CHAPITRE IX

MOYENS D'ÉTUDE APPLIQUÉS A LA CONNAISSANCE DES PHÉNOMÈNES DE L'aNESTHÉSIE.

L'étude expérimentale des effets des agents anesthésiques administrés par inhalation a été faite dans des circonstances suffisamment variées pour qu'on ait pu, non seulement vérifier la réalité de l'insensibilité, mais apprécier tous ses degrés, toutes ses formes, ses phénomènes précurseurs , les phénomènes d'un autre ordre produits par la même cause, leur succession, leur durée, les accidents qui peuvent survenir, les effets ultimes de l'état anesthésique, les traces observées sur les cadavres, et, en somme, toutes les variétés subordonnées à la nature des agents employés et aux divers états physiologiques ou morbides des sujets soumis à leur action. Gomme il est facile de le comprendre , cette dernière base de l'expérimentation domine toutes les autres, et la plus large part doit être faite aux conditions qui s'y rapportent. Multiplier les essais, leur donner toutes les directions présumées utiles, recueillir avec un soin égal les résultats fournis par les expériences sur les animaux vivants et sur l'homme sain , compléter la notion recherchée par les épreuves cliniques : telle a été , telle devait être la marche à suivre pour donner à la fois une valeur empirique et un caractère rationnel aux faits nouveaux qui sont venus agrandir si heureusement le domaine des ressources thérapeutiques.

DES PHÉNOMÈNES DE L'ANESTHÉSIE. 1/j3

Article Ier. — Données empruntées à l'observation personnelle et à l'observation faite sur l'homme sain.

Dans l'ordre historique , ce genre d'observation doit être placé en première ligne. C'est sur lui-même que M. Jackson a reconnu la puissance de l'éther inhalé ; son exemple a été imité par une foule d'autres médecins. Les journaux abondent en documents émanés de cette source de zèle et de courage. Sunt medicœ fortitudines non inferiores militaribus. ( Cicéron .) Les médecins et les savants, transformés spontanément en sujets à expériences, se sont ainsi observés eux-mêmes , jouant à la fois le rôle d'agents et de patients , ou se sont observés les uns les autres pour agir ensuite avec sécurité , après avoir apprécié individuellement la nature des effets produits et en avoir reconnu l'innocuité ou le danger. Maîtres, élèves, praticiens, tous ont porté leur contingent volontaire de dévouement à une cause qui intéressait l'humanité. Quelques uns ont permis qu'on les soumît à des épreuves essentiellement pénibles, telles que des incisions , des brûlures , dans le seul but de constater l'annulation de la douleur. Honneur soit rendu à ce digne exemple de courage médical. La certitude aujourd'hui complète que les inhalalions éthérées, administrées avec prudence, ne compromettent point la vie, lui est due en partie; et l'habitude qui a déjà rendu vulgaire et naturelle la pratique de l'éthérisation ne saurait faire oublier le mérite des premiers médecins qui ont consenti à rechercher par eux-mêmes jusqu'à quel degré pouvait être poussée l'action d'un agent assez puissant pour faire perdre l'une des facultés les plus inhérentes à la vie , la sensibilité, et pour plonger l'organisme dans un état qui ressemble à la mort. Le premier qui osa faire une saignée, disait Bordeu, était un homme doué d'un grand courage. Ne refusons pas la même qualité aux médecins qui ont donné l'exemple de l'expérimentation personnelle.

Ces essais , outre la démonstration d'innocuité qu'ils ont fournie , ont permis de se faire une idée exacte des premières impressions produites par les agents anesthésiques , des effets locaux, du genre d'oppression ressentie , des sensations générales qui précèdent l'anesthésie , des perturbations initiales apportées dans les phénomènes psychologiques , de l'espèce de désunion que l'ivresse éthérée occasionne dans les fonctions et les actes relatifs à la sensibilité

\hh moyens d'étude appliqués a la connaissance et à l'intelligence , des rêves qui se produisent , du vague indéfinissable dans lequel on est plongé , et d'une foule d'autres impressions que l'expérience personnelle peut seule faire connaître et dont l'analyse peut concourir à la solution des questions obscures qui concernent les rapports du physique et du moral. Toutefois l'observation personnelle a des limites, et ne peut que donner l'idée des phénomènes dont la production est antérieure à la perte de la conscience, pendant le sommeil profond qui anéantit à la fois la sensation et le souvenir. L'observation personnelle a même des inconvénients inhérents à son mode; car l'attention qui se tient en éveil pour surprendre la production des phénomènes anesthésiques contrarie leur production régulière, et ajoute une cause de perturbation au désordre déjà si bizarre et si contingent des impressions provoquées par les agents anesthésiques.

Les expériences faites parles médecins sur des sujets volontairement soumis aux inhalations éthérées ou chloroformiques ont complété les produits de l'observation personnelle, et leurs résultats ont servi à régulariser et à mettre à l'abri de toute témérité les tentatives dont les malades devaient être l'objet.

Article II. — Sonnées empruntées à la physiologie expérimentale et à l'art vétérinaire.

La prudence dictait , pour les essais sur l'homme , le point où il fallait s'arrêter. Sur les animaux, on pouvait aller plus loin, s'assurer des résultats extrêmes, éprouver non seulement la sensibilité dans tous ses modes et par toutes sortes d'agents , mais interroger directement les centres nerveux eux-mêmes , instituer des vivisections propres à faire connaître la marche et l'action du sommeil éthérique ou chloroformique ; enfin, pousser leur action jusqu'au degré toxique , jusqu'à la mort , et rechercher dans le cadavre les traces des effets produits. MM. Flourens, Longet, Serres, Amussat, ont recherché avec empressement les vérités que pouvait révéler l'expérimentation physiologique et ont trouvé de nombreux imitateurs. Pour mieux déterminer les variations des phénomènes anesthésiques , des animaux appartenant à diverses classes de l'échelle zoologique ont été soumis à l'action de l'éther. On a pu même faire

pénétrer celte substance dans l'organisme par des voies interdites à l'expérimentation sur l'espèce humaine, telles que les voies vasculaire et cutanée. M. Flourens(l), le premier, a étudié les effets de l'éther injecté dans les vaisseaux et spécialement dans les artères. Il a remarqué de notables changements dans la promptitude d'action de cet agent, et une influence qui se fait sentir plus rapidement sur la faculté de se mouvoir que sur celle de sentir. M. Gosselin a repris l'examen de ce mode d'introduction des anesthésiques dans l'économie, et a surtout étudié à ce point de vue les effets du chloroforme. Il a reconnu que l'injection de cette substance dans les veines produit une mort prompte, et éteint la faculté contractile du cœur. MM. J. Guérin et Lebert ont aussi vérifié l'excessive activité du chloroforme introduit dans les vaisseaux. Un chien, dans la veine saphène duquel on avait porté cet agent, mourut comme foudroyé. Les mêmes observateurs ont examiné les effets du chloroforme administré à des animaux par la voie cutanée et ont constaté d'intéressants résultats. Quand le chloroforme est introduit sous la peau de l'abdomen, par exemple, les animaux éprouvent une ébriélé prolongée et une insensibilité plus marquée dans le train postérieur que dans les parties antérieures.

Comme on le voit, la physiologie expérimentale a mis en œuvre des moyens de recherches inapplicables à l'homme. Les chimistes ont pu ensuite venir en aide aux physiologistes pour recueillir les produits de l'expiration, le sang, les liquides sécrétés, et y démontrer par l'analyse soit la présence des matériaux inhalés, soit des changements survenus dans leur composition. Il est résulté de la combinaison de ces travaux des notions nouvelles qui ont singulièrement agrandi le champ des phénomènes du narcotisme éthérique. Il est même arrivé, ce dont on ne trouve que trop d'exemples dans l'histoire de la physiologie expérimentale, que sur les faits exclusivement fournis par les vivisections , on s'est empressé de faire des théories générales, dont une observation plus large et puisée à des sources plus variées

(1) M. Flourens , après avoir constaté les effets de ces injections dans les artères , a étendu ce genre d'expériences à d'autres substances et a trouvé un nouveau moyen d'analyse des propriétés vitales : certaines substances injectées dans les artères paralysent exclusivement la sensibilité , d'autres ne paralysent que la mobilité , d'autres enfin produisent une roideur tétanique.

ne pouvait manquer de démontrer le caractère prématuré. Les perturbations que déterminent les inhalations éthérées ne portent pas uniquement sur les phénomènes de l'ordre physiologique. Elles ce révèlent aussi dans les phénomènes psychologiques ; et , sous ce rapport, l'homme seul doit, comme sujet d'expérience, fournir matière à des déductions. Il n'est pas donné aux vivisections et à la physiologie expérimentale d'élucider des questions dont le sujet est hors de la sphère d'action de cette science.

La physiologie expérimentale n'en a pas moins contribué au progrès des connaissances relatives à l'éthérisation. Une foule de problèmes partiels ont trouvé par elle leur solution , et l'on peut dire même que l'ensemble du sujet n'a pris une apparence scientifique que lorsqu'on a pu réunir les conquêtes qu'on lui doit avec les observations déjà faites sur l'homme. Notons, en passant, que, par une sorte de réciprocité de service scientifique, l'éthérisation, élucidée dans ses divers points par la physiologie expérimentale, s'est transformée en auxiliaire et en moyen de simplification propre à faire progresser celte belle science. Supprimer la souffrance des animaux soumis aux vivisections est déjà un progrès; plonger les animaux dans unetorpeuretuneimmobilitéabsolues est un mojen d'accomplir sur eux des expériences difficiles qu'on n'aurait pu faire dans les circonstances ordinaires et qui peuvent conduire à des découvertes utiles.

L'art vétérinaire, complément si avantageux de la physiologie expérimentale, sorte de transition entre les données fournies par cette science et les données de la clinique, a contribué, de son côté , à fortifier les médecins dans l'idée des ressources thérapeutiques que pouvait fournir l'éthérisation. 31. Renault (d'Alfort), l'un des premiers est entré dans cette voie (1). L'art a enregistré depuis une foule d'exemples démonstratifs concernant les plus graves opérations pratiquées avec succès sur divers animaux, et susceptibles de réagir avantageusement sur la thérapeutique de l'espèce humaine.

Article III. — Données empruntées à la clinique.

La science nous offre aujourd'hui un choix très vaste d'observations recueillies pour ainsi dire dans toutes les contrées. Ces observations, publiées avec empressement et répandues par les jour-

(i) Bulletin de V Académie de médecine, t. XII, p. 302, 322.

DES PHÉNOMÈNES DE L'ANESTHÉSIE. \l\l

naux, fourniront leur part au tableau que nous tracerons des phénomènes anesthésiques. Mais cette description générale et abstraite ne saurait nous dispenser de reproduire ici un certain nombre de faits particuliers destinés à faire connaître le sujet sous son jour pratique, et à nous jeter de plein trait, pour ainsi dire, au milieu des choses de notre art , per médias res. Il convient en effet, avant toute description méthodique, de se faire une idée de la puissance des agents anesthésiques dans les cas habituels de la pratique chirurgicale. Cette exposition préalable du sujet , basée sur la narration des faits que nous avons observés, aura l'avantage, non seulement de fournir des matériaux aux descriptions ultérieures , mais de présenter d'abord l'aspect d'application et le côté utile des questions qui s'y rattachent. C'est un moyen de faire apprécier une découverte que d'étaler sans délai ses résultats, avant de les classer et de les approfondir. L'intérêt qui s'attache à la démonstration immédiate de leurs avantages dispose l'esprit à suivre avec plus d'attention l'analyse méthodique des détails. Aussi cet ordre a-t-il été particulièrement suivi dans les ouvrages de clinique, et dans tous ceux où l'observation elle-même a dû servir de substratum à l'énoncé général des faits et à l'appréciation de leur caractère ou de leurs conséquences. Nous n'imiterons pas toutefois la profusion abusive avec laquelle certains cliniciens ont accumulé les faits destinés à les guider dans leurs descriptions; qu'il nous suffise de rappeler que le nombre des opérations que nous avons pratiquées par la méthode anesthésique est très considérable, et pourrait nous permettre de citer beaucoup de faits intéressants à d'autres titres. Mais moins désireux de trouver un prétexte pour leur narration que de fournir quelques types des cas les plus instructifs et les plus complets qui puissent servir de guides aux jeunes praticiens, nous nous bornerons à reproduire ici les observations propres à donner une idée exacte des phénomènes de l'éthérisation, en tant qu'on les étudie chez les malades soumis à des opérations chirurgicales.

Ces observations auront surtout pour but, soit de présenter quelques exemples d'éthérisalion tantôt complète, tantôt incomplète; soit de démontrer l'efficacité de la nouvelie méthode pour rendre insensible aux divers agents provocateurs de la douleur , tels que la section , l'arrachement, la cautérisation des tissus; soit de permettre une comparaison entre les principaux procédés d'adminis-

tration des agents anesthésiques; soit enfin d'établir le degré de valeur respective de ceux qui sont aujourd'hui adoptés : l'éther sulfurique et le chloroforme.

§ Ier. Faits relatifs à l'action de l'éther sulfurique.

Première observation (1). — Désarticulation de l'indicateur de la main gauche. Inhalation de vapeur d'éther sulfurique : anesthésie complète. Julien Allain, sapeur au 2e régiment du génie, âgé de vingt-deux ans, est doué d'un tempérament sanguin et d'une assez bonne constitution. Il y a une vingtaine de jours, dit-il, que travaillant dans les mines, il fut blessé entre l'index et le médius de la main gauche par une esquille de bois en forme d'arête qui se détacha du manche de l'instrument avec lequel il enlevait la terre. Ce fragment de bois fut retiré au moment même, et le malade ne fit plus attention à cet accident. Il continua à travailler pendant deux jours encore; mais, à dater de cette époque, il fut obligé de suspendre son service à cause du gonflement douloureux survenu au doigt blessé. Ce gonflement prit bientôt tous les caractères d'un panaris profond ; l'inflammation marcha rapidement et se termina de même par la suppuration. Des émollients seuls avaient été mis en usage par le chirurgien du régiment ; ils furent insuffisants pour arrêter la phlegmasie : la suppuration avait déjà gagné une partie de la main et disséqué les tendons fléchisseurs de l'index primitivement atteint. La peau de ce doigt et les tissus sous-jacents avaient été même frappés de mortification, jusqu'au niveau de l'articulation métacarpo-phaîangienne. Le 15 mai 18&7, le malade fut envoyé à l'hôpital Saint-Éloi de Montpellier; il était dans l'état suivant : Dénudation de la première phalange de l'indicateur gauche dans l'étendue presque entière de ses faces interne et antérieure ; tendons fléchisseurs correspondants déjà mortifiés sur ce point ; plaie suppurante à bords irréguîiers. Pendant les premiers jours du séjour du malade à l'hôpital, nous nous bornons à exciser les tendons mortifiés et à panser la plaie avec du cérat; mais reconnaissant bientôt l'impossibilité de la formation de bourgeons charnus sur

(1) Nous devons des remerciements à MM. Puig et Moutet, chefs de clinique chirurgicale, pour le zèle et le soin qu'ils ont mis à recueillir les matériaux de nos observations.

la phalange dénudée, et évidemment nécrosée, nous ne tardons pas à proposer au malade le sacrifice de son doigt. La désarticulation fut pratiquée le 22 mai.

Allain fut préalablement soumis à l'inhalation des vapeurs d'éther à l'aide de l'appareil de M. Lùer. Nous avons pris la précaution de le faire coucher horizontalement, pratique que nous mettons en usage pour la plupart de nos opérés, afin d'éviter que la syncope ne se manifeste et ne vienne compliquer ou aggraver les effets de l'éiher. Les vapeurs furent inhalées d'abord avec un peu de gêne et provoquèrent de la toux; mais, après une minute, le malade les respira sans difficulté, et plus tard avec plaisir. Il interrompait de temps en temps l'inhalation , et riait d'un rire naïf qui indiquait une sorte de béatitude intérieure. Vers la sixième minute, Allain devint rouge, le pouls s'accéléra; il fit quelques efforts pour se lever ou pour regarder la main qui devait supporter l'opération. On le contint sans effort, et l'on continua à lui faire respirer l'éther. Peu à peu l'excitation s'affaiblit et fit place successivement à un état de somnolence et de torpeur. Vers la dixième minute , il ne sentait plus l'arrachement des poils et les piqûres de la peau faites avec le tenaculum. Après douze minutes d'inhalation , nous jugeâmes que l'anesthésie était suffisante. Nous fîmes suspendre l'administration de l'éther, et la désarticulation du doigt put être faite sans que le moindre mouvement ou le moindre cri témoignassent d'une sensation douloureuse. Interrogé sur ce point après l'opération , le malade répondit qu'il n'avait pas pu souffrir puisqu'on l'avait endormi.

Quant à l'opération elle-même, nous l'exécutâmes en taillant un lambeau supérieur et externe et en l'abaissant sur la tête du premier métacarpien, dont l'articulation avec la première phalange avait été d'abord ouverte du côté interne. Cette méthode était de rigueur, vu l'étal des parties que la mortification avait irrégulièrement détruites. Deux artérioles sont liées; le tronc commun des collatérales de l'index et du médius se réiracte du côté de la face palmaire et ne peut être atteint; l'hémorrhagie cesse toutefois pendant l'opération ; le lambeau digital est abaissé et maintenu par des bandelettes sans points de suture. Aussitôt que le malade est sorti de sa torpeur éthérique, on le transporte à son lit ; le bras est mis dans le repos et le régime des opérés est prescrit. La guérison ne se fit pas attendre.

Réflexions. L'exemple que nous venons de citer résume les phénomènes les plus ordinaires observés chez les sujets éthérisés, et c'est à dessein que nous l'avons placé en tête de cette collection d'oftservations. La simplicité, et cependant la production complète des effets de l'éthérisation dans ce cas, peuvent donner l'idée de l'innocuité du moyen et du genre de service qu'il est appelé à rendre dans les cas analogues. Lorsque l'appareil fonctionne bien, que les malades savent s'en servir, et que d'ailleurs ils sont bien disposés; lors surtout que l'opération est courte, et qu'on n'est pas obligé de prolonger les inhalations, il n'y a vraiment pas d'objection sérieuse à faire à l'emploi de l'élher. Manié par des mains prudentes , il débarrasse le malade de toute douleur et le chirurgien des préoccupations que lui suggère involontairement la crainte de faire souffrir son opéré. L'observation d'Allain est si probante à cet égard, que la désarticulation du doigt qu'il a subie a paru descendre, pour l'importance opératoire, au rang d'une saignée. Nul appareil de crainte, nulle douleur réelle; l'opéré, étranger à ce qui se passait, n'a su qu'il avait le doigt coupé que lorsque les fumées de l'éther se sont dissipées. Toutes les opérations de cet ordre qui provoquent assez de douleur pour exiger que l'éther soit employé appartiendront désormais à la petite chirurgie , et l'extension de celle ci sera un incontestable progrès. La grande chirurgie reconnaîtra aussi, et même a déjà reconnu, combien l'art de supprimer la douleur amoindrit la gravité des actes thérapeutiques qui lui appartiennent On jugera par le fait suivant, qui se rattache à l'une des plus importantes mutilations que l'organisme humain ait à subir, combien l'éther offre de ressources pour pallier cette gravité.

