, dans certains cas , quelques tractions peuvent encore être nécessaires ; dans l'intérêt de l'accoucheur, car il pourrait passer, aux yeux de la femme et des assistants, pour un maladroit qui a man([ué l'opération , si , dans un but de prudence et pour ménager les parties , il letirait l'instrument aAant la complète sortie de la tête. Il faut donc le laisser eu place, m^fi ne pas tirer, et laisser la femme expulser à la fois et le forceps et la tète.

Dans les cas difficiles , il faut sans doute tirer avec une certaine force ; mais il faut se garder avec soin d'imiter certains accoucheurs qui , prenant un point d'appui en plaçant un pied contre un corps solide , se pendent pour ainsi dire aux branches du forceps sur lequel ils tirent de toute leur force. 11 faut seulement tirer des bras ; le corps doit être tout prêt à résister à un glissement rapide de l'instrument, et c'est précisément en cela (pie l'application du forceps est (piel(|uefois excessivement fatigante pour l'accoucheur.

12" Dans les posit ions diatjoaales ou truascersales, il faut imprimer à la tète un mouvement de rotation qui tourne la concavité des bords de l'instrument directement eu avant. — Ce mou\ement de rotation doit être opéré peu-

ini FoncF.ps, 829

(lant les tractions et en même lemjJsqMe la lèle se rapproche du détroit inférieur ou le franchit. Mais il n'esl pas hesoin d'ellorls violents, et le plus souvent la tête tourne à mesure qu'elle descend, entraînant l'instrument dans sa rotation. Quelquefois même l'application d'une ou des deux cuillers suffit pour faire opérer ce changement.

ARTICI.K llî. — ni>nLKS l^At\TU',ULlÈRES.

Le forceps peut être appliqué, avons-nous dit, dans les présentations du sommet, de la face et sur la tête restée seule après l'extraction du tronc. iN'ous avons à étudier cette application dans ces trois circonstances; et, comme l'élévation plus ou moins considérable de la tète influe beaucoup et sur les procédés h suivre, et sur la facilité ])lus ou moins grande avec la((uelle on les exécute , nous examinerons successivement les cas dans lesquels la tète est au détroit inférieur, engagée déjà au détroit supérieur, ou bien tout à fait au-dessus de ce détroit supérieur.

§ 1. — Appliciilion (lu forceps dans les positions du sommet, quand la léle est arrivée

au détroit inférieur.

Le sommet, arrivé au détroit inférieur, peut se trouver en rapport avec les divers points du pourtour de ce détroit , et, pour prévoir tous les cas possibles, nous admettrons huit positions principales. Ainsi l'occiput peut se trouver en rapport : 1° avec les deux extrémités du diamètre coccy-pubien (occipito- antérieure, occipito-postérieure) ; 2" avec les deux extrémités de chaque diamètre oblique (occipito-iliaque gauche antérieure, occipito-iliaque droite postérieure ; occipito-iliaque droite antérieure, occipito-iliaque gauche postérieure) ; 3° enfin, avcr les deux extrémités du diamètre transverse (occipito-iliaque gauche transversale , occipito-iliaque droite transversale).

A. Position occipito-antéricure. — Dans cette position , l'occiput est placé derrière ou sous la partie inférieure de la symphyse du pubis : les côtés de la tète répondent aux côtés du bassin. La branche mâle sera introduite la première, parce que c'est celle qui doit se trouver en dessous pour l'articulation. Saisie par la main gauche, soit comme une plume à écrire, soit et mieux encore à pleine main , mais toujours assez près du pivot , la branche mCde est couchée obliquement au-devant de l'aine droite , et quelques doigts de la main droite étant préalablement introduits dans les parties, on présente l'extrémité de la cuiller à la vulve dans la direction de son axe, puis ou fait glisser l'instrument sur la face palmaire des doigts , et h mesure ((u'on pousse la cuiller dans le vagin, on abaisse peu à peu le manclie de l'instrument entre les cuisses de la femme , en le rapprochant de la ligne médiane, de manière à bien diriger son extrémité dans la direction de l'axe de l'excavation. Celle-ci est ainsi portée du même coup sur le côté de la tète et sur le côté du bassin , où elle doit , en définitive , se trouver placée. Pendant ce mouvement, le l)ord convexe de la cuiller doit ap-

830 OUATRIÈ.ME PARTIE,

piiyiT el fflissor sur le ddigl aiimilaiic dt; la main qiii osl dans le vagin , on niènie temps qui! sa surface concave doit poiler exactement sur la convexité de la tête et en suivre les contours. Pour l'introduction delà branche femelle, on procède absolument de la même manière. Quelques doigts de la main gauche sont d'abord introduits sur le côté droit du bassin. I.a branche, saisie par la main droite , est couchée au-devant de l'aine gauche , et l'extrémité de la cuiller, appuyée sur la face iialmaire de la main gauche, est présentée à l'ouverture vulvaire; à mesure qu'on fait pencher le bec de l'instrumeul ,on abaisse peu à peu son manche en le rapprochant encore de la ligne médiane , et on le porte enfui sur le côté droit du bassin avec les précautions indiquées pom* la première branche.

