LIGATURE DE L’ARTÈRE SOUS-CLAVIÈRE ET DE L’ARTÈRE LINGUALE

LE À. Partie moyenne de la Clavicule. — B,B. Muscle sterno-cléido-mastoïdien : son bord postérieur est divisé. -— G. Muscle scalène antérieur. — D. Muscle omo-hyoïdien. — E. Face supérieure de la première Côte. |

1. Artère sous-clavière. — 2,2. Nerfs du Plexus brachial. — 3. Veine jugulaire externe, — 4. ÂArtére cervicale

transverse.

IT. F. Grande corne de l’Os hyoïde. — G. Glande sous-maxillaire. —H. Tendon du Digastrique. — I. Muscle stylo-hyoïdien.

— J. Muscle hyoglosse incisé. — K. Extrémité supérieure du

Muscle thyro-hyoïdien. — L. Muscle constricteur moyen.

5. Artere linguale. — 6. Veine faciale, — 7. Nerf grand hypoglosse.

I. Les ouvrages d'anatomie descriptive et d’anatomie topographique n’indiquent pas, d’une manière précise, le point où finit l’artère sous-clavière, et où commence l’axillaire. Afin d’éviter ici toute incertitude à cet égard, je l’ai considérée comme se terminant à droite et à gauche, au niveau du bord externe de la première côte. Cette observation ne change en rien les rapports des vaisseaux, mais elle donne au moins plus de clarté au langage.

Il a été déjà dit précédemment que les deux artères sous-clavières présentaient entre elles de grandes différences dans une partie de leur trajet. Ces différences sont dues à la variété de longueur de ces deux vaisseaux. La

“sous-clavière droite est beaucoup plus courte que celle du côté gauche. La première naît du tronc innominé, et la seconde de la fin de la crosse de l’aorte. Lorsqu’elles sont parvenues au côté interne du muscle scalène antérieur, toutes les deux présentent, à peu de chose près, les mêmes rapports, et conservent cette ressemblance jusqu’à leur terminaison. Avant de s’engager entre les muscles scalènes , les deux sous-clavières donnent naissance, dans un ordre très variable, aux artères mammaire interne, thyroïdienne inférieure, vertébrale, scapulaire supérieure , et aux diverses cervicales. Aussitôt après avoir fourni les branches que nous venons de nommer, ces deux vaisseaux gagnent, à droite et à gauche, la face supérieure de la première côte, et la parcourent jusqu’à son bord externe. Celle de gauche touchant immédiatement cet os, et celle du côté droit reposant seulement sur sa partie externe , il résulte de cette dernière disposition que l’artère sous-clavière gauche est placée plus profondément que la droite. Toutes les deux ont les rapports suivants : Leur face inférieure répond à la première côte E; leur côté interne au muscle scalène antérieur C ; leur côté externe touche aux nerfs du plexus brachial 2,2, lesquels séparent l’artère du muscle scalène postérieur. Il résulte de là que l’artère sous-clavière et les nerfs du plexus brachial sont placés dans l’écartement que laissent entre eux les deux scalènes ; l'artère touche à l’antérieur , et les nerfs au postérieur. La veine sous-clavière n’a ici aucun rapport avec l’artère. Ces deux vaisseaux sont séparés l’un de l’autre par toute l’épaisseur du muscle scalène antérieur : la veine est en dedans, et l’artère 1, en dehors.

Rarement les rapports que je viens d'indiquer, se trouvent changés, M. Blandin, dans son excellent ouvrage sur l’anatomie topographique, indique un cas dans lequel la veine sous-clavière passait derrière le scalène antérieur , et se trouvait par conséquent située entre ce muscle et l’artère. J'ai rencontré une fois l’artère sous-clavière passant en avant du scalène antérieur ; elle était placée entre ce muscle et la veine, qui, par cela même, se trouvait beaucoup plus rapprochée de l’extrémité sternale de la clavicule qu’elle ne lest ordinairement. Dans ces deux cas, le contact de la veine avec l'artère aurait rendu l'opération plus difficile et beaucoup plus dangereuse. |

Sur le plan que nous venons de décrire, on trouve un tissu cellulaire Tâche, facile à rompre, et qui peut contenir beaucoup de graisse ; les nerfs sus et sous-claviculaires parcourent ce tissu de haut en bas. Trois ou quatre ganglions lymphatiques se trouvent aussi dans ce tissu. À travers ces diverses parties, rampent deux artères tres importantes à connaitre : l’une, la cervicale transverse 4, ordinairement très flexueuse, est placée à quelques lignes au-dessus de la sous-clavière ; l'autre, la scapulaire supérieure, ne s'aperçoit pas dans notre figure ; elle côtoie le bord'postérieur de la clavicule. Il résulte de cette disposition que, pour arriver sur la sous-clavière, il faut passer entre ces deux artères.

