CHAPITRE XV

EXAMEN DES PRINCIPALES QUESTIONS RELATIVES A L'ANESTHÉSIE PRÉVENTIVE APPLIQUÉE A LA CHIRURGIE EN GÉNÉRAL.

La méthode anesthésique, que nous devons actuellement envisager dans ses plus prochaines applications , porte en elle la puissance d'une révolution dans la médecine opératoire. Ses progrès ont déjà changé l'aspect de la pratique sous une foule de rapports, et l'on appréciera mieux, ultérieurement , la différence qui se rattache à sa mise en œuvre , lorsqu'on se reportera par la pensée à l'exercice de la chirurgie d'autrefois. Le devoir de notre époque consiste à discerner ses véritables avantages et à leur donner un caractère démonstratif et des limites sages qui en régularisent l'adoption. Après avoir indiqué les précautions à suivre dans l'emploi de la méthode anesthésique, les accidents à conjurer, les agents à choisir, il nous reste à poursuivre son étude dans les diverses branches de l'art de guérir (\u\ peuvent en recevoir les applications, et d'abord à l'examiner dans le champ de la chirurgie agissante. Nous rechercherons succe.ssivcment quels services elle peut rendre au dia-

giiostic des maladies chirurgicales , riiiclles sont les convenances et les limites de son emploi dans la médecine opératoire, et, en dernier lieu , quelle influence elle exerce sur le pronostic des opérations.

§ I". Applications au diagnostic.

C'est à titre d'auxiliaire seulement que la méthode anesthésique peut être employée pour arriver à la détermination du siège ou du caractère des maladies. Généralement les explorations nécessaires au diagnostic sont exemptes de douleur; celles même qui sont douloureuses ne le sont pas au point d'exiger l'anesthésie artificielle. Aussi, ne pouvons-nous donner le conseil d'y recourir fréquemment, et pour des motifs qui n'ont pas une importance suffisante. En France on n'imite guère AI. .lames Miller (1) , qui conseille le chloroforme pour explorer les malades à leur insu et pour ménager la délicatesse et la pudeur des femmes. Mais il est telles conditions pathologiques qui ne peuvent être diagnostiquées sans occasionner de vives souffrances , et, pour ces cas, l'éther ou le chloroforme peuvent rendre d'utiles services. Quelques exemples suffiront pour le prouver. On sait que certaines ophthalmies sont accompagnées d'une telle pliotophobie et d'un blépharo-spasme si intense, qu'il est impossible d'écarter convenablement les paupières pour examiner l'état de l'œil. On a réussi pour des cas de ce genre à vaincre utilement la résistance du muscle orbiculaire des paupières et à détruire temporairement la sensibilité de la rétine par une courte éthérisalion dont le chirurgien profitait pour le diagnostic. Le conseil et l'exemple d'agir ainsi ont été donnés par M. P. Guersant (2), et nous l'avons nous-même appliqué avec avantage. La méthode anesthésique peut venir puissamment en aide au praticien, lorsqu'à la suite de certains accidents , sources de vives douleurs , on veut débarrasser les malades de leurs vêtements pour mieux examiner les parties ou leur donner la liberté dont elles ont besoin. M. lourdes (3) a eu l'heureuse idée , dans un cas de brûlure étendue et alors que les vêtements collés sur la surface brûlée ne s'en détachaient qu'au prix de vives souffrances , de chloroforniiser préalablement le patient qu'il put ensuite dépouiller et panser, en lui

(1) Surgical expérience of chloroforme. Edimbourg , 1849.

(2) Union médicale, p. 450, 1S49,

(3) Gazelle médicale de Strasbourg , 1848.

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épargnant toute douleur. L'exploraiion des conduits à dilater peut être notableuient favorisée par l'éthérisaiion. M. Cliailly s'est convaincu qu'à sou aide, l'emploi du spéculum, si douloureux dans certaines affections du vagin accompagnées de constriction, devenait parfaitement supportable par la femme et plus facilement maniable pour l'opérateur. M. Sédillot (1) a recommandé les mêmes précautions pour certains cas de cathélérisme exploratif très pénible , et nous ajoutons que toutes les opérations diagnostiques avec douleur pourraient être exemptées de cette complication , si le chirurgien reconnaissait l'indication de procéder ainsi. Le diagnostic chirurgical, chez les enfants, serait particulièrement susceptible de ce perfectionnement , lorsque leur indocilité , leur résistance opiniâtre ou la réalité de vives douleurs s'opposeraient à la vérification des caractères de leur maladie.