Deuxième observation. — Amputation de la cuisse au tiers inférieur. Anesthésie complète déterminée par l'inhalation de Véther. Bouissel (Pierre), maçon, âgé de vingt-deux ans , d'une bonne constitution, s'est fracturé la jambe de la manière suivante. Placé sur une échelle appuyée contre un mur, il portait sur son épaule l'extrémité d'une poutre qu'il aidait à hisser, tandis que l'autre extrémité , plus élevée, était soutenue par des cordes. L'échelle, fortement ébranlée par des secousses, glissa contre le mur, et Bouisset, privé de point d'appui, tomba d'environ 2 mètres de hauteur sur un sol assez résistant. Au moment de la chute, la jambe

gauche alla frapper vivement contre l'angle d'une pierre de taille. Il éprouva à cet instant une douleur très aiguë et ne put se relever. Transporté dans une maison voisine, le blessé perdit une grande quantité de sang. Un chirurgien appelé sans délai fit un pansement provisoire, et conseilla au malade d'entrer à l'hôpital Saint-Eloi de Montpellier, où il fut admis le 27 mars 1847, le lendemain de son accident.

Nous constatons , à la levée de l'appareil imbibé de sang , une solution de continuité semi-elliptique, à bord contus et à direction transversale , vers le tiers inférieur de la jambe ; à travers cette plaie, le tibia, divisé en bec de flûte, fait une saillie considérable ; les fragments sont très mobiles; la douleur qui résulte de leur déplacement est très vive. La fracture est aussitôt réduite par des tractions modérées; l'aponévrose jambière, qui faisait obstacle, est soulevée à l'aide d'une spatule et permet à l'os de reprendre sa position. Mais les bords de la plaie ne peuvent être ramenés au contact, malgré la réduction et l'emploi des bandelettes agglutinatives, , en sorte que l'os reste forcément dénudé dans l'étendue de 1 ou 2 centimètres. Des plumasseaux chargés de cérat sont placés au-dessus des bandelettes; l'appareil de Scultet est appliqué. On pratique au malade une saignée de 400 grammes.

Le 29 mars, l'appareil est changé. Le tibia , qui s'était déplacé spontanément , est de nouveau réduit ; l'aponévrose jambière, qui s'interposait entre les deux bouts de l'os, est légèrement débridée : l'appareil est imbibé d'eau froide et replacé.

Le 30, la jambe est de nouveau examinée, à cause des douleurs que le malade dit avoir éprouvées dans la plaie et au talon. Le fragment tibial supérieur était encore déplacé comme le premier jour, malgré le soin apporté à l'application de l'appareil ; celui-ci est remis.

Le 2 avril, je me décidai, vu la mobilité du fragment et sa sortie continuelle , à faire la résection de la partie saillante avec la scie à chaînette , pensant favoriser ainsi la réunion des téguments fortement écartés et le maintien de l'os clans sa position naturelle. L'appareil, réappliqué aussitôt après, fut maintenu pendant cinq jours. Un lavement huileux fut prescrit au malade, qui n'avait point eu de selles depuis son entrée à l'hôpital.

Le 7, le pansement est nécessité par Ta présence d'une grande quantité de pus qui inonde l'appareil. Un cataplasme est placé sur toute la longueur de la jambe , et l'appareil est remis de manière à

152 MOYENS D'ÉTUDE APPLIQUÉS A LA CONNAISSANCE n'imprimer au membre aucune secousse. Ce pansement est continué jusqu'au 16. Le malade se disant soulagé et ayant retrouvé le sommeil , le cataplasme est supprimé , et le pansement , au lieu d'être quotidien , n'est fait que tous les deux jours. Cependant le cal ne se forme pas , l'aspect de la plaie est blafard , une petite esquille est entraînée par le pus, les os restent toujours dénudés. Le 22, l'état du malade s'aggrave , le pus prend une odeur félide.

Le 23 , un vaste abcès, situé à la partie externe et supérieure de la jambe, est ouvert et donne issue à une grande quantité de pus mélangé avec du sang. Cet abcès communique avec le foyer de la fracture , car la pression de la jambe fait couler le pus par les deux ouvertures. L'odeur de ce pus révèle la pénétration de l'air et la décomposition qui en est résultée. Le lendemain , une quantité plus considérable encore de matière purulente, sanieuse et félide, s'écoule de la contre-ouverture; le foyer paraît s'étendre jusque vers la région poplitée; après l'écoulement du pus, le relief du tibia se dessine sous la peau dans toute la longueur de l'os , ce qui indique sa dénudalion. En même temps, l'état général du malade est inquiétant. Je le prépare à l'idée de l'opération , mais il s'y refuse.

Les forces s'affaiblissant davantage , quelques symptômes colliquatifs s'étant même déclarés, et toute chance de sauver le membre étant perdue, je proposai l'amputation de la cuisse, qui fut acceptée et exécutée le 25 au matin, immédiatement au-dessus du genou. Bouisset s'était surtout décidé à se faire opérer, d'après la promesse que je lui avais faite qu'il ne souffrirait point, grâce à un nouveau moyen dont les effets étaient sûrs.

Le malade fut effectivement soumis aux inhalations éthérées ; il les supporta sans le moindre embarras ou accident, et après huit minutes fut plongé dans un sommeil profond avec insensibilité absolue. L'amputation de la cuisse fut alors pratiquée aussi bas que possible, par la méthode circulaire; la peau fut disséquée dans l'étendue de 3 centimètres sans que le malade bougeât. Il ne témoigna non plus aucune douleur au moment de la section du nerf sciatique. Les muscles se rétractèrent comme à l'ordinaire , mais sans la contraction convulsive que leur donne quelquefois la douleur. La section de l'os ne fit non plus rien éprouver à l'opéré, qui n'entendit point le bruit de la scie. La crurale et cinq autres artères furent promptemenl liées, et les bords de la plaie réunis

d'avant en arrière par six points de suture. Ce ne fut qu'à l'application du dernier point que l'opéré donna quelque marque de sensibilité. L'opération avait duré douze minutes. Après le pansement, Bouisset, qui n'avait encore repris ses sens qu'en partie, parut si étonné d'avoir été amputé sans le sentir, que par une préoccupation instinctive il regarda et toucha immédiatement sa jambe saine, pour s'assurer, nous dit-il , qu'on ne l'avait pas coupée comme l'autre.

Les phénomènes consécutifs à l'amputation s'accomplirent avec la plus grande régularité. Le 26 , une exhalation modérée d'humeur séreuse apparaît sur le linge. Le malade a dormi quelques heures pendant la nuit; la fièvre de réaction s'est établie; la face est un peu animée , la soif est intense. Le lendemain , la fièvre n'est pas si forte , il y a eu du sommeil; le moignon est sans douleur, le ventre seul est un peu sensible. (Frictions avec l'huile de camomille camphrée sur l'abdomen; deux bouillons , lavement émollient).

Le 29, le premier pansement est fait; l'état du moignon est très satisfaisant. On ne remarque de traces de suppuration qu'autour des fils à ligature. Le 1er mai , deux points de suture sont enlevés; la plaie se réunit par première intention dans toute son étendue. Le 5 , trois fils à ligature tombent. Il n'y a quelques gouttes de pus qu'autour des deux fils qui se détachent. Le 8, déjà le pouls du malade avait repris son état normal. Il prend le quart d'aliments; il peut se lever le 10.

Le malade séjournait à l'hôpital pour attendre que son cuissard fût confectionné, lorsqu'il fut pris subitement d'une vive douleur d'oreille. Les caractères d'une otite aiguë ne tardèrent pas à être évidents; mais ils furent enrayés par des saignées locales, des topiques émollients et opiacés et un régime sévère. Le 18, cette complication était entièrement dissipée; le malade marchait librement dans les salles. L'exercice immodéré auquel il se livra et la pression du cuissard déterminèrent la formation d'un petit abcès, qui fut ouvert et guéri promptement. Bouisset sortit de l'hôpital le 21 mai.

Réflexions. Ce fait peut être considéré comme le type ordinaire des amputations accomplies sous l'influence de l'éthérisation. Voilà l'une des opérations les plus redoutées , les plus graves , l'amputation de la cuisse réduite à une simplicité dans laquelle se résument tous les progrès. La rapidité de l'opération est assurée par le

154 MOYENS D'ÉTUDE APPLIQUÉS A LA CONNAISSANCE perfectionnement réglé des manœuvres; la douleur est supprimée par l'éther; le sang est sûrement arrêté par la compression préventive et par la ligature; la cicatrisation de la plaie par première intention est préparée par la réunion immédiate. Le malade est débarrassé en quelques instants par l'opérateur et guéri par la nature en quelques jours. Ce résultat, que chacun peut constater facilement , au moins dans les circonstances ordinaires, nous paraît l'un des plus beaux de l'art chirurgical. Pour en apprécier la portée et les bienfaits , qu'on se transporte par la pensée à l'époque qui a précédé la renaissance des sciences, et l'on se convaincra que la chirurgie, ayant substitué la ligature au fer rouge et à l'huile bouillante, un sommeil agréable aux douleurs déchirantes éprouvées pendant les amputations , des procédés méthodiques à des manœuvres mal conçues , la réunion par première intention à des pansements irritants , a touché enfin le but vers lequel tendaient ses efforts.

On remarquera , à l'occasion du fait particulier qui nous suggère ces réflexions, toute l'importance du nouveau moyen anesthcsique, au point de vue de l'influence qu'il exerce sur les décisions du malade. Celui que nous avons amputé reculait devant la douleur ; l'idée de subir une pareille mutilation après tout ce qu'il avait souffert depuis son accident glaçait son courage : mais il n'hésita plus dès qu'il eut appris qu'un progrès récent de l'art supprimait toute douleur, sans ajouter aucun danger à l'opération. Que de malades se décideront à l'avenir à tenter une dernière ressource quand il ne faudra plus l'acheter au prix de souffrances justement redoutées! Déjà la connaissance des effets anesthésiques est assez populaire pour que des malades , longtemps retenus par la crainte de la douleur, viennent spontanément demander à être opérés pendant le bienfaisant sommeil de l'éther. Certains y mettent une insistance inopportune; nous avons dû plusieurs fois refuser d'éthériser des sujets qui n'avaient pas à supporter des opérations assez pénibles pour les soumettre à l'action de ce moyen.

Les phénomènes de l'éthérisation se sont produits chez notre opéré avec une entière régularité. Nous avions redouté pour lui la période d'excitation, qui aurait pu , si elle eût été considérable, occasionner des mouvements brusques et renouveler le déplacement des fragments delà fracture , en provoquant la douleur. Dans

cette crainte , l'appareil avait été laissé en place et serré un peu plus fortement. La contention du membre et du corps entier avait été assurée par un nombre d'aides suffisant ; enfin , le malade avait été instruit par des avis préalables sur la manière de respirer l'éther, afin d'en subir promptement les effets. Mais il n'y eut pas lieu d'utiliser les premières précautions. L'opéré n'exécuta aucun mouvement irrégulier; la période d'excitation fut courte, à peine y eut-il quelques propos bizarres; le sommeil éthérique se manifesta insensiblement et devint bientôt profond ; la sensibilité fut éprouvée de diverses manières , et quand les preuves de sa disparition furent suffisantes , l'opération se fit comme sur un cadavre. Toutefois des témoignages muets de la vie étaient donnés par la rétraction des muscles et par le jet saccadé du sang artériel. Celui-ci avait sa couleur habituelle : nous l'avons vu foncé, dans d'autres cas, et nous aurons l'occasion de revenir sur ce phénomène. Quant à la rétraction musculaire , elle était un peu moindre que dans les amputations ordinaires; mais les muscles superficiels se rétractèrent assez pour nous donner la conviction que la contractilité n'est pas influencée au même degré et au même moment que la sensibilité. Il faut une éthérisation plus profonde pour paralyser l'action musculaire.

Si nous examinons ce fait au point de vue des résultats consécutifs à l'opération , les effets de l'éther se montrent sous le jour le plus favorable. Aucun accident ne s'est manifesté; la réunion immédiate a été obtenue dans le plus bref délai. Nous avions observé précédemment un fait non moins démonstratif sous ce rapport. Un jeune homme qui avait eu la main et l'avant-bras écrasés dans l'engrenage d'une mécanique fut apporté à l'hôpital Saint- Éloi le 1er mars 18^7. Nous pratiquâmes immédiatement l'amputation du bras à la partie inférieure. L'éthérisation avait été mise en usage et avait produit ses effets ordinaires. Conformément à notre habitude, nous réunîmes la plaie par première intention ; huit jours après l'opération, la réunion était solide; le fil qui avait servi à lier l'artère brachiale avait seul provoqué une très faible suppuration, qui cessa aussitôt qu'il se fut détaché. Ces faits, qui se sont passés sous les yeux d'un grand nombre d'élèves , répondent aux préventions qu'on a pu élever contre les effets consécutifs de l'éther sur la marche des opérations. La moindre conséquence qu'il

faut en tirer, c'est que l'éther ne nuit pas à la guérison des plaies produites par les amputations sur des sujets sains. Mais cette déduction nous paraît trop réservée, et nous ne croyons pas outrepasser la signification de ces faits en admettant que la suppression de la douleur a joué chez notre opéré un rôle dans la marche des phénomènes curateurs , et a contribué à prévenir cette inflammation que la sensibilité des parties intéressées dans les opérations fait souvent éclater, et qui compromet non seulement la guérison régulière de la plaie, mais la vie elle-même. Les deux faits que nous venons de rapprocher tendent à prouver, non seulement que l'éther contribue à assurer l'immunité des plaies d'amputation, mais que le même effet se produit , à quelque époque que l'opération ait été pratiquée. L'amputation du bras fut immédiate , celle de la cuisse fut secondaire : les résultats furent également favorables dans les deux cas. Observons en terminant que les sujets étaient jeunes, d'une bonne constitution, et que l'opération qu'ils ont subie était nécessitée par une lésion traumatique.

Les détails dans lesquels nous avons cru devoir entrer au sujet de l'observation de Bouisset ont eu principalement pour but de mettre en évidence les résultats de l'éthérisation complète. Nous nous empressons de mettre en regard un exemple relatif à des cas d'éthérisation incomplète; il servira à faire apprécier, sous le rapport pratique, quelques détails qui ont surtout fixé l'attention des physiologistes, et sur l'analyse desquels nous aurons plus tard l'occasion de revenir.

Troisième observation. — Carie des os du tarse; amputation sus-malléolaire. Éthérisation : résultats incomplets. Le nommé JeanPeyrac, de Lapoutz (Aveyron), est entré à l'hôpital Saint-Éloi de Montpellier, le 17 mars 18^7, pour une lésion organique du pied droit. Cet homme, âgé de vingt-quatre ans, et d'une constitution lymphatique, attribue la gravité de sa maladie à une prédisposition de famille. Un de ses frères a été atteint d'une tumeur blanche du genou dont les progrès furent mortels. Il y a environ quatre ans, Peyrac se fit au pied droit une entorse qui donna lieu à un gonflement assez fort ; malgré cet accident, il continua de se livrer à sa profession de forgeron. Cependant des douleurs sourdes et continues se firent ressentir dans le pied; enfin, depuis deux

ans, "le malade s'est vu forcé d'abandonner ses occupations; la station est devenue impossible; des abcès nombreux se sont montrés aux faces dorsale et plantaire du pied , leur ouverture a donné issue à du pus séreux qui a continué à s'écouler par des trajets fistuleux. L'introduction d'un stylet dans la cavité de ces derniers fait reconnaître les surfaces osseuses dénudées, ramollies dans une grande étendue. Tous les caractères d'une tumeur blanche des articulalions tarsiennes sont bien prononcés. L'étal général de la constitution permet toutefois de tenter le sacrifice de la partie malade. Comme l'articulation tibio-tarsienne était un peu douloureuse et pouvait participer à l'inflammation chronique, je renonçai à toute désarticulation, et je proposai au malade l'amputation sus-malléolaire, qu'il accepta, et qui fut pratiquée le 22 mars.

Peyrac fut d'abord soumis aux inhalations éthérées. Il n'éprouva aucune difficulté à s'y livrer. Dès la troisième minute , il tomba dans la somnolence et eut bientôt des rêves à caractère attendrissant ; il se réveilla un instant en pleurant , et voulut embrasser les assistants. Cette fantaisie s'étant bientôt dissipée, les inhalations furent reprises, et il parut tomber dans un sommeil plus profond. La peau se refroidit, le pouls devint filiforme; il se montra insensible au pincement de la peau , au tiraillement des poils. Je crus que le moment était favorable pour commencer l'opération : il n'y avait que six minutes que le malade respirait les vapeurs d'éther.

L'opération fut pratiquée d'après les règles ordinaires , et sans présenter dans le manuel d'autre circonstance insolite qu'un peu de retard dans la dissection d'une portion adhérente de la peau, sur laquelle existait une cicatrice provenant de l'application d'un vésicatoire qu'on avait fait suppurer longtemps. Les os furent sciés assez bas ; les artères tibiale, antérieure, postérieure et la péronière furent liées; la plaie fut réunie d'avant en arrière par quelques points de suture.

Examinée sous le rapport de l'anesthésie, cette opération sembla ne différer en rien des amputations ordinaires. Le malade se livra à toutes les manifestations de la souffrance: il cria, s'agita; ses cris coïncidaient exactement avec les temps les plus douloureux de l'opération. Fortement préoccupé de l'assurance qu'on lui avait donnée qu'il ne souffrirait pas, il répétait à chaque instant que, pour ne pas

souffrir, il fallait avoir cessé de vivre, qu'il sentait bien le mal qu'on lui faisait, mais que tout était bien extraordinaire. Quand l'opération fut complètement terminée et que Peyrac fut entièrement maître de ses idées, et qu'il put apprécier sa situation , je l'engageai à me rendre un compte exact de ce qu'il avait ressenti. Il me répondit, au grand étonnement de plusieurs de ceux qui l'entouraient, qu'il n'avait éprouvé aucune douleur; qu'il présumait bien qu'on lui faisait l'opération , mais qu'il ne l'avait pas sentie.

Le pied amputé fut disséqué avec soin, et présenta les parties molles infiltrées, épaissies, transformées en tissu lardacé. Une incision pratiquée sur le point correspondant à la fistule supérieure et interne conduisait directement dans l'articulation astragalo-scaphoïdienne, dont les cartilages d'incrustation étaient érodés ou détruits. Toute la partie osseuse du tarse était affectée de carie aH deuxième degré, c'est-à-dire que les cellules osseuses, infiltrées de matière jaunâtre et ramollies dans leurs parois, avaient subi cette dégénérescence grasse que nous avons coutume de décrire sous le nom d'ostéoliparie, et qui est une des formes les plus remarquables et les plus fréquentes de la carie.

