DU FORCEPS. 8.'J

seront, dans lo cas ([iii nous oocupo, dirigi's vers le côté gaucho du bassin : c'est donc la branche (iiii s'ai)|)lic|ue toujours sur le côté gauche, c'est-à-dire la branche niàle, qu'il faut ici appliquer la preniièrc. La branche niàle sera donc j)oussée d'abord au-devant de l'articulation sacro-iliaque gauche; puis, lorsqu'elle sera arrivée à !a hauteur convenable, on la rept)assera, en ai)puyant sur son bord concave, avec les doigts ([ui sont dans les parties, au-devant de la face anlérieure du sacrum. La i)ranche lenielie sera d'abord portée, à l'aide du mouvement de spirale, derrière la cavité cotyloïde droite; puis, appuyant fortement sur son bord convexe, la main cherchera à le repousser derrière la ligne médiane de la symphyse des pubis.

L'étendue du niou\ émeut de rotation doit engager l'accoucheur à l'opérer lentement et avec douceur.

Lorsc[ue la tête est en position tl•ans^ersale, elle est quelquefois assez élevée dans l'excavation, quoique ayant déjà en grande

Forceps applique dnits la position occipitoiliaquc gauche trdiisrcrsalc.

même cla!, je me décidiii à npiiliquer le forceps, niiIniU dans l'iiilérêt de l;i m. re, dont les forces étaient épuisées, et qui me suppliait de la délivrer, que dans l'intérêt de reuf.mt.

La tête était alors très près du détroit inférieur. Le forceps fut aiipliqué sans dirticnlté sur les côtés delà tète. Je lirai dans le bul de déga;;er l'occiput au-devant du périnée, mais les contractions utérines étaient faibles; la femme, épuisée de fatigue, n'aidait nullement les efforts utérins, et, réduit ainsi aux seuls efforts de traction que j'exerçais avec l'instrument, il me fui impossible de faire clieminer la tète. Malgré tous mes efforts, je ne pus vaincre la résistance très grande du périnée, qui était très épais et très dur. Mes efforts furent complètement infructueux. Ivi abandonnant l'opération, il ne me restait qu'à me confier aux efforts, hélas! bien impuissants, de l'organisme, ou à pratiquer la cn\niotomie. J'avais assez attendu pour constater l'impuissance de la nature, et d'ailleurs une expeclalion plus prolongée n'élail pas sans danger pour la mère et l'enfant; et avant d'en venir à la cràniolomie, je voulus voir s'il ne me serait ]ias possible de ramener l'occiput en avant. Je cessai mes tractions et imprimai au forceps une lotation sur son axe; enirainant la tète dans ce mouvement, j'eus bientôt dirigé la concavité des bords de l'instrument vers la face interne de la cuisse gauche. Je retirai alors l'instrument et constatai que la suture longitudinale était complètement transversale. Introduisant la branche femelle en arrière et à droite, je m'en servis comme d'un levier, et parvins, h son aide, ù ramener l'occiput presque derrière la cavité colyloïde droite. La branche mûlc fut alors portée derrière la cavité cotyloïde gauche. Le forceps ailiculé après avoir décroisé les branches, je ramenai l'occiput, d'abord derrière, puis sons la sym|)hyse des pubis, et terminai l'extraction de la tète par le mouvement d'extension ordinaire.

L'enfant naquit dans un état évident de congestion. Je laissai saigner le cordon avant de le lier; il fut assez promptement ranimé. Quinze jours après il était fort et bien portant. Les suites découches ont été h'^urcuses, et la mère s'est prompîcracnt rétab'ic. Le travail avait duré cinquante heures.

