CHAPITRE XVI

DE LA MÉTHODE ANESTHÉSIQUE APPLIQUÉE A QUELQUES GROUPES SPÉCIAUX d'opérations CHIRURGICALES.

On comprend que cette division de notre travail doit être très limitée. Nous tomberions dans une prolixité inutile s'il fallait passer en revue la chirurgie tout entière , pour y retrouver les cas qui sont susceptibles de recevoir l'application des inhalations anesthésiques. Pour éviter des redites, autant que pour concentrer l'attention du lecteur sur les points qui méritent une mention distincte, nous bornerons les considérations complémentaires qu'il nous reste à émettre aux seules opérations qui par leur caractère , leur degré de gravité , leur siège, leur but , ou par d'autres motifs , fournissent , dans leurs rapports avec la méthode anesthésique , matière à un examen spécial. A ce titre , nous ajouterons aux données générales précédemment exposées quelques développements concernant les amputations , la chirurgie oculaire , les opérations

UZh DE LA MÉTHODE ANESTHÉSIQDE APPLIQUÉE

qui se pratiquent à l'entrée des voies aériennes, la taille et la lithotritie , les hernies étranglées , la réduction des fractures et des luxations.

§ I«'. Amputations.

Ces opérations sont le triomphe de la méthode anesthésique ; leur influence prophylactique à l'égard de la douleur et de ses effets s'y révèle d'une manière plus saisissante. On sait que les amputations sont de toutes les opérations celles qui exigent le plus grand déploiement d'appareil chirurgical ; elles provoquent des souffrances vives et prolongées; enfin, elles impressionnent doublement le moral du malade par l'idée de la douleur et par celle des conséquences ultérieures de la mutilation qu'il va subir. A tous ces titres, l'éthérisation leur est applicable, et les chirurgiens ont pu se convaincre du changement qui s'est produit dans les dispositions des malades qui, aujourd'hui, réclament d'eux-mêmes des amputations auxquelles il était bien difficile autrefois de les faire consentir.

L'éthérisation ne borne pas ses effets à améliorer ou h simplifier la situation immédiate de l'opéré. Elle concourt puissamment à protéger l'organisme contre les conséquences du retranchement d'une partie de sa masse. C'est cette soustraction qui fait la gravité spéciale des amputations et qui rend , comme on le sait , leurs suites beaucoup plus redoutables que celles d'une plaie ordinaire qui aurait une étendue pareille à la surface iraumatique résultant de l'amputation. En évitant au patient la brusque impression produite par la mutilation, l'élher ou le chloroforme éteignent les conséquences de ce choc vital. M. Burns (1) écrivait à cet égard, en 1838, des remarques qui ont frappé l'attention des chirurgiens, en Angleterre, et qui en réalité ont d'autant plus de poids en faveur de l'éthérisation appliquée aux amputations, qu'à cette époque ce professeur n'avait aucune théorie à défendre, et ne pouvait prévoir l'usage que l'on ferait de son témoignage, c L'ablation d'un membre, disait-il, parla diminution subite de la masse du corps vivant et la perte instantanée d'une portion si considérable qui avait sa place

(1) Principks of siinjery. London , 1838 , vol. I , p. 493.

el son aciioii dans l'organisme , déleiniine un danger sérieux , à raison des sympathies qui unissent tout le système. Mais si le système nerveux était partiellement engourdi, de ma7}ière à empêcher le jeu de ces sympathies ou à être incapable de les maintenir, la perle d'un membre n'aurait pas les mêmes fâcheux résultats. » Ces desiderata exprimés, il y a dix ans, par le chirurgien anglais, sont passés à l'état de fait accompli, et la médecine opératoire a vu ses ressources grandir au delà même des espérances qu'on avait primitivement conçues. La moyenne des guérisons après les amputations dans les grands hôpitaux était peu satisfaisante ; on ne sauvait que la moitié des opérés : on en sauve aujourd'hui les S/k pour les seules amputations de cuisse qui sont justement considérées comme les plus graves, et l'on atteint le cliiflre plus heureux des 5/6 poulies amputations de la jambe, de la cuisse, de l'avant-bras et du bras, considérées collectivement. Si l'on veut bien remarquer l'influence favorable exercée par la méthode ane-sthésique sur les conséquences des amputations, on reconnaîtra que ce nouvel élément de succès ne le cède point à beaucoup d'autres qui avaient suscité de brillantes espérances. Nous avons entendu Delpech, dans l'enthousiasme des premiers succès dus à l'emploi simultané de la torsion des artères et de la réunion immédiate , s'écrier qu'à l'aide de ces deux moyens, il ne mourrait plus d'amputés. Si cette utopie chirurgicale pouvait se réaliser, ce serait plutôt par la combinaison de la méthode auesthésique et de la réunion immédiate. Les succès nouvellement obtenus en Angleterre et à Montpellier, où ces deux moyens sont appliqués aux amputations, s'expliquent sans doute par cette cause, (iar l'influence du climat, si souvent invoquée pour expliquer la supériorité du chiffre des guérisons constatées à l'hôpital Saint-Eloi de Montpellier, ne saurait rendre compte des résultats pareils obtenus sous le climat froid et humide de l'Angleterre. Comme on a pu le voir dans le tableau qui termine le précédent chapitre, sur 13 amputations de bras, d'avant-bras, de cuisse, de jambe ou de pied , que nous avons pratiquées à l'hôpital de Montpellier, pendant l'élhérisalion, nous avons obtenu 12 guérisons.

