MOYENS D'ÉiUOli APFI-lyUliS A LA COMNAISSANC.li

boissons délayantes. Le U , Mariy était déjà bien , il ne se plaignait que d'un peu de douleur dans le trajet abdominal du cordon. (Cataplasme sédatif sur le siège de la douleur, lavement émollient. )

Le 15, les douleurs sont moindres; un peu de suppuration s'échappe par l'angle supérieur de la plaie où sont réunis les fils à ligature. (Émulsion camphrée, friction avec l'huile de camomille sur l'hypogastrc , cataplasmes éinollients ; deux bouillons , tisane d'orge. )

Le 10 , les bandelettes agglulinatives sont enlevées ; pansement simple. (Quatre bouillons, dont deux avec un jaune d'oeuf.)

Le 17, chute des ligatures, cicatrisation dans presque toute l'étendue de la plaie ; les points de suture sont enlevés.

Le 19, le malade est tout à fait bien, il se lève et demande k manger ; on accorde le quart.

Le 21, In plaie est entièrement cicatrisée. Marty témoigne le désir de sortir ; il sort , en effet , quelques jours après.

La pièce pathologique, examinée immédiatement après l'opération, avait offert des lésions organiques complexes : la substance testiculaire, entièrement détruite, était remplacée par du tissu squirrbeux et du tissu eucéphaloïde mêlés ensemble; de la matière colloïJc existait à la partie postérieure et supérieure ; enfin , la place de l'épididyme était occupée par de la matière tuberculeuse. Celle-ci se trouvait en dehors du kyste fibreux qui renfermait le tissu cancéreux, et qui lui-même était probablement formé par le péritesle.

Réflexions. Indépendamment des particularités intéressantes qui se rattachent à ce fait, telles que l'atrophie spontanée avec induration suivie plus tard dt; dégénérescence, la présence simullaiiée de matière tuberculeuse et de matière cancéreuse dans la même tumeur , l'hémorrliagie veineuse grave qui survint pendant l'opération après la secticn du cordon variqueux , la promptitude de la guérison favorisée simulianément par la réunion inimédiale et l'emploi de l'éther, il est quelques remarques auxquelles donne lieu spécialement l'usage de ce dernier moyen.

Et d'abord, cette observation, en démontrant l'anesthésie complète du malade pendant le temps le plus douloureux de l'opération, répond d'une manière suffisante aux objections élevées dès les premiers temps de l'introduction de l'éther dans la pratique chirur-

gicale , contre son utilité pour les opérations oxéculées sur des organes génitaux. On sait que M. Vidal , de Cassis , avait cru reconnaître et pouvoir affirmer que l'éther était impuissant pour détruire la sensibilité de la région génitale. Celte dérogation apparente à la production générale de l'anesihésie dépendait évidemment de ce que les sujets opérés par ce chirurgien avaient été imparfaitement éthérisés. Nous avons pratiqué d'autres fois l'opération du sarcocèle, sous l'influence de l'éther, et nous avons toujours réussi à plonger les malades dans une complète insensibilité. C'est même un des cas dans lesquels l'éther rend les services les plus avérés, car on n'ignore pas combien la richesse nerveuse de cette région rend douloureuse la dissection de la tumeur, surtout lorsqu'elle est considérable et adhérente au corps caverneux.

Nous remarquerons, en second lieu, que l'anestliésie qui avait été complète jusqu'au moment de la section du cordon , se dissipa à dater de ce moment : le retour de la douleur fut surtout évident au moment de la ligature en masse du cordon. Serait-ce parce que l'action anesthésique commençait h s'épuiser, ou parce que la sensibilité spéciale du cordon dans lequel se trouvent plusieurs ordres de nerfs fut excitée à un très haut degré par la ligature. Les deux causes réunies concoururent probablement au réveil de la douleur, mais quelques nouvelles inspirations replongèrent bientôt le malade dans la torpeur nécessaire pour pratiquer la suture. Quant aux vomissements, ils furent probablement sous la dépendance des effets produits par la ligature du cordon , car il y eut une stricte coïncidence entre leur manifestation et ce temps opératoire.

Nous avons encore remarqué chez notre malade un ictère spontané et une rétention d'urine. Ces complications morbides, quoique passagères, ne sont pas imputables aux effets directs de l'éthérisation. Il est extrêmement probable que l'ictère fut le résultat de l'impression morale qu'éprouva le malade lorsque, sortant d'un sommeil pendant lequel avaient eu lieu les songes les plus bizarres , il entendit les assistants rire aux éclats. Il se livra aux imprécations et aux menaces les plus terribles contre ceux dont la gaieté, qu'il avait lui-même provoquée par ses propos, lui paraissait une insulte à sa position. Quant à la rétention d'urine , elle pourrait bien tenir aussih l'ébranlement nerveux produit par la même impression morale. On l'observe chez les sujets atteints de commotion cérébrale , chez

170 MOYENS D'ÉTUUli APPLIQUES A LA CONNAISSAINCE

quelques individus qui ont éprouvé do graves accidents traumaijques, ou qui ont subi des opérations iniportantcs , spécialement dans le voisinage des organes génito-urinaires. Nous avions déjà observé cette complicatiiin chez un amputé du bras, dont il a été fait mention plus haut. La rareté de cet accident chez les sujels éthérisés nous porte à penser que l'éthérisme lui-même n'est pas la cause de la rétention d'urine observée dans les deux cas mentionnés. Tout ce que nous |)ouvons conclure, c'est que l'éllier ne s'oppose pas au développement de cette complication qu'il a été d'ailleurs facile de dissiper.

Nous signalerons, en dernier lieu, la promptitude de la guérisoii. Bien que l'emploi de la réunion immédiate nous paraisse avoir exercé une grande influence sur ce résultat, nous pensons qu'jla été notablement secondé par l'éiher ; l'affaiblissement de la douleur, laquelle même après l'opération est moindre que dans les autres cas, contribue à modérer la congestion inflammatoire dont la douleur est la cause. Quand on lit dans la plupart des ouvrages classiques que la cicatrisation par granulation doit être préférée à la suite de l'opération du sarcocèle ; quand on voit citer comme des exemples favorables des cas où la guérison s'est fait attendre trente ou quarante jours, il est impossible de ne pas tenii' en compte majeur les effets de l'emploi de la suture et de l'éiher qui ont permis une réunion parfaite en dix jours.

SixiÈ.ME OBSERVATION. — Calcul whiml. Éf/térisation. Taille médiane terminée en une minute et demie. Prompte guérison. Carabassa (.loseph Fulcrand) , de Lodève , berger, âgé de quinze ans, fut admis à l'hôpital Saint -Éloi de .Montpellier le 3 février 1869.

Ce jeune sujet, d'un tempérament lymphatique et d'une conslitulion débile, raconte que, dès l'âge de sept ans, il a éprouvé des douleurs du côté des reins , qui s'irradiaient vers les bourses et s'accompagnaient, au moment de leur plus grande intensité, delà rétraction des testicules vers les anneaux. Plus lard, il s'est déclaré un sentiment de pesanteur vers le périnée , du prurit au méat uiinairc , et enfin une certaine difficulté dans l'émission des urines. Ces symptômes , après une aggravation croissante , avaient subitenient disparu , lorsque , il y a environ six mois, sans cause appié-

DES PHÉNOMÈNES DE L'aNESTBÉSIE. 171

ciable, ils ont repris une nouvelle inlensité. Douleurs vives clans la profondeur du bassin , surtout après la marche ou un exercice accompagné de secousses, dysurie, quelquefois strangurie ; d'autres fois, incontinence d'urine ou interruption subite de son jet et impossibilité de le rétablir sans prendre une attitude particulière; changements dans la nature de ce liquide, qui est chargé de mucosités épaisses ou même de pus : tels sont les symptômes qui ont fait présumer que le malade était affecté de la pierre. Cet appareil s'accompagnait de phénomènes fébriles et nerveux. Pour donner au diagnostic la certitude convenable, je pratique le caihétérisme à diverses reprises , et chaque fois j'obtiens facilement la sensation d'un corps étranger au col de la vessie. L'introduction de la sonde est toujours douloureuse.

Quelques jours après son entrée, le malade fut pris de la variole. Traité dans la salle des fiévreux, il avait traversé sans accident notable les diverses périodes de la maladie, quand, au moment delà desquamation, il éprouva les symptômes d'une violente strangurie. L'emploi de la tonde devint nécessaire et donna issue, à deux reprises, à une grande quantité de pus urineux, ce qui produisit une grande amélioration. Mais pendant qu'on attendait un rétablissement plus complet et qu'on essayait de calmer la susceptibilité de la vessie par des injections émollientes, une nouvelle complication est survenue : les bourses se sont tuméfiées; il s'est formé un œdème qui a résisté aux moyens locaux de traitement et qui était syniptomaiique d'un travail inflammatoire sourd et profond, qui s'accomplissait dans l'épaisseur du périnée et qui ne permettait pas d'apprécier la fluctuation. Bientôt un peu de peau de la partie déclive du scrotum et du tissu cellulaire subjacent tombèrent en mortification, du pusse fit jour sous l'escarre, et le bistouri ayant agrandi le pertuis, il s'écoula une masse énorme de pus. Le testicule droit était entièrement disséqué par la suppuration. Mais après la détersion du foyer, le travail de cicatrisation s'est rapidement opéré, et la peau, attirée par la cicatrice, eut bientôt recouvert l'organe dénudé. Toutes ces complications avaient cependant affaibli le malade, qui était d'une maigreur extrême et d'une telle susceptibilité, que chaque cathétérisme provoquait des spasmes pénibles suivis de fièvre. Je ne pouvais raisonnablement pas songer à la litholritie. Je me décidai à le tailler sans plus de retard ; et en raison de .sa profonde

172 MOYENS D'ÉTlJDli APPLIOUKS A I.A. (.O^NAlSSA?(Cli

débililation, je choisis la taille péiinéaie médiane, qui n'expose pas à l'hémorrhagie.

L'opération fut pratiquée le 30 avril 1849. Les préparaiions locales et générales usitées en pareil cas avaient été prescrites et exécutées.

Je soumis préalablement le malade à l'inhalation de l'éther, que je préférai au chloroforme, à cause de l'afTaiblissement où il était plongé. Au bout de huit minutes l'anesthésie était absolue; elle s'était produite, conmie on l'observe souvent chez les sujets débiles, sans excitation préalable et comme par gradation insensible : résolution des membres , dépression et ralentissement médiocres du pouls , occlusion des paupières , insensibilité complète. L'éiher avait été administré au moyen du sac à éthérisation de M. .1. Roux; je profitai du temps de l'inhalation pour lier le malade comme on a coutume de le faire pour l'opération de la taille.

Voici les détails du procédé mis en pratique. Le sujet placé dans la position ordinaire et maintenu par des aides, un cathéter de médiocre volume est introduit dans la vessie; son pavillon est fixé par un aide avec recommandation de le tenir exactement sur la ligne médiane; avec un bi.stciiri convexe , je fais une incision sur le raphé , s'éiendant depuis 1 à 2 centimètres du scrotum jusqu'à 1 centimètre de l'anus. Les parties molles sont rapidement divisées, couche par couche, jusqu'à la portion membraneuse de l'urètre, h travers laquelle le doigt sent le cathéter; la pointe du bistouri, guidé par l'ongle, di\ise celte membrane sur la cannelure du cathéter. Pendant que l'aide qui en tient l'extrémité le soulève légèrement, en le fixant dans une direction verticale, le bistouri est poussé jusque vers le col de la vessie et retiré de manière à le diviser ainsi que la prostate, sur la ligne médiane et dans une étendue suffisante. Le cathéter est aussitôt retiré ; le doigt indicateur gauche est porté dans l'ouverture périnéale pour diriger un gorgeret sur la concavité duquel des tenettes sont engagées dans la vessie et saisissent en deux temps plusieurs calculs, d'abord deux petits , puis un troisième du volume d'un œuf de pigeon. L'ensembie de ces détails opératoires n'exige pas plus d'une minute et demie. Pendant que le sommeil anesthésique se prolonge on explore la vessie pour constater qu'elle ne contient pas d'autres corps étrangers. Bientôt l'opéré , qui n'avait absolument rien senti, se

J)ES PHÉNOMÈNES HE I.'a^ESTHÊSIE. 173

réveille;, fort étonné d'appreiiLlrc qu'il a été dcbai rassé de sa pierre. Il n'y eut pas la moindre hémorrhagie, aucun pansement ne fut fait.