La journée de l'opération se passa assez tranquillement pour Peyrac. Le soir, il y eut un peu de réaction et de légères douleurs dans le moignon, (Application de compresses froides; diète, tisane d'orge.)

Le lendemain, l'état général est satisfaisant; les douleurs du moignon ne se font plus ressentir que très faiblement. (Deux bouillons.)

Le 1k , il y a du sommeil pendant toute la nuit. Absence presque complète de fièvre. (Trois bouillons; lav. émoll.)

Le 25, quelques douleurs se développent dans le moignon avec sensation de chaleur et de tension du membre. Au premier pansement,, qui eut lieu le 26, nous trouvons une suppuration modérée, mais le moignon est tuméfié et rouge. Le côté interne, sur le point correspondant à la cicatrice mentionnée plus haut , présente même une coloration violacée qui, au premier aspect, aurait pu faire redouter la mortification. Mais cette couleur est due à l'aspect particulier du tissu de cicatrice enflammé. (Pansement ordinaire.) Deux points de suture sont enlevés.

Le 27, deuxième pansement: il y a moins de tuméfaction et de

rougeur sur le moignon ; la pression y détermine une douleur moins vive ; la suppuration a diminué.

Les jours suivants, l'état local continue à s'améliorer; les fils à ligature tombent à l'époque ordinaire; le moignon se cicatrise graduellement. Le 10 avril, la guérison de la plaie est complète. Le malade commence aussitôt à faire usage de l'appareil prothétique adopté à la suite de l'amputation sus-malléoiaire; mais le rebord de la gouttière jambière qui correspond au genou exerce une pression trop forte sur les téguments de la partie interne, et détermine dans ce point un abcès dont la guérison se fait attendre une quinzaine de jours. Après ce délai , le malade essaie de nouveau son appareil; il le supporte sans douleur, et sort bientôt après de l'hôpital.

Réflexions. Pour nous borner, dans l'interprétation de cette observation, à ce qui concerne les effets de l'éthérisation , nous appellerons l'attention du lecteur sur ia courte durée des inhalations et sur le résultat produit par l'ivresse imparfaite.

Il est évident que si l'opéré n'a pas été plongé dans le sommeil anesthésique complet , c'est que l'administration de l'éther n'a pas été assez prolongée et que la période d'insensibilité n'a pas été convenablement déterminée par des épreuves préalables et réitérées. Bien que nous n'ayons pas placé ce fait en tête de tous les autres, c'est un des premiers qui nous ont servi à juger des effets de l'éthérisation. Notre expérience personnelle n'étant pas alors suffisamment affermie sur toutes les précautions qui assurent le succès de l'éthérisation, nous crûmes pouvoir commencer l'opération dès que les premiers signes de l'insensibilité se furent manifestés; mais nous fûmes averti par les cris du malade que la section des tissus avait été trop hâtive. Il faut conclure des résultats qui advinrent qu'il est utile de laisser les signes de l'aoesthésie s'établir d'une manière moins fugace, et de ne pas se contenter, pour les apprécier, du pincement de la peau, du tiraillement des poils, ou de toute autre épreuve facilement supportable par un sujet engourdi. Nous sommes aujourd'hui dans l'habitude d'éprouver la sensibilité de la peau avec la pointe d'un tenaculum; quand elle a traversé les téguments, nous imprimons au tenaculum divers mouvements pour stimuler douloureusement les tissus, et nous soulevons en même temps la portion de peau piquée. H est rare que lorsque la sensa-

160 MOYENS D'ÉTUDE APPLIQUÉS A LA CONNAISSANCE tion que devraient provoquer ces manœuvres n'est pas perçue, la douleur de l'opération soit sentie par le malade. L'insuffisance des essais propres à constater l'insensibilité , l'empressement trop grand qu'on met à opérer, ont nui à l'adoption de l'éther. Ainsi, le résultat négatif que nous avons constaté chez notre opéré a été observé par beaucoup d'autres praticiens, et malheureusement un grand nombre d'entre eux en ont tiré une conclusion qui s'est transformée en prévention fâcheuse contre l'éther. Dans ces cas, le reproche ne doit pas tomber sur l'agent anesthésique, mais sur celui qui l'administre et qui doit diriger ses effets. Si les inhalations sont trop peu prolongées, le sommeil anesthésique n'est pas obtenu ou il est trop fugace, ou bien la sensibilité n'est qu'imparfaitement modifiée et le résultat manque. Nous aurons plus tard l'occasion de revenir sur les précautions propres à assurer le succès de l'éihérisation ; qu'il nous suffise présentement d'avoir établi par un exemple le fait de l'éthérisation incomplète et le peu de justesse des conséquences qu'en ont tirées ceux qui ont pris cet état pour celui qu'il faut réellement obtenir.

L'éthérisation incomplète est la cause de la plupart des effets bizarres, des anomalies mentionnés par les opérateurs , et même de plusieurs résultats regardés comme des accidents plus ou moins sérieux. Mais en la considérant même sous ce jour défavorable , elle ne laisse pas que de simplifier, dans un assez grand nombre de cas, la position de l'opéré, en atténuant les douleurs réelles ou en faisant perdre le souvenir de tout ce qui s'est passé pendant l'opération. Dans l'exemple que nous avons cité, nous voyons que, bien que le malade ait donné des signes non équivoques d'agitation, la souffrance n'a pu être certifiée immédiatement après l'opération. Cette espèce de contradiction entre les manifestations instinctives ou réflexes qui dévoilent la douleur, et les révélations psychologiques qui nient cette même douleur, une fois que l'opération est terminée, prouve déjà l'efficacité de l'éther. Il est évident que cet agent a rendu la sensation moins profonde , puisque toute trace de cette sensation disparaît. Si l'opéré n'était pas réduit à l'état végétatif, il était du moins dans celui où l'on peut supposer que se trouvent les animaux inférieurs, qui sentent bien évidemment la douleur, mais qui ne manifestent à son occasion que des réactions purement instinctives. D'après l'idée que l'étude de leurs facultés a

pu suggérer, il y a lieu de penser que le souvenir (Tune douleur éteinte ne poursuit pas l'animal , tandis que l'homme souffre encore par le souvenir des tortures qu'il a endurées. Sa nature morale supérieure prolonge la réalité par l'image, et le souvenir de la douleur passée constitue une douleur permanente. L'éther, en affaiblissant l'énergie complexe de la constitution morale de l'homme, en l'abaissant au degré qui est propre à l'animal, simplifie en réalité les dispositions en vertu desquelles la souffrance le tourmente plus que tout autre être. Quand l'éthérisation estincomplète, l'homme sent comme être vivant , il ne souffre pas comme être intelligent ; augmentez la dose de l'éther, rendez son action complète, l'homme ne souffre en aucune manière , il est pour quelque temps réduit à une existence végétative; vous avez momentanément supprimé en lui ses attributs distinctifs , mais c'est pour le faire échapper aux fâcheux retours du privilège que la nature lui a départi. Sans anticiper sur l'interprétation de ces étonnants effets de l'éther, et en les envisageant à l'abri de toute idée théorique dans le cas qui a été rapporté, notons ce résultat faible encore quand on le compare à celui vers lequel il faut tendre, mais déjà satisfaisant, si on l'envisage d'une manière absolue : l'abolition delà douleur psychologique. De là à son abolition complète, il n'y a qu'un degré ; nous avons vu, par les faits qui précèdent, combien il est facile de l'atteindre. Les exemples qui vont suivre ne seront pas à cet égard moins démonstratifs.

Quatrième observation. — Ablation d'un cancer de l'angle des lèvres et extirpation de la glande sous-maxillaire gauche 'pendant l'éthérisation, J. Rouquette, cultivateur, âgé de cinquantesix ans, né et domicilié à Broquiie (Aveyron) , est entré à l'hôpital Saint-Éloi de Montpellier , le 31 mai 1847, pour une tumeur de la région sous-maxillaire gauche , égalant à peu près le volume d'un œuf de pigeon , extrêmement dure et présentant tous les caractères extérieurs d'un squirrhe , avec douleurs lancinantes. La tumeur est peu mobile et paraît occuper le siège de la glande sousmaxillaire. Le diagnostic d'un squirrhe est corroboré par les circonstances suivantes : le malade porte à la commissure labiale gauche une cicatrice résultant d'une opération qui lui fut pratiquée il y a quelques mois. Il s'agissait alors d'une petite tumeur, en forme de

noisette, qu'on se borna à enlever superficiellement avec des ciseaux courbes. La partie subjacente, qui n'était pas entièrement saine, ne tarda pas à prendre de l'accroissement , et aujourd'hui elle est devenue le siège d'un noyau d'induration où existent des douleurs lancinantes et qui porte tous les caractères du squirrhe. La première fois, la tumeur labiale avait débuté par une espèce de verrue à laquelle le malade , d'ailleurs doué d'une bonne constitution et à l'abri des prédispositions héréditaires, ne sait donner d'autre origine que l'usage de la pipe, dont il appuyait habituellement le tuyau sur ce point. L'opérateur négligea la tumeur sousmaxillaire qui existait déjà depuis quelque temps , et qui depuis lors n'a fait que s'accroître.

Pour soustraire ce malade aux conséquences inévitables de l'affection dont il était atteint, je me décidai promptement à lui pratiquer une opération plus complète que celle qu'il avait déjà subie. Je l'exécutai le 7 juin avec les précautions suivantes :

Rouquette fut d'abord soumis aux inhalations d'éther sulfurique. Dès les premières minutes , le visage devint très rouge; il y eut évidemment une fluxion sanguine intense vers la tête, mais cet état ne fut pas de longue durée ; je suspendis un moment l'inhalation et je fis respirer le grand air au malade. L'inhalation éthérée ayant été reprise ne produisit aucun autre accident; après douze minutes, les phénomènes d'insensibilité furent complètement obtenus ; le pouls, qui était à 70 avant de commencer, était descendu à60 et descendit plus lard à 55 pulsations, et même à ZiO. Je commençai alors l'opération en attaquant la tumeur de la région sous-maxillaire. J'accomplis d'abord ce temps opératoire , afin de pouvoir librement continuer l'inhalation pendant son exécution, dans le cas où l'opération serait longue, tandis qu'il eût été très difficile et peutêtre impossible de faire inhaler l'éther par la bouche , si j'eusse commencé par la tumeur labiale et placé les épingles pour réunir les bords de la plaie.

Une incision étant faite suivant la direction de la base de la mâchoire , ses deux lèvres furent disséquées et séparées de la surface de la tumeur, qui elle-même fut énuclée peu à peu par l'action alternative du manche et de la lame du scalpel. Lorsque la tumeur fut saisie à l'aide d'une pince-érigne, il s'échappa par la piqûre une matière comme stéatomateuse venant du centre de la partie ma-

lade et qui détermina un peu d'affaissement. Trois vaisseaux de moyen calibre furent liés pendant l'énucléation. Au moment où l'extirpation de la tumeur semblait toucher à sa fin , il fut visible , ainsi que nous l'avions prévu , qu'elle jetait des racines profondes, et qu'au lieu de consister en des ganglions dégénérés refoulant la glande sous-maxillaire , il s'agissait de la glande elle-même. La dissection devint plus pénible et plus délicate à cette profondeur. Une artère volumineuse fut ouverte, c'était la sublinguale dilatée. Elle échappait par le retrait à l'action des pinces et du tenaculum , cependant je parvins bientôt à la saisir et à la lier. La tumeur extraite était formée par la totalité de la glande sous-maxillaire dont le centre avait subi la dégénérescence cancéreuse et figurait un kyste à parois très épaisses, altérées dans une grande étendue, mais saines dans la partie profonde où les caractères propres du tissu glanduleux de l'organe étaient parfaitement reconnaissables. La plaie fut immédiatement réunie par quatre points de suture. Cette première partie de l'opération avait duré près d'un quart d'heure , le malade n'avait rien senti. Comme il était revenu à lui-même, je dus lui faire respirer encore un peu de vapeur éthérée pour exécuter le deuxième temps de l'opération.

La petite tumeur de la commissure labiale fut enlevée par une double incision elliptique comprenant la lésion organique tout entière; un vaisseau fut lié , les lèvres de la plaie furent ensuite réunies par trois ou quatre points de suture entortillée. Le malade , qui avait aussi supporté sans douleur ce complément de l'opération, fut porté dans son lit et prit une potion légèrement opiacée.

Le soir, vers trois heures, il y eut une réaction assez forte, quelques douleurs de tête : une saignée 'de 500 grammes fut prescrite. La fièvre ayant été assez intense malgré cette précaution, et s'étant continuée jusqu'au lendemain , une nouvelle saignée enraya son développement.

Le 9, l'orgasme inflammatoire est tombé. La plaie labiale va bien et tend à se guérir par la réunion immédiate; la plaie sousmaxillaire , plus profonde et moins bien disposée , paraît au contraire devoir suppurer. (Pansement simple; bouillons, tisane d'orge.)

Le 13 , les épingles de la plaie labiale sont enlevées , la réunion est très exacte. La plaie sous-maxillaire est le siège d'une suppura-

16/l MOYENS D'ÉTUDE APPLIQUÉS A LA CONNAISSANCE

lion abondante , mais de bonne nature ; son fond commence à bourgeonner sensiblement.

Les jours suivants , la cicatrisation s'accomplit graduellement , le malade se lève et prend des aliments. Vers la fin du mois , la guérison est complète. Un peu d'œdème, qui s'était manifesté vers le bas de la joue , du côté de l'opération , s'est dissipé sous l'influence de quelques applications astringentes.

Réflexions. Envisagée sous le rapport des phénomènes del'éthérisation , celte observation permet de constater, dans leur expression la mieux confirmée, les phénomènes de turgescence vasculaire et ceux d'affaissement ou de concentration qui les suivent. Dès le début, la face devient rouge et vultueuse , les yeux s'animent, le pouls s'accélère , les veines frontales se distendent : on dirait que le malade est sous l'imminence d'une congestion cérébrale. Peutêtre quelque influence asphyxique s'ajoute-t-elle aux effets propres de l'élher; mais une suspension momentanée de l'élhérisation rétablit l'état normal , la respiration se régularise et fait cesser le trouble de l'action circulatoire. Le renouvellement des inhalations éihérées est alors mieux supporté ; désormais les phénomènes sont ce qu'ils doivent être : la surface du corps se refroidit, le nombre des pulsations diminue, l'insensibilité se manifeste; elle est entretenue par la reprise opportune des inhalations pendant l'action opératoire. En somme , l'anesthésie se soutient au delà de vingtdeux minutes, et le malade peut subir, sans s'en apercevoir, deux opérations pour une.

Nous ferons remarquer que, dans ce cas particulier, il y avait lieu , précisément à cause de la durée probable de la manœuvre chirurgicale , à assurer une longue durée à l'anesthésie; c'est ce que nous avons obtenu en reprenant de temps en temps l'éthérisation que nous avions dû suspendre pour prévenir l'accumulation de ses effets. Afin de pouvoir diriger ainsi les phénomènes anesthésiques, nous avions à dessein réservé pour le dernier temps de l'opération l'excision du tubercule cancéreux labial. Deux raisons justifiaient la conduite que nous avons suivie. D'abord, le tubercule de la commissure des lèvres ne gênait pas l'inspiration des vapeurs, tandis qu'elle eût inévitablement éprouvé des obstacles dans son exécution , si l'ouverture de la bouche, rendue plus douloureuse par

DES PHÉrsUiMÈiNES DE L'AjNESTHESIE. 165

l'opération, eut encore été traversée par des épingles à suture dont le relief n'eût pas permis de les enfermer dans l'entonnoir de l'appareil en même temps que l'orifice buccal. En second lieu , l'extirpation de la glande sous -maxillaire exigeait plus de temps pour être accomplie, elle exposait l'opéré à de plus vives douleurs; il fallait donc profiter des premiers effets de l'insensibilité pour son exécution, sauf à prolonger ensuite l'éthérisation avant de commencer le second temps.

Nous ne terminerons pas sans faire remarquer qu'indépendamment de l'intérêt pratique de ce fait, en ce qui concerne les avantages de l'éther, il apporte un nouveau témoignage en faveur de la possibilité de l'extirpation de la glande sous-maxillaire. Cette opération, reléguée par un scepticisme mal fondé au rang des illusions chirurgicales aussi bien que l'extirpation de la parotide, n'offre ni les difficultés , ni à plus forte raison l'impossibilité d'exécution que lui ont attribuées certains chirurgiens. C'est vainement que M. Velpeau a pu prétendre que l'on s'était mépris sur la nature des tissus extirpés , et que ceux qui croyaient avoir extirpé la glande n'avaient extrait que des ganglions qui avaient refoulé celle-ci et qui occupaient sa place. L'erreur n'est pas possible, quand on examine les tissus avec attention et surtout lorsqu'une portion respectée par la maladie conserve ses caractères normaux. J'ai pratiqué deux fois l'extirpation de la glande sous-maxillaire cancéreuse, et dans les deux cas l'inspection des tissus extirpés ne m'a pas laissé le moindre doute sur leur nature et sur le véritable résultat de l'opération. Dans celui qui vient d'être cité, la partie profonde de la glande était entièrement saine et aucune méprise n'était possible sur le siège de la maladie. La profondeur à laquelle il a fallu porter les instruments, enfin l'absence de la glande elle-même au fond de l'excavation créée par l'opération auraient déjà suffi pour nous convaincre que la glande sous-maxillaire avait été extirpée , si des convictions plus directes n'avaient été fournies par l'examen propre de l'organe enlevé.

Cinquième observation. — Sarcocèle volumineux du côté gauche. Ethérisation : anestkésie. Vomissements au moment de la ligature du cordon. Réunion immédiate. Guérison complète en dix jours. J. Marty, boucher, âgé de trente ans, de Roubia ( Aude),

166 moyens d'étude appliqués a la connaissance est entré à l'hôpital Saint-Éloi de Montpellier, le 6 juin 1847, pour se faire opérer d'une tumeur du côté gauche du scrotum. Ce malade, dont le tempérament est sanguin et la constitution robuste, est né de parents sains. Il dit avoir toujours joui d'une santé parfaite et n'avoir contracté aucune affection vénérienne. Le testicule du côté gauche, naturellement petit, était spontanément tombé dans l'atrophie en même temps qu'il s'était induré. Cette réduction de volume était à son état le plus avancé il y a environ quinze mois; à cette époque, l'organe séminal était à peine de la grosseur d'une noisette et d'une extrême dureté. Vers l'époque indiquée et sans qu'aucune douleur se manifestât , Marty nous dit avoir reconnu qu'une marche inverse s'opérait dans le développement de son testicule. Il reprenait insensiblement son volume primitif, ce que le malade voyait avec plaisir. Mais bientôt ce volume fut dépassé et s'accrut graduellement. Marty consulta dès lors un médecin qui lui fit faire des frictions avec de la pommade iodée , et lui prescrivit en même temps de l'iodure de potassium. Cette médication ne produisit aucun résultat ; le muriate d'or, administré plus tard , ne détermina non plus aucun changement. Marty se décida alors à venir à Montpellier. Voici l'état dans lequel il s'est présenté à notre observation.

