LA GOUTTE DANS LES REINS

Nous maintiendrons au point de vue clinique la division que nous avons établie dans l’étude des lésions rénales chez les goutteux. Il faut reconnaître deux choses très distinctes sous le nom de goutte dans les reins ; en premier lieu, la goutte rénale proprement dite, c’est-à-dire la gravelle urique; en deuxième lieu, le rein goutteux de Todd, c’est-à-dire l’ensemble symptomatique qui répond à l’une ou à l’autre des formes du mal de Bright. Nous y joindrons quelques autres conséquences de la maladie, telles que l’hématurie, la pyélite. Un autre groupe de manifestations goutteuses comprend les symptômes fournis par la vessie; enfin, un troisième paragraphe doit être consacré à divers troubles observés

1. Freriehs, Traité des maladies du foie, etc., tr. fr., p. 898. — Barth et Besnier, art. voies biliaires, Dict. de méd. et chir. pratiques.

\A GOUTTE DANS LES URGAMES. 257

du côté des organes géaiUuix, soit de l’homme, soit de la femme.

A. — La godltc rénale et la gravelle urique.

Nous devons, tout d’ahord, bien préciser notre pensée. En disant que la gravelle urique est la vraie manifestation de la goutte sur les reins, nous n’entendons nullement avancer que la goutte est toujours et partout la cause unique de cette gravelle. Il n’est pas douteux que des malades ne pouvant être soupçonnés de goutte peuvent présenter des dépôts uratiques et même de petits calculs dans leurs calices ou leurs bassinets ; nous avons plusieurs fois ainsi rencontré de petits graviers uriques dans les reins d’individus morts de mal de Bright ou de pyélo-néphrite suppurée. Buhl a trouvé des dépôts uratiques dans la proportion de 7 p. 100, chez des sujets atteints de rein granuleux, de pyélite ou d’bydronéphrose. Il est donc possible de voir la gravelle urique, et par suite la colique néphrétique, se produire sous l’influence de causes purement locales, d’un véritable catarrhe lithogène, sans l’intervention de la maladie goutteuse. Dans ces cas, il s’agit d’une affection locale des voies urinaires, et les autres manifestations ou attributs de la goutte tout totalement défaut.

En dehors de ces faits, évidemment rares, nous tenons pour constante la nature goutteuse de la gravelle urique et pour nous la colique néphrétique, une des manifestations de la lithiase rénale, n’est que l’attaque aiguë de goutte rénale. L’excès d’acide urique, qui est le caractère pathognomonique de l’iirine des goutteux avant les manifestations articulaires, n’est au fond qu’une gravelle atténuée, une gravelle chimique, si l’on peut ainsi dire. C’est un premier degré de l’affection, constatable seulement par l’analyse chimique. A un degré un peu plus élevé, correspond la présence des sables et des graviers dans l’urine c’est la gravelle microscopique. Un degré encore et nous aurons de petits calculs susceptibles de déterminer les douleurs de la colique néphrétique; c’est la gravelle proprement dite. Il peut se faire enfin qu il se forme chez les goutteux des calculs rénaux. Ce sont ces dilTérentes manifestations de gravelle microscopique, de gravelle chimique, de gravelle proprement dite et de calculs rénaux qui constituent les dilîérents degrés de la lithiase urique.

LECORCHÉ, Goutte. .]7

“258 TllAlTÉ THÉOmijUE ET PRATIQUE DE LA GOUTTE.

En réalilc, les goutteux sont tous gTciveleux à des degrés plus ou moins marqués et pendant un temps plus ou moins long. Quand ils cessent de l’ôtre, c’est que la goutte va devenir articulaire. Si Garrod a pu dire que l’uriue du goutteux était caractérisée par sa pauvreté en acide urique, c’est qu’il n’envisageait que l’urine de la goutte articulaire et surtout de la goutte articulaire chronique. C’est précisément parce que l’.acide urique ne prend plus la voie rénale pour s’éliminer que les articulations se prennent. Tant qu il y a excès d’élimination par les reins, les jointures sont préservées d’une attaque. Quant cà ceux qui font de la goutte articulaire et de la gravelle deux maladies dilférentes, ils jouent sur les mots. Ce lie sont même pas les deux sœurs, comme disait Érasme. C est la même maladie se portant sur des points différents et déterminant ici l’attaque articulaire, là l’attaque néphi’étique.

Tantôt, en effet, la colique néphrétique précède l’apparition des crises articulaires, c’est le cas le plus fréquemment observé; tantôt elle alterne avec elles; parfois elle les remplace. Il est peu de goutteux qui n’aient eu à un moment donné une ou plusieurs crises rénales. Sans parler de l’existence des graviers sans coliques, nous trouvons que sur nos 150 goutteux, 48 ont eu des attaques de coliques néphrétiques. Dans ces cas, on ne saurait nier la nature goutteuse de la gravelle. Mais il n’en est plus de même lorsqu’on se trouve en présence d’un cas de gravelle qui ne s’est jamais accompagnée de manifestations articulaires. On peut hésitei alors à le rapporter à la goutte. L’examen du sang tranchera la difficulté, et si le procédé du fil révèle un excès d acide urique, la nature goutteuse de l’affection ne nous paraît pas discutable. Nous nous expliquons en effet très bien que, dans certains cas, le goutteux graveleux reste à l’abri de toute autre manifestation. La gravelle, qui coïncide presque toujours avec une saturation de l’urine par l’acide urique, est l’indice d’une élimination exagérée de cet acide contenu dans le sang. Que cette élimination continue à se faire dans les mêmes proportions, et le malade restera à 1 abri d une accumulation urique dans son organisme et par suite a 1 abri des localisations articulaires ou autres de la maladie.