Porté dans son lit, le malade fut couché sur le dos, les membres inférieurs maintenus dans la demi- flexion au moyen d'un rouleau placé sous les jarrets, et unis entre eux par une bande croisée en X. (Potion avec douze gouttes de laudanum à prendre par cuillerées.)

La journée se passe très bien; le lendemain l"mai, réaction médiocre; la nuit a été bonne, l'urine avait coulé sans obstacle par la plaie. (Diète, tisane de chiendent.)

Le 2 mai, douleur légère à la région hypogastrique, issue d'un peu de sang pai l'urètre. (Fomentations éraollientes.)

Le 3 , après un sommeil tranquille , la journée se passe dans le plus grand calme; la physionomie a repris une expression satisfaisante. (Quatre bouillons.)

Les jours suivants se caractérisent par une amélioration graduelle dans l'état général, et par les débuts du travail de cicatrisation delà plaie. Vers le huitième, il sort déjà par le canal une notable quantité d'urine; la suppuration du trajet vésico-périnéal est presque nulle ; des aliments sont accordés au malade. Bientôt l'état des forces se relève, le moral du malade, si longtemps inquiet, se modifie et devient plus expansif. Grâce à une alimentation opportunément augmentée , l'embonpoint ne tarde pas à renaître ; le malade est gardé jusqu'au 25 mai afin de pouvoir constater son entière guérison retardée par un pertuis capillaire siégeant au périnée. Son rétablissement n'a pas tardé à être complet.

Réflexions. Tous les avantages de l'éthérisation se présentent encore avec évidence dans l'observation que nous venons de rapporter. Le jeune âge du malade , son affaiblissement préalable le disposent à subir avec certitude les effets anesthésiques. La période d'excitation, dont on a si souvent fait un reproche à l'éthcr, manque complètement. L'in.sensibilité atteint le degré de profondeur qui exonère le malade de la douleur en respectant ses fonctions organiques; enfin , l'une des opérations les plus redoutées de la chirurgie est pratiquée sans que le malade en soit averti , même par ces préparatifs qui consistent à assuier l'immobilité en liant

n/| MOYENS d'étude APPLIQUÉS A LA CONNAISSANCE

les incmbies , et qui préoccupent si péniblement le moral du patient.

On aura remarqué qu'en raison de la prompte exécution de l'opération commencée et achevée par le bistouri , le sommeil aiiesthésique fut prolongé au delà de la durée de la manœuvre , bien que l'inhalation eût éié suspendue au moment où le périnée a élé incisé. Ainsi l'opéré est resté étranger niiii seulement aux préparatifs et à l'exécution de la taille, mais à ses sui'.es immédiates, Il avait quitté l'attitude qu'exige l'opération et reposait tranquillement sur le lit jadis appelé [it de douleur, lorsqu'on a montré à ses regards ébahis la pierre qui l'avait si longtemps et si cruellement tourmenté. Nous ne connaissons pas en cliiringie de plus beau progrès que celui qui procure une pareille satisfaction.

Le mode opératoire que j'avais choisi , et qui n'est mis en pratique que par un très petit nombre de chirurgiens, était spérialement approprié aux dispositions du sujet. La litliotrilie n'aurait pu être supportée; la taille latéralisée eût exposé à une liéinorrhagie qui, même en étant légère, aurait pu être préjudiciable il un malade aussi débilité ; la pierre était trop petite pour songer aux autres modes cystotomiques. La taille médiane avait de grandes chances de succès et mettait sûrement à l'abri de toute hémorrliagie. Exécutée sans litholome caché, elle se réduisait à un rapide débridement de la prostate. Aussi l'opéré put-il profiter, sous tous les rapports, de cette simplification de l'acte chirurgical.

A l'époque où nous avons pratiqué cette taille . le chlorofoiuie était depuis longtemps connu, et nous l'aurions volontiers employé si nous n'avions trouvé une contre-indication à son usage dans les conditions où se trouvait le malade. Exténué par de longues souffrances, placé dans de fâcheuses conditions par la variole et par la diathèse purulente qui lui avait succédé, rendu incapable de résistance vitale par sa constitution primitive et par la longue diète qu'il avait observée , ce tnalade était, plus que tout autre, exposé il subir cette influence dépressive et dangereuse que le chloroforme peut exercer; une stricte prudence, que nous justifierons plus lard par une analyse sévère , nous interdisait son emploi. L'éther a rempli notre but , sans donner lieu au plus léger inconvénient. Nous en prenons acte pour déclarer que le plus grand nombre des

DES PHÉNOMÈNliS DE L'ANESTHÉSIK. 175

praticiens y a trop légèrement renoncé pour adopter exclusivement le chloroforme.

Septième observation. — Vaste tumeur cancéreuse du sein droit et de la réyion axiilaire. Étliérisation bien supportée pendant trente-deux minutes. Suites immédiates natw^elles ; pleurésie intercurrente. Mort le cinquième Jour. Autopsie. Marie Tliéron , journalière, âgée de cinquante-neuf ans, née à l.a Salvetat (Hérault), est entrée à l'hôpital Saint-Éloi de Montpellier, le 22 mai 18Z|7, pour se faire traiter d'un cancer mammaire. D'une constitution assez honne, quoique lymphatique, cette femme est mère de quatre enfants qu'elle a nourris elle-même. Après sa dernière couche, qui date de vingt ans, elle a perdu le mamelon du sein droit, sans que d'ailleurs il en soit résulté pour elle aucun accident en rapport avec sa maladie actuelle. Si nous l'en croyons , elle s'est parfaitement rétablie , et c'est depuis un an seulement qu'à la suite d'un coup reçu sur ce sein, il s'est formé b la parlii; iiiférieuie et externe de l'organe une petite lumeur dure et d'abord mobile, qui a fini par envahir la glande mammaire. Aujourd'hui, cette dernière ne forme plus qu'une tumeur très indurée, volumineuse, pesante, œdémateuse vers sa partie déclive et parcourue par de grosses veines sous-cutanées. La tumeur n'adhère pas à la surface du grand pectoral, elle jouit d'une certaine mobilité; la peau qui la recouvre adhère dans quelques points aux parties subjaccntes; elle est ulcérée sur sa partie centrale. En dedans et en haut existe un engorgement de même nature que celui du S'.'in ; enfin, une espèce de corde noueuse, se dirigeant dans l'aisselle, conduit directement sur une masse de ganglions indurés. D'après le rapport de celle femme , ce dernier engorgomeiU aurait précédé la maladie du sein et serait absolument exempt de douleurs lancinantes , alors que celles-ci se font vivement sentir depuis six mois dans la lumeur du sein. La malade attribue encore une antériorité de développement à un ou deux petits ganglions de la région sus-claviculaire, dans lesquels elle ne ressent non plus aucune douleur. La nature de la maladie étant évidemment cancéreuse, on ne voit d'autre moyen d'en délivrer cette femme que l'opération. Elle la réclame avec beaucoup d'instance et s'est rendue à Montpellier pour la subir, sur l'avis des médecins qu'elle a consultés. Bien que nous ne nous dissimulions

176 MOYKNS D'frrUOE APPLIQUÉS A f.A CON.N'AISSANCi;

en aucune iiiaiiièie la giaviié de celle opération, cependant comme les signes généraux de la diatlièse cancéreuse n'existent pas, que toutes les fonctions se font bien , qu'aucun organe important ne paraît participer à l'affcciion du sein , que la malade conserve un teint ordinaire , qu'elle a de l'appétit et que la maladie s'est développée à l'occasion d'une cause externe, sans prédisposition héréditaire, nous cédons à ses demandes réitérées et nous nous décidons à l'opérer.

Les préparations d'usage furent d'abord pratiquées, soit pour mieux disposer la malade, soit pour la délivrer d'une coniraciion spasmodique et involontaire que nous avions remarquée dans les muscles de la face quand la malade parlait, et qu'elle aitribuaii uniquement à l'émotion que lui causait la vue des assistants.

Le 28 mai , elle fut opérée de la manière suivante, en présence d'un grand nombre d'élèves et de MM. les docteurs Lombard ei Cazainlre. Marie Théron fut d'abord soumise aux inhalations éiliérées, administrées pendant dix minutes avec l'appareil de M. Daran, L'insensibilité était complète. Nous recommandâmes de soutenir l'inhalation avec de courtes intermittences destinées à éviter l'asphyxie pendant toute la durée de l'opération, que nous présumions devoir exiger un temps assez long.

La malade est couchée sur le lit à opérations, et convenablement disposée. Une première incision, légèrement curviligne, est dirigée de haut en bas et de dehors en dedans, dans l'étendue de 12 à 13 centimètres environ. Une seconde incision au-dessus de la précédente , et ayant la même direction , sert à circonscrire un lambeau de peau ellipsoïde comprenant la partie adhérente et ulcérée qui doit être enlevée avec la tumeur. Cette dernière est alors disséquée et isolée des lissus environnants. Comme elle n'adhère point h l'aponévrose du grand pectoral, son énucléation est facile et prompte. Dans un second temps de l'opération, on enlève plusieurs ganglions dégénérés subjacents à la tumeur, et qui siègent immédiatement ddns l'épaisseur du grand pectoral. Par la solution de continuité piimitive, et sans qu'il soit nécessaire de la prolonger beaucoup veis son angle externe et supérieur, les ganglion.^ de l'aisselle sont explorés et reconnus évidemment cancéreux, ^ous nous décidons alors à les attaquer; mais, pour opérer dans une région aussi délicate, le bistouri , conduit d'abord avec ménagement,

est bicnlôt abandonné et remplacé par les doigts. A peine les ganglions les plus extérieurs ont-ils cédé à la déchirure du tissu cellulaire qui les contient, qu'on en découvre d'autres placés plus profondément et environnant le paquet des vaisseaux et nerfs axillaires. Redoublant alors de précautions, nous isolons, tantôt avec les doigts, tantôt avec le manche aplati d'un scalpel, les masses les plus profondément situées, et nous conduisons vers leur base une ligature solide, qui est ensuiie fortement serrée. Le pédicule de ces masses cédant à l'effort de cette constriction énergique, celles-ci tombent avec le fd. Enfin, une dernière masse de ganglions dégénérés est reconnue dans la fosse sous-scapulaire, entre le muscle de ce nom et le grand dentelé. Après beaucoup d'efforts, elle est amenée en totalité. Dans un troisième et dernier temps, la petite tumeur, placée en haut et en dedans vers le bord du sternum, est enlevée. Cette plaie si vaste est alors explorée attentivement pour qu'il ne reste rien de suspect. On lie cinq artères ; le sang qui s'en écoule est noir et d'une apparence veineuse. Les bords de la plaie sont ensuite réunis par dix points de suture entrecoupée- Le pansement est terminé comme à l'ordinaire. Ces différents temps de l'opération ont exigé vingt-deux minutes ; et pendant cette longue épreuve, la malade n'a pas ressenti la plus légère douleur. Le refroidissement du corps, la pâleur des téguments ont été très prononcés. Le pouls a été constamment d'une petitesse et d'une lenteur remarquables. Au moment de l'application des points de suture, la connaissance est revenue, puisque la malade a répondu aux questions qu'on lui a adressées; malgré cette lucidité des idées, il n'y a pas eu perception de la douleur.