La tumeur scrotale a le volume d'une grosse poire; elle est comme divisée en trois lobes , dont la surface est inégale et qu'on dirait formée par des tubercules : le moyen présente une fluctuation obscure; les deux autres sont d'une dureté comme cartilagineuse. La peau non adhérente à la surface est rouge et sillonnée par quelques veines variqueuses. Elle est d'ailleurs saine; la tumeur est le siège de douleurs sourdes. D'après cet ensemble de caractères et malgré l'absence de douleurs lancinantes , nous concluons à l'existence d'une affection cancéreuse. L'idée d'un testicule vénérien était écartée par la notion des circonstances antérieures , et celle d'un testicule scrofuleux par la marche de la maladie et par la constitution robuste du sujet. Cependant nous nous attendions à trouver les traces d'une affection composée, dont le testicule est particulièrement le siège. Une ponction exploratrice acheva de nous démontrer que la tumeur était solide, et l'insuffisance des moyens médicamenteux employés nous décida à pratiquer l'opération, qui fut exécutée le 11 juin , de la manière suivante :

DES PHÉNOMÈNES DE L'aNESTHÉSŒ. 167

Marty respira d'abord de ia vapeur d'éther pendant dix minutes; après ce temps, l'insensibilité fut complète. Une incision longitudinale dirigée de l'anneau vers le milieu de la partie déclive de la tumeur intéressa la peau et les tuniques extérieures du testicule. Les téguments furent rapidement disséqués en dedans et en dehors; on lia quelques rameaux des artères honteuses externes , et la tumeur fut bientôt isolée. En examinant le cordon avant d'en pratiquer la section , nous reconnûmes que plusieurs veines étaient variqueuses ; le développement de Tune d'elles égalait celui du petit doigt. La section du cordon fut pratiquée avec précaution. Jusqu'à ce moment le malade , plongé dans un sommeil profond , n'avait manifesté aucune douleur. Ce n'est qu'au moment de la ligature de l'artère spermatique que Marty se réveilla et se mit à proférer des cris bizarres qui étaient évidemment sous l'influence d'un rêve. Ces cris eurent pour effet de rendre l'hémorrhagie provenant de la section des veines variqueuses tellement considérable , qu'il nous parut opportun de lier le cordon en masse. A peine la ligature futelle serrée, que le malade parut souffrir et fut pris d'un vomissement spasmodique dont les efforts se prolongèrent près d'une minute.

Quelques nouvelles inspirations d'éther furent prescrites avant de pouvoir faire la suture. Marty se rendormit promptement ; on procéda à l'application de six points de suture entrecoupée et au pansement ordinaire. Le malade, qui n'avait rien senti pendant l'opération, revint à lui en faisant des réflexions si bizarres, qu'elles arrachèrent un rire explosif aux assistants. Cette circonstance eut pour effet d'exciter chez Marty une fureur passagère qui ne fut pas sans influence sur la production d'un ictère spontané qui se manifesta le jour même de l'opération.

A part cette légère complication , les phénomènes consécutifs se passèrent avec la plus grande régularité et une prompte guérison eut lieu.

A la visite du soir, la réaction s'était manifestée et commençait même à se modérer. Les traces de l'ictère étaient déjà évidentes. Le lendemain, cette affection avait fait des progrès ; il s'y était joint du malaise fébrile et de la difficulté dans l'émission des urines. Ce dernier symptôme céda à l'emploi de frictions camphrées : la fièvre traumatique fut conjurée par une saignée, par la diète et des

boissons délayantes. Le \h , Marty était déjà bien , il ne se plaignait que d'un peu de douleur dans le trajet abdominal du cordon. (Cataplasme sédatif sur le siège de la douleur, lavement émollient. )

Le 15, les douleurs sont moindres; un peu de suppuration s'échappe par l'angle supérieur de la plaie où sont réunis les fils à ligature. (Émulsion camphrée, friction avec l'huile de camomille sur l'hypogastre , cataplasmes émollients ; deux bouillons, tisane d'orge. )

Le 16 , les bandelettes agglulinatives sont enlevées ; pansement simple. (Quatre bouillons, dont deux avec un jaune d'œuf.)

Le 17, chute des ligatures, cicatrisation dans presque toute l'étendue de la plaie ; les points de suture sont enlevés.

Le 19, le malade est tout à fait bien, il se lève et demande à manger : on accorde le quart.

Le 21 , la plaie est entièrement cicatrisée. Marty témoigne le désir de sortir ; il sort , en effet , quelques jours après.

La pièce pathologique, examinée immédiatement après l'opération, avait offert des lésions organiques complexes : la substance testiculaire, entièrement détruite, était remplacée par du tissu squirrheux et du tissu encéphaloïde mêlés ensemble ; de la matière colloïde existait à la partie postérieure et supérieure ; enfin , la place de l'épididyme était occupée par de la matière tuberculeuse. Celle-ci se trouvait en dehors du kyste fibreux qui renfermait le tissu cancéreux , et qui lui-même était probablement formé par le périteste.

Réflexions, Indépendamment des particularités intéressantes qui se rattachent à ce fait, telles que l'atrophie spontanée avec induration suivie plus tard de dégénérescence , la présence simultanée de matière tuberculeuse et de matière cancéreuse dans la même tumeur , l'hémorrhagie veineuse grave qui survint pendant l'opération après la section du cordon variqueux , la promptitude de la guérison favorisée simultanément par la réunion immédiate et l'emploi de l'éther, il est quelques remarques auxquelles donne lieu spécialement l'usage de ce dernier moyen.

Et d'abord, cette observation, en démontrant l'anesthésie complète du malade pendant le temps le plus douloureux de l'opération , répond d'une manière suffisante aux objections élevées dès les premiers temps de l'introduction de l'éther dans la pratique chirur~

gicale , contre son utilité pour les opérations exécutées sur des organes génitaux. On sait que M. Vidal , de Cassis , avait cru reconnaître et pouvoir affirmer que l'éther était impuissant pour détruire la sensibilité de la région génitale. Cette dérogation apparente à la production générale de l'anesthésie dépendait évidemment de ce que les sujets opérés par ce chirurgien avaient été imparfaitement éthérisés. Nous avons pratiqué d'autres fois l'opération du sarcocèle, sous l'influence de l'éther, et nous avons toujours réussi à plonger les malades dans une complète insensibilité. C'est même un des cas dans lesquels l'éther rend les services les plus avérés, car on n'ignore pas combien la richesse nerveuse de cette région rend douloureuse la dissection de la tumeur, surtout lorsqu'elle est considérable et adhérente au corps caverneux.

Nous remarquerons, en second lieu, que l'anesthésie qui avait été complète jusqu'au moment de la section du cordon , se dissipa à dater de ce moment : le retour de la douleur fut surtout évident au moment de la ligature en masse du cordon. Serait-ce parce que l'action anesthésique commençait à s'épuiser, ou parce que la sensibilité spéciale du cordon dans lequel se trouvent plusieurs ordres de nerfs fut excitée à un très haut degré par la ligature, Les deux causes réunies concoururent probablement au réveil de la douleur, mais quelques nouvelles inspirations replongèrent bientôt le malade dans la torpeur nécessaire pour pratiquer la suture. Quant aux vomissements, ils furent probablement sous la dépendance des effets produits par la ligature du cordon , car il y eut une stricte coïncidence entre leur manifestation et ce temps opératoire.

Nous avons encore remarqué chez notre malade un ictère spontané et une rétention d'urine. Ces complications morbides, quoique passagères, ne sont pas imputables aux effets directs de l'cthérisation. Il est extrêmement probable que l'ictère fut le résultat de l'impression morale qu'éprouva le malade lorsque, sortant d'un sommeil pendant lequel avaient eu lieu les songes les plus bizarres , il entendit les assistants rire aux éclats. Il se livra aux imprécations et aux menaces les plus terribles contre ceux dont la gaieté, qu'il avait lui-même provoquée par ses propos, lui paraissait une insulte à sa position. Quant à la rétention d'urine , elle pourrait bien tenir aussi à l'ébranlement nerveux produit par la même impression morale. On l'observe chez les sujets atteints de commotion cérébrale , chez

quelques individus qui ont éprouvé de graves accidents traumatiques, ou qui ont subi des opérations importantes, spécialement dans le voisinage des organes génito-urinaires. Nous avions déjà observé cette complication chez un amputé du bras, dont il a été fait mention plus haut. La rareté de cet accident chez les sujets éthérisés nous porte à penser que l'éthérisme lui-même n'est pas la cause de la rétention d'urine observée dans les deux cas mentionnés. Tout ce que nous pouvons conclure , c'est que l'éther ne s'oppose pas au développement de cette complication qu'il a été d'ailleurs facile de dissiper.

Nous signalerons, en dernier lieu, la promptitude de la guérison. Bien que l'emploi de la réunion immédiate nous paraisse avoir exercé une grande influence sur ce résultat , nous pensons qu'il a été notablement secondé par l'éther; l'affaiblissement de la douleur, laquelle même après l'opération est moindre que dans les autres cas, contribue à modérer la congestion inflammatoire dont la douleur est la cause. Quand on lit dans la plupart des ouvrages classiques que la cicatrisation par granulation doit être préférée à la suite de l'opération du sarcocèle ; quand on voit citer comme des exemples favorables des cas où la guérison s'est fait attendre trente ou quarante jours, il est impossible de ne pas tenir en compte majeur les effets de l'emploi de la suture et de l'éther qui ont permis une réunion parfaite en dix jours.

Sixième observation. — Calcul vésical. Êthérisation. Taille médiane terminée en une minute et demie. Prompte guérison. Carabassa (Joseph Fulcrand) , de Lodève , berger, âgé de quinze ans , fut admis à l'hôpital Saint - Éloi de Montpellier le 3 février 18 M).

Ce jeune sujet , d'un tempérament lymphatique et d'une constitution débile, raconte que, dès l'âge de sept ans, il a éprouvé des douleurs du côté des reins , qui s'irradiaient vers les bourses et s'accompagnaient , au moment de leur plus grande intensité, de la rétraction des testicules vers les anneaux. Plus lard, il s'est déclaré un sentiment de pesanteur vers le périnée , du prurit au méat urinaire , et enfin une certaine difficulté dans l'émission des urines. Ces symptômes , après une aggravation croissante , avaient subitement disparu , lorsque , il y a environ six mois, sans cause appré-

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ciable, ils ont repris une nouvelle intensité. Douleurs vives dans la profondeur du bassin , surtout après la marche ou un exercice accompagné de secousses, dysurie, quelquefois strangurie ; d'autres fois, incontinence d'urine ou interruption subite de son jet et impossibilité de le rétablir sans prendre une attitude particulière; changements dans la nature de ce liquide, qui est chargé de mucosités épaisses ou même de pus : tels sont les symptômes qui ont fait présumer que le malade était affecté de la pierre. Cet appareil s'accompagnait de phénomènes fébriles et nerveux. Pour donner au diagnostic la certitude convenable, je pratique le cathétérisme à diverses reprises , et chaque fois j'obtiens facilement la sensation d'un corps étranger au col de la vessie. L'introduction de la sonde est toujours douloureuse.

Quelques jours après son entrée, le malade fut pris de la variole. Traité dans la salle des fiévreux, il avait traversé sans accident notable les diverses périodes de la maladie, quand, au moment delà desquamation, il éprouva les symptômes d'une violente strangurie. L'emploi de la sonde devint nécessaire et donna issue, à deux reprises, à une grande quantité de pus urineux, ce qui produisit une grande amélioration. Mais pendant qu'on attendait un rétablissement plus complet et qu'on essayait de calmer la susceptibilité de la vessie par des injections émollientes, une nouvelle complication est survenue : les bourses se sont tuméfiées ; il s'est formé un œdème qui a résisté aux moyens locaux de traitement et qui était symptomatiqued'un travail inflammatoire sourd et profond, qui s'accomplissait dans l'épaisseur du périnée et qui ne permettait pas d'apprécier la fluctuation. Bientôt un peu de peau de la partie déclive du scrotum et du tissu cellulaire subjacent tombèrent en mortification, du pus se fit jour sous l'escarre, et le bistouri ayant agrandi le pertuis, il s'écoula une masse énorme de pus. Le testicule droit était entièrement disséqué par la suppuration. Mais après la détersion du foyer, le travail de cicatrisation s'est rapidement opéré, et la peau, attirée par la cicatrice, eut bientôt recouvert l'organe dénudé. Toutes ces complications avaient cependant affaibli le malade, qui était d'une maigreur extrême et d'une telle susceptibilité, que chaque cathétérisme provoquait des spasmes pénibles suivis de fièvre. Je ne pouvais raisonnablement pas songer à la lithotritie. Je me décidai à le tailler sans plus de retard ; et en raison de sa profonde

débililation, je choisis la taille périnéale médiane, qui n'expose pas à l'hémorrhagie.

L'opération fut pratiquée le 30 avril 1849. Les préparaiions locales et générales usitées en pareil cas avaient été prescrites et exécutées.

Je soumis préalablement le malade à l'inhalation de l'éther, que je préférai au chloroforme, à cause de l'affaiblissement où il était plongé. Au bout de huit minutes l'anesihésie était absolue; elle s'était produite, comme on l'observe souvent chez les sujets débiles, sans excitation préalable et comme par gradation insensible : résolution des membres , dépression et ralentissement médiocres du pouls , occlusion des paupières , insensibilité complète. L'éther avait été administré au moyen du sac à éthérisation de M. J. Roux ; je profitai du temps de l'inhalation pour lier le malade comme on a coutume de le faire pour l'opération de la taille.

Voici les détails du procédé mis en pratique. Le sujet placé dans la position ordinaire et maintenu par des aides , un cathéter de médiocre volume est introduit dans la vessie; son pavillon est fixé par un aide avec recommandation de le tenir exactement sur la ligne médiane; avec un bistouri convexe , je fais une incision sur le raphé, s'étendant depuis là 2 centimètres du scrotum jusqu'à 1 centimètre de l'anus. Les parties molles sont rapidement divisées, couche par couche, jusqu'à la portion membraneuse de l'urètre, à travers laquelle le doigt sent le cathéter; la pointe du bistouri, guidé par l'ongle, divise cette membrane sur la cannelure du cathéter. Pendant que l'aide qui en tient l'extrémité le soulève légèrement, en le fixant dans une direction verticale, le bistouri est poussé jusque vers le col de la vessie et retiré de manière à le diviser ainsi que la prostate, sur la ligne médiane et dans une étendue suffisante. Le cathéter est aussitôt retiré ; le doigt indicateur gauche est porté dans l'ouverture périnéale pour diriger un gorgeret sur la concavité duquel des tenettes sont engagées dans la vessie et saisissent en deux temps plusieurs calculs, d'abord deux petits , puis un troisième du volume d'un œuf de pigeon. L'ensemble de ces détails opératoires n'exige pas plus d'une minute et demie. Pendant que le sommeil anesthésique se prolonge on explore la vessie pour constater qu'elle ne contient pas d'autres corps étrangers. Bientôt l'opéré , qui n'avait absolument rien senti , se

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réveille, fort étonné d'apprendre qu'il a été débarrassé de sa pierre. Il n'y eut pas la moindre hémorrhagie, aucun pansement ne fut fait.

Porté dans son lit, le malade fut couché sur le dos, les membres inférieurs maintenus dans la demi- flexion au moyen d'un rouleau placé sous les jarrets, et unis entre eux par une bande croisée en X. (Potion avec douze gouttes de laudanum à prendre par cuillerées.)

La journée se passe très bien; le lendemain 1er mai, réaction médiocre; la nuit a été bonne, l'urine avait coulé sans obstacle par la plaie. (Diète, tisane de chiendent.)

Le 2 mai, douleur légère à la région hypogastrique, issue d'un peu de sang par l'urètre. (Fomentations émollientes.)

Le 3 , après un sommeil tranquille, la journée se passe dans le plus grand calme; la physionomie a repris une expression satisfaisante. (Quatre bouillons.)

Les jours suivants se caractérisent par une amélioration graduelle dans l'état général, et par les débuts du travail de cicatrisation de la plaie. Vers le huitième, il sort déjà par le canal une notable quantité d'urine; la suppuration du trajet vésico-périnéal est presque nulle; des aliments sont accordés au malade. Bientôt l'état des forces se relève, le moral du malade, si longtemps inquiet , se modifie et devient plus expansif. Grâce à une alimentation opportunément augmentée , l'embonpoint ne tarde pas à renaître ; le malade est gardé jusqu'au 25 mai afin de pouvoir constater son entière guérison retardée par un pertuis capillaire siégeant au périnée. Son rétablissement n'a pas tardé à être complet.

Réflexions. Tous les avantages de l'éthérisation se présentent encore avec évidence dans l'observation que nous venons de rapporter. Le jeune âge du malade , son affaiblissement préalable le disposent à subir avec certitude les effets anesthésiques. La période d'excitation, dont on a si souvent fait un reproche à l'éther, manque complètement. L'insensibilité atteint le degré de profondeur qui exonère le malade de la douleur en respectant ses fonctions organiques; enfin , l'une des opérations les p-lus redoutées de la chirurgie est pratiquée sans que le malade en soit averti , même par ces préparatifs qui consistent à assurer l'immobilité en liant

ïlk MOYENS D'ÉTUDE APPLIQUÉS A LA CONNAISSANCE

les membres , et qui préoccupent si péniblement le moral du patient.

On aura remarqué qu'en raison de la prompte exécution de l'opération commencée et achevée par le bistouri , le sommeil anesthésique fut prolongé au delà de la durée de la manœuvre , bien que l'inhalation eût été suspendue au moment où le périnée a été incisé. Ainsi l'opéré est resté étranger non seulement aux préparatifs et à l'exécution de la taille, mais à ses suiîes immédiates. Il avait quitté l'attitude qu'exige l'opération et reposait tranquillement sur le lit jadis appelé lit de douleur, lorsqu'on a montré à ses regards ébahis la pierre qui l'avait si longtemps et si cruellement tourmenté. Nous ne connaissons pas en chirurgie de plus beau progrès que celui qui procure une pareille satisfaction.

Le mode opératoire que j'avais choisi , et qui n'est mis en pratique que par un très petit nombre de chirurgiens, était spécialement approprié aux dispositions du sujet. La lithotritie n'aurait pu être supportée; la taille latéralisée eût exposé à une hémorrhagie qui, même en étant légère, aurait pu être préjudiciable à un malade aussi débilité ; la pierre était trop petite pour songer aux autres modes cystotomiques. La taille médiane avait de grandes chances de succès et mettait sûrement à l'abri de toute hémorrhagie. Exécutée sans lithotome caché, elle se réduisait à un rapide débridement de la prostate. Aussi l'opéré put-il profiter, sous tous les rapports , de cette simplification de l'acte chirurgical.

