CHAPITRE XVÏ

DE LA MÉTHODE ANESTHÉSIQUE APPLIQUÉE A QUELQUES GROUPES SPÉCIAUX D'OPÉRATIONS CHIRURGICALES.

On comprend que celte division de notre travail doit être très limitée. Nous tomberions dans une prolixité inutile s'il fallait passer en revue la chirurgie tout entière , pour y retrouver les cas qui sont susceptibles de recevoir l'application des inhalations anesthésiques. Pour éviter des redites, autant que pour concentrer l'attention du lecteur sur les points qui méritent une mention distincte, nous bornerons les considérations complémentaires qu'il nous reste à émettre aux- seules opérations qui par leur caractère , leur degré de gravité , leur siège, leur but , ou par d'autres motifs , fournissent , dans leurs rapports avec la méthode anesthésique , matière à un examen spécial. A ce titre , nous ajouterons aux données générales précédemment exposées quelques développements concernant les amputations , la chirurgie oculaire , les opérations

43/l DE LA MÉTHODE ANESTHÉSIQUE APPLIQUÉE

qui se pratiquent à l'entrée des voies aériennes, la taille et la lithotritie , les hernies étranglées , la réduction des fractures et des luxations.

§ Ier. Amputations.

Ces opérations sont le triomphe de la méthode anesthésique ; leur influence prophylactique à l'égard de la douleur et de ses effets s'y révèle d'une manière plus saisissante. On sait que les amputations sont de toutes les opérations celles qui exigent le plus grand déploiement d'appareil chirurgical ; elles provoquent des souffrances vives et prolongées ; enfin , elles impressionnent doublement le moral du malade par l'idée de la douleur et par celle des conséquences ultérieures delà mutilation qu'il va subir. A tous ces titres, l'éthérisation leur est applicable, et les chirurgiens ont pu se convaincre du changement qui s'est produit dans les dispositions des malades qui, aujourd'hui, réclament d'eux-mêmes des amputations auxquelles il était bien difficile autrefois de les faire consentir.

L'éthérisation ne borne pas ses effets à améliorer ou à simplifier la situation immédiate de l'opéré. Elle concourt puissamment à protéger l'organisme contre les conséquences du retranchement d'une partie de sa masse. C'est cette soustraction qui fait la gravité spéciale des amputations et qui rend , comme on le sait , leurs suites beaucoup plus redoutables que celles d'une plaie ordinaire qui aurait une étendue pareille à la surface traumatique résultant de l'amputation. En évitant au patient la brusque impression produite par la mutilation , l'éther ou le chloroforme éteignent les conséquences de ce choc vital. M. Burns (1) écrivait à cet égard, en 1838, des remarques qui ont frappé l'attention des chirurgiens , en Angleterre , et qui en réalité ont d'autant plus de poids en faveur de l'éthérisation appliquée aux amputations, qu'à cette époque ce professeur n'avait aucune théorie à défendre, et ne pouvait prévoir l'usageque l'on ferait de son témoignage. « L'ablation d'un membre, disait-il, parla diminution subite de la masse du corps vivant et la perte instantanée d'une portion si considérable qui avait sa place

(1) Principles ofsurgery. London, 1838 , vol. î , p. 493.

et son action dans l'organisme , détermine un danger sérieux , à raison des sympathies qui unissent tout le système. Mais si le système nerveux était partiellement engourdi, de manière à empêcher le jeu de ces sympathies ou à être incapable de les maintenir, la perle d'un membre n'aurait pas les mêmes fâcheux résultats. » Ces desiderata exprimés, il y a dix ans, par le chirurgien anglais, sont passés à l'état de fait accompli, et la médecine opératoire a vu ses ressources grandir au delà même des espérances qu'on avait primitivement conçues. La moyenne des guérisons après les amputations dans les grands hôpitaux était peu satisfaisante ; on ne sauvait que la moitié des opérés : on en sauve aujourd'hui les 3/4 pour les seules amputations de cuisse qui sont justement considérées comme les plus graves, et l'on atteint le chiffre plus heureux des 5/6 poulies amputations de la jambe, de la cuisse, de l'avant-bras et du bras, considérées collectivement. Si l'on veut bien remarquer l'influence favorable exercée par la méthode aneslhésique sur les conséquences des amputations, on reconnaîtra que ce nouvel élément de succès ne le cède point à beaucoup d'autres qui avaient suscité de brillantes espérances. Nous avons entendu Delpech, dans l'enthousiasme des premiers succès dus à l'emploi simultané de la torsion des artères et de la réunion immédiate , s'écrier qu'à l'aide de ces deux moyens, il ne mourrait plus d'amputés. Si cette utopie chirurgicale pouvait se réaliser, ce serait plutôt par la combinaison de la méthode anesthésique et de la réunion immédiate. Les succès nouvellement obtenus en Angleterre et à Montpellier, où ces deux moyens sont appliqués aux amputations , s'expliquent sans doute par cette cause. Car l'influence du climat, si souvent invoquée pour expliquer la supériorité du chiffre des guérisons constatées à l'hôpital Saint-Eloi de Montpellier, ne saurait rendre compte des résultats pareils obtenus sous le climat froid et humide de l'Angleterre. Comme on a pu le voir dans le tableau qui termine le précédent chapitre, sur 13 amputations de bras, d'avant-bras, de cuisse, de jambe ou de pied , que nous avons pratiquées à l'hôpital de Montpellier, pendant l'éthérisation , nous avons obtenu 12 guérisons.

La convenance de la méthode aneslhésique appliquée aux amputations est donc aujourd'hui irrévocablement démontrée, et ce n'est que dans les premiers jours de sa mise en expérimentation

que l'on a pu objecter divers motifs ayant pour but de la faire rejeter. M. Lallemand (1) avait pensé que le relâchement musculaire, pendant les opérations, en empêchant le chirurgien d'apprécier le degré de rétraction des muscles , l'exposerait à se tromper sur la hauteur à laquelle il convient de scier l'os, et conséquemment pourrait favoriser l'accident connu sous le nom de conicité de moignon. L'habitude où sont les chirurgiens de détacher les muscles adhérents à l'os , et de couper celui-ci aussi haut que possible , devait suffire à prévenir le résultat fâcheux redouté par M. Lallemand: aussi n'a-t-on pas remarqué que les amputés en aient fourni de plus fréquents exemples depuis que l'on emploie les anesthésiques. D'ailleurs, ce ne serait pas un motif suffisant pour renoncer à ces derniers; il n'y aurait d'autre précaution à introduire dans la pratique des opérations que celle d'excaver davantage le moignon, afin que l'os occupât toujours le sommet du cône creux représenté par la surface traumatique. Les autres objections adressées à la méthode anesthésique appliquée aux amputations, telles que le danger d'exposer le malade à s'agiter inopportunément sous l'empire de l'excitation, ou de laisser le chirurgien lier en même temps que les artères leurs nerfs collatéraux, ne sauraient être considérées comme ayant plus d'importance que la précédente. L'observation exacte des règles pratiques de l'anesthésie artificielle et l'attention du chirurgien suffisent pour effacer ces inconvénients qui , dans aucun cas, ne sauraient s'éiever à la hauteur d'un argument sérieux contre l'usage aujourd'hui adopté.

Trois questions principales doivent être décidées par le chirurgien au sujet des amputations sans douleur :

1° Jusqu'à quel degré faut-il porter l'éthérisation avant de commencer l'opération ? Plusieurs chirurgiens sont dans l'habitude de borner l'action des vapeurs stupéfiantes à la production de l'insensibilité et de commencer à opérer aussitôt que les apparences de celie-ci sont établies. C'est ainsi que nous avons vu agir plusieurs chirurgiens des hôpitaux de Paris, pendant le séjour que nous y avons fait en 1848 et 1849. Cette manière de procéder a l'avantage d'abréger le temps et d'épargner au malade les chances d'une éthérisaiion trop profonde; mais elle expose à provoquer des mouve-

(1) Séances de l'Institut, 15 février 1847,

ments réflexes plus ou moins énergiques qui gênent l'action régulière de l'opérateur. L'un des malades dont nous avons rapporté l'observation se trouva dans ce cas. Chez les sujets élhérisés à ce degré, à peine l'incision de la peau est-elle commencée qu'ils entrent dans une agitation pénible et d'autant plus difficile à réprimer que, n'étant plus maîtres d'eux-mêmes , la raison ne peut intervenir pour modérer leurs mouvements. Pour éviter les inconvénients de cette éthérisation incomplète, il suffit, dans la majorité des cas, de soutenir un peu plus longtemps l'inhalation des vapeurs et de ne commencer l'opération que lorsque le relâchement musculaire paraît complet. Si les apparences sont trompeuses et que le tranchant du couteau porté sur la peau excite des mouvements réflexes trop prononcés, on peut suspendre un instant l'opération , insister un peu plus sur l'administration de l'agent anesthésique, et inciser de nouveau lorsqu'on est en droit de penser que la reprise de l'opération ne sera troublée par aucune nouvelle agitation. Toute réserve doit être faite pour les cas où une disposition quelconque relative à l'opéré ne contre-indiquerait pas les inhalations portées au degré extrême de l'éthérisme animal.