La convenance de la méthode anesihésique appliquée aux amputations est donc aujourd'hui irrévocablement dénionlréc, et ce n'est que dans les premiers jours de sa mise en expérimentation

/i36 -ni; la méthode anesthéstoue appliquée

que l'on a pu objecter divers niolifs ayant pour bul de la faire rejeter. M. Lallemand (1) avait pensé que le relâchement musculaire, pendant les opérations, en empêchant le chirurgien d'apprécier le degré de rélraclion des muscles , l'exposerait à se tromper sur la hauteur à laquelle il convient de scier l'os, et conséquemment pourrait favoriser l'accident connu sous le nom de conicité de moignon. L'habitude où sont les chirurgiens de détacher les muscles adhérents à l'os , et de couper celui-ci aussi haut que possible , devait suffire à prévenir le résultat fâcheux redouté par M. Lallemand: aussi n'a-t-on pas remarqué que les amputés en aient fourni de plus fréquents exemples depuis que l'on emploie les anesthésiques. D'ailleurs, ce ne serait pas un motif suffisant pour renoncer à ces derniers ; il n'y aurait d'autre précaution à introduire dans la pratique des opérations que celle d'excaver davantage le moignon, afin que l'os occupât toujours le sommet du cône creux représenté par la surface iraumatique. Les autres objections adressées à la méthode aneslhésique appliquée aux amputations, telles que le danger d'exposer le malade à s'agiter inopportunément sous l'empire de l'excitation , ou de laisser le chirurgien lier en même temps que les artères leurs nerfs collatéraux, ne sauraient être considérées comme ayant plus d'importance que la précédente. L'observation exacte des règles pratiques de l'anesthésie artificielle et l'attention du chirurgien suffisent pour effacer ces inconvénients qui , dans aucun cas, ne sauraient s'élever à la hauteur d'un argument sérieux contre l'usage aujourd'hui adopté.

Trois questions principales doivent être décidées par le chirurgien au sujet des amputations sans douleur :

1" .Jusqu'à quel degré faut-il porter l'éihérisation avant de commencer l'opération ? Plusieurs chirurgiens sont dans l'habitude de borner l'action des vapeurs stupéfiantes à la production de l'insensibilité et de commencer à opérer aussitôt que les apparences de celle-ci sont établies. C'est ainsi que nous avons v u agir plusieurs chirurgiens des hôpitaux de Paris, pendant le stjour que nous y avons fait en 18i8 et 18i9. Cette manière de procéder a l'avantage d'abréger le temps et d'é|)argiier au malade les chances d'une élhérisaiion trop profonde; mais elle expose à provoquer des mouve-

(i) Sc-anccs ilc PIn.ililiil , i'6 ftHrior 18'<7.