Les tissus pathologiques enlevés sont examinés immédiatement après l'opération. Ils offrent dans tous leurs points les caractères du squirrhe.

L'opérée a été aussitôt après transportée dans son lit. On lui a administré par cuillerées une potion laudanisée. A trois heures du soir, la réaction n'est pas considérable; il n'existe pas de douleur, la respiration est libre; la malade déclare se trouver très bien. La nuit se passe bien ; mais dans la matinée une hémorrhagie se manifeste, et le sang indiibe les pièces de l'appareil. Des applications froides sont faites par-dessus ces pièces. Onf?,i'D rendre ^ la malade quelques cuillerées de bouillon,

Le 29, la malade est tranquille; elle a dormi, la réaction est modérée , l'Iiémorrhagie s'est arrêtée. (Ou suspend les applications froides; bouillons, crème de riz.)

Le 30, la malade est faible , il y a de la gène dans la respiration; l'appareil est relâché. (Tisane pectorale.) Vers trois heures, la gêne est plus considérable; il s'y joint de la toux et une douleur que la malade rapporte à la plaie, mais que nous jugeons plus profonde. Il existe un tremblement nerveux général ; le pouls est petit et fréquent. (Vésicatoire au bras; 1 pilule toutes les deux heures avec 1 dècigramme de nitre, 5 centigrammes de camphre et 2 cenligrammes d'opium; alterner ces pilules avec un looch blanc laudanisé.) Malgré ces moyens, la gêne devient de plus en plus grande. Le surlendemain, 1" juin, la malade expire.

L'autopsie fut faite le 2 juin, à liuit heures du matin. La plaie est le siège d'une suppuration commençante et de mauvaise nature. Une matière sanieuse et d'une odeur fétide recouvre toute la surface traumatique.

L'ouverture du thorax fait constater un épanchement séreux considérable dans le côté droit ; la quantité de liquide est bien moindre du côté gauche; le tissu des poumons est sain; la membrane interne des bronches présente sa couleur ordinaire. Le cœur n'offre les traces d'aucune lésion.

L'exploration de l'abdomen a fourni les résultats suivants : intestins fortement distendus par des gaz ; estomac dilaté aussi par des gaz et renfermant une grande quantité d'ascarides lombricoïdes ; quelques uns de ces derniers sont engagés dans l'orifice cardia; l'œsophage est ouvert et laisse apercevoir, vers le milieu de sa hauteur, une masse d'ascarides entrelacés d'une manière presque inextricable ; le fuie renferme quelques tubercules de substance squirrheuse; reins entièrement sains; matrice fibreuse et racornie comme chez les femmes âgées.

On examine le cerveau pour compléter l'examen nécropsique; mais il n'y a rien d'anormal.

Réflexions. Nous avons à dessein raconté ce fait dans tous ses détails, parce qu'il peiinct de se faire une idée de l'influence prolongée de l'élhéiisalion, et que, sous ce rapport, il fait opposition à la plupart des cas que nous avons déjà cités, et où nous

n'avons eu à constater que les effets les plus simples de la méthode aiiesthésique.

La première considération qui doit nous arrêter est relative à la possibilité de prolonger l'anesthésie éihérique sans danger immédiat pour la vie. Dans le cas actuel, l'éthérisation a été soutenue au delà d'une demi-heure. Beaucoup de faits déjà inscrits dans la science démontrent que l'anesthésie peut être prolongée sans péril au delà de ce terme. La prati(|ue si rationnelle de l'inhalation intermittente assure ce résultat en neutralisant les risques auxquels on s'exposerait inévitablement en adoptant la méthode de l'inhalation continue. Les chances d'asphyxie sont amoindries ou annulées par celte précaution, et l'on peut ainsi poursuivre sans crainte des opérations longues et laborieuses. Toutefois la prolongation de l'anesthésie n'est pas sans influence sur l'état de l'organisme. La perte de la sensibilité n'est pas un l'ait isolé: c'est un détail de l'action générale exercée par l'éther, et il est certains des effets concomitants qui peuvent à bon droit préoccuper le praticien.

L'asphyxie est prévenue, avons-nous dit , par l'inhalation intermittente. Il est toutefois une remarque à faire, c'est que la cause des phénomènes asphyxiques est complexe, et que dans les cas d'anesthésie prolongée, cet accident n'est écarté que dans certaines de ses conditions. Ainsi, l'intermittence des inhalations, en permettant à de l'air pur de se mettre en contact avec la muqueuse pulmonaire, prévient les effets chimiques qui résulteraient du contact du sang avec un gaz non suffisamment oxygéné ; mais il ne faut pas oublier, et c'est ce qu'on a méconnu jusqu'ici, qu'indépendammejit de cette cause d'asphyxie, à laquelle on remédie réellement par l'iidialaiion intermittente, il est une autre cause représentée par la torpeur locale des nerfs pneumo-gastriques. Nous verrons qu'indépendamment de la narcotisation générale produite par les agents anesthésiques, ceux-ci peuvent exercer une narcotisation locale sur les cordons nerveux avec lesquels ils sont njis en rapport. Or les nerfs pneumo-gastriijues, dans leurs divisions ultimes, sont directement stupéfiés par les vaj)eurs anestliési(|nes, en sorte que le poumon est affaibli dans la condition \ilale intime de son action fonctionnelle. Comme cette torpeur imprimée aux nerfs pulmonaiies a une certaine durée, l'intermittence des inhalations ne la détruit pas

180 MOYENS n'ÉTUDE APPLIOLÉS A LA CONNAISSANCE

instanlanéinent; d'où la nécessité de ne pas prolonger trop longtemps l'aiiesthésie, même en mitigeanl ses effets par la pratique des iiitcrmissions. Cette remarque explique encore comment, alors même que ces dernières n'ont pas été négligées , le sang artériel qui s'échappe des vaisseaux divisés pendant les opérations est d'une couleur foncée. C'est qu'en faisant respirer momentanément de l'air pur, on ne remédie h l'asphyxie qu'en tant qu'elle est causée par le contact du sang avec une vapeur non respirahle; mais l'inertie des nerfs pneumo-gastriques survit à l'arrivée de l'air atmosphérique, et l'acte intime de la respiration reste imparfait par le défaut de l'innervation locale nécessaire à son exercice. C'est ce que nous avons observé sur notre malade. Le sang des artères intéressées, pendant l'opération, surtout après une certaine durée de celle-ci, avait une couleur foncée et une apparence veineuse très manifestes.

L'influence générale de l'éthérisalion a été profonde et non moins évidente sous d'antres rapports. Ainsi, la pâleur de la peau, l'abaissement de la température, la faiblesse et l'exiguïté du pouls ont été remarqués à un degré plus prononcé que dans les cas ordinaires d'éthérisation. La disparition de ces phénomènes s'est faite avec plus de lenteur; la distinction des fonctions du système nerveux a même pu être remarquée par le fait de la récupération des facultés à des temps inégaux. Ainsi, l'intelligence avait reparu et l'insensibilité existait encore. Vers la fin de l'opération, au moment de l'application des sutures , la malade répondait avec justesse aux questions qui lui étaient adressées; cependant elle déclarait n'éprouver aucune douleur et ne s'apercevait pas qu'on perçait les bords de la plaie avec des aiguilles.

La lenteur de la réaction est encore un effet tpii nous a frappé. La petitesse et la concentration du pouls se sont prolongées après l'opération au delà du terme ordinaire. L'influence exercée sur le cœur par l'éthérisation est d'autant plus digne d'attention qu'elle peut tenir .«-ous sa dépendance, pendant l'opération , un accident assez grave, la syncope, qui serait la source d'un véritable danger pour l'opéré et d'un sérieux embarras pour le chirurgien. Nous aurons à y revenir au sujet d'observations ultérieuies.

En résumé , ce fait est de nature à prouver que l'éthérisation doit être contenue dans certaines limites de puissance et de durée

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sans lesquelles ou expose le malade à des influences qui dépassent le but qu'on veut atteindre et qui peuvent provoquer divers accidents. Ces réflexions s'appliquent encore avec plus de fondement au chloroforme, dont nous apprécierons bientôt l'efficacité, mais dont l'énergie , plus grande que celle de l'éther, impose aussi de plus grandes précautions. La conclusion à tirer du caractère du fait qui précède, c'est qu'il faut une grande prudence dans l'administralion des vapeurs anesthésiques. Si l'auiopsie n'avait pas prouvé que le système nerveux, les poumons , le cœur, cl enfin les organes que peut impressionner l'éther élaient sains, et que la malade avait succombé aux effets réunis d'une pleurésie accidentelle et d'une affection vermineuse, on aurait pu imputer à l'action trop profonde de l'éther l'issue fâcheuse de l'opération.

§ II. Faits relatifs à l'action du chloroforme.

Aussitôt que les résultais annoncés par M. Simpson furent connus , nous nous empressâmes de vérifier le mode d'action du nouvel agent. Nos premières expériences nous cloniièrent la mesure de la puissance du chloroforme. Quelques inspirations de la vapeur de cette substance suffisaient pour plonger de jeunes animaux dans l'insensibilité; si l'inhalation était soutenue, la mort en était la conséquence, après deux ou trois minutes chez des lapins, après quatre ou cinq minutes chez des chiens. Ces résultats, tout en nous éclairant sur le parti qu'on pouvait tirer d'un agent dont les effets étaient si énergiques , nous commandaient en même temps la plus grande réserve dans les applications qu'on pouvait en faire à la chirurgie. S'arrêter aux premières manifestations d'insensibilité chez l'homme, telle devait être la règle de conduite à tenir. Avant d'en faire usage sur des malades, nous l'essayâmes sur nous-même , nous fûmes témoin des effets produits sur des élèves et des confrères qui voulurent apprécier aussi le genre d'action du chloroforme; ces diverses épreuves nous démontrèrent sa supériorité sur l'éther, en ce qui concerne les premières impressions qui dé|)cndent de l'inhalation. Nulle sensation pénible , nulle envie de tousser, point d'ardeur à la gorge, propension agréable au sommeil, tels élaient les effets qui , réunis à l'autorité des exemples déjà livrés à la science, pouvaient justifier les essais de substitution du chloro-

forme à l'éther sulfurique. Nous résolûmes en conséquence d'en faire l'application à nos malades, et nous crûmes agir prudemment en choisissant ceux qui, n'ayant à subir que de légères opérations, n'avaient pas besoin d'être soumis à l'inhalation prolongée du chloroforme. Une opération de fissure à l'anus, une excision des plis rayonnes dans la même région, l'extirpation d'un ongle incarné, l'incision et l'excision des téguments décollés du bubon , nous firent apprécier, mais avec des résultats inégaux, le pouvoir anesthésique du chloroforme et la réalité de quelques uns de ses avantages comparés à ceux de l'éther. Le résultat fut surtout complet et évident dans le fait suivant , l'un des premiers qui ait pris k notre clinique ce caractère démonstratif qui justifie l'adoption d'un médicament nouveau.

Première observation. — Fistule à Vmms. Opération par une incision très étendue. Inhalation du chloroforme : insensibilité absolue après une minute. Guinche , René , âgé de vingt et un ans, venant d'Afrique, est entré le 6 janvier 1868 à l'hôpital Saint-Éloi.

Il avait été traité , à l'hôpital d'Alger, pour un abcès situé à la face interne de la cuisse gauche , au voisinage de la marge de l'anus. Cet abcès, d'après le malade, se serait manifesté à la suite d'un bain de siège, et aurait débuté avec l'apparence d'un bouton furonculeux très douloureux. L'ouverture de l'abcès, qui produisit une vive souffrance, donna issue à beaucoup de pus. Le foyer ne put se tarir spontanément; une partie de la peau se détruisit par l'nlcération spontanée et mit à nu une surface très sensible.

