Flechsie, Bader Lexikon, Leipzig

6. Beneke, Balneologische Briefe mr Pathologie und Thérapie der conslitutionellen Krankheiten. Marburg und Leipzig, 1876, S. 125.

TRAITEMENT DE LA GOUTTE. 6J1

en droit de lui demander de quelle elïicacilé sont, dans le traitement de la goutte, leseauxbicarbonatées et les sulfatées sodiqueset calcaires, dont la réputation dans le traitement de cette maladie n’esl plus a laire et qu’il ne proscrit pas complètement d’ailleurs, quelle que soit la répugnance qu’il montre à les conseiller.

On conçoit toute la gêne qu’il éprouve à s’expliquer sur ce sujet. 'Il clieiche bien, il est vrai, à insinuer que leur action sur les dis- 'socialions est encore mal établie (Voit) ; mais il résulte de son -embarras, des analyses multiples qu’ont faites certains auteurs, de celles que nous avons faites nous-même, que loin d’activer les dissociations, ces eaux les diminuent. Elles ne sauraient donc ■s’opposer à l’affaiblissement des dissociations, au ralentissement de ila nutrition. Et cependant leur utilité dans le traitement est hors ’le tout conteste. Ne pouvant en blâmer l’usage, d’une manière Générale, et pour être néanmoins conséquent avec lui-même 3eneke en restreint l’emploi. Tout au plus sont-elles bonnes, pour ui, à combattre le catarrhe de l’estomac et de l’intestin, la congeslon hépatique, qui sont, comme on le sait, des manifestations fréliuentes de la diathèse goutteuse. Quant à combattre la diathèse ■dle-raême à l’aide de ces eaux, il n’y faut point penser; leur action ■)St trop passagère pour modifier l’alcalescence du sang et des fiissus; données à fortes doses, elles provoquent la débilité des , malades, exagèrent le ralentissement nutritif caractéristique de la üiathèse et ne peuvent par conséquent qu’augmenter l’intensité de -ette diathèse. Malgré ces assertions, on ne peut nier l’utilité de -es eaux dans les premiers temps de la maladie, alors qu’elle se iraduit par les manifestations caractéristiques de la goutte aiguë, -.eur efficacité est à cette période un fait avéré. S’il en est ainsi, t il en est assurément ainsi, c’est que la goutte n’est pas due’ -omme le croit Beneke, à un ralentissement de la nutrition ; c’est •U elle est due, comme nous le pensons, à une bypernutrition,

•est-à-dire à une exagération dans la dissociation des matières zotces.

Pour Beneke, plus conséquent avec sa théorie que ceux qui l’ont ' Imise et qui n hésitent pas à conseiller l’usage des eaux bicaronatées et sulfatées, à prescrire même avec avantage le bicarbo- '^te de soude à la dose de 30 grammes par jour (Bouchard Q, ces

|1. Bouchard, Maladies par ralenllssemenl de la nulrilion, p. 30-1, Paris,

Gl“2 TIIAITÉ TllÉOUlUUK ET IMIATKJUE UE \A GOUTTE.

eaux coiisliliieiil pour les gouUeux des médicaineiils dangereux, d’une ulililé conleslable el bous loul au plus à combaüre certaines manifeslatiüiip.

Pour nous, ([ui considérons la goutte comme due à une liypernutrilioii ou plutôt à une déviation du travail nutritif, consistant dans une exagération des dissociations des matières azotées, nous n’iiésilons pas à dire que, s’il e.xiste des eaux véritablement appropriées au traitement de la diathèse goutteuse, que s’il existe des eaux propres à combattre les manifestations de cette diathèse, que s’il existe des eaux susceptibles d’atténuer cette diathèse et même, dans certains cas, de la faire disparaître, ces eaux ne sont autres que les bicarbonatées et les sulfatées sodi(iues et calcaires, qui ont reçu du temps et de l’expérience clinique une consécration contre laquelle ne saurait prévaloir une théorie, quelque ingénieuse qu’elle soit. Ce sont les seules eaux qui soient aptes, en agissant sur les cellules organiques qui président au travail de dissociation des matières azotées, d’atténuer leur puissance d’action et par suite de ramener à la normale le chiffre des dissociations. Ce sont les seules qui, par conséquent, soient aptes à combattre la diathèse goutteuse. Aussi ne doit-on pas hésiter à les prescrire à une période peu avancée de la maladie, loi squ apparaissent les manifestations caractéristiques de la goutte aiguë.