A QUELQUES GROUPES SPÉCIAUX D'OPÉRATIONS. llol

ments réflexes plus ou moins énergiques qui gênent l'action régulière de l'opéraleur. L'un des malades dont nous avons rapporté l'observation se trouva dans ce cas. Chez les sujets élhérisés à ce degré, à peine l'incision de la peau est-elle commencée qu'ils entrent dans une agitation pénible et d'autant plus difficile à réprimer que, n'étant plus maîtres d'eux-mêmes , la raison no peut intervenir pour modérer leurs mouvements. Pour éviter les inconvénients de cette éthérisation incomplète, il suffit, dans la majorité des cas, de soutenir un peu plus longtemps l'inhalation des vapeurs et de ne commencer l'opération que lorsque le relâchement musculaire paraît complet. Si les apparences sont trompeuses et que le tranchant du couteau porté sur la peau excite des mouvements réflexes trop prononcés, on peut suspendre un instant l'opération , insister un peu plus sur l'administration de l'agent anesthésique, et inciser de nouveau lorsqu'on est en droit de penser que la reprise de l'opération ne sera troublée par aucune nouvelle agitation. Toute réserve doit être faite pour les cas où une disposition quelconque relative à l'opéré ne contre-indiquerait pas les inhalations portées au degré extrême de l'éihérisme animal.

2° Faut-il maintenir l'aneslhésie pendant toute la durée de l'opération? La possibilité d'agir ainsi sans danger pour l'opéré, l'amputation fût-elle très longue , est parfaitement démontrée ; mais la convenance peut être discutée. La douleur réellement vive et redoutable est celle qui correspond à l'amputation proprement dite, c'est-à-dire à la section de la peau et des tissus compris dans l'épaisseur du membre ; la douleur de la ligature des vaisseaux est déjà beaucoup plus supportable; celle du pansement est presque nulle. Il en résulte que c'est surtout pour l'accomplissement de la première période de l'opération qu'il faut obtenir une aneslhésie parfaite; on la prolongerait , au besoin , au moyen de l'inhalation intermittente. On peut s'abstenir de recourir à une seconde dose stupéfiante, si les vaisseaux à lier sont peu nombreux et que le malade ne se plaigne pas; on y a recours, au contraire, si la sensibilité reparaît avec évidence, et si , pour assurer la réunion inmiédiale , on pratique la suture. Lorsque nous employons ce dernier moyen, qui est fréquemment utile, mais dont il ne faut pas abuser, nous donnons quelquefois au malade une nouvelle duse anesthésique. La suture se dépouille alors de ce caractère pénible que lui

reprochait Pibrac, son détracteur, et que J.-L. Petit exagérait jusqu'au point d'appeler martyrologes les livres de médecine opératoire où les sutures sont décrites.

3° De quel agent anesthésique faut-il se servir pour les amputations? Cette question nous conduit à établir diverses catégories d'amputations bien différentes entre elles, sous le rapport de leur gravité et du pronostic qui s'y rattache. A ce point de vue, on peut en reconnaître trois classes : les petites amputalions, qui se pratiquent sur les doigts ou qui consistent à enlever les os métacarpiens ou métatarsiens; les amputations moyennes, qui comprennent celles qu'on pratique au pied en arrière du métatarse, celles de la jambe, du quart inférieur de la cuisse , de l'avant-bras et du bras ; les (jj'ondes amputations , telles que celles de la cuisse au-dessus du tiers inférieur, les désarticulations coxo-féraorale et scapulo-humérale, les amputations doubles. Pour les deux premières catégories, nous adoptons le chloroforme, à moins que cet agent ne soit contre-indiqué par quelque autre motif. Ce choix est fondé sur les qualités supérieures de cet agent dans les cas où son action ne doit pas se prolonger trop longtemps, et lorsque l'action imprimée à l'organisme par l'opération ne doit pas trop contribuer à la dépression de ses forces. Pour des motifs opposés , nous employons l'éther, dont le maniement se prête mieux à la prolongation de l'anesthésie par l'inhalation intermittente, et qui abat moins profondément les forces nerveuses destinées à être de nouveau troublées par l'influence ultérieure de la grave mutilation que va subir l'organisme. Que le lecteur veuille bien remarquer que notre pensée n'est pas le fruit d'une idée théori(]ue ni une application indifférente des principes que nous avons émis dans le parallèle de l'éther et du chloroforme. En analysant avec soin les exemples connus des grandes amputations ou des amputalions doubles, nous avons constaté de désastreux effets avec le chloroforme et de brillants résultats avec l'éther.

Sur six cas d'amputations dans le voisinage du tronc pratiquées sous l'influence du chloroforme , savoir , cinq désarticulations coxo-fémorales et une désarticulation scapulo-humérale, nous trouvons cinq cas de mort prompte répartis de la manière suivante :

Désarticulation coxo-fémorale (Henot) (1) . . . . Succès.

— — (Robert) (2). . . . Mort immédiate.

— — (Olivarès) (3) . . . - le lendemain.

