II. DES URINES DANS LA GOUTTE

L’étude des urines dans la goutte n’a guère été faite d’une manière sérieuse que par Garrod. On trouve cependant sur ce sujet dans Scudamore des détails intéressants, dont le passage suivant ' donnera une idée ; — « L’urine, dit Scudamore, a une coloration plus foncée que dans l’état normal, elle est peu abondante relativement cà la quantité des liquides ingérés, et par le refroidissement elle laisse déposer un sédiment rosé ou briqueté, mêlé à beaucoup de mucus; la densité s’élève au-dessus de la limite normale. Au moment où les symptômes montrent le plus d’intensité, la miction devient très pénible, autant parce qu’elle se répété fréquemment, (jue par la sensation d’ardeur, qui l’accompagne. Les dépôts rosés et briquetés apparaissent plus ou moins dans l’urine de chaque émission pendant la période inflammatoire. »

Les résultats obtenus par Garrod dans ses analyses soid bien connus. Garrod divise ses observations en trois classes. La première comprend les analyses faites dans les cas de goutte aiguë; la deuxième est relative aux cas de goutte chronique; la troisième

comprend les analyses failes dans l’inlcrvalle des accès, alors (pi’il n’existail aucun symptôme de la maladie.

Les conclusions de la première série sont les suivanlcs : au début d’un accès de goutte aiguë, l’urine est peu abondante, et en même temps la quantité d’acide uri([ue éliminée dans les vingtquatre beures est diminuée. Au fur et à mesure que l’accès décroît, la proportion d’acide urique augmente, et paiTois môme elle i dépasse la normale de manière à produire ce qu’on appelle une décharge critique; plus lard la proportion d’acide urique décroît || de nouveau, mais sans jamais atteindre le minimum observé avant ■ l’accès ou au début de l’accès. fl

Chez les sujets de la deuxième série, c’est-à-dire, dans la goutte * chronique, Gairod conclut qu’il y a diminution notable de la { quantité d’acide urique rendue dans tes vingt-quatre heures, chez aucun de ses malades la quantité n’ayant dépassé Enfin, pour son troisième groupes, Garrod pense aussi que dans la majorité des cas, la quantité d’acide urique resie inférieure à la normale, et il est porté à croire que, chez les personnes qui ont ■ éprouvé de fréquents accès de goutte, les reins perdent à un ' certain degré la propriété d’éliminer l’acide urique.

Nous avons, pour notre part, fait de nombreuses analyses . d’urines goutteuses, non seulement pendant la période de localisation articulaire, mais aussi pendant la période qui précédé les , attaques, période complètement négligée par Garrod et qui n’est , pas cepemlant la moins importante, comme on pourra en juger. ' A. — Etat de l'urine avant les manifestations goutteuses. — ; Les manifestations articulaires ou viscérales qu’on rencontre chez les goutteux ne sont que l’expression souvent tardive d’un état diath sique héréditaire ou acquis, caractérisé par un excès d’assimilation et de désassimilation précédant souvent de longues années ces manifestations. L’examen de l’urine ne laisse à cet égard aucun doute et nous avons pu souvent, à l’aide de cet examen, annoncer . l’apparition prochaine de colique néphrétique ou d’attaque de goutte. Il est donc utile de connaître quel est, à cette époque de la goutte, l’état des urines. Nous examinerons ensuite quelle est leur constitution chez les individus atteiuts de goutte articulaire et viscérale.

L’habitus des individus atteints de diathèse goutteuse et qui déjà présentent des particularités caractéristiques, dans l’étal de l’urine, ne saurait donner l’éveil au médecin. S’il en est en

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ofTet qui sont de gros mangeurs et qui oui. une certaine tendance à l’obésité, bon nombre au contraire sont plutôt amaigris et présentent l’aspect qu’on regarde habituellement comme propre au tempérament nerveux. Ces derniers sont de petits mangeurs ([ui n’out à se reprocher aucune espèce d’excès d’alimentation, j Mais quoiqu’il eu soit, dans les deux cas, s’il y a diathèse urique, l’urine présente des caractères spéciaux, j Les caractères normaux sont modifiés; la miction est quelque j peu troublée, et s’accompagne fréquemment de phénomènes qui I attirent l’attention du malade. Ainsi le malade se plaindra de I temps cà autre d’éprouver, au niveau de la région lombaire I une sensation de lassitude, de pesanteur, parfois de douleur. Il I accusera au périnée une sensation de chaleur, de cuisson au mo- 1 ment de la miction. Cette miction est plus fréquente qu’à l’état i habituel. Il n’est pas rare que le malade soit obligé de se lever la j nuit, à plusieurs reprises, pour uriner.

