PLANCHE V

LIGATURE DE L'ARTÈRE AXILLAIRE AU-DESSOUS DE LA CLAVICULE. ET DE L’OCCIPITALE.

A. I. Muscle grand pectoral incisé. — B. Bord interne du Muscle deltoïde. — GC. Bord supérieur du Muscle petit pecto-

ral. —- D. Premier Muscle intercostal externe.

1. Artère axillaire. — 2. Veine axillaire. — 3. Nerf dn Plexus brachial. — 4. Extrémité supérieure de la Veine céphalique : avant de s'ouvrir dans l’axillaire elle recoit plusieurs branches, ce sont les thorachiques et l’acromiale, — 5. Tronc commun aux Artères thorachiques et acromiale. ' me , A. Apophyse mastoïde. — B. II. Aponévrose du Muscle sterno-cléido-mastoïdien , coupée. me Portion céphalique du Muscle splénius, divisée.— D. Bord postérieur da Muscle petit complexus. — E. Muscle oblique supérieur. ‘ 6. Artère occipitale. — 7,7. Les deux Veines qui l’accompagnent. On voit deux branches anastomotiques entre ces

vaisseaux, qui passent sur l’Artère.

I. La ligature de l’axillaire au-dessous de la clavicule est peut-être la plus difficile de toutes celles que l’on a faites. Cette difficulté est due à la rofondeur de sa position, et à ses rapports intimes avec la veine axillaire et les nerfs du plexusbrachial. Cependant cette opération a été faite nn grand nombre de fois et quelquefois avec succès, notamment par MM. Waunoir, Keate et Chamberlaine. Wfaut dire aussi que, dans d’autres circonstances, des praticiens du plus grand mérite n’ont pu que mal terminer l’opération ; c’est ce qui est arrivé à Desault, Pelletan et White. Le nom seul de ces chirurgiens suffit pour prouver combien les difficultés furent grandes, puisqu’elles ne purent être entièrement surmontées. Dans ces cas plusieurs nerfs du plexus brachial avaient été compris dans la ligature. Enfin l’opération a été faite, maisiln’est pas à ma connaissance qu’elle ait réussi.

Les cas qui peuvent nécessiter la ligatare de l'axillaitre sont des anévrysmes de la partie inférieure ou de la partie supérieure de la brachiale , des blessures de l’axillaire dans son trajet dans l’aisselle. M. Dupuytren l’a pratiquée une fois pour un anévrysme de la sous-clavière et du tronc innominé. Le malade succomba quelques jours après l’opération.

En parlant de la ligature de la sous-clavière, nous avons dit que nous considérions cette artère comme se terminant en dessous de la première côte; de sorte que, d’après cette nouvelle manière de voir, l’axillaire sera un peu moins étendue. Cette artère 1, parvenue au-dessous de la première côte, glisse en descendant sur la partie latérale et supérieure du thorax ; elle repose sur le premier muscle intercostal externe, la seconde côte, les digitations supérieures du grand dentelé, et va gagner le côté interne de la tête de l’humérus; elle est en rapport avec la veine du même nom et les nerfs du plexus brachial. Au-dessus de la clavicule, nous avons vu l'artère sous-clavière séparée de la veine par toute l’épaisseur du muscle scalène antérieur ; mais comme ce muscle se termine sur la première côte , il en résulte qu’au-dessous de cet os, la veine 2 se rapproche beaucoup de l’artère et finit même par recouvrir sa partie interne et antérieure; les nerfs brachiaux 3 , restent toujours placés au côté externe de l'artère iusqu’au niveau du muscle petit pectoral C ; mais une fois arrivés à la hauteur du bord supérieur de ce muscle ou bien à sa partie postérieure, ces nerfs commencent à donner naissance aux uerfs thorachiques, lesquels passent dès leurorigine au-devant de l'artère, et un peu plus bas ce vaisseau se trouve encore entouré par des faisceaux nombreux beaucoup plus gros, de sorte que son isolement, dans ce point de son trajet, serait extrêmement difficile; et si l’on considère que, dans ce même point, la veine axillaire reçoit les veines acromiales, thorachiques, et plusieurs scapulaires , qui passent les unes en avant et les autres en arrière de l’artère , on admettra, je pense , que la ligature de l’axillaire ne doit jamais être tentée dans cette partie. Au-dessous du muscle petitpectoral,surle plan occupépar les vaisseaux et les nerfs, on trouve un tissu cellulaire lâche, facile à rompre, mais qui contient plusieurs petits vaisseaux veineux et artériels, et quelques filetsnerveuxque l’on est obligé de couper avec le bistour1; il est rare que l’on y rencontre des ganglions iymphatiques. En haut, le muscle sous-clavier et la clavicule recouvrent les vaisseaux axillaires; plusbas, ces organes sont recouverts par les muscles grand et petit pectoral , et enfin par le peaucier et la peau. Entre la face postérieure du grand pectoral et les vaisseaux axillaires , On trouve une lame cellulofibreuse qui quelquefois ressemble à une aponévrose très mince; cette espèce de fascia naît du bord inférieur du muscle sous-clavier, du ligament costo-claviculaire , et va se perdre, en se divisant en deux lames, dans le creux de l’aisselle'; l’une de lames ces passe au-devant, et l’autre derrière le petit pectoral, L |