jiarlic franchi lo délroil supriicur. Or, quand la tête est ainsi rlevée, il est très dillicile d'appliquer une des branches en avant, l'autre en arrière. On est même, dans certains cas, obligé de placer les cuillers sur les côtés du bassin, c'est-à-dire de saisir la tète du front à l'occiput. C'est toujours là une circonstance fâcheuse. Cependant, voici ce qui peut arriver : l'application des cuillers suflit quelquefois s ule pour donner à la tète une direction diagonale et même complètement au téropostérieure; mais, lorsque ce mouvement ne s'est pas exécuté au moment de l'introduction des branches, il s'exécute souvent pendant leur articulation ou pendant les premières tractions. Enfin, la tète peut quelquefois franchir le détroit inférieur en position transversale ; mais, arrivée à l'anneau vulvaire, elle tourne alors dans l'intervalle des cuillers; ou, comme je l'ai vu plusieurs fois, elle entraîne avec elle l'instrument dans son mouvement de rotation, de telle façon que l'occiput étant tourné en avant, la concavité des bords du forceps est dirigée de côté. Quelques personnes conseillent, dans ce dernier cas, de retirer l'instrument dès que la tète n'a plus à \ aincre que la résistance des parties molles, ou , si besoin est, de le réappliquer sur les côtés de la tète. Je pense qu'il vaut mieux ne retirer que la branche sous-pubienne dont la présence peut s'opposer au mouvement d'extension, mais laisser la branche périnéale dont, au besoin , on peut se servir comme d'un levier pour aider à ce mouvement d'extension.

La difficulté que l'on éprouve à appliquer le forceps sur les bosses pariétales, dans les positions transversales engagées dans l'excavation, devient assez souvent (voyez plus bas) une impossibilité, quand la tète est arrêtée au détroit supérieur ou au-dessus de ce détroit. Pour rendre possible l'application bipariétale, M. Baumers (de Lyon) a fait construire un nouveau forceps, que j'ai eu l'occasion d'essayer, et qui me paraît résoudre la difficulté que nous signalons. Je me suis convaincu que l'application bipariétale des cuillers, impossible avec le forceps ordinaire, est quelquefois facile avec celui de 31. Baumers, et je crois devoir le conseiller dans les positions transversales. Il diffère de celui de Levret en ce qu'il est courbé, non pas sur le bord, mais sur le plat, en sorte que la courbure générale de l'une des branches est concave, et celle de l'autre convexe. (Voyez, pour plus do détails sur cet instrument et sur le procédé de son application, la Gazette médicale des 16 et 2 1 juillet 1849.)

Du reste, cette modification de ]\L Baumers est tout à fait semblable à celle qu'a proposée Uytterheoven. Ce chirurgien belge fit confectionner, il y a quarante ans, dit M. Van Huevel, un forceps courbé par-devant sur ses faces, comme les autres le sont sur les bords. (Voyez l'atlas joint à l'édition belge de cet ouvrage, fig. 19/i.)

H. Position occipito- iliaque droite transversale. — Dans cette position, l'application du forceps ne dllfère presque pas de celle que nous venons de décrire; seulement, c'est la branche femelle qui sera introduite la première. Le mouvement de rotation se fera de droite à gauche et d'arrière eu avant; puis, l'occiput étant arrivé derrière la symphyse pubienne, on terminera l'accouchement de la même manière que dans le cas précédent.

IHI l'OHCI-l'S. H.'jf)

§ 2. — Ap|)licalioii du forctps dans les posilions du sommi'l, (luaiid la It'lo est seulciiKMil i'n!;;\p,L'C an dilioil suiiériour.

Lorsiiiic la tôle est oiigagoc el lixc'O an ilélroil supi'iiour, l'.c hûU'. laroii que le soiiuiu'l ociiiiX' ia partie supérioiire de l'excavalion, les règles qui doivenl diriger l'opération dans l'application du foneps sont les mêmes ([ue celles que nous venons de proposer connue applicables, lorsque la tète esl descendue jusqu'au détroit inférieur. >iOus ferons remarquer toutefois que l'élévation de la tète rend, plus que jamais , nécessaire l'inlroductiou de toute la main dans l'excavation; que l'accouciieur doit placer avec soin l'extrémité de ses doigts entre la tète et le pourtour du col, alin d'être bien sur que la cuiller, glissant sur la face palmaire de la main, pénétrera dans l'intérieur de la cavité utérine; que, puis(iue la tète est plus élevée, il faut cjuc les branches de l'inslrumeiit soient poussées assez avant dans les parties |)our pouvoir snflisammenl l'embrasser; qu'cniin, puisque la tète n'a pas encore franchi le détroit suj.érieur, il faut que les premières tractions soient faites dans la direction de l'axe du détroit supérieur, c'est-à-dire, autant que possible, en bas et en arrière.

