PLANCHE IX

[IGATURE DE L'ARTÈRE ILIAQUE EXTERNE ET DE LA CRURALE AU-DESSOUS DU PUBIS.

Le sujet est incliné sur comme pour celle de la fémorale,

le côté droit. La cuisse est dans la rotation en dedans, position défavorable pour la ligature de l’iliaque externe, mais que nous avons été obligé de donner au corps, afin de rendre l'exécution du dessin possible.

I, À. Epine antérieure et supérieure. — b. Symphyse pubienne. — CG. Aponévrose du Muscle grand oblique. — D,D. Muscle petit oblique. — E,E. Muscle transverse. — F. Fosse 1liaque. — G, G. Circonvolutions de l’intestin grêle enveloppées par le Péritoine , le tout soulevé et porie en dedans. —-E. Fascia transversalis.

1. ÂArtère iliaque externe. 2. — Partie antérieure de la Veine iliaque. — 3. Nerfs du Plexus lombaire.

IT. I. Feuillet superficiel de l’Aponévrose fascia lata. — J. Feuillet profond.

A4. Artère crurale. —5. Artère tégumenteuse. — 6, Arière honteuse externe. — 7. Terminaison de la grande Saphène,

— 8, Veine crurale.

L’artère aorte parvenue vers la partie in férieure de la région lombaire, se divise en deux branches, qui ont été appelées iliaques primitives. Celles-ci descendent obliquement en s’écartant l’une de l’autre, jusqu’au niveau des symphyses sacro-iliaques. Arrivées au-devant de ces articulations, elles se divisent en deux branches chacune ; l’une profunde, appelée iliaque interne ou hypogastrique ; et l’autre, plus grosse, suit le détroit supérieur du bassin sous le nom d’artère iliaque externe, qu’elle conserve Jusque sur le corps du pubis, pour prendre celui de fémorale et aller se distribuer à tout Je membre abdominal. Les artères iliaques primitives ont une longueur qui varie entre deux pouces et deux pouces et demi ; elles ne donnent aucune branche. Les hypogastriques , aussitôt après leur descente dans le bassin , donnent, dans .un ordre très variable, un grand nombre de branches destinées aux parties contenues dans le petit bassin et aux parois de cette cavité. Enfin les artères iliaques externes parcourent, dans une étendue de trois pouces environ, le détrait supérieur du bassin. Placées au côté interne dela saillie des muscles psoas etiliaque, elles ne donnent d’abord aucun rameau ; ce n’est qu'arrivées au niveau du bord postérieur du pubis qu’elles fournissent l’iliaque antérieure et l’épigastrique. Cette partie du système artériel qui côtoie le détroit supérieur du bassin, depuis la fin de l’aorte jusque sur le pubis, n’adhère que très faiblement aux parties qu’elle touche ; elle n’est accompagnée que par une seule veine et est seulement recouverte par le péritoine, sans que cette membrane forme des replis pour l’entourer, comme cela a lieu pour les vaisseaux ombilicaux. L'uretère passe au-devant de la fin de l’iliaque primitive, et les vaisseaux testiculaires au-devant de l’iliaque externe ; il résulte de ces dispositions que l’isolement des artères iliaques est plus facile à faire que celui des autres artères.

Pendant long-temps on avait considéré les anévrysmes des artères iliaques externes et ceux de la partie supérieure de la crurale comme tout-àfait au-dessus des ressources de la chirurgie ; du moins pendant long-temps on à cru qu’on ne pouvait les traiter que par des moyens généraux et les applications topiques locales. La science est redevable à 4bernethy, chirurgien anglais du plus grand mérite, d’une opération hardie , au moyen de laquelle on peut faire la ligature de l'artère iliaque externe, et par conséqueut traiter les anévrysmes inguinaux avec le même avantage que ceux des autres parties du corps accessibles aux instruments. Cette opération et le succès qui Ja couronna à la troisième tentative, donna à la chirurgie une impulsion si forte, qu’à compter de cette époque, un grand nombre de chirurgiens , en France, comme dans les pays étrangers, pratiquèrent la ligature de quelques grosses artères, qu’on n’avait encore jamais osé lier. Ainsi, la ligature de la carotide primitive, celle dela sous-clavière en dedans des scalènes, de l’hypogastrique, et enfin de l’aorte elle-même, doivent, selon nous, être regardées comme une suite naturelle de l’opération d’4bernethy. |