Le 7, à la visite du matin, Guinche est soumis à notre observation, et nous ciinstatons à l'endroit indiqué une plaie longue d'environ 5 centimètres , se dirigeant du côté de l'excavation ischio-rectale; une sonde exploratrice, conduite sur cette surface, pénètre assez profondément , en suscitant de la douleur, et, après quelques essais dirigés avec ménagement, parvient dans l'intérieur du rectum , à 2 centimètres environ au-dessus de l'ouverture anale. C'était donc une fistule complète que nous avions à traiter, et l'opiniâtreté do la suppuration nous fut expliquée.

Le malade qui fait le sujet de cette observation est d'une bonne constitution ; il assure n'avoir jamais eu de maladie grave. Son état

général est satisfaisant; l'abcès de l'anus n'a pas eu le caractère d'un abcès tuberculeux, il n'est entretenu par aucun vice de l'économie; ainsi il n'existait pas de contre-indication pourle traitement chirurgical. Après les préparations d'usage, l'opération de la fistule fut décidée pour le 13 janvier.

Transporté à l'amphithéâtre , le malade fut soumis è l'inhalation du chloroforme et en ressentit immédiatement les effets. Une minute s'était à peine écoulée, qu'il était déjà insensible. Trente secondes après, l'inhalation fut suspendue, afin de pouvoir retourner le corps du malade et le placer dans une position avorable à l'incision de la fistule. Sonder celle-ci par l'ouverture externe , faire ressortir le bec de la sonde cannelée par l'anus, couper avec le bistouri le pont de substance cutanée soulevé par la sonde, placer la mèche cératée , la charpie extérieure et le bandage en T, ces divers temps de l'opération et du pansement furent accomplis en un instant. Le sujet , absolument passif et étranger à ce qui se faisait, n'avait manifesté aucune impression douloureuse. Il se réveilla bientôt, en déclarant avoir passé à rêver le temps qu'on avait mis à l'opérer.

Les suites de l'opération ne présentèrent rien de particulier en ce qui concerne l'action du chloroforme. Le malade reprit proraptement son élat normal et aucun phénomène spécial ne put être remarqué. Vers le sixième jour seulement, quelques douleurs furent ressenties vers le fondement ; il se forma un nouvel abcès à la fesse, qui s'ouvrit spontanément dans le trajet occupé par la mèche et qui retarda la cicatrisation. Le 1" mars, le malade était entièrement guéri et put sortir de l'hôpital.

Réflexions. Dans le fait qui vient d'être rapporté , les avantages du chloroforme se révèlent d'une manière complète. Le malade respire sans répugnance et même avec une sorte de plaisir les vapeurs du médicament; dans une minute, il est profondément endormi, quelques moments suffisent pour l'opérer et le panser. Il se réveille aussitôt après, sans avoir eu conscience de ce qui s'est passé; aucune complication, aucune suite subordonnées à l'inhalation chloroformique ne se présentent ; et le malade, que le souvenir de la .souffrance produite par l'ouverture du premier abcès avait préoccupé, se trouve heureux d'avoir subi, sans s'en douter,

184 MOYENS d'étude APPUQCÉS A LA. CONNAISSANCE

une opération qu'il jugeait bien plus douloureuse que la première. Toutes les conditions et tous les effets favorables semblent donc réunis pour ce cas particulier. Mais on remarquera qu'il s'agit d'une opération simple, facile, rapide, à l'abri d'accidents qui puissent en prolonger la durée, et qu'en conséquence, il était possible d'utiliser les admirables propriétés du cliloroforme sans s'exposer à aucun de ses inconvénients Ce fait est le premier qui nous ail fait apprécier d'une manière évidente la supériorité de cet agent sur l'étber pour les opérations courtes qui n'exigent qu'un sommeil anesthésique passager. Nous n'aurions pas cru prudent de soumettre à l'aclion du même agent un malade qui aurait à subir une opération prolongée pour laquelle il eût fallu, par exemple, couper des chairs en plusieurs temps, scier plusieurs os, lier de nombreux vaisseaux , appliquer des points de suture pour la réunion immédiate. Vers l'époque où nous opérâmes cette fistule à l'auus, nous eûmes à pratiquer l'amputation de l'avant-bras sur un ouvrier qui avait eu la main broyée par un éclat de mine ; nous eûmes recours de préférence à l'éther, dont nous pouvions sans danger soutenir l'action anesthésique. Nous voulions fournir d'ailleurs aux élèves de notre clinique l'occasion de comparer les effets des deux agents. On trouvera , dans l'observation ci-aj)rès, un exemple qui se prête à celle comparaison.

UbuxiÈME OBSERVATION. — Ulcère cancéreux à la face. Deux cautérisations par le fer rouye , la première sous l'influence de l'éther, la seconde sous celle du chloroforme. Reynoird (Joseph), âgé de cinquante-cinq ans , né à Pcysac (Ardèche) , cultivateur, d'une constitution sanguine, est entré à l'hôpital Saint-Éloi de Montpellier le 26 novembre 1847.

A son arrivée dans cet asile , nous remarquons les symptômes suivants : A la joue gauche existe un large ulcère de forme arrondie, dont le diamètre transversal est d'environ h centimètres et le diamètre vertical de 6 centimètres. Une partie de l'épaisseur de la joue est détruite par cet ulcère, dont les bords épais, indurés et renversés en dehors , lui donnent l'aspect propre au cancer. Des fongosilés s'élèvent de divers points de sa surface , dont la couleur est rougeâlre , livide , et laisse suinter une sérosité sanieusc d'une odeur désagréable.

Interrogé sur les aiitécédcnls et les causes de cette affection, le malade ne peut foui iiir que des iudicalious assez vagues. Il prétend s'èlre égraiigné avec une ronce , depuis environ quinze mois, dans l'endroit où existe aujourd'liui l'ulctrc. A la suite de cette piqûre il se développa une petite tumeur recouverte d'une croûte que le rasoir détachait et qui finit par se transformer en ulcère. Reynoird se décida à consulter un homme de l'art , qui appliqua sur la partie malade une pâte blanche que nous avons présumée être le caustique de Vienne. L'ulcèie ne continua pas moins à s'accroître, et ses progrès ne furent suspendus ni par la cautérisalion avec l'acide nitrique, ni par l'usage d'un onguent délivré au malade par un empirique.

Aucune cause scrofuleuse ou vénérienne ne pouvant être invoqaée pour expliquer la nature de la maladie, l'ulcère ayant d'ailleurs les caractères spécifiques du cancer, en raison de son aspect et des douleurs lancinantes dont il est le siège, nous nous arrêtons à cette pensée et nous proposons au malade la cautérisation par le fer rouge, comme le seul moyeu qui puisse le débarrasser de son affection.

Après avoir fait usage des cataplasmes émollicnts pendant quelques jours pour détruire une complication érythémateuse existant au pourtour de l'ulcère , nous appliquons le cautère actuel rougi à blanc. L'inhalation de l'éther sulfurique avait été préalablement employée pour rendre le malade insensible à cette opération si douloureuse. Dans quelques minutes Reynoird s'endort profondément. Nous excisons dans ce moment les bords calleux de l'ulcère et nous portons de nouveau le cautère sur la solution de continuité. Le malade n'éprouve aucune douleur, il a même des rêves agréables durant l'opération On maintint pendant les trois jours qui la suivirent de la charpie et des compresses imbibées d'eau froide sur la plaie; plus tard le pansement fut fait avec le cérat saturnisé et opiacé.

Cette première cautérisation ne produisit qu'un résultat insuffisant; l'aspect cancéreux, modifié sur un point de la .surface ulcéreuse, reparut sur d'autres points; nous jugeâmes convenable de recourir à une seconde cautérisation. Cette fois nous avons choisi le chloroforme comme moyen préventif de la douleur, l'occasion

186 MOYENS d'Étude appliqués a ia connaissance

nous paraissant favorable pour juger comparativement les deux

moyens anesthésiques.

Celle seconde cautérisation est pratiquée vingt-cinq jours après la première. Quelques grammes de chloroforme sont versés sur une éponge concave, qui est placée sous le nez du malade , conformémcnl aux préceptes de M. Simpson. Après cinq minutes d'inhalation, Reynoird , qui avait été assez agité pendant quelques moments , tombe dans le sommeil torpide et n'a pas conscience des épreuves ordinaires à l'aide desquelles on interroge la sensibilité. Le cautère actuel est alors porté sur toute l'étendue de l'ulcère, en appuyant sur les points qui nous paraissaient devoir être détruits avec le plus de soin. Le malade crie et s'agite pendant l'opération ; néanmoins, lorsqu'elle est terminée, il déclare n'avoir éprouvé aucune douleur.

Les suites de l'opération furent semblables à celles qui avaient été remarquées après l'emploi de l'inhalation de l'éther : il n'y eut ni céphalalgie ni aucun dérangement subordonné à l'action anesthésique qui fît distinguer les effets consécutifs du chloroforme de ceux de l'éther.

Réflexions. Cette observation est rendue intéressante par le rapprochement qu'elle permet d'établir entre les deux moyens. Il s'agit, en effet, d'un même individu et d'une opération identique pratiquée pour la même maladie et sur le même lieu. La nature et le siège particulier de l'opération se prêtent surtout à un parallèle démonstratif, au moins en ce qui concerne la faculté qu'ont les deux agents d'annihiler la douleur. En effet, la sensation qui accompagne la brûlure par le fer rouge étant des plus vives , et le siège particulier de l'opération se prêtant au développement d'une excessive douleur, en raison du réseau nerveux que le nerf sous-orbitaire forme précisément à l'endroit où le feu était porté, l'épreuve pouvait être considérée comme très convenable pour faire apprécier la valeur anesthésique de l'éther et du chloroforme.

Le résultat ne fut pourtant pas favorable à la supériorité anesthésique de ce dernier agent ; avec lui , il fallut plus longtemps pour produire l'insensibilité. L'excitation qui précéda la torpeur fut aussi grande par l'effet du chloroforme que par celui de l'éther, et lorsque les apparences du sommeil anesthésique furent produites et

que l'opération put être pratiquée, le malade s'agita et parut souffrir bien plus, ainsi que nous l'avons vu, sous l'influence de l'inhalation chioroformique, que sous celle de l'éther. Nous nous croyons fondé à expliquer ce résultat par des circonstances indépendantes des agents eux-mêmes. C'est moins au chloroforme qu'il faut attribuer l'infériorité de puissance constatée dans ce cas , qu'au moyen mis en usage pour faire inhaler ses vapeurs. L'éponge et le mouchoir, tant vantés par M. Simpson et par quelques praticiens, ne sont pas en réalité aussi commodes qu'on le prétend. En chirurgie, les moyens commodes sont ceux dont l'effet est le mieux assuré. Or nous avons pu constater, sous ce rapport, combien l'emploi de l'éponge est défectueux, si on le compare à celui de la vessie ou de l'appareil à courant renouvelé. Le jour même où nous avons opéré Reynoird, nous avons pratiqué aussi la cautérisation iranscurrente sur le cou de-pied à un jeune militaire affecté d'une tumeur blanche de l'articulation tarso-métatarsienne. Ce malade avait été anesthésié par le chloroforme, administre au moyen de la vessie. Le résultat fut prompt , complet et satisfaisant : les raies de feu étaient établies et l'opération terminée sans que le malade eût éprouvé la plus légère douleur. Il ne pouvait revenir de son étonnemenl , lorsqu'après son réveil il aperçut les traces de la brûlure qui avait été faite. Remarquons, à ce sujet, l'immense progrès que la méthode anesthésique a imprimé à la pyrotechnie chirurgicale. L'action du feu si rfdoulée des malades , et dont l'emploi , abusif peut-être, a fait blâmer la pratique de certains opérateurs, pourra désormais reprendre dans la thérapeutique une place qu'on lui contestait sous le prétexte que le remède était pire que le mal. Aujourd'hui ce reproche majeur cesse d'être fondé, et l'uslion des tissus dont Hippocrale, les Arabes, et de nosjours, Pouteau, Percy et Larrey, ont dit tant de merveilles, sera appliquée avec moins d'hésitation et plus de pnifit. La brûlure lente des tissus étant le mode suprême de la douleur, et la méthode anesthésique annulant celte sensation, il serait difficile de produire en sa faveur un témoignage plus puissant.

