CHAPITRE III

DU SANG ET DES URINES DANS LA GOUTTE

j ]. DE LA. COMPOSITION DU SANG.

Les anciens admettaient une altération du sang dans la goutte par les diverses humeurs, bile, atrabile, pblegme, pituite, dont le mélange en proportion variable était pour eux la cause véritable ale la maladie. A dater de la découverte de Scheele, on commença là soupçonner que l’acide urique pouvait bien se trouver dans le >sang des goutteux comme il se trouvait dans les calculs urinaires. i.Cetteidée, formulée pour la première fois par Murray Forbes s’imi pose d’une manière de plus en plus sérieuse, à mesure que l’étude de la goutte se précise avec Parkinson, Holland, Cruveilhier, Rayer. .'Mais aucune démonstration chimique de cette hypothèse n’avait été donnée, lorsque Gari’od publia en 1848 son célèbre mémoire dans les Médico-chirurgical Transactions. La conclusion principale de ses recherches est formulée dans cette phrase : « Le •sang dans la goutte renferme toujours de l’acide urique sous forme d’urate de soude, et ce sel peut être obtenu cà l’état cristallin. »

Voici comment Garrod procédait dans scs premières expériences. 'Se servant du sang provenant d’une saignée, il prenait 65 grammes de la partie séreuse de ce sang, qu’il desséchait au bain-marie. Le résidu, réduit en poudre, était mêlé à de l’alcool reclilié cl soumis a l’ébullition pour éliminer tout ce qui aurait pu nuire à I la sépation de l’acide urique; apres épuisement, on le traitait par 1 eau distillée bouillante. Quelques gouttes de la solution LEcoRciiÉ, Goutte. <j

;i(|ucuse ainsi oblcmie ayant clé évaporées jusqu’à siccité avec de l’acide nitrique, le résidu était exposé à la vapeur d’aninioniaque.

La présence de l’acide urique était démonirée par la production de la belle coloration pourpre de imirexide ou pnrpurale d’aininoniaque. î

Une antre partie de la solution, ayant élé réduite à consistance É sirupeuse, était additionnée d’acide cblorydrique et abandonnée ■ au repos ; quelques beures après, l’acide urique se déposait sons I forme de cristaux caractéristiques. M

Enfin, si on laissaitreposer, pendant quelques heures, la solution B faqueuse concentrée, mais non additionnée d’acide cblorydrique, on B trouvait à la surface dû liquide et sur les parois du vase de nom- B breuses aiguilles cristallines formées par de l’urate de soude. Pour A démontrer que ces cristaux étaient bien des cristaux d’urate de I soude, on ajoutait quelques gouttes d’acide chlorhydrique; les amas ■ cristallins disparaissaient et étaient remplacés par des cristaux B rhomboédriques d’acide urique. D’autre part, après incinération, B ces amas cristallins laissaient un résidu soluble dans l’eau, alcalin B et ne présentant pas les réactions de la potasse. B

Ces diverses opérations, comme on le voit, étaient longues et B minutieuses. Pour faciliter les recherches, Garrod imagina alors le B procédé qu’on nomme le procédé du fil et dont nous avons déjà fl indiqué plus haut le modus faciendi. Le but de ce procédé, comme B on le sait, est le dépôt de l’acide urique en cristaux le long d’un B brin de fil plongé dans le sérum du sang acidifié par quelques B gouttes d’acide acétique. Garrod a détaillé avec le plus grand soin B les conditions dans lesquelles on doit se placer pour que l’opéra- B lion réussisse, en même temps que les causes qui font échouer l’ex- B périence. Ces détails peuvent paraître minutieux et inutiles au pre- B mier abord, mais ils ne paraîtront pastels à quiconque voudra faire B la recherche de l’acide urique par le procédé de Garrod et nous B en avons nous-même bien des fois vérifié l’exactitude dans nos ex- 8 périences. B

1“ Choix de la capsule de verre. — On se sert habituellement B de verre de montre ; c’est une mauvaise pratique ; les verres de B montre ordinaires sont trop concaves, ce qui amène le plissement B et la rupture de la mince couche de sérum à moitié desséchée. 11 B faut prendre une capsule de verre presque plate et en outre suffi- B samment large pour que le liquide étalé en lame mince ne se K sèche pas trop rapidement. *

DU SANG ET DES ÜIIINES DANS LA GOUTTE

Il faut toujours, quand on le peut, faire l’épreuve avec trois ou quatre capsules contenant une certaine quantité du même sérum. Nous avons vu en effet plusieurs fols l’acide urique se déposer dans une des ca|)sules, et manquer dans une autre.

2» Acide acétique.— h’ acide acétique ne doit pas être trop fort; car il forme en pareil cas avec l’albumine du sérum un magma gélatineux; l’acide acétique cristallisable doit donc être rejeté; il faut choisir de préférence l’acide acétique ordinaire, au titre de j 28 pour 100.

3“ Les fils. — Les fils ne doivent être ni trop nombreux ni trop j longs, ni trop lisses. On emploiera des brins de charpie ou des fils I extraits d’un morceau de toile, d’une compresse fine. On en placera seulement deux ou trois dans chaque capsule; leur longueur ne dépassera pas trois centimètres.