Plus superficiellement que le plan dont nous venons ile parler, on trouve le muscle omo-hyoïdien D, du bord inférieur duquel naît une expansion cellulo-fibreuse qui va se continuer, en bas, jusqu’à la face inférieure de la clavicule , et , en dedans, avec le feuillet profond des fascia du cou. Sur le muscle omo-hyoïdien et la lame dont nous venons de parler, se trouve la veine jugulaire externe 3, qui, en passant au-dessous de la clavicule, va s'ouvrir dans la fin de la veine sous-clavière ou le commencement de l’axillaire. D’autres fois, la veine jugulaire se divise en deux ou trois branches qui, en s’écartant plus ou moins les unes des autres, vont s'ouvrir séparément, soit dans les troncs qui viennent d’être nommés, soit dans des branches moins fortes, telles que les veines scapulaire supérieure ou cervicale transverse. Sur le même plan que la veine jugulaire externe, et un peu plus en dedans, on trouve le muscie sterno-mastoïdien B, dont le bord postérieur répond toujours , soit au côté interne du tronc de la sous-clavière , soit à son côté externe , soit à sa partie moyenne; enfin , plus superficiellement encore , on rencontre le peaucier et la peau.

Pour lier la fin de l'artère sous-clavière, le malade étant couché, ou assissur une chaise, il faut, autant quetpossible, porter l'épaule et la clavicule en bas; malheureusement cet abaissement de la clavicule est presque toujours reudu

impossible par la nature même de la maladie qui nécessite l'opération. En effet, une tumeur anévrysmale de | axillaire relève fortement I épaule, et rend la position de la sous-clavière tres profonde; aussi tous les praticiens conseil- Jent-ils de pratiquer la ligature de l’artère avant que la tumeur n'ait acquis un très fort volume. L’épaule abaissée , on inciinera légèrement la tête et le cou vers l’épaule du côté sain ; le chirurgien s’assurera de la position précise de la veine jugulaire externe, afin d’éviter la lésion de ce vaisseau en faisant la section de la peau et du peaucier; il cherchera ensuite la position du bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien , ce bord répondant, comme nous l’avons dit, à l’artère sous-clavière. Ces précautions prises , il pratiquera avec un bistouri convexe sur son tranchant, une incision à huit ou dix lignes au-dessus de la ciavicule et parallèlement au bord postérieur de cet os ; son extrémité antérieure devra commencer sur la partie postérieure du sterno-clé;do-mastoïdien , et la postérieure se prolonger plus ou moins en arrière vers le trapèze. En général, trois pouces de longueur suffisent. Cependant , si les parties molles offraient une grande épaisseur , il serait nécessaire de lui donner plus d’étendue. Dans ce cas, il faut le faire en la prolongeant en arrière. Si , au contraire, l’incision était prolongée en dedans , on arriverait sur la veine sous-clavière et la partie inférieure de la jugulaire interne, chose qu’il faut toujours éviter. Lorsque l’opération est bien faite, on ne doit pas apercevoir ces veines. Sur notre figure, c’est pour montrer mieux le scalène que nous avons incisé une aussi grande portion de la largeur du sterno-cléido-mastoïdien. Il suffit, en général, de le couper dans une étendue de quatre à cinq ligues.

La peau et le peaucier coupés, on reconnaîtra la position de la veine jugulaire externe; et au moyeu d’une érigne mousse, on la fera fixer par un aide vers l’un ou l’autre des angles de la plaie, selon sa position primitive. Cela fait, on divisera en travers une portion du sterno-mastoïdien et les nerfs sus et sous-claviculaires qui n’auront pas été coupés en même temps que le peaucier. Apres quoi, l’opérateur ne doit plus se servir d’instrument tranchant que pour diviser les tissus trop résistants ; et, dans ce cas , il faudrait avoir soin de glisser sous ces parties une sonde cannelée. Îl est rare que l’on ait besoin d'employer le bistouri pour couper la lame profonde du fascia cervicalis. Aussitôt après la section ou la déchirure des parties dont nous venons de parler, il faut placer le doigt indicateur de la main gauche, si l’on opère à droite, et celui de la main droite, si l’on opère à gauche, dansl’angle antérieurdela plaie, pourreconnaîtrelasailliedu scalèneantérieur, et glisser le doigt jusqu’à la partieinférieure et postérieure de ce muscle sur la première côte, ilieu où se trouve l'artère, immédiatement derrière le tubercule osseux qui donne insertion au muscle dont nous venons de parler. M. le professeur Lisfranc insiste beaucoup, avec juste raison , sur la facilité que l’on a pour arriver sur l’artère sous-clavière, lorsqu’on preud cette éminence osseuse pour guide. Une fois ce point reconnu , le chirurgien doit y porter toutes ses recherches, et il découvrira bientôt le vaisseau dont il aura déjà senti les battements, Si, au contraire, il va en tâtonnant d’un point de la plaie à un autre, son opération sera longue et douloureuse, et, par suite, les chances de succès en seront beaucoup diminuées, comme nous l’avons démontré dans les principes généraux,

L’artère isolée, on l’entourera d’un lien avec une aiguille à manche ou bien avec un siylet aiguillé flexible. Je pense que si la plaie était très profonde, il serait plus avantageux d'employer l'aiguille à ressort de Desaull. L’artère liée, le malade placé dans son lit, il faut fléchir le cou vers l’épaule malade, afin de rapprocher les lèvres de la plaie.