— — (Obs. à Bicêtre) (4) - immédiate.

— scapulo-humérale (Malgaigne) (S) . . — —

— coxo-fémorale (J. Roux) (6) . . . — d'infection

purulente.

Sur deux cas d'amputations doubles exécutées sous l'influence de l'éther, nous trouvons deux guérisons :

Amputation des deux cuisses (J. Adam) (7) . . . . Succès. — — (Delavacherie) (8) . . —

En admettant, comme sources d'un égal danger, la désarticulation coxo-fémorale et l'amputation des deux cuisses au quart inférieur, on voit par ce rapprochement quel genre d'influence l'éther et le chloroforme peuvent exercer sur l'issue de ces graves amputations. Dans ces opérations , qui abattent si profondément l'énergie vitale, qui, malgré toutes les précautions, exposent à une hémoirhagieplus ou moins abondante, il y a des chances de syncope que le chloroforme rend mortelles.

§ II. Opérations qui se pratiquent sur les yeux et leurs dépendances.

A peine la propriété des inhalations éthérées fut-elle connue et employée en médecine opératoire, que les ophthalmologistes cherchèrent à déterminer quel parti on pouvait en tirer dans la chi-

(1) Mémoire sur l'éthérisation appliquée à une amputation dans l'articulation de la hanche droite et diverses opérations chirurgicales, Metz , 1847, in-8.

(2) Mémoire cité de M. Malgaigne.

(3) La Verdad , mai 1848.

(4) Gazette médicale, 1849, p. 36.

(5) Loc. cit.

((')) Compte rendu de l'Académie des sciences, 29 janvier 1849.

(7) The Lancet, february 1847.

(8) Observations et réflexions sur les inhalations de vapeurs d'éther. I.icge, 1847.

[\liQ DE LA .MÉTHODE ANIÎSTI1ÉS1Q(JL APPLIQUÉE

i-iirgie oculaire. MM. F. Cuiiior (1) et Sîchel (2) s'empressèrent d'apporier le tribut de leur expérience; un grand nombre d'autres opérateurs publièrent des observations isolées, et il devint évident, par la nature des résultais énoncés ou par les réflexions émises, que les applications de la méthode anesthésique au traitement chirurgical des maladies des yeux méritaient une attention spéciale. 11 existe, en effet, des circonstances relatives à la structure ou aux fonctions de l'organe visuel qui modifient les indications dans l'emploi des ancsthésiqucs ou qui assujettissent à des précautions particulières.

Deux précautions doivent surtout être prises. Nous avons vu que pendant les premiers effets de l'élhérisation les yeux s'injectent , et que la conjonctive bulbaire et palpébrale semble s'épaissir. 11 faudra donc éviter avec soin ce moment pour l'exécution de l'opération, quand bien même les signes extérieurs de la sensibilité auraient disparu.

L'œil est un organe doué d'une excessive mobilité. Cette propriété s'éteint tardivement et peut se traduire par des mouvements réflexes aussitôt que les instruments touchent l'organe. De là l'indication de n'opérer que lorsque l'œil est à la fois insensible et immobile.

L'aspect de la pupille, et le caractère du regard qui semble éteint, indiquent à l'opérateur le moment où il peut agir.

Toutes les opérations qui se pratiquent sur les yeux n'exigent pas l'emploi des anesthésiques ; car il en est plusieurs qui ne peuvent se faire régulièrement qu'avec le concours de la volonté du malade. Celui-ci , sur le conseil du chirurgien , doit poitcr l'organe dans telle ou telle direction pour faciliter l'action des instruments. On renoncera à l'étliérisation dans des cas de ce genre. Il ne sera pas moins opporiun pour les opérations peu douloureuses de se passer de ce moyen. Pour ce double motif, nous croyons qu'il est entièrement inutile de faire inhaler l'élher ou le chloroforme aux sujets qui doivent subir l'excision du ptérygion , la formation d'une pupille artificielle, le déplacement d'une cataracte, l'ouverture du

(1) De Veivploi des inhalations étliérées pendant les opérations qui se pratiquent sur Va-il et ses annexes. {Annales d'oculislique , avril 18't7.)

(2) Considérations sur l'emploi des inhalations d'éllier en chirurgie oculaire. {Journal des connaissances médico-chirurgicales, mai 18i7.)

A OUELQUES GUOUPLS SPÉCIAUX D'OPliRATIONS. liUl

sac lacrymal , et , en général , la plupart des opérations délicates , courtes et très supportables , qui s'exécutent sur l'œil ou ses dépendances.

