ÂArtère crurale. — 2. Veine crurale. — 3. Nerf saphène

IT. G. Bord externe du Couturier , porté en bas et en arrière. — H. Muscle vaste interne, — I. Tendon du Muscle troisieme adducteur. — J. Bords de la section de l’Aponévrose, qui unit le Tendon du troisième adducteur au Muscle triceps

crural.

4. Artère crurale. — 5. Veine crurale. — 6. Petite Veine crurale antérieure à l’Artère. — 7. Nerf saphène.

I. L’artère fémorale s'étend depuis la fin de l’iliaque externe et le corps du pubis jusqu’à la partie supérieure de l’espace poplité. Cette artère se dirige obliquement de haut en bas, d'avant en arrière et de dehors en dedans, depuis son origine jusqu’à sa terminaison; c’est-à-dire jusqu’au point de la réunion des trois quarts supérieurs de la cuisse avec le quart inférieur. Elie suit à peu près, comme le disent les anatomistes, le trajet d'une ligne qui, de la partie moyenne de l’espace qui sépare la symphyse pubienne de l’épine antérieure et supérieure, viendrait se terminer en arrière au milieu de l'intervalle des deux condyles du fémur. La veine fémorale accompagne l'artère dans tout son trajet, et se trouve placée supérieurement à son côté interne ( Voyez planche 9) ; mais, à deux pouces au-dessous du pubis , elle se place à son côté postérieur, et conserve ses rapports jusau’à sa terminaison 1, 2, 4 et 5. Le grand nerf saphène 3, 7 se sépare des nerfs cruraux, traverse la paroi externe du canal aponévrotique des vaisseaux, se place à environ deux pouces au-dessous du pubis, au côté sxterne et un peu antérieur de l’artère fémorale , et ne l’abandonne plus qu’au moment où elle devient poplitée. Par son côté postérieur, l’artère fémorale touche supérieurement au corps du pubis, à la masse commune du psoas et de lilaque et au pectiné; plus bas elle touche immédiatement à la veine qui l'accompagne e: médiatement aux muscles adducteurs. Sa partie antérieure est recouverte en haut, comme nous l’avons déjà vu, par les divers ascia de laine et par des ganglions lymphatiques. Plus bas, indépendamment de ses enveloppes aponévrotiques , elle est auesi recouverte par le muscle conturier E, G ; son côté externe répond, en haut, au psuas et à l’iliaque, plus bas au couturier dans une très petite étendue, et ensuite, au triceps crural. | |

L’artère fémorale peut être liée dans tous les points de son trajet. Gepeudant, lorsque la maladie n’indique pas d’une manière précise le lieu où l'opération doit être faite, il n’est pas indifférent que le chirurgien choisisse plutôt telle région que telle autre. Nous avons déjà vu dans la planche précédente, les inconvénients et mème les dangers qui peuvent ME (ONE opération, lorsqu'on la pratique à une petite distance du pubis. Ces ei seraieut encore bien plus à craindre, si la ligature était appliquée imméciatement au-dessous de lamusculaire commune. Dans un casde blessure dela fémorale superficielle, à quelques lignes au-dessous de l'origine de la A nr Je pense qu’aprèsavoir lié lepremierde ces vaisseaux au-dessus et essous de la blessure, le chirurgien doit encore ; pour éviter A ne à la chute de la ligature , faire la même opération sur le second ; ou o sur la fin de la fémorale commune. De cette manière, on à ee e supprimer les grosses collatérales qui s opposeraient es la formation d’un caillot. D’un autre côté, la ligature de l'artère or sa partie inférieure est assez difficiie, à cause de l’étroitesse es us qi a renferme; de sorte que son isolement est beaucoup plus difficile que dans tout autre point de son étendue. Et si l’on considère qu'en os a on ne conserve pas plus de branches collatérales importantes LE a continuation de la circulation , que lorsque l’opération est faite à quelques pouces de la naissance de la fémorale profonde, on reconnaïtra, Je pense, la “os du conseil donné par Scarpa, qui veut, que toutes les fois qu . ee À ie de la partie inférieure de la crurale, ou de la poplitée nécessite la le de l'artère principale de la cuisse; on fasse cette opération au pue de la réunion du tiers supérieur du membre avec ses deux tiers in ue M. Dupuytren, à l’'Hôtel-Dieu, et M. Aoux, à la Charité, l'ont aussi La e dans cet endroit pour des maladies des artères de la jambe. Ces opérations ont été suivies de succès. |

