LIGATURE DE LA FIN DE L’AXILLAIRE ET DE L'ARTÈRE BRACHIALE

Fig. 1. [. À. Bord inférieur du grand pectoral. — B. Muscle coraco-brachial. —C. Tendon du muscle grand rond. — 1. Ârière axillaire. —- 2. Veine axillaire. — 3. Nerf médian dont les deux racines sont encore distinctes. — 4. Nerf cutané interne.

— 5, Nerf cubital. — 6. Nerf radial et IT. D. Muscle biceps. — E. E

radial et quelques filets des nerfs thorachiques et scapulaires. xtrémité inférieure du coraco-brachial, — F. Portion interne du triceps brachial.

7. Ârtère brachiale. — 8. Veines brachiales. — 9. Nerf médian. — 10. Nerf cutané interne. — 11. Nerf cubital.

Fig, 2. II. A. Tubérosité interne de l’humérus. — B. Tendon du biceps,

vaisseaux brachiaux. — C. Muscle brachial antérieur.

son aponévrose est coupée pour laisser voir les

1. Artère brachiale, — 2. Veines qui l’accompagnent. — 3. Nerf médian. — 4. Veine médiane. — 5. Veine

médiane céphalique. — 6. Veine médiane basilique.

En parlant des rapports de l’artère axillaire au-dessous de la clavicule , nous avons vu, d’une part , qu’à mesure que ce vaisseau descend dans la profondeur de l'aisselle , il se trouve plus rapproché de la veine, et de l'autre, qu'il est entouré par les faisceaux de communication que les nerfs du plexus brachial s’envoient les uns aux autres; de sorte que l'isolement de l’artère devient une chose extrêmement difficile. Si l’on considère que cette difficulté serait encore de beaucoup augmentée à cause de l’épaisseur des parties molles, à travers lesquelles il faudrait opérer, on admettra, je pense, qu'il serait très imprudent à un chirurgien de tenter la ligature

de l’axillaire entre le muscle petit pectoral et la partie inférieure du sousscapulaire. Indépendamment des grandes difficultés d’exécution ; cette partie de l’axiilaire ne serait pas favorable au succès de l’opération, à cause des nombreuses branches qu’elle fournit dans cet espace ; de sorte que l’on serait exposé de poser la ligature immédiatement au-dessous de quelqu’une de ses branches. D’après ces considérations , nous pensons qu’il vaut mieux lier l’axillaire à sa partie supérieure plutôt qu’à sa partie moyenne, dans les cas de blessure ou d’anévrysme siégeant sur sa partie inférieure.

[ S'il est extrêmement difficile de découvrir l’axillaire dans son trajet derrière les muscles pectoraux, oielle est entourée par les nerfs du plexus brachial et par les nombreuses branches veineuses qui vont s’ouvrir dans la veine axillaire, il n’en est pas de même lorsque cette artère est arrivée au niveau du bord inférieur du grand pectoral. Là, le plexus brachial n’existe plus; les divers nerfs auxquels il a donné naissance ont pris chacun la route de leur destination particulière , et l’artère ne se trouve plus recouverte que par la peau et l’aponévrose du bras ; de manière qu’il est facile de la découvrir et de l’isoler dans cette région. Voici quels sont ses rapports, le bras formant un angle droit avec le tronc. En arrière, elle repose sur les tendons du grand rond et du grand dorsal C ; en avant, elle correspond au muscle coraco-brachial B, dont elle est séparée par le nerf médian 3 ; à son côté interne, elle est cotoyée par le nerf cutané interne 4; et la veine axillaire 2 ; cette veine présente beaucoup de variétés : souvent elle est représentée par deux ou trois branches qui rendent ses rapports avec l’artère plus multipliés, et par conséquent l’isolement de cette dernière plus long et plus difficile que lorsqu’elle est unique, comme cela avait lieu sur le sujet qui a servi à établir notre dessin. Plus en arrière que la veine axillaire, on rencontre les nerfs cubital 5 et radial 6. Il est très important de bien connaitre la position de ces deux nerfs et leurs rapports avec l’artère, afin de ne pas les confondre avec le médian. |

