LIGATURE DE L'ARTÈRE TIBIALE ANTÉRIEURE ET DE LA PÉDIEUSE

Fig. 1. [. A. Extrémité supérieure du Péroné. — B. L’inférieure. — C,C. Crête du Tibia.—D.

Saillie du tendon du Muscle jambier

antérieur. — E. Ligne inter-musculaire du Jambier antérieur et de l'extérieur commun des Orteils.

F. Muscle jambier antérieur. —G. Muscle extenseur commun des Orteils.

propre du gros Orteil.

H. Extrémite supérieure du Muscle extenseur

1. Ârtère tibiale antérieure. — 2, Veines tibiales antérieures. — 5, Nerf tibial antérieur. IT. I. Muscle jambier antérieur. — J. Muscle extenseur propre du gros Orteil. 4. Ârière tibiale antérieure. — 5. Veines qui l’accompagnent. — 6. Nerf tibial antérieur.

jié2. À. Extréwité postérieure du premier os du Métatarse. — B. Second os du Métatarse. — C. Tendon de |

gros Orteil. — D. Premier tendon du Muscle pédieux.

"extenseur propre au

1. Artère pédieuse. — 2. Veines qui accompagnent, — 3. Filet du Nerf tibial antérieur,

L. Lorsque l'artère poplitée est parvenue à la partie supérieure de la jambe, et qu’elle a passé entre le bord inférieur. du muscle poplité et l’arcade aponévrotique formée par le bord supérieur du soléaire, elle fournit de sa partie antérieure une branche qui traverse le ligament interosseux pour descendre sur sa face antérieure , sous lenom d’arière tibiale antérieure; et bientôt après la poplitée se termine en se divisant en deux branches, qui portent lenom de tibiale postérieure et de péronière. Le mode determinaison de la poplitée présente des différences, qui'sontrelatives a la longueur plus ou moins grande du tronc commun de la péronière et de la ubiale postérieure; de sorte que l’origine de ces deux artères peut se faire plus ou moins bas en avant du soléaire; au contraire, la naissance de la tibiale antérieure ne re presque jamais - elle naît toujours au niveau du bord supérieur du muscle soléaire. Aussitôt après son origine, elle traverse le ligament interosseux , en passant entre Îles deux portions du | muscle jambier postérieur. Arrivée en avant du ligament interosseux, elle descend sur sa face antérieure jusqu’à la partie inférieure des deux tiers supérieurs de Ja jambe, et dans le reste de sa longueur elle repose sur la partie interne et antérieure du tibia, puis elle se termine au niveau de l’articulation tibio-tarsienne. Dans tout son trajet, l'artère tibiale antérieure 1, 4, est accompagnée par deux veines 2, 5 ; l’une est en dedans et l’autre en dehors. Ces veines s’envoient quelquefois des rameaux de communication, qui passent tantôt en avant et tantôt en arrière de l'artère. Ce petit paquet de vaisseaux est accompagné par un nerf 3, 6, qui est fourni par le sciatique poplité externe ; c’est le tibial antérieur : la position de ce nerf, par rapport aux vaisseaux, est différente, selon qu’on le considère à la partie supérieure ou à la partie inférieure de la jambe: en haut ilest en dehors des vaisseaux, et en bas en dedans. Ce changement de position s'opère à la partie moyenne dela jambe ; là, lenerf passe très obliquement en avant des vaisseaux. J’insiste à dessein, comme je lai toujours fait, sur les rapports des nerfs avec les vaisseaux, parce que ,en raison de leur blancheur, c’est ordinairement la partie qui s’aperçoit le plusaisémentlorsqu’on passe l'éponge dans le fond d’une plaie saignante; etqu’une fois que l’on a déterminé la position d un organeet que l’on connait ses rapportsavec ce qui l’entoure, cela aide et facilite beaucoup pour arriver sur la partie que l'on cherche. Les veines et le nerf dont nous venons de parler, reposent, comme lartère, sur le ligament interosseux dans la partie supérieure de la jambe, et sur le tibia daus sa partie inférieure, Toutes ces parties sont en rapport, par leur côtéinterne, aveclemuscle jambier antérieur F, , et par leur côté externe , avec l’extenseur commun G, dans le quart supérieur de la jambe et l’extenseur propre du gros orteil H, J, dans les trois quarts inférieurs; en avant, elles sontrecouvertespar ces divers muscles, qui se mettent en contact les uns avec les autres en avant d’elles. Il résulte de cette dernière disposition , que les vaisseaux tibiaux antérieurs sont placés profondément à leur partie supérieure, parce que les muscles sont épais, tandis qu’inférieurement, ils sont assez superficiels, attendu que les muscles qui les entourent ne sont plus représentés que par leurs tendons; enfin, l’aponévrose jambière et la peau euveloppent le tout. |