2° Faut-il maintenir l'anesthésie pendant toute la durée de l'opération? La possibilité d'agir ainsi sans danger pour l'opéré, l'amputation fût-elle très longue, est parfaitement démontrée; mais la convenance peut être discutée. La douleur réellement vive et redoutable est celle qui correspond à l'amputation proprement dite, c'est-à-dire à la section de la peau et des tissus compris dans l'épaisseur du membre ; la douleur de la ligature des vaisseaux est déjà beaucoup plus supportable; celle du pansement est presque nulle. Il en résulte que c'est surtout pour l'accomplissement de la première période de l'opération qu'il faut obtenir une anesthésie parfaite; on la prolongerait , au besoin , au moyen de l'inhalation intermittente. On peut s'abstenir de recourir à une seconde dose stupéfiante, si les vaisseaux à lier sont peu nombreux et que le malade ne se plaigne pas; on y a recours, au contraire, si la sensibilité reparaît avec évidence , et si , pour assurer la réunion immédiate , on pratique la suture. Lorsque nous employons ce dernier moyen, qui est fréquemment utile, mais dont il ne faut p3S abuser, nous donnons quelquefois au malade une nouvelle dose anesthésique. La suture se dépouille alors de ce caractère pénible que lui

reprochait Pibrac, son détracteur, et que J.-L. Petit exagérait jusqu'au point d'appeler martyrologes les livres de médecine opératoire où les sutures sont décrites.

3° De quel agent anesthésique faut-il se servir pour les amputations? Cette question nous conduit à établir diverses catégories d'amputations bien différentes entre elles, sous le rapport de leur gravité et du pronostic qui s'y rattache. A ce point de vue, on peut en reconnaître trois classes : les petites amputations, qui se pratiquent sur les doigts ou qui consistent à enlever les os métacarpiens ou métatarsiens; les amputations moyennes, qui comprennent celles qu'on pratique au pied en arrière du métatarse, celles de la jambe, du quart inférieur de la cuisse , de l'avant-bras et du bras ; les grandes amputations , telles que celles de la cuisse au-dessus du tiers inférieur, les désarticulations coxo-fémorale et scapulo-humérale , les amputations doubles. Pour les deux premières catégories, nous adoptons le chloroforme, à moins que cet agent ne soit contre-indiqué par quelque autre motif. Ce choix est fondé sur les qualités supérieures de cet agent dans les cas où son action ne doit pas se prolonger trop longtemps, et lorsque l'action imprimée à l'organisme par l'opération ne doit pas trop contribuer à la dépression de ses forces. Pour des motifs opposés, nous employons l'éther, dont le maniement se prête mieux à la prolongation de l'anesthésie par l'inhalation intermittente, et qui abat moins profondément les forces nerveuses destinées à être de nouveau troublées par l'influence ultérieure de la grave mutilation que va subir l'organisme. Que le lecteur veuille bien remarquer que notre pensée n'est pas le fruit d'une idée théorique ni une application indifférente des principes que nous avons émis dans le parallèle de l'éther et du chloroforme. En analysant avec soin les exemples connus des grandes amputations ou des amputations doubles, nous avons constaté de désastreux effets avec le chloroforme et de brillants résultats avec l'éther.

Sur six cas d'amputations dans le voisinage du tronc pratiquées sous l'influence du chloroforme, savoir, cinq désarticulations coxo-fémorales et une désarticulation scapulo-humérale, nous trouvons, cinq cas de mort prompte répartis de la manière suivante :

Désarticulation coxo-fémorale (Henot) (1) . . . . Succès.

— — (Robert) (2). . . . Mort immédiate.

— — (Olivarès) (3) . . . — le lendemain.

— — (Obs. à Bicêtre) (4) — immédiate.

— scapulo-humérale (Malgaigne) (5) . . — —

— coxo-fémorale (J. Roux) (6) . . . — d'infection

purulente.

Sur deux cas d'amputations doubles exécutées sous l'influence de l'éther, nous trouvons deux guérisons :

Amputation des deux cuisses (J. Adam) (7) . . . . Succès. — — (Delavacherie) (8) . . —

En admettant, comme sources d'un égal danger, la désarticulation coxo-fémorale et l'amputation des deux cuisses au quart inférieur, on voit par ce rapprochement quel genre d'influence l'éther et le chloroforme peuvent exercer sur l'issue de ces graves amputations. Dans ces opérations , qui abattent si profondément l'énergie vitale, qui, malgré toutes les précautions, exposent à une hémorrhagie plus ou moins abondante, il y a des chances de syncope que le chloroforme rend mortelles.

§ II. Opérations qui se pratiquent sur les yeux et leurs dépendances.

A peine la propriété des inhalations éthérées fut-elle connue et employée en médecine opératoire, que les ophthalmologistes cherchèrent à déterminer quel parti on pouvait en tirer dans la chi-

(1) Mémoire sur V èthèrisation appliquée à une amputation dans l'articulation de la hanche droite et diverses opérations chirurgicales. Metz ,. 1847, in-8.

(2) Mémoire cité de M. Malgaigne.

(3) La Verdad , mai 1848.

(4) Gazette médicale, 1849, p. 36.

(5) hoc. cit.

(G) Compte rendu de l'Académie des sciences , 29 janvier 1849.

(7) The Lancet, february 1847.

(8) Observations et réflexions sur les inhalations de vapeurs d'éther. Liège, 1847.

rurgie oculaire, MM. F. Cimier (l) et Sichel (2) s'empressèrent d'apporter le tribut de leur expérience; un grand nombre d'autres opérateurs publièrent des observations isolées, et il devint évident, par la nature des résultats énoncés ou par les réflexions émises, que les applications de la méthode anesthésique au traitement chirurgical des maladies des yeux méritaient une attention spéciale. Il existe, en effet, des circonstances relatives à la structure ou aux fonctions de l'organe visuel qui modifient les indications dans l'emploi des anesthésiques ou qui assujettissent à des précautions particulières.

Deux précautions doivent surtout être prises. Nous avons vu que pendant les premiers effets de l'élhérisation les yeux s'injectent , et que la conjonctive bulbaire et palpébrale semble s'épaissir. Il faudra donc éviter avec soin ce moment pour l'exécution de l'opération, quand bien même les signes extérieurs de la sensibilité auraient disparu.

L'œil est un organe doué d'une excessive mobilité. Cette propriété s'éteint tardivement et peut se traduire par des mouvements réflexes aussitôt que les instruments louchent l'organe. De là l'indication de n'opérer que lorsque l'œil est à la fois insensible et immobile.

L'aspect de la pupille, et le caractère du regard qui semble éteint, indiquent à l'opérateur le moment où il peut agir.

Toutes les opérations qui se pratiquent sur les yeux n'exigent pas l'emploi des anesthésiques ; car il en est plusieurs qui ne peuvent se faire régulièrement qu'avec le concours de la volonté du malade. Celui-ci , sur le conseil du chirurgien , doit porter l'organe dans telle ou telle direction pour faciliter l'action des instruments. On renoncera à l'éthérisation dans des cas de ce genre. Il ne sera pas moins opportun pour les opérations peu douloureuses de se passer de ce moyen. Pour ce double motif, nous croyons qu'il est entièrement inutile de faire inhaler l'éther ou le chloroforme aux sujets qui doivent subir l'excision du ptérygion , la formation d'une pupille artificielle , le déplacement d'une cataracte , l'ouverture du

(1) De Vemploi des inhalations éthérées pendant les opérations qui se pratiquent sur l'oeil et ses annexes. (Annales d'oculistique3 avril 1847.)

(2) Considérations sur Vemploi des inhalations d'éther en chirurgie oculaire. (Journal des connaissances médico-chirurgicales , mai 1847.)

A QUELQUES GROUPES SPÉCIAUX D'OPÉRATIONS. Uki

sac lacrymal , et , en général , la plupart des opérations délicates , courtes et très supportables , qui s'exécutent sur l'œil ou ses dépendances.

En ce qui concerne l'opération de la cataracte chez les adultes , par exemple, non seulement les considérations précédentes ont une grande valeur, mais il y aurait quelques dangers à redouter pour les suites de l'opération, si l'on mettait en usage les inhalations éthérées, comme l'ont fait quelques chirurgiens. On sait, qu'indépendamment de l'excitation initiale, il se produit parfois, lorsque l'opéré revient de la stupeur anesthésique , une excitation , dite de retour, et que, dans ce moment, des mouvements involontaires et désordonnés s'exécutent. Or, quel que soit le procédé opératoire que l'on ait adopté pour la cataracte, ces mouvements irréguliers auxquels l'œil participe peuvent être la source de graves accidents. Si l'opérateur a choisi l'abaissement, le cristallin peut remonter; si c'est l'extraction qui a été mise en usage , l'humeur vitrée peut s'échapper par l'ouverture de la cornée. Dans les deux cas, le succès de l'opération est compromis, et la vue peut être irrévocablement perdue. On comprend que les mêmes dangers peuvent suivre l'iridectomie, l'extraction des corps étrangers dans l'œil, etc. Aussi faut-il s'abstenir d'éthériser toutes les fois qu'on est obligé d'ouvrir assez largement la coque oculaire, et que néanmoins on désire conserver l'humeur vitrée.

