Lecorchc et Talamon. — Eludes médicales, p

304 TUAITÉ TllÉOmoUE El' PHATIQUE DE LA GOUTTE.

le malade s’élail couché l)ien poclaiiL A son l’évcil, il coiislala que h; gros orteil droit était gonflé, un peu rouge, qu’il était le siège de douleurs et de hattements spontanés. La ilouleur était telle, s exaspérant surtout la nuit, qu’il fut obligé de prendre le lit. Ou lui donna pendant une huitaine de jours, sans succès, du salicylate de sonde a la dose de 4 à 6 grammes par jour. C’est alors qu il entra à la maison Dubois, où son attaque se prolongea encore environ (juinze jours.

Il nous .revient cette année pour une tuméfaction douloureuse des (leux jambes, mais surtout de la jambe gauche. G est au niveau du mollet qu’existe la douleur. On ne peut le presser sans exaspérer la souffrance ; les pieds sont un peu œdématiés; les téguments sont violacés. La marche est impossible. Nous n’hésitons pas à diagnosfiquer une phlébite double, prononcée surtout à gauche.

L’état général n’est pas mauvais. Le malade est fort, vigoureux, son appétit à peu près normal. Cet état persiste pendant sept a huit jouis sans aggravation; puis, au bout de ce temps, se produit une poussée arficulaire à l’orteil gauche, avec une élévation de température de un degré, et à partir do ce jour, nous constatons que les accidents dus la phlébite vont chaque jour s’atténuant, aussi bien à gauche qu a droite.

Obs. LX. — Phlébite fioiilteuse.

G..., Agé de quarante-deux ans. D’une bonne sanie habituelle; en 1874, dans un voyage à Rouen, la fièvre intermittente. En 18//, attaque d’asthme. — En 1878, accès de goutte au gros orteil gauche, suivi d’une phlébite des veines du mollet. L œdeme et la douleui persistèrent longtemps, et ne cédèrent ([u’au salicylate de soude. En 1879, attaque de goutte aux mains. Nous conseillons les eaux de \iltel dont le malade s’est très bien trouvé.

Une des particularités les plus remarquables de l’histoire de la phlébite gmilteuse, c’est la fréquence des embolies pulmonaires parties de la veine oblitérée. On sait que c’est là un accident rare des différentes variétés de phlébite ou de phlcgmatia alba dolens. Or si nous n’avons pas été témoin de celte complication chez nos malades, il n’en est pas de même chez les malades de Paget et de Tuclvwell. Dans les trois observations rapportées par ce dernier, il y a eu embolie pulmonaire. Une observation de Paget est aussi un cas d’embolie mortelle. Le même auteur dit avoir vu encore un autre cas d’embolie terminée par la mort dans la convalescence

d’une phlébite goutteuse. ^

Les symptômes sont ceux de l’obstruction brusque d’une branche volumineuse de l’artère pulmonaire. Le malade est pris subitement d’une oppression violente, avec sensation do constriction

l,A GOUTTE DANS LES OMGANES.

tlioraciqne ; il sul'foque, en proie ii une dyspnée extrême, à une soif d'air insatiable, bien que l’air pénètre librement dans la poitrine; la lace, d’abord pâle, bleuit, les lèvres se cyanosent, les yeux deviennent saillants. Les battements du cœur violents et tumultueux s’atîaiblissent bientôt; le pouls devient petit, filiforme. La mort survient rapidement; parfois même elle est brusque, presque subite ; le malade se redresse dans son lit, pâlit, pousse un cri et retombe foudroyé comme dans une syncope.

On remarquera l’analogie de ces symptômes avec les phénomènes décrits par les anciens auteurs sous le nom de goutte remontée au cœur. « Quand la goutte rétrocédée porte son action sur le cœur, dit Garrod, on constate un sentiment de constriction dans la poitrine, des palpitations violentes, une grande anxiété, de la difficulté à respirer; on remarque en même temps un pouls petit, filiforme et d’autres signes de syncope. » La description ne semble-t-elle pas calquée pour ainsi dire sur la symptomatologie que nous venons de donner, d’après les auteurs classiques, de l’embolie pulmonaire? Nouvelle raison de n’accepter qu’avec beaucoup de réserve les ■ exemples de goutte remontée au cœur; â l’angine de poitrine et à la stéatose du cœur, il faut ajouter l’embolie pulmonaire comme cause possible des accidents réunis sous ce nom ; et, en présence de phénomènes de ce genre, la recherche d’une oblitération possible des veines du membre inférieur par phlébite goutteuse est com- : mandée au même titre que la recherche des signes antérieurs de ll’angor pectoris ou de la dégénérescence graisseuse du myocarde.