Nous avons déjà dit que l'artère iliaque externe 1 s’étendait depuis la symphyse sacro-iliaque jusque sur le corps du pubis ; ce vaisseau est accompagué par la veine du même nom 2 ; cette veine occupe la partie interne et un peu postérieure de l’artère. Entre ces deux vaisseaux et quelquefois toutà-fait sur l’artère, on trouve un petit rameau nerveux 3, qui vient du plexus lombaire pour aller se rendre à la partie supérieure et interne de la cuisse. Plus en dehorsque l'artère, il existe aussi un second rameau nerveux 3 qui repose sur le muscle psoas F. L’artère et la veine iliaque sont réunies entre elles et avecles nerfs qui les accompagnent , au moyen d’un tissu cellulaire mou , peu abondant et facile à déchirer. Sur les sujets peu avancés en âge, ces vaisseaux côtoyent directement la saillie formée par le psoas et l’aponévrose qui recouvre ce muscle pour gagner le corps du pubis. Au contraire , sur les personnes âgées il arrive très souvent que l'artère iliaque descend dans le petit bassin en formant plusieurs flexuosités , et remonte ensuite sur le pubis. Le péritoine G,G passe au-devant de ces vaisseaux et ne leur est uni que par un tissu cellulaire peu serré, mais qui cependant est plus solide que celui qui uuit les vaisseaux au détroit supérieur du bassin. Le péritoine , après avoir, en remontant du petit bassin, recouvert les vaisseaux iliaques, tapisse la fosse iliaque pour se porter ensuite d’arrière en avant sur la face postérieure des muscles abdominaux ; la réflexion de cette membrane de la fosse iliaque vers la paroi antérieure de Pabdotmen s’opère en bas G, au devant delartère, et, plus haut, le point decette réflexion s'éloigne d’autant plus de l'artère que l’on s'élève davantage ; de sorte que pour arriver sur les vaisseaux, il faut décoler le péritoine dans une étendue d’un à deux pouces supérieurement, tandis qu’inférieurement il faut à peine le soulever. Quelques circonvolutions intestinales GG que l’on déplace en mêmne temps que le péritoine, recouvrent l'artère iliaque ; enfin

lus antérieurement , se trouvent les diverses parties constituantes de la paroi de l’abdomen. Il résulte des dispositions dont nous venons de parier que, pour découvrir l'artère iliaque externe, il faut couper la peau, le fascia ” superficiel , l’aponévrose du grand oblique, le petit oblique, le transverse, le fascia transversalis , mais que l’on doit ménager le péritoine; et nous avons vu qu’il était très facile de le séparer de la fosse iliaque ainsi que des Vaisseaux.

Lorsqu'on veut pratiquer la ligature de l’iliaque externe, le malade doit être couché sur le dos, le bassin un peu incliné vers le côté sain, afin que le paquet intestinal tombe dans le bassin et fasse moins saillir le péritoine dans le fond de la plaie ; après quoi le chirurgien pratiquera une 1acision detrois à quatre pouces sur la paroi de l’abdomen. Son extrémité inférieure répondra à huit ou dix lignes au-dessus de l’arcade crurale et à deux pouces en dehors de l’épine du pubis, pour se contiauer obliquement en haut et en dehors vers la crête de l’os des iles, de manière à se terminer à dix ou douze lignes en dedans de cette crête. En donnant à l’incision la position et la direction qui viennent d’être indiquées, on affaiblit moins la paroi antérieure de l’abdomen que si elleétait plus rapprochée de l’arcade crurale, et l’on évite la lésion de l’artère épigastrique et celle du cordon testiculaire, qui sout laissés en dedans. La peau et le fascia superficialis coupés, il s’écoule ordinairement un peu de sang fourni par l’artère tégumenteuse ; il faut faire la ligature de cetteartère et diviser ensuite l’aponévrose du grand oblique. Pour ouvrir les muscles petit oblique et transverse, on doit se servir d’unesonde cauneléeafin de protégerles parties quisontau-dessous; sans cette précaution, quelle que soit l'adresse du chirurgien, il s’exposerait à ouvrir le péritoine et à blesser les intestins, et cela d'autant plus facilement que pendant l’inspiration ces organes sont poussés de dedans en dehors, et viendraient de cette manière se présenter au tranchant de l'instrument. Tous ces muscles incisés aussi larcement que la peau, il faut ouvrir avec beaucoup de ménagement le fascia transversalis ; mais le plus souvent cette lame

