PLANCHE IV

LIGATURE DE L'ARTÉRE CAROTIDE PRIMITIVE DE LA FACIALE ET DE LA TEMPORALE.

I. A. Extrémité sternale dé la Clavicule. — BB. Muscle sterno-cléido-mastoïdien. — C. Muscle sterno-hyoïdien. —- D: Sterno-thyroïdien. — E, Muscle omoplato-hyoïdien. F. Bord de la Glande thyroïde. — (G. Muscle peaucier coupé.

1. Artère carotide primitive, — 2. Veine jugulaire interne. — 3, Nerf pneumogastrique. — 4. Anse renversée du grand Hypoglosse et des premières paires cervicales, avec les filets qu'elle fournit.

IL. H. Muscle masséter. — I. Muscle peaucier, — J, Os maxillaire inférieur. 5. Arière faciale. — 6. Veine faciale. — 7. Quelques filets du Nerf facial.

IT. K. Arcade zygomatique. — L. Aponévrose externe du Muscle temporal. — M. Extrémité supérieure de la Glande paroude. — 8. ÂArtère temporale. — 9. Artère temporale moyenne. — 10. Veine temporale.

I. La carotide primitive a été liée un si grand nombre de fois depuis environ vingt-cinq ans, et toujours sans que cette opération ait entrainé immédiatement le moindre trouble , soit dans les fonctions du cerveau , soit dans la vitalité Ges autres parties de là tête, qu’il est, je pense, tout-à-fait inutile que nous nous arrêtions à démontrer son innocuité. Bien plus, nous pensons que les deux carotides primitives pourraient être liées au même moment sur ie même individu, sans que, pour cela, il en résultât un dérangement marqué et durable dans l’exercice des fonctions des diverses parties de la tête; les nombreuses anastomoses qui existent dans l’intérieur du crâne , entre les branches de terminaison des artères vertébrales et celles des deux carotides internes, sont plus que suffisantes pour que le sang se porte facilement des unes dans les autres , et que le cerveau ne soit pas affecté d’une manière sensible par la suppression des deux carotides. À l’extérieur , les fréquentes communications qui existent entre les branches des carotides externes et celles des deux sous-clavières, notamment les larges anastomoses des thyroïdiennes inférieures avec les supérieures , et celles des cervicales ascendanteés avec les artères occipitales , etc. , ne laisseront , je pense, aucun doute sur la possibilité de la continuation du mouvement vital dans le cou et le reste de la tête. À l’appui de ces inductions, tirées de la distribution du système artériel , je puis citer les résultats que j'ai obtenus en pratiquant plusieurs fois la ligature des deux carotides primitives sur les animaux vivants. Jamais Je n’ai remarqué sur ces animaux la pius légère altération, soit dans leur intelligence, soit dans leur santé en général. Dans ce moment, il existe à l’amphithéäire des hôpitaux un chien de très forte taille, sur lequel j'ai fait cette double opération il y a bientôt quatre années, et qui n’en a pas moins acquis un beau développement : son intelligence ne parëit pas non plus être moindre qu’elle ne l’eùt été sil n'avait pas subi ces opérations.

Je suis tellement convaincu du peu d’accidents que pourrait entrainer la ligature des deux carotides, abstraction faite des inconvénients communs à toute ligature d’une grosse artère, qu’il y a quelques années, je me proposais de les lier à un jeune homme qui se trouvait dans les salles de M. Serres , à l'hôpital de la Pitié. Ce malade , entré à l'hôpital pour une maladie intestinale, présentait une affection des vaisseaux capillaires de la face, qui avait transformé toute la joue du côté droit, les deux lèvres et la partie interne de la joue gauche, en tissu érectile, qui nous parut, à M. Serres et à moi, être à son premier degré de développement. Cette maladie ne produisant, dans le moment, aucune incommodité, le malade ne voulut jamais croire qu’elle pût devenir dangereuse. Il se refusa, en conséquence, à l’opération (1).

Les deux carotides primitives offrent entre elles, comme les sousclavières , une différence notable : celle du côté droit est beaucoup plus courte que celle du côté gauche; la première venant äu tronc brachio-céphalique, et la seconde de la crosse de l’aorte. Sauf cette différence de longueur, et quelques diversités de rapports qui doivent nécessairement en résulter , les deux carotides présentent absolument las mêmes connexions des deux côtés. Toutes les deux finissent au niveau du bord supérieur du larynx; jeur partie postérieure repose sur les muscles longs du cou et les vertébres cervicales. Leur côté interne touche, en bas, à la trachée-artère; plus haut, au corps thyroïde F , au laryux et au pharynx , par leur côté externe ; elles sont en contact avec la veine jugulaire interue 2, et le nerf pneumo-gastrique 3, qui vccupe la partie postérieure de la couche celluleuse qui sépare ces deux vaisseaux (2). Eufin, sur le côté antérieur des deux arteres carotides primitives, on trouve immédiatement appliqués sur elles et les veines jugulaires, supérieurement, l’anse nerveuse 4 formée par l’anastomose de deux fiiets descendants fournis, l’un par le grand hypoglosse, et l’autre par les paires cervicales, et plus bas, les filets nerveux qui naissent de cette anastomose ; au-dessus de ce plan, le muscle omo-hyoïdien É, qui croise obliquement de bas en haut et de dehors en dedans ia direction des vaisseaux. Il naît des deux bords de ce muscle une expansion cellulo-fibreuse