Quant aux eaux chlorurées, qui sont des eaux reconstituantes par excellence, ainsi qu’il résulte de travaux nombreux de Beneke, de Voit, et autres, que nous aurons ultérieurement l’occasion de signaler, on ne saurait les prescrire dans ces cas. Elles ne sont pc4 seulement inutiles ; elles sont alors dangereuses, non seulementparce qu’en augmentant le travail de dissociation, en exagérant la puissance des cellules organiques, elles donnent à la diathèse goutteuse une intensité plus grande, mais encore parce qu’elles peuvent, dans ces cas, provoquer des congestions viscérales sérieuses et même mortelles, comme nous l’avons observé à Uoinbourg et à Kissingen, chez des individus atteints de goutte aiguë. Elles ne conviennent que dans les cas de goutte chronique, alors (lue la diathèse goutteuse a presque complètement évolué, alors ([u’on a plus cà combattre les conséquences de cette diathèse que la diathèse elle-même, c’est-cà-dire la cachexie et l’anémie.

Les eaux minérales qu’on utilise pour le traitement de la goutte peuvent donc être rangées en deux classes. Dans la première se trouvent les eaux qui diminuent le travail de dissociation des

TRAITEMENT DE LA GOUTTE

iubslances azotées, ce sont les eaux bicarbonatées sodiques et calcaires, les eaux sulfatées sodiques et calcaires. Dans la seconde se rangent les eaux qu’on ne prescrit qu’à une époque avancée de ia goutte. Ce sont celles qui activent le travail de dissociation, ce r;ont les eaux cblorurées, les eaux ferrugineuses, les eaux sulfureuses et les eaux dites indifférentes. Nous allons étudier succes- -ivement chacune de ces eaux, leurs effets physiologiques, leurs

I ndicalions thérapeutiques.

Lorsqu’on se trouve en présence de malades atteints de diathèse îgoutteuse'qui déjà s’est traduite par des manifestations articu- ! aires, on devra ne les prescrire qu’en dehors de la manifestation irticulaire. On se trouvera même bien d’attendre qu’il se soit '■■coulé un assez long temps pour en prescrire l’usage. Il ne faut noint oublier, en effet, que ces eaux ont parfois le fâcheux privilège de rappeler ces manifestations. Leur action à cet égard est

II autant plus énergique qu’on les prend à la source. Ce fait n’a lien en lui de surprenant. Il s’explique tout naturellement par cette lemarque qu’ont faite tous les médecins, c’est que les eaux, encom- ■attant la dyspepsie qui souvent persiste après la manifestation irticulaire, ont pour premier effet d’exagérer l’appétit, et par luite d’augmenter le travail d’assimilation et de désassimilation lui ne baisse qu’un certain temps après la cure faite. Rien 'étonnant cju’on voie alors reparaître une nouvelle crise ar-

liculaire; c est pour cette raison qu’on fera bien de n’envoyer uix eaux que des malades dont les manifestations articulaires ont tèjà depuis longtemps cessé. On n’est pas tenu aux mêmes réserves iiour la généralité des manifestations viscérales. Nous avons bien louvent vu des céphalées, des entéralgies de nature goutteuse, ne ■Mer qu’à descures d’eau minérale. Toutefois, lorsque la manifeslilion viscérale est de nature intermittente, comme lagravelle, on ■evra,pour conseiller les eaux aux malades, attendre qu’ils soient rrivés à la fin d’une de leurs crises et ne pas s’étonner de les voir ■3 reproduire, sous l’influence de la cure qu’on leur a conseillée.

^ Un fait à signaler, qui n’est pas sans intérêt, c’est que la cure ■ eau, conseillée pour une manifestation viscérale à un individu usque-là indemne de toute manifestation articulaire, devient pariJis le point de départ d’une attaque qui met ainsi hors de doute la lature goutteuse de la localisation viscérale.