Pour Tier ie crurale à la partie inférieure du tiers supérieur de la cuisse dans son lieu d'élection, comme on le dit, il faut d abord nc mn le muscle couturier D,D,D, et pratiquer une incision de RE Le peau, parallèlement au bord interne de ce muscle. L extrémité L us de cette incision doit correspondre au point où le couturier vien a au premier adducteurF,et se prolonger obliquement en haut se 2 vers la partie supérieure de la cuisse. En faisant tes incision, Le nn soin de ménager la veine saphène, qui, en cet endroit, ie a turier, La peau et l’aponévrose divisées , le chirurgien cnerc : ae he couturier, qu’il reconnaîtra à la direction de ses fibres qui e Léa “ bas et en dedans. Il saisira le bord interne de ce muscle E, 2: He se dehors. Ce léger déplacement suffit pour mettre à rs Loe vaisseaux; de sorte qu’on peut toujours se dispenser de COUP ;

en travers, comme quelques praticiens l’ont conseillé. Au-dessous du couturier, on aperçoit la lame profonde du fascia-lata, qui forme la paroi antérieure de la gaine des vaisseaux cruraux. Il faut saisir avec une pince ce feuillet aponévrotique, le soulever et y pratiquer une petite ouverture avec un bistouri tenu à plat. On introduit par cette ouverture une sonde cannelée, et l’on ouvre le canal des vaisseaux dans une étendue à peu près égale à l’incision faite à la peau. Cela fait, le chirurgien ne doit plus employer d’instrument tranchant ; l’artère x est à découvert; il ne reste plus qu’à l'entoure &un fil: il suffit, pour cela, de déplacer légèrement l'artère avec des pinces à dissection et l’aiguille mousse qui doit servir de conducteur au fil. Pendart ces manœuvres, il faut procéder avec ménagement, afin de ne pesdéchirer la veine crurale 2, qui est placée en arrière, et afin de ne pas pincer n: tirailler le grand nerf saphène 3, qui est en dehors.

IL Dans l’opération que nous verons de décrire, nous avons dit qu’il fallait porter le couturier en dehors, parce que l'artère est plus rapprochée de son borc interne que de l’externe; mais, si l’on avait à faire la ligature de la fémorale au point où le muscle couturier la recouvre en plein, il n’y aurait pas de raison pour porter ce muscle plutôt en dehors qu’en dedans ; au contraire , lorsqu'on est forcé de lier l’artère crurale au-dessous de la partie moyenne de la cuisse, en doit toujours porter le couturier de dehors en dedans.

D’après ce que nous avons déjà dit sur la situation et les rapports de l’artère fémorale à sa partie inférieure, on prévoit d’avance les difficultés que la ligature de ce vaisseau doit présenter dans cet endroit. En effet, le canal aponévrotique qui la renferme, est moins large que supérieurement ; il n’cet plus formé par un feuillet aponévrotique mince, mais bien par une

orte expansion fbreused, qui, du tendon du troisièmeadducteur [, va s’unir avec le vaste interne. Il résulte de cette disposition que l’artère 4 est unie plus fortement à la veine 5 etau nerf 7 qui l’accompagne ; ces deux dernières parties conservent avec l'artère à peu près les mêmes rapports que ceux qu’ils avaient à la partie moyenne de la cuisse ; la veine est en arrière, et le nerf en avant et en dehors. Îl arrive quelquefois que , dans cette région, la veine crurale est accompagnée par une autre veine plus petite. Cette veine est ordinairement placée entre l’artère et le nerf, d’autres fois, elle est tout-à-fait en avant de l'artère. Sur le sujet qui a servi pour fairecette figure, la variété existait, la veine secondaire 6 était en dehors.