Les mêmes motifs d'abstention n'existeraient pas dans le cas où la vue serait préalablement abolie et où il serait indifférent de conserver après l'opération une coque oculaire plus ou moins distendue. Ainsi, dans l'excision du staphylôme , il n'y a aucun inconvénient à éthériser ; on peut s'en convaincre par plusieurs observations que nous avons rapportées. De même , les opérations qui se pratiquent sur les paupières , n'ayant à subir aucune influence fâcheuse des phénomènes contingents de l'éthérisation , pourraient aussi se pratiquer sous l'action de ce dernier moyen, si les malades redoutaient la douleur. On aura donc égard, avant de décider l'opportunité de la méthode anesthésique dans la chirurgie oculaire , à la nature de l'opération à pratiquer et aux dispositions du malade. Celles-ci sont souvent suffisantes pour faire changer les indications, même lorsqu'il s'agit de quelques unes des opérations pour lesquelles nous avons proscrit d'une manière générale l'emploi des inhalations éthérées.

kkl DE LA. MÉTHODE ANESTHÉSIQUE APPLIQUÉE

C'est ainsi que pour les opérations délicates qui exigent la participation volontaire du malade, si l'on rencontre des sujets indociles, inintelligents ou doués d'une instabilité oculaire qui contrarie l'action chirurgicale , on les plongera avantageusement dans un sommeil aneslhébique porté jusqu'à l'extinction des mouvements réflexes. Cette remarque s'applique spécialement aux enfants qui redoutent l'opération ou à ceux qui n'ont pas l'intelligence assez développée pour seconder le chirurgien par leur volonté. En établissant la contre-indication pour l'opération de la cataracte chez les adultes, nous avons réservé une exception pour la même opération pratiquée chez les jeunes enfants , pour remédier à l'opacité cristalline congéniale. Dans ce cas , on a recours à la méthode par broiement, et comme les fragments non abaissés ou rejetés dans la chambre antérieure sont destinés à être détruits par l'absorption , on ne s'expose à aucun des inconvénients précédemment signalés. La méthode anesthésique convient essentiellement pour les grandes opérations de la chirurgie oculaire , telles que l'extirpation de l'œil, l'ablation des orbitocèles, la myolomie ordinaire. La plupart des chirurgiens sont d'accord pour reconnaître les avantages qu'on peut en obtenir pour l'opération du strabisme; l'immobilité et l'insensibilité du malade facilitent singulièrement l'écartement des paupières et la recherche du muscle à couper. Nous ne saurions partager les répugnances exprimées par M. Sichel , qui déclare inutiles les inhalations anesthésiques dans les cas d'extirpation de l'œil , parce que cette opération n'est ni très difficile , ni très longue , et qui ne redoute que les hémorrhagies consécutives provenant de la lésion du tronc de l'ophthalmique ou de ses branches. L'expérience a prononcé sous ce dernier rapport, et il est démontré aujourd'hui que pas plus pour les opérations intra-orbitaires que poulies amputations, les hémorrhagies consécutives ne sont à redouter. En suivant, d'ailleurs, notre procédé pour la section du nerf optique, on épargne nécessairement l'artère ophthalmique. Ainsi, les raisons alléguées par M. Sichel, pour rejeter l'éthérisation , ne sauraient être considérées comme valables, en ce qui concerne la probabilité d'hémorrhagies consécutives. Quant à l'inopportunité de l'éthérisation basée sur le peu de difficulté et de durée de l'opération , elle ne saurait l'emporter sur celte considération , que l'extirpation de l'œil est une des opérations les plus douloureuses de la chi-

rurgie. Si Ton se rappelle la quantité de nerfs sensitifs répandus dans l'excavation orbilaire , la nécessité où l'on se trouve souvent d'intéresser plusieurs d'entre eux , on comprendra que nulle opération peut-être n'exige plus impérieusement l'emploi de l'anesthésie artificielle , et que les motifs allégués contre celle-ci ne peuvent, en aucune manière, contre-balancer l'urgence de ses indications. On peut , en outre , espérer que les accidents nerveux ou cérébraux , plusieurs fois observés à la suite de l'extirpation de l'œil , deviendront moins fréquents à mesure qu'à l'aide de l'éthérisation, on amoindrira l'action de l'une de leurs causes les plus actives, qui est la douleur.

L'éthérisation permet un genre particulier d'applications dans la chirurgie oculaire. M. Mackensie (1) s'en est servi avec avantage pour combattre l'un des symptômes les plus rebelles et les plus pénibles de l'ophthalmie scrofuleuse, la photophobie. Il a reconnu, en outre , que l'inflammation elle-même était avantageusement modifiée et pouvait être guérie par ce moyen. M. Guersant a reconnu , de son côté , les avantages de l'éthérisation pour vaincre le blépharospasme opiniâtre qui s'oppose quelquefois à ce qu'on puisse convenablement cautériser la conjonctive atteinte de phlegmasie. Depuis ces essais , qui remontent aux premiers temps de l'emploi de la méthode anesthésique , plusieurs chirurgiens ont fait inhaler l'éther ou le chloroforme pour obtenir ce résultat , qui facilite singulièrement le traitement des inflammations ophthalmiques aiguës chez les enfants. Les anesthésiques ont, dans ce cas, un autre genre d'avantage. Non seulement, en affaiblissant la sensibilité de la rétine, ils contribuent à atténuer la violence de l'inflammation, mais ils ont la propriété de déterminer, comme la belladone , une dilatation de la pupille qui , pour être moins permanente que celle produite par ce narcotique , n'en est pas moins apte à prévenir l'oblitération de l'iris ; effet si fréquent et si redoutable des phlegmasies internes de l'œil.

(1) De l'emploi des inhalations éthérées comme moyen curatifdans quelques ophthalmies. (Annales d'oculistique, octobre 1847.)

khk DE LA. MÉTHODE ANESTHÉSIQUÊ APPLIQUÉE

§ III. Opérations qui se pratiquent dans l'arrière-bouche et dans la partie supérieure des voies aériennes.

Les différentes opérations chirurgicales qui se pratiquent dans le voisinage de la glotte , et qui exposent le patient à recevoir une certaine quantité de sang à l'entrée même du passage de l'air, ne compromettent pas , pour ce motif, l'intégrité de la fonction respiratoire , parce que le malade , averti par une sensation pénible , se livre à des efforts d'expulsion qui rendent à l'ouverture glottique du larynx sa liberté un moment gênée. Ainsi , l'arrachement ou l'excision des polypes des fosses nasales et de l'arrière-bouche , la rescision des amygdales , la staphyloraphie , etc. , n'exposent pas à des dangers sérieux d'asphyxie, et sont généralement très bien supportées par les malades.

Ces opérations présenteraient-elles la même innocuité, si, au lieu de jouir de cette sensibilité qui avertit du trouble de la fonction respiratoire, l'opéré était plongé dans le sommeil anesihésique? Écoutons M. Longet , que ses recherches expérimentales ont conduit à examiner cette question. « Qu'il me soit permis , dit-il (1), de soulever une déduction pratique de l'abolition du principe réflexe. Puisque les mouvements de déglutition pharyngienne et d'occlusion de la glotte sont entièrement sous la dépendance de l'action réflexe de la moelle allongée , et que l'éther enlève à cet organe sa faculté de réfléchir sur les nerfs moteurs du pharynx et de la glotte les irritations faites à leurs nerfs sensitifs, on ne peut qu'approuver les chirurgiens qui redoutent chez les individus éthérisés les opérations dans l'intérieur de la gorge et des fosses nasales , à cause de l'écoulement possible du sang dans les voies aériennes : ils semblent donc avoir pressenti le trouble physiologique dont nos expériences démontrent la réalité. »

Ces réflexions n'ont pas présenté, il est vrai, aux yeux de tous les chirurgiens la raison suffisante d'une exclusion de l'éthérisation dans les opérations signalées : on a pu, comme le démon! re la pratique de MM. Gerdy, Amussat et beaucoup d'autres, extraire des polypes ou exécuter diverses opérations dans le voisinage de la glotte, chez les individus éthérisés ? sans avoir eu à déplorer aucun malheur.

(1) Loc. cil.

Mais, en pareille matière, il faut moins considérer l'absence de tout exemple de mort que la possibilité rationnelle de sa production. Un malade auquel M. Velpeau (1) avait fait l'excision des amygdales, peu de temps après l'introduction de l'éthérisation en France, a failli succomber de cette manière. Le chirurgien est placé en présence d'une éventualité : c'est à lui de déterminer si le besoin^d'épargnerau malade la douleur de l'opération l'emporte sur les chances fâcheuses dont celle-ci peut être l'occasion. Généralement l'asphyxie ne se produit pas, parce que l'hémorrhagie est peu considérable, et que, malgré l'éthérisation , l'épiglotte continue à remplir son rôle de protection mécanique à l'égard du vestibule sus-glottique. On sait que ce fibro- cartilage fait l'office d'une sorte d'éperon , qui, divisant en deux colonnes les liquides dirigés vers l'arrière-bouche, les empêche de couler dans l'ouverture de la glotte et les force à couler dans deux rigoles latérales qui les conduisent dans la cavité pharyngienne. C'est sans doute cet effet habituel qui s'est accompli chez les individus opérés pendant l'éthérisation et qui n'ont éprouvé qu'une hémorrhagie légère. Mais supposez le sommeil anesthésique profond et porté jusqu'à l'abolition des mouvements réflexes; supposez une hémorrhagie abondante comme celle que peuvent produire l'ablation de certains polypes , l'excision d'amygdales très vascularisées, nul doute que , malgré l'opercule épiglottique, le sang ne puisse couler dans l'ouverture supérieure du larynx , et ajouter une cause efficace et directe d'asphyxie chez l'opéré que l'action propre des inhalations anesthésiques n'a déjà que trop disposé à cette complication.

