ItcCiasoa, 1872, t. VII, p

LA GOUTTE DANS LES ORGANES

goulleuse ordinaire, mais s’en dislingiie, d’après lui, comme la syphilis liérédilaire se distingue de la syphilis acquise. Sans manilèslalion aiguë, on voit chez des individus jeunes, nés de parents goutteux, se développer entre l’iris et la capsule du cristallin des exsndats qui déterminent des synéchies postérieures. Un début insidieux est le propre de cette iritis héréditaire, tandis que l’iritis goutteuse ordinaire procède par poussées aiguës. Les malades n’accusent qu’une douleur sourde avec sensation de chaleur dans l’œil et congestion des paupières.

L’affection n’atteint d’abord qu’un œil; des adhérences se produisent; il y a soudure de l’iris à sou pourtour avec le cristallin et finalement disparition de la pupille. On peut voir alors se développer tous les signes de la. cydile, avec opacité du corps vitré et perte de la vision. L’aulre œil ne se prend en général que lorsque le premier est complètement perdu.

Hutchinson cite quatre observations de cette variété d’iritis survenue chez des sujets de seize à quatorze ans.

5® Cataracte. C’est chez des goutteux âgés que se produit cette affection. Bien des causes en favorisent le développement en dehors de la diathèse urique proprement dite; la glycosurie et la néphrite interstitielle si fréquentes chez les goutteux sont en effet par elles-mêmes une cause de cataracte. Toutefois Galezowski dit avoir constaté la présence de l’acide urique dans le cristallin opacifié des goutteux. Il faut signaler ici les dangers qu’offre chez les goutteux l’opération de la cataracte; des iritis avec épanchement de sang, des cyclites, des irido-choroïdites sont les accidents à redouter. On a vu aussi survenir une attaque de goutte articulaire à la suite de l’opération.

G” Choroidite. — Hutchinson a signalé la choroïdite comme complication de 1 iritis goutteuse. Mais la description d’une choroïdite goutteuse primitive appartient a Galezowski. Cet auteur ne Tapas vue alterner avec la goutte articulaire, mais seulement avec les manifestations de la goutte viscérale, dyspepsie, migraine, névralgie, etc. La tendance hémorrhagique est encore ici le fait dominant, comme dans 1 iritis.^ Le début est brusque; d’un jour à l’autre le malade s’aperçoit qu il voit trouble, le plus souvent d’un seul œil. L’ophtbalmoscopc montre dans le corps vitré des flocons plus ou moins nombreux, maisvolumineuxet sanguinolents. La eboroïdile goutteuse peut l'ester longtemps sous cette forme floconneuse, mais elle se complique habituellement d’accidents aigus, de phénomènes glaiicoma-

LECORCIlf;, Goutte. «r

3SB TIlAlTli TIIÉOKIQUE ET IMIATIQUE DE LA GOUTTE.

loux, d’irilis licinorrli;igi(iuc. Galczowski rapporte plirsieurs oLservalions dont nous résumerons la suivante, pour donner une idée de la marche des accidents. — Une dame, goutteuse dyspeptique, ayant eu dans ses antécédents de l’entérite goutteuse, mais pas d’attaques articulaires, lut prise de troubles delà vue limités à un œil; on constata des fiocons abondants dans le corps vitré. Un jour elle fut atteinte d’une iritis avec épanchement de sang dans la chambre antérieure, puis d’accidents glaucomaleux. Actuellement cette dame présente de l’atrophie choroïdienne sous forme détachés blanches et est sujette de temps à autre a des crises glaucomateuses.

Le pron»stic de la choroïdite goutteuse n’est pas absolument dé favorable ; la maladie ne guérit pas, il est vrai, mais elle ne produit pas la cécitéq lavue se conserve en partie; les malades peuvent se conduire et lire les gros caractères.

Galezowski décrit encore des rétinites et des rétino-choroïdites gontteuses. Mais les deux observations qu’il cite ne sont pas très probantes; car l’un des malades était albuminurique et 1 autre gljcosurique. Or ni l’im ni l’autre ne présentaient de phénomènes goutteux proprement dits; il paraît bien tlilficile de ne pasiappoiter les accidents oculaires à l’albuminurie et au diabète plutôt qu’à la diathèse urique.

