I.A GOUTTE DANS LES ORGANES

La pression et les mouvements imprimés à Torleil exaspéraient la douleur. Une simple friction au baume tranquille fut prescrite.

Lanuitsuivante, les douleurs diminuèrentctle lendemain elles avaient coinplétement disparu ; Tœdème, la rougueur et la gêne des mouvemenls persistaient. Actuellement, 8 janvier, les mouvements se font bien quoique rarticulation n’ait pas repris son aspect normal. La région est indolente à la pression.

En présence de cette attaque de goutte, nous remontons vers le passé pourvoir quels sont les antécédents de notre malade.

Pas de goutteux dans la famille. Quant à lui, il a déjà eu, il y a deux ans, une première attaque. Voici ce qu’il raconte : il faisait une petite promenade, lorsque tout d’un coup il ressentit une douleur dans l’orteil droit, L’attaque ne fut pas longue; les douleurs durèrent quinze jours et empêchèrent le malade déporter son soulier.il put continuer son sennee en pantoufles. Il n’avait fait que de simples frictions à l’alcool camphré pour tout traitement.

L’existence de ces deux attaques de goutte d’une part, la persistance des accidents gastro-intestinaux et même leur augmentation, nous font nous demander si ces troubles viscéraux ne sont pas de nature goutteuse. àLalgré les évacuants et le régime lacté, le ventre est toujours très douloureux et très volumineux. Ces jours derniers, le malade a eu quelques vomissements. Les garde-robes sont régulières, grâce aux lavements.

d. Hémorrhoïdes. — La prédisposition des goutteux à la dilatation variqueuse des veines est un fait d’observation générale. Les veines rectales n’échappent pas à cette règle, et on peut dire que nulle part cette tendance à la dilatation n’est plus marquée. On doit distinguer ici le fait même de l’existence des varicosités hémorrhoïdales et le flux sanguin qui se produit par cette voie. Gosselin, qui se refuse absolument à admettre tout ce qu’on a dit de la périodicité et de l’utilité de ce flux hémorrhoïdal, ne voit dans les hémorrhoïdes cju’une affection locale dépendant de causes purement locales aussi et mécanicjues. Nous ne nions pas l’influence de ces causes locales, mais il est impossible, en présence de la fréquence des hémorrhoïdes chez les goutteux, de ne pas rattacher chez eux ces influences locales à une cause plus générale, ([ui domine toute la question.

Quant à la périodicité et à l’utilité du flux hémorrhoïdal, la discussion est ouverte. Nous avons vu des sujets, fils de goutteux, avoir dès leur jeunesse,, d’une manière presque régulière, tous les mois k peu près, un écoulement de sang plus ou moins abondant par leurs veines rectales. Tantôt cela se bornait au suintement de quelques gouttes de sang pendant un ou deux jours ; tantôt le flux

était plus copieux, le malade perdant eu deux, (rois jours, la valeur t 1111 verre de sang. Parfois l’ccoulcmem rectal manquait et était remplacé par une ou plusieurs épistaxis. C’est là ce qu’on peut observer chez beaucoup de goutteux. Cette perte de sang a-t-elle quelque utilité? Stabl, un des auteurs qui ont le plus insisté sur cette connexion de la goutte et des bémorrhoïdes, admettait une sorte de réciprocité entre le flux hémorrboïdal, la sciatique, la néphrétique, l’hématurie et la goutle; il a indiqué les heureux effets obtenus quelquefois, dans une attaque de goutte, de l’application des sangsues à l'anus, l’influence du rétablissement du flux rectal sur la guérison d’une sciatique, etc. Mais il ne dissimule pas cependant que la goutte, accompagnée de tous ses symptômes, existe parfois avec un flux hémorrboïdal régulier.

Le fait suivant, cité par Eiselt, est donné comme un exemple de goutte articulaire apparaissant à la suite de la suppression d’un flux bémorrhoidal datant de quinze ans, le retour des bémorrhoïdes amenant la guérison. Un homme de soixante ans avait ilepuis trente ans des bémorrhoïdes fluentes un à deux jours chaque mois. En avril 1838, cet écoulement ne se produisit pas; neul semaines après, une douleur térébrante survint la nuit au gros orteil, .avec gonflement et rougeur, envahissant plus tard le genou et le poignet. Trois ans auparavant, une suppression analogue des bémorrhoïdes avait précédé une piieiunonie. Des moyens appropriés amenèrent une amélioration des phénomènes articulaires; mais la guérison ne fut complète qu’après le l'etour de l’écoulement rectal.

On remarquera que, de l’aveu même de l’auteur, l’attaque de goutte ne s est produite que neuf semaines après la cessation du flux périodique. Il est donc permis de contester l’influence pathogénique au moins immédiate de cette suppression.