Quand les deux I)ranclies sont introduites à la même hauteur, elles doivent être parallèles , et le pi\ot correspond exactement à la mortaise. L'articulation est alors facile.

La tête est au détroit inférieur, les premières tractions doivent donc être faites dans la direction de l'axe de ce détroit, c'est-àdire un peu en bas et en avant. Puis, dès que l'occiput s'est dégagé au-dessous du bgament sous-pubien et que la tète commence à exécuter son mouvement d'extension, l'accoucheur relève peu à peu l'instrument au-devant de la symphyse et de l'abdomen.

B. Posifiun occipito-pùstétieure. — L'applicqtion des cuillers et leur articulation se font connue dans le cas précédent. Quoique la tète soit au détroit inférieur, il ne faut pas tirer dans la direction de l'axe de ce détroit : dans ces positions occipito-postérieures , en effet, c'est l'occiput qui doit venir le premier se dégager au-devant de la commissure antérieure du périnée (voy. Accouchement naturel). Pour obtenir ce résultat, il faut, dès le début des tractions, relever un peu en haut les Inanches de l'instrument , alin de fléchir fortement la tète , et de faire en sorte que les tractions portent particulièrement sur la grosse extrémité de la tête. Lorsque l'occiput est arrivé au niveau de la connnissure périnéale, on cesse toute traction, ou bien, si besoin est, on tire légèrement en abaissant le manche de l'instrument audevant de l'anus.

C. Position occipilo- iliaque gauche antérieure. — 'Dans cette position, un des cotés de la tète regarde en avant et à droite, l'autre en arrière et à gauche ; une des branches sera donc appliquée en avant et à droite, l'autre en arrière et à gauche, puiscjue nous avons dit que les cuillers devaient être appliquées sur les côtés d(; la tète. La branche postérieure (pie nous devrons appliquer la première sera en inènie temps à gauche ; c'est donc la branche qui s'applique toujours sur le côté gauclie du bassin, c'est-à-dire la branche mâle, que nous appliquerons la première. La branche mâle, saisie par la main gauche, sera

rig. 116.

DU FORCKPS. 831

roii(li(''(' an-devant do raiiicdroitc; rcxliéiiiité de la cuiller, |)lacé(' aii-dcvaiit du ligaiiiciil sarnt-stialique gauche, scia |)()iiss('l' (lircctcniciU ni airièic audevant de l'arliculalion sacro-iliaque, pendant (iiie racconcli(!ur, abaissant le manche, le rapprocheia de la li}];ne médiane, il est bien important, en abaissant l'instrument entre les cuisses de la femme, de maintenir la cuiller renveisée légèrement sur sa face convexe. Lue fois introduite, la branche est conliée à un aide, qui la reporte un peu vers la face interne de la cuisse gaucho.

La branche femelle doit être placée derrière la cavité cotyloïde droite où correspond le cùlé de la tète, (l'est elle (pii doit exécuter le mouvement de spirale que nous avons décrit dans les généralités. L'accoucheur, la saisissant avec la main droite, présente l'extrémité de la cuiller au-devant du ligament sacro-sciatique droit, la fait pénétrer dans celle direction de 2 à 3 centimètres, i)uis tout à coup il change la j)osition de la main droite et prend la branche en dessus, et abaissant fortement le manche de l'instrument sur la face interne de la cuisse gaucho, fait basculer la cuiller qui se porle d'emblée du ligament sacro-scialique droit derrière la cavité cotyloïde du môme côté (voy. fig. 1 16).

Puis on ])rocède à l'arliculation. Dès les premières tractions, il faut imprimer à la tète son mouvemenl de rotation ([ui doit ramoner l'occiput derrière , puis sous la symphyse pubienne. L'opération se termine ensuite comme dans le premier cas (A).

D. Position occipito-iiidque droite postérieure. — ■ L'apphcalion du forceps est absolument la même que dans le cas précédent. Les branches sont encore appliquées, l'une en arrière et à gauche, l'autre en avant et à droite (voyez lig. 116). La concavité des bords étant dirigée vers le front, qui doit être ramené vers la symphyse, le mouvement de rotation a pour but de ramener le front derrière la symphyse des pubis, et l'occiput dans la concavité sacrée (') ; et l'accouchement se termine comme dans la position primitivement occipito-postérieure (B).