D’après ce qui précède, on voit que pour arriver sur l'artère axillaire après avoir coupé la peau et le muscle peaucier, il faut diviser dans toute son épaisseur une portion du grand pectoral. Pour faire cette opération, le malade sera couché l’épaule nn peu élevée afin d’écarter un peu l'artère de Ja veine; pour atteindre le même but, le coude sera aussi écarté du tronc dans une étendue de quatre à cinq pouces; le chirurgien pratiquera , après cette position donnéc, une incision longue de deux à trois pouces, selon l'épaisseur des parties molles; son extrémité externe commencera sur la partie interne du muscle deltoïde B , et se prolongera plus ou moins vers l'extrémité interre de la clavicule; elle sera parallèle au bord antérieur de cet os et correspondra à huit ou dix lignes au-dessous. En donnant à l’incision la direction que nous venons d'indiquer, on a l’avantage de pouvoir arriver directement d’avant en arrière sur les vaisseaux et les nerfs, ce qui donne beaucoup de facilité pour isoler l'artère ; au contraire, lorsqu'on incise parallèlement à la direction de la couche du tissu cellulaire qui sépare la portion claviculaire de la portion sternale du grand pectoral, on à, il est vrai, l'avantage de ne pas couper les fibres du grand pectoral, mais aussi la plaie ne répond pas directement sur l’artère ; elle est même placée plus en dedans que la veine; de sorte que pour arriver sur le vaisseau que l’on veut lier il faut porter ses recherches en bas et en dedans, en passant pardessus la veine , laquelle, en raison de son gros volume, rend l'opération fort difficile. Nous pensons qu'il vaut beaucoup mieux , pour éviter ces difficultés, couper le grand pectoral dans une largeur de un à deux pouces ; la section d’une si faible partie de ce muscle ne peut pas diminuer d’une manière sensible la force du bras.

La peau et le grand pectoral étant coupés, il faut lier les vaisseaux qui

fournissent du sang par jet. Je dois faire remarquer que, dans cette opération, on setrouve dans la nécessité de faire plusieurs de ces ligatures : nous avons vu M. le professeur upuytren en faire douze ou treize avant d’arriver sur l’axillaire. Certainement, 1! n'existe pas dans cette partie douze rameaux assez forts pour nécessiter la ligature après leur section. Il y en a tout au plus trois où quatre; mais COMME ces re se portent des parties profondes vers les superficielles, il en résulte que l’on est obligé de couper plusieurs fois ie mème rameau à mesure que l’on avance de la peau vers les parties profondes. En pratiquant l'incision dont nous avons parlé, il faut avoir soin de ménager la veine céphalique 4, laquelle monte dans

l’espace qui sépare les muscles deltoïde et grand pectoral. Dans le plus grand nombre de cas, cette veine s’enfonce d’avant en arrière vers l’axillaire, à un pouce ou quinze lignes de la clavicule; de sorte que Pincision passant au-dessus on ne court pas le danger de l’ouvrir; mais si, comme je l’ai rencontré plusieurs fois, cette veine monte jusqu’à quelques lignes de la clavicule, il serait possible alors qu’elle soit ouverte dans ce premier temps de l’opération. Si cet accident arrivait, il faudrait en faire la ligature. Lors. qu'en est parvenu à la face postérieure du grand pectoral , il faut reconnaître le bord supérieur du petit, couper au-dessus de cette partie la laine aponévrotique qui recouvre les vaisseaux, en glissant derrière elleune sonde cannelée ; après quoi on divisera avec des pinces, une sonde caninelée ou le manche d’un scalpel, le tissu cellulaire qui recouvre immédiatement l'artère : ce tissu rompu, la première chose que l’on aperçoit, c’est la veine qui, par son volume, recouvre le côté interne de l’artère (1). Le chirurgien doit porter cette veine en dedans et glisser entre elle et l’artère le conducteur du fil pour le faire sortir du côté opposé entre le premier faisceau du plexus brachial et l’artère ; cette dernière entourée, il faut, avant de serrer le nœud , s'assurer de la position du fil relativement à la naissance des artères acromiales et thorachiques. Il est de la première importance que la ligature soit faite au-dessus de la naissance de ces artères, sans cela elles nuiraient beaucoup à la formation du caillot. L’artère liée et le pansement fait, le bras sera rapproché du tronc, afin de mettre dans un état de relächement les parties qui composent l’aisselle.