ui s'étend , en haut et en bas, sur les vaisseaux et les nerfs qui viennent

d’être nommés. Plus superficiellement encore , on trouve le muscle siternomastoïdien B,B qui, par sa face interne, se trouve en contact avec la carotide primitive et la veine jugulaire interne. Tout-à-fait en bas, près de leur origine, les deux carotides sont séparées du sterno-cléido-mastoïdien par les muscles sterno-hyoïdien C et sterno-thyroïdien D. Sur le sterno-mastoïdien, on trouve le peaucier G et la peau. | ue

Les divers chirurgiens qui ont pratiqué la ligature dela carotide primitive, ont tous suivi le même procédé ; tous ont suivi le bord interne du sternocléido-mastoïdien pour arriver sur l'artère. Quand on veut faire cette opération , le malade doit être couché, la tête légèrement étendue et fixée par des aides; lopérateur, placé du côté malade, pratiquera , le long du bord interne du sterno-mastoïdien , une incision, longue au moins de trois pouces , laquelle intéressera la peau et le muscle peaucier ; il divisera ensuite la couche de tissu cellulaire qui unit le muscle mastoïdien avec les

sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien. Cela fait, il écartera ces muscles les uns des autres avec les doigts, fera porter en dehors le sterno-mastoïdien, au moven d’un crochet mousse, et recommandera en même temps de fléchir un peu la tête du malade, afin de pouvoir plus aisément écarter les bords de la plaie. Ces bords écartés , on aperçoit la veine jugulaire, qui, en raison de sa graude dilatation , remplit tout ie fond de la plaie, et masque l’artère carotide et le nerf vague. Avant de chercher à isoler cette veine de l’artère, il faut diviser sur une sonde cannelée l’espèce de fascia qui naît des deux bords du muscle omo-hyoïdien , et ce muscle lui-même, sil correspond au milieu de la plaie. Il en sera de même des filets nerveux qui peuvent passer de sur un vaisseau sur l’autre. Ces diverses sections faites, le chirurgien quittera de nouveau le bistouri pour écarter et séparer doucement la veine de

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(1) Il n’est pas besoin, je pense, de dire que nous ne nous serions déterminé à pratiquer cette grave opération qu'après avoir constaté l'insuffisance des autres moyens ; mais le malade se refusa à tout traitement : une fois guéri de son affection abdominale, il sortit de hôpital.

(2) Ce nerfa été soulevé dans les deux tiers inférieur s de la plaie, afin d’être rendu apparent, autrement il serait resté tout-à-fait invisible,

l'artère, et il glissera le conducteur du fil en l’introduisant entre ces deux vaisseaux , et en ayant bien soin de laisser ie nerf vague en dehors et adhérent à la veine.

La ligature faite , on couche le malade, la tête un peu fléchie sur la poitine , afin que l’aïtère ne soit pas tendue.

Un chirurgien militaire fort distingué, M. Sédillot, a proposé, pour lier la carotide primitive, un procédé différent de celui qui vient d’être décrit.Ce procédé serait également applicable à la ligature du tronc innominé et des deux sous-clavières, en dedans des scalènes antérieurs. Voici en quoi il con- Siste : le malade étant couché, le cou tendu et la tête inclinée vers l'épaule du côté sain , afin que le sterno-cléido-mastoïdien soit bien tendu , le chirurgien pratique une incision de deux à trois pouces, qui, en partant de l’extrémité interne de la clavicule , se prolonge en haut et en dehors, selon la direction de la couche de tissu cellulaire qui sépare la portion claviculaire de la portion sternale du muscle mastoïdien. On coupe ensuite successivement, et avec les précautions que l’on doit toujours prendre, les diverses couches de tissu cellulaire condensé qui couvrent la veine jugulaire interne, et l’on arrive ainsi sur l'artère, en passant au-devant du scalène antérieur et du nerf diaphragmatique. Du côté droit on met, par ce procédé, le tronc innominé bien facilement à découvert.

Ce procédé mène à la carotide par un chemin plus court; la plaie est aussi moins oblique : je pense cependant qu’il ne serait applicable que pour la carotide gauche ; à droite, le vaisseau étant beaucoup plus court, la ligature serait trop rapprochée de son origine.

