CHAPITRE VI

Les nombreuses manifestalions symplomaüques que nous venons (le (.lécrire peuvent se grouper de bien des façons pendant l’évolution de la maladie goutteuse. L’attaque de goutte articulaire, nous l’avons dit, n’est qu’un des épisodes les plus caractéristiques de cette évolution. Mais cet épisode peut être plus ou moins précoce dans son apparition ;'il peut ne se montrer que tardivement, difticilement, comme on voit, dit Durand-Fardel, une fièvre n’éclore qu’après une préparation longue et incertaine. De l’enfance à la vieillesse, la maladie se caractérise par des manifestations variables, on peut le dire, avec chaque âge. A l’enfance et à l’adolescence appartiennent les épistaxis à répétition presque périodique, les céphalées, les migraines; chez les femmes, on observe ces formes douloureuses de la menstruation, ces dysménorrhées que Jaccoud et Labadie-Lagrave désignent sous le nom de migraines utérines. Un peu plus lard, ce sont des fluxions hémorrhoïdales, des névralgies, des palpitations, des troubles gastriques, flatulence, aigreurs, pesanteurs épigastriques, crampes gastralgiques, paresse des digestions, des éruptions eczémateuses. Dans l’âge adulte apparaissent des perturbations plus graves des fonctions digestives, des signes de torpeur hépatique, des urines chargées d’acide urique, puis des attaques d’asthme ou de coliques néphrétiques. A ce moment appartiennent encore les nombreuses manifestalions qui portent sur le système nerveux, vertiges, céphalée, changement de caractère, sciatique, enfin l’attaque articulaire elle-même. Plus lard enfin, ce sont les accidents graves delà goutte cérébrale, de la néphrite goutteuse, de l’angine de poitrine ou de la dégénérescence graisseuse du cœur.

De tout temps on a essayé d’établir des divisions dans cet en-

semble syniptonialiqne; de là, les noms de gouUe régulière, alonique, rentrée, mal placée, etc., dont nous avons déjà parlé. Musgrave, qui a tant multiplié les variétés, a décrit les catégories suivantes de goutte atonique, qui méritent d’être signalées : la S'outte mélancolique, qui attaqué ceux qui sont affaiblis par les chagrins et l’étude; dans ce cas la goutte- succède à l’abattement de l’esprit, et disparaît quand le contentement revient ; la goutte d’hiver, qui ne laisse le malade libre que pendant l’été; la goutte chlorotique ou blanche, à laquelle sont sujettes les femmes nées de parents goutteux, affectées de chlorose et mal ou non réglées; la goutte qui se trouve réunie à l’asthme humide.

Une des meilleures bases de classification est celle qu’a adoptée Durand-Fardel en invoquant les différences symptomatiques que présente la goutte selon les constitutions et les tempéraments des sujets qu’elle atteint. Durand-Fardel décrit ainsi des goutteux sanguins, des goutteux bilieux, des goutteux névropathiques et des goutteux lymphatiques. Nous ne saurions mieux faire que de reproduire textuellement les caractères qu’il assigne à chacune de ces variétés. — « La goutte à déterminations vives, franches, régulières, dit-il,, la goutte aristocratique de Sydenham, c’est la goutte des individus sanguins et disposés aux congestions sthéniques, des hommes à vitalité active et expansive. Les accès sont violents, mais se résolvent intégralement. Si ces individus se plaignent facilement d’étourdissements, de céphalalgies, de palpitations, ils sont d’un autre côté moins exposés aux accidents de la goutte. C’est chez eux que la goutte demeure le plus longtemps et le plus sûrement à l’état aigu.

« Les goutteux bilieux sont essentiellement hémorrhoïdaires et dyspeptiques. C’est chez eux que s’observent surtout les engorgements du foio, les embarras gastriques répétés, l’atonie et la langueur des fonctions abdominales, le développement graisseux de l’abdomen, les troubles urinaires, les lésions du rein et le passage facile à l’état chronique.

» Chez les goutteux névropathiques, en même temps que les manifestations régulières sont moins marquées et moins vives, les manilestations irrégulières ont plus de tendance à se développer et àse fixer sur tel ou tel organe —appareil digestif, cœur, etc., plutôt sous une forme névropathique que congestive — gastralgie, entéi algie, asthme. Au lieu d’attaques très douloureuses, mais suivies d une résolution complète, les malades demeurent sous l’immi-

m TllAlTK THÉORIQUE ET PRATIQUE HE TA GOUTTE.

nence de douleurs plus sourdes, moins ])ass;igères, mobiles, alleriianl avec des troubles roiiclionnels variés, des déraiigemcnls da santé plus ou moins graves. Ce sont, en général, des individus de constilulion nerveuse, ou afi'aiblis par des excès ou par un li’ailoinent irrationnel.