En ce qui concerne l'opération de la cataracte chez les adultes, par exemple, non seulement les considérations précédentes ont une grande valeur, mais il y aurait quelques dangers à redouter pour les suites de l'opération, si l'on mettait en usage les inhalations élhérées, comme l'ont fait quelques chirurgiens. On sait, qu'indépendamment de l'excitation initiale, il se produit parfois, lorsque l'opéré revient de la stupeur anesthésique , une excitation , dite de retour, et que, dans ce moment, des mouvements involontaires et désordonnés s'exécutent. Or, quel que soit le procédé opératoire que l'on ait adopté pour la cataracte, ces mouvements irréguliers auxquels l'œil participe peuvent être la source de graves accidents. Si l'opérateur a choisi l'abaissement, le cristallin peut remonter; si c'est l'extraction qui a été mise en usage , l'humeur vitrée peut s'échapper par l'ouverture de la cornée. Dans les deux cas, le succès de l'opération est compromis, et la vue peut être irrévocablement perdue. On comprend que les mêmes dangers peuvent suivre l'irideclomie, l'extraction des corps étrangers dans l'œil, etc. Aussi faut-il s'abstenir d'élhériser toutes les fois qu'on est obligé d'ouvrir assez largement la coque oculaire, et que néanm.oins on désire conserver l'humeur vitrée.

Les mêmes motifs d'abstention n'existeraient pas dans le cas où la vue serait préalablement abolie et où il serait indifférent de conserver après l'opération une coque oculaire plus ou moins distendue. Ainsi, dans l'excision du staphylôme , il n'y a aucun inconvénient à éthériser; on peut s'en convaincre par plusieurs observations que nous avons rapportées. De même , les opérations qui se pratiquent sur les paupières , n'ayant à subir aucune influence fâcheuse des phénomènes contingents de l'éthérisation , pourraient aussi se pratiquer sous l'action de ce dernier moyen, si les malades redoutaient la douleur. On aura donc égard, avant de décider l'opportunité de la méthode anesthésique dans la chirurgie oculaire, à la nature de l'opération à pratiquer et aux dispositions du malade. Celles-ci sont souvent suffisantes pour faire changer les indications, même lorsqu'il s'agit de quelques unes des opérations pour lesquelles nous avons proscrit d'une manière générale l'emploi des inhalations éthérées.

UU2 DE tA MÉTHODE ANESTHÉSIQUE APPLIQUÉE

C'est ainsi que pour les opéralions délicates qui exigent la participation volontaire du malade, si l'on rencontre des sujets indociles, inintelligents ou doués d'une instabilité oculaire qui contrarie l'action chirurgicale, on les plongera avantageusement dans un sommeil aneslliésique porté jusqu'à l'extinction des mouvements réflexes. Cette remarque s'applique spécialement aux enfants qui redoutent l'opération ou à ceux qui n'ont pas l'intelligence assez développée pour seconder le chirurgien par leur volonté. En établissant la contre-indication pour l'opération de la cataracte chez les adultes, nous avons réservé une exception pour la même opération pratiquée chez les jeunes enfants , pour remédier à l'opacité cristalline congéniale. Dans ce cas, on a recours à la méthode par broiement, et comme les fragments non abaissés ou rejetés dans la chambre antérieure sont destinés à être délruits par l'absorption, on ne s'expose à aucun des inconvénients précédemment signalés. La méthode anesthésique convient essentiellement pour les grandes opérations de la chirurgie oculaire, telles que l'extirpation de l'œil, l'ablation des orbitocèles, la myotomie ordinaire. La plupart des chirurgiens sont d'accord pour reconnaître les avantages qu'on peut en obtenir pour l'opération du strabisme; l'immobilité et l'insensibilité du malade facilitent singuliôrement l'écartement des paupières et la recherche du muscle à couper. Nous ne saurions partager les répugnances exprimées par M. Sichel , qui déclare inutiles les inhalations anesthésiques dans les cas d'extirpation de l'œil, parce que celte opération n'est ni très difficile, ni très longue , et qui ne redoute que les hémorrhagies consécutives provenant de la lésion du tronc de l'ophthalmique ou de ses branches. L'expérience a prononcé sous ce dernier rapport, et il est démontré aujourd'hui que pas plus pour les opérations intra-orbitaires que pour les amputations, les hémorrhagies consécutives ne sont à redouter. En suivant, d'ailleurs, notre procédé pour la section du nerf optique, on épargne nécessairement l'artère ophthalmique. Ainsi, les raisons alléguées par M. Sichel , pour rejeter l'éthérisation , ne sauraient être considérées comme valables, en ce qui concerne la probabilité d'hémorrhagies consécutives. Quant à l'inopportunité de l'éthérisation basée sur le peu de difficulté et de durée de l'opération , elle ne saurait l'emporter sur cette considération , que l'extirpation de l'œil est une des opérations les plus douloureuses de la chi-