Lorsque l'artère fémorale est blessée à sa partie inférieure, et que l’on veut en faire la ligature, le membre étant écarté du tronc et un peu fléchi, le chirurgien placé à son côté externe cherche à reconnaître le bord externe du couturier , au moyen de la connaissance qu’il a de la direction générale de ce muscle : les notions les plus simples en anatomie suffisent pour cela. Dans tous les cas, si l’on n’arrivait pas juste sur le bord du muscle, on ne pourrait pas s’en éloigner de plus de cinq à six lignes, et rien ne serait plus facile que de corriger ce petit défaut, en portant les lèvres de l’incision faite à la peau, en dedans ou en dehors, selon que!’on aurait dévié dans l’un ou l’autre sens. L'important, c’est après avoir incisé la peau obliquement en haut et en dehors, de trouver le muscle couturier; c’est lui qui doit toujours servir de guide pour arriver sur l’artère. La peau et l'aponévrose incisées dans une longueur de trois à quatre pouces, et le muscle couturier G reconnu, on porte son bord externe en dedans et en bas; on aperçoit la face interne du triceps crural H, et en glissant le doigt d’avant en arrière sur ce muscle, on tombe sur le tendon du troisième adducteur Î. Entre ces deux parties, est une légère dépression qui va en s’élargissant de bas en haut ; c’est le canal des vaisseaux. Assez souvent, on voit un ou deux rameaux artériels qui sortent de ce canal pour se distribuer, soit à la peau, soit au couturier. En appliquant un peu fortement l'indicateur entre le tendon du troisième adducteur et le triceps, on sent très bien les battements de l’artère. Après avoir fait écarter les Jèvres de la plaie, l’opérateur ouvrira, sur une sonde cannelée, la gaine des vaisseaux, séparera les bords J de cette incision , et les vaisseaux seront à découvert. Ici, l'isolement de l’artère d’avec la veine et le nerf, est plus difficile que supérieurement, parce que ces divers organes sont plus rapprochés les uns des autres, et ensuite, parce que le tissu cellulaire qui les unit, est plus serré et plus solide. Toutes ces circonstances doivent engager le praticien à redoubler de précautions pour ne pas ouvrir la veine, et ne pas embrasser le nerf avec la ligature.

"Vase peau tag À ovvivque 1 rtéribpnié dsl Lob Sarsidug mure cl POUR S 17 14 4 DO COS 1} — PrADOE sn os ever x pot) wf: 3x sud A T9. K ri |

| | ‘1508 : A ENEN AE | nt = ; :… NON 1 bi G — .sleeé ts LE

| 2. 0h ciao SUR ub aobnsT 1 — orties lnedilé , 51 PTE 19 y ep is og. valait al - PAUTE 6 Lol Shot #5 A0ur be Daisies nd Gb égboot # ou PA sn ah | ob cote ni Gb tmnolt 6.4

Pr) | Sétlque hf: A ee OR ee L.f ant ote TAUNILREUET Paiset à D GE vo brV » ms Soft FR »

FA x 1 : ” () —

tipos mbsosb- w# afissaos 204 uabties Siren PONIROD Te COL, MO pi te At # ak pif: of sd tint cons pirrombt née i I

CUITE Tone À mr op. sieur epéemioe Bhrnt dt Moginih &r. ot Me drérig + 419 GbEut 0 03B 8 TE EUR “du siduq wf) 49 sanit out dovs iciéz du 1 .xuux ATOME ris ue. 1 mb étre ;4 tri re ab 4 8e : + Der EN a RTE ARS Lot » proies om À

Lt ping nat} opte LY pr LEA ras Lu 3 UE ! y het ar E- tré spé En . HE 1-43 "9 » qi Wii eat és 'anmitensite vou .sneb

> +bios Liu airirouco aides AM TETE de ren f one AL: 4, VUS LI TOUR HA CNET TONER MeUT1:0 0 MATUBURENL RER LES CR LU esb do; He 26 of,

sq Hg à # Résià dau u quse 1 T4 PLU ER inans M; nas A TEE JU re lp à M s#. CR Us MEME OT ER LE sé #! Li HAS try é rive AR

VA DS: us ip et ME se Dan}, ptrefels PTE AE: A. a 'A 13 “+ nr à Fil 28571 # 4 mi, 190 Dre CREER Te NE 4 ‘ pq tu? UT nv wi SAP you es si ob. î Le {a : L “ ‘

" L'un calé Ge mi fl LE no " Sas el D tetr LFP PEN LEA à Ne DH pi RREMUT SE 01 LE à ie né HÉbOS CCE ERA 8 9 @att à Du | quéten"i inemers sul ni #4 ktets #b LA L ‘fe ue. Téte PT: AT de NES NA TAN OA TE 5 OT tu: uŸ b. 2 -dirs Nr fes OPTIE Ac" Æudb tyt silavssinrt sb

“has #b avr inb de CF CRPLER LEE ORTEETE NES AM à SOU PT PAT EPL d'A SEPT ET CARNET 4 es DE Éric L'OON'OTEUL ER a t LE NOR Jui &c C'ERIETR e w} Lever * . « : (@ CNT b A " é.