4® Le sérum. — On doit rejeter la sérosité fournie par les vésicatoires; elle ne donne que des résultats incertains. Il faut se servir (lu sang extrait par une saignée ou par des ventouses scarifiées. Il faut prendre garde que ce sérum ne s’altère, et par conséquent , faire le mélange avec l’acide acétique et disposer l’expérience le I plus tôt possible après la saignée. Si en effet on laisse les bactéries I de la putréfaction envahir le liquide, elles s’y développeront avec I la plus grande rapidité, et détermineront des modifications chimiques qui empêchent la cristallisation de l’acide urique. Malgré l’acidification du sérum, le travail de décomposition putride une fois commencé ne s’arrête pas. On voit alors au microscope, en se servant d’un fort grossissement, au lieu des cristaux d’acide urique qu'on s’attend à constater, d’innombrables bactéries i et vibrions fourmillant dans le sérum et infiltrant les brins de ; fil. ^

î C’est pour la même raison que la capsule préparée doit être mise à l’abri dans un endroit clos, où l’air est tranquille. Sans celte précaution, surtout si on attendait deux ou trois jours avant d’examiner les fils, on pourrait observer celle même multiplication des ferments de la putréfaction qui modifie complètement les résultats de l’épreuve.

L’expérience suivante de Garrod prouve en effet directement que la putréfaction empêche la cristallisation de l’acide urique. — « Je I lis dissoudre, dit-il, de 0 à 9 milligrammes d’urale de soude dans I fi grammes de sérum et j’abandonnai le liquide à la putréfaction.

' J’avais soin d’examiner de temps en temps de petites portions de

ce liquide, en me servant du procédé du fil; or les cristaux d’acide urique, qui tout d’abord étaient très uornbreux, se moutraieut de en plus rares dans les examens subséquents et finissaient enfin par disparaître complètement. »

5“ Température. — Le sérum ne doit pas être placé dans un milieu dont la température soit trop élevée. La température ne doit pas dépasser la température ordinaire de la chambre, c’est-àdire 18 à 20 degrés. Il faut en effet que la dessiccation ne soit ni trop rapide ni trop complète. Souvent il se forme une sorte de croûte fendillée qui se recouvre d’efflorescences phosphatiques. En pareil cas, il faudra ajouter quelques gouttes d’eau à la préparation avant de la placer sous le microscope.

INous avons déjà dit que Garrod avait essayé de fixer par de.s I

expériences le degré de sensibilité de son procédé. Il est arrivé à ]

cette conclusion qu’indépendamment des traces d’acide urique |

qui existent dans le sang à l’état normal, il faut que ce liquide i

en contienne une proportion de 0,0016 pour 65 grammes de sérum, 1

pour que le procédé du fil décèle la présence de cristaux. Nous avons répété les expériences de Garrod en ajoutant de l’urate de soude en quantités déterminées à du sérum provenant d’uu sujet non goutteux, et en traitant ensuite le sérum par le procédé du (il. D’après nos recberches,il faut eau moins 3 milligrammes d’acide urique pour 100 pour que des cristaux apparaissent le long du fil, et encore sont-ils excessivement rares.

Quoi qu’il en soit, ce procédé est suffisant chez les goutteux, car le sang de ces malades contient toujours plus de 3 milligrammes pour 100 d’acide urique. Chez cinq goutteux, chez lesquels l’acide urique a été dosé, Garrod a trouvé les chiffres I suivants : J

Ûar.002 d’acide urique pour 65 grammes de sérum. ^

O.OOSt — S

La présence de l’acide urique en excès dans le sang des goutteux est un fait aujourd’hui indiscutable. Garrod, sur plus de ceiit cas de goutte, a toujours constaté cet excès. Celte assertion

DU SANG ET DES URINES DANS LA GOUTTE

a clé con/irmée par les observations de Bence Jones', de Banke^, de Cbarcot®. Pour notre part, dans Ions les cas de goiille aiguë on chronique, où nous avons pu faire cette recherche, le procédé du ni nous a constamment montré des cristaux d’acide urique dans le sérum sanguin.

C’est donc là un fait caractéristique et d’une grande importance au point de vue du diagnostic. L’excès d’acide urique dans le sang ne se rencontre en dehors de la goutte que dans deux maladies : le mal de Bright et l’intoxication saturnine. Mais jamais on ne l’a constaté ni dans le rhumatisme articulaire aigu, ni dans le rhumatisme noueux ni dans les différentes variétés de rhumatisme chronique. Sur 35 individus, hommes et femmes, atteints de rhumatisme aigu, Garrod a toujours obtenu des résultats négatifs; d’autre part Charcot a fait la même épreuve pour toutes les formes et toutes les époques du rhumatisme chronique. Il groupe ainsi les 31 cas sur lesquels ont porté ses recherches :

1° Fihumatisme articulaire chronique progressif (noueux, généralisé) 25 cas.