Si les règles théoriques ne changent pas, il ne faut pas croire que les difficultés soient les mêmes. La iiauteur de la tète rend l'application du forceps beaucoup moins facile et beaucoup moins sûre. Il est difficile d'appliquer les branches du forceps sur les cotés de la tète, dans les positions diagonales, mais surtout dans les positions transversales. En un mot , plus la tète est élevée et plus nous retrouvons des difficultés el des dangers (juc nous allons signaler, dans l'application du forceps sur une tète mobile au-dessus du détroit supérieur.

§ 3. — Application du forceps dans li'S posilions du somaiet, quand la tùle est mobile au-dessus du détroit supérieur.

Lorsque la tète est encore au-dessus du détroit supérieur, plusieurs circonstances peuvent nécessiter rintcrvention de l'art; et, comme la nature de ces causes de dystocie influe sur le procédé opératoire à employer pour terminer l'accouchemenl, nous devons ici en tenir compte.

L'intervention de l'art peut être rendue nécessaire par un accident qui menace les jours de la femme ou la vie de l'enfant, comme hémorrhagie, convulsions, chute du cordon, etc., ou bien par un obstacle du au rétrécissement du bassin ou à un volume excessif de la tète. Dans le dernier cas, l'application du forceps peut être convenable, pourvu que la disproportion qui existe entre les dimensions du bassin el celles de la tète ne soit pas trop considérable. Nous avons vu, en effet (voy. Vices de 0012 format ion du (jassin), que toutes les fois que le bassin avait au moins 8 centimètres dans son plus petit diamètre , on pouvait espérer terminer l'accouchement à l'aide du forceps. Mais lorsque le bassin étant bien conformé, un accident rend urgente la terminaison du travail, est-ce à la version ou à lapplication du forceps (ju'il faut avoir recours? Nous n'hési-

836 QUATRIÈME PARTIl'.

tons pas ici à préférer la version pelvienne; et comme cette opinion n'est pas admisr par tout le monde, nous croyons devoir emprunter h madame Lacliapelle les motifs de notre préférence.

L'application du forceps sur une tète encore au-dessus du détroit supérieur est une opération difTicile et dangereuse. Difficile , car 1" la hauteur de la tète rend le diagnostic de la position diflicile, et fait cjne souvent on agit en aveugle; 2° la mobilité de la tète fait ((u'elle fuit devant l'instrument, et qu'elle est assez souvent saisie seulement par le bout du forceps, ou bien seulement par un de ses bords ; de sorte que, dès les premières tractions et les premières résistances, elle glisse entre les cuillers connue un noyau de cerise (jue l'on presse entre les doigts ; 3° enfin, il est impossible à cette hauteur d'appliquer les cuillers sur les côtés de la tête : celle-ci, en effet, se trouve ordinairement placée en position diagonale, et même souvent transversale; il faudrait, pour nous conformer au précepte généralement donné, qu'une des cuillers fût appliquée en avant, l'autre en arrière : or, c-'est ce qui est impossible, car la courbure des axes du bassin empêche le forceps de s'enfoncer, si les branches ne sont pas introduites sur les côtés ('). fJfrnfjciru.'ie, avons-nous dit, rar la prise de la tète étant mal assurée par suite ('.es difiicultés que nous venons de mentionner, l'instrument peut glisser sur la tète; et si ce glissement a lieu brusquement et pendant de fortes tractions, les bords du forceps peuvent, agissant sur le col comme un instrument sciant, le couper plus ou moins profondément.