Pour les auteurs qui admettent le rôle prédominant de la pléthore veineuse abdominale dans le développement de la goutle, l’écoulement bémorrhoidal sert en quelque sorte de soupape de sûreté; que cette soupape soit fermée et les conditions favorables à l’explosion d une attaque de goutte se trouvent réalisées. La rareté de la goutte chez la femme s expliquerait ainsi par la périodicité du flux menstruel. Nous ne discuterons pas, pour le moment, ces idées qui ont trouvé dans Gairdner et dans Braun des défenseurs convaincus. Il est possible que la suppression brusque d’un écoulement sanguin habituel détermine dans l’organisme une perturba-

LA GOUTTE DANS LES ORGANES

lion qui lavorise l’aüaque de goutte. Mais il est difficile de dire si la crise liémorrhoïdale doit être considérée comme une sorte d’attaque dé goutte avortée; l’utilité en serait à coup sûr démontrée si l’on constatait dans le sang rendu par l’anus la présence de l’acide urique. Jusque-là, il est prudent de regarder les héraorrhoïdes comme une manifestation de la maladie goutteuse, mais comme une manifestation plus désagréable qu’utile. Sans parler en effet des complications locales, telles que congestion, inflammation, étranglement, auxquelles ces varicosités rectales sont exposées, le flux sanguin peut être assez abondant pour devenir un véritable danger et créer une anémie fort préjudiciable au malade. D’autre part, les hémorrhoïdes entretiennent un état permanent d’irritation intestinale, qui prédispose à la rectite, à la colite membraneuse, aux alternatives de constipation et de débâcle et aux crises entéralgiques que nous avons décrites plus haut.

G. — Ëtat du foie.

Le trouble fonctionnel du foie qui a pour conséquence la formation d’une proportion exagérée d’acide urique est la cause même de la goutte. Mais ce trouble spécial ne s’accompagne pas de dérangements des autres fonctions de l’organe aussi graves et aussi profonds qu’on pourrait s’y attendre a priori. Le foie est rarement sain dans la goutte, a dit Scudamore ; mais on peut ajouter qu’il est rarement aussi gravement altéré. Ce sont des phénomènes congestifs qui constituent toute la symptomatologie du foie goutteux.

L’attaque de goutte aiguë est précédée d’une manière à peu près constante par une augmentation de volume de l’organe. En même temps il existe une sensation de malaise et de pesanteur dans l’hypochondre droit, et il est vraisemblable de rapporter à cette tuméfaction congestive du foie une grande partie des troubles dyspeptiques qui tourmentent le malade dans la période prémonitoire de l’accès articulaire. Galtier-Boissière a constaté sur lui-même le gonflement dn foie; Gairdner, Charcot le signalent aussi au début de 1 attaque. Nous l’avons constaté nous-môme chez un grand nombre de nos goutteux.

Mais ce qui n’est d’ordinaire qu’un éjiisode passager peut deve-

nir un état habituel et permanent de l’organe. Le foie gros est une manière d’étre fréquente du l'oie chez les goutteux, sans qu’on puisse d’ailleurs préciser d’une façon plus exacte à quelle lésion correspond cette tuméfaction persistante. On admet une congestion chronique, mais, en fait, on manque de données certaines sur l’état réel de l’organe. Fonclionnellement, cette hypertrophie du foie s’accompagne de l’ensemble symptomatique que les Anglais ont décrit sous le nom de torpor of the liver, et dont beaucoup des troubles gastro-intestinaux que nous avons énumérés sont sans doute relevables. Murchison attribue en effet à cet état du foie les symptômes suivants :

Sensation de pesanteur et de plénitude à l’épigastre et dans la région du foie;

Distension llatulente de l’estomac et des intestins;

Aigreurs et éructations acides;

Sensation d’oppression et souvent de fatigue, et douleur dans les membres, ou insurmontable envie de dormir après les repas ;

Langue empâtée, souvent large et dentelée sur les bords, bouche visqueuse et goût amer ou métallique, surtout le matin;

Appétit souvent bon; d’autres fois, anorexie et nausées;

Sécrétion excessive de mucus épais dans l’arrière-gorge et l’arrière-cavité des fosses nasales ;

Constipation; les matières ont la forme de scybales, tantôt trop foncées, tantôt trop claires, ou même couleur de craie. Parfois alternatives de diarrhée et de constipation, surtout s’il y a abus d’alcool ;

Chez quelques malades, palpitations de cœur, ou bien irrégularité ou intermittence du pouls;

Chez d’autres, accès de céphalalgie frontale, insomnie, cauchemars, accès de vertige ou obscurcissement de la vue, souvent provoqués par certains aliments.