Dans un des cas de Tuckwell, l’autopsie a pu être faite ; on trouva i l artèie pulmonaire droite, depuis la première division jusqu’à ses branches de cinquième et sixième ordre, complètement remplie par un caillot ancien, dur. L’artère pulmonaire gauche était bouchée « comme une bouteille par son bouchon », par un caillot blanc, lur, de la grosseur du pouce ; une des extrémités du caillot était conique, l’autre brisée et irrégulière. Il n’y avait pas ici, comme dans 'autre poumon, de prolongements dans les divisions secondaires le l’artère; le caillot oblitérant était simple. Dans le ventricule t h'oit, on trouvait un autre caillot volumineux, cylindrique, dont ^ me extrémité s’adaptait, parfaitement à l’extrémité la plus proche I lu cadlot pulmonaire. Enfin la veine fémorale droite était, dans ■oute son étendue, obstruée par un caillot ancien, qui se terminait lar une extrémité brisée et irrégulière. Le caillot du ventricule loit s at aptail exactement à cette extrémité. Dans ce cas, les deux

! LECORCIIÉ, Goutte.

artères pulmonaires étaient oblitérées; mais à droite, l’oblitération avait dû se pi'oduire quelque temps avant les accidents mortels, et le malade ne respirait plus qu’avec un poumon. La nuit de sa mort, en levant la jambe pour se mettre au lit, il a sans doute rompu un large morceau du caillot de la veine fémorale, lequel lancé dans l’artère pulmonaire gauche l’a brusquement privé du poumon qu fonctionnait encore.

Ces embolies pulmonaires ne sont pas toujours mortelles; nous citons plus loin une observation de Tuckvvell qui montre la possibilité de la guérison. Paget dit aussi avoir observé deux fois une embolie pulmonaire incomplète avec embarras presque subit de ta respiration et mouvements désordonnés du cœur; ces symptômes disparurent lentement, mais complètement.

En général, quand la mort n’est pas immédiate, quand la guérison se produit, on ne tarde pas à observer les signes de l’infarctus hémoptoïque, c’est-à-dire une expectoration sanglante, un pointde côté plus ou moins violent, et à l’auscultation des râles crépitants et sous-crépitants et du souffle bronchique et tubaire. Ces signes persistent un temps variable, puis finissent par disparaître, et la guérison est complète.

Mais la phlébite goutteuse est une phlébite à répétition, et, à chaque poussée, le malade est exposé à de nouveaux accidents pulmonaires auxquels un jour ou l’autre il succombera.

Les deux observations suivantes de Tuckwell sont : l’une, un exemple de phlébite goutteuse précédant une attaque de goutte articulaire et ayant déterminé trois embolies pulmonaires, terminées par guérison ; l’autre un cas de phlébite à répétition a,ccompagnée chaque fois d’embolie de l’artère pulmonaire, la mort n’étant survenue qu’à la troisième crise, six ans après la première atteinte.

Obs. LXI. — Phlébite goutteuse double des membres inférieurs; attaque de goutte aiguë au gros orteil. Trois embolies pulmonaires. Guérison (Tuckwell).

Dans rautoinne de 1871, j’ai vu avec M. Martin d’Oxford, M. A.., âgé de cinquante ans, qui me donna les détails suivants :

11 avait eu plusieurs attaques de goutte dans le gros orteil ; son père et son fds avaient également souffert de la goutte. Au commencement d’août, il avait eu de violentes douleurs dans la région vésicale; chaque crise durait plusieurs heures avec strangurie ; il n’y avait pas de sang dans l’urine. Un examen de la vessie ne révéla rien. Ces j

LA GOUTTE DANS LES ORGANES

<louleui's lurent suivies d’uiie attaque de goutte dans le gros orteil.

Quelques jours après, la goutte disparut, mais fut suivie d’une <louleur dans la jambe et dans la cuisse droites. Je le vis dix jours après, le 30 août ; la jambe était œdématiée et plus chaude que la gauche; il y avait un peu de sensibilité le long de la saphène interne; mais le gonflement de lajarahe empêchait un examen sérieux de la veine.

Le 7 septembre, le malade a souffert toute la semaine, passée ; même douleur profonde. La nuit dernière, frisson suivi de chaleur et de sueur. La jambe droite et la cuisse sont très œdématiées et chaudes. Un cordon dur et douloureux est senti tout le long de la saphène interne, dans la moitié inférieure de la cuisse.

Le malade resta ainsi jusqu’au 12 septembre. Amélioration à parlii' lie ce moment.

Dans la première semaine d’octobre, sans cause apparente, la douleur reparut le long de la saphène interne gauche; la veine devint dure et le même gonflement douloureux qui avait existé à droite reparut à . gauche.