Cette opération a été faite plusieurs fois sans succès, et d’autres fois avec succès , notamment par MM. Dupuytren(:), Post et Ramsden.

Après cette opération, la circulation se rétablit peu à peu dans le membre, au moyen des larges anastomoses que les cervicale transverse, cervicale profonde et scapulaire supérieure ont avec les autres artères de l’épaule.

IL. L’artère linguale n’a jamais, à ma connaissance, été liée sur le vivant; cependant, depuis quelques années, plusieurs chirurgiens conseillent cette opération. Depuis huit années que je professe la médecine opératoire, je la fais toujours pratiquer par mes élèves.

Béclard l'avait aussi proposée dans les cas où l’on aurait pratiqué une extirpation profonde de la partie postérieure de la langue. En effet, on doit

craindre, dans ces cas, que l’hémorrhagie ne reparaisse à la chute de l’eschare

produite par le cautère actuel (seul moyen usité pour suspendre ces hémorrhagies); l'artère conserve, dans cette région, assez de force pour que cet accident puisse arriver. Îl ne serait pas nécessaire de lier les deux linguales; une légère cautérisation suffit pour arrêter l’écoulement du sang sur le côté où l'artère aurait été coupée, vers la pointe de l’organe. La nécessité d’une double ligature n’aurait lieu que lorsque toute la largeur de la langue aurait été amputée vers sa base. Cette opération pourrait également être employée avec avantage dans certaines maladies organiques de la langue, pour éviter son extirpation.

L’artère linguale 5 naît de la partie antérieure de la carotide externe, ordinairement par un tronc isolé, d’autres fois par un tronc qui lui est commun avec la thyroïdienne supérieure ou la faciale, et quelquefois avec ces deux branches ensemble. Quel que soit son mode d’origine, cette artère se dirige vers la partie supérieure de la grande corne de los hyoïde F. Arrivée sur ce point, elle s’engage entre le muscle constricteur moyen du pharynx Let le muscle hyoglosse J, pour se porter ensuite, en avant et en haut, vers la base de la langue; de sorte que, plus elle se rapproche de la ligne médiane, plus elle s'éloigne de los hyoïde. En arrière, elle correspond à une ligne au-dessus de la grande corne, et en avant elle est séparée de huit à dix lignes du corps de l’os. La veine qui accompagne cette artère est si petite, qu’elle ne mérite pas d’être prise en considération, Le nerf grand hypoglosse 7 est plus éloigné de l’os hyoïde que l’artère , et est séparé de cette dernière par l’épaisseur du muscle hyoglosse J. Au niveau de l’extrémité postérieure de ïa grande corne , et plus superficiellement que les parties dont nous venons de parler, on voit la veine faciale 6 qui. descend dans la jugulaire. Plus en dedans et sur le même plan, on aperçoit extrémité inférieure du muscle stylo-hyoïdien I, le tendon du digastrique H , et le bord inferieur de la glande sous-maxillaire G.

Pour pratiquer la ligature de l'artère linguale, voici le procédé que j’ai constamment employé, et qui me semble être préférable à tous ceux que l’on a proposés : Le malade étant couché sur le dos, la tête sera inclinée en arrière, et la face tournée vers le côté sain. Cette position prise, le chirurgien s’assurera de la position de l’os hyoïde,qu’il doit avoir soin de prendre pour guide dans tout le cours de l’opération; ensuite il pratiquera une incision longue d’un pouce à quinze lignes, laquelle commencera un peu en arrièredela corne de l’os hyoïde, pour se continuer en hautet en avant, à un demi-pouce audessus du corps de cet os. La peau et le muscle peaucier étant divisés, il faut ménager la veine faciale en la portant en arrière. Souvent cette précaution est inutile, ce vaisseau étant très en arrière. On ouvre ensuite la gaîne celluleuse de la glande sous-maxillaire, et on relève ce corps sans intéresser son tissu, Cela fait, on aperçoit les muscles digastrique H et stylo-hyoïdien I, ainsi que le nerf hypoglosse 7. Si ces divers organes sont 1rop rapprochés de l’os hyoïde, comme cela a lieu chez les sujets qui ont le cou court, on les soulévera lésèrement , afin de mettre bien à nù la face externe du muscle hyoglosse J. Lorsque ce muscie est à découvert, il faut saisir avec une pince à dissection quelques-unes de ses fibres, les soulever, et passer une sonde cannelée au-dessous pour en faire la section avec un bistouri. Cette section faite, l'artère est à découvert. On la saisit et on l’isole facilement , attendu qu’elle est très mobile entre le constricteur moyen et l’hyoglosse.

(1) Chezle malade opéré par M. Dupuytren, les procédés connus étant inexécutables par le fait de élévation considérable de la clavicule; ce grand chirurgien trouva le moyen de lever cet obstacle par la section du muscle scalène antérieur.

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