Me ” nd noch gs abat br) à 2 "Œs os : AT she RUE UD 2 Se, 2 7-00 D Hs PROMENADE CRT ATOS LÉMNE AQ 2 foaalq xsvare. | mme F ss ab nfe + is ui titan CR ONE QUPRUER Lis hi L'ONPONEEQNRES RÉCENT efühié ENVI CTI 4100 Rec dé 108 5 taufg 90 : L + ce 4 3 is EPL #. TE] PU A se EN À Ÿ nl . refe Se $ Le tan ñ î \ vi Ad Mes (AE x ra { = L : L 2 Fe Le ærbdeh an 2:6 UE ‘4 Aie on re f: NOTMENONLE Se ROME wF2: GRR, Ne SL NO LL OO À 0 PARMI TUE Ph:9 SE .0 20 Et 41 not

4 RTE: SC TERRE UT 0 , dr x * er twove AUG se PR tan! Mage NE; ACOMEPENTE HA ROME V'RCRQU AV TORTUE D MP MEN EMENNT VO vire 10m dl on k "AE LA CEE bat 0 ve es Je +6 110+ D: v! # 1. È 4 LE N k ‘ e Mr , dÉ »? | \ a “: o6r Leu COTE dtaaE À RL dada 4 ‘4 CALN D dé LEP) re PR 29°C , VELO ETS 22 31 ANT: COCO PAETNUE 04 Lx no

aol ai eric à Hiva s 0" t A CETTE 2 +# 2100 CU GO Au ‘OH KE ROM LR TELE Prael RSC AE ES LE TLEONT PEROPO CETTE COTE OS re ch 1.4 nb avsis : é +} r loose ‘ rues pe Pr b © à 10 dE h Rav à 2 L , Le ‘ 4 , ra N de d « A4 , + ee

#: Ur aisiq sh ire: | RER oui dE ue PTE ONE MES PUS Go Lie STE, ATEN oe 127 .xsliqoa tosiveb . u # L Ft pre Fa , héDispha Te 6 ’ ‘ »- ps : | APrIL TU P + u 4

2'tusbab re ai ip ast tot af Horse - 4 2 | J ? 42 : 1 L A à 4 i nTs}1 13 re Mist? à. Û CE Le LE 2? PR EU rh EL pi t PL TT } ME te sig ur lamenert

si A6 puvospb-us sien UT QUE 0ù Bo 1088 DAME: RENTE PORN 7 4 pans e OL GENE AP iu os UE La lg : mise

1% AN en EL ; ‘ ‘: Le (i! ' HT arilx à de de prit = “ès fe T2 #. € # CET nu ur envi | , . A M a, - . pi À o \ Ft A De, Le, n rer" ‘. ven AE RIT 1.2 e lat ENT , À : HE * 4 1" L { ! / hi A Vu P A he * | RS : RE 8110 (TEL QU AETTAEC EE re #1 » ARR E MO MR BQU €S bn 00 CPAS POION ITA COS SD SLIDE Et à FEU QUE su pi) lemme roi foiEs nb : PT “ , nt taE Pia à niet l 1 " Shell ; nu uÉs h'! (JE #4 06: i AT: FN 2e NT TRE CRT TES LEATUE IT) cépr 28. d : | vo o13 un: ÿ

| fe dE | 4 - ; tva core Verre ‘dt CE à e eo » . . L. à | Aro : f . a CR" n'US 4 t 46 È cer Col ar LE DURE ER é : , ps ENT À ni .,19 Nas nt : bo Taisooee JO fleche où 2 en) PSM | HG 9 Qéroter aarntte M0 ZA 167 x ru = n6 à « : e « L Hi] On | . < Ar” | AA , . > TA # <opmmmualièque bp 22% Farriten to Pa loat ue can <ocbrunis siilag fes onu sub