Ainsi, dans le cas où l'opérateur croirait devoir recourir à l'inhalation de l'élher ou du chloroforme , pour l'une des opérations signalées , ce serait un devoir particulier de calculer à l'avance les chances d'une hémorrhagie et de ne pas pousser très loin l'action anesthésique. Il conviendrait de s'arrêter au deuxième degré de la période d'éthérisme animal , et d'éviter avec soin l'abolition des mouvements réflexes , mouvements qui heureusement semblent plus persistants dans les régions pharyngienne et glottique que dans tout autre point. Mieux vaudrait encore s'abstenir de l'éthérisation.

(d) Ce fait est cité dans l'article relatif aux agents anesthésiques du Compendium de chirurgie pratique , par MM. Denonvilliers et Gosselin, t. Il, p. 492.

kU6 DE LA MÉTHODE ANESTHÉSIQUE APPLIQUÉE

C'est la conduite que nous avons suivie dans plusieurs opérations de ce genre que nous avons pratiquées, et qui a été justifiée dans notre enseignement clinique par les motifs qui précèdent.

Indépendamment des inconvénients particuliers de l'éthérisation dans les opérations qui s'exécutent au voisinage de la glotte , le conseil que nous donnons de s'abstenir des agents anesthésiques se fortifie par diverses considérations. Si l'on excepte l'arrachement de certains polypes des fosses nasales ou du pharynx, qui, adhérant par une base assez étendue , ne peuvent se détacher sans douleur, les autres opérations à pratiquer dans ces régions sont médiocrement douloureuses et très bien supportées par les malades. Malgré la susceptibilité physiologique des organes qui forment l'isthme du gosier, malgré les excitations sympathiques que leur titillation provoque du côté de l'estomac , le chirurgien n'en triomphe pas moins sans faire beaucoup souffrir l'opéré. Cette sensibilité semble exclusivement répartie à la surface de la muqueuse. Quant à l'incision des tissus eux-mêmes, elle n'est pas la source d'une douleur bien vive. L'opération occasionne plutôt de la gêne ou de l'embarras qu'une véritable souffrance, et nous n'avons entendu aucun des opérés , chez lesquels nous avons pratiqué ou vu pratiquer l'excision des amygdales ou la staphyloraphie , se plaindre d'avoir subi une vive douleur. Si l'on ajoute à cette considération que pour exécuter de pareilles opérations le chirurgien a particulièrement besoin du concours actif du malade ; que celui-ci doit garder une attitude qu'il serait difficile de lui faire observer pendant l'opération ; que la manœuvre doit être interrompue quelquefois pour permettre au malade de se débarrasser par l'expuition, des matières muqueuses ou sanguinolentes qui gênent les fonctions ou masquent le siège de l'opération, on sera naturellement amené à penser que, pour la catégorie d'opérations qui nous occupent, l'éthérisation présente plus d'inconvénients que d'avantages, et qu'en conséquence elle est formellement contre-indiquée.

Si le rejet de l'éthérisation est rationnel pour les opérations péri-glottiques , à plus forte raison paraîtra-t-il indispensable s'il s'agit d'une opération à pratiquer directement sur les voies aériennes. C'est ainsi que nous proscrivons complètement les inhalations anesthésiques dans les cas de trachéotomie ou de scarification de la muqueuse glottique. Outre que ces opérations ne sont pas de celles

A QUELQUES GROUPES SPÉCIAUX D'OPÉRATIONS. kkl

qui occasionnent le plus de douleur, la cause morbide qui les rend nécessaires contre-indique les agents anesthésiques et rendrait même l'action de ces derniers peut-être impossible. La trachéotomie, par exemple , a pour bat de remédier à l'introduction difficile de l'air par l'ouverture glottique, et n'est généralement pratiquée que lorsqu'il y a menace d'asphyxie. Quel ne serait pas alors l'inconvénient des inhalations anesthésiques ? L'application de la méthode exposerait au double risque de sa difficulté et de ses dangers. Difficile , longue , impossible peut-être à cause de l'état pathologique de la partie supérieure du larynx, l'inhalation des vapeurs éthérées ou chloroformiques n'atteindrait pas son but , celui de produire l'insensibilité; et si, par l'insistance du chirurgien, cette inhalation était prolongée, elle exposerait à une asphyxie presque certaine, dont la trachéotomie ne serait probablement pas le remède. Cette dernière opération exclut donc d'une manière nécessaire l'emploi des vapeurs anesthésiques.

§ IV. Hernies étranglées.

L'éther avait été conseillé par plusieurs chirurgiens du siècle dernier dans le traitement des hernies étranglées , pour combattre le spasme et pour produire une action réfrigérante et sédative sur le lieu même de l'étranglement. Administré à l'intérieur, l'éther remplit la première indication; appliqué sur la hernie, c'est un auxiliaire utile du taxis, et depuis les observations que l'on doit à Valentin., de nouveaux exemples sont venus prouver que cet agent n'était pas sans efficacité.

Toutefois ce n'est pas à ce souvenir de son emploi thérapeutique qu'il faut rapporter le nouvel usage que l'on a fait de l'éther dans le traitement des hernies. L'idée d'étendre les applications de l'éthérisation à la réduction de ces tumeurs devait naturellement se déduire de la nature des phénomènes éthériques qui , en détruisant la sensibilité et la résistance musculaire , annulent ou affaiblissent les obstacles qu'elles opposent à la rentrée des organes hernies. Aussi la science eut-elle à enregistrer promptement des essais sur ce point de pratique chirurgicale. M. Mayor (1), l'un des premiers , fit connaître un exemple non équivoque de succès. Il s'agissait d'une hernie étranglée contre laquelle un chirurgien avait

(1) Gazette médicale, p. 148, 1847.

déjà épuisé les secours les plus actifs et les mieux administrés: M. Mayor mit en usage l'éther, dans le but d'éviter au malade les douleurs inséparables de la herniotomie , et dans l'espoir que le grand relâchement des tissus produit par les vapeurs éthérées dispenserait d'en venir à l'opération. En effet , l'engourdissement fut aussitôt signalé par la rentrée prompte et facile de l'intestin. La conduite de M. Mayor était presque simultanément suivie par tous les chirurgiens qui avaient adopté la méthode anesthésique dans les opérations. M. Morgan et Th. Wright, en Angleterre; M. Rothmund , de Munich , et la plupart des chirurgiens français eurent bientôt fourni un nombre suffisant d'exemples pour prouver que cette nouvelle application des inhalations éthérées pouvait rendre d'éminents services. M. Warren (1), dont le nom se rattache aux premières opérations anesthésiques pratiquées aux États-Unis, s'est aussi attaché à démontrer les avantages de l'éthérisation pour obtenir la réduction des hernies étranglées.

Le chloroforme fut à son tour mis en usage , et le nombre des chirurgiens qui l'ont employé est aujourd'hui si considérable, qu'il serait inutile de rapporter des faits isolés. On consultera néanmoins avec fruit les observations recueillies dans les hôpitaux de Paris , et que M. Guylon (2) a rassemblées dans un mémoire spécial.

La méthode anesthésique , considérée dans les secours qu'elle apporte à la thérapeutique des hernies étranglées , se présente sous un aspect particulier. Dans la plupart des opérations, elle n'est qu'un auxiliaire destiné à supprimer la douleur; ici son rôle devient plus complet : elle n'est plus seulement un auxiliaire de l'opération, elle se substitue partiellement à cette dernière en rendant quelquefois le débridement inutile. Nous aurons donc à l'envisager sous deux rapports : en tant qu'elle favorise la réduction sans débridement , ou qu'elle est employée pour épargner au patient les douleurs de cet acte opératoire.

1° Employée pour rendre le taxis plus facile , l'inhalation de l'éther ou du chloroforme se montre souvent efficace. Le fait, précédemment cité d'après M. Mayor, en donne une idée en montrant le succès instantané de la réduction qui avait échoué malgré la

(1) Etherisation with Surgical remath. Boston , 1848.

(2) Mémoire sur l'étranglement et l'emploi du chloroforme pouf la réduction des hernies étranglées. (Archives générales de médecine, 1S48.)

A QUELQUES GROUPES SPÉCIAUX D'OPÉRATIONS. UkV

diversité et la rationalité des tentatives antérieures. D'une exécution prompte et facile dans les hernies exemptes de toute complication , le taxis est entouré de difficultés particulières lorsque la tumeur s'est engouée ou étranglée. Ces difficultés ne dépendent pas seulement des obstacles locaux qui empêchent la hernie de rentrer ou du défaut de proportion entre le volume des parties et l'ouverture qui leur a donné issue, mais de la résistance des parois abdominales qui empêche les organes hernies de venir reprendre la place qu'ils ont perdue et de la douleur que les manœuvres de réduction occasionnent , douleur qui suscite de nouvelles contractions et une résistance plus grande. Ce genre d'obstacle à la réduction, dont M. Guyton s'est particulièrement efforcé de démontrer l'importance et la réalité , est celui qui est particulièrement vaincu par les inhalations anesthésiques. x\ussitôt que l'insensibilité est produite, la contraction des muscles de l'abdomen n'est plus stimulée par l'action même du taxis, et si l'influence stupéfiante est prolongée , elle a pour résultat la résolution musculaire complète. La rentrée de l'intestin s'opère alors plus efficacement, que l'étranglement soit de nature inflammatoire ou spasmodique. Dans le premier cas , le taxis n'accroît plus la turgescence vasculaire de l'intestin , qui est ordinairement proportionnée à la douleur ; dans le second, le spasme, qui peut contribuer au rétrécissement de l'anneau par la traction que font subir à une de ses extrémités les fibres musculaires dont l'action y aboutit, rend à celte ouverture sa forme et sa liberté. S'il se présentait quelque exemple de cette forme contestée d'étranglement herniaire dû au spasme dilatatoire de l'intestin , on comprend que l'éthérisation favoriserait aussi le retour des fibres de cet organe à l'état normal. Quoi qu'il en soit, la résolution complète que détermine le sommeil anesthésique, poussé jusqu'à la fin de la première période , ne peut que simplifier la situation du malade et les manœuvres du chirurgien. Si l'on compare , sous ce rapport , l'efficacité respective que peuvent avoir les diverses précautions ordinairement destinées à rendre le taxis possible , on se convaincra qu'aucune d'elles ne réunit à un aussi haut degré que l'anesthésie artificielle les conditions voulues pour atteindre le but. La position demi-fléchie , les an tiphlog i stiq ues , les émollients locaux, les purgatifs, les narcotiques, les bains, exercent sans douto un genre d'action qui tend à diminuer la douleur ou à

affaiblir la résistance des parois abdominales ; mais ce résultat , qui ne peut être produit que partiellement par l'un des moyens énoncés, est un effet direct et nécessaire des agents anesthésiques.