On peut voir, en effet, comme preuve de cet effet dérivatif de la gravelle, la manifestation articulaire de la goutte disparaître au moment où s’établissent d’une manière plus ou moins régulière des attaques de coliques néphrétiques. Ainsi, dans l’obsei^ation suivante, le malade qui avait eu pendant treize ans des crises articu-

LA GOUTTE DANS LES ORGANES. 259

laires, n’en eut plus une seule du jour où apparurent les coliques néphrétiques. Il est à noter, et nous retrouverons ce fait plus loin, qu’en même temps se développait un diabète glycosurique assez marqué.

Obs. XXXIII. — Goutte articulaire cédant à des coliques néphrétiques. Diabète sucré.

ü..., âgé de cinquante quatre ans. — En 1867 première attaque de goutte au gros orteil droit, qui se termina par une colique néphrétique. Depuis lors nombreuses attaques de goutte articulaire, aux pieds, aux genoux ; jamais plus d’une jointure à la fois. Rien aux membres supérieurs. L’attaque ne dure pas plus de huit jours aux genoux; quatre jours aux pieds.

Depuis trois ans, plus d’attaques articulaires, mais crises fréquentes de coliques néphrétiques qui l’ont conduit plusieurs années à Contrexéville. C’est depuis la cessation des attaques de goutte articulaire que se sont surtout montrées les coliques néphrétiques. Celles-ci s’étaient toutefois produites antérieurement à diverses reprises, remplaçant parfois la crise articulaire attendue.

En 1879, apparition du diabète; on constata d’abord 27 grammes de sucre par litre sans polyurie. En 1881, l’urine en contenait 38 grammes par litre et le malade rendait par 24 heures 7 litres d’une lu-ine légèrement albumineuse. Urée, 6er,60 par litre. Pendant toute l’année 1882, l’urine continue à renfermer du sucre et de l’albumine.

En avril 1883, la quantité de sucre est de 40 grammes par litre et la quantité d urine s élève a Slitres. A cette époque survient une attaque dégoutté articulaire au coude, et au genou gauches.

Le deuxième jour de l’attaque, l’analyse de l’urine donnait.

Urines du matin. , — du soir

Densité. Urée. Sucre.

1017 11.70 10 gr.

Le malade, encore robuste, a perdu 20 kil. depuis un an. Les forces

ont baissé. La tête est embarrassée, fatiguée, comme engourdie.

Pas de goutteux dans la famille.

Dans d autres cas, les crises néphrétiques alternent avec les crises articulaires. Le malade ayant par exemple deux attaques de goutte articulaire dans l’année, une de ces attaques sera remplacée par un ou plusieurs accès de coliques néphrétiques. L observation suivante est un exemple de ces alternances.

“2r>0 TRAITÉ THÉORIQUE ET PRATIQUE DE l>A GOUTTE.

Oits. XXXIV. — Goutte articutaire et rénate, crises ariicutaires et néphrétiques multiptes.

X..., iigc de soi.\:aiite-Ji.Y-sept ans. Antécédents héréditaires. Père el mère goutteux, Grand’ mère goutteuse, morte subilemeut.

Antécédents personnels. Pas d’obésité, appétit régulier non exagéré, pas d’excèi de boisson. Donne santé habituelle.

En 1867, 68. Plusieurs atteintes de bronchite tenaces, persistantes.

En 1869 (mai) première attaque do goutte (orteil gauche), début brusque la nuit; la nuit suivante, orteil droit envahi.

Octobre 79 deuxième attaque; depuis, chaque année, une ou deux attaques.

La douleur envahit successivement plusieurs jointures, dure de mi mois à six semaines et ne disparaît que lentement en laissant derriei*e elle une sensibilité exagérée des pieds, qui l’empêche de marcher.

Durée totale de l’attaque : trois mois environ. Du reste hyperesthésie cutanée des pieds constante; le choc d’une pierre en marchant est très vivement senti et devient une cause d’attaque.

Jusqu’en 1877 manifestations goutteuses localisées aux pieds. En 1877 mains prises, et depuis lors la goutte a envahi successivement les genoux, les coudes et même les épaules.

Doigts des mains déformés, rien aux pieds. Ces déformations datent des premières attaques, elles n’intéressent ni le pouce ni le petit doigt. Elles portent sur les trois doigts de la main gauche, pas de tophus, mais tuméfaction uniforme au niveau de l’articulation de la première avec la deuxième phalange.

Pas de déformation des oreilles.

Envoyé à Vittel, le malade a eu, pendant son séjour aux eaux,^ des atteintes de colique néphrétique et des attaques de goutte légères. Les coliques néphrétiques s’accompagnaient d’expulsion de graviers d’acide urique, se manifestaient eu dehors des attaques de goutte, et ne semblaient pas (au dire du malade) avoir de 1 intluence sur la maiche des attaques de goutte. Chaque colique provoque au début l’hématurie.

Les eaux de Vittel ont diminué le nombre des attaques et leur intensité.

Les dhuleurs sont bien moins vives, bien que la tuméfaction soit aussi considérable.

Urines assez abondantes (2 litres à 2 litres et demi avant et pendant l’attaque), très chargées; elles deviennent claires vers la fin des attaques.

Ni sucre ni albumine.

Cœur sain.

Un peu de dyspnée; rien aux poumons.

Foie un peu volumineux dépasse de deux travers de doigts les fausses côtes.

11 est allé quatre ans à Vittel.

Depnis Vittel une seule attaque à la fin de l’hiver. Douleurs rares, ■ assez vives, ne troublant pas cependant beaucoup le sommeil. La dou-