» Quant aux goutteux mous cl lyinpbaliques, ils fournissenl le groupe le moins nombreux; ils oITrenl, en général, des délerminalions articulaires d’une intensité moclérée, peu de tendance à la migration des fluxions douloureuses; l’appareil digestif représente leur côté le plus faible. Et l’on voit In goutte s’éteindre peu à peu ou s’éterniser dans un état de cbronicité soumis à peu de vicissitudes. »

D’une manière générale on doit admellre, à notre avis, deux grandes manières d’évoluer de la goutte : ou la goutte est sthénique^ franche, à manifestations articulaires nettes, précoces, régulières, à manifestations viscérales de même nature; ou elle est asthénique, c’est-à-dire, irrégulière, bizarre, tardive et incomplète dans ses localisations articulaires, vague et errante dans ses diverses ■autres manifestations. Mais outre ces deux grandes modalités dans le caractère général de la maladie, il nous semble que l’on peut ■encore décrire divers types morbides, suivant les localisations prédominantes qu’affecte la goulle. Nous admettrons cinq types prin- •cipaux :

Le type articulaire;

Le type néphrétique;

Le type musculaire;

Le type névropathique;

Le type gastro-hépatique.

l” Type articulaire. — Ce type se caractérise par la prédominance, la précocité, la généralisation des manifestations de la goulle sur les jointures. Tandis que dans les autres forme , l’accès de goutte articulaire n’est qu’un accident passager, ici il constitue toute la maladie, qui semble se porter tout entière vers l’extérieur. Il n’y a pour ainsi dire pas de troubles viscéraux; chez quelque.s ■malades, un peu de dyspepsie, quelque^ migraines; c’est là tout ce iju’on constate. Les manifestations articulaires, au contraire, apparaissent de bonne heure, débutant par des attaques franche, régulières, localisées d’abord au gros orteil, mais envahissent rapidement les cous-de-pied, les genoux, puis toutes les jointures. Très promptement d’ailleurs, la goutte passe à l’étal chronique avec

(les poussées aiguës ou subaiguës incessanles. C’est à ce type qti’appartieiineul les délormalious articulaires, les dépôts topliacés aux maius, aux pieds, dans les bourses olécraniennes etprérotulicnnes. L’urine devient pôle, abondante, pauvre en acide urique, tandis (|ue le sang reste chargé d’urate de soude. Si les troubles viscéraux apparaissent, ce n’est qu’eà la longue, tardivement, et ils prennent dès lors une importance pronostique considérable, .surtout l’albuminurie qui dénote, avec la polyurie, l’existence de la néphrite interstitielle, du rein contracté, et par suite la production, dans un délai plus ou moins rapproché, d’accidents mortels.

Nous avons déjà (.lonné de nombreux exemples, dans le chapitre iv, des diverses variétés du type articulaire. En voici encore quelques observations.

Obs. g. — Goutte héréditaire. — Type. articulaire. — Accès réguliers.

N..., tâgé de quarante-trois ans. — Cousin germain goutteux. Première attaque à l’âge de trente et un ans, au pied droit. L’accès débute par le cou-de-pied; on crut d’abord à un rhumatisme; le gros orteil se prit le troisième jour.

A trente-cinq ans, attaque de goutte à la main droite, petit doigt; puis à la main gauche, petit doigt et médius.

A quarante et un ans, la goutte envahit les genoux et les coudes.

Depuis cette époque, deux attaques par an.

Tophus aux deux oreilles. . — On trouve aussi des tophus au niveau des articulations métatarso-phalangienne des deux gros orteils.

Obs. Cl. — Type articulaire ci tendance envahissante, avec déformations.

B..., âgé de soixante-sept ans, marchand de vins, entré à la maison Dubois en octobre 1877. — Buveur par profession; vin blanc le matin; un litre à deux de cidre par jour. — Première attaque à vingt-deux ans, à l’orteil gauche. Garde le lit six semaines. — Deuxième attaque au mois de novembre suivant; les deux orteils furent pris.

Depuis lors jusqu’en 1866, les orteils et les genoux furent le siège d’accès de goutte, au moins une fois par an, vers le mois d’octobre.

En 1866, pour la première fois, l’accès porte sur le poignet droit; l’épaule fut aussi légèrement touchée; rien cette fois aux membres inférieurs.

A dater de 1866, les attaques, qui se faisaient régulièrement en octobre ou en novembre, apparurent en mars.

Les accès sont précédés de quelques troubles digestifs, avec inappétence pendant les trois ou quatre premiers jours. Los urines sont rougeâtres pendant les premiers jours de l’attaque; en dehors des acefs, clics sont normales.

Enibonpoinl autrefois coiisi(lérnl)le, 180 livres; ne pèse plus que 140 depuis trois ans.

Depuis longtemps, céphalée avec tendance au sommeil reparaissanlde temps à autre; elle occupe le front et la nuque; sans vertiges, sans bourdonnements d’oreilles. Trois fois seulement ta douleur à la nuque a coïncidé avec un accès de goutte aux mains ou aux pieds.

Cœur volumineux. Artères athéromateuses; arc sénile. Œdème ])ersistant aux extrémités inférieures.