rurgie. Si l'on se rappelle la quantité de nerfs sensitifs répandus dans l'excavation orbitaire , la nécessité oii l'on se trouve souvent d'intéresser plusieurs d'entre eux , on comprendra que nulle opération peut-être n'exige plus impérieusement l'emploi de l'anesihésie artificielle , et que les motifs allégués contre celle-ci ne peuvent, en aucune manière, contrebalancer l'urgence de ses indications. On peut , en outre , espérer que les accidents nerveux ou cérébraux , plusieurs fois observés à la suite de l'extirpation de l'œil, deviendront moins fréquents à mesure qu'à l'aide de l'éthérisation, on amoindrira l'action de l'une de leurs causes les plus actives, qui est la douleur.

L'éthérisation permet un genre particulier d'applications dans la chirurgie oculaire. M. Mackensie (1) s'en est servi avec avantage pour combattre l'un des symptômes les plus rebelles et les plus pénibles de l'ophlbalniie scrofuleuse, la photophobie. Il a reconnu, en outre , que l'inflammation elle-même était avantageusement modifiée et pouvait être guérie par ce moyen. M. Guersant a reconnu , de son côté , les avantages de l'éthérisation pour vaincre le blépharospasme opiniâtre qui s'oppose quelquefois à ce qu'on puisse convenablement cautériser la conjonctive atteinte de phlegmasie. Depuis ces essais , qui remontent aux premiers temps de l'emploi de la méthode anesthésique , plusieurs chirurgiens ont fait inhaler l'éther ou le chloroforme pour obtenir ce résultat, qui facilite singulièrement le traitement des inflammations ophthalmiques aiguës chez les enfants. Les anesthésiques ont, dans ce cas, un autre genre d'avantage. Non seulement, en affaiblissant la sensibilité de la rétine, ils contribuent à atténuer la violence de l'inflammation, mais ils ont la propriété de déterminer, comme la belladone , une dilatation de la pupille qui, pour être moins permanente que celle produite par ce narcotique, n'en est pas moins apte à prévenir l'oblitération de l'iris; effet si fréquent et si redoutable des phlegraasies internes de l'œil.

(1) De l'emploi des inhalations éthérées comme moyen curatif dans quelques ophthalmies. {Annales d'oculistique, octobre 1847.)

HUll OE LA MÉTHODE ANESTHÉSKjUE APPLIQUÉE

§ m. Opérations qui se pratiquent dans l'arrière-bouche et dans la partie supérieure des voies aériennes.

Les différentes opérations chirurgicales qui se pratiquent dans le voisinage de la glotte, et qui exposent le j^atient à recevoir une certaine quantité de sang à l'entrée même du passage de l'air, ne compromettent pas , pour ce motif, l'intégrité de la fonction respiratoire , parce que le malade , averti par une sensation pénible , se livre à des efforts d'expulsion qui rendent à l'ouverture gloltique du larynx sa liberté un moment gênée. Ainsi , l'arrachement ou l'excision des polypes des fosses nasales et de l'arrière-bouche , la rescision des amygdales, la staphyloraphie , etc., n'exposent pas à des dangers sérieux d'asphyxie, et sont généralement très bien supportées par les malades.