aponévrotique est ouverte en même temps que le transverse. Le péritoine étaut à nu , et les rameaux de l’épigastrique et de liliaque antérieure qui peuvent avoir été coupés pendant l’incision des muscles étant liés, l’opérateur abandonne les instruments et ne se sert que de ses doigts pour détacher le péritoine du fascia iliaca et le porter de dehors en dedans. Arrivé sur le détroit supérieur du bassin, sur la saillie formée par le muscle psoas

il appliquera le doigt indicateur de la main droité sur cette partie , et sen tira alors les battements de l’artère; s’il ne les sentait pas, il glissera son doigt vers le pubis ei sentira toujours l’artère vers cette partie, attendu que quelle que soit sa position supérieurement, elle finit toujours par arriver sur cet 05. La position de l’artère reconnue, un aide écartera fortement les lèvres de la plaie eten même temps portera en dedansle péritoine, lequel tend toujours à sortir. Cela fait, l’opérateur saisit une aiguille à manche, ct avec cet instrument et l’autre main seule, il sépare l’artère de la veine, en portant cette dernière vers la cavité du bassin, et glisse en même temps son aiguille, armée d’un fil, sous l’artère, en ayant soin de ne pas comprendre dans sa ligature les filets nerveux 3 qui accompagnent les vaisseaux.

Après la ligature de l’iliaque externe, la circulation se continue, d’une part, au moyen des nombreuses anastomoses que les branches de l’hypogastrique ont avec les artères de la partie supérieure de la cuisse , et de l autre, par les communications de l’artère épigastrique et de la circonflexe iliaque avec la mammaire interne, les dernières intercostales et les lombaires.

En modifiant un peu l’incision qui vient d’être indiquée comme étant la meilleure pour mettre à découvert l’artère iliaque externe, il est assez facile d'arriver jusque sur l’iliaque interne et jusque sur l’iliaque commune. Pour cela, il suffit de faire l’ouverture de manière à ce que son extrémité inférieure

et interne corresponde à un pouce ou quinze lignes au-dessus du ligament dé

Fallope » et qu’elle soit ur peu moins oblique en dehors, de sorte que son extrémité supérieure reste plus éloignée de quelques lignes de la crête de l’os coxal ; de cette manière, après avoir coupéla paroi abdominale et détaché le péritoine de dehors en dedans dela partie supérieure de la fosse iliaque, l’on arrive aisément jusque sur la symphyse sacro-iliaque, point où setrouve la fin

de l’iliaque primitive ‘et le commencement de l’hypogastrique. L’isolement

et la ligature de la première de ces artères est plus facile à exécuter que celui de la dernière. Celle-ci se trouve, immédiatement après son origine, entourée par plusieurs veines qui vont s'ouvrir dans la veine du même nom, de sorte que l’on est très exposé à rompre quelques-unés de ces veines. L’urétère qui passe en avant de cette artère, apporte encore une difficulté de plus à cette opération. L’hypogastrique a été liée une seule fois, et avec succès, par le docteur Stevens. Je ne connais pas de cas où l’on ait lié l’iliaque primitive. Je pense cependant que cette opération devrait être faite, si unanévrysme siégeait sur le commencement de l’iliaqué externe ou sur celui de l’hypogastrique. Après cette opération, la circalation se continuerait au moyen des mêmes branches que celles que nous avons indiquées, après la ligature de liliaque externe, moins celles de l’hypogastrique du côté malade. Mais les branches intra, pelviennies de cette dernière artère ont de si grosses et de si nombreuses anastomoses avec la fin dé la mésentérique, et avec les mêmes artères du côté opposé qu’elles doivent recevoir bientôt autant de sang qu’elles pouvaient en recevoir avant la ligature de leur tronc commun. ’