Troubles de l'accommodatiQu et parésie de la troisième pan e. — Plusieurs de nos malades ont accusé des troubles d’accommodation caractérisés par une diminution de l’acuité visuelle etpai de la diplopie. M. de Weeker, qui a examiné un de nos malades, a constaté dans le corps vitré la présence de nuaps floconneux. Cliez d’autres malades, nous avons été cà même d’observer de la dilatation de Tune des pupilles se contractant peu sous l’influence de la lumière, une chute légère de la paupière et de la dqMopie. Ces troubles liés, sans nul doute, à une parésie de la troisième paire, nous portent à penser que la troisième paire peut etre in eressée dans les cas de diathèse goutteuse comme elle l’est dans le diabète et dans la syphilis. Particularité intéressante a signalei . dans ces cas il existait une céphalalgie plus ou moins tenace, sans troubles intellectuels, céphalalgie cédant d’ordinaire au colchique ou au salicvlate de soude, mais reparaissant au bout d un certain temps avec\ine désespérante ténacité, se montrant surtout le son, U„,16l sous fonoe Je cépl.alalgio JilVuse, tanlôl sous loi-me de i.éïi-algie raciale ou d’Iiéniioranie, i-eïêlanl pariois les canicleres

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(ITiiic niyalgie localisée au cuir chevelu, à la nuque; s’accoinpa- «iiaiit (luelquelbis de uodosilés sous-cutanées douloureuses à la pression, et quand elle occupait les deux côtés de la tête, intéressant surtout le côté où l’oii constatait les troubles oculaires.

Nous ajouterons que les troubles d’accommodation liés tà la parésie de la troisième paire ne vont pas fatalement en s’aggravant. Chez un de nos malades ils ont complètement disparu au bout d’un certain temps, alors qu’a cessé la céphalalgie. Chez un autre, ils se sont seulement atténués; ils persistent encore actuellement, bien (|ue moins prononcés, et ne se sontjamais accompagnés, depuis quatorze ans qu’ils existent, de troubles intellectuels. Ils s’accusent, davantage, sans retour de céphalalgie toutefois, lorsque le malade se fatigue ou bien lorsqu’il se livre le soir à la lecture au foyer d’une lumière trop vive. Aussi ce malade ne peut lire tà l’aide d’une lampe carcel; il ne peut sans fatigue aller au théâtre. Pour lire, ili doit se servir de bougies. Lorsque ces troubles coexistaient avec de la céphalalgie, au début de leur apparition, ils s’exaspéraient lorsque la céphalalgie était plus intense. Il est diflicile de s’expliqueile mode de production de cette parésie de la troisième paire, cause de ces troubles d’accommodation. On ne saurait, dans la généra* lifé des cas au moins, penser à une lésion centrale, puisqu’il n’y a pas de troubles intellectuels et puisque chez le malade auquel nous faisions allusion plus haut, ils existaient depuis quatorze ans. Doiton admettre une localisation portant sur le nerf tle la troisième paiie et appartenant à la diathèse goutteuse? Doit-on ne voir dans, cette parésie qu une parésie d’ordre réflexe due à la tlouleur localisée le plus souvent au côté de la tète correspondant? Il est difficile de se prononcer. Ce que semblerait toutefois militer en faveur de cette dernière opinion, c’est que la douleur cessant, la parésie va s’atténuant ou disparaît.

Le docteur Weeker n’est pas aussi affirmatif que Galezovvski sur les ditîérentes manifestations de nature goutteuse dont l’œil peut elle le siège. Il résulte toutefois de la note suivante qu’il nous a remise, que les yeux présentent les conditions les plus favorables pour subir l’influence de la goutte.