Pour pratiquer la ligature de la fin de l’axillaire, le malade doit être couché sur le dos, le bras écarté du tronc: le chirurgien, placé en avant ou en arrière du membre, fera, à six ou huit lignes en arrière du bord antérieur de l’aisselle À, une incision longue d’un à deux pouces selon l’embonpoint du malade. Par cette première incision, on nedoit couper que la peau et le tissn cellulaire sous-cutané. Cette incision faite, il faut saisir avec une pince à dissection, l’aponévrose du bras, y pratiquer une ouverture le bistouri étant tenu à plat; on glissera par cette ouverture une sondecannelée, afiu d’inciser l’aponévrose dans une étendue égale à l’incision de la peau. Si l’aponévrose est faible, cette ouverture suffira; dans le cas contraire, ilest plus avantageux de l’ouvrir crucialement, en coupant par deux sections secondaires les deux bords de la première ouverture; cette précaution rend le reste de l’opération plus facile à terminer. La peau et l’aponévrose incisées, il n’est plus né-

cessaire d'employer l'instrument tranchant: il faudra relever la lèvre antérieure de la plaie, reconnaître le muscle coraco-brachial B, et le nerf médian 3, qui touche à son côté interne. Ce nerf reconnu, on trouve l'artère 1, à sa partie postérieure. Si après avoir pratiqué l’incision des partiesquirecouvrent l’artère, on ne va pas à sa recherche en procédant de la partie antérieure de l’aisselle vers la partie postérieure, on peut facilement s’égarer au milieu des nerfs qui terminent le plexus brachial : cette erreur est d’autant plus facile, que le radial et le cubital ont, à peu de chose près, le même volume que le nerfmédian ; si l’onvient à prendre l’un de ces deux nerfs pour le dernier, jamais on n’arrivera sur lartère. La marche la plus simple est donc de partir du muscle coraco-brachial : le premier nerf que l’on rencontre en aliant en arrière est le médian, l'artère est à sa partie postérieure. Le tissu cellulaire qui remplit le creux de l’aisselle étant très lâche et très facile à rompre, l’isolement de l’axillaire est très facile.

La ligature et le pansement fait, le bras sera rapproché du tronc. |

IL. L’artèrebrachiale estia continuation de l’axillaire : elle s'étend depuisle bord inférieur du tendon du grand dorsal jusqu’à un demi-pouce au-dessous del’articulation huméro-cubitale. Les rapports de cette artère avec les parties qui l’avoisinent, sont bien différents selon qu’on l’examine dans ces deux tiers supérieurs, ou bien dans son tiers inférieur; dans l’une et l’autre partie

elle n’est recouverte que par la peau et Paponévrose; de sorte qu’il est ordinairement facile de $’assurer, par le toucher, de la position de ce vaisseau. En général, on ne doit jamaisnégliger cette précaution, et dans le cas présent moins que dans tout autre, parce que, assez souvent, la brachiale est représentée par deux branches, et qu’il est bien avantageux que le chirurgien connaisse, autant que possible, l’état des choses avant d'opérer, afin dese conduire en conséquence.

Au-dessous de l’aisselle, comme à la partie moyenne du bras, l’artère brachiale 7 répond par son côté externe au côté interne de l’humérus dont elle estséparée par le muscle coraco-bracial E, et lorsque ce muscle n’existe plus, par le brachial antérieur et le biceps D, Sa partie interne est côtoyée par le nerf cutané interne 10 et une ou deux veines brachiales; le plus souvent les veines 8 sont en arrière au lieu d’être en dedans. La partie antérieure dela brachiale répond au nerf médian 9 et sa partie postérieure à des veines 8, au muscle triceps F, et au nerf cubital 11 qui se trouve toujours séparé de l'artère par un intervalle de cinq à six lignes. Le tissu cellulaire qui réunit ensemble les diverses parties dont nous venons d’indiquer les rapports ; est mou et facile à rompre.