Les cas dans lesquels on pourrait être appelé a faire Ja Hgature de la tibiale antérieure sont assez rares. Cette opération ne doit jamais être tentée sur la partie la plus élevée de la jambe: les muscles épais qui recouvrent le vaisseau , sont enclavés dans cette région, entre le péroné et le tibia, de manière qu’il est impossible d’écarter les lèvres de la plaie; ensuite il est fort difficile, à moins d’avoir à faire à un anévrysme circonscrit, d'acquérir une certitude assez grande sur la nature de la maladie , pour se décider à pratiquer une opération aussi laborieuse. En effet, une blessure à la partie supérieure de Ja jambe peut, après avoir ouvert la tibiale antérieure, traverser le ligament interosseux, et couper la fin de la poplitée ou le commencement des tibiales postérieure et péronière; ou bien encore l'instrument vulnérant peut avoir glissé à côté de la tibiale antérieure et avoir seulement intéressé ies artères de la région postérieure. Plus bas, cette complication des blessures de la jambe est moins à craindre; la péronière seule pourrait être coupée en même temps que la tibiale , et encore faudrait-il que l’instrument eût pénétré très obliquement d’avant en arrière et de dedans en dehors.

Pour faire l’opération qui nous occupe , le malade doit être couché et la jambe malade reposer sur sa partie postérieure. Le chirurgien , piacé en dehors du membre , saisira le pied avec une main et appliquera la pulpe des quatre derniers doigts de l’autre main sur la partie inférieure de la crête du tibia ; alors il fera exécuter au pied quelques mouvements de flexion et d'extension , pour reconnaître le tendon du jambier antérieur D, qui est le premier en venant du tibia vers le péroné. Ce tendon reconnu, il placera la pulpe des doigts à son côté externe, et en continuant les mouvements du pied, il sentira facilement, en remontant la main, ja ligne intermusculaire qui sépare ce muscle d’avec l’extenseur propre en bas, et d’avec l'extenseur commun en haut ; c’est dans la direction de cette ligne qu’il faut inciser la peau. Sur les sujets maigres , le mouvement du pied suffit seul pour indiquer cet interstice musculaire. Dans tous les cas, l’incision füt-elle faite quelques lignes trop en dedans ou quelques lignes trop en dehors, ce ne serait pas une faute, pourvu que l’opérateur ait eu la précaution de ne couper que la peau dans la première incision. Après avoir ouvert la peau, il faut ouvri l’aponévrose de la jambe dans la même direction ; mais 1c1 une seule incision ne suffit pas, il faut, en glissant un bistouri tenuà plat, diviser chaque lèvre aponévrotique en deux parties égales, afin d'obtenir uneincision cruciale. Les vaisseaux sont placés si profondément, qu’il est inutile de faire usage d’ure sonde cannelée en pratiquant ces diverses incisions. Après cela, le chirurgien appliquera le doigt indicateur de la main droite sur le jam-

bier antérieur, et il pressera sur ce muscle en glissant de dedans en dehors. De cette manière il est sûr de tomber dans le premier espace inter-musculaire; tandis qu’en se servant de l'instrument tranchant pour y parvenir, On peut aisément se frayer une route artificielle, chose tout-à-fait impes- Sible en suivant Je procédé dont je viens de parler. Aussitôt que l’interstice musculaire est découvert, des aides, avec des crochets mousses, en écartent Jes bords, etle chirurgien , après avoir épongéle fond de la plaie , reconnaitra l'artère 1, qui est entourée par deux veines 2. Ilest quelquefois extrêmement difficile de séparer ces vaisseaux les uns des autres; le nerf 3 est en dehors de tous les vaisseaux. Pour passer le fil autour de l'artère, il faut faire usage d’une aiguille à manche à très petite courbure.