2» Rhumatisme articulaire chronique partiel (arthrite sèche, arthrite déformante) 4 cas.

3" Nodosités des jointures accompagnées de rhumatisme musculaire, 2 cas.

Dans aucun de ces cas, le procédé du fil n’a donné de cristaux d’acide urique.

En dehors de ce caractère essentiel, nous n’avons que peu de renseignements sur les modifications que subissent les autres éléments constituants du sang dans la goutte.

Garrod dit encore avoir constaté fréquemment de l’acide oxalique dans le sang des goutteux. Il regarde cet acide comme le résultat d une oxydation de l’acide urique et pour lui cette substance se montrerait principalement pendant la période inflammatoire de la maladie.

La présence d’un excès- d’urée a été signalée par Garrod et par j Budd. Gel excès d’urée est bien moindre d’après Garrod que chez les malades albuminuriques. Budd a rapporté neuf cas de goutte où l’excès fut trouvé soit dans le sang, soit dans la sérosité d’un \ésica!oire. Aucun de ces malades ne présentait d’albumine dans

1 1 Itencc Joncs, The Lancel, janvier 1850, p. lOi.

, 2. Rankc, Deobach. über die Ausscheidunrj der Harnsaurc, 1858, p. 33.

O. Uiarcol, Leçons sur les mal. des vieillards, 2« édit.

les urines. Buckl attribue l’excès d’urée dans le sang à la dccoinposition du l’acide urique et non à un dél'aut d’excrétion rénale.

Dans la goutte aiguë, comme dans toute inflammation il y a augmentation de la quantité de fibrine du sang, qui peut monter à -4, 5, 6 pour 1000. Mais en dehors des poussées aiguës, le cbilTre de la fibrine est normal. D’après Gairdner, au contraire, la fibrine serait diminuée et la globuline se trouverait en excès.

Les caractères physiques du sérum n’offrent aucun changement d’après Garrod dans les premières périodes, ce n’est qu’à la longue et dans les cas de complication albuminurique qu’on observerait une légère diminution de la densité qui, de 1029, tombe à 1028 ou 1027.

Enfin, d’après le plus grand nombre, l’alcalinité du sang serait diminuée d’une manière constante dans la goutte.

Quant à l’état des globules du sang, leur proportion ne paraît pas modifiée dans la goutte aiguë. On admet que dans la goutte chronique ou asthénique elle diminue notablement en raison de l’état anémique qui existe tà cette période. Dans la goutte saturnine, il y a de même diminution du nombre des globules rouges, mais comme cette anémie globulaire existe aussi chez les saturnins non goutteux, sous l’influence directe de l’intoxication plombique, il n’y a aucune application à faire de ce fait à la goutte proprement dite.

Nous avons, chez un certain nombre de goutteux asthéniques, fait, à l’aide de l’hématimètre de Hayem, la numération des globules rouges; nous avons constamment trouvé un chiffre de beaucoup au-dessous de la moyenne physiologique; en général le chiffre oscillait autour de 3 millions. Dans un cas, le nombre des hématies était tombé à 2 437 145, et dans un autre, à 2 261 250 par millimètre cube. Il est vrai qu’il s’agissait de goutteux de soixante et un et de soixante et onze ans, atteints de goutte articulaire généralisée, avec déformations multiples, toplius nombreux, et obligés de garder le lit la plus grande partie de l’année.

Présence fie l’acide urif|uc dans les divers liquides de

l’organisme. — D’après Gari’od, l’acide urique se rencontre dans le liquide des cavités séreuses chez les sujets dont le sang renferme un excès de cet acide. Pour sa part, il a constaté le fait poulies épanchements du péricarde et du péritoine. Charcot a décelé aussi, par le procédé du fil, l’existence de l’acide urique dans la sérosité sous-arachnoïdienne d’une vieille femme morte de goutte

î DU SANG ET DES URINES DANS LA GOUTTE.

i-hroiiii]uc il la Salpêtrière. La sérosité, fournie par un vésicatoire, lionne aussi clans la plupart des cas, des cristaux d’acide urique il condition que le vésicatoire ne soit pas appliqué au niveau d’une joiidure enflammée. Dans le liquide des vésicules de l’eczéma, des •inilles du pemphigus, Golding Bird et d’autres auteurs ont constaté la présence de l’acide urique. Nous avons fait la même constatation chez un goutteux qui présentait de larges phlyctènes d’apparence pemphigoïde sur les membres inférieurs.

Pour ce qui est de la sueur, la présence de l’acide urique n’y est pas démontrée d’une manière indiscutable. Le docteur Cb.

I Petit, dans trois cas, où l’analyse a été faite par M. 0. Henry, affirme que ce lic[uide contenait des traces appréciables d’urate de -soude. Garrod n’a pu confirmer ce résultat. Nos recherches personnelles ont également abouti à un résultat négatif.

Dans ces dernières années, M. Boucheron a dit avoir constamment trouvé de l’acide urique dans les diverses excrétions des goutteux, dans la salive, dans les larmes, etc. 11 serait nécessaire que de nouvelles recherches vinssent contrôler ces assertions.