A l'époque où nous avons pratiqué cette taille s le chloroforme était depuis longtemps connu, et nous l'aurions volontiers employé si nous n'avions trouvé une contre-indication à son usage dans les conditions où se trouvait le malade. Exténué par de longues souffrances, placé dans de fâcheuses conditions par la variole et par la diathèse purulente qui lui avait succédé, rendu incapable de résistance vitale par sa constitution primitive et par la longue diète qu'il avait observée , ce malade était, plus que tout autre, exposé à subir cette influence dépressive et dangereuse que le chloroforme peut exercer; une stricte prudence, que nous justifierons plus tard par une analyse sévère , nous interdisait son emploi. L'élher a rempli notre but , sans donner lieu au plus léger inconvénient. Nous en prenons acte pour déclarer que Je plus grand nombre des

praticiens y a trop légèrement renoncé pour adopter exclusivement le chloroforme.

Septième observation. — Vaste tumeur cancéreuse du sein droit et de la région axillaire. Éthérisation bien supportée pendant trente-deux minutes. Suites immédiates naturelles ; pleurésie intercurrente. Mort le cinquième jour. Autopsie. Marie Théron , journalière, âgée de cinquante-neuf ans, née à La Salvetat (Hérault), est entrée à l'hôpital Saiut-Éloi de Montpellier, le 22 mai 18^.7, pour se faire traiter d'un cancer mammaire. D'une constitution assez bonne, quoique lymphatique, cette femme est mère de quatre enfants qu'elle a nourris elle-même. Après sa dernière couche, qui date de vingt ans, elle a perdu le mamelon du sein droit , sans que d'ailleurs il en soit résulté pour elle aucun accident en rapport avec sa maladie actuelle. Si nous l'en croyons , elle s'est parfaitement rétablie , et c'est depuis un an seulement qu'à la suite d'un coup reçu sur ce sein, il s'est formé à la partie inférieure et externe de l'organe une petite tumeur dure et d'abord mobile, qui a fini par envahir la glande mammaire. Aujourd'hui, celte dernière ne forme plus qu'une tumeur très indurée, volumineuse, pesante, œdémateuse vers sa partie déclive et parcourue par de grosses veines sous-cutanées. La tumeur n'adhère pas à !a surface du grand pectoral, elle jouit d'une certaine mobilité; la peau qui la recouvre adhère dans quelques points aux parties subjacenles ; elle est ulcérée sur sa partie centrale. En dedans et en haut existe un engorgement de même nature que celui du sein ; enfin, une espèce de corde noueuse, se dirigeant dans l'aisselle, conduit directement sur une masse de ganglions indurés. D'après le rapport de cette femme , ce dernier engorgement aurait précédé la maladie du sein et serait absolument exempt de douleurs lancinantes, alors que celles-ci se font vivement sentir depuis six mois dans la tumeur du sein. La malade attribue encore une antériorité de développement à un ou deux petits ganglions de la région sus-claviculaire, dans lesquels elle ne ressent non plus aucune douleur. La nature de la maladie étant évidemment cancéreuse, on ne voit d'autre moyen d'en délivrer cette femme que l'opération. Elle la réclame avec beaucoup d'instance et s'est rendue à Montpellier pour la subir, sur l'avis des médecins qu'elle a consultés. Bien que nous ne nous dissimulions

en aucune manière la gravité de celle opération, cependant comme les signes généraux de la diathèse cancéreuse n'existent pas , que toutes les fonctions se font bien , qu'aucun organe important ne paraît participer à l'affection du sein , que la malade conserve un teint ordinaire , qu'elle a de l'appétit et que la maladie s'est développée à l'occasion d'une cause externe, sans prédisposition héréditaire, nous cédons à ses demandes réitérées et nous nous décidons à l'opérer.

Les préparations d'usage furent d'abord pratiquées , soit pour mieux disposer la malade, soit pour la délivrer d'une contraction spasmodique et involontaire que nous avions remarquée dans les muscles de la face quand la malade parlait, et qu'elle attribuait uniquement à l'émotion que lui causait la vue des assistants.

Le 28 mai, elle fut opérée de la manière suivante, en présence d'un grand nombre d'élèves et de MM. les docteurs Lombard et Cazaintre. Marie ïhéron fut d'abord soumise aux inhalations éihérées, administrées pendant dix minutes avec l'appareil de M. Daran. L'insensibilité était complète. Nous recommandâmes de soutenir l'inhalation avec de courtes intermittences destinées à éviter l'asphyxie pendant toute la durée de l'opération, que nous présumions devoir exiger un temps assez long.

La malade est couchée sur le lit à opérations, et convenablement disposée. Une première incision, légèrement curviligne, est dirigée de haut en bas et de dehors en dedans, dans l'étendue de 12 à 13 centimètres environ. Une seconde incision au-dessus de la précédente , et ayant la même direction , sert à circonscrire un lambeau de peau ellipsoïde comprenant la partie adhérente et ulcérée qui doit être enlevée avec la tumeur. Cette dernière est alors disséquée et isolée des tissus environnants. Comme elle n'adhère point à l'aponévrose du grand pectoral, son énucléation est facile et prompte. Dans un second temps de l'opération, on enlève plusieurs ganglions dégénérés subjacents à la tumeur, et qui siègent immédiatement dans l'épaisseur du grand pectoral. Par la solution de continuité primitive, et sans qu'il soit nécessaire de la prolonger beaucoup vers son angle externe et supérieur, les ganglions de l'aisselle sont explorés et reconnus évidemment cancéreux. Nous nous décidons alors à les attaquer; mais, pour opérer dans une région aussi délicate, le bistouri, conduit d'abord avec ménagement,

est bientôt abandonné et remplacé par les doigts. A peine les ganglions les plus extérieurs ont-ils cédé à la déchirure du tissu cellulaire qui les contient, qu'on en découvre d'autres placés plus profondément et environnant le paquet des vaisseaux et nerfs axillaires. Redoublant alors de précautions, nous isolons, tantôt avec les doigts, tantôt avec le manche aplati d'un scalpel, les masses les plus profondément situées, et nous conduisons vers leur base une ligature solide, qui est ensuite fortement serrée. Le pédicule de ces masses cédant a l'effort de cette constriction énergique, celles-ci tombent avec le fil. Enfin, une dernière masse de ganglions dégénérés est reconnue dans la fosse sous-scapulaire, entre le muscle de ce nom et le grand dentelé. Après beaucoup d'efforts, elle est amenée en totalité. Dans un troisième et dernier temps, la petite tumeur, placée en haut et en dedans vers le bord du sternum, est enlevée. Cette plaie si vaste est alors explorée attentivement pour qu'il ne reste rien de suspect. On lie cinq artères ; le sang qui s'en écoule est noir et d'une apparence veineuse. Les bords de la plaie sont ensuite réunis par dix points de suture entrecoupée. Le pansement est terminé comme à l'ordinaire. Ces différents temps de l'opération ont exigé vingt-deux minutes ; et pendant celle longue épreuve, la malade n'a pas ressenti la plus légère douleur. Le refroidissement du corps, la pâleur des téguments ont été très prononcés. Le pouls a été constamment d'une petitesse et d'une lenteur remarquables. Au moment de l'application des points de suture, la connaissance est revenue, puisque la malade a répondu aux questions qu'on lui a adressées ; malgré cette lucidité des idées, il n'y a pas eu perception de la douleur.

Les tissus pathologiques enlevés sont examinés immédiatement après l'opération. Ils offrent dans tous leurs points les caractères du squirrhe.

L'opérée a été aussitôt après transportée dans son lit. On lui a administré par cuillerées une potion laudanisée. A trois heures du soir, la réaction n'est pas considérable; il n'existe pas de douleur, la respiration est libre; la malade déclare se trouver très bien. La nuit se passe bien; mais dans la matinée une hémorrhagie se manifeste, et le sang imbibe les pièces deTappareil. Des applications froides sont faites par-dessus ces pièces. Onf ?i» prendre h la malade quelques cuillerées de bouillon.

Le 29, la malade est tranquille; elle a dormi, la réaction est modérée , l'hémorrhagie s'est arrêtée. (On suspend les applications froides; bouillons, crème de riz.)

Le 30, la malade est faible, il y a de la gêne dans la respiration; l'appareil est relâché. (Tisane pectorale.) Vers trois heures, la gêne est plus considérable; il s'y joint de la toux et une douleur que la malade rapporte à la plaie, mais que nous jugeons plus profonde. Il existe un tremblement nerveux général; le pouls est petit et fréquent. (Vésicatoire au bras; 1 pilule toutes les deux heures avec 1 décigramme de nitre, 5 centigrammes de camphre et 2 centigrammes d'opium ; alterner ces pilules avec un looch blanc laudanisé.) Malgré ces moyens, la gêne devient de plus en plus grande. Le surlendemain, 1er juin, la malade expire.

L'autopsie fut faite le 2 juin, à huit heures du matin. La plaie est le siège d'une suppuration commençante et de mauvaise nature. Une matière sanieuse et d'une odeur fétide recouvre toute la surface traumatique.

L'ouverture du thorax fait constater un épanchement séreux considérable dans le côté droit ; la quantité de liquide est bien moindre du côté gauche; le tissu des poumons est sain; la membrane interne des bronches présente sa couleur ordinaire. Le cœur n'offre les traces d'aucune lésion.

L'exploration de l'abdomen a fourni les résultats suivants : intestins fortement distendus par des gaz ; estomac dilaté aussi par des gaz et renfermant une grande quantité d'ascarides lombricoïdes ; quelques uns de ces derniers sont engagés dans l'orifice cardia ; l'œsophage est ouvert et laisse apercevoir, vers le milieu de sa hauteur, une masse d'ascarides entrelacés d'une manière presque inextricable ; le foie renferme quelques tubercules de substance squirrheuse; reins entièrement sains; matrice fibreuse et racornie comme chez les femmes âgées.

On examine le cerveau pour compléter l'examen nécropsique ; mais il n'y a rien d'anormal.

Réflexions. Nous avons à dessein raconté ce fait dans tous ses détails, parce qu'il permet de se faire une idée de l'influence prolongée de l'élhérisation, et que, sous ce rapport, il fait opposition à la plupart des cas que nous avons déjà cités , et où nous

n'avons eu à constater que les effets les plus simples de la méthode anesthésique.

La première considération qui doit nous arrêter est relative à la possibilité de prolonger l'anesthésie élhérique sans danger immédiat pour la vie. Dans le cas actuel , l'éthérisation a été soutenue au delà d'une demi-heure. Beaucoup de faits déjà inscrits dans la science démontrent que l'anesthésie peut être prolongée sans péril au delà de ce terme. La pratique si rationnelle de l'inhalation intermittente assure ce résultat en neutralisant les risques auxquels on s'exposerait inévitablement en adoptant la méthode de l'inhalation continue. Les chances d'asphyxie sont amoindries ou annulées par celte précaution, et l'on peut ainsi poursuivre sans crainte des opérations longues et laborieuses. Toutefois la prolongation de l'anesthésie n'est pas sans influence sur l'état de l'organisme. La perte de la sensibilité n'est pas un fait isolé : c'est un détail de l'action générale exercée par l'éther, et il est certains des effets concomitants qui peuvent à bon droit préoccuper le praticien.

L'asphyxie est prévenue, avons-nous dit , par l'inhalation intermittente. Il est toutefois une remarque à faire, c'est que la cause des phénomènes asphyxiques est complexe, et que dans les cas d'anesthésie prolongée, cet accident n'est écarté que dans certaines de ses conditions. Ainsi , l'intermittence des inhalations , en permettant à de l'air pur de se mettre en contact avec la muqueuse pulmonaire, prévient les effets chimiques qui résulteraient du contact du sang avec un gaz non suffisamment oxygéné; mais il ne faut pas oublier, et c'est ce qu'on a méconnu jusqu'ici, qu'indépendamment de celle cause d'asphyxie, à laquelle on remédie réellement par l'inhalation intermittente, il est une autre cause représentée par la torpeur locale des nerfs pneumc-gastriques. Nous verrons qu'indépendamment de la narcotisaiion générale produite par les agents anesthésiques, ceux-ci peuvent exercer une narcotisation locale sur les cordons nerveux avec lesquels ils sont mis en rapport. Or les nerfs pneumo-gastriques, dans leurs divisions ultimes, sont directement stupéfiés par les vapeurs anesthésiques, en sorte que le poumon est affaibli dans la condition vitale intimé de son action fonctionnelle. Comme cette torpeur imprimée aux nerfs pulmonaires a une certaine durée, l'intermittence des inhalations ne la détruit pas

180 MOYENS D'ÉTUDE APPLIQUÉS A LA CONNAISSANCE instantanément; d'où la nécessité de ne pas prolonger trop longtemps l'anesthcsie, môme en mitigeant ses effets par la pratique des inlei missions. Cette remarque explique encore comment, alors même que ces dernières n'ont pas été négligées, le sang artériel qui s'échappe des vaisseaux divisés pendant les opérations est d'une couleur foncée. C'est qu'en faisant respirer momentanément de l'air pur, on ne remédie à l'asphyxie qu'en tant qu'elle est causée par le contact du sang avec une vapeur non respirable; mais l'inertie des nerfs pneumogastriques survit à l'arrivée de l'air atmosphérique, et l'acte intime de la respiration reste imparfait par le défaut de l'innervation locale nécessaire à son exercice. C'est ce que nous avons observé sur notre malade. Le sang des artères intéressées, pendant l'opération, surtout après une certaine durée de celle-ci , avait une couleur foncée et une apparence veineuse très manifestes.

L'influence générale de l'éthérisation a été profonde et non moins évidente sous d'autres rapports. Ainsi, la pâleur de la peau, l'abaissement de la température, la faiblesse et l'exiguïté du pouls ont été remarqués à un degré plus prononcé que dans les cas ordinaires d'élhérisation. La disparition de ces phénomènes s'est faite avec plus de lenteur; la distinction des fonctions du système nerveux a même pu être remarquée par le fait de la récupération des facultés à des temps inégaux. Ainsi, l'intelligence avait reparu et l'insensibilité existait encore. Vers la fin de l'opération , au moment de l'application des sutures , la malade répondait avec justesse aux questions qui lui étaient adressées; cependant elle déclarait n'éprouver aucune douleur et ne s'apercevait pas qu'on perçait les bords de la plaie avec des aiguilles.

La lenteur de la réaction est encore un effet qui nous a frappé. La petitesse et la concentration du pouls se sont prolongées après l'opération au delà du terme ordinaire. L'influence exercée sur le cœur par l'éthérisation est d'autant plus digne d'attention qu'elle peut tenir sous sa dépendance, pendant l'opération , un accident assez grave , la syncope, qui serait la source d'un véritable danger pour l'opéré et d'un sérieux embarras pour le chirurgien. Nous aurons à y revenir au sujet d'observations ultérieures.

En résumé , ce fait est de nature à prouver que l'éthérisation doit être contenue dans certaines limites de puissance et de durée

sans lesquelles on expose le malade à des influences qui dépassent le but qu'on veut atteindre et qui peuvent provoquer divers accidents. Ces réflexions s'appliquent encore avec plus de fondement au chloroforme, dont nous apprécierons bientôt l'efficacité, mais dont l'énergie , plus grande que celle de l'éther, impose aussi de plus grandes précautions. La conclusion à tirer du caractère du fait qui précède, c'est qu'il faut une grande prudence dans l'administration des vapeurs anesthésiques. Si l'autopsie n'avait pas prouvé que le système nerveux, les poumons , le cœur, et enfin les organes que peut impressionner l'éther étaient sains, et que la malade avait succombé aux effets réunis d'une pleurésie accidentelle et d'une affection vermineuse, on aurait pu imputer à l'action trop profonde de l'éther l'issue fâcheuse de l'opération.

§ II. Faits relatifs à l'action du chloroforme.

Aussitôt que les résultats annoncés par M. Simpson furent connus , nous nous empressâmes de vérifier le mode d'action du nouvel agent. Nos premières expériences nous donnèrent la mesure de la puissance du chloroforme. Quelques inspirations de la vapeur de cette substance suffisaient pour plonger de jeunes animaux dans l'insensibilité; si l'inhalation était soutenue, la mort en était la conséquence , après deux ou trois minutes chez des lapins , après quatre ou cinq minutes chez des chiens. Ces résultats , tout en nous éclairant sur le parti qu'on pouvait tirer d'un agent dont les effets étaient si énergiques , nous commandaient en même temps la plus grande réserve dans les applications qu'on pouvait en faire à la chirurgie. S'arrêter aux premières manifestations d'insensibilité chez l'homme, telle devait être la règle de conduite à tenir. Avant d'en faire usage sur des malades, nous l'essayâmes sur nous-même , nous fûmes témoin des effets produits sur des élèves et des confrères qui voulurent apprécier aussi le genre d'action du chloroforme ; ces diverses épreuves nous démontrèrent sa supériorité sur l'éther, en ce qui concerne les premières impressions qui dépendent de l'inhalation. Nulle sensation pénible , nulle envie de tousser, point d'ardeur à la gorge, propension agréable au sommeil, tels étaient les effets qui , réunis à l'autorité des exemples déjà livrés à la science, pouvaient justifier les essais de substitution du chioro-

182 MOYENS D'ÉTUDE APPLIQUÉS A LA CONNAISSANCE forme à l'éther sulfurique. Nous résolûmes en conséquence d'en faire l'application à nos malades, et nous crûmes agir prudemment en choisissant ceux qui, n'ayant à subir que de légères opérations, n'avaient pas besoin d'être soumis à l'inhalation prolongée du chloroforme. Une opération de fissure à l'anus, une excision des plis rayonnes dans la même région, l'extirpation d'un ongle incarné, l'incision et l'excision des téguments décollés du bubon , nous firent apprécier, mais avec des résultats inégaux , le pouvoir anesthésique du chloroforme et la réalité de quelques uns de ses avantages comparés à ceux de l'éther. Le résultat fut surtout complet et évident dans le fait suivant , l'un des premiers qui ait pris à notre clinique ce caractère démonstratif qui justifie l'adoption d'un médicament nouveau.

Première observation. — Fistule à Vanus. Opération par une incision très étendue. Inhalation du chloroforme : insensibilité absolue après une minute. Guinche , René , âgé de vingt et un ans, venant d'Afrique, est entré le 6 janvier 1848 à l'hôpital Saint-Éloi.

Il avait été traité , à l'hôpital d'Alger, pour un abcès situé à la face interne de la cuisse gauche , au voisinage de la marge de l'anus. Cet abcès, d'après le malade, se serait manifesté à la suite d'un bain de siège, et aurait débuté avec l'apparence d'un bouton furonculeux très douloureux. L'ouverture de l'abcès , qui produisit une vive souffrance, donna issue à beaucoup de pus. Le foyer ne put se tarir spontanément; une partie de la peau se détruisit par l'ulcération spontanée et mit à nu une surface très sensible.