{') Il faul bien se garder, clans les posililions occipilo-postérieures, de vouloir ramener l'occipul en avant. Il est bien vrai que dans i'uccouclienient naturel ce mouvement s'exécute, mais le Ironc sur lequel s'exerce la contraction participe au mouvemenl de rotation de la tête. Si l'on voulait imprimer avec le forceps le même mouvement, il esta peu près sûr que le tronc, maintenu par l'utérus resserré, n'y participerait pas, et que la torsion exagérée du cou, avec les lésions mortelles qu'elle entraîne, en serait presque inévitablement la conséquence. Aussi faut-il, en général, ramener le front derrière la symphyse pubienne; mais ce dégagement n^est pas toujours possible, et je me suis vu une fois dans l'impossibilité de dégager l'occiput en arrière. Voici le fait en quelques mots.

Une jeune femme primipare, arrivée sans accident au terme de sa grossesse, fut prise des premières douleurs, le 21) octobre, à neuf lietues du soir. Les douleurs, quoique faibles,

832 QUATRltME PARTI F.

K. Position ùccipito-iliacjuc (h'oi/e antérieure. — C'est la Ijraiiche femelle qu'il faut ici appliquer la proniièrc au-devant de l'articulation sacro-iliaque droite; c'est la branche mâle dont la cuiller, placée d'abord au-devant du ligament sacro-sciatique gauche, décrira le mouvement de spirale indiqué , et viendra se placer derrière la cavité cotyloïdc gauche. Le mouvement de rotation s'exécutera de droite à gauche, et ramènera l'occiput derrière les pubis.

F. Position occipito-iliaque gauche postérieure. — Les branches seront introduites dans le même ordre et de la même manière que dans le cas précédent. Le mouvement de rotation se fera dans le même sens, et ramènera le front derrière la symphyse pubienne.

Dès lors l'accoucheur, relevant un peu l'instrument au-devant des pubis, cherchera à dégager rocci|)ut le premier au-de\ ant de la commissure antérieure du périnée. Après ce dégagement, il abaissera l'instrument au-devant de l'anus pour faire éprouver à la tète son mouvement d'extension.

G. Position occipito-iliaque gauc/ie transversale. — Dans cette position, l'occiput répond à l'extrémité gauche du diamètre transverse; un des côtés de la tète regarde directement en avant , l'autre directement en arrière. La branche postérieure sera encore celle que nous appliquerons la première. Pour distinguer ici quelle sera la branche qu'il faut placer en arrière, il faut prévoir le côté du bassin vers lequel, après le mouvement de rotation , sera tourné le côté de la tête qui est en arrière. Il est évident que ce mouvement de rotation devant toujours, dans les positions transversales, ramener l'occiput en avant, le côté de la tête qui est en arrière, et par conséquent la branche qui sera placée en arrière,

étaient assez rapprochées pour l'impiTlior de dormir toute la nuit. A six heures du matin, le ."50, je trouvai le col complètement effacé, et les bords amincis circonscrivaient un orifice du diamètre d'une pièce de .'')0 centimes, les douleurs se répétaient toutes les dix minutes. Je constatai une présentation du sommet, mais je ne pus distinfçuer la position. Les contractions persistèrent pendant toule la journée du 31, mais aussi faibles et aussi éloignées. A quatre heures du soir, elles devinrent plus vives et plus rapprochées. A huit heures, Topilice ollVait le diamètre d'une pièce de 2 francs. Les membranes, plates et appliquées sur la tête, me permirent de constater que la suture binariétale était directement anléro-postérieure, et, à plusieui-a reprises, je sentis manifestement la fontanelle antérieure qui correspondait directement en avant et ù peu près au tiers supérieur de la face postérieure des pubis. J'avais affaire, chose qui ne m'était jamais arrivée, à une position ocripilo-sacrée directe, engagée au tiers supérieur de l'excavation. J'espérai la conversion spontanée en position diagonale postérieure; mais inutilement, car malgré des contractions très fréquentes et très énergiques, le lendemain 31, ù six heures, les choses étaient dans le statu qtio. L'orifice offrait le diamètre d'une pièce de 5 francs. A midi, la dilatation était presque complète ; ù deux heures, enfin, la télé devint diagonale : je constatai liés positivement la fontanelle antérieure en avant etù gauche, et j'espérai que ce mouvement de rotation allait se compléter, mais il n'en fut rien. Je rompis les membranes. Il s'écoula ù peine une ou deux cuillerées de liqui<lc. A quatre heures, la fontanelle antérieure me parut se rapprocher davantage de l'extrémité gauche du diamètre transverse, et je fis espérer ù la pauvre patiente qu'elle approchait du but ; mais malheureusement, au lieu de continuer à se porter en arrière, la fontanelle antérieure subit un mouvement en sens inverse, et malgré les efforts que je tentai pour la repousser, elle revint en avant se placer à peu près au niveau du milieu de la branche horizontale des pubis; elle ne bougea plus. A dix heures du soir, les choses étant dans le

Fig. Id7.