2° Si l'étranglement est trop considérable , si les obstacles organiques qui le constituent sont trop prononcés pour que la suppression des causes de résistance que nous avons signalée ne suffise pas au succès du taxis, l'opération du débridement est nécessaire; mais l'emploi des inhalations anesthésiques n'en reste pas moins avantageux. Elles ont alors pour but d'épargner au malade les douleurs de la herniotomie et rendent le même service que dans les opérations ordinaires. Il importe seulement de procéder avec soin dans l'administration des vapeurs , afin de produire un sommeil complet et exempt d'agitation, surtout au moment où le chirurgien incise le sac et opère le débridement. Ces deux temps délicats de l'opération pourraient être suivis d'accidents si le malade , mal éthérisé et mal contenu , s'agitait intempestivement.

Cette possibilité de mouvements irréguliers ou violents exercés par l'opéré a été transformée en objection contre l'emploi des inhalations anesthésiques dans les herniotomies. On pourrait répondre par un fait consigné dans la thèse de M. Dupuy (1) , et d'après lequel l'agitation survenue chez une femme opérée de la hernie , ayant déterminé l'issue d'une nouvelle portion d'intestin au moment où l'on examinait celle contenue dans le sac , n'avait pas empêché l'opération de se terminer heureusement. Mais ce fait ne suffit pas à la réfutation du reproche adressé aux inhalations ; le meilleur moyen d'annuler ce reproche consiste à éviter le genre d'accident dont l'éventualité a été considérée comme une contre-indication des inhalations anesthésiques dans la herniotomie. On écartera les chances de cet accident en ayant le soin d'éthériser au degré convenable , c'est-àdire en produisant non seulement l'abolition de la sensibilité et des mouvements volontaires, mais celle des mouvements réflexes. Il faudra donc s'assurer par les épreuves que nous avons recommandées, que l'éthérisme animal est entièrement produit; ne commencer l'opération qu'à ce moment, et soutenir l'anesthésie au moyen de l'inhalation intermittente, pendant toute la durée de l'action chirurgicale. Comme celte durée peut dépasser les prévi-

(1) Paris , 1847.

sions de l'opération , que parmi les opérations celle du débridement herniaire est une de celles qui exposent à des incidents qui peuvent la prolonger et qui ne se révèlent qu'après l'incision des tissus, il est prudent de comprendre la herniotomie parmi les opérations longues, et de préférer l'éther au chloroforme pour la production de l'insensibilité.

3° L'indication de la méthode anesthésique dans la herniotomie n'est pas absolue. Ce serait quelquefois courir une chance sérieuse que de faire subir l'hyposthénisation éihérique à un malade déjà hyposlhénisé par la cause même qui réclame l'opération. On n'oubliera pas que, lorsque l'étranglement herniaire dure depuis quelque temps , que la gangrène soit ou non produite , mais surtout si cette grave terminaison peut être supposée, les forces du malade sont ordinairement très abattues. Les symptômes généraux présentés par le malade , l'état du pouls spécialement , serviront à faire apprécier jusqu'à quel degré on peut espérer que l'anesthésie artificielle sera impunément supportée. L'opération n'étant pas des plus douloureuses , on n'a guère à craindre que la réserve des forces soit épuisée par la souffrance due à l'opération ; mais on pourrait appréhender que l'anesthésie, surtout l'anesthésie chloroformique, ne déprimât d'une manière fâcheuse le reste de puissance nerveuse et ne fût une cause plus ou moins prochaine de mort. Nous considérons, en conséquence , comme une règle souveraine de prudence , de s'abstenir de Téthérisation chez les malades affectés de hernie étranglée , qui sont très affaiblis, mais pour lesquels on peut encore concevoir quelques espérances de rétablissement en débridant la hernie.

Quant au mode d'éthérisation à mettre en usage, nous ne pensons pas qu'il y ait d'exception à faire à la méthode généralement adoptée. M. Pirogoiï, qui a préconisé la méthode rectale, a cru voir dans les effets locaux de l'éther, dans ceux que produisent le tabac ou la belladone administrés en lavement , un motif particulier pour recourir à l'étliérisalion rectale. Ce chirurgien dit avoir réduit avec succès plusieurs hernies à l'aide de ce moyen. Mais, comme les succès ne sont pas moins avérés au moyen de l'éthérisation par la voie pulmonaire , il ne nous paraît pas qu'il y ait des motifs suffisants pour abandonner le mode d'administration généralement adopté pour l'anesthésie artificielle.

452 DE LA MÉTHODE AISESTHÉSfQUE APPLIQUÉE

§ V. Taille et litholritie.

1° Taille. Nous avons vu que le chirurgien ne devait se décider qu'avec réserve à éthériser les malades chez lesquels il fallait extraire des corps étrangers engagés ou formés dans les voies naturelles ou dans les tissus. On risque, dans ces cas, de produire pendant l'extraction des tiraillements et divers désordres locaux dont la sensibilité de l'opéré ne peut avertir le chirurgien. Ce motif d'abstention est-il applicable à l'opération de la taille? Nous ne le pensons pas. En raison de sa gravité, de la douleur qui l'accompagne , du sentiment de terreur qu'elle inspire ordinairement à ceux qui doivent la subir, de la nécessité de diviser des tissus très sensibles avant d'arriver sur le corps étranger, la cystotomie nous paraît être l'une des opérations qui réclament le plus impérieusement l'emploi de la méthode aneslhésique. Telle est, au reste, l'opinion actuelle de la plupart des chirurgiens , opinion qui n'a fait que se confirmer depuis les premiers essais dus à MM. Morgan et Guthrie en Angleterre, Roux et P. Guersant en France. Ce dernier en a fait les plus heureuses applications chez les enfants , pour lesquels la taille paraît encore préférable à la lithotritie ; mais il est peu de chirurgiens, quel que soit l'âge du malade dont l'état requiert cette opération , qui voudraient aujourd'hui l'entreprendre sans recourir aux bienfaits de l'anesthésie. S'il est une opération dont l'exécution doive être dégagée par le sommeil éthérique des funestes effets de la douleur et de la crainte , c'est assu rément la taille, dont le nom barbare suffit pour suggérer l'idée de quelque chose de terrible.

Les adversaires , aujourd'hui peu nombreux de la méthode anesthésique, ont invoqué quelques arguments spéciaux pour détourner les praticiens de l'emploi de cette méthode appliquée à la taille. On a signalé notamment le relâchement des parois vésicales qui est la conséquence d'une éthérisation profonde, et qui, en empêchant le viscère de revenir sur lui-même après l'incision de son col, permet au calcul de séjourner loin de celui-ci , et expose, pour ainsi dire, le chirurgien à s'égarer avec les tenettes dans la cavité du viscère sans rencontrer le corps étranger. En supposant que cet inconvénient , qui a été signalé par un lilhotomistc, M. R. Nunn , se produise en efi*et, il ne saurait être que le résultat d'un éthérisme

poussé trop loin , car il n'est pas nécessaire d'atteindre le degré auquel les muscles de la vie organique sont relâchés pour pratiquer la cystolomie; et, en admettant que ce relâchement soit produit, il n'oppose pas un obstacle assez sérieux à la recherche du calcul pour moliver l'abandon de la méthode anesthésique. Ou le calcul est volumineux, et alors on le saisit sans difficulté; ou sa petitesse le soustrait momentanément aux recherches, mais bientôt le réveil s'opère, l'organe se contracte, la pierre est ramenée au col, et son extraction se fait avec d'autant moins de douleur que son volume est plus petit. On ne serait pas plus fondé à repousser l'emploi de la méthode anesthésique dans l'opération de la taille , par la crainte d'une trop grande agitation involontaire de la part du malade, car il convient de ne procéder à l'opération que lorsque l'agitation a cessé. Toutes ces objections faites à l'époque du tâtonnement expérimental, et alors que les règles pratiques de l'anesthésie artificielle n'étaient pas encore posées, ne conservent aujourd'hui aucune valeur.