Nous n’entrerons dans aucun détail sur le mode d’adminisation des eaux, qui regarde les médecins de chacune de

614 TllAITÉ TIlÉORKjUE ET l*RATIQUE DE LA GOUTTE.

ces stations. Ce que nous devons dire toutefois, c’est que, lorsque la diathèse goutteuse est à l’état aigu, le traitement doit être plutôt interne qu externe; les bains doivent y être presque totalement étrangers. On ne les conseille que sur une très petite échelle aux stations de Vichy, de Carlshad. Quelques médecins même les proscrivent complètement. On ne se baigne pas ou on ne .se baigne qu’accidentellement à Contrexéville, à Vittel...

C’est aux médecins de ces eaux qu’il appartient de limiter la durée de la cure, en tenant compte de l’intensité de la maladie et de la vigueur du malade. C’est tà eux aussi qu’il appartient de juger de l’opportunité qu’il y a à l’interrompre, en raison des accidents qu’elle peut amener.

Ces accidents sont très variables; tantôt ils tiennent à la diathèse elle-même qui, sous l’influence des eaux, provoque des manifestations diverses, le plus souvent une attaque de goutte, qui fatalement doit faire suspendre et souvent interrompre le traitement thermal; dans d’autres cas, c’est une attaque de colique néphrétique qui se manifeste. Parfois ces accidents tiennent à l’action des eaux elles-mêmes. Ce sont ici des troubles gastro-intestinaux caractérisés par de la perte d’appétit, de la diarrhée ou de la constipation avec ou sans fièvre, comme dans les cas de cure par les eaux sulfatées et bicarbonatées ; ce sont, ailleurs, des phénomènes d’excitation, comme ceux que provoquent les eaux chlorurées ou ferrugineuses. Dans tous ces cas encore, il est nécessaire d’interrompre un temps plus ou moins long la cure thermale, dans la crainte de voir survenir des complications sérieuses qui ne peuvent que nuire à son efficacité, et qui parfois ne font qu’activer , révolution de la maladie, en lui donnant comme un coup de fouet.

Mais ce qui dépend du médecin ordinaire, c’est le choix de la station, et nous ne saurions trop l’engager à mettre la plus grande attenlioli dans le choix qu’il a à faire. Nous ne saurions trop le répéter, une station mal choisie peut être des plus nuisibles au malade; une eau, qui l’année précédente a pu être d’une grande utilité, peut devenir désastreuse, si l’état dialhésique du malade n’est modifié et s’il s’est produit des manifestations qui fournissent d’autres indications. Nous avons vu survenir, à la suite de cures faites à Vichy ou à Carlshad, les manifestations les plus graves, alors qu’une cure faite à des eaux moins énergiques aurait certainement donné les meilleurs résultats.

Dans l’intervalle d’une saison thermale à l’autre, il est bon, pour

TRAITEMENT DE LA GOUTTE

prolonger l’action des eaux prises, d’y revenir k la maison une ou deux fois, après un repos de deux à trois mois. Ceci nous conduit tout naturellement à indiquer à grands traits la manière de les prendre.

Les eaux , naturellement froides sont celles qu’on doit préférer, comme celle de Vais, de Saint-Nectaire, deRoyat et les bicarbonatées calcaires (Buxton, Evian), pour les prescrire à la maison. On peut faire une exception pour celles de Vichy qui sont tellement riches en principes ininéralisateurs que, même transportées, elles conservent presque toutes leurs propriétés.

Les sulfatées calcaires se prêtent également bien aux cures faites àdomicile; car, saufleseauxdeBath, ellessontgénéralementfroides. Les indications sont les mêmes que lorsqu’on va les prendre à la source, c’est-à-dire qu’on prescrira les bicarbonatées sodiques de préférence aux individus forts et vigoureux, dont les manifestations articulaires ou viscérales présentent un certain degré d’intensité; les sulfatées sodiques conviendront aux diatliésiques atteints de troubles gastro-intestinaux, d’engorgements hépatiques, d’iiéinoi'rhoïdes. On réservera les sulfatées calcaires pour combattre la diathèse goutteuse chez les sujets qui ne présentent qu’un assez faible degré de réaction, que les manifestations soient articulaires ou viscérales. Elles conviennent surtout dans les cas de diathèse goutteuse se traduisant par des manifestations rénales.