IL. On ne doit jamais chercher à lier les artères carotides externe et interne, à moins qu’à la suite d’une large plaie , on n’aperçoive les bouts du vaisseau ouverts, ou que, pendant une opération, on n’arrive jusque sur ces artères. Ces deux vaisseaux sont cependant, à leur origine , placés assez superficiel lement pour qu’on püt facilement les atteindre; mais la ligature serait si rapprochée d’une collatérale , qu’à moins de les lier toutes les deux à la fois, on serait fortement exposé à voir une hémorrhagie se déclarer à la chute de la ligature. Je pense aussi, qu’à la suite d’une blessure de la partie supérieure et latérale du cou, suivie d’hémorrhagie, il serait impossible au praticien de savoir si le sang est fourni par la fin de la carotide primitive, le commencement des carotides interne et externe, ou par l’une des principales branches qui naissent de cette dernière. Dans ces cas d’incertitude, il ne faut pas hésiter à lier la carotide primitive. Si , au contraire, la blessure siége en tel lieu qu’il soit possible d’établir quelle est l’artère qui donne du sang , il faut alors lier seulement lartère blessée.

Nous avons déjà décrit la ligature de la linguale; nous allons maintenant décrire celle de la faciale et de la temporale; et nous décrirons, dans ja planche suivante, la même opération appliquée à l’occipitale.

La maxillaire externe ou faciale ue doit pas être liée dans sa portion sous-maxillaire; elle est placée trop profondément, et entourée par des parties molles si nombreuses, que son isolement serait fort difficile. Mais, une fois qu’elle est parvenue sur la face externe de la mâchoire inférieure, cette opération devient très facile. Cette artère 5 repose immédiatement sur 105 imaxillaire {; alla tanuche la partie antérieure du muscle masséter H ; elle est accompagnée par une seule veine 6, qui occupe constamment son côté postérieur ; quelquefois cette veine est placée à deux ou trois lignes en arrière de l'artère. Sur l’artère et la veine maxillaire, passent, en les croisant transversalement, quelques rameaux du nerf facial 5 ; enfin, le peaucier I et la peau recouvrent toutes ces parties. Le plan solide sur lequel cette artère repose , et le peu d’épaisseur des parties molles qui la recouvrent, doivent, en facilitant sa compression, rendre la nécessité de sa hgature très rare. Cette opération a cependant été pratiquée plusieurs fois.

Le malade étant couché , la tête inclinée vers le côté opposé à celui sur lequel on doit faire l’opération, le chirurgien pratiquera, au niveau du bord aritérieur du masséter, une incision longue d’un pouce, eu ayant soin de lui donner une direction oblique de bas en haut et d’arrière en avant, selon la direction de l’artère et celle des fibres du peaucier. La peau et le muscle peaucier divisés , on coupe dans la même direction le tissu cellulaire et les filets du nerf facial 7, et l’on arrive ainsi jusque sur la partie inférieure du masséter H. La veine faciale 6 repose sur ce muscle; l’artère est constamment en avant de ce muscle; une fois mise à découvert, rien n’est plus facile que l’isolement et la ligature de cette artère.

IE. Des deux branches qui naissent de la fin de la carotide externe, l’une, l'artère maxillaire interne, est située trop profondément pour que l’on tente jamais d’en faire la ligature; mais il n’en est pas de même de l’autre branche que l’on désigne sous le nom d’artère temporale 8; celle-ci peut assez facilement être liée à son passage sur l’arcade zigomatique K. Plus bas, elle est recouverte par le sommet de la glande parotide M; de sorte qu’on ne pourrait la lier dans cette région qu’avec difficulté. La veine temporale 10 est placée entre l’artère et le conduit auditif. Le tissu cellulaire qui réunit ces vaisseaux entre eux et avec la peau, est dense, serré, ne contient jamais que fort peu de graisse; de sorte qu’il est toujours fort difficile de le déchirer et d'isoler l’artère.

Les cas qui peuvent nécessiter la ligature de l’artère temporale, sont très rares , attendu que le plus souvent la compression suffit pour suspendre les hémorrhagies , soit qu’elles soient fournies par la blessure des branches de cette artère ou par celles de son tronc. Dans quelques circonstances, la ligature d’une branche peut suffire ; mais aussi , dans d’autres, celle du tronc peut seule avoir de l’efficacité. Cela à lieu lorsqu'une plaie intéresse le muscle temporal en même temps que la peau. En effet , alors la temporale superficielle et la temporale moyenne 9 peuvent avoir été coupées. Il est indispensable , dans ces cas, de lier l’artère au-dessous de l’arcade zigomatique ; car, sans cette précaution , on ne lierait que le tronc des temporales superficielles. |

Avant de faire l'opération , le chirurgien s’assurera, par le toucher, de la position de l'artère; le malade étant couché sur le côté, il pratiquera ensuite une incision longue d’un pouce, laquelle répondra au milieu de l’espace qui sépare l’articulation temporo-maxillaire d’avecle conduitauditif. La peau divisée , il glissera une sonde cannelée sous les lames de tissu cellulaire qui recouvrent l'artère et la veine : il serait impossible de rompre ce tissu avec des instruments mousses.

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