La méthode anesthésique, appliquée à la taille, peut s'exécuter indifféremment au moyen de l'éther ou du chloroforme. Toutefois, si l'on soupçonne des difficultés, des complications qui fassent présumer que l'opération sera longue, si le malade est très débilité, l'éther sera préférable. Au reste, les avantages de l'insensibilité seront les mêmes , qu'on opère au-dessus ou au-dessous du pubis, ou qu'on attaque la vessie par le rectum. La même conduite sera applicable à tous les calcuîeux , quels que soient l'âge ou le sexe , dans les limites des conditions que nous avons suffisamment appréciées en parlant de l'influence des variétés physiologiques de l'organisme. Le jeune âge est à la fois favorable à la taille et à l'éthérisation , comme l'a prouvé M. P. Guersant (1). M. Velpeau (2) fait la même remarque pour i'éthérisation dans les cas de taille chez la femme; plusieurs calcuîeux ont été taiiiés avec succès au delà de soixante -dix ans ; i! résulterait même des faits publiés, que depuis l'introduction de la méthode anesthésique la mortalité aurait diminué après l'opération de la taille comme après les amputations. Nous ne donnons pas toutefois le chiffre de nos relevés d'après les

(1) Gazette des hôpitaux , février 1847.

(2) Thèse de M. Lach, p. 249.

faits consignés dans les journaux , parce qu'on n'a pas mis le même empressement à faire connaître les insuccès et les guérisons , tels que la pratique les fait apprécier : les résultats sont néanmoins satisfaisants, et amènent à conclure que si dans l'opération de la taille il se présente des contre-indications à l'emploi de la méthode anesthésique , elles sont fournies par d'autres sources que l'opération elle-même, et que celle-ci, considérée dans son exécution et dans ses suites, gagne en simplicité et en sécurité.

2° Lithotritie. La convenance de l'éthérisaiion n'est pas aussi généralement reconnue dans l'opération de la lithotritie. Cette opération a non seulement suggéré une conduite opposée à différents chirurgiens, mais ceux même qui se sont occupés de ce point ont modifié leur manière de voir après un certain temps. Notre collègue M. Serre (1), à qui le hasard donna pour ses premiers essais un calculeux à soigner, repoussa la méthode anesthésique dans la lithotritie pour divers motifs, entre autres par la crainte de voir les malades exécuter des mouvements intempestifs ; plus tard , il conseilla le chloroforme pour dompter l'indocilité des enfants soumis à la lithotritie. M. Leroy, d'Étiolles (2) , après avoir vanté la méthode anesthésique , a fini par en limiter l'application à certains cas, et dans sa pratique particulière il y a rarement recours. M. Amussat (3), au contraire , est venu recommander l'anesthésie artificielle pour faciliter la lithotritie au moment où l'on paraissait généralement renoncer à cette précaution ; en sorte que le jeune praticien qui n'aurait pour se guider que les opinions émises éprouverait un légitime embarras.

Ces contradictions s'expliquent toutefois par la diversité des cas qui se sont présentés, et dont on s'est empressé de généraliser les déductions. Tel malade a la vessie très sensible et s'agite beaucoup; tel autre supporte parfaitement le contact des instruments; un troisième a la vessie spacieuse et facile à distendre par les injections; chez un autre, ce viscère présente des cellules et des co-

(1) Journal de la Société de médecine pratique de Montpellier, t. XIV.

(2) Comptes rendus de l'Académie des sciences , 8 février 1847.

(3) Un mot sur Vemploi des inhalations d'éther et de chloroforme appliquées à la lithotritie. {Bulletin de thérapeutique, t. XXXIII, p. 450,)

tonnes. En résumé , il est des cas qui se prêtent à une lithotrilie exempte de douleur et facile à exécuter; il en est d'autres où la même opération est pénible pour le malade , laborieuse pour l'opérateur. N'est-il pas évident que des circonstances aussi diverses doivent faire varier les indications de la méthode anesthésique , et que c'est au praticien à apprécier avec sagacité les cas dans lesquels cette nouvelle ressource de l'art chirurgical peut rendre des services? La distinction suivante facilitera cette appréciation.

Envisagée dans les cas simples , la lithotrilie ne nous paraît pas réclamer l'éthérisation. L'opération dont il s'agit est médiocrement douloureuse quand elle est exécutée par des mains habiles. Plonger les malades dans le sommeil anesthésique en pareil cas, c'est s'exposer presque gratuitement à certains inconvénients qui peuvent être plus grands que les avantages que l'on recherche. Chez certains malades , le réveil peut être prématuré et agité ; les précautions à prendre pendant l'opération acquièrent une valeur dont l'oubli serait la source d'un danger très grand. Si le chirurgien pince la vessie avec le lithotriteur, la sensibilité du malade ne l'avertit pas de cette erreur; et si, pendant les mouvements que l'on fait exécuter d'ordinaire au lithotriteur pour s'assurer de la liberté de son extrémité, la vessie suit l'instrument qui la pince, on peut, au moment de la pression, conlondre ou déchirer l'organe sans en être averti. M. Amussat veut atténuer ce danger en disant que la sensibilité du malade n'est guère profitable à l'opérateur, parce que , dit-il , quand la vessie est pincée le mal est fait. Mais le mal serait bien plus grand si, dans l'ignorance de cet accident, on rapprochait les mors de manière à transformer le pincement en broiement. Sans doute la possibilité de cet accident s'effacera devant l'habileté des manœuvres ; mais le peu de profit qu'obtient le malade de l'éthérisation , dans les cas simples , ne vaut pas la peine qu'on s'expose à des chances fâcheuses , alors même qu'elles sont peu probables. D'ailleurs, le moment douloureux de la lithotritie n'est pas toujours l'acte opératoire , plus souvent c'est l'expulsion spontanée des graviers qui est la source des souffrances et des accidents. Or l'éthérisation, faite au moment de l'opération, est sans influence sur cet accident , et il vaudrait peut-être mieux la réserver pour les cas où il faut extraire par divers moyens des graviers irréguliers engagés douloureusement dans le canal de

l'urètre. Si l'on ajoute à ces considérations que la lithotritie est une opération en plusieurs temps, que le nombre des séances, quelquefois très considérable , exigerait une éthérisation souvent répétée, que beaucoup de malades s'habituent au contact des instruments, et, loin de redouter l'opération, la désirent, on se convaincra que la méthode anesthésique n'est pas indispensable dans les cas simples.

La lithotritie faite dans les cas compliqués présente d'autres indications, sous le rapport de la méthode anesthésique. M. Leroy, d'Éliolles , fait valoir ses avantages lorsque le calcul est contenu dans des vessies à colonnes épaisses et musculeuses qui l'enferment et le resserrent dans leurs locules. Dans ces cas, l'action anesthésique doit être poussée assez loin pour amener le relâchement des parois vésicales et permettre de dégager plus aisément la pierre. L'opérateur procédera avec la plus grande attention afin d'éviter le pincement des parois vésicales. Mais c'est surtout chez les sujets pusillanimes ou très irritables, chez ceux dont la vessie est enflammée, douloureuse ou revenue sur elle-même, que le sommeil anesthésique exercera réellement une influence bienfaisante, en évitant la souffrance , en permettant de mieux distendre la vessie par les injections, en facilitant et régularisant la manœuvre. Ce fut l'ensemble de ces motifs qui nous décida à en faire usage chez la femme dont nous avons raconté plus haut l'observation (p. 194). Chez les caîculeux affectés de pareilles complications , le sommeil anesthésique ne se borne pas à rendre l'opération plus supportable, il en rend les suites meilleures, comme le prouvent les observations de M. Arnussat , qui se rapportent toutes à des cas compliqués. Ce chirurgien raconte l'histoire de plusieurs caîculeux septuagénaires qui , après avoir été litholritiés sans éther, avaient eu des cystites ou divers accidents , et qui en furent absolument exempts après les séances de lithotritie faites sous l'influence de cet agent.

Lorsque la méthode anesthésique est indiquée pour la lithotritie, plusieurs précautions doivent être observées. Les premières séances seront particulièrement choisies pour l'application de cette méthode: à mesure que le calcul diminue de volume, la situation du malade s'améliore, son irritabilité s'amoindrit, et les dernières séances seront parfaitement supportables sans anesthésie. Le chloroforme pourra convenir aussi bien que l'éiher; mais s'il est nécessaire de

A QUELQUES GROUPES SPÉCIAUX D'OPÉRATIONS. Uol

multiplier les séances et que la douleur exige l'emploi réitéré des anesthésiques , il sera plus prudent de recourir à l'éther. Quant à la manière de procéder à l'éihérisation pour la lilhotritie, voici les conseils que donne M. Amussat : « Le cathétérisme et l'injection d'eau tiède dans la vessie étant en général peu douloureux sur l'adulte et ne laissant pas de suites, le broiement seul ayant quelquefois des conséquences, et étant, pour certains malades, difficile à supporter pendant un temps assez long , pour permettre au chirurgien de continuer l'opération de manière à abréger le nombre des séances, c'est à ce moment qu'il faut commencer l'éthérisation. Pour abréger la durée de l'inhalation, on peut donc introduire la sonde, injecter de l'eau tiède dans la vessie et même introduire l'instrument avant l'inhalation; par conséquent, on ne commence l'éthérisation que pour l'opération elle-même , c'est-à-dire pour la recherche du calcul pour le broiement. De cette manière, tout le temps qu'on aurait employé aux préliminaires peut être utilement consacré à briser la pierre et ses fragments. »

Nous ferons observer, au sujet de ces préceptes , que chez les malades dont la vessie irritable refuse l'injection ou n'admet que peu de liquide , on réussira mieux à distendre cet organe lorsque le collapsns éthérique sera produit. Nous croyons qu'il n'est pas moins utile de s'abstenir, dans tous les cas, d'introduire le lithotriteur avant de commencer les inhalations. L'introduction de cet instrument, se faisant promptement, ne saurait faire perdre beaucoup de temps sur la durée totale du sommeil anesthésique. On épargnerait au malade la douleur qu'il fait éprouver quelquefois au col de la vessie; enfin on s'épargnerait les embarras que sa mise en place prématurée pourrait occasionner, si la période d'excitation était vive chez le malade.