Nous préférons donc la version dans le cas qui nous occupe. Un cas, cependant, nous paraît exiger l'application du forceps : c'est celui où l'utérus très fortement rétracté sur le tronc de l'enfant après l'écoulement complet du liquide amnioti([ue, rendrait impossibles l'introduction de la main et l'évolution du fœtus : heureusement que, pendant cette contraction violente de l'organe, la tête, fortement fixée sur le détroit, serait très peu mobile.

En résumé, l'application du forceps au-dessus du détroit supérieur nous paraît devoir être réservée pour les cas de vice de conformation du bassin ciui n'excède pas 8 centimètres, et 'es cas de rétraction très forte du corps de l'utérus.

Manuel opératoire. — A moins que la position ne soit directement autéropostérieure, ce qui est excessivement rare, on renonce à appliquer les cuillers

(') Quand on veut appliquer le forceps sur les côté» tle la lûlc, le périut-c repousse en avant le forceps, et lui donne une obliquité telle, par rapport au détroit supérieur, qu'il n'y a plus, entre les cuillers, assez d'espace pour contenir la plus petite lête. La lêle, placée au-dessus du détroit supérieur, a son };rand diaraélre placé ti peu prcs dans la direction de l'axe du détroit; comme ce grand axe de la tête doit être placé suivant Taxe des cuillers, il faudrait <lonc que cet axe du Ibrceps fût lui-mOme |)lacé dans la direction de Taxe du détroit supérieur, et, par conséquent, que le i)oint de jonction de rinslrumcnl put être repoussé au delà de la pointe du coccyx. Or, c'est ce que lu résislaiico du périnée rend évidemment impossible, quand on persiste ù placer une bramlie derrière le pubis, l'antre au devant du sacrum : et c'est ce qui oblige à saisir la tétc du front ù l'occiput dans les positions transversales, et d'une bosse coronale à une bosse occipitale dans les positions diagonales. Le forceps de M. Baumcrs peut dans quelques cas remédier à ces difficultés.

ni Kouci.rs. s;j7

sur les bosses pariétales, cl on les dirige sur les côtés du bassin. Mais il est fort rare qu'on suive co précepte dans la i)ratique et (prelles soient réellement placées sur les (leii\ exlréiuilés du diamètre Irausversal : (|uaud, eu eiïel, la tète est diagonale, tout naturellement les cuillers sont dirigées \e\'s les deux extrémités d'un des diamètres ohlicpies. Kli bien, dans les positions franchement transversales, il en est presque toujours ainsi, alors même que le chirurgien veut les placer sur les côtés du bassin : à cette hauteur, en elTet, et surtout dans les rétrécissements sacro-pubiens qui sont les plus ordinaires, la tète est presque toujours en position transversale : or, suivant la remaniue de lUiamsbotham et de Simpson, malgré le précepte formel de diriger les cuillers sur les côtés du bassin, on voit après l'accouchement ([ue la tète n'a pas été saisie du front à l'occiput. Presque toujours les traces de chaque branche se retrouvent sur une des bosses occipitales et sur la bosse coronale opposée : ce qui |)r()uve évidemment (jue, malgré lui, l'accoucheur a placé l'instrument dans une direction oblique. Naturellement, en effet, si la tête est transvei-sale, le grand diamètre de la tète répond au diamètre transversal du bassin. Or, celui-ci étant rétréci d'avant en arrière, les cuillers ne pourront se placer facilement qu'autant qu'on les dirigera l'une derrière la cavité cotyloïde, l'autre au-devant de l;i symphyse sacro-iliaque; seuls points où la tète laisse un espace vide. C'est donc celte direction ([ue dans tous les cas il faut leur donner.