Les agents aneslhésiques ont importé un véritable progrès dans le diagnostic de certaines maladies simulées. Nous nous en occuperons plus tard, à propos de l'anesihésie au point de vue médico-légal.

$ IL Applications à la médeciDc opératoire.

C'est la partie de l'art de guérir qui a tiré le plus large profit de la découverte des inhalations anesthésiques , et par cette assertion nous ne faisons que préciser et résumer tous les développements nécessités par l'exposition générale de notre sujet. Si l'on recherche ce qu'il convient de faire avant, pendant et après les opérations , on verra que le problème pratique est modifié par le nouvel élément qui est venu se combiner avec ceux dont la science disposait. Avant les opérations on suspendait le cours du sang , on suspend le pouvoir de sentir; pendant leur exécution on recherchait la célérité pour abréger la douleur, on procède avec la mesure voulue pour la sécurité du malade ; après l'opération on s'occupait de calmer les effets de la douleur ; c'est à peine si quelque indication existe aujourd'hui sous ce rapport. En un mot, l'élément douleur, qu'on retrouvait partout comme un obstacle, comme une source de dangers , comme un sujet de terreur, a disparu de la médecine opératoire. La thérapeutique manuelle et instrumentale, comme la nature médicatrice, procède dans le silence de la vie vé-

(1) De l'insensibilité produite par le chloroforme et par Véther, et des opérations sans douleur. Paris , 1848 , in-8.

gétative , et ne fait coniiaitie ses salutaires mutilations que par des changements de formes, sans qu'aucune sensation pénible ail averti l'organisme. Ce progrès est si radical, qu'il a longtemps passé pour une utopie , et que son secret semblait presque réservé à l'imagination des poêles. C'est donc pour l'art des opérations une véritable transformation de caractère, puisque tout ce qu'il y avait de redoutable dans son exercice a disparu et que l'opération, dépouillée des impressions qu'elle exerçait sur la vie animale , ne conserve plus que les conditions qui la rendent utile et facile. De son triple caractère anatomique , physiologique et thérapeutique , il ne reste plus à l'opération chirurgicale que le premier et le dernier. L'un , matériel, qui, l'assimilant h la dissection, lui eu donne la sécurité et la simplicité; l'autre, dynamique, qui, en l'élevant au rang d'un acte médicateur, en assure d'autant mieux le succès qu'il l'a dégagé de la complication douloureuse des effets physiologiques.

Ainsi l'opération sans douleur diffère fondamentalement de l'opération douloureuse , et cette différence s'exprime par la suppression des effets physiologiques dont l'ébranlement de la sensibilité est le point de départ. Il suffit de songer aux relations de cette faculté vitale avec l'ensemble de l'organisme pour mesurer toute la portée des modifications inhérentes à la méthode auesthésique. A n'envisager que les conséquences rationnellement favorables qui découlent du changement qu'elle produit dans l'art des opérations, on serait porté à conclure que ses bienfaits doivent être impérieusement appliqués à tous les cas de médecine opératoire , et que partout son indication est absolue, sauf à choisir l'agent approprié à l'étal du sujet , au caractère de l'opération , et à prendre les précautions qui favorisent le succès et qui préviennent ou neutralisent les accidents. Nous ne pousserons pas jusqu'à cette conclusion forcée l'optimisme de nos convictions en faveur de la méthode auesthésique. En chirurgie, comme en toutes choses, le mieux peut devenir l'ennemi du bien , et l'on a assez fait lorsqu'on a aiteiul le terme que celui-ci représente. Si nous avons déjà spéci/ié des indications ou des contre-indications pour l'emploi spécial de l'éther ou du chloroforme, nous pourrons, à propos de la méthode anesthésique cllemême, rechercher la convenance et les limites de ses applications, et voir s'il n'est pas encore divers cas dans lesquels l'ancienne niélhodc opératoire doit être préférée. Pour peu que l'ou rélléchisse

i08 AKESTHÉSIE PRÈVEiMlVK

au caractère complexe des indicaiioiis et des contre-indications en chirurgie , on reconnaîtra qu'il est impossible de faire rentrer tous les cas dans une règle commune, et qu'il est conforme à la logique aussi bien qu'à la prudence d'établir des catégories et de discuter, à leur sujet, les indications et les contre-indications qui s'y rapportent. L'indication est la règle, la contre-indication est l'exception : telle est la formule sous laquelle on peut représenter l'opportunité de l'application de la méthode anesthésique à l'art des opérations.