§ VI. Réduction des luxations , fractures , flexions vicieuses des membres.

1° Luxations. La résistance musculaire est la source des difficultés les plus grandes qu'on éprouve à réduire-lcs luxations. En se livrant à des efforts pour surmonter la contraction des muscles, on suscite de la douleur; celle-ci provoque de nouvelles contractions et augmente la résistance Placée dans cette espèce de cercle vicieux, la

thérapeutique des luxations était imparfaite. Le progrès à accomplir consistait moins dans le perfectionnement des moyens mécaniques de traitement ou de la direction à imprimer aux efforts réducteurs pour les rendre efficaces , que dans l'art de modifier , d'éluder ou de supprimer les conditions physiologiques qui font obstacle au replacement des os luxés. Considérant la douleur comme une insurmontable nécessité, la chirurgie avait spécialement dirigé ses efforts vers l'annulation de la résistance musculaire. La saignée poussée jusqu'à un état voisin de la syncope, l'administration de l'émétique à doses nauséeuses, l'ivresse même avaient été tentées ; mais ces moyens, n'atteignant le but que d'une manière imparfaite ou insuffisante, étaient loin de répondre aux désirs du chirurgien , et leur usage n'avait même pu se généraliser.

La découverte de la méthode anesthésique a changé la face de la science sur ce point; elle s'est présentée avec des avantages si évidents, qu'il ne s'est pas élevé de sérieuse contestation sur la réalité du profit qu'on pouvait en tirer pour la réduction des luxations. Ici , en effet , la méthode remplit avec opportunité son double office : elle supprime la douleur et anéantit la résistance musculaire. M. Parckmann a le premier songé à faire l'application des inhalations éthérées à la réduction des os luxés : il réduisit ainsi avec succès une luxation scapulo-humérale. En France , c'est à M. H. Larrey, qui ignorait alors les expériences du chirurgien américain , que l'on doit d'avoir conseillé l'emploi de ce moyen. MM. Robert et Velpeau s'empressèrent de le mettre en pratique, l'un pour la luxation de l'épaule, l'autre pour celle de la hanche. MM. Malgaigne , Pirogoff, Ebrard , Jobert , Bourguet d'Aix , et bientôt presque tous les chirurgiens, firent connaître ou obtinrent dans leur pratique des succès semblables. M. Bouchacourt (1), de Lyon, a repris plus tard ce sujet de thérapeutique chirurgicale, et s'est attaché, dans un mémoire spécial , à la démonstration de ses avantages. Ceux-ci sont d'autant plus évidents que l'anesthésie s'applique à des cas rebelles à l'ancienne méthode. Ainsi , chez les sujets jeunes et fortement musclés , on parvient , presque sans efforts, à réduire des luxations qui eussent exigé à la fois une action puissante et habile. Le résultat produit par les inhalations permet

(1) Journal de médecine de Lyon.

de profiter à la fois des avantages attachés à la méthode qui consiste à éluder l'action musculaire et à celle qui consiste à la surmonter par la force des aides ou par celle des moufles. Elle participe des deux genres d'action qui caractérisent chacune d'elles; mais elle assure mieux que la première l'annulation de la résistance des muscles , et elle permet mieux que la seconde de faire suivre aux os déplacés la meilleure voie pour rentrer dans leur cavité articulaire. En fin de compte , la réduction des luxations n'offre plus ni difficulté ni douleur lorsqu'on fait usage de la méthode anesthésique. C'est un des plus beaux résultats de la nouvelle conquête, qui a élargi et surtout aplani le domaine chirurgical.

L'anesthésie artificielle peut être employée pour la réduction des luxations récentes et anciennes.

A. Appliquée aux luxations récentes, elle rend l'opération plus prompte en diminuant le nombre des aides, en modérant tellement la force nécessaire aux tractions, que tous ces appareils d'extension et de contre-extension, si redoutés des malades, deviennent inutiles et que la réduction constitue alors véritablement le seul temps de l'opération. Le fait suivant que nous empruntons à la clinique de M. Velpeau (1) fera ressortir ces divers avantages en même temps qu'il permettra de comparer l'ancienne méthode avec la nouvelle. Nous le rapportons dans son entier à cause de diverses particularités intéressantes.

Observation de M. Velpeau. — « Luxation de la cuisse. Tentatives inutiles de réduction. Inhalations éthérées : réduction facile. Un jeune homme , renversé par un éboulement de terrain , offrait entre autres lésions une luxation de la cuisse gauche en haut et en dehors. Cet homme , assez vigoureusement constitué , mais d'une sensibilité et d'une irritabilité extrêmes, fut apporté à l'amphithéâtre de l'hôpital de la Charité et couché sur le lit. Il se serait volontiers soumis aux inhalations éthérées, car il redoutait beaucoup la douleur et poussait des cris violents lorsqu'on imprimait au membre inférieur le moindre mouvement; mais M. Velpeau, avant d'essayer le nouveau moyen, voulut s'assurer si l'on ne parviendrait pas à réduire la luxation par les moyens ordinaires. Il chargea en consé-

(t) Voyez, dans le Journal de médecine et de chirurgie pratiques, Nouvelles observations sur les inhalations de Véther, 1847.

quence M. Després, chirurgien du bureau central, de faire la réduction. Ce chirurgien, ayant recours à son propre procédé, saisit la cuisse luxée, et par des mouvements de rotation directe chercha vainement à replacer la tête du fémur dans sa capsule. Le patient, qui éprouvait de ces tentatives, faites néanmoins avec habileté, de très vives douleurs, suppliait qu'on fît usage de l'éther. Voyant que les efforts de réduction avaient été jusque-là inutiles, M. Velpeau administra les vapeurs de cet agent et se mit en mesure de réduire suivant le sens ordinaire des tractions. Il suffit de tirer doucement sur le membre, la cuisse s'allongea sans résistance; puis, à la grande satisfaction de l'auditoire, on entendit ce bruit particulier qui annonçait la rentrée de la tête de l'os dans sa boîte articulaire. Le malade, profondément endormi, restait étranger à tout ce qui se passait autour de lui. Bientôt il ouvrit les yeux, et M. Velpeau l'interrogea ainsi : — Avez-vous beaucoup souffert? — Oh ! oui, monsieur : horriblement. — Pourquoi donc n'avez-vous rien dit? — Mais j'ai crié de toutes mes forces; il me semblait que ce monsieur m'arrachait la cuisse. — Mais, moi , vous ai-je fait mal? — Vous ne m'avez pas touché. — Vous voulez donc parler des douleurs que vous avez éprouvées avant d'aspirer l'éther. — Oui, monsieur; depuis que j'ai respiré l'éther, j'ai dormi profondément. — Eh bien, votre cuisse est remise , on va vous emporter dans votre lit. — Il est impossible de peindre la stupéfaction et la joie de ce malheureux qui ne pouvait croire qu'on lui parlât sérieusement. »

On peut juger, par le succès obtenu dans la réduction de cette luxation de la cuisse, de l'heureux secours que prêle la méthode anesthésique dans toutes les opérations de ce genre. Les espèces de luxations de la cuisse qui offrent le plus de difficulté pour déloger et replacer l'os sont réduites avec la même facilité. Ainsi M. Whitîle, de Liverpool, a réussi par la méthode anesthésique à réduire sans effort une luxation du fémur dans le trou ovale , qui avait résisté à des tentatives antérieures. Si le succès est aisément obtenu pour les luxations du fémur, qui est environné par les muscles les plus puissants et les plus épais du corps humain, à plus forte raison doit-il couronner les tentatives du chirurgien pour les autres luxations. Aussi les faits sont-ils devenus très nombreux et très probants pour les luxations scapulo-humérales, pour celles du coude, du pied, etc. Des observations récemment publiées consta-

tent les bons effets du chloroforme pour la réduction de plusieurs luxations autres que celles des os longs, qui se prêtent, comme on le sait, aux manœuvres chirurgicales les plus régulières. M. Wytterhoeven (1), de Bruxelles, a fait connaître un exemple de réduction facile de la mâchoire inférieure. M. Mendoza, de Barcelone (2), a réussi tout récemment à réduire par la flexion de la jambe et à l'aide du chloroforme, une luxation verticale de la rotule gauche qui avait résisté à divers moyens. On sait que ce genre rare de luxation est la source de tels embarras pour déloger l'os luxé de la rainure intercondylienne , que certains chirurgiens n'ont rien trouvé de mieux que de couper le tendon du triceps ou le ligament rotulien. Nous avons réussi également à réduire sans effort, sous l'influence du chloroforme , une luxation qui, en raison de la disposition anatomique d'un muscle , est souvent rebelle aux efforts réducteurs , la luxation de la première phalange du pouce sur le premier os métacarpien.