Troisième observation. — Staphylôme opaque de la cornée. Excision sous l'influence du chloroforme : vive excitation suivie d' anesthésié. M. Perrier, sous-lieutenant dans un régiment de

188 MOYENS d'étude APPLIQUÉS A LA CONNAISSANCE

cavalerie, rrçut , au mois de novembre 1845, dans une affaire contre les Arabes , un coup de feu tiré presque à bout portant vers l'œil droit ; l'arme n'était chargée qu'à poudre. Une violente ophthalmie , avec perle complète de la vision , douleur profonde et tensive, écoulement très abondant, se déclara presque immédiatement avec une intensité telle, que le médecin qui lui donna les premiers soins crut pouvoir lui annoncer que c'était fait de son œil. Dans cette persuasion, il se contenta de prescrire des collyres éuiollients et de tenir le blessé dans une chambre fort sombre. Au bout de deux mois , presque tous les symptômes inflammatoires avaient disparu. Mais il restait une opacité générale de la cornée avec vascularisation de son tissu et une injection de la portion de conjonctive qui répond à la circonférence. Cet état persista jusqu'au mois de juin 1846, époque à laquelle M. Perrier, ayant repris son service , commença à éprouver de nouvelles douleurs vives et profondes dans le globe oculaire. En même temps la vascularisation de la cornée fit des progrès, et l'œil devint proéminent. L'accroissement de la tumeur, formée par la cornée et les parties subjacentes, continua à s'opérer, de sorte que la saillie de l'œil avait atteint le volume d'un gros grain de raisin , et qu'elle dépassait le niveau de l'arcade orbitaire en soulevant douloureusement la paupière. Arrivée à ce point , elle cessa de s'accroîlre et les douleurs s'amendèrent; quanta la vision, elle était complètement perdue depuis l'origine de la maladie. Au mois de juin dernier, à la suite de nouvelles fatigues, des douleurs d'une violence bien plus grande que celles qui s'étaient déjà déclarées éclatèrent ; la tumeur végéta fortement et se maintint d'une manière durable dans le dernier degré de proéminence. La persistance de cette déformation , qui présentait tous les caractères d'un slaphylônie opaque très avancé, détermina le malade à se rendre à l'hôpital Saint-Éloi de Montpellier pour se faire débarrasser de celte affection.

L'opération fut résolue peu de jours après l'entrée du malade ii l'hôpital.

On le soumit préalablement à l'inhalation du chloroforme. Huit grammes de celte substance parfaitement préparée furent versés sur une éponge placée elle-même au fond de l'inhalateur sacciforme. Le malade s'y prêta sans répugnance ; cependant les effets aneslhésiques se firent attendre. Vers la troisième minute , la face

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se congestionna, devint rouge et turgescente , le malade entra dans le délire et fit de grands efforts pour quitter le lit sur lequel on l'avait placé. Ce ne fut qu'avec peine qu'on put le contenir et continuer l'administration du chloroforme. Vers la cinquième minute, cet état d'excitation fit place au sommeil anesthésique. La face pâlit , le pouls devint petit et fréquent, la température de la peau s'abaissa, l'insensibilité se produisit, les yeux devinrent fixes , l'opportunité de l'exéculion de l'opération fut évidente.

C'est dans ce moment , en effet, que l'œil fut accroché avec une petite pince-érigne, et quelesiaphylôme, attaqué à sa base au moyen d'un couteau à cataracte, fut complètement enlevé. Son ablation ne fut pas suivie de l'évacuation complète des humeurs de l'oeil. L'iris, extrêmement épaissi et formant un diaphragme complet en raison de l'oblitération de la pupille , retint l'humeur vitrée, et sa surface libre fut aussitôt recouverte par la paupière. L'opéré ne ressentit aucune douleur.

Les suites de l'opération furent satisfaisantes. Les effets du chloroforme se dissipèrent promptement ; des applications froides faites sur l'œil suffirent pour retenir l'indammation irienne dans des limites convenables. Il ne survint ni gonflement, ni conjonctivite, ni aucune autre complication. Dès le troisième jour, la surface trauniali(]ue, représentée par l'iris, se recouvrit de bourgeons charnus qui suivirent un développement régulier, et qui , en s'affaissant après le quinzième jour, donnèrent lieu à une cicatrice solide. Une varioloïde incidemment développée vers la fin de la guérison ne contraria point le travail d'organisation de la pseudo-cornée qui remplaça le staphylôme. M. Perrier est sorti de l'hôpital le 20 février 1848.

Réflexions. Comme on a pu le remarquer en lisant cette observation , les effets du chloroforme ne furent point tels qu'on les observe généralement. L'anesthésie se fit attendre presque aussi longtemps que si l'on eût employé l'éther sulfurique ; la période d'excitation , loin d'être supprimée, eut une durée assez longue et fut portée à un degré élevé d'intensité. Ce résultat mérite d'êlre signalé, non qu'il soit exceptionnel, mais parce que, réuni aux divers faits que tous les praticiens peuvent avoir observés, il infirme l'assertion des chirurgiens qui ont prétendu que le chloroforme

190 MOYENS d'étude APPLIQUAS A LA CONNAISSANCE

épargnait aux malades l'excitation qui précède l'insensibiliié. M. Velpeau, entre autres , en répondant à une communication que nous avons faite à l'Académie des sciences , sur les effets respectifs de l'éther et du chloroforme , a attribué à ce dernier l'avantage de supprimer la période d'excitation que produit l'étiier. 11 est utile de ne pas exagérer les avantages d'un agent médicamenteux, si l'on ne veut pas s'exposer â voir la confiance qu'on aurait fait naître en sa faveur s'étendre dans une mesure proportionnelle à l'excès des éloges donnés à ses vertus médicales. Il est vrai que le chloroforme détermine souvent le sommeil anesthésique d'une manière prompte et sans excitation préalable; mais ce résultat n'est pas constant, et la suppression de l'excitation n'est pas liée d'une manière plus nécessaire au chloroforme que la production du même effet n'est liée à l'éther. Nous avons vu bon nombre de malades respirer l'élher et tomber dans l'anesthésie sans avoir été préalablement stimulés; en sorte qu'on ne saurait, sans franchir les limites de la vérité, mettre en opposition, sous ce rapport, les effets des deux agents, en attiibuant à l'un un pouvoir sédatif direct et à l'autre un pouvoir sédatif médiat. L'observation fait constater une variabilité d'action qui, sans détruire la règle générale, établit d'assez nombreuses exceptions pour qu'il y ait lieu d'en tenir compte. Dans le cas que nous avons narré, l'excitation produite par le chloroforme a-t-elle tenu au tempérament très impressionnable de l'opéré , à l'effet de la congestion sanguine qui s'est établie vers la tête dès les premiers moments de l'inhalation? C'est d'autant plus probable (jue le malade avait éprouvé antérieurement des affections morbides accompagnées de délire et d'exaltation cérébrale. Quoi (ju'il en soil, l'effet aneslliésiqiie n'en est pas moins résulté de l'action prudemment soutenue du chloroforme, et l'opération a pu s'accomplir dans les conditions recherchées.

QUATRIEME OBSERVATION. — Cmicer de la lèvre inférieure. Excision en V a^jrès inhalation du chloroforme. Silhol, Pierre, cultivateur, âgé de quarante ans, d'un tempérament sanguin, né de parents sains, est entré à l'hôpital Sainl-Élui de Montpellier le 2 février 1848. Il porte une petite tumeur siégeant sur le côté gauche du bord libre de la lèvre inférieure. L'apparition de cette tumeur remonte à huit mois environ. Elle débuta par un tubercule

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très superficiel, petit et dur, qui, d'abord indolent, devint au bout de quelque temps le siège d'élancements vifs et de démangeaisons presque continuelles. Le noalade, y portant souvent les mains pour les modérer, finit par en excorier la superficie, et la tumeur ne tarda pas alors à s'ulcérer et à se couvrir de croûtes brunâtres dues à la concrétion d'un liquide iclioreux. En même temps elle augmenta de volumr. Dès l'entrée du malade à l'hôpital , elle occupait au point indiqué l'étendue de 3 centimètres, en faisant saillie du côté de la caviié buccale et de la face cutanée de la lèvre, dont elle n'atteignait pas, au reste, toute la hauteur. Peu douloureuse au toucher, elle n'offrait (|ue la sensibilité spécifique des productions cancéreuses. Elle était dure dans toute son étendue, excepté à sa superficie ; du reste , pas d'engorgement dans les ganglions voisins. L'état général de l'individu, très satisfaisant, n'avait subi aucune aliéralion. La nature de la maladie n'étant pas douteuse , et toutes les circonstances étant favorables, l'opération était indiquée ; elle fut pratiquée le k février.

La tumeur fut enlevée, le malade étant couché, la tète légèrement relevée par un aide , qui comprimait en même temps les deux artères faciales. Elle fut circonscrite par une incision en V, dépassant de beaucoup en bas lu racine du mal. Deux artérioles furent liées. Enfin , la |)laie fut réunie par la suture enlortillée : deux épingles suffirent pour maintenir les bords de la plaie en contact.

Avant l'opération , Silhol avait été chloroformisé au moyen de l'inhalateur sacciforme. Il fallut deux minutes pour le plonger dans une instnsibilitè complète : il y arriva par degrés , niais sans excitation et sans témoigner aucune répugnance pour la substance inhalée. jNous prolongeâmes encore l'inhalation pendant une minute, à partir du moment où nous fûmes convaincu que l'anesthésie était obtenue. L'effet fut tel, que non seulement le malade ne ressentit aucune douleur, mais il n'eut aucune espèce de notion de ce qui se passait. Il se croyait au uiilieu (le ses parents qui le félicitaient de s'èire débarrassé de son mal. Le passage de la dernière épingle suscita seulement quelques marques de sensibilité, mais sans que le malade s'en plaignît. L'opération avait duré cinq minutes.

Enfin Silliol reprit ses sens, et reconnut qu'il était opéré; mais

192 MOYiiNS d'iîtude appliqués a la connaissance à ce moment il éprouva du malaise à la région précordiale et un sentiment de défaillance. Cette menace de syncope n'eut pas de suite, grâce à la position horizontale que nous avions fait conserver à dessein.