Ces opéi allons présenteraient-elles la même innocuité, si, au lieu de jouir de cette sensibilité qui avertit du trouble de la fonction respiratoire, l'opéré était plongé dans le sommeil anesihésique? Écoulons M. Longet , que ses recherches expérimentales ont conduit à examiner cette question, n Qu'il me soit permis , dit-il (1), de soulever une déduction pratique de l'abolition du principe réflexe. Puisque les mouvements de déglutition pharyngienne et d'occlusion de la glotte sont entièrement sous la dépendance de l'action réflexe de la moelle allongée, et que l'éther enlève à cet organe sa faculté de réfléchir sur les nerfs moteurs du pharynx et de la glotte les irritations faites à leurs nerfs sensitifs, on ne peut qu'approuver les chirurgiens qui redoutent chez les individus éthérisés les opérations dans l'intérieur de la gorge et des fosses nasales , ii cause de l'écoulement possible du sang dans les voies aériennes : ils semblent donc avoir pressenti le trouble physiologique dont nos cx|)ériences démontrent la réalité. »

Ces réflexions n'ont pas présenté, il est vrai, aux yeux de tous les chirurgiens la raison suffisante d'une exclusion de l'élliérisation dans les opérations signalées : on a pu, comme le démoiiire la pratique de MM. Gcrdy, Amussat et beaucoup d'autres, extraire des poljpes ou exécuter diverses opérations dans le voisinage de la glolie, chez les indi\idus éthérisés , .ssiis avoir eu à déplorer aucun malheur.

(1 ) Loc. (.-il.

A QUELQUES CROUPES SPÉCIAUX D'OPÉRATIONS. Illl5

Mais, ea pareille matière, il faut moins considérer l'absence de tout exemple de mort que la possibilité rationnelle de sa production. Un malade auquel M. Vcipeau (1) avait fait l'excision des amygdales, peu de temps après l'introduction de l'éthérisation en France, a failli succomber de celte manière. Le chirurgien est placé en présence d'une éventualité : c'est à lui de déterminer si le besoin d'épargner au malade la douleur de l'opération l'emporte sur les chances fâcheuses dont celle-ci peut être l'occasion. Généralement l'asphyxie ne se produit pas, parce que l'hémorrhagie est peu considérable, et que, malgré l'éthérisation , l'épiglotte continue à remplir son rôle de protection mécanique à l'égard du vestibule sus-glotiique. On sait que ce fibrocartilage fait l'office d'une sorte d'éperon, qui, divisant en deux colonnes les liquides dirigés vers l'arrière-bouche, les empêche de couler dans l'ouverture de la glotte et les force à couler dans deux rigoles latérales qui les conduisent dans la cavité pharyngienne. C'est sans doute cet effet habituel qui s'est accompli chez les individus opérés pendant l'éthérisation et qui n'ont éprouvé qu'une hémorrhagie légère. Mais supposez le sommeil aneslhésique profond et porté jusqu'à l'abolition des mouvements réflexes; supposez une hémorrhagie abondante comme celle que peuvent produire l'ablation de certains polypes , l'excision d'amygdales très vascularisées, nul doute que , malgré l'opercule épiglottique, le sang ne puisse couler dans l'ouverture supérieure du larynx , et ajouter une cause efficace et directe d'asphyxie chez l'opéré que l'action propre des inhalations anesthésiques n'a déjà que trop disposé à cette complication.

Ainsi, dans le cas où l'opérateur croirait devoir recourir à l'inhalation de l'éther ou du chloroforme , pour l'une des opérations signalées , ce serait un devoir particulier de calculer à l'avance les chances d'une hémorrhagie et de ne pas pousser très loin l'action anesthésique. 11 conviendrait de s'arrêter au deuxième degré de la période d'élhérismc animal , et d'éviter avec soiii l'abolition des mouvements réflexes , mouvements qui heureusement semblent plus persistants dans les régions pharyngienne et glottique que dans tout autre point. Mieux vaudrait encore s'abstenir de l'éthérisation.

(1) Ce fait est cité dans l'article relatif aux agents aneslliésiques Ju Compendiiim de chiriinjie pratique , par MM. Itenonvilliers et Gosse- Tm, I. Il, p. W2.

llJxG DE LA MÉTHODE ANESTHÉSIQUE APPLIQUÉE

C'esl la conduite que nous avons suivie dans plusieurs opérations de ce genre que nous avons pratiquées, et qui a été justifiée dans notre enseignement clinique par les motifs qui précèdent.