Tous ces symptômes peuvent s’aggraver par suite d’écarts de régime. La tuméfaction du foie augmente; la région hypochondriaque droite devient plus douloureuse; une légère teinte subictérique se manifeste. Puis ces phénomènes s’amendent par un régime plus sévère, par le repos, par une saison aux eaux. Peuvent-ils .s’aggraver et par leur répétition aboutir au développement d’une affection inflammatoire chronique du foie, d’une cirrhose hypertrophique. Les observations de Charcot, d’Ebstein semblent au

LA GOUTTE DANS LES ORGANES

moins indiquer l:i possibilité de cette évolution. Mais ces faits n’en restent pas moins exceptionnels; cardiez nos nombreux goutteux, nous n’avons pas observé un seul exemple de ce genre.

Il reste à se demander si la lithiase biliaire est une manilestalion viscérale de la goutte. Cette question a été diversement résolue. Baglivi et Morgagni insistaient sur la coexistence fréquente des calculs urinaires et biliaires. Proust a aussi remarqué que la formation des calculs biliaires s’alliait fréquemment avec une tendance aux dépôts uriques dans les urines. Budd dit que l’habitude du porter, qui conduit souvent à la formation de dépôts uraliques et à la goutte, même chez des gens qui n’y ont aucune prédisposition héréditaire, peut aussi amener fréquemment la formation de calculs biliaires. Trousseau semblerait aussi tendre à admettre une relation entre la goutte, la gravelle urinaire et la lithiase biliaire: « Pourtant, ajoute-t-il, la goutte est rare chez la femme, et c’est chez elle précisément que les calculs biliaires s’observent le plus souvent. » Enfin Murchison, tout en reconnaissant qu’il est peutêtre difficile d’expliquer comment la dyscrasie urique peut amener la formation de concrétions de cholestérine et de pigment biliaire, dit avoir eu maintes fois l’occasion de vérifier la coïncidence de cette dyscrasie avec les calculs biliaires.

Il est d’abord un fait indiscutable, c’est que les calculs biliaires ne présentent jamais la composition des calculs urinaires et ne contiennent pas d’acide urique. Les quelques cas, toujours cités de Frerichs, de Stackhart et Faber, de Marchand, où la présence de l’acide urique à été constatée dans des concrétions biliaires, sont considérés comme douteux par les auteurs mêmes qui les rapportent. — (,( Je l’ai trouvé (l’acide urique), dit Frerichs, en quantité notable dans une concrétion cylindrique, désignée dans la collection comme étant un calcul biliaire; mais la provenance était douteuse. » Marchand regarde de même son observation comme peu certaine. Dans ces différents cas en effet, les analyses ont été faites avec des calculs provenant de collections, et comme le fait remarquer Frerichs, « il est facile de commettre quelque erreur en classant des concrétions dans une collection et de donner de fausses indications. »

Bien q est donc moins démontré que l’existence de l’acide urique dans les calculs biliaires. Or, il serait bien surprenant, si la lithiase biliaiie était de nature goutteuse, qu’une maladie dont la tendance dominante est la formation de dépôts d’acide urique, déter-

iniiiàl juslcmeiU dans le foie la fonnalion de concrétions où l’on ne peut trouver trace de cette substance.

D’ailleurs la coexistence de la lithi<ase biliaire et de la lithiase urinaire est-elle aussi fréciuentc que le prétendent Morgagni, Baglivi, Proust, etc? Freriehs n’hésite pas à regarder cette coexistence coniine simplement accidentelle. C’est aussi 1 opinion admise par Barth et Besnier'. Les calculs biliaires se rencontrent avec les constitutions les plus diverses; ils sont le résultat de troubles locaux dans les voies biliaires, bien plutôt que la conséquence d’une modification générale et particulière de l’organisme.

Quant à la fréquence des calculs biliaires chez les goutteux, affirmée par Murchison, nous répondrons à cette assertion par deux statistiques ; celle de Durand-Fardel, qui sur plusieurs centaines de goutteux n’a observé que sept cas de coliques hépatiques, 1a nôtre, qui sur cent cinquante observations de goutte ne relève que deux cas de lithiase biliaire.

Nous nous refusons donc à regarder la lithiase biliaire comme une manifestation viscérale de la goutte et à établir la moindre analogie d’origine entre la colique néphrétique et la colique hépatique. La colique néphrétique, comme nous allons le voir, est poui nous une attaque de goutte rénale; la colique hépatique n est qu’un accident auquel les goutteux sont exposés comme toute autre catégorie quelconque de malades.