Aussitôt après lapplication du forceps, il serait bon , dans la plupart des cas, de lier les crochets enseudjlc avant de commencer à tirer. Les tractions seront faites d'abord autant en arrière que possible , et l'on relèvera le manche de l'instrument à mesure que la tète descendra dans l'excavation. La tète , saisie d'une bosse coronale à une bosse occipitale opposée , arrivera bientôt jusqu'au détroit inférieur. Il est possible qu'en parcourant ainsi toute l'excavation , la tète tourne dans l'intervalle des cuillers, et se place en position antéro-postérieure; mais il peut arriver aussi que cette conversion spontanée n'ait pas lieu. Si alors l'obstacle existe seulement au détroit supérieur, et que les efforts utérins paraissent devoir suffire à la terminaison prouipte du travail , il faut retirer l'instrument et confier le reste à la nature; mais, dans le cas contraire, on devrait, je crois , chercher à ramener les branches sur les côtés de la tète , ou bien à les réappliquer en se conformant aux préceptes (pie nous avons indiqués pour leur application sur une tète arrivée au détroit inférieur. Il est évident qu'à l'aide du forceps de M. Baumers , on éviterait ce dernier inconvénient.

$ II. — Api)lic;iliott du forceps dans les positions de la face.

Lorsque la face se présente, la tète , au moment où l'intervention de l'art est nécessaire, peut être arrivée au détroit inlerieur, être seulement engagée au détroit supérieur, enfin être mobile encore au-dessus du détroit supérieur.

1° La tète est nu rféfroit inférieur. — Si la tête et le bassin ont leurs dimensions normales, la face ne peut être arrivée au détroit iulèrieur (pi'en position mento-antérieure directe ou du moins légèrement diagonale. (Noy. Mécanisme

Fig. H8.

83H QUATRlii-Mi: l'AKTti".

(le raccDuchement par la face.) L'application du forceps ne diffère en rien , dans ces trois cas, do celle que nous avons décrite dans les positions correspondantes du sommet. Nous croyons donc inulile d'y revenir. Mais, sansètreau niveau du détroit inférieur , la face peut être descendue fort avant dans l'excavation , et le mouvement de rotation qui , dans Ions les cas, doit ramener le menton sous la symphyse des pubis, peut èlre complet, incomplet ou nul. Nous pourrons donc avoir à applif|uer le forceps dans une des positions mcnto-antérieure ou pubienne, mento-iliaque gauche ou droite antérieure, mento-iliaqne gauche ou droite transversale.

Puisque, dans l'accouchement par la face, il est absolument nécessaire que le menton soit ramené vers le pubis, c'est toujours vers le menton que doit être

dirigée la concavité des bords de l'instrument; du reste, il faut toujours appliquerai branche postérieure la première.

Pour donner un exemple, supposons la face fortement descendue dans l'excavation , et placée en position mento-iliaque gauche anlélicure.

En se conformant aux règles déjà décriles, la branche màlc sera placée en arrière et à gauche au-devant de la symphyse sacro-iliaque gauche, la branche femelle derrière l'arc antérieur droit du bassin. Une fois articulé, l'instrument aura la concavité de ses bords dirigée en avant et à gauche. On lui imprime alors un mouvement de rotation de gauche à droite et d'arrière en avant, de manière h ramener le menton derrière la symphyse. On tire directement en avant et un peu en bas pour forcer le menton à se dégager au-dessus du j)ubis, cl après avoir opéré ce dégagement j)réliminaire du menton, on relève peu à peu le forceps en exerçant des tractions modérées pour faire éprouver à la tête sou mouvement de flexion ou de dégagement.

2" La ff'fe csf cngfffjrc an d/'/j'oif supcricar. — La face ]ieut se trouver })lacée dans tous les rapports possibles avec les différents points du détroit supci-ieur. Si le menton est en rapport avec un des points de la moitié antérieure du bassin, l'application du forceps peut être faile , et ne présente ici rien de particulier. !Mais si la face est en position mento-postérieure , la version pelvienne ou la \ersion céphali((ue devront être préférées (voy. page68(i), toutes les fois (pi'elles seront jwssibles. Il est évident , en effet , (jue le forceps une fois appliqué, on de\rait chercher à raujcner le menloîi derrière la symphyse des pubis; or probablement, le tronc, maintenu par la contraction utérine , ne participerait pas au mouvement de rotation iujprimé à la tète par l'instrument , d'où résulterait la luxation alloïdo-axoïdienne qui ne permet que des mouvements A' un (putrt île cercle.

l'in;. 119.