La diète et le silence furent recommandés au malade, qui regagna bientôt son lit. Le lendemain , 5 février, les bords de la plaie ne présentaient rien de particulier; il y avait un peu d'engorgement dans les ganglions sous-maxillaires. (Bouillon et polagc au riz , tisane d'orge. ) Le repos et le silence sont encore recommandés. Mais le malade ne tint aucun compte de toutes ces prescriptions. Il se leva, parvint à se procurer des aliments et parla aussi souvent qu'il en trouva l'occasion. Malgré l'indocilité du sujet, rien de remarquable ne survint les jours suivants. L'engorgement ganglionnaire disparut, et les bords de la plaie affectèrent l'apparence qui indique une cicatrisation régulière. Le cinquième jour, la réunion était terminée dans tonte sa hauteur, sauf au niveau même du bord libre , oîi existait un peu de suppuration entretenue par la présence des fils (|ui avaient servi à lier les vaisseaux. Ces fils furent détachés. On se disposait à enlever le lendemain les aiguilles et à prendre les mesures pour assurer le succès de la réunion; mais le malade, ennuyé de son séjour à l'hôpital , les retira lui-même dès le soir, sans antre précaution, et voulut absolument sortir le lendemain matin. Heureusement, les lèvres de la plaie étaient déjà solidement adhérentes dans toute la hauteur indiquée, et ce malade n'aura payé son imprudence que par un peu de retard dans la guérison, et probablement par une légère dépression de la cicatrice.

lié flexions. Dans le fait que nous venons de citer, le chloroforme a produit une anesthésie de cinq minutes api es trois minutes d'inhalation. Nous avons soutenu pendant ce temps l'action du chloroforme afin d'obtenir un effet suffisant pour toute la durée de l'ablation du cancer et de l'application des aiguilles. Cette précaution est nécessaire pour les opérations qu'on pratique sur les lèvres, vu l'impossibilité de les suspendre pour recommencer l'inhalation, en cas de retour de la sensibilité. Nous avons observé , lorsqu'on agit soit par le chloroforme, soit par l'éther, une certaine relation entre la durée de l'insensibilité et la prolongation de l'action anesihésique, à dater du moment où celle-ci se manifeste. Ainsi , plus on pro-

longe l'inhalation de l'une de ces substances, à dater du moniet)l où ses effets sont complets, plus l'anesthésie qui survit à la suspension de l'inhalation est longue. La proportion que nous établissons ne doit pas s'enlcndrc de la durée totale de l'inhalalion, mais seulement du commencement de l'anesthésie. C'est surtout la période qui précède cet état qui est variable sous le rapport de la durée; et, en général, plus elle est longue, moins l'anesthésie dure, si l'on s'arrête à dater du moment où celle-ci se caractérise; plus elle est courte, au contraire , plus il y a lieu de penser que l'action de la substance a été profonde, et, dans ce cas, elle se soutient plus longtemps. Mais c'est surtout à dater du moment où l'effet anesthésique est obtenu qu'il s'établit un rapport régulier entre le temps pendant lequel on continue l'inhalation et celui que dure l'insensibilité Celle-ci se prolonge d'autant plus que l'inhalation est elle-mênie poursuivie plus longtemps, sans interruption, pendant la stupeur aneslhésique. C'est faute d'avoir établi celle distinction que plusieurs cliirurgiens ont émis des assertions contradictoires sur la durée de ce dernier état et sur ses rapports avec la durée de l'administration de la vapeur stupéfiante. En prenant pour poini de départ la durée totale de l'administration de cette vapeur, on obtient des résultats très variables; en prenant le point de départ que nous avons signalé, les résultats sont plus réguliers. C'est aussi en raison de cette observation qu'il faut être très prudent dans l'administration du chloroforme, car à dater du moment de l'anesthésie son action est beaucoup plus dangereuse et plus insidieuse que celle de l'éther. On s'expose alors aux accidents signalés par quelques chirurgiens, si l'on néglige de rendre l'inhalalion intermittente. Divers exemples prouvent que l'insensibilité produite par le chloroforme s'est prolongée bien au delii du temps nécessaire à l'opération, au point d'inquiéter le chirurgien qui ignorait quand cesserait un état désormais inutile au but qu'il se proposait d'atteindre. Nous avons pensé que, dans le cas qui nous est échu, il suffisait de maintenir l'inhalation du chloroforme pendant une minute, h dater de l'effet anesthésique, pour assurer l'insensibilité pendant le temps indispensable pour l'excision du cancer et la réunion de la plaie par la suture enlorlillée. iNos prévisions ont été entièrement justifiées : le malade rccou\rait la sensibililc précisément au moment où l'opération se terminait.

\9U MOYENS d'étude APPLIQUÉS A LA CONNAISSANCE

Nous n'abandonnerons pas l'inteipréiation des détails de ce fait, d'ailleurs compris dans la loi commune sous le plus grand nombre de ses aspects, sans faire remarquer un accident qui a failli se produire à la fin de l'opération , et qui pourrait constituer l'une des plus graves complications de la méthode anesthésique : nous voulons parler de la syncope. Notre malade a éprouvé , vers la fin de l'opération, quelques symptômes passagers de défaillance. Cet étal s'est dissipé spontanément; mais il suffit d'énoncer la possibilité de ce genre d'accident pendant l'opération elle-même et pendam le sommeil anesthésique jiour en faire apprécier toute la gravité. La syncope ne se dissipe que sous l'inlluence de stimulants énergiques qui réveillent brusquement l'action vitale affaiblie, qui surprennent, en la ravivant, la sensibiliié près de s'éteindre. Or l'abolition momentanée de cette faculté pendant le sonmieil anesthésique réduit de beaucoup le nombre des moyens dont l'art peut disposer pour dissiper la syncope. C'est donc un accident qu'il faut redouter dans les opérations faites sous l'influence de l'éther et du chloroforme. La règle d'une prudence éclairée ne doit pas seulement consister à se pourvoir des moyens jiropres à y remédier, mais à prévenir sa production. Or le niiilleur moyen d'empêcher la syncope de survenir, c'est de prescrire aux malades la position horizontale. Nous nous sommes fait une règle de l'employer pour toutes .sortes d'opérations; nous l'avons appliquée, en conséquence , à l'excision de la lèvre, et nous pensons avoir agi avec une utile prévoyance. L'état syncopal qui s'est manifesté a été , comme on l'a vu , jiassager et sans danger. Si nous eussions opéré le mala le dans la position assise, il eût été probablement plus prompt, plus long, plus grave.

Cinquième onsEnvAxiON. — Calculs vésicaux chez une femme: lithotritie. Emploi du chloroforme Extraction de deux calculs au moyen de pinces de pansement introduites dans la vessie par li canal de l'urètre. Marie Breton, couturière, âgée de vingt-huit ans, d'un tempérament nerveux et naturellement excitable , avait joui cependant d'une honnesanté, lorsque, il y a deux ans, elle éprouva, à 1.1 suite d'un accouchement, des ^ymptômes de péritonite qui prodiiisiiei.t sicondairenieul un état maladif dont elle ne put jamais sortir entièrement. Bientôt après survinrent des douleurs violentes

MS PHÉNOMÈNES DE L'aNESTHÉSIE. 195

dans la région lombaire droile , s'irradiant dans l'abdomen et spécialement vers la région hyimgaslrique; elles étaient d'autant plus pénibles que la prédisposition nerveuse de la malade s'éiait exaltée, et s'accompagnaient presque constamment de mouvements convulsifs. Ces douleurs , qui portaient le caractère de coliques néphrétiques, n'étaient pas continues; elles revenaient à des inlervalles plus ou moins éloignés. Six mois après, la malade rendit deux ou trois petits graviers avec les urines. Mais le calme ne revint pas; des signes de cystite se manifestèrent, les forces s'affaiblirent et la malade éprouva un grand amaigrissement. Au moment de son entrée à l'hôpital , le 26 janvier 18A8 , Marie Breton paraît très malade: elle est pâle, affaissée; des douleurs vives existent du côté de la vessie et s'exaspèrent par la pression ; elles se font sentir avec plus d'acuité à certains intervalles et s'irradient vers les lombes, surtout du côté droit. Le sommeil est troublé, souvent nul; il y a perle d'appétit, quelquefois envie de vomir. L'émission des urines est pénible, quelquefois impossible, d'autres fois très prompte ; il y a même incontinence; ce liquide est chargé d'une matière puromuqueuse. Enfin, le caihétérisme confirme les signes rationnels d'une affection calculeuse , en faisant constater dans la vessie la présence de corps étrangers. Les graviers déjà rendus par la malade sont blancs , friables , et paraissent formés de phosphate et de carbonate de chaux.

La nature de la maladie n'éiait pas donleuse, pas plus que les indications; mais avant d'en venir aux manœuvres nécessaires pour extraire les calculs, il fallait combattre et affaiblir les complications qui auraient entravé le succès de l'opération. Le 27, dix sangsues sont appliquées sur la région lombaire droite (cataplasme émollient sur l'abdomen, lavement laudanisé) ; une injection émolliente est portée dans la vessie pour essayer la susceptibilité de cet organe, mais le liquide est repoussé en même temps qu'on l'introduit. Les jours suivants sont consacrés a combattre encore les symptômes locaux, ainsi qu'un état général d'excitation nerveuse qui ne put s'amender que par l'administration réitérée de pilules opiacées , d'une potion antispasmodique et par l'usage de bains généraux. Par ces moyens, la susceptibilité de la vessie diminue ; l'organe conserve d'abord une petite quanliiédu liquide injecté et finit par se laisser distendre suffisamment et par supporter plus longtemps le

196 MOYKNS d'Étude applioués a i.a connaissance liquide; mais les urines sont encore (Aargécs , fétides même. I.c 9 féviier, l'amélioiatiou obtenue est assez satisfaisante pour pouvoir faire la liihutrilie.

Au moment de commencer les manœuvres , la malade se livre à des mouvements convulsifs, elle tombe dans un état voisin de l'hystérie. Nous procédons néanmoins à l'administration des vapeurs de chloroforme. Aussitôt les spasmes cessent , et après deux minutes d'inhalation la sensibilité est abolie ; une injection d'eau de mauve est aussitôt poussée dans la vessie, et bien qu'une certaine quantité de liquide soit expulsée , nous introduisons le lilhotriteur courbe à pignon. Plusieurs calculs d'un petit volume sont saisis et broyés paria simple pression de la main. Après trois minutes l'instrument est retiré parce (|ue la malade commence à se livrer à des mouvements désordonnés qui nous font craindre de blesser la vessie. Uesdébrisde calculs sont adhérents aux inégalités de la branche mâle. La sensibilitéetla raison reparaissent bientôt chez la malade, qui est très étonnée d'avoir subi une opération et déclare que ce n'est pas possible. Elle est aussitôt ramenée à son lit. (Tisane de graine de lin émnlsionnée, lavement émollient, frictions avec de l'huile de jusquiame camphrée sur l'abdomen; potion avec 30 grammes de sirop diacode.)

La journée est bonne ; la malade rend plusieurs fois ses urines , mais sans graviers volumineux. Le détritus des parties brisées est rendu sous forme de sable ou de poussière qui s'attache aux parties externes delà génération ou s'accumule au fond du vase qui reçoit les urines. Au reste, l'état général est assez satisfaisant.

Le 14 février, nouvelle séance. Nous avons encore à combattre les mouvements convulsifs auxquels la malade se livre aussitôt qu'elle est placée sur le lit à opérations. Le chloroforme les calme au bout d'une minute. Nous nous hàions à ce moment de pratiquer une injection et d'inlroduire le lithotriteur; mais bien que la tige de celui-ci soit épaisse et semble devoir obturer le canal de l'urètre, le liquide injecté s'échappe à flots dès les premières manœuvres faites pour saisir le calcul. La difficulté de pratiquer la lilhoiritie, par suite du retrait de la vessie sur elle-même, devenant de plus eu plus évidente , nous nous décidons sur-le-champ à retirer l'instrument et à introduire par le canal , dont la dilatabilité nous paraissait très grande, les pinces à pansement de notre trousse. Nous saisissons presque aussitôt avec cet instrument un corps

DES PHÉNOMÈNES DE L'aNKSTHÉSIE. 197

élranger du volume et de la forme d'une amande , que nous extrayons avec ménagement, mais sans difficulté. A ce moment de ropéralion, la malade , qui jusque-là s'était montrée insensible, se livre à quelques mouvements qui semblent indiquer une sensation confuse de la douleur, mais dont elle ne peut se rendre compte lorsque l'extraction est terminée. Le corps étranger ainsi obtenu est d'une couleur rouge brun, un peu rugueux à sa surface, excepté dans deux points opposés, où l'on voit une facette aplatie, lisse, polie, et qui semble indiquer que cette pierre s'adaptait à d'autres corps étrangers, comme on l'observe dans les cas de calculs multiples. (Mêmes prescriptions qu'après la première séance.)