à La NPdaerrt NI PEN A3 êr j c re TTT. + BU TU « hi 19 Jr: CAT CPE ATÉES SORT CS CNT das. 1 - « * DLL Te JE si: 1 fi ‘ pe 4 4 RER FEI Li : : y ! 4 | 1 f i L. 4 * 12 ? rs M à f t 4 «, Ê DIR J Lit S icone a6tr0".1

| “ut ë {+ A à LL pe VE # du. : AU ë qi ef CONTRAT re lu; | ae, al CP f 8 qe (1 EE ne Ya cr a D a fe à #4 - dt +, SM ! vusr li on perol , touts - + ut de (7 vd: « vf n AT pue of , ENT ” vo L "à: r à Î , ER 7 44 1 > k d — VIDES ou ses : pag"! sat VO EELI UNE 15:60 n'en OCT AMI Ce d ] TU Th OPA ON 41 ( 17174} [ Pret MINT APEMT END 11 Lt oi nt. 0 # 240b oterige “ $ EM ‘ot t{ [ L EL à d . & F.. . A à PT h s 4 : . D ets EN >, t . f À ‘ - 1" I TIITNRN MIT 4 4 l'An < … AT 2e 6.4 1 es , 2° rl { ea 1 FH IV se” à E 1 ! L E en07 , fit Let , D R crane (4 û Un ju he J age | } 4H 4 di : & 4 | LE | | n ". L A | l | d Ne x L | 01: | soi 1 LÀ lat ralq AO -GHF DEN Es CO LIGUES FERA OBS MN SHIO N4S PART) |, MR OPEL RON UE RE RAT Tr, Jo inininbvucont e0k . masi ] 4 t s a, | ® 1 | / { dre LE RUN 3 : à , £ 2 »” | ! QUI T2 U FhL CHIPS MOMIE FA AT À CMOIER ir AT 1 ttes A RTE ALTER AN É mac ivs f dt Fr C" + # 1: dc MR A ‘A TRY? + EE mods te: à y | 4 Les EX tait moe b) ele RS LULEL ‘5 5002 1 toi ,00Harèno NT ‘M 60 ga" Née AD un PE Rs pr RL: DA Pa | PAT QU | 5 4 Era QUE URSS 0 cel IUT UO etre {4 Li Sn, n A)

en b®

S spa él es re

per din *ADE Y'Hi me May a: eee 0 fi VAR Te PH 2 US ob zoix in af sansid. dl oi | É à ' «. : . p y ai DR i | x LL" \ O4 e»e STEAM gi 910

PP 4 sup 19: » ao" A TANT ei Trut kr re ve es ST 1e NET LOT FYS bi UT )., 4 rit ln don c'ouel - cité 1 ut nl sine 2 L june (ET 10 EL 3 aatcril wfs À s . VA | 4; he LL COTÉE se ‘ DTA N } DEN À 2 4 * L H t It t 0, « 4 06 br Oo Pt à A «:i ab "à nl ue

ouisiroe Piod allure d Due ONE BR) de Hamel 91 l'acerné io: et EN EMANC e ibn ent

ui ? Le : -adtot ttes à LUE Ne Er {121 LUE # « ; d'A VARELS ch és etai à + À OT NT CSN L. DE ! For OUEN OT AET Tab arvovenbt.s4 PET Lee “ SA 10 PRE ET eg 30m FAI TE 40 61 ! DAC Doifrer | JINT ni ls

di . . #n. 569 ele , ei Vu: ph + Le LUN ps LE Li HARAS qi oran

ie ar Ho 1804 RM RS ONG 9 OI VOS MP MES St

HT ; EN * ù né £- FT r © h-- | de "ra 401 votre Cl LAUTPAULE hi 048 4 Hp GTS hi nu MURS PAL -QUAN EVANS FORT" Patate RP RS ENOUE FPA DOC NT 61209 SAR M A | D cohatnl d

en UT | 4 ENS ci bei. Krecioir ire DA 'CÈSR. ENT CO: D'ONPINOES Do ENS0 WE 01 | PAST » till covas di nas ot ; : btuoiecg #9 = 2 4 «4 ur 1 r É NET te Al1 l (us FPT YO MRART Di j | : dti \, Ares l : # yo ” \ has iai à ) Rx: FENTE ARR CLS ss 1h or “REC . AU WU HE € MY ARE SUN PME, BI sr C1 | ; cs