Une bouteille par jour suffit ordinairement pour obtenir des résultats satisfaisants, et l’on prolonge cette cure pendant un mois, s’il ne survient pas d’accidents. Il faut autant que possible les administrer comme on les prend à la source. C’est en dehors des repas qu’on doit les prendre de préférence, par exemple, le matin à jeun, à la dose de deux verres, elle soir, avant le dîner, à la dose d’un ou deux verres. Lorsqu’on est incapable de boire une bouteille en dehors des repas, on peut, lorsqu’il s’agit des bicarbonatées sodiques ou calcaires, des sulfatées calcaires, des ferrugineuses, finir la bouteille aux repas en les mélangeant au vin.

I. — Eaux bîcarbouatées. — Les recherches de Cl. Bernard, de Blondlot, plus récemment celles de Richet et de Nothnagel, ont démontré (jue les bicarbonates alcalins, surtout le bicarbonate de soude, ont une action directe sur le suc gastrique dont ils augmentent la sécrétion; mais avant d’activer cette sécrétion, ils neutralisent l’acidité des sucs digestifs contenus dans l’estomac. On conçoit donc tout d’abord, à ce simple aperçu.

(HG THAITÉ THÉOmOUE ET ['HATIOUE DE LA GOUTTE.

toute I utilité qu ou peut retirer de l’emploi dos carbonates pour combattre certaines dyspepsies goutteuses, telles que les dyspepsies dites acides qui s’accompagnent de pyrosis.

L’action que les carbonates alcalins exercent sur le foie, sur le pancréas, ii’est pas moins évidente que celles qu’ils exercmit sur l’estomac. Mais ces actions diverses no sont que secondaires à leur absorption. Aussi n’bésitons-nous pas à reconnaître aux alcalins un double mode d’action, suivant qu’ils agissent directement sur la muqueuse stomacale, ou suivant qu’ils n’agissent que secondairement à leur absorption et consécutivement à l’alcalinisation plus prononcée du sang.

De l’alcalinisation du sang par les bicarbonates alcalins on ne saurait douter. Nous avons entrepris une série d’expériences qui démontrent 1 alcalinité plus prononcée du sérum du sang, à la suite d’ingestion stomacale des carbonates alcalins. L’allalinité constante des urines, sauf de rares exceptions, à la suite d’un usage même peu prolongé et k dose modérée de ces sels, ne laisse k cet égard aucun doute.

Du reste les expériences déjà anciennes de d’Arcet ont mis ce fait hors de conteste. D’Arcet a démontré en effet que l’ingestion à jeun d’un seul verre d’eau de Vichy (0,75 de bicarbonate de soude) suffit pour communiquer à l urine une réaction alcaline qui persiste plusieurs heures. Rabuteau ne nie pas le fait, tout en en contestant 1 exactitude pour d’aussi faibles doses de bicarbonate. Il base son opinion sur des recherches personnelles qui lui ont montré qu a des doses inférieures à 5 grammes le bicarbonate de soude n’abolilpas l’aciditédes urines, parce qu’il esttransformé en totalité en chlorure de sodium, au contact de l’acide chlorhydrique contenu dans 1 estomac. Ce n’est qu’aux doses supérieures à 5 giammes que le bicarbonate de soude passerait en nature dans le sang.

C’est donc en tant que bicarbonate qu’il alcalinise le sang et qu il exerce tant sur le foie que sur le pancréas et le rein une action spéciale, c’est également comme bicarbonate qu’il agit sur le travail d’assimilation et de désassimilation et non point en tant qu’alcalin, puisque, si son action ressemble à celle des sulfates, elle diffère totalement de celle de certains autres sels alcalins, comme les chlorures et les sulfures.

L action des bicarbonates alcalins sur le foie a été reconnue par les médecins les plus competents. Il suffit du reste, pour prouver

TRAITEMENT DE I>A GOUTTE

leur action élective sur les congestions hépatiques, de rappeler la diminulion si rapide qu’on peut constater dans le volume du l'oie des diabétiques.

Du reste, à cet égard, Tunaniinité est parfaite; tous les auteurs qui se sont occupés des maladies hépatiques se plaisent à vanter l’action de ces sels dans les maladies du foie.

Garrod reconnaît aux bicarbonates alcalins, à l’eau de Vichy, la propriété de rétablir les fonctions du foie dans leur type normal.

Trousseau partage le même avis.