Le 7, à la visite du matin , Guinche est soumis à notre observation , et nous constatons à l'endroit indiqué une plaie longue d'environ 5 centimètres , se dirigeant du côté de l'excavation ischio-rectale ; une sonde exploratrice, conduite sur cette surface, pénètre assez profondément , en suscitant de la douleur, et, après quelques essais dirigés avec ménagement, parvient dans l'intérieur du rectum , à 2 centimètres environ au-dessus de l'ouverture anale. C'était donc une fistule, complète que nous avions à traiter, et l'opiniâtreté de la suppuration nous fut expliquée.

Le malade qui fait le sujet de celte observation est d'une bonne constitution ; il assure n'avoir jamais eu de maladie grave. Son état

général est satisfaisant; l'abcès de l'anus n'a pas eu le caractère d'un abcès tuberculeux, il n'est entretenu par aucun vice de l'économie; ainsi il n'existait pas de contre-indication pour le traitement chirurgical. Après les préparations d'usage , l'opération de la fistule fut décidée pour le 13 janvier.

Transporté à l'amphithéâtre , le malade fut soumis à l'inhalation du chloroforme et en ressentit immédiatement les effets. Une minute s'était à peine écoulée , qu'il était déjà insensible. Trente secondes après, l'inhalation fut suspendue, afin de pouvoir retourner le corps du malade et le placer dans une position avorable à l'incision de la fistule. Sonder celle-ci par l'ouverture externe , faire ressortir le bec de la sonde cannelée par l'anus, couper avec le bistouri le pont de substance cutanée soulevé par la sonde, placer la mèche cératée , la charpie extérieure et le bandage en T, ces divers temps de l'opération et du pansement furent accomplis en un instant. Le sujet , absolument passif et étranger à ce qui se faisait, n'avait manifesté aucune impression douloureuse. Il se réveilla bientôt, en déclarant avoir passé à rêver le temps qu'on avait mis à l'opérer.

Les suites de l'opération ne présentèrent rien de particulier en ce qui concerne l'action du chloroforme. Le malade reprit promptement son état normal et aucun phénomène spécial ne put être remarqué. Vers le sixième jour seulement, quelques douleurs furent ressenties vers le fondement ; il se forma un nouvel abcès à la fesse, qui s'ouvrit spontanément dans le trajet occupé par la mèche et qui retarda la cicatrisation. Le 1er mars, le malade était entièrement guéri et put sortir de l'hôpital.

Réflexions. Dans le fait qui vient d'être rapporté , les avantages du chloroforme se révèlent d'une manière complète. Le malade respire sans répugnance et même avec une sorte de plaisir les vapeurs du médicament; dans une minute, il est profondément endormi, quelques moments suffisent pour l'opérer et le panser. Il se réveille aussitôt après, sans avoir eu conscience de ce qui s'est passé ; aucune complication , aucune suite subordonnées à l'inhalation chloroformique ne se présentent ; et le malade , que le souvenir de la souffrance produite par l'ouverture du premier abcès avait préoccupé , se trouve heureux d'avoir subi , sans s'en douter,

184 MOYENS D'ÉTUDE APPLIQUÉS A. LA CONNAISSANCE une opération qu'il jugeait bien plus douloureuse que la première. Toutes les conditions et tous les effets favorables semblent donc réunis pour ce cas particulier. Mais on remarquera qu'il s'agit d'une opération simple, facile, rapide, à l'abri d'accidents qui puissent en prolonger la durée, et qu'en conséquence, il était possible d'utiliser les admirables propriétés du chloroforme sans s'exposer à aucun de ses inconvénients Ce fait est le premier qui nous ait fait apprécier d'une manière évidente Ja supériorité de cet agent sur l'élher pour les opérations courtes qui n'exigent qu'un sommeil anesthésique passager. Nous n'aurions pas cru prudent de soumettre à l'action du même agent un malade qui aurait à subir une opération prolongée pour laquelle il eût fallu, par exemple, couper des chairs en plusieurs temps, scier plusieurs os, lier de nombreux vaisseaux , appliquer des points de suture pour la réunion immédiate. Vers l'époque où nous opérâmes cette fistule à l'anus, nous eûmes à pratiquer l'amputation de l'avant-bras sur un ouvrier qui avait eu la main broyée par un éclat de mine ; nous eûmes recours de préférence à l'élher, dont nous pouvions sans danger soutenir l'action anesthésique. Nous voulions fournir d'ailleurs aux élèves de notre clinique l'occasion de comparer les effets des deux agents. On trouvera , dans l'observation ci-après , un exemple qui se prête à cette comparaison.

Deuxième observation. — Ulcère cancéreux à la face. Deux cautérisations par le fer rouge , la première sous V influence de Véther, la seconde sous celle du chloroforme. Reynoird (Joseph) , âgé de cinquante-cinq ans , né à Peysac (Ardèche) , cultivateur, d'une constitution sanguine , est entré à l'hôpital Saint-Éloi de Montpellier le 26 novembre 1847.

A son arrivée dans cet asile , nous remarquons les symptômes suivants : À la joue gauche existe un large ulcère de forme arrondie, dont le diamètre transversal est d'environ U centimètres et le diamètre vertical de 6 centimètres. Une partie de l'épaisseur de la joue est détruite par cet ulcère , dont les bords épais , indurés et renversés en dehors , lui donnent l'aspect propre au cancer. Des fongosités s'élèvent de divers points de sa surface , dont la couleur est rougeâtre, livide , et laisse suinter une sérosité sanieuse d'une odeur désagréable.

Interrogé sur les antécédents et les causes de celte affection, le malade ne peut fournir que des indications assez vagues. 11 prétend s'être égratigné avec une ronce , depuis environ quinze mois, dans l'endroit où existe aujourd'hui l'ulcère. A la suite de celle piqûre il se développa une petite tumeur recouverte d'une croûte que le rasoir détachait et qui finit par se transformer en ulcère. Reynoird se décida à consulter un homme de l'art , qui appliqua sur la partie malade une pâte blanche que nous avons présumée être le caustique de Vienne. L'ulcère ne continua pas moins à s'accroître, et ses progrès ne furent suspendus ni par la cautérisalion avec l'acide nitrique , ni par l'usage d'un onguent délivré au malade par un empirique.

Aucune cause scrofuleuse ou vénérienne ne pouvant être invoquée pour expliquer la nature de la maladie, l'ulcère ayant d'ailleurs les caractères spécifiques du cancer, en raison de son aspect et des douleurs lancinantes dont il est le siège, nous nous arrêtons à cette pensée et nous proposons au malade la cautérisation par le fer rouge, comme le seul moyen qui puisse le débarrasser de son affection.

Après avoir fait usage des cataplasmes émollienls pendant quelques jours pour détruire une complication érylhémateuse existant au pourtour de l'ulcère , nous appliquons le cautère actuel rougi à blanc. L'inhalation de l'éther sulfurique avait été préalablement employée pour rendre le malade insensible à cette opération si douloureuse. Dans quelques minutes Reynoird s'endort profondément. Nous excisons dans ce moment les bords calleux de l'ulcère et nous portons de nouveau le cautère sur la solution de continuité. Le malade n'éprouve aucune douleur, il a même des rêves agréables durant l'opération On maintint pendant les trois jours qui la suivirent de la charpie et des compresses imbibées d'eau froide sur la plaie; plus tard le pansement fut fait avec le cérat saturnisé et opiacé.

Cette première cautérisation ne produisit qu'un résultat insuffisant; l'aspect cancéreux, modifié sur un point de la surface ulcéreuse, reparut sur d'autres points; nous jugeâmes convenable de recourir à une seconde cautérisation. Cette fois nous avons choisi ie chloroforme comme moyen préventif de la douleur, l'occasion

186 moyens d'étude appliqués a la connaissance

nous paraissant favorable pour juger comparativement les deux

moyens anesthésiques.

Cette seconde cautérisation est pratiquée vingt-cinq jours après la première. Quelques grammes de chloroforme sont versés sur une éponge concave, qui est placée sous le nez du malade , conformément aux préceptes de M. Simpson. Après cinq minutes d'inhalation, Reynoird , qui avait été assez agité pendant quelques moments , tombe dans le sommeil torpide et n'a pas conscience des épreuves ordinaires à l'aide desquelles on interroge la sensibilité. Le cautère actuel est alors porté sur toute l'étendue de l'ulcère, en appuyant sur les points qui nous paraissaient devoir être détruits avec le plus de soin. Le malade crie et s'agite pendant l'opération ; néanmoins, lorsqu'elle est terminée, il déclare n'avoir éprouvé aucune douleur.

Les suites de l'opération furent semblables à celles qui avaient été remarquées après l'emploi de l'inhalation de l'éther : il n'y eut ni céphalalgie ni aucun dérangement subordonné à l'action anesthésique qui fît distinguer les effets consécutifs du chloroforme de ceux de l'éther.

Réflexions. Cette observation est rendue intéressante par le rapprochement qu'elle permet d'établir entre les deux moyens. Il s'agit, en effet, d'un même individu et d'une opération identique pratiquée pour la même maladie et sur le même lieu. La nature et le siège particulier de l'opération se prêtent surtout à un parallèle démonstratif, au moins en ce qui concerne la faculté qu'ont les deux agents d'annihiler la douleur. En effet, la sensation qui accompagne la brûlure par le fer rouge étant des plus vives , et le siège particulier de l'opération se prêtant au développement d'une excessive douleur, en raison du réseau nerveux que le nerf sous-orbitaire forme précisément à l'endroit où le feu était porté, l'épreuve pouvait être considérée comme très convenable pour faire apprécier la valeur anesthésique de l'éther et du chloroforme.

Le résultat ne fut pourtant pas favorable à la supériorité anesthésique de ce dernier agent ; avec lui , il fallut plus longtemps pour produire l'insensibilité. L'excitation qui précéda la torpeur fut aussi grande par l'effet du chloroforme que par celui de l'éther, et lorsque les apparences du sommeil anesthésique furent produites et

DES PHÉNOMÈNES DE l'ANESTBÉSIE. 187

que l'opération put être pratiquée, le malade s'agita et parut souffrir bien plus, ainsi que nous l'avons vu, sous l'influence de l'inhalation chloroformique, que sous celle de l'éther. Nous nous croyons fondé à expliquer ce résultat par des circonstances indépendantes des agents eux-mêmes. C'est moins au chloroforme qu'il faut attribuer l'infériorité de puissance constatée dans ce cas , qu'au moyen mis en usage pour faire inhaler ses vapeurs. L'éponge et le mouchoir, tant vantés par M. Simpson et par quelques praticiens, ne sont pas en réalité aussi commodes qu'on le prétend. Eu chirurgie, les moyens commodes sont ceux dont l'effet est le mieux assuré. Or nous avons pu constater, sous ce rapport, combien l'emploi de l'éponge est défectueux, si on le compare à celui de la vessie ou de l'appareil à courant renouvelé. Le jour même où nous avons opéré Reynoird, nous avons pratiqué aussi la cautérisation transcurrente sur le cou -de-pied à un jeune militaire affecté d'une tumeur blanche de l'articulation tarso-métatarsienne. Ce malade avait été anesthésié par le chloroforme, administré au moyen de la vessie. Le résultat fut prompt , complet et satisfaisant : les raies de feu étaient établies et l'opération terminée sans que le malade eût éprouvé la plus légère douleur. Il ne pouvait revenir de son étonnement , lorsqu'après son réveil il aperçut les traces de la brûlure qui avait été faite. Remarquons, à ce sujet, l'immense progrès que la méthode anesthésique a imprimé à la pyrotechnie chirurgicale. L'action du feu si redoutée des malades , et dont l'emploi , abusif peut-être, a fait blâmer la pratique de certains opérateurs, pourra désormais reprendre dans la thérapeutique une place qu'on lui contestait sous le prétexte que le remède était pire que le mal. Aujourd'hui ce reproche majeur cesse d'être fondé, et l'ustion des tissus dont Hippocrate, les Arabes, et de nos jours, Pouteau, Percy et Larrey, ont dit tant de merveilles , sera appliquée avec moins d'hésitation et plus de profit. La brûlure lente des tissus étant le mode suprême de la douleur, et la méthode anesthésique annulant celte sensation, il serait difficile de produire en sa faveur un témoignage plus puissant.

Troisième observation. — Staphylômê opaque de la cornée. Excision sous t influence du chloroforme : vive excitation suivie a" anesthésié. M. Perrier, sous-lieutenant dans un régiment de

cavalerie, rrçut , au mois de novembre 18Zi5 , clans une affaire contre les Arabes , un coup de feu tiré presque à bout portant vers l'œil droit ; l'arme n'était chargée qu'à poudre. Une violente ophthalmie , avec perte complète de la vision , douleur profonde et tensive, écoulement très abondant, se déclara presque immédiatement avec une intensité telle, que le médecin qui lui donna les premiers soins crut pouvoir lui annoncer que c'était fait de son œil. Dans cette persuasion, il se contenta de prescrire des collyres émoîlienls et de tenir le blessé dans une chambre fort sombre. Au bout de deux mois, presque tous les symptômes inflammatoires avaient disparu. Mais il restait une opacité générale de la cornée avec vascularisation de son tissu et une injection de la portion de conjonctive qui répond à la circonférence. Cet état persista jusqu'au mois de juin 18^6, époque à laquelle M. Perrier, ayant repris son service , commença à éprouver de nouvelles douleurs vives et profondes dans le globe oculaire. En môme temps la vascularisation de la cornée fit des progrès, et l'œil devint proéminent. L'accroissement de la tumeur, formée par la cornée et les parties subjacentes, continua à s'opérer, de sorte que la saillie de l'œil avait atteint le volume d'un gros grain de raisin , et qu'elle dépassait le niveau de l'arcade orbitaire en soulevant douloureusement la paupière. Arrivée à ce point , elle cessa de s'accroître et les douleurs s'amendèrent ; quant à la vision , elle était complètement perdue depuis l'origine de la maladie. Au mois de juin dernier, à la suite de nouvelles fatigues, des douleurs d'une violence bien plus grande que celles qui s'étaient déjà déclarées éclatèrent ; la tumeur végéta fortement et se maintint d'une manière durable dans le dernier degré de proéminence. La persistance de cette déformation , qui présentait tous les caractères d'un staphylôme opaque très avancé, détermina le malade à se rendre à l'hôpital Saint-Éloi de Montpellier pour se faire débarrasser de cette affection.

L'opération fut résolue peu de jours après l'entrée du malade à l'hôpital.

On le soumit préalablement à l'inhalation du chloroforme. Huit grammes de celte substance parfaitement préparée furent versés sur une éponge placée elle-même au fond de l'inhalateur sacciforme. Le malade s'y prêta sans répugnance; cependant les effets anesthésiques se firent attendre. Vers la troisième minute , la face

des phélNOMènes de l'anesthésie. 189

se congestionna, devint rouge et turgescente , le malade entra dans le délire et fit de grands efforts pour quitter le lit sur lequel on l'avait placé. Ce ne fut qu'avec peine qu'on put le contenir et continuer l'administration du chloroforme. Vers la cinquième minute , cet état d'excitation fit place au sommeil anesthésique. La face pâlit , le pouls devint petit et fréquent, la température de la peau s'abaissa, l'insensibilité se produisit, les yeux devinrent fixes , l'opportunité de l'exécution de l'opération fut évidente.

C'est dans ce moment , en effet, que l'œil fut accroché avec une petite pince-érigne, et que le staphylôme, attaqué à sa base au moyen d'un couteau à cataracte, fut complètement enlevé. Son ablation ne fut pas suivie de l'évacuation complète des humeurs de l'œil. L'iris , extrêmement épaissi et formant un diaphragme complet en raison de l'oblitération de la pupille , retint l'humeur vitrée, et sa surface libre fut aussitôt recouverte par la paupière. L'opéré ne ressentit aucune douleur.

Les suites de l'opération furent satisfaisantes. Les effets du chloroforme se dissipèrent promptement; des applications froides faites sur l'œil suffirent pour retenir l'inflammation irienne dans des limites convenables. Il ne survint ni gonflement, ni conjonctivite, ni aucune autre complication. Dès le troisième jour, la surface traumatique, représentée par l'iris, se recouvrit de bourgeons charnus qui suivirent un développement régulier, et qui , en s'affaissant après le quinzième jour, donnèrent lieu à une cicatrice solide. Une varioloïde incidemment développée vers la fin de la guérison ne contraria point le travail d'organisation de la pseudo-cornée qui remplaça le staphylôme. M. Perrier est sorti de l'hôpital le 20 février 1848.

Réflexions. Comme on a pu le remarquer en lisant cette observation , les effets du chloroforme ne furent point tels qu'on les observe généralement. L'anesthésie se fit attendre presque aussi longtemps que si l'on eût employé l'éther sulfurique ; la période d'excitation, loin d'être supprimée, eut une durée assez longue et fut portée à un degré élevé d'intensité. Ce résultat mérite d'être signalé, non qu'il soit exceptionnel, mais parce que, réuni aux divers faits que tous les praticiens peuvent avoir observés, il infirme l'assertion des chirurgiens qui ont prétendu que le chloroforme

190 moyens d'étude appliqués a la connaissance épargnait aux malades l'excitation qui précède l'insensibilité. M. Velpeau, entre autres , en répondant à une communication que nous avons faite à l'Académie des sciences , sur les effets respectifs de l'éther et du chloroforme , a attribué à ce dernier l'avantage de supprimer la période d'excitation que produit l'éther. Il est utile de ne pas exagérer les avantages d'un agent médicamenteux, si l'on ne veut pas s'exposer à voir la confiance qu'on aurait fait naître en sa faveur s'étendre dans une mesure proportionnelle à l'excès des éloges donnés à ses vertus médicales. Il est vrai que le chloroforme détermine souvent le sommeil anesthésique d'une manière prompte et sans excitation préalable; mais ce résultat n'est pas constant, et la suppression de l'excitation n'est pas liée d'une manière plus nécessaire au chloroforme que la production du même effet n'est liée à l'éther. Nous avons vu bon nombre de malades respirer l'éther et tomber dans l'anesthésie sans avoir été préalablement stimulés; en sorte qu'on ne saurait, sans franchir les limites de la vérité, mettre en opposition, sous ce rapport, les effets des deux agents, en attribuant à l'un un pouvoir sédatif direct et à l'autre un pouvoir sédatif médiat. L'observation fait constater une variabilité d'action qui, sans détruire la règle générale, établit d'assez nombreuses exceptions pour qu'il y ait lieu d'en tenir compte. Dans ie cas que nous avons narré, l'excitation produite par le chloroforme a-t-elle tenu au tempérament très impressionnable de l'opéré , à l'effet de la congestion sanguine qui s'est établie vers la tête dès les premiers moments de l'inhalation ? C'est d'autant plus probable que le malade avait éprouvé antérieurement des affections morbides accompagnées de délire et d'exaltation cérébrale. Quoi qu'il en soit, l'effet anesthésique n'en est pas moins résulté de l'action prudemment soutenue du chloroforme, et l'opération a pu s'accomplir dans les conditions recherchées.