L'extraction de ce corps étranger est suivie d'un changement considérable dans l'état de la malade. Son moral même, qui jusqu'alors avait été péniblement affecté, se relève. Toutefois, le surlendemain, elle éprouve un mouvement fébrile qui se continue toute la nuit et une partie de la journée suivante; mais cet accident n'a pas de suite; les urines prennent un aspect meilleur, elles sont rendues avec facilité, et séjomnciit dans la vessie un temps convenable. Enfin, le 22, la malade se trouve si bien, qu'elle demande son excat. Mais l'aspect du calcul que nous avions retiré nous ayant fait présumer qu'il pouvait coexister avec d'autres, et d'ailleurs aucune exploration n'ayant été faite depuis l'opération , nous l'engageâmes à rester, afin de pouvoir vérifier l'état de la vessie et compléter l'extraction des graviers, s'il en existait encore. Nos prévisions étaient fondées. Une exploration faite le 23 nous fit constater la présence d'un autre corps étranger vers le bas-fond de la vessie.

Cette fois, nous ne jugeâmes pas nécessaire de recourir encore au chloroforme ; la dilatabilité du canal nous était connue, et nous espérions en finir promptement par l'extraction directe. Des pinces en guise de tenettes furent aussitôt portées dans la vessie ; nous retirâmes d'abord deux fragments irréguliers, qui provenaient é\idemment de la première séance de lithotrilie; enfin, nous parvînmes à saisir un calcul plus volumineux, et à l'extraire sans trop de peine et de douleur pour la malade. Le temps de l'oxlraciiou dura trois minutes, parce que nous voulions ménager le canal de l'urèlrc en le dilatant. L'écoulement d'une petite quantité de sang suivit l'opération.

198 MOYENS d'étude APPLIQUÉS A EA CONNAISSANCE

Celte pierre avait la forme et le volume criiiie petite châtaigne; elle était un peu rugueuse comme la première, et présentait sur une de ses faces la trace d'une dépression ou d'une usure déterminée sans doute par le frottement du premier calcul. L'autre face, un peu plus bombée , reposait probablement sur l'aire du Irigone vésical.

Des phénomènes de concentration et un état spasmodique assez prononcé suivirent l'extraction du calcul. Ils ne cédèrent qu'à l'emploi de boissons théiformes chaudes et à l'administration d'une potion laudanisée. Le lendemain et le surlendemain, le gondement des parois de l'urèire, consécutif à la contusion, produisit un peu de difficulté dans l'émi.ssion des urines. A dater du troisième jour, une amélioration définitive s'est manifestée.

Le 8 mars, la malade était entièrement rétablie ; il n'existait ni incontinence d'urine, ni douleur vésicaie ; l'exploration par la sonde n'indiqua la présence d'aucun autre corps étranger.

Réflexions. L'analyse de l'observation que nous venons de retracer ramène l'attention sur plusieurs points importants. Et d'abord nous avons fait remarquer que la malade, douée d'un tempérament nerveux très prononcé , avait présenté des phénomènes hystériformes lorsqu'on la mil sur le lit à opérations. Cet accident eût nécessairement embarrassé l'exécution de la lithotritie faite dans les conditions ordinaires, elle l'eût même conlre-indiquée ; car, indépendamment des difficultés inhérentes à l'action opératoire , faite malgré l'agitation du corps, on sait combien les accidents nerveux (|ui compliquent les opérations de la taille otde la lithotritie sont justement redoutés , soit qu'ils se développent pendant l'opération elle-même, soit qu'ils éclatent comme accident consécutif. L'inhalation du chloroforme fit taire immédiatement la manifestation d'un état morbide, qui eût été un obstacle momentané ou une source possible d'accidents ultérieurs. Non seulement l'accès hystérique fut enrayé, mais il ne se développa aucune perturbation nerveuse après l'opération; en .sorte que dans ce cas l'administration du chloroforme ne fut pas seulement un moyen préventif de la douleur, mais aussi un moyen préventif d'une affection spasmodique , qui eût peut-être ajouté quelques coiuplications aux suites ordinaires de la lithotritie. Nous .sommes du moins autorisé

DES PHÉNOMÈNliS DE L'ANliSTHÉSlE. 199

à le penser, d'après ce qui eut lieu à la suite de la troisième tentative d'extraction faite sans chloroforme, et qui fut suivie d'acci dents nerveux.

La suspension immédiate des phénomènes hystériques sous l'influence du chloroforme inérite en outre d'être signalée par opposition à quelques cas dans lesquels l'actinn des agents anesihésiques administrés à des femmes nerveuses a suscité chez elles des attaques d'hystérie. Noire observation fournit , entre autres preuves , celle qu'il faut tenir un grand compte des dispositions individuelles, et prendre en considération importante les premiers effets des agents anesthésiqucs pour s'arrêter ou poursuivre, suivant la direction que prennent les phénomènes que l'on observe. Si une disposition hystérique légère peut être vaincue, la même maladie , devenue ancienne et radicale, peut résister au ciiloroforrae , s'exaspérer même par son influence, et devenir la source d'accidents qu'il importe d'éviter. L'emploi de la méthode anesthésique est en conséquence très difficile; il est subordonné à des indications dont l'appréciation constitue le vrai mérite du praticien.

Bien que plusieurs chirurgiens aient émis l'opinion que la lilhotritie était une des opérations qu'il fallait exécuter sans l'intervention des agents anesthésiqucs, nous n'avons pas balancé à mettre en usage, dans le cas qui nous est échu, ce nouvel et puissant auxiliaire de la thérapeutique chirurgicale. Nous avions acquis la certitude que la pierre était peu volumineuse, et nous avions pris la précaulion d'habituer la vessie à gaider le liquide à injection. Ces deux précautions nous donnaient l'a-ssurance que l'instrument pourrait se développer pour saisir le corps étranger, et qu'il jouirait d'i ne liberté d'action suffisante, après la préhension de la pierre, pour nous convaincre que la vessie n'était point pincée. En tiaitant plus tard cette question d'une manière spéciale, nous verrons qu'il est des catégories à établir concernant les cas de lithoiriiie pour lesquels il convient d'employer ou de rejeter les agents anesihésiques. Dans la circonstance actuelle, il n'existait aucun motif pour s'abslenir de li ur emploi , et si la manœuvre de la lithotritie est devenue gênante, ce n'est pas que la vessie ne possédât une dilatabilité suffisanie, mai parce que le canal de l'urètre, large et béant lorsqu'il fut occupé par le lithotriieur, laissait échapper trop facilement le liquide. Toutefois celte circonstance , qui semblait

200 MOYENS d'Étude appliqués a la connaissanxe au premier nliorcl fâcheuse, est devenue favorable, en pcrmetlant d'appliquer un procéda sommaire d'extiaclion au procédé naturel d'expulsion leule des fragmcnls. L'idée que nous avons eue de porter des pinces dans la vessie pour retirer directement les fragments détachés par le liihotriteur nous a mis h même de saisir aussi un calcul que l'instrument n'avait pas entamé, et de réitérer ce procédé fondé sur la brièveté, la rectitude et la dilatabilité de l'urètre chez la femme. Nous signalons, en passant, ce résullat à l'aiteniion des chirurgiens ; nous l'avons déjà appliqué à plusicurscasdeiiihoiritie par les voies accidenlelles(l), dans lesquels le trajet fistuleux , court et direct, permellait d'aller saisir avec des pinces à mors croisés les fragments placés au col de la vessie. N'y aurait-il pas possibilité, convenance même, d'appliquer ordinairement celte conduite aux cas de litholriiie chez la femme? On comprend combien cette manœuvre , rendue facile jiar les conditions anatomiques et physiologiques du canal de l'urètre, abrégerait la durée de la lithotritie. Nul doute qu'on ne pût ainsi extraire promptement, et même sur l'heure, des fragments détachés par le litliotrileur, et dont on attcjidrait en vain rex[)ulsion spontanée. Nojs voyons dans cette modification du procédé opératoire appliqué à la lithotritie chez la femme une simplification extièmenient avantageuse, et dont l'efficacité est péremi)toireiiient démontrée par le fait qui précède.

Ce cas nous fournit encore l'occasion de faire observer que le chloroforme a pu être administré à un même sujet à deux re|)rises différentes, et après un assez court intervalle. La répétition de l'emploi de l'élher compte d'assez nombreux exemples, et l'on est convaincu de l'innocuité de l'administration réitérée de cet agent h dose anesthésique , pourvu qu'on procède avec précaution. Faut-il, sous ce rapport, assimiler le chloroforme à l'éther ? Nous ne le pensons pas. L'action du chloroforme est plus l)rofonde , elle impressionne , elle déprime plus activement la vie ; et c'est pour nous une raison de penser qu'il ne faut pas revenir trop souvent à son emploi sur un même sujet. Dans les expériences auxquelles nous nous sommes livré sur des animaux , nous avons

(1) Voyez notre Mémoire sur ce sujet {Gazelle médicale de Paris, 184'J).

remaïqiic que ceux qui ruspiraient du chloroforme pour la iroisièiiic ou quairième fois succoi)i])aient |)liis proinptciiiciit , à daier du coniuiencement de l'inhalation, ([ue ceux qui respiraient du chloroforme pour la première fois. Ainsi, un lapin vigoureux, qui avait subi pendant trois minutes l'inhalation du chloroforme, succomba le lendemain h la deuxième minute de la reprise de l'inhalation. M. Sédillot avait constaté, de son côté, que chez l'homme la répétition de l'anesthésie par le chloroforme se montrait plus dangereuse qu'on ne l'aurait présumé d'après les premiers essais. Il serait donc imprudent de compter sur les effets d'une sorte d'habiiude de la part de l'organisme : cette habitude ne saurait se contracter qu'autant que l'administralion du chloroforme serait graduelle ; mais comme on la porte du premier coup à un degré très élevé, au degré anesthésique, la tolérance de l'organisme ne peut pas s'établir. Plus on renouvelle son action , plus on fait subir à la vie des épreuves compromettantes. De là le précepte que nous n'hésitons pas à donner, de ne pas revenir souvent à l'emploi du chloroforme sur un même sujet. La réitération trop fréquente des effets de cet agent eût été pariiculièrement irrationnelle dans le cas qui nous suggère ces réflexions. I.a malade n'était pas robuste ; v« l'absorption , activée par l'abstinence, rendait l'action du chloroforme plus rapide et plus profonde. C'eût été ajouter à la dépression naturelle des forces celle d'un agent dont l'action hyposihénisante ne se retrouve, au même degré, que dans les substances les plus toxiques; c'eiit été, enfin , courir un danger possible. Dans la prévision de cet excès d'action, nous n'avons pas employé le chloroforme lors de la troisième tentative d'extraction, et nous nous sommes borné, lorsque nous y avons eu recours pendant deux fois, à ne produire que le minimum de l'action nécessaire.

SiXiÈMK OBSERVATtON. — Erysipc'le gangreneux du pied droit: amputation tarso-métatarsienne. Inhalation de chloroforme : insensibilité complète. Guérison du malade. Circonstances particulières. Boitel (Pierre Martin) , né à Soissons , âgé de cinquantecinq ans , colporteur, a été atteint dans sa jeunesse d'une affection scrofuleuse dont il porte de nombreuses traces. Il présente une aiikylose du coude gauche , qu'il dit avoir depuis sa naissance. A l'âge de trente-deux ans , il fut amputé de la cuisse gauche par

M. Jossc d'Amiens , pour une tumeur blanche du genou, Le malade se rappelle encore la douleur de cette opération dont la guérisoii se fit attendre six mois. Quelques années après , Boitel étant à Paris , contracta une affection syphilitique pour laquelle il subit un traitement dans un hôpital de vénériens.