Après cette opération, le sang n’arrive à l’épaule et au bras que par les mêmes branches qui le leur transmettent , lorsqu’on a lié la sous-clavière sur la première côte, à moins toutefois que l’on n’ait posé la ligature audessous de la naissance de l’acromiale et des thorachiques ; ce qu’il faut toujours éviter. |

IL. L’artère occipitale, comme la temporale, et en général comme toutesles artères qui reposent sur un plan solide et qui ne sont recouvertes que par des parties molles peu épaisses, ne doit être que très rarement liée; la compression, si facile à exercer dans ces cas, suffit pour arrêter l'écoulement du sang: ce n’est que dans quelques circonstances, où la compression doit être continuée pendant plusieurs jours, qu’il faudrait en venir à la ligature. Quelquefois aussi, à la suite des blessures du cuir chevelu avec lésion des branches de la temporale ou de l’occipitale, la plus légère pression sur les lèvres de la plaie, et même sur une autre partie de la tête, suffit pour déterminer une inflammation érysipélateuse de la peau du crâne. Un chirurgien prudent, qui s'aperçoit de la plus légère tendance à cet accident, doit s’abstenir de toute espèce de compression sur la tête, et s’il y a hémorrhagie, il faut nécessairement qu’il pratique la ligature de l’artère blessée, soit dans la plaie même, lorsqu’e!le est récente, soit sur un autre pointde sontrajet,sielle estancienne.

L’artère occipitale 6 ne peut être liée que dans sa portion cränienne au moment où elle se dégage de dessous [le muscle petit complexus. À son origine de la partie postérieure de la carotide externe et pendant son trajet en avant des apophyses transverses des première, troisième ou quatrième vertèbres cervicales; elle est placée trop profondément pour qu’on puisse tenter de la lier. D'ailleurs, il serait impossible , dans un cas d’hémoïrhagie par suite d’une blessure de la partielatérale et supérieure du cou, de reconnaître si le sang est fourni par l’occipitale plutôt que par la carotide externe, la carotide interne, etc. Cette incertitude doit engager le chirurgien à pratiquer la ligature de la carotide primitive, plutôt que de rechercher le tronc ou peut-être les troncs qui fournissent l’hémorrhagie. Ainsi, toutes les fois que l’on voudra lier l’occipitale, on ne pourra le tenter qu’en dehors de l’apophyse mastoïde et du muscle petit complexus.

Après être arrivée à la hauteur de l’atlas, l’occipitale 6 se contourne d’avant en arrière. Placée entre cette vertèbre et l’apophyse mastoïde À, recouverte par conséquent par tous les muscles qui s’insèrent à cette éminence; parvenue au-delà du petit complexus, cette artère se place au-dessus du muscle oblique supérieur E, et repose immédiatement sur la portion mastoïdienne du temporal, pour se diriger en haut et en arrière, accompagnée par deux veines 7; ces veines, fort grosses, comparativement à l’artère, communiquent fréquemment ensemble, ce qui rend l’isolement de l'artère fort difficile. Cettedifficultésetrouve encore accrue par la nature solide et serrée du tissu cellulaire, qui réunit ces vaisseaux entreeux;le muscle splénius et l’aponévrose du sterno-mastoïdien qui va s'attacher à la ligne courbe su périeure de l’occipital, recouvrent seuls artère occipitale; de sorte que pour lier ce vaisseau, il suffit de faire une incision qui divise la peau et les muscles que nous venons de nommer. Cette incision commencera à six lignes en arrière et un peu au-dessous du sommet de l’apophyse mastoïde, pour sediriger obliquement en haut et en arrière, dans l’étendue d’un pouce à quinze lignes; on coupe la peau et l’aponévrose du sterno mastoïdien: cela fait, il faut porter le doigt sous la lèvre supérieure de la plaie pour reconnaître la base del’apophyse mastoïde; l’artère est placée à deuxlignes au-dessous dans la partie postérieure de la rainure digastrique. Ces parties reconnues, on divise le splénius dans toute son épaisseur, selon la direction dela plaie faite à la peau ; ce muscle coupé , on appliquera le doigt sur l’os pour sentir les battements de l'artère. Eu l’isolant, 1l faut aller avec ménagement afin d'éviter de déchirer les veines qui l’accompagnent. Ces veines fourniraient beaucoup de sang à cause de leur communication avec les sinus latéraux par le trou mastoïdien.

J'ai vu plusieurs fois l'artère occipitale passer sur le petit complexus : dans ces cas, elle est presque toujours placée plus bas qu’à l'ordinaire.

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a. n e CE : 5 ; (1) Cette veine, comme toutes celles qui avoisinent les cavités droites du cœur, se QE QULENN ; Dre : , .

pe considérablement gonflée à cause de l’état de spasme qui, pendant toute opération ; rend la respiration courte et difficile; le sang ne trouvant pas un libre eours à travers le

tissu du poumon , stagne dans les cavités droites da cœur, et de proche en proche, jusque dans les principaux troncs veineux.

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