Quatrième observation. — Cancer de la lèvre inférieure. Excision en V après inhalation du chloroforme. Silhol , Pierre , cultivateur, âgé de quarante ans , d'un tempérament sanguin , né de parents sains , est entré à l'hôpital Saint-Éloi de Montpellier le 2 février 18/*8. Il porte une petite tumeur siégeant sur le côté gauche du bord libre de la lèvre inférieure. L'apparition de cette tumeur remonte à huit mois environ. Elle débuta par un tubercule

très superficiel , petit et dur, qui , d'abord indolent , devint au bout de quelque temps le siège d'élancements vifs et de démangeaisons presque continuelles. Le malade, y portant souvent les mains pour les modérer, finit par en excorier la superficie, et la tumeur ne tarda pas alors à s'ulcérer et à se couvrir de croûtes brunâlres dues à la concrétion d'un liquide ichoreux. En même temps elle augmenta de volume. Dès l'entrée du malade à l'hôpital, elle occupait au point indiqué l'étendue de 3 centimètres, en faisant saillie du côté de la cavité buccale et de la face cutanée de la lèvre, dont elle n'atteignait pas, au reste, toute la hauteur. Peu douloureuse au toucher, elle n'offrait que la sensibilité spécifique des productions cancéreuses. Elle était dure dans toute son étendue , excepté à sa superficie ; du reste , pas d'engorgement dans les ganglions voisins. L'état général de l'individu, très satisfaisant, n'avait subi aucune altération. La nature de la maladie n'étant pas douteuse , et toutes les circonstances étant favorables, l'opération était indiquée ; elle fut pratiquée le k février.

La tumeur fut enlevée , le malade étant couché , la tête légèrement relevée par un aide , qui comprimait en même temps les deux artères faciales. Elle fut circonscrite par une incision en V, dépassant de beaucoup en bas la racine du mal. Deux artérioles furent liées. Enfin , la plaie fut réunie par la suture entortillée : deux épingles suffirent pour maintenir les bords de la plaie en contact.

Avant l'opération , Silhoi avait été chloroformisé au moyen de l'inhalateur sacciforme. Il fallut deux minutes pour le plonger dans une insensibilité complète : il y arriva par degrés , mais sans excitation et sans témoigner aucune répugnance pour la substance inhalée. Nous prolongeâmes encore l'inhalation pendant une minute, à partir du moment où nous fûmes convaincu que l'anesthésie était obtenue. L'effet fut tel, que non seulement le malade ne ressentit aucune douleur, mais il n'eut aucune espèce de notion de ce qui se passait. Il se croyait au milieu de ses parents qui le félicitaient de s'être débarrassé de son mal. Le passage de la dernière épingle suscita seulement quelques marques de sensibilité, mais sans que le malade s'en plaignît. L'opération avait duré cinq minutes.

Enfin Silhoi reprit ses sens, et reconnut qu'il était opéré; mais

192 moyens d'étude appliqués a la connaissance à ce moment il éprouva du malaise à la région précordiale et un sentiment de défaillance. Cette menace de syncope n'eut pas de suite, grâce à la position horizontale que nous avions fait conserver à dessein.

La diète et le silence furent recommandés au malade, qui regagna bien lot son lit. Le lendemain , 5 février, les bords de la plaie ne présentaient rien de particulier; il y avait un peu d'engorgement dans les ganglions sous-maxillaires. (Bouillon et potage au riz , tisane d'orge.) Le repos et le silence sont encore recommandés. Mais le malade ne tint aucun compte de toutes ces prescriptions. Il se leva, parvint à se procurer des aliments et parla aussi souvent qu'il en trouva l'occasion. Malgré l'indocilité du sujet, rien de remarquable ne survint les jours suivants. L'engorgement ganglionnaire disparut, et les bords de la plaie affectèrent l'apparence qui indique une cicatrisation régulière. Le cinquième jour, la réunion était terminée dans toute sa hauteur, sauf au niveau même du bord libre , où existait un peu de suppuration entretenue par la présence des fils qui avaient servi à lier les vaisseaux. Ces fils furent détachés. On se disposait à enlever le lendemain les aiguilles et à prendre les mesures pour assurer le succès de la réunion ; mais le malade, ennuyé de son séjour à l'hôpital, les relira lui-même dès le soir, sans autre précaution, et voulut absolument sortir le lendemain matin. Heureusement, les lèvres de la plaie étaient déjà solidement adhérentes dans toute la hauteur indiquée, et ce malade n'aura payé son imprudence que par un peu de retard dans la guérison, et probablement par une légère dépression de la cicatrice.

Réflexions. Dans le fait que nous venons de citer, le chloroforme a produit une anesthésie de cinq minutes après trois minutes d'inhaiation. Nous avons soutenu pendant ce temps l'action du chloroforme afin d'obtenir un effet suffisant pour toute la durée de l'ablation du cancer et de l'application des aiguilles. Cette précaution est nécessaire pour les opérations qu'on pratique sur les lèvres, vu l'impossibilité de les suspendre pour recommencer l'inhalation, en cas de retour de la sensibilité. Nous avons observé , lorsqu'on agit soit par le chloroforme, soit par Télher, une certaine relation entre la durée de l'insensibilité et la prolongation de l'action anesthésique, à dater du moment où celle-ci se manifeste. Ainsi , plus on pro-

DES PHÉNOMÈNES DE L'aNESTHÉSIE. 193

longe l'inhalation de l'une de ces substances, à dater du moment où ses effets sont complets, plus l'anesthésie qui survit à la suspension de l'inhalation est longue. La proportion que nous établissons ne doit pas s'entendre de la durée totale de l'inhalation, mais seulement du commencement de l'anesthésie. C'est surtout la période qui précède cet état qui est variable sous le rapport de la durée; et, en général, plus elle est longue, moins l'anesthésie dure, si l'on s'arrête à dater du moment où celle-ci se caractérise; plus elle est courte, au contraire , plus il y a lieu de penser que l'action de la substance a été profonde, et, dans ce cas, elle se soutient plus longtemps. Mais c'est surtout à dater du moment où l'effet anesthésique est obtenu qu'il s'établit un rapport régulier entre le temps pendant lequel on continue l'inhalation et celui que dure l'insensibilité. Celle-ci se prolonge d'autant plus que l'inhalation est elle-même poursuivie plus longtemps, sans interruption, pendant la stupeur anesihésique. C'est faute d'avoir établi celte distinction que plusieurs chirurgiens ont émis des assertions contradictoires sur la durée de ce dernier état et sur ses rapports avec la durée de l'administration de la vapeur stupéfiante. En prenant pour point de départ la durée totale de l'administration de celte vapeur, on obtient des résultats très variables; en prenant le point de départ que nous avons signalé, les résultats sont plus réguliers. C'est aussi en raison de cette observation qu'il faut être très prudent dans l'administration du chloroforme, car à dater du moment de l'anesthésie son action est beaucoup plus dangereuse et plus insidieuse que celle de l'éther. On s'expose alors aux accidents signalés par quelques chirurgiens , si l'on néglige de rendre l'inhalation intermittente. Divers exemples prouvent que l'insensibilité produite par le chloroforme s'est prolongée bien au delà du temps nécessaire à l'opération, au point d'inquiéter le chirurgien qui ignorait quand cesserait un état désormais inutile au but qu'il se proposait d'atteindre. Nous avons pensé que, dans le cas qui nous est échu, il suffisait de maintenir l'inhalation du chloroforme pendant une minute, à dater de l'effet anesthésique, pour assurer l'insensibilité pendant le temps indispensable pour l'excision du cancer et la réunion de la plaie par la suture entortillée. Nos prévisions ont été entièrement justifiées : le malade recouvrait la sensibilité précisément au moment où l'opération se terminai t.

Nous n'abandonnerons pas l'interprétation des détails de ce fait, d'aiileurs compris dans la loi commune sous le plus grand nombre de ses aspects, sans faire remarquer un accident qui a failli se produire à la fin de l'opération , et qui pourrait constituer l'une des plus graves complications de la méthode anesthésique : nous voulons parler de la syncope. Notre malade a éprouvé , vers la fin de l'opération, quelques symptômes passagers de défaillance. Cet état s'est dissipé spontanément ; mais il suffit d'énoncer la possibilité de ce genre d'accident pendant l'opération elle-même et pendant le sommeil anesthésique pour en faire apprécier toute la gravité. La syncope ne se dissipe que sous l'influence de stimulants énergiques qui réveillent brusquement l'action vitale affaiblie, qui surprennent, en la ravivant, la sensibilité près de s'éteindre. Or l'abolition momentanée de cette faculté pendant le sommeil. anesthésique réduit de beaucoup le nombre des moyens dont l'art peut disposer pour dissiper la syncope. C'est donc un accident qu'il faut redouter dans les opérations faites sous l'influence de l'éther et du c chloroforme. La règle d'une prudence éclairée ne doit pas seulement consister à se pourvoir des moyens propres à y remédier, mais à prévenir sa production. Or le meilleur moyen d'empêcher la syncope de survenir, c'est de prescrire aux malades la position horizontale. Nous nous sommes fait une règle de l'employer pour toutes sortes d'opérations; nous l'avons appliquée , en conséquence , à l'excision de la lèvre, et nous pensons avoir agi avec une utile prévoyance. L'état syncopaî qui s'est manifesté a été , comme on l'a vu , passager et sans danger. Si nous eussions opéré le mala le dans la position assise, il eût été probablement plus prompt, plus long, plus grave.

Cjnquième observation. — Calculs vésicaux chez une femme : litholritie. Emploi du chloroforme Extraction de deux calculs au moyen de pinces de pansement introduites dans la vessie par le canal de Curetre. Marie Breton, couturière, âgée de vingt-huit ans, d'un tempérament nerveux et naturellement excitable, avait joui cependant d'une bonne santé, lorsque, il y a deux ans, elle éprouva, à I;!. suite d'un accouchement, des symptômes de péritonite qui produisirent secondairement un état maladif dont elle ne put jamais sortir entièrement. Bientôt après survinrent des douleurs violentes

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dans la région lombaire droite , s'irradia»! dans l'abdomen et spécialement vers la région hypogastrique; elles étaient d'autant plus pénibles que la prédisposition nerveuse de la malade s'était exaltée, et s'accompagnaient presque constamment de mouvements convulsifs. Ces douleurs, qui portaient le caractère de coliques néphrétiques, n'étaient pas continues; elles revenaient à des intervalles plus ou moins éloignés. Six mois après, la malade rendit deux ou trois petits graviers avec les urines. Mais le calme ne revint pas ; des signes de cystite se manifestèrent, les forces s'affaiblirent et la malade éprouva un grand amaigrissement. Au moment de son entrée à l'hôpital , le 26 janvier 1848, Marie Breton paraît très malade: elle est pâle, affaissée; des douleurs vives existent du côté de la vessie et s'exaspèrent par la pression ; elles se font sentir avec plus d'acuité à certains intervalles et s'irradient vers les lombes, surtout du côté droit. Le sommeil est troublé, souvent nul; il y a perte d'appétit, quelquefois envie de vomir. L'émission des urines est pénible, quelquefois impossible, d'autres fois très prompte; il y a même incontinence; ce liquide est chargé d'une matière puromuqueuse. Enfin, le cathélérisme confirme les signes rationnels d'une affection calculeuse , en faisant constater dans la vessie la présence de corps étrangers. Les graviers déjà rendus par la malade sont blancs , friables , et paraissent formés de phosphate et de carbonate de chaux.

La nature de la maladie n'était pas douteuse , pas plus que les indications; mais avant d'en venir aux manœuvres nécessaires pour extraire les calculs, il fallait combattre et affaiblir les complications qui auraient entravé le succès de l'opération. Le 27, dix sangsues sont appliquées sur la région lombaire droite (cataplasme émollient sur l'abdomen, lavement laudanisé) ; une injection émolliente est portée dans la vessie pour essayer la susceptibilité de cet organe , mais le liquide est repoussé en même temps qu'on l'introduit. Les jours suivants sont consacrés à combattre encore les symptômes locaux, ainsi qu'un état général d'excitation nerveuse qui ne put s'amender que par l'administration réitérée de pilules opiacées , d'une potion antispasmodique et par l'usage de bains généraux. Par ces moyens, la susceptibilité de la vessie diminue; l'organe conserve d'abord une petite quantité du liquide injecté et finit par se laisser distendre suffisamment et par supporter plus longtemps le

196 MOYENS n'ÉTUOE APPLIQUÉS A LA CONNAISSANCE

liquide; mais les urines sont encore chargées, fétides même. Le 9 février, l'amélioration obtenue est assez satisfaisante pour pouvoir faire la lilhotrilie.

Au moment de commencer les manœuvres, la malade se livre à des mouvements convulsifs, elle tombe dans un état voisin de l'hystérie. Nous procédons néanmoins à l'administration des vapeurs de chloroforme. Aussitôt les spasmes cessent , et après deux minutes d'inhalation la sensibilité est abolie ; une injection d'eau de mauve est aussitôt poussée dans la vessie, et bien qu'une certaine quantité de liquide soit expulsée , nous introduisons le lithotriteur courbe à pignon. Plusieurs calculs d'un petit volume sont saisis et broyés parla simple pression de la main. Après trois minutes l'instrument est retiré parce que la malade commence à se livrer à des mouvements désordonnés qui nous font craindre de blesser la vessie. Desdébrisde calculs sont adhérents aux inégalités de la branche mâle. La sensibilité et la raison reparaissent bientôt chez la malade, qui est très étonnée d'avoir subi une opération et déclare que ce n'est pas possible. Elle est aussitôt ramenée à son lit. (Tisane de graine de lin émulsionnée , lavement émollient, frictions avec de l'huile de jusquiame camphrée sur l'abdomen; potion avec 30 grammes de sirop diacode.)

La journée est bonne ; la malade rend plusieurs fois ses urines , mais sans graviers volumineux. Le détritus des parties brisées est rendu sous forme de sable ou de poussière qui s'attache aux parties externes delà génération ou s'accumule au fond du vase qui reçoit les urines. Au reste, l'état général est assez satisfaisant.

Le 14 février, nouvelle séance. Nous avons encore à combattre les mouvements convulsifs auxquels la malade se livre aussitôt qu'elle est placée sur le lit à opérations. Le chloroforme les calme au bout d'une minute. Nous nous hâlons à ce moment de pratiquer une injection et d'introduire le lithotriteur; mais bien que la tige de celui-ci soit épaisse et semble devoir obturer le canal de l'urètre, le liquide injecté s'échappe à flots dès les premières manœuvres faites pour saisir le calcul. La difficulté de pratiquer la lithotritie, par suite du retrait de la vessie sur elle-même, devenant de pius en plus évidente , nous nous décidons sur-le-champ à retirer l'instrument et à introduire par le canal , dont la dilatabilité nous paraissait très grande, les pinces à pansement de notre trousse. Nous saisissons presque aussitôt avec cet instrument un corps

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étranger du volume et de la forme d'une amande , que nous extrayons avec ménagement , mais sans difficulté. A ce moment de l'opération, la malade , qui jusque-là s'était montrée insensible, se livre à quelques mouvements qui semblent indiquer une sensation confuse de la douleur, mais dont elle ne peut se rendre compte lorsque l'extraction est terminée. Le corps étranger ainsi obtenu est d'une couleur rouge brun , un peu rugueux à sa surface , excepté dans deux points opposés, où l'on voit une facette aplatie, lisse, polie, et qui semble indiquer que cette pierre s'adaptait à d'autres corps étrangers, comme on l'observe dans les cas de calculs multiples. (Mêmes prescriptions qu'après la première séance.)

L'extraction de ce corps étranger est suivie d'un changement considérable dans l'état de la malade. Son moral même, qui jusqu'alors avait été péniblement affecté, se relève. Toutefois, le surlendemain, elle éprouve un mouvement fébriie qui se continue toute la nuit et une partie de la journée suivante; mais cet accident n'a pas de suite; les urines prennent un aspect meilleur, elles sont rendues avec facilité, et séjournent clans la vessie un temps convenable. Enfin, le 22, la malade se trouve si bien, qu'elle demande son exeat. IMais l'aspect du calcul que nous avions retiré nous ayant fait présumer qu'il pouvait coexister avec d'autres, et d'ailleurs aucune exploration n'ayant été faite depuis l'opération , nous l'engageâmes à rester, afin de pouvoir vérifier l'état de la vessie et compléter l'extraction des graviers, s'il en existait encore. Nos prévisions étaient fondées. Une exploration faite le 23 nous fit constater la présence d'un autre corps étranger vers le bas-fond de la vessie.

Cette fois, nous ne jugeâmes pas nécessaire de recourir encore au chloroforme ; la dilatabilité du canal nous était connue, et nous espérions en finir promptement par l'extraction directe. Des pinces en guise de tenettes furent aussitôt portées dans la vessie ; nous retirâmes d'abord deux fragments irréguliers, qui provenaient évidemment de la première séance de lilhotritie; enfin, nous parvînmes à saisir un calcul plus volumineux, et à l'extraire sans trop de peine et de douleur pour la malade. Le temps de Pextraciion dura trois minutes, parce que nous voulions ménager le canal de l'urètre en le dilatant. L'écoulement d'une petite quantité de sang suivit l'opération.

Cette pierre avait la forme et le volume d'une petite châtaigne; elle était un peu rugueuse comme la première , et présentait sur une de ses faces la trace d'une dépression ou d'une usure déterminée sans doute par le frottement du premier calcul. L'autre face, un peu plus bombée , reposait probablement sur l'aire du trigone vésical.

Des phénomènes de concentration et un état spasmodique assez prononcé suivirent l'extraction du calcul. Ils ne cédèrent qu'à l'emploi de boissons théiformes chaudes et à l'administration d'une potion laudanisée. Le lendemain et le surlendemain, le gonflement des parois de l'urètre, consécutif à la contusion, produisit un peu de difficulté dans l'émission des urines. A dater du troisième jour, une amélioration définitive s'est manifestée.

Le 8 mars, la malade était entièrement rétablie ; il n'existait ni incontinence d'urine, ni douleur vésicale ; l'exploration par la sonde n'indiqua la présence d'aucun autre corps étranger.

Réflexions. L'analyse de l'observation que nous venons de retracer ramène l'attention sur plusieurs points importants. Et d'abord nous avons fait remarquer que la malade, douée d'un tempérament nerveux très prononcé , avait présenté des phénomènes hystériformes lorsqu'on la mit sur le lit à opérations. Cet accident eût nécessairement embarrassé l'exécution de la lithotritie faite dans les conditions ordinaires, elle l'eût même contre-indiquée ; car, indépendamment des difficultés inhérentes à l'action opératoire, faite malgré l'agitation du corps, on sait combien les accidents nerveux qui compliquent les opérations de la taille et de la lithotritie sont justement redoutés , soit qu'ils se développent pendant l'opération elle-même, soit qu'ils éclatent comme accident consécutif. L'inhalation du chloroforme fît taire immédiatement la manifestation d'un état morbide, qui eût été un obstacle momentané ou une source possible d'accidents ultérieurs. Non seulement l'accès hystérique fut enrayé, mais il ne se développa aucune perturbation nerveuse après l'opération ; en sorte que dans ce cas l'administration du chloroforme ne fut pas seulement un moyen préventif de la douleur, mais aussi un moyen préventif d'une affection spasmodique , qui eût peut-être ajouté quelques complications aux suites ordinaires de la lithotritie. Nous sommes du moins autorisé

à le penser, d'après ce qui eut lieu à la suite de la troisième tentative d'extraction faite sans chloroforme, et qui fut suivie d'acci dents nerveux.