« at 6h sat

Las ; ‘3 Î > dé LS 4e 2 E TAAR 0) ° on Aa

PE - "M1 ô F « p 0 , + , A PE, . : € .

ere, ñ puis oh é15 #: db ny siafé LE je EUR PARENT 168 | 0 GUN TON A DNS Del te LE .oubarosb des sb sic supé jui PA te e « ter 4 Le ‘ rl É © Ve LA 76 ou" FL | , 4 Fe. RENTE. | : Hé fort of | 4! Li ' 0 À | LS F ; 119 :« TT A He MEtA cr se ho pl ee 4 " Ji | / SALUE PL TER: di AMAIIE Li} RQ OYISSN0S où que * avodob 119 HO Le 4 ET 415: 11*} { la TR 4 E 4 2 n ES hé " 4 A LL nés i Fu CAN 1 s In fil ñ “rt 10 i Ï | 4 18 ; FATIIT “hi di ah ont en L. Sage dan} Hg PU AR Ep LS Sp Een Dis FRE Re ROME Au or no 6bn6ic:q simon ni sb soneerine of #b | CUT 4 A { 1rv 24 . #:; ( NA 18 14 etrr er Or OL * ( Ne rer CEE LE à L'heure . sn id di - E ;. s . INRP LER a ei ON GP . pri 1 Ar +R lt D de | Pa. dk SR S INRA NOM QUE URT Up , DUVWIG IG SNN0O IST GE CA [À D 4 HET 7 ñ # = it | r OT S .? ÿ : 1-1 | 3 à . AS . PT c| FR 2 > à h. +. : + L + ste +87 DE LUE dr : 7:° be ù Le: tbe CPC ES ” PAT OT POP FAIAUONE 3 C0 20 , GINTH où sb Muse) Sitrec si sb

Deiug dti nets a TU soi oo PORTER SE US. CUT Euo 0. esedl no : aneins 4! ob olegivuise métis"! ab

no sarrmixo je Seb sta bé: ’ Laon er 19 28VI 0 F0, % LE pt ñ HN 100 QL AIT USE. dira! EJ6 J0ve grd TRE purs PPRT oh noiauh

RUE no 16 : hH ter HE NItrE 21 on pi 490) fe 1 de LEE A ce CREUSE) Feet ÿ OPEN Wars 5073 "LILI fau LS . suvti. M te , oiGie10Nt 6 # rennqué E NL DT Hi des oi: tué ddr 1 OST AT 4" AUD RURETS Ce Jr AE RL A EL PUR OL ET LE 7 are fi QD CONGTIR Go 40: DORE eob ipou foibre Los seb an nées GDS esre FA à tira F0 199 Ah pe HE PRE A re NE ue aomes sk anivian à tno

16065 50 où Marion tuÿ +'atbers: AROIR TE 497 até PNR A Vire CAE Edés D 1068 Li ,tibol ro ostiwos .coitiotà th snil cos RoED arnita

‘454 REA rm ORNE 1,1 QE ARE TT DE TlOs HUB PER PON CO FRE LUE RMI Lion où aoidiani ot anuphaen de. LOG voinotues élus : Fi

| LA P | : vi tp} 19 LE LE 114 HAUT pie io ii ip ob de! fil 9 20 LITE ON HN 16! [Lr at TP Æ LR 4 2 nl fan PE ‘u s! ATATET BN wh ITS RITETE bord : j ATH élite 1 pps nd” M fe NA #0] L du: art UNE COTE £, DT CPL ‘1 QE. nome) y'en! de #1 US 410 FPE re OI 0 ALLB ECTS ai dt au: } A 1 ONF 160 for TTE PTT ,\ #Ù-

à + ah onbcy 64 LOUE blHsbi busti WU ce HATSTIN : 101: 540" {PEN fa TRUE. nr ER ne 10 t0cd «0 fon 05) ALT " HO Owy où à Lruota: nov 1e

ne Me | # rovts HO NAT «nl 39 n Geo ur soir oh ü1 Res d :31p1t RE : QAR TEEN. HOT li .“oitiotsi 0790 À QAR tr, ce Si 0 STORE Gr 6q L | 197