A. Les indications ont leur source dans la nécessité de suspendre la douleur ou d'affaiblir la résistance musculaire. L'étlier ou le chloroforme sont indiqués pour toutes les opérations redoutées par les malades , en raison des douleurs qui en sont inséparables ou à cause des suites que la douleur peut occasionner. L'éihérisation a fait rentrer dans la sphère habituelle de la médecine opératoire des procédés que l'on s'abstenait souvent de pratiquer parce que la douleur les contre-indiquait. Tels sont la cautérisation transcurrente dans le traitement des maladies articulaires , l'arrachement de l'ongle incarné, l'ablalion de la calotte chez les teigneux. Toutes les opéralions de la ihérapeutique chirurgicale, comprises dans les divisions dominantes, qu'elles tiennent de la diérèse ou de l'exérèse, de la synthèse ou du taxis , qu'elles soient pratiquées avec le fer, le feu ou la main , peuvent également recevoir l'application de la méthode ane&ihésique. Il suffit , pour que l'indication existe , que la douleur, poussée à un certain degré, soit inséparable de l'exercice de l'opération. Sous ce rapport , la sensibilité du malade , son ferme désir d'être soustrait à toute douleur, aussi bien que le genre d'opération à pratiquer, rendent l'indication plus ou moins dominante. Une revue des faits publiés depuis la découverte des inhalations aneslhésiques prouve qu'aux yeux de la pluralité des praticiens l'opportunité de leur emploi a paru très générale. On peut dire que la méthode anesthésique a été éprouvée sur toute l'échelle des opéralions chirurgicales , depuis la simple ponction jusqu'à la taille, la hr-rniotomie, les grandes amputations, les ablations de tumeurs considérables, etc. Toutefois ce n'est pas sur ces exemples que doit reposer l'appréciation des véritables indications de la méihodc aiiestiiésique. Ces faits ne font que constater la possibilité de son emploi, mais la possibilité n'implique pas la conve-

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iiancc, le degré d'uiililé ou les limites lalioiinelles de l'application de la méthode. Nous déterminerons plus opportunément la portée des services qu'on peut en attendre lorsqu'il sera question des opérations en particulier.

L'indication d'employer les ancsthésiques pour opérer la résolution musculaire , est beaucoup moins générale que la précédente. Elle est fournie surtout par les opérations dont l'exécution délicate exige un repos absolu , ou par celles dont le succès est facilité par le relâchement préalable des organes contractiles. La réduclion des luxations , celle des hernies et quelques autres opérations présentent cette indication qui ne peut être remplie fructueusement qu'en poussant l'action des anesthésiques jusqu'à la production complète de l'élhérisme animal.

B. Quant aux contre-indications , leurs sources sont beaucoup plus variées , quoique la somme des cas où il faut s'abstenir des anesthésiques soit inférieure au nombre de ceux où il faut les employer. Ces contre-indications reposent non seulement sur les conditions physiologiques et pathologiques des sujets à opérer, mais encore sur le gcnie d'opérations à pratiquer.

L'examen détaillé auquel nous nous sommes livré pour déterminer les variétés physiologiques de l'élhérisme nous a fourni l'occasion d'apprécier la part d'influence qui revient aux âges , au sexe, aux tempéraments, aux dispositions individuelles, h l'habitude et en général à toutes les conditions qui font varier le caractère des phénomènes vitaux. Cette revue nous a prouvé que la modification apportée dans la durée et les effets des phénomènes anesthésiques était rarement une source dominante de contre-indications. Mais le praticien peut puiser dans leur observation préalable les motifs d'une prudence qui peut aller jusqu'à la proscription de la méthode anesthésique chez certains individus. Pour préciser notre pensée par un exemple relatif à l'âge, nous conseillerions de s'abstenir des anesthésiques avant l'expiration des premiers six mois de la vie, de n'employer que l'éther jusqu'à la deuxième année et de réserver le chloroforme pour répo([ue où la résistance vitale a acquis un peu plus d'énergie; pour des raisons analogues, ce dernier agent ne devrait guère être employé au delà de la soixantedixième année. L'éiher suffirait jusqu'à quatre-vingts ans, cl au

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delà la débilitation naturelle de rorganisine pourrait être considérée comme une contre-indicaliou. Qu'on ne conclue pas des propositions qui précèdent qu'il y a danger absolu à se comporter autrement. Telle n'est pas notre pensée ; nous disons seulement que la conduite que nous conseillons est la plus prudente. On peut appliquer une appréciation analogue aux sources de contre-indications représentées par le tempérament faible, la constitution cachectique, la susceptibilité de l'organisme féminin , l'idiosyncrasie , et surtout par la combinaison de plusieurs de ces conditions. C'est au praticien à prévoir par une haute analyse physiologique jusqu'à quel point les individus qui présentent de pareilles dispositions pourront supporter l'épreuve de l'anesthésie artificielle, et à déduire la contre-indication de la probabilité du danger.