Ce malade a toujours été en proie aux privations et à la misère. Pendant l'hiver de 18Zi8 , il a souvent souffert du froid aux extrémités , et vers le commencement de janvier il a fait une chute qui a occasionné une violente contusion à l'extrémité de son pied. Un érysipèle, parti de ce point , se développa rapidement, gagna le dos du pied, puis la jambe ; mais son action se concentra principalement sur les orteils , qui , en peu de temps , prirent une couleur livide , se couvrirent de phlyctènes et perdirent en partie leur sen.sibiliié et leur motilité. Au moment où nous observons le malade , les choses sont en cet état , et il est facile de reconnaître un sphacèle de la partie antérieure du pied , consécutif à un érysipèle gangreneux. La mortification est mal limitée en arrière; cependant on voit qu'elle s'avance plus vers le côté interne que vers le côté externe. Le dos du pied, dans tonte .son étendue, et la face plantaire partiellement sont le siège d'une rougeur violacée avec engorgement rénitent et douloureux des tissuà sous-cutanés. Ces mêmes symptômes s'observent, mais à un moindre degré, à la jambe, et l'on di.siingiic sur toute la partie interne du membre inférieur des traces d'angioleucite. Les ganglions inguinaux sont engorgés. On cherche en vain des traces d'ossification des artères pour expliquer la gangrène; il est évident qu'elle est due à une inflammation érysipélateuse provoquée par la contusion et favorisée par la débilité du sujet ainsi que par l'action du froid, qui était très intense à l'époque où Boitel est entré à l'hôpital. L'état général n'est pas d'ailleurs très alarmant.

Un large vésicatoire camphré est appliqué sur le dos du pied; le sirop de quinquina, la limonade minérale, des bouillons acidulés et la diète sont prescrits le même jour. Dès le lendemain 2ù, l'angioleufite et l'engorgement ganglionnaire ont disparu ; la jambe est presque revenue à son état normal; l'inflammation est concentrée sur le pied. On fait suppurer le vésicatoire les jours suivants , pendant qu'on applique sur les points gangrenés des pluinasseaux trempés dans une solution de chlorure de chaux.

Une amélioralion très évidente est le résultat de ce trailecnent. Le cercle inflammatoire, qui est l'indice du travail éliminateur, ne tarde pas h se former autour des parties mortes. Le 2 février, on peut apprécier exactement les limites du mal. Tous les oricils sont sphacélés, l'escarre s'étend au dos du pied et au côté interne jusqu'à 1 centimètre en avant de l'exlrémilé postérieure du premier métatarsien. A la plante du pied, elle ne dépasse pas le milieu du métatarse en dehors , mais en dedans elle s'avance un peu plus. Il existe une ulcération au niveau de la malléole externe. Le traitement tonique général et les lopi:|ues désinfectants sont continués jusqu'à ce que toute apparence d'inflammation érysipélalcuse ait disparu et que la portion saine du pied ait subi un dégorgement suEBsant La seule indication ultérieure à remplir consiste dans l'amputation du pied.

Nous avons hésité quelques jours sur la méthode d'amputation qu'il convenait d'adopter. Cependant, après avoir discuté tour à tour les avantages et les inconvénients des amputations sus-malléolaire , tibio- tarsienne , médio- tarsienne et tarso-métalarsienne, nous nous sommes décidé en faveur de cette dernière. En effet, ce qui devait le plus nous préoccuper dans les vérilables intérêts du malade, c'était de lui conserver une base de sustentation aussi large que possible, afin que ce malheureux, qui avait été déjà amputé de la cuisse gauche, put encore marcher. La certitude de n'avoir pas un lambeau suffisant pour recouvrir complètement les surfaces osseuses mises à nu par la désarticulation d'après la méthode de Lisfranc ne suffisait pas pour nous y faire renoncir. La méthode deChopart, à laquelle on pouvait spécialement songer, offrait à nos yeux trop d'inconvénients et pas assez d'avantages pour être préférée. On n'était pas sûr d'ailleurs en la pratiquant d'avoir un lambeau suffisant, car on sait que le lambeau plantaire que l'on taille dans ce dernier cas doit se prolonger en avant aussi loin que celui qu'on taille après la désarliculalion du métatarse. Aussi celte dernière opération fut résolue, et, dans l'impossibilité d'obtenir la réunion immédiate, nous comptâmes sur une cicatrisation par granulation fournie par les tissus mous et par les surfaces articulaires cllesniêmcs.

Avant d'entreprendre l'opéralion , le sujet est soumis à l'inhalation du chloroforme. Après une minute d'inspirations, il éprouve

201 MOYENS d'étude APPLIQUÉS A LA CONNAISSANCE

un peu d'cxciiaiion révélée par des mouvements brusques qui cesseut bieulôt. Il redevient calme et totalement insensible avant la fin de la deuxième minute. L'inhalation est soutenue encore pendant une minute. L'anesihésie se maintient complète jusqu'à la fin de l'opération ; il ne sort de cet état que lorsque le pansement est terminé. A ce moment, il a l'œil étonné, il regarde autour de lui avec surprise , sans proférer aucune parole , ou bien en répondant des mots sans suite aux questions qu'on lui adresse. La face est pâle et exprime une atteinte profonde subie par l'organisme. Cet état disparaît cependant d'une manière graduelle, et un quart d'heure après les premières inspirations, l'engourdissement céphalique est entièrement dissipé.

L'opération a été faite suivant les règles ordinaires. L'incision sur le dos du pied a été pratiquée au nive;iu même du cercle inflammatoire pour conserver autant de parties molles que possible. La séparation des surfaces articulaires a été exécutée avec ménagemeni, surtout au moment de l'incision du ligament appelé clef de l'aiiiculation, afin de ne pas ouvrir avec la pointe du couteau la synoviale des articulations inter cunéennes. Le peu de parties molles disponibles au dos et à la plante du pied furent taillées en laubeaux propres à recouvrir la plus grande étendue possible des surfaces articulaires. Deux ligatures seulement furent faites , celles de la pédieuse et de la plantaire externe ; la plantaire interne était oblitérée. On maintient les parties avec trois bandelettes de diachjion convenablement disposées, puis on applique des plumasseaux de charpie maintenus à leur tour par des longuettes et une bande roulée. L'opération, y compris la ligature des artères, avait à peine duré trois minutes.

La journée se passe bien. Vers le soir, le malade, soumis au régime ordinaire des opérés, éprouve quelques élancements avec soubresauts. On fait des applications froides à travers les pièces de l'appareil. Dans la nuit, le sommeil a été court; mais le lendemain, à la visite, nous ne constatons pas de fièvre. Le 12 et le 13, même état. Les pièces du pansement sont tachées d'une sérosité sanguinolente. Le Ik , on enlève l'appareil ; la surface du moignon présente un excellent aspect (deux soupes , (|uatie bouillons). Le 15, la plaie se couvre de bourgeons charnus, le pouls offre un peu plus de fréquence qu'à l'état normal. La guérison ne s'en présente pas

moins avec des indices assurés. Dès le 20 , la suppuration est modérée; des granulations recouvrent toutes les parties dénudées, y compris les surfaces articulaires. On n'a qu'à diriger la cicatrisalioii par des pansements convenables. Quelques portions mortifiées, peu étendues , qui étaient adhérentes au lambeau inférieur, tombent d'elles-mêmes ou sont enlevées. L'ulcération que nous avons signalée sur la malléole externe se cicatrise. Les tissus se dégorgent de plus en plus. L'étal général est toujours satisfaisant. Le 29 février, la guérison s'annonce pour un délai prochain; des aliments sont accordés au malade. C'est dans cet état qu'il se trouvait au moment oii nous avons cédé le service à notre collègue M. Serre. Nous avon.< appris depuis que Boilel s'était entièrement rétabli , malgré quelques imprudences de régime qui avaient occasionné une indigestion suivie de symptômes cérébraux de nature fâcheuse.

Réflexions. Le fait, dont nous venons de raconter les principaux détails, pourrait servir de texte à des considérations chirurgicales variées. Afin de ne pas embarrasser le point de vue qui nous intéresse spéciaffement par des commentaires qui lui seraient étrangers , nous nous contenterons de rappeler que les motifs qui nous ont déterminé h préférer l'amputation tarso-métatarsienne à toute autre opération se tiraient moins de l'état des parties affectées que de la position générale du sujet , déjà privé du membre inférieur gauche. Nous rappellerons, en outre, que ce fait fournit une nouvelle preuve à l'appui de l'opinion des chirurgiens qui ont pensé que des cicatrices pouvaient s'organiser sur des surfaces articulaires non recouvertes, et que l'impossibilité de tailler des lambeaux ne devait pas absolument faire renoncer à la désarticulation du métatarse. Ce résultat peut être rapproché de ceux que M. Lisfranc a mentionnés dans sa Médecine opératoire.

Envisagée dans les détails qui se rattachent à l'action du chloroforme, l'observation précédente permet une comparaison fructueuse entre deux opérations de même nature pratiquées sur le même individu, l'une sans le concours des agents anesihésiques , l'autre après leur emploi préalable. Le souvenir des souffrances excessives que le malade avait supportées, lorsqu'il subit l'amputation de la cuisse il y a vingt-deux ans, ne l'avait pas abandonné, et l'idée seule d'éprouver une seconde fois de pareilles douleurs l'aurait

peut-être empêché de se soumettre à l'ainpiitaiioii du pied , si l'on ne lui eût donné l'assurance qu'il ne sentirait rien, et que cette fois du moins le sacrifice auquel il devait se résigner n'était aggravé par aucune douleur physique. Aussi rien n'égalait d'une part la confiance avec laquelle Boitel conseniail à se faire couper le pied, rien ne peut dépeindre surtout son air étonné et stupéfait de n'avoir pas eu conscience de l'opération qu'il avait subie. Évidemment la réalité du bienfait dépassait l'espérance qu'on lui avait insinuée, et il pouvait d'autant mieux apprécier la différence qui exisie entre les ressources chirurgicales actuelles et celles d'autrefois, qu'il ne jugeait pas ces dernières sur la foi d'autrui ou sur les données de l'imagination , mais d'après des sensations persoimelles a.ssez pénibles et assez profondes pour ne pas s'être échappées de sa ménioire. En conséquence, ce fait est d'autant plus intéressant qu'il fournit un exemple de la méthode nouvelle jugée par les malades et d'un jugeaient basé sur les épreuves les plus péreniptoires.

Nous avons déjà eu l'occasion d'exprimer que dans les opérations longues et graves, dans les grandes ampuiaiions, par exemple, nous préférions l'éiher an chloroforme ; si nous avons choisi ce dernier, c'csi que nous Ironvons une exception à faire pour les désarliculalions : la rapidité avec laquelle un chirurgien exercé doit pratiquer une désarticulation par la méthode à lambeaux fait rentrer ce genre d'opérations parmi les plus courtes de la chirurgie. Que l'on compare, sous ce rapport, une amputation circulaire dans la continuiié, où il faut en plusieurs temps couper la pe;iu , la di.sséquer, trancher les muscles, dénuder les os, inciser le périoste, placer les rélracteurs, faire agir la scie, lier les vaisseaux, etc., et une désarliculaiion à lambeaux, où quelipies inslauls suffisent pour rexécuii(m , el l'on se convaincra que ce dernier genre d'opération ne saurait être assimilé aux opérations longues qui réclament l'emploi de l'éther. Aussi le chloroforme nous avait-il paru parfaitemenl indiqué, et son action a éié si complète, qu'elle .s'est prolongée un peu au delà du temps nécessaire pour l'opération et le pansement.

DE l'action des AGENTS ANËSTHÉSIQUES. 207