« Les anciens auteurs considéraient comme des ophtalmies d origine goutteuse nombre d’affections qui, ainsi que l’ophtalmie gonorrheique, l’iritis gonorrbéique, etc., n’avaient absolumenlrien <le commun avec la goutte. Actuellement, au contraire, on tend à e.\c ure tonte connexion entre des manifestations oculaires et la

(lialhôse goulleiise ; c’est iiiiisi que l’on trouve, dans la iiioiiograpliie de Foerster, qui traite « des relations des maladies générales el des divers organes avec les arfections oculaires», nettement émise cette opinion « que les aiïeclious oculaires dépendant de la véritable goutte aiguë ou chronique, ne doivent guère exister », et « que rien de semblable ne lui est connu d apres sa propi'C expérience. »

Ce qui nous importe, c’est moins de savoir s’il existe des observations de certaines manifestations goutteuses oculaires, observations auxquelles la dissection, jointe aux investigations chimiques, .aurait imprimé le sceau de l’authenticité indiscutable (et pareilles observations manquent actuellement encore), mais bien si 1 œil est •un organe qui, par sa structure anatomique et ses fonctions physiologiques, se trouve disposé à être le siège de manifestations goutteuses. Or une semblable étude nous l’épondra par 1 affirmative.

L’œil est composé d’une coque fibreuse dont une partie restreinte change de qualités physiques pour devenir transparente, et cela simplement par une disposition autre de ses fibres et de ses canaux nourriciers. La coque fdu'.'use oculaire se continue directement avec l’enveloppe fibreuse qui, comme gaine externe, entoure le nerf optique pour se confondre avec la dure-mère, en se rattachant au moment de son passage dans 1 orbite au périoste orhitaiie. Nerf et contenu oculaire reposent donc dans une unique enveloppe fdjreuse à travers laquelle s’opèrent les courants d’afflux nutritifs et d’écoulement des matériaux qui ont servi à la nutrition.

Des changements dans l’élasticité de cette enveloppe fibreuse, des dépôts d’urates et de sels calcaires dans la trame fibreuse peuvent donc indubitablement porter entrave à 1 afflux, et principalement à l’écoulement des liquides nourriciers de l’œil, et, en troublant l’équilibre entre l’afflux et le reflux, faire éclater un des symptômes les plus redoutables en pathologie oculaire, le glaucome. Les travaux récents sur le glaucome ont prouvé que c’est surtout la rupture d’équilibre au détriment de 1 écoulement des liquides nourriciers de l’œil, par suite d’altérations morbides de la sclérotique au voisinage du point où elle change ses qualités physiques pour devenir transparente et se transformer en coinee, qui fait apparaître les symptômes glaucomateux. Il est démontré que c’est à l’époque de la vie où les fibreuses se. modifient dans leurs qualités physiques, où elles deviennent aisément le siege de

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iiianifeslatioiisdiallicsiques, que le glaucome éclale. Tl estégalement indiscutable que certaines qualités physiques congénitales prédisposent la fibreuse de l’œil à subir ces altérations morbides et expliquent la transmission, si étrange en apparence, du glaucome dans des générations entières et dans certaines races, les juifs en particulier. 11 est donc absolument justifié de conclure que toutes les diathèses qui s’attaquent de préférence aux tissus fibreux trouveront dans l’œil, ainsi que dans la gaine externe du nerf optique, un terrain propice pour y provoquer des manifestations.

Une autre disposition anatomique doit attirer encore notre attention et établir entre l’organe visuel et les articulations un rapprochement qui nous expliquera pourquoi l’œil et certaines articulations, de préférence le genou, deviennent si fréquemment le siège de manifestations diathésiques.

Le long de toute cette enveloppe fibreuse qui entoure, ainsi que nous venons de le voir, l’œil et le nerf optique, se trouve un espace lymphatique rempli de liquide qui doit subir un mouvement constant de déplacement, par suite des changements de position du contenu oculaire et de celui de la gaine du nerf optique. 11 se passe ici un phénomène qui rappelle le déplacement des surfaces articulaires.