Rendu dit que, quel que soit le mécanisme intime par lequel les alcalins agissent sur le foie, la réalité de cette influence est un fait Iraditionnellement démontré.

Pour Murchison, les bicarbonates alcalins, surtout les eaux de Vichy, constituent le remède le plus efficace dans le traitement des engorgements du foie avec sensibilité et troubles gastriques.

Luton considère l’eau de Vichy comme tout particulièrement efficace contre les congestions hépatiques aiguës goutteuses.

Sans chercher à pénétrer quelles modifications apporte à la sécrétion biliaire cette alcalinisation plus grande du sang, tout porte cà croire qu’elle en diminue l’abondance et qu’elle la rend plus nettement alcaline.

C’est en raison de cette alcalinité plus grande que les bicarbonates paraissent communiquer à la sécrétion pancréatique que Heidenhain n’a pas hésité à reconnaître qu’ils favorisent la digestion pancréatique.

L’alcalinité qu’ils communiquent aux urines est un fait actuellement acquis à la science. Exceptionnellement on rencontre des individus réfractaires, et encore chez de tels individus voit-on diminuer d’une notable façon l’acidité de l’urine. Les bicarbonates augmentent en outre notablement la sécrétion de Purine. Aussi a-t-on cru pouvoir en utiliser les propriétés pour la dissolution des calculs rénaux et vésicaux; nous avons trop longuement relaté les expériences de Robert et celles de Gh. Petit dans notre l'raité des maladies des reins pour que nous croyions utile d’y revenir.

Mais en dehors de ces actions multiples et pour ainsi dire locales des bicarbonates alcalins, sur l’estomac, le foie, le pancréas, les reins, il en est une autre pour nous de beaucoup la plus importante. Nous voulons parler de l’action que les bicarbonates exercent sur la nutrition, de leur influence sur le travail il’assimilation et de désassimilation.

Bien qu’on ait émis relativement à cet égard des avis contradictoires, que certains auteurs, comme Muncli, Séverin, aient cru pouvoir conclure de leurs recherches, que cette influence est à peu près insignifiante, ce qui nous autoriserait, sans plus ample informé, à admettre qu’il n’y aceiTainement pas exagération du travail nutritif, nous croyons, nous basant sur les travaux de Seegen et de Rabuteau et sur nos analyses personnelles, que leur action est bien réelle et nous pensons que les bicarbonates alcalins ont pour effet de ralentir le travail d’assimilation et de désassimilation. Rabutefiu a constaté que le chiffre de l’urée formée baissait de 20 p. 100, sous rinlluence des bicarbonates alcalins. Nous sommes arrivé à des résultats analogues; seulement nous avons constaté que cet abaissement du chiffre de l’urée et de l’acide urique ne se produit pas toujours immédiatement; il ne se manifeste même souvent, si nous en jugeons d’après nos analyses, qu’au bout d’un certain temps et parfois lorsqu’on vient à cesser l’usage du médicament. Ce que nous pouvons affirmer, c’est que cet abaissement persiste toujours pendant un temps fort long après la suppression des alcalins. On peut du reste s’expliquer l’inactivité apparente de ces sels, aussi bien que l’augmentation du chiffre de l’urée et de l’acide urique qu’ils semblent provoquer pendant qu’on en fait usage, ([u’il s’agisse du bicarbonate de soude, de potasse ou de litbine, puisque, comme nous l’avons vu, ces sels sont diurétiques et que, d’aulre part, ils alcalinisent le sang. A ce double litre ils augmentent l’élimination de l’urée; ils favorisent d’autre part la sortie de l’acide urique qu’ils font passer de l’état d’acide biurique à l’état d’acide urique, transformant ainsi le biurate de soude en urate neutre, sel plus dialysable que le biurate.

On conçoit toute l’utilité qu’il peut y avoir à recourir à celte action modératrice des alcalins dans le traitement de certaines maladies caractérisées par une exagération du travail d’assimilation, comme la goutte, le rhumatisme articulah'e. En enrayantce travailà l’aide des alcalins pris à dose modérée, on peutespérer prévenir! état cachectique qu’il produit fatalement, surtout lorsqu il devient la caractéristique d’une maladie à longue portée comme la goulte; ce ralentissement du travail des dissociations des matières azotées dû à l’usage des bicarbonates, entraîne nécessairement, non seulement l’abaissement du chiffre de l’urée, mais encore et surtout celui de l’acide urique, ainsi qu’on en peut juger d’après nos tableaux.