La main gauche est surtout déformée ; demi-ankylose des articulations métacarpo-phalangiennes. Suhluxation des secondes phalanges sur les premières. Craquements dans les mouvements que l’on veut leur imprimer. Ces déformations sont dues à l’infiltration diffuse des ligaments sans nodosité. Mêmes altérations, quoique moins prononcées, à la main droite. Mouvements libres des coudes et des épaules.

Déformation des genoux, sans nodosités ni épanchement; craquements dans les mouvements de ces jointures.

L’œdème des extrémités inférieures ne permet pas d’apprécier exactement les déformations des pieds. Cependant on constate la déviation du gros orteil avec saillie de la tête du métatarsien.

Obs. cil — Goutte héréditaire. — Type articulaire sans manifestations viscérales. - Attaques de printemps, puis d'automne.

X..., âgé dé ([uarante-sept ans. — Fils de père et mère goutteux. Deux de ses frères sont goutteux; une sœur est également goutteuse; une autre est atteinte de sciatique.

Un de ses frères, officier de cavalerie, est tellement goutteux qu’il a été obligé de (initier le service, ne pouvant plus, par suite d’ankylose des genoux, se tenir à cheval.

Sa mère n’a eu ([u’une attaque de goutte bien marquée peu de temps avant sa mort.

11 eut son premier accès à l’Age de trente-deux ans.

Jusqu’à l’àge de quarante et un ans, il n’eut qu’une attaque par an, au printemps.

Depuis six ans, deux attaques par an. La plus forte se manifeste de novembre à janvier. La plus faible en mai.

Elles ont successivement atteint le pied droit et le genou droit, puis le pied gauche et le genou gauche.

Ce n’est que récemment que les mains et les coudes ont été atteints.

La dernière attaque a amené de l’ankylose des doigts.

L’accès dure de quinze jours à deux mois. La douleur, à chaque jointure, ne dépasse pas en moyenne deux à trois jours.

La crise ne s’annonce par aucun prodrome. Rien ne peut faire pressentir l’apparition d’une attaque.

La fin de l’accès est toujours localement caractérisée par la sudation de la jointure et la desquamation de l’épiderme.

Les téguments au niveau de l’articulation ne sont pas toujours injectés, parfois ils gardent leur coloration normale.

L’œdème persiste un temps plus ou moins long après l’attaque, par-

fois un mois. Dans les dernières attaques, il s’étendait jusqu’aux genoux.

Ces attaques ne laissent d’ordinaire que des dépôts peu considérables qui se résorbent assez rapidement; il y a deux ans cependant il en persista un au pied droit, au niveau de l’articulation tarso-métatarsienue du gros orteil. A l’incision, il s’écoula de l’urate de soude.

Le malade a eu quelques légers vertiges. L’appétit a toujours été assez bou, môme au moment des attaques.

L’urine a toujours été très claire, et le malade n’a jamais eu de gravelle ni de colique néphrétique.

On ne constate pas de nodosités aux oreilles.

Il n’y a pas de tophus ni d’épaississement des tissus au niveau des jointures. 11 n’y a de raideur articulaire qu’au niveau du médius.

Le genou droit paraît sensiblement plus volumineux que le gauche, et à l’examen ou constate un peu d’épanchement de synovie.

Le malade, qui a habité l’Orient, a constaté que le climat de Pékin avait pour les goutteux une influence fâcheuse, que les eaux sulfatées de cette ville rappelaient le retour de ses attaques, qui étaient plus intenses s’il n’avait soin de faire bouillir l’eau dont il se servait.

Il a eu recours au colchique, en prenant jusqu’à cent vingt gouttes par jour. Une fois même il eut des symptômes d’empoisonnement.

Depuis deux ans, il prend du carbonate de lithine sans accident.

11 est actuellement profondément anémique.

Polyurie légère, deux litres et demi par vingt-quatre heures, 0s'',36 d’acide urique par litre, pas d’albumine.

L’observation suivante est remarquable par ce fait très rare que dans une série d’attaques très nombreuses, jamais à. aucun moment la goutte n’a porté sur aucun des deux gros orteils.

Obs. cul — Goutte héréditaire ; type articulaire ; attaques répétées; jamais de localisation au gros orteil.

^ X..., âgé de trente-deux ans. — Père goutteux. — Névralgies dans l’enfance. Première attaque de goutte à vingt-deux ans, en 1870, portant sur le dos du pied droit; elle dura quatre à ciuq jours.

^ Dix-huit ans après, deuxième attaque; le malade étant à Baréges; l’accès céda à des douches locales. ’

En 1873, troisième attaque de même durée.

Depuis lors, attaque annuelle qui dure en général dix, douze, quinze jours. Le début est brusque; il y a peu de gonflement; chaleur, sensation de serrement.

Il n’y a jamais eu d’accès aux orteils. Les pieds, cous-de-pied et genoux ont été les seules articulations prises. Parfois, à la suite d’une attaque aux pieds, il y a empâtement des genoux sans douleur. Les lu as et les mains ont toujours été indemnes.

Les attaques ont lieu tantôt au printemps, tantôt à l’automne, parfois

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