Ta suspension immédiate des phénomènes hystériques sous l'influence du chloroforme mérite en outre d'être signalée par opposition à quelques cas dans lesquels l'action des agents anesthésiques administrés à des femmes nerveuses a suscité chez elles des attaques d'hystérie. Noire observation fournit , entre autres preuves , celle qu'il faut tenir un grand compte des dispositions individuelles, et prendre en considération importante les premiers effets des agents anesthésiques pour s'arrêter ou poursuivre, suivant la direction que prennent les phénomènes que l'on observe. Si une disposition hystérique légère peut être vaincue, la même maladie , devenue ancienne et radicale, peut résister au chloroforme , s'exaspérer même par son influence, et devenir la source d'accidents qu'il importe d'éviter. L'emploi de la méthode anesthésique est en conséquence très difficile; il est subordonné à des indications dont l'appréciation constitue le vrai mérite du praticien.

Bien que plusieurs chirurgiens aient émis l'opinion que la lithotritie était une des opérations qu'il fallait exécuter sans l'intervention des agents anesthésiques, nous n'avons pas balancé à mettre en usage, dans le cas qui nous est échu , ce nouvel et puissant auxiliaire de la thérapeutique chirurgicale. Nous avions acquis la certitude que la pierre était peu volumineuse, et uous avions pris la précaution d'habituer la vessie à garder le liquide h injection. Ces deux précautions nous donnaient l'assurance que l'instrument pourrait se développer pour saisir le corps étranger, et qu'il jouirait d'une liberté d'action suffisante, après la préhension de la pierre, pour nous convaincre que la vessie n'était point pincée. En traitant plus tard cette question d'une manière spéciale, nous verrons qu'il est des catégories à établir concernant les cas de lithotritie pour lesquels il convient d'employer ou de rejeter les agents anesthésiques. Dans la circonstance actuelle, il n'existait aucun motif pour s'abstenir de leur emploi , et si la manœuvre de la lithotritie est devenue gênante, ce n'est pas que la vessie ne possédât une dilatabilité suffisante, mai; parce que le canal de l'urètre, large et béant lorsqu'il fut occupé par le lithotriîeur, laissait échapper trop facilement le liquide. Toutefois cette circonstance , qui semblait

200 moyens d'étude appliqués a la connaissance au premier abord fâcheuse , est devenue favorable , en permettant d'appliquer un procédé sommaire d'extraction au procédé naturel d'expulsion lente des fragments. L'idée que nous avons eue de porter des pinces dans la vessie pour retirer directement les fragments détachés par le Jithotriteur nous a mis à même de saisir aussi un calcul que l'instrument n'avait pas entamé, et de réitérer ce procédé fondé sur la brièveté, la rectitude et la dilatabilité de l'urètre chez la femme. Nous signalons, en passant, ce résultat à l'attention des chirurgiens; nous l'avons déjà appliqué à plusieurs casde lilhotritie par les voies accidentelles(l), dans lesquelsle trajet fistuleux , court et direct, permettait d'aller saisir avec des pinces à mors croisés les fragments placés au col de la vessie. N'y aurait-il pas possibilité, convenance même, d'appliquer ordinairement celte conduite aux cas de lilhotritie chez la femme? On comprend combien cette manœuvre , rendue facile par les conditions anatomiques et physiologiques du canal de l'urètre, abrégerait la durée de la Iithotritie. Nul doute qu'on ne pût ainsi extraire 'promptement, et même sur l'heure, des fragments détachés par le lithotrileur, et dont on attendrait en vain l'expulsion spontanée. Nous voyons dans cette modification du procédé opératoire appliqué à la lilhotritie chez la femme une simplification extrêmement avantageuse, et dont l'efficacité est péremptoirement démontrée par le fait qui précède.

Ce cas nous fournit encore l'occasion de faire observer que le chloroforme a pu être administré à un même sujet à deux reprises différentes, et après un assez court intervalle. La répétition de l'emploi de l'éther compte d'assez nombreux exemples, et l'on est convaincu de l'innocuité de l'administration réitérée de cet agent à dose anesthésique , pourvu qu'on procède avec précaution. Faut-il, sous ce rapport, assimiler le chloroforme à l'éther? Nous ne le pensons pas. L'action du chloroforme est plus profonde , elle impressionne , elle déprime plus activement la vie ; et c'est pour nous une raison de penser qu'il ne faut pas revenir trop souvent à son emploi sur un même sujet. Dans les expériences auxquelles nous nous sommes livré sur des animaux , nous avons

(1) Voyez notre Mémoire sur ce sujet (Gazette médicale de Paris, 1849).

DES PHÉNOMÈNES DE L'aNESTHÉSIE. 201

remarqué que ceux qui respiraient du chloroforme pour la troisième ou quatrième fois succombaient plus promptement, à dater du commencement de l'inhalation , que ceux qui respiraient du chloroforme pour la première fois. Ainsi, un lapin vigoureux, qui avait subi pendant trois minutes l'inhalation du chloroforme, succomba le lendemain à la deuxième minute de la reprise de l'inhalation. M. Sédillot avait constaté, de son côté, que chez l'homme la répétition de l'anesthésie par le chloroforme se montrait plus dangereuse qu'on ne l'aurait présumé d'après les premiers essais. Il serait donc imprudent de compter sur les effets d'une sorte d'habitude de la part de l'organisme : cette habitude ne saurait se contracter qu'autant que l'administration du chloroforme serait graduelle; mais comme on la porte du premier coup à un degré très élevé, au degré anesthésique, la tolérance de l'organisme ne peut pas s'établir. Plus on renouvelle son action , plus on fait subir à la vie des épreuves compromettantes. De là le précepte que nous n'hésitons pas à donner, de ne pas revenir souvent à l'emploi du chloroforme sur un même sujet. La réitération trop fréquente des effets de cet agent eût été particulièrement irrationnelle dans le cas qui nous suggère ces réflexions. La malade n'était pas robuste ; l'absorption , activée par l'abstinence , rendait l'action du chloroforme plus rapide et plus profonde. C'eût été ajouter à la dépression naturelle des forces celle d'un agent dont l'action hyposlhénisante ne se retrouve, au même degré, que dans les substances les plus toxiques; c'eût été, enfin , courir un danger possible. Dans la prévision de cet excès d'action, nous n'avons pas employé le chloroforme lors de la troisième tentative d'extraction, et nous nous sommes borné, lorsque nous y avons eu recours pendant deux fois, à ne produire que le minimum de l'action nécessaire.

Sixième observation. — Erysipèle gangreneux du pied droit: amputation tarso-métatar sienne. Inhalation de chloroforme : insensibilité complète. Guérison du malade. Circonstances particulières. Boitel (Pierre Martin) , né à Soissons , âgé de cinquantecinq ans , colporteur, a été atteint dans sa jeunesse d'une affection scrofuleuse dont il porte de nombreuses traces. Il présente une ankylose du coude gauche , qu'il dit avoir depuis sa naissance. A l'âge de trente-deux ans , il fut amputé de la cuisse gauche par

202 moyens d'étude appliqués a la connaissance M. Josse d'Amiens, pour une tumeur blanche du genou. Le malade se rappelle encore la douleur de cette opération dont la guérison se fit attendre six mois. Quelques années après , Boitel étant à Paris, contracta une affection syphilitique pour laquelle il subit un traitement dans un hôpital de vénériens.

Ce malade a toujours été en proie aux privations et à la misère. Pendant l'hiver de IBZ18 , il a souvent souffert du froid aux extrémités , et vers le commencement de janvier il a fait une chute qui a occasionné une violente contusion à l'extrémité de son pied. Un érysipèle, parti de ce point , se développa rapidement, gagna le dos du pied, puis la jambe ; mais son action se concentra principalement sur les orteils , qui , en peu de temps , prirent une couleur livide , se couvrirent de phlyctènes et perdirent en partie leur sensibilité et leur motilité. Au moment où nous observons le malade , les choses sont en cet état , et il est facile de reconnaître un sphacèle de la partie antérieure du pied , consécutif à un érysipèle gangreneux. La mortification est mal limitée en arrière; cependant on voit qu'elle s'avance plus vers le côté interne que vers le côté externe. Le dos du pied, dans toute son étendue, et la face plantaire partiellement sont le siège d'une rougeur violacée avec engorgement rénitent et douloureux des tissus sous-cutanés. Ces mêmes symptômes s'observent, mais à un moindre degré, à la jambe, et l'on distingue sur toute la partie interne du membre inférieur des traces d'angioleueite. Les ganglions inguinaux sont engorgés. On cherche en vain des traces d'ossification des artères pour expliquer la gangrène; il est évident qu'elle est due à une inflammation érysipélateuse provoquée par la contusion et favorisée par la débilité du sujet ainsi que par l'action du froid, qui était très intense à l'époque où Boitel est entré à l'hôpital. L'état général n'est pas d'ailleurs très alarmant.

Un large vésicatoire camphré est appliqué sur le dos du pied; le sirop de quinquina, la limonade minérale, des bouillons acidulés et la diète sont prescrits le même jour. Dès le lendemain 2U , l'angioleucite et l'engorgement ganglionnaire ont disparu ; la jambe est presque revenue à son état normal; l'inflammation est concentrée sur le pied. On fait suppurer le vésicatoire les jours suivants , pendant qu'on applique sur les points gangrenés des plumasseaux trempés dans une solution de chlorure de chaux.

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Une amélioration très évidente est !e résultat de ce traitement. Le cercle inflammatoire, qui est l'indice du travail éliminateur, ne tarde pas à se former autour des parties mortes. Le 2 février, on peut apprécier exactement les limites du mal. Tous les orteils sont sphacélés, l'escarre s'étend au dos du pied et au côté interne jusqu'à 1 centimètre en avant de l'extrémité postérieure du premier métatarsien. A la plante du pied, elle ne dépasse pas le milieu du métatarse en dehors , mais en dedans elle s'avance un peu plus. Il existe une ulcération au niveau de la malléole externe. Le traitement tonique général et les topiques désinfectants sont continués jusqu'à ce que toute apparence d'inflammation érysipélateuse ait disparu et que la portion saine du pied ait subi un dégorgement suffisant La seule indication ultérieure à remplir consiste dans l'amputation du pied.

Nous avons hésité quelques jours sur la méthode d'amputation qu'il convenait d'adopter. Cependant, après avoir discuté tour à tour les avantages et les inconvénients des amputations sus-malléolaire , tibio-tarsienne, médio- tarsienne et tarso-métatarsienne, nous nous sommes décidé en faveur de cette dernière. En effet, ce qui devait le plus nous préoccuper dans les véritables intérêts du malade, c'était de lui conserver une base de sustentation aussi large que possible, afin que ce malheureux, qui avait été déjà amputé de la cuisse gauche, pût encore marcher. La certitude de n'avoir pas un lambeau suffisant pour recouvrir complètement les surfaces osseuses mises à nu par la désarticulation d'après la méthode de Lisfranc ne suffisait pas pour nous y faire renoncer. La méthode de Chopart, à laquelle on pouvait spécialement songer, offrait à nos yeux trop d'inconvénients et pas assez d'avantages pour être préférée. On n'était pas sûr d'ailleurs en la pratiquant d'avoir un lambeau suffisant, car on sait que le lambeau plantaire que l'on taille dans ce dernier cas doit se prolonger en avant aussi loin que celui qu'on taille après la désarticulation du métatarse. Aussi celte dernière opération fut résolue, et, dans l'impossibilité d'obtenir la réunion immédiate, nous comptâmes sur une cicatrisation par granulation fournie par les tissus mous et par les surfaces articulaires ellesmêmes.

Avant d'entreprendre l'opération , le sujet est soumis à l'inhalation du chloroforme. Après une minute d'inspirations, il éprouve

un peu d'excitation révélée par des mouvements brusques qui cessent bientôt. 11 redevient calme et totalement insensible avant la fin de la deuxième minute. L'inhalation est soutenue encore pendant une minute. L'anesthésie se maintient complète jusqu'à la fin de l'opération ; il ne sort de cet état que lorsque le pansement est terminé. A ce moment , il a l'œil étonné , il regarde autour de lui avec surprise , sans proférer aucune parole , ou bien en répondant des mots sans suite aux questions qu'on lui adresse. La face est pâle et exprime une atteinte profonde subie par l'organisme. Cet état disparaît cependant d'une manière graduelle , et un quart d'heure après les premières inspirations, l'engourdissement céphalique est entièrement dissipé.

L'opération a été faite suivant les règles ordinaires. L'incision sur le dos du pied a été pratiquée au niveau même du cercle inflammatoire pour conserver autant de parties molles que possible. La séparation des surfaces articulaires a été exécutée avec ménagement, surtout au moment de l'incision du ligament appelé clef de l'articulation, afin de ne pas ouvrir avec la pointe du couteau la synoviale des articulations inter cunôennes. Le peu de parties molles disponibles au dos et à la plante du pied furent taillées en lambeaux propres à recouvrir la plus grande étendue possible des surfaces articulaires. Deux ligatures seulement furent faites , celles de la pédieuse et de la plantaire externe; la plantaire interne était oblitérée. On maintient les parties avec trois bandelettes de diachylon convenablement disposées, puis on applique des plumasseaux de charpie maintenus à leur tour par des longuettes et une bande roulée. L'opération, y compris la ligature des artères, avait à peine duré trois minutes.

La journée se passe bien. Vers le soir , le malade , soumis au régime ordinaire des opérés, éprouve quelques élancements avec soubresauts. On fait des applications froides à travers les pièces de l'appareil. Dans la nuit, le sommeil a été court; mais le lendemain, à la visite, nous ne constatons pas de fièvre. Le 12 et le 13, même état. Les pièces du pansement sont tachées d'une sérosité sanguinolente. Le 14 , on enlève l'appareil ; la surface du moignon présente un excellent aspect (deux soupes, quatre bouillons). Le 15, la plaie se couvre de bourgeons charnus, le pouls offre un peu plus de fréquence qu'à l'état normal. La guérison ne s'en présente pas

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moins avec des indices assurés. Dès le 20 , la suppuration est modérée; des granulations recouvrent toutes les parties dénudées, y compris les surfaces articulaires. On n'a qu'à diriger la cicatrisation par des pansements convenables. Quelques portions mortifiées, peu étendues , qui étaient adhérentes au lambeau inférieur, tombent d'elles-mêmes ou sont enlevées. L'ulcération que nous avons signalée sur la malléole externe se cicatrise. Les tissus se dégorgent de plus en plus. L'état général est toujours satisfaisant. Le 29 février, la guérison s'annonce pour un délai prochain ; des aliments sont accordés au malade. C'est dans cet état qu'il se trouvait au moment où nous avons cédé le service à notre collègue M. Serre. Nous avons appris depuis que Boitel s'était entièrement rétabli , malgré quelques imprudences de régime qui avaient occasionné une indigestion suivie de symptômes cérébraux de nature fâcheuse.

Réflexions. Le fait, dont nous venons de raconter les principaux détails , pourrait servir de lexte à des considérations chirurgicales variées. Afin de ne pas embarrasser le point de vue qui nous intéresse spécialement par des commentaires qui lui seraient étrangers, nous nous contenterons de rappeler que les motifs qui nous ont déterminé à préférer l'amputation tarso-métatarsienne à toute autre opération se tiraient moins de l'état des parties affectées que de la position générale du sujet , déjà privé du membre inférieur gauche. Nous rappellerons, en outre, que ce fait fournit une nouvelle preuve à l'appui de l'opinion des chirurgiens qui ont pensé que des cicatrices pouvaient s'organiser sur des surfaces articulaires non recou>ertes, et que l'impossibilité de tailler des lambeaux ne devait pas absolument faire renoncer à la désarticulation du métatarse. Ce résultat peut être rapproché de ceux que M. Lisfranc a mentionnés dans sa Médecine opératoire.

Envisagée dans les détails qui se rattachent à l'action du chloroforme, l'observation précédente permet une comparaison fructueuse entre deux opérations de même nature pratiquées sur le même individu , l'une sans le concours des agents anesthésiques , l'autre après leur emploi préalable. Le souvenir des souffrances excessives que le malade avait supportées , lorsqu'il subit l'amputation de la cuisse il y a vingt-deux ans , ne l'avait pas abandonné , et l'idée seule d'éprouver une seconde fois de pareilles douleurs l'aurait

peut-être empêché de se soumettre à l'amputation du pied, si l'on ne lui eût donné l'assurance qu'il ne sentirait rien, et que cette fois du moins le sacrifice auquel il devait se résigner n'était aggravé par aucune douleur physique. Aussi rien n'égalait d'une part la confiance avec laquelle Boitel conseillait à se faire couper le pied, rien ne peut dépeindre surtout son air étonné et stupéfait de n'avoir pas eu conscience de l'opération qu'il avait subie. Évidemment la réalité du bienfait dépassait l'espérance qu'on lui avait insinuée , et il pouvait d'autant mieux apprécier la différence qui existe entre les ressources chirurgicales actuelles et celles d'autrefois , qu'il ne jugeait pas ces dernières sur la foi d'autrui ou sur les données de l'imagination , mais d'après des sensations personnelles assez pénibles et assez profondes pour ne pas s'être échappées de sa mémoire. En conséquence, ce fait est d'autant plus intéressant qu'il fournit un exemple de la méthode nouvelle jugée par les malades et d'un jugement basé sur les épreuves les plus péremptoires.

Nous avons déjà eu l'occasion d'exprimer que dans les opéralions longues et graves, dans les grandes amputations, par exemple, nous préférions Téther au chloroforme ; si nous avons choisi ce dernier, c'est que nous trouvons une exception à faire pour les désarticulations : la rapidité avec laquelle un chirurgien exercé doit pratiquer une désarticulation par la méthode à lambeaux fait rentrer ce genre d'opérations parmi les plus courtes de la chirurgie. Que l'on compare, sous ce rapport, une amputation circulaire dans la continuité, où il faut en plusieurs temps couper la peau , la disséquer, trancher les muscles, dénuder les os, inciser le périoste, placer les rétracteurs, faire agir la scie, lier les vaisseaux, etc., et une désarticulation à lambeaux, où quelques instants suffisent pour l'exécution , et l'on se convaincra que ce dernier genre d'opération ne saurait être assimilé aux opérations longues qui réclament l'emploi de i'éther. Aussi le chloroforme nous avait-il paru parfaitement indiqué, et son action a été si complète, qu'elle s'est prolongée un peu au delà du temps nécessaire pour l'opération et le pansement.