Mais ces médicaments, utiles à certaines doses, à certaines pé-

THAITEMENT DE LA GOUTTE. (jl9

riodes de la goutte, peuvent devenir, on le comprend, des plus nuisibles lorsqu’on en prolonge l’action d’une manière inconsidérée lorsqu’on les donne à dose trop élevée, lorsque surtout on les prescrit à une époque où la diathèse goutteuse a terminé ou à peu près son évolution, alors qu’il n’e.Kiste pour ainsi dire plus qu’un état cachectique, conséquence de cette diathèse. Il ne faut point 1 oublier, l’action modératrice des bicarbonates et sulfates alcalins et calcaires sur les cellules organiques qui président au travail de dissociation des matières azotées, si elle vient à s’exagérer ou à se prolonger outre mesure, peut constituer un danger pour l’économie, et ce danger sera d’autant plus grand que l’épuisement des sujets, soumis à l’usage de ces médicaments sera plus considérable. L’abus a pour conséquence l’anémie fatalement liée à l’arrêt que subit le travail de nutrition. Aussi comprend-on bien, en tenant compte de cette influence si différente suivant les doses, si différente suivant l’age de la maladie, qu’on ait pu soutenir des thèses si dissemblables sur l’action des alcalins.

Ce n’est assurément que contre l’abus des bicarbonates alcalins que s’est élevé Trousseau, en dénonçant la cachexie alcaline comme conséquence possible de l’usage de ces médicaments. En ce faisant, il a rendu l’immense service de nous avertir du danger qui peut résulter de leur emploi intempestif. C’est vainement, à notre avis, qu’on chercherait à nier l’existence de cette cachexie alcaline. Qu’elle ne se trouve pas ou ne se trouve que rarement avec tous les caractères que lui avaient assignés Huxham et Cullen, c’est possible; mais on rencontre fréquemment l’anémie consécutive à l’usage exagéré des alcalins; c’est cet état qui pour nous constitue la cachexie alcaline. Il n’est pas rare d en constater les tristes effets chez les diathésiques qui, souvent contre Tordre de leur médecin, se sont rendus à des eaux alcalines alors que déjà ils étaient profondément épuisés; chez des diabétiques présentant les signes manifestes de lésions organiques diverses. Tous les médecins ont été à même d’apprécier l’action fâcheuse des eaux bicarbonatées et sulfatées alcalines dans ces différents cas; c’est très certainement à Télat d’épuisement qu’elles provoquent qu’est due l’évolution plus rapide et plus nette de toutes ces manifestations.

Il s’est trouvé cependant des médecins qui ont cberché à nier cette action débilitante efqui ne voient dans ces eaux que des reconstituants. C’est à ce but que visent les travaux de Cornillon,

(le de Lalaubic’ sur les eaux de Yicliy. Celle llièse présentée d’une manière générale nous paraît insoutenable. S’il en était ainsi, si les bicarbonates alcalins étaient véritablement des reconstituants, il nous serait difficile d’expliquer le danger qu’ils font courir aux malades qui en font usage à une époque trop avancée de leur affection. Les eaux de Vichy et de Carlsbad peuvent à première vue donner le change et faire croire à une action reconstituante. Il en est ainsi lorsqu’elles sont prescrites à trop petites doses pour agir sur les propriétés des cellules, mais à doses suffisantes toutefois pour modifier certains états morbides qui s’opposent à l’assimilation. Qu’un goutteux atteint de catarrhe de l’estomac voie se dissiper ce catarrhe, sous l’infiuence des eaux alcalines, bientôt se rétablira le travail digestif. On pourra, dans ces cas, attribuer à ces eaux une action reconstituante puisque, par le fait de leur administration, on verra momentanément monter le chiffre de l’urée et de l’acide urique et même celui des globules sanguins. C’est à ie résultat qu’est arrivé dans ses recherches M. de Lalaubie, ainsi qu’il ressort du tableau suivant.

NUMÉnOS

d’odser-

vations.

MOYENNE DE LA DOSE d'eau employée chaque jour.

DURÉE

DE

la cure.