Il, Au-dessous de la partie moyenne de la jambe, la ligature de la tibiale antérieure est, comme on le sait, beaucoup plus facile à exécuter qu’audessus. D’une part, l’artère abandonve le ligament interosseux pour se relever sur le tibia, et de l’autre, les muscles qui la recouvrent sont aussi moins épais qu’en haut. Le chirurgien, après avoir reconnu ( en procédant comme nous l’avons déja indiqué ) la crête du tibia, et ensuite le côté externe du tendon du tibial antérieur, pratiquera, parallèlement à ce côté, une incision oblique en haut et en dehors, La peau divisée, et l’aponévrose ouverte crucialement, il devra porter l'indicateur sous la lèvre interne de la plaie, et chercher le côté externe du premier tendon qu’il rencontrera, en venant du tibia vers le péroné. Sans cette précaution, si l’on veut se porter directement des parties superficielles vers les parties profondes , on court risque dé s’égarer et de tomber entre l’extenseur propre et l’extenseur commun , ou bien centre les divers faisceaux tendineux de ce dernier muscle. Après avoir écarté l’un de l’autre le jambier antérieur Î, d’avec l’extenseur propre du gros orteil 3, la première chose que l’on aperçoit, c’est le nerf tibial antérieur 6 , ensuite les vaisseaux ti. biaux , l’artère 4 , au milieu et ses deux veines satellites 5, l’une, en dehors et l’autre en dedans. lei, l’isolement de l'artère est plus facile que supérieurement , parce que la plaie est moins profonde et qu’il est assez facile d’en écarter les bords lorsqu’on a eu soin de fléchir le pied sur la jambe, Le passage du fil au-dessous de lartère se fait aussi très aisément.

Si on liait la tibiale antérieure à sa partie moyenne, ou trouverait le nerf placé obliquement au-devant des vaisseaux, dans une étendue d’un pouce. Le muscle extenseur propre, quan CUS encore assez large pour paraître à la superficie de la jambe , mais qui l’est assez cependant pour former entre lui et le jambier antérieur uue gouttière assez profonde pour loger les vaisseaux , peut plus facilement tromper l’opérateur, que dans tout autre point de sa longueur.

Pratiquée trop près de l'articulation tibio-tarsienne, la ligature de la tibiale exposerait à une inflammation de la gaine des tendons des muscles extenseurs du pied. Ce danger est suffisant pour que l’on s’abstienne de faire cette opération.

HE. Lorsque l’artère dont nous venons de parler est parvenue en avant de l'articulation tibio-tarsienne, et qu’elle a gagné la face dorsale du pied, elle prend le nom d’artère pédieuse et ie couserve jusqu’à la partie postérieure du premier espace interosseux, point où elle fuit ea s’enfonçant vers la plante du pied pour s’anastomoser avec l’arcade plantaire. La pédieuse a donc tout au plus trois pouces de longueur. Cette artère 1 repose immédiatement sur la face dorsale des os du tarse; elle est accompagnée par deux veines 2, qui, quelquefois, sont fort petites, et par un filet nerveux 3 qui est placé en dehors. Ces divers organes, placés à côté les uns des autres, sont réunis entre eux par un tissu cellulaire très serré. Cette disposition est sur-tout remarquable chez les personnes qui ont porté des bottes étroites et dures ou des sabots. Sur le plan formé par les vaisseaux, on trouve une couche de tissu cellulaire lamelleux qui a une apparence aponévrotique. Sur cette couche, on trouve en dedans Îe tendon de l’extenseur

ropre CG, etien dehors , celui que le pédieux D envoie au gros orteil; plus superficiellement que ces tendons, on trouve l’aponévrose de la face dorsale du pied et la peau. . |

Les cas dans lesquels on doit faire la ligature de l'artère pédieuse sont très rares. Ce vaisseau se trouve dans des conditions si favorables pour sa compression, qu'elle réussit presque toujours. Cependant, on cite des cas dans lesquels les malades n’ont pas pu la supporter, et d’autres où eile a produit des accidents assez graves. M. le professeur Boyer avec la compression de cette artère trop long-temps continuée, entraina la mort de deux malades.

Pour faire cette opération, il faut pratiquer a la peau une incision d’un pouce à quinze lignes, dont l'extrémité antérieure doit répondre à la partie postérieure du premier espace Interosseux et se diriger obliquemeut en arrière, comme si l’on voulaitia faireterminer à la partie moyenne de l’espace qui sépare les deux malléoles. Après avoir coupé la peau et l’aponévrose dorsale du pied, il faudra chercher le tendon du muscie pédieux D; l’artère r est placée entre ce tendon et celui de l’extenseur propre C; quel-

uefois elle est plus en dehors sous le premier tendon du pédieux, de sorte qu’il devient plus facile de la lier au côté externe de ce faisceau qu’à son côté interne. Après avoir déplacé le tendon du pédieux, 11 faut inciser Sur une sonde ia lame cellulo-fibreuse qui recouvre les vaisseaux, isoler l’artère et en faire la ligature, en ayant soin de ne pas embrasser le filet de nerf qui l’accompagne. ee >

IL arrive assez souvent que l'artère pédieuse manque entièrement ; d'autres fois, elle n’est représentée que par un très petit rameau : dans ces divers cas, la tibiale antérieure se consume en fouruissant les branches dorsales du tarse et du métatarse. |

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