La sensation de gêne qu’éprouve le malade peut ne pas rester j limitée à la région lombaire. Elle peut s’étendre au bas ventre, i aux aines, aux bourses. Ces malaises ne sont pas persistants. Ils i peuvent se présenter de temps à autre et sont manifestement dns . à des modifications survenues dans la constitution de l’urine qui irrite, au moment de son passage, la muqueuse des bassinets, des uretères, de la vessie et de l’urèthre. Cette irritation est tellement manifeste que nous avons vu parfois reparaître, par le fait seul de C'Clte irritation, d’anciens écoulements uréthraux qui ne reconnaissaient pas d’autre cause.

D’une manière générale, on peut dire que la quantité d’urine il rendue dans les vingt-quatre heures est toujours augmentée. C’est d’ordinaire à 1800, 2000, 2200 cc, que monte le chilire de l’urine et malgré ces chiffres élevés, la densité est toujours considérable 1023, 1025, 1028, 1030. Cette polyurie est due, sans nul doute, à la proportion notablement plus élevée des substances constitu- I lives de l'urine.

Toujours fortement colorée, au moment de l’émission, l’urine est limpide; ce n’est qii’exceptionnellement qu’on la voit revêtir I ce caractère d’opalescence primitive, dont nous parlons dans notre I Traité des maladies des reins, et (lui serait duo, dans ce cas, à I la grande quantité d’ui’ates qu’elle contient; mais il n’est pas rare de la voir rapidement déposer des sédiments par le refroidissement. Ces sédiments tantôt rouges et tantôt blancs forment des dépôts.

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il une certaine épaisseur au fond du vase qu’ils finissenl par encroûter, lorsqu’on n’a pas la précaution d’y mettre au préalable une certaine quantité d’eau.

Ce dépôt qui se fait au fond du vase, ne constitue pas la seule modification qu’apporte le refroidissement. Très fréquemment on vüitapparaître dans la masse de l’urine des nuages plus ou moins épais, mobiles, qui n’ont certainement pas la même composition que les dépôts sédimenleu.v. Ces nuages d’ordinaire transparents présentent parfois des reflets comme métalliques, dus à des paillettes cristallines qui ont été arrêtées dans leur précipitation et retenues dans les mailles de ces nuages.

L’urine ne perd pour ainsi dire pas sa limpidité. Le dépôt fait, Turine reste claire des semaines, sans perdre sa transparence. Elle est à peu près inapte à subir la fermentation alcaline, ce qui tient à son excessive acidité, au moment de l’émission. Ce sont les urines qui nous ont offert la plus grande acidité. On est obligé, pour la neutraliser, d’avoir recours à de fortes proportions de la solution sodique.

Cette acidité n’est pas due, comme on pourrait le croire, à la grande quantité d’acide urique que contient l’urine; l’acide urique, on le sait, ne communique au liquide dans lequel il est dissout qu’une faible acidité.

Ce caractère est dû tout entier à la forte proportion d’acide phosphori(iue que renferment ces urines. Ce qui du reste n’a rien (l’étonnant, puisque Stockvis a démontré que chez les goutteux l’acide j)liospliorique esttoujours en e.xcès. 11 ne baisse que momentanément, au début des attaques. Du reste sa présence s’explique tout naturellement par les grandes quantités d’urée que renferment ces urines. 11 paraît en effet acquis à la science que la production d’acide pliosphorique est toujours en raison de l’intensité de la désassimilation des matières azotées, et par conséquent de la formation de l’urée. Schuelzer a démontré par de nombreuses observations l’existence de ce fait, et nous avons été à même d’en constater l’exactitude dans l’urine des nombreux typhiques que nous avons analysée et dont nous parlions naguère, à propos de l’acide urique. Nous avons fait la même remarque chez des azoturiques ; toujours, chez ces malades, nous avons vu le chiffre de l’acide pliosphorique s’élever en même temps (pie celui de l’urée.

L’odeur est très nettement urineuse, ce qui tient à rénonne

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I, uautilc des principes aromaliqiies normaux que conlienl l’urine.