B. Appliquée aux luxations anciennes, la méthode anesthésique ne se montre pas sous un jour moins favorable. Si elle n'a pas réussi entre les mains de M. Velpeau, comme nous en avons été témoin à l'hôpital de la Charité de Paris, en 1848, c'est que la luxation était devenue matériellement irréductible par la formation d'adhérences insurmontables. Mais son emploi eut du moins pour résultat d'épargner au malade les souffrances atroces qu'il eût subies sans plus de profit , si l'on s'était abstenu des anesthésiques. Dans des cas plus favorables, l'emploi des inhalations anesthésiques fait trouver des ressources inespérées et fait rentrer dans la sphère de la chirurgie efficace des cas autrefois réfractaires à son influence. On lira sous ce rapport, avec le plus vif intérêt, les observations qui ont été recueillies à l'hôtel-Dieu de Lyon, par M. Bouchacourt. Il résulte de leur ensemble que sous l'influence de l'éther ou du chloroforme, non seulement la douleur est diminuée, mais qu'on n'a pas besoin de déployer autant de force, et qu'on est moins exposé aux déchirures des tissus musculaires que lorsqu'on tentait de réduire les luxations anciennes d'après la manière ordinaire. Nous ferons remarquer toutefois que les efforts à déployer pour replacer

(1) Archives de la médecine belge, 1848.

(2) El telejrafo medico , 184S.

les os sont relativement beaucoup plus grands que dans les cas où l'on réduit des luxations récentes , parce que les muscles sont arrivés à un degré de rétraction tonique fixe qui ne cède pas aussi facilement aux tractions exercées par les aides que lorsque les muscles se contractent seulement sous l'influence de la douleur. Dans ce dernier cas, la suppression de la douleur prépare le relâchement ; dans le second, l'influence n'est plus la même ; néanmoins la résistance musculaire est beaucoup plus facilement vaincue que lorsqu'on s'abstient d'éthériser. On en jugera par le fait suivant qui s'est passé dans nos salies de clinique et qui est l'un des premiers de ce genre.

Observation de l'auteur. — Luxation du coude en arrière depuis cinq semaines. Réduction par l 'éthérisation , après des tentatives infructueuses sans ce moyen. — Verdelle (Aimé), soldat au 2e régiment d'infanterie, est admis à l'hôpital Saint-Éloi de Montpellier le 30 octobre 1847. Il s'était luxé l'extrémité supérieure de l'avant-bras gauche en arrière, dans une chute sur la paume de la main, l'avant-bras et le bras étant dans l'extension. Cet accident, qui eut lieu le 24 septembre 1847, détermina sur-le-champ un gonflement si considérable que, transporté immédiatement à l'hôpital de Foix ( Ariége ) , on ne crut pas devoir soumettre le blessé à des tentatives de réduction. Ce ne fut que le vingt et unième jour après l'accident qu'on essaya de remettre les parties déplacées dans leurs rapports normaux. On ne put y réussir; toutefois M. le docteur Rigal, de Gailiac , qui eut l'occasion de voir Verdelle à l'hôpital, parvint à donner aux parties une apparence de rétablissement ; mais la difformité se reproduisit bientôt après, ce qui décida le malade à demander à être transféré à l'hôpital de Montpellier. Au moment de son entrée, je remarque que l'avant-bras est dans l'extension; les mouvements spontanés de l'avant-bras sur le bras sont impossibles, et ceux que l'on fait exécuter forcément sont à la fois bornés et douloureux. Le pli du bras est effacé, on y trouve une saillie très prononcée formée par l'extrémité inférieure de l'humérus; l'olécrâne, ayant perdu ses rapports normaux, est à plusieurs centimètres au-dessus d'une ligne horizontale passant par l'épitrochlée et l'épicondyle; enfin , tous les signes de la luxation sont évidents.

Le 1er novembre, à la visite du matin, j'essaie , malgré l'insuccès des tentatives indiquées plus haut, de réduire la luxation par la

méthode ordinaire, mais c'est en pure perte ; je me décide alors à faire usage des inhalations éthérées, et l'opération est remise au lendemain. Le malade est apporté à l'amphithéâtre, où il est soumis à l'action des vapeurs d'élher jusqu'à ce que la résolution musculaire soit complète. Un aide saisit l' avant-bras à pleines mains , un autre le bras dans sa partie moyenne, et me plaçant au côté externe du membre , je dirige les manœuvres en même temps que j'agis directement avec mes mains sur l'olécrâne. Les premières tractions sont faites dans la direction de l'os luxé, mais aussitôt que je sentis que l'extrémité déplacée se dégageait je fis vivement fléchir l'avantbras sur le bras. Cette manœuvre eut un plein succès ; je m'assurai immédiatement par l'exploration des saillies osseuses qu'elles avaient repris leurs rapports naturels, et après avoir constaté la restitution des formes, j'attendis le réveil du malade, qui déclara n'avoir nullement souffert.

Le bras fut maintenu dans la flexion , des compresses froides furent appliquées sur l'articulation pour prévenir l'inflammation.

Verdelle , retenu dans l'hôpital par une dyssenterie légère , mais chronique , contractée en Afrique , fut assez longtemps soumis à notre observation pour nous assurer que la guérison était solide.

Que la luxation soit récente ou ancienne, lorsqu'on a recours à la méthode anesthésique pour en faciliter la réduction, il est indispensable de pousser l'action des agents que l'on emploie jusqu'à la production complète de l'éthérisme animal. Il faut que la motilité soit suspendue comme la sensibilité; qu'il n'y ait, par conséquent, ni mouvements volontaires ni mouvements réflexes. Ce précepte est d'autant plus important qu'une éthérisation imparfaite pourrait accroître les difficultés au lieu de les aplanir, ainsi que le prouvent diverses opérations, et notamment un fait signalé par M. Whiltle. La réduction d'une luxation de la cuisse fut impossible pendant une éthérisation qui n'avait suspendu que la sensibilité; elle s'exécuta lorsqu'à une seconde tentative on poussa l'action des vapeurs stupéfiantes au degré convenable. Quant à l'agent à mettre en usage, l'éiher et le chloroforme ont été employés avec un entier succès; mais, dans ce cas, les avantages particuliers du chloroforme se dessinent avec évidence. La réduction est une opération ordinairement courte et qui s'exécute d'autant mieux que le malade est plus faible. Le chloroforme produit plus sûrement et plus rapide-

ment une résolution musculaire complète. Nous n'hésitons pas à lui donner la préférence en tant que l'indication de son emploi ne se rapporte qu'à la nature de l'opération.

Les services incontestables rendus par la méthode anesthésique à la thérapeutique des luxations devaient naturellement suggérer l'idée d'étendre les applications de cette méthode aux cas dans lesquels la douleur et la résistance musculaire limitaient le pouvoir du chirurgien dans le traitement de quelques autres lésions. Aussi a-t-on songé à tirer parti de l'éther ou du chloroforme pour la réduction des fractures et pour le redressement des membres vicieusement fléchis.

2° Fractures. L'application des inhalations anesthésiques à la réduction des fractures ne saurait s'élever au degré d'une méthode générale. Ce n'est que pour les cas particuliers dans lesquels le replacement des fragments de l'os fracturé est à la fois difficile et douloureux que l'on peut recourir utilement à l'éther ou au chloroforme. Ainsi, ces agents ont parfaitement réussi entre les mains de divers praticiens pour quelques cas de fracture oblique du fémur. Leur emploi serait également avantageux , si la lésion de l'os et des parties molles ambiantes déterminait des phénomènes nerveux spasmodiques ou convulsifs. Dans tous les cas de ce genre où l'on croit devoir employer la méthode anesthésique , il est indispensable de pousser l'action stupéfiante jusqu'au maximum de l'éthérisme animal , afin de produire un relâchement complet. Le malade doit être parfaitement contenu , afin d'éviter les effets de l'agitation et des mouvements irréguliers, si les phénomènes d'excitation se produisent au début de l'inhalation. Le mieux serait de chercher à éviter ce temps de la première période en choisissant le chloroforme et en appliquant, par une exception que semble justifier la nature de la lésion, la méthode d'inhalation brusque.

3° Flexions vicieuses; subluxations. Le redressement des membres vicieusement fléchis, ou la réduction des subiuxations qui se produisent dans certaines tumeurs blanches, peuvent aussi être obtenus au moyen de l'administration des vapeurs anesthésiques. C'est un point de thérapeutique des maladies articulaires qui mérite toute l'attention des praticiens , et les essais de ce genre promettent d'introduire un progrès réel dans cette partie de la chirurgie. La douleur qui accompagne les lésions organiques des

articulations, les épanchements qui s'y produisent, les tuméfactions osseuses partielles qui se développent, sont autant de causes d'inflexions vicieuses ou de déplacements incomplets auxquels il est très difficile de remédier, même par les moyens ordinaires les mieux raisonnes. La douleur est le principal obstacle à la réduction. Elle provoque instinctivement une position dont l'influence , tout en rendant la lésion supportable , n'en contribue pas moins à altérer la forme et la direction du membre, et amène bientôt des rétractions musculaires qui s'opposent à la restitution des rapports normaux des os. Si l'on veut redresser et réduire, la douleur s'accroît, la résistance musculaire augmente en proportion , et les efforts du chirurgien échouent en aggravant quelquefois l'état du malade. On comprend quels secours avantageux peuvent fournir, en pareil cas, les inhalations anesthésiques. MM. Giraldès, Pitha de Prague, Bonnet de Lyon , ont obtenu de beaux succès par ce moyen , que nous avons nous-même heureusement employé pour redresser un genou vicieusement fléchi par l'effet d'une arthrite chronique.