Ainsi le grand espace lymphatique, la chambre antérieure, se continue avec la couche A&Sattler, qui tapisse la surface interne de la sclérotique et communique, près de l’entrée dunerfoptique dans l’œil, avec les espaces intervaginaux qui, eux, sont en communication directe avec la cavité crânienne et le liquide cérébro-spinal. Toute cette série d’espaces et de vastes cloisons se trouve garnie dendothèle, car nous pouvons envisager ainsi le revêtement épithélial de la membrane de Descemet et l’épithèle de l’iris.

Nous venons de dire que ces surfaces subissent, à l’instar des synovialesdes articnlations, un mouvement defrottement par suite du déplacement du contenu oculaire et du nerf optique. En réalité, les changements de forme du cristallin, les variations en quelque SOI te incessantes que subit la quantité de liquide que renferme la chambre antérieure sous l’influence des modifications de courbure de la surface antérieure du cristallin, s’opèrent par suite d’une contraction et d’un relâchement successifs des éléments muscul.iiies de la choroïde qui déplacent cette membrane avec sa couche eiulothéliale sur la lamina-fusca garnie, elle aussi, de cellules endothéliales. Ajoutons que les contractions et les dilatations pupil-

390 TRAITÉ THÉORIQUE ET l'RATiQUE DE LA GOUTTE.

Iiiii'es (l’une membrane (|ui s’insère, d’imc part à la co(|ne oculaire, là où elle change de conditions physiques pour devenir Iransparente, et d’autre part à la chonjïde mobile par son revêtement endothélial qui repose sur la laïuina-fusca, impriment de continuelles tractions sur la couche cudolhéliale qui revêt 1 iris même, la membrane de Descemet, et qui tapisse la surface interne de la sclérotique.

Le mode particulier de suspension du globe oculaire, son rallachement au ueiT optique, auquel il transmet, en tournant autour de sou point de rotation, les mouvements par suite de son implantation excentrique, font que le contenu des gaines, c est-à-dire le nerf optique même, doit forcément subir un mouvement de déplacement réitéré par rapport à la surface endothéliale qui garnit à l’intérieur la gaine fdu-euse du nerf. Nous rencontrons donc ■également ici un glissement et un frottement presque constants des surfaces eudothéliales qui recouvrent le nerf optique et la surface interne de l’enveloppe (ibrense, la gaine externe.

Que sous l’inlluence de maladies diathésiques, principalement la goutte, la composition chimique du liquidequi lubrélie ces suifaces change de nature, que ce liquide montre une disposilmn a laisser aisément déposer des éléments sous forme de cristaux et de concrétions, et nous voilàen présencedeconditions mécaniques d’irritatiou absolument analogues à celles que nous trouvons poulies articulations. Aussi, ne sommes-nous pas surpris de rencontrer ■cliez les goutteux certaines formes d’irido-choroïdites fort traînantes, débutant par les symptômes les plus insidieux qui, peu à peu, par des attaques successivement répétées, arrivent à se compliquer de phénomènes glaucomaleux et à se terminer par de v'éritables incrustations de la partie du globe oculaire exposée au contact de l’air par l’écart de la fente palpébrale, en donnant heu à la bandelette glaucomateiise de la cornée.

La démonstration histologique et chimique, confirmant dune façon absolue la dépendance de pareils cas avec la diathese goutteuse, n’a pas encore été donnée, avouons-le, par des observations indiscutables; aussi, comme notre spécialité, plus que toute autre .branche de la médecine, se pique de précision, ne nous est-il pas permis de suivre les chemins battus en disant qu’une affection est ■syphilitique parce que celui qui la porte se trouve atteint de syphilis, ou en déclarant goutteuse une maladie oculaire par la simple .raison que le sujet est goutteux. En attendant que le hasard vienne

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foimiir à nos clécluclions lliéoriques une confirinalion précise et indéniable par des laits cliniques auxquels un examen histolonique et cliimique aura donné une absolue consécration, il nous a paru préférable de faire toucher du doigt les raisons pour lesipielles l’œil présente un terrain particulièrement apte à permettre J’éclosion de manifestations diatliésiques de nature goutteuse.