Les contre-indications tirées de l'ordre pathologique méritent un examen encore plus attentif à cause des complications réelles que la maladie peut ajouter aux phéjiomènes anesthésiques, complications dont la mort peut être un résultat. On a vu , à propos du choix h faire entre l'éther et le chloroforme, que certains étals morbides rendaient l'exclusion du chloroforme nécessaire. Eh bien, on peut considérer l'aggravation de ces divers états comme excluant la méthode anesthésiquc elle-même. Les maladies des centres nerveux, des poumons et du cœur contre-indiquent l'emploi des inhalations anesthésiques , lorsque la lésion matérielle ou fonctionnelle est poussée à un certain degré. La détermination de ce degré appartient à la sagacité du praticien. Un catarrhe simple ne conlre-indiquera pas les vapeurs d'éther, mais il y aurait danger à les employer dans la phthisie avec crachement de sang; une légère hypertrophie du cœur ne devrait pas détourner de leur emploi : il faudrait y renoncer si la lésion du cœur s'accompagnait d'irrégularité et d'intermittence du pouls. Une maladie nerveuse récente , loin de s'aggraver par l'éthérisation , pourrait être améliorée ; une maladie nerveuse ancienne et à forme syncopale pourrait, sous l'influence des auesihésiques, être la source du plus grave danger. On le comprend, l'appréciation de ces différences appartient à l'opérateur. Nous ne pouvons établir ici que des préceptes généraux.

Renoncez à l'éther et surtout au chloroforme :

1° Chez les sujets extrêmement affaiblis par des hémorrhagies , ou par une chlorose anémique spontanée ;

APPLIQUÉE A LA CHIRURGIE EN GÉNÉRAL. ill

2" Chez les épileptiques, les hysiéiiques à constitution délabrée;

3° Chez les individus qui paraissent très disposés aux congestions cérébrales ou qui ont un ramollissement du cerveau ;

k" Chez ceux qui tombent très facilement en syncope;

5° Chez les malades disposés à l'hémoptysie , à l'apoplexie pulmonaire ;

6° Chez ceux qui ont des lésions organiques du coeur avec petitesse et iulermiitence du pouls.

Les différentes maladies que nous venons d'indiquer contribuent par elles-mêmes à l'insuccès des opérations et sont regardées comme de véritables contre-indications pour beaucoup de cas. Il n'y a que les opérations d'urgence qui doivent être exécutées malgré ces conditions défavorables. Eh bien , le raisonnement et l'expérience prouvent que pour ces opérations la méthode anesthésique n'est qu'un danger de plus. Il vaut mieux d'ailleurs , dans le doute, s'abstenir et ne pas compromettre par une application inconsidérée la vie de l'opéré et le crédit de la méthode anesthésique. Bien que les résultats fâcheux , qui pourraient survenir, fussent imputables au vicieux emploi du moyen et non au moyen lui-même , la confiance que doit inspirer ce dernier pourrait subir une atteinte qu'il importe d'éviter.

Enfin il est un ordre de contre-indications qui se rapporte aux opérations elles-mêmes et qui doit fixer l'attention du chirurgien. Ce n'est pas d'une manière banale et sans discernement qu'il faut user de la méthode anesthésique; elle n'est pas invinciblement liée à l'idée d'opération chirurgicale : telle opération réclame impérieusement l'intégrité de l'intelligence chez le malade, telle autre a besoin que la douleur elle-même ne soit pas anéantie; il en est qui peuvent se passer de l'anesthésie artificielle; enfin , le but, le caractère, la durée et la gravité de l'opération doivent faire apprécier le degré d'opportunité de l'éthérisme , et celui-ci doit être abandonné toutes les fois que la raison suffisante de son emploi n'est pas rendue évidente par l'analyse du cas qui se présente. Nous établirons , à cet égard, quelques catégories dans lesquelles le chirurgien trouvera fréquemment des sources de contre-indications.