Pour pratiquer la ligature de l’artère brachiale, le malade étant couché le bras écarté du tronc, et reposant sur son côté postérieur etexterne: le chirurgien pratiquera, à deux an trois lignes en arrière du bord interne du biceps, une incision parallèle à la direction de ce muscle; la peau et l’aponévrose divisées avec les précautions que nous avons déjà indiquées, on cherchera le bord interne du muscle biceps; en dedans de ce bord, le premier gros nerf

ue l’on rencontre est le médian; l’artère 7 touche à sa partie postérieure. uen n’a pas la précaution de porter ses recherches de la partie antérieure vers la partie postérieure du bras, on peut facilement être induit en erreur à cause du nerf cubital qui peut aisément être pris pour le médian, et aussi à cause des veines brachiales et basilique qui, en raison de leur volume, appèlent l’attention de l’opérateur. L’artère est, comme nous venons de le voir, plus antérieure.

Lorsqu'on pratique la ligature qui nous occupe, au-dessus de la partie moyenne du bras, il ne faut pas suivre le conseil que donnent tous les auteurs de suivre le bord interne du biceps, c’est le côté interne du coracobrachial qui doit servir de guide. Si l’opérateur portait ses recherehes le long du premier de ces muscles, il tomberait dans la goutière profonde qui le sépare du second, et il y chercheraiten vain l'artère,

IL. Enfin, l’artèrehuméraie4 peut et a été souvent liée à la partie inférieure du bras. Dans cette région, elle n’est plus placée à la partie interne du bras; elle occupe sa partie antérieure, reposant sur le muscle brachial antérieur C, et recouverte en avant par l’expansion aponévrotique qui naît du bord interne du tendon du biceps B, et la peau seulement; ses rapports avec le nerf médian sont tout-h-fait changés : l'artère est en dehors, et le nerf à trois ou quatre lignes en dedans. Ce changement de position est dû au croisement qui s'opère entre ces deux organes, a environ deux pouces audessus de la tubérosité interne de l’humérus; on voit sur la ligature [de la figure première , le commencement de ce croisement, vers la partie inférieure de la plaie; deux ‘veines 2 accompaguent ordinairement artère; l’une est en dedans, l’autre en dehors. Sur le plan sus-aponévrotique, on trouve dans la direction de l’artère la veine médiane basilique 6, et plus en dehors la médiane céphalique 5.

L’avant-bras étant étendu, il faut, pour pratiquer fa ligature de la fin de la brachiale, savoir que la position de cette artère se trouve indiquée par une ligne qui, en partant juste du milieu de l’espace qui sépare les deux tubérosités de l’humérus, se porterait obliquement en haut et en dedans pour gagner le bord interne du biceps. Cette donnée connue, le chirurgien fera, dans cette direction, une incision à la peau, de deux pouces, après quoi il s’assurcra de la position des veines sous-cutanées, qu’il doit avoir soin de ménager; il glissera une sonde cannelée sous l’aponévrose du biceps, pour arriver sur l'artèreet l’incisera, avant de faire les recherches et les manœuvres nécessaires pour isoler ce vaisseau ; il recommandera à un aide de fléchir un peu J'avant-bras sur le bras, afin de pouvoir la séparer plus aisément d’avec les parties qui l’entourent.

Les communications entre les artères de l’épaule et celles du bras, sont si nombreuses, et il est si facile de se rendre compte comment le sang des premières passe dans les secondes, lorsque la fin de V’axillaire est liée, que nous CrOyOns pouvair nous dispenser de les indiquer; nous en ferons de même pour l’avant-bras, et lorsque nous décrirons la ligature de la fémorale après la naissance de la profonde, et la même opération pratiquée sur les artères de la jambe.