' Loi’squ’on vieil l à reclierclicr quelle est la nature des nuages ^ t des sédiments qui se Ibrinent dans ces urines, on constate j ne les nuages, qui sont rarement épais, sont dus à la présence, e mucus qui se coagule et s’accumule en masse sous l’inlluence U relVoidissemeiiL Ces nuages présentent en effet tous les caraccres ciiiiniques du mucus.

A l’aide du microscope, on constate qu’ils sont formés de ubstance amorphe et que dans cette substance amorphe se rouvent souvent des globules pyoïdes, une quantité plus ou ;.îoins considérable de cellules épithéliales, dont la configuration r.énote une desquamation qui peut porter sur la vessie, les iretères, les bassinets et même sur les canalicules urinifères, ce [ui ne doit surprendre en rien, puisque souvent, ainsi que nous le 'errons, ces urines contiennent des traces d’albumine. On y rouve également des paillettes ou masses cristallines de nature irique, lorsque l’acide urique y est en telle quantité que le dépôt Va pu se faire en entier, avant la formation du nuage muqueux.

Le sédiment, à cette période de la diathèse goutteuse, c’est-àlire alors que cette diathèse ne s’est encore manifestée par aucun les signes caractéristiques qui lui sont propres, est toujours ronstitué par de l’acide urique et des urates. Cette particularité ^;st importante cà signaler, car, ainsi que nous le verrons, on peut iivoir à constater, à une autre période de la goutte, des sédiments lie tout autre matière, des sédiments qui, tout en renfermant des graviers d’acide urique, sont en partie constitués par des phosuhates. Ces sédiments sont parfois très considérables. Ils s’élèvent iilus ou moins haut dans le fond du vase, et lorsqu’on vient à l’agiter, l’urine est comme boueuse.

L’acide urique renfermé dans ces sédiments ne présente rien de spécial; on le reconnaît aux formes si variées que nous lui avons assignées et l’on peut en constater chimiquement l’existence à l’aide des réactifs qui lui sont propres. Une particularité à signaler, c’est l’intensité de sa coloration qui tient à la coloration toujours -si nette de l’urine chez ces malades.

Les urates ([ue renferment ces sédiments peuvent être de nature iliversc; mais si l’urine est fraîche, c’est l’urate de soude qu’on y rencontre en abondance. C’est cet urate qui donne au sédiment son aspect blancbâtrc qui pourrait, au premier abord, faire croire à \ l’existence des phosphates. Mais l’examen microscopique lèvera

ra|3idement tous les doutes à cel égard; ou reconnaîtra facilemeiii la présence de cet urale à l’absence de toute forme cristalline' à sa disposition en chapelets grannlés, à sa teinte noirAtre. On sait du reste que ce sel disparaît lorsqu’on vient à chaiilTer l’urine qu’il ne se forme que dans une urine acide. On peut enfin le décomposer, sous le microscope, en acide urique et en chlorure de sodium, en ajoutant un peu d’acide chlorhydrique, sur une lamelle chargée, au préalable, du sédiment suspect.

Ces modifications apportées par la diathèse urique à l’urine ne sont pas les plus importantes à signaler. Il en est d’autres de plus grande valeur qui tiennent à l’augmentation, dans ces urines, de certaines des parties constituantes, à l’apparition possible de certaines substances qui leur soûl étrangères.

L’acide urique et l’urée chez ces malades sont toujours augmentées. Nous ne saurions dire combien de fois nous avons été à même de prédire l’apparition plus ou moins éloignée de manifestations articulaires ou viscérales, par ce fait seul de l’examen de l’urine de nos malades. Cette augmentation de l’acide urique est parfois assez considérable. Le malade peut en rendre ls‘-,50, ls'',80 par jour; la moyenne est parfois moins élevée, 0s>',90 à 1 gramme par vingl-qnatre heures. Ce n’est que trois ou quatre années après avoir constaté cel excès d’acide uriijiie que nous avons vu apparaître, ici, des coliques néphrétiques, là, de la sciatique; dans d’autres cas et le plus souvent, l’attaque typique régulière se montrait à l’un des orteils.

Le chilTre de l’nrée n’est pas moins élevé que celui de l’acide urique. 11 est de 25, 28 et 30 grammes par litre d’urine, ce qui porte l’élimination de l’urée dans les vingt-quatre heures, en moyenne à 38, 40, 45 grammes.

Obs. I. — Goutte prédite à l’analyse des urines.