1° Opérations trèscourh's et peu douloureuses. Le titre de celte catégorie indique suffisamment que si l'on faisait aux opérations qui y sont comprises l'application de la méthode anesthésique , il y

!il2 ANESTHliSlE PRÉVENTIVE ^

aurait dispioporlion entre le moyen et le but. Une douleur courte et modérée n'occasionne aucun retentissement fâcheux dans l'organisme , ses effets se dissipent promptement et les malades consentent volontiers à la subir, à moins qu'ils ne soient très pusillanimes. C'est donc presque gratuitement qu'on les exposerait aux effets des inhaiaiions et qu'on perdrait du temps à attendre leurs effets. Aussi ne pouvons-nous signaler ici qu'à titre d'abus ou de tâtonnement expérimental l'emploi de ces agents pour pratiquer des ponctions, inciser de courts trajets, appliquer des sélons, faire des cautérisations superficielles et autres opérations appartenant à la petite chirurgie. Nous ne voyons pas plus d'opportunité à éthériser les individus qui doivent subir des extractions de dents. Malgré les succès dans ce genre , annoncés par des dentistes de profession (1) tant en France qu'en Angleterre , malgré la circonstance particulière qui a rendu M. Morton , dentiste , l'un des premiers démonstrateurs de l'action anesihésique de l'éther, nous ne pensons pas que l'exérèse dentaire indique par elle-même l'emploi de l'anesthésic artificielle. Si l'on se rappelle que, parmi les cas de mort que nous avons cités , sous l'iiilluence du chloroforme, il en est trois qui se sont produits à l'occasion de l'arrachement d'une dcnl, on conviendra que l'immunité de la douleur serait trop chèrement achetée par la seule idée de la possibilité d'un danger. Nous conseillons la même réserve pour un certain nombre d'autres opérations qui, en raison de leur prompte exécution et des douleurs modérées qu'elles occasionnent, sont parfaitement supportables, et dans ce nombre nous rangeons non seulement tous les cas de chirurgie ministrante, mais encore certaines opérations un peu plus importantes, telles que divers cas de ténotomie , la paracentèse, l'opération du phimosis, l'excision des tumeurs pédiculées, et généralement tous les cas chirurgicaux qui ne réclament qu'une discrète intervention de l'instrument tranchant.

2° Opérations qui exigent une participation active du malade. L'un des effets U's plus constants des inhalations anesihésiques, c'est d'enlever aux malades la puissance d'agir conformément à leur volonté. Ainsi , les opérations chirurgicales , qui ont bcsoiiii d'être secondées par le concours du patient, ne peuvent s'exécuter

(1) Voyez les publications de MM. Robiuson, Delabarre^ Cqu^IDi *tcsur l'eiuiiloi des aneslî]ési(|ue5 daîis la chirurgie dentaire.

avec la régularité nécessaire pendant le sommeil artificiel. Dans plusieurs maladies de l'anus et du rectum , par exemple, l'opérateur est aidé par les efforts auxquels on recommande au malade de se livrer ou par l'attitude spéciale que la volonté doit maintenir. S'agit-il d'exciser ou de lier des hémorrhoïdes internes, il est nécessaire non seulement que la tumeur soit poussée au dehors par les contractions abdominales, mais il convient qu'en raison de l'effort qui s'exécute , la circulation veineuse soit ralentie de manière à gonfler la tumeur , à mieux préciser ses limites et à rendre l'action chirurgicale plus efficace. Ces divers effets auxiliaires ne pourraient être obtenus si l'on éthérisait préalablement le patient. De même lorsqu'il s'agit de l'extraction de certains corps étrangers qui ont pénétré dans les tissus, il est indispensable que le malade prenne , au moment de l'opération , une position analogue à celle qu'il avait au moment de l'accident. Dans ce cas et dans tels autres qu'il serait facile de supposer, il est évident que si le chirurgien ne peut suppléer à l'attitude que le malade devrait prendre, l'annulation de la volonté au moyen des anesthésiques serait une contre-indication à leur emploi. Il s'agit alors de calculer d'avance les inconvénients inhérents à leur application ou à leur rejet et de se décider en conséquence.

3" Opérations oh, la sensibilité sert de guide au chirurgien. Cette catégorie d'opérations a beaucoup préoccupé certains opérateurs qui y ont puisé les motifs de quelques objections contre les inhahitions anesthésiques. M. Lallemand (1) craignait, par exemple, que , dans les ligatures d'arlfcres , on ne fût exposé h lier le nerf voisin sans que la douleur ressentie par le malade avertît de la méprise. Mais on peut répondre à cette objection qu'il n'y a qu'un très petit nombre d'artères pour lesquelles cette confusion soit possible, et encore les progrès actuels de la médecine opératoire rendent bien difficile une pareille erreur, qui ne peut guère être commise qu'au sujet de l'artère sous-clavièrc environnée des nerfs volumineux du plexus brachial et sujette à des anomalies de position. La lithotritic a été comprise avec plus de fondement parmi les opérations susceptibles de rendre dangereuse la production de l'anesthésie, à cause de la possibilité de pincer les parois vésicales sans que le malade

(1) Séances de l'Académie des sciences, 1847.