Pendant les trois semaines suivantes, grande prostration ; la jambe et la cuisse gauches devinrent énormes ; la saphène et la fémorale pouvaient être senties sous forme de cordons durs; des petites plaques l’ouges se montraient çà et là le long du trajet de la veine, comme si les tissus environnants étaient enflammés. La jambe et la cuisse droites enflèrent de nouveau, avec induration des veines, transpiration abondante, et, de temps en teznps, frissons irréguliers,

3 novembre. — Attaque de goutte aiguë au gros orteil gauche, 'S’étendant au pied.

7 novembre. — Le gonflement des jambes diminue; amélioration do i l’état général. Ce matin, douleurs violentes dans le flanc droit pendant i;une heure ou deux, suivie de vomissements.

L’amélioration cofltinue jusqu’au 6 décembre, où survint une nouvelle crise de douleur aiguë dans le côté droit avec vomissement. Cela je passa encore.

Le 17, nouvelle et terrible crise de douleur dans le côté droit, avec rgêne de la respiration. 11 semblait qu’il allait mourir; la face était couverte de sueur, le pouls imperceptible. Il se remit cependant et •Jormit après une injection de morphine.

^Le lendemain malin, il toussait et se plaignait toujours du point de zôté à droite. Matité a la base du poumon droit; souffle bronchique I ivec crépitation fine, depuis l’angle de l’omoplate jusqu’à la base.

A partir de ce moment, le malade alla mieux. Le gonflement des i ambes disparut. En janvier 1872, il était convalescent. Il se porte f )ien depuis lors.

)bs. UXll. Phlübito goutteuse de la saphène intet'ne. Deux einolies pulmonaires. — Guérison. — Six ans après, nouvelle plilemte de la saphène. — Embolie pulmonaire mortelle (Tuckwell). Ln homme de soixante ans fut pris brusquement d’une oppres-

308 TIUlTIi: TIIEOUIQUE ET PRATIQUE DE LA GOUTTE.

sion douloureuse dans la région du cœur, avec difficulté de respirer. Les symptômes s’amendèrent un peu sous l’iiinucnce du traitement, mais le laissèrent très épuise. Je le trouvai couché sur le dos, le regard anxieux respirant avec peine et se plaignant d’une douleur dans la région précordiale. Pouls 100, fai hic , intermittent. liruil systolique dans la région du cœur. Pas d’albumine dans l’urine qui est chargée d’urales.

Ua saphène interne gauche était obstruée par un caillot qui jiouvait être senti comme un cordon dur tout le long de la veine jusqu’à sou abouchement dans le fémorale. Ce cordon était un peu sensible au toucher : il n’y avait ni chaleur, ni gonflement de la jambe.

Depuis quelques années, cet homme souffrait d’une dyspepsie, qu’on avait attribuée à la goutte larvée et pour laquelle il avait été traitéavec succès par les eaux allemandes. Pas d’attaques de goutte proprement dite ; mais sou père était goutteux. 11 y avait deux semaines que la veine s’était cnilammée et oblitérée; le caillot avait commencé à la face interne du genou et s’était ensuite étendu en haut et en bas. Le malade, qui menait une vie active, n’avait jamais attaché grande importance à cette oblitération veineuse, juâqu’au jour où survint l’attaque dont nous avons parlé.

Le lendemain 21 septembre, la sensation de dyspnée avait disparu; le souffle cardiaque ne s’entendait plus; les bruits étaient nets; pouls régulier.

22 septembre. — Douleur plus vive dans le côté gauche. Crachats sanglants mêlés de mucus. Souflle bronchique avec bronchophonie dans la hase du poumon gauche.

Cet état persista jusqu’au 4 octobre; le malade continuait a avoir une expectoration sanguinolente; les signes physiques restaient les mêmes.

A partir du 5, il alla mieux; il semblait complètement remis, lorsque le 30 octobre, il fut pris d’un friss.on suivi de vives douleurs dans le côté gauche. Le même soir, un médecin, appelé en hâte, le trouva baigné d’une sueur profuse ; pouls à peine perceptible ; pupilles dilatées; côté’ gauche de la poitrine immobile. On pratiqua la respiration artificielle en comprimant le thorax avec les mains. Le malade respira alors; il reprit connaissance et dit: « La douleur est moindre. »

31 oct. — 11 tousse en crachant le même sang noir et accuse dans le côté gauche la môme douleur qu’il éprouvait lors de la première attaque. Souffle bronchique et râles crépitants plus abondants dans la base gauche.

2 novembre. — La nuit dernière, douleur dans les jointures de la main gauche; aujourd’hui, inilamination goutteuse bien marquée de cette main.

A dater de ce jour, le malade alla mieux; la respiration redevint normale, le cordon veineux disparut; la goutte abandonna la main.

Le malade vécut encore six ans, se plaignant seulement de temps à autre de ses anciens troubles dyspeptiques. Eu novembre 1870, il fut repris des mêmes accidents qu’au mois de septembre 1864. Je ne l’ai