IL. L’artère fémorale ne doit jamais être liée sur le corps du pubis, ou immédiatement au-dessous de cet os, à moins d’une blessure des parois du vaisseau dans cet endroit même. Dans ce cas, le chirurgien n’a pas de choix à faire, il faut qu’il lie au-dessus de l’ouverture ; mais si un anévrysme existait à la partie supérieure de la fémorale, au-dessous de la naissance de la profonde, il vaudrait beaucoup mieux lier immédiatement audessus de cette dernière, que de se rapprocher du corps du pubis. Dans le premier cas, il existerait entre la ligature et les collatérales supérieures ( l’épigastrique et la circonflexe iliaque), un espace de quinze à dix-huit lignes, qui permettrait la formation d’un caillot ; tandisque, dans le second , cela serait impossible ; et on ne pourrait compter, pour le succès de l'opération, que sur l’adhérence des lèvres de la division faite aux membranes interne et moyenne.

À sa sortie de dessous l’arcade crurale, l’artère fémorale 4 occupe à peu pres le milieu de l’espace qui sépare l’épine antérieure et supérieure À, d’avec la symphyse pubienne B. Chez la femme, en raison &u plus grand évasement du bassin , elle est plus rapprochée de la symphyse que de l’épine de l’os coxal; cette artere est accompagnée par la veine fémorale 8 qui est placée à son côté interne. Ces deux vaisseaux sont renfermés dans un canal aponévrotique formé par l’écariement de deux lames du fascia lata ; l’une de ces lames passe derrière les vaisseaux pour se continuer avec le fascia iliaca, et l’autre passe en avant pour s’insérer à l’aponévrose du grand oblique. Les nerfs cruraux placés au côté externe de l’artère sont placés hors du canal des vaisseaux; ils sont appliqués contre les muscles psoas et iliaque réunis et fixés sur ces muscles par la lame du fascia lata qui passe derrière les vaisseaux pour se porter dans la fosse iliaque. Il résulte delà, que l’on doit arriver sur la partie supérieure de lartère fémorale, la découvrir et l’isoler sans apercevoir aucun nerf; si l’on en apercevait, on serait dans une mauvaise direction et hors de la gaîne des vaisseaux ; il faudrait se häter de revenir vers les parties superficielles, et porter ses recherches deux ou trois lignes plus én dedans. Sur le feuillet du fascia lata, qui passe au-devant de l’artère ét de la veine fémorale , on trouve ui tissu cellulaire abondant, dans lequel sont contenus les vaisseaux et les ganglions Iymphatiques de l’aine, sur ces parties le fascia superficialis +, et eufin la peau. Chez les individus qui ont de l’embonpoint, entre la peau ei le fascia superficialis, on rencontre beaucoup de graisse; l'artère tégumenteuse 5 rampe dans ce tissu.

Pour pratiquer l’opération qui nous occupe, le malade doit être couche sur le dos , la cuisse écartée de la ligne médiane, et tournée dans la rotation en dehors. Le chirurgien pratiquera une incision longue de deux pouces, parallèle à la direction de l’artère. La peau et le fascia superficialis coupés , il glissera une sonde cannelée sous le feuillet superficiel du fascia lata, et divisera cette aponévrose dans une étendue épale à l’ouverture de la peau ; cela fait , il écartera les lèvres de la plaie, les fera maintenir par un aide, et arrivera aisément sur l’artère; comme la veine est beaucoup plus grosse, elle s’aperçoit plus facilement. L'opérateur ne doit pas oublier que l'artère est collée à son côté externe. Si ce sont des nerfs qu’il rencontre, c’est au contraire en dedans, comme nous l’avons déja dit, qu’il doit porter ses recherches. L’artère une fois découverte, rien n’est plus facile que son isolement, et, par conséquent , l'opération se termine avec rapidité.