Indépendamment des inconvénients particuliers de l'éthérisation dans les opérations qui s'exécutent au voisinage de la glotte , le conseil que nous donnons de s'abstenir des agents aneslhésiques se fortifie par diverses considérations. Si l'on excepte l'arrachement de certains polypes des fosses nasales ou du pharynx, qui, adhérant par une base assez étendue , ne peuvent se détacher sans douleur, les autres opérations à pratiquer dans ces régions sont médiocrement douloureuses et très bien supportées parles malades. Malgré la susceptibilité physiologique des organes qui forment l'isthme du gosier , malgré les excitations sympathiques que leur titillation provoque du côté de l'estomac , le chirurgien n'en triomphe pas moins sans faire beaucoup souffrir l'opéré. Cette sensibilité semble exclusivement répartie à la surface de la muqueuse. Quant à l'incision des tissus eux-mêmes, elle n'est pas la source d'une douleur bien vive. L'opération occasionne plutôt de la gêne ou de l'embarras qu'une véritable souffrance, et nous n'avons entendu aucun des opérés, chez lesquels nous avons pratiqué ou vu pratiquer l'excision des amygdales ou la slaphyloraphie , se plaindre d'avoir subi une vive douleur. Si l'on ajoute à cette considération que pour exécuter de pareilles opérations le chirurgien a particulièrement besoin du concours actif du malade ; que celui-ci doit garder une attitude qu'il .serait difQcile de lui faire observer pendant l'opération ; que la manœuvre doit être interrompue quelquefois pour permettre au malade de se débarrasser par l'expuition, des matières muqueuses ou sanguinolentes qui gênent les fonctions ou masquent le siège de l'opération, on sera naturellement amené à penser que, pour la catégorie d'opérations qui nous occupent, l'éthérisation présente plus d'inconvénients que d'avantages, et qu'en conséquence elle est formellement contre-indiquée.

Si le rejet de l'éihérisation est rationnel pour les opérations péri-glottiques, à plus forte raison paraîira-t-ii indispensable s'il s'agit d'une opération à pratiquer directement sur les voiesaériennes. C'est ainsi que nous proscrivons complètement les inhalations aneslhésiques dans les cas de trachéotomie ou de scarification de la muqueuse gloltique. Outre que ces opérations ne sont pas de celles

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qui occasionnent le plus de douleur, la cause morbide qui les rend nécessaires contre-indique les agents anesthésiques et rendrait même l'action de ces derniers peut-être impossible. La trachéotomie, par exemple, a pour but de remédier à l'introduction difficile de l'air par l'ouverture glottique, et n'est généralement pratiquée que lorsqu'il y a menace d'a.sphyxie. Quel ne serait pas alors l'inconvénient des inhalations anesthésiques? L'application delà méthode exposerait au double risque de sa difficulté et de ses dangers. Difficile , longue , impossible peut-être à cause de l'état pathologique de la partie supérieure du larynx, l'inhalation des vapeurs éthérées ou chloroforniiques n'atteindrait pas son but , celui de produire l'insensibilité; et si, par l'insistance du chirurgien, cette inhalation était prolongée, elle exposerait à une asphyxie presque certaine, dont la trachéotomie ne serait probablement pas le remède. Cette dernière opération exclut donc d'une manière nécessaire l'emploi des vapeurs anesthésiques.

§ IV. Hernies étranglées.

L'éther avait été conseillé par plusieurs chirurgiens du siècle dernier dans le traitement des hernies étranglées , pour combattre le spasme et pour produire une action réfrigérante et sédative sur le lieu même de l'étranglement. Administré à l'intérieur, l'éther remplit la première indication; appliqué sur la hernie, c'est un auxiliaire utile du taxis, et depuis les observations que l'on doit à Valentin, de nouveaux exemples sont venus prouver que cet agent n'était pas sans efficacité.

Toutefois ce n'est pas à ce souvenir de son emploi thérapeutique qu'il faut rapporter le nouvel usage que l'on a fait de l'éther dans le traitement des hernies. L'idée d'étendre les applications de l'éthérisation à la réduction de ces tumeurs devait naturellement se déduire de la nature des phénomènes éthériques qui , en détruisant la sensibilité et la résistance musculaire , annulent ou alTaiblissent les obstacles qu'elles opposent à la rentrée des organes hernies. Aussi la science eut-elle à enregistrer promptement des essais sur ce point de pratique chirurgicale. M. Mayor (1), l'un des premiers , fit connaître un exemple non équivoque de succès. Il s'agissait d'une hernie étranglée contre laquelle uu chirurgien avait

(1) Gazette médicale, p. i48, 1847.

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déjà épuisé les secours les plus actifs et les mieux adininislrés. M. Mayor mil en usage l'éther, dans le but d'éviter au malade k's douleurs inséparables de la lierniolomie , et dans l'espoir que le grand relâchement des tissus produit par les vapeurs cthérées dispenserait d'en venir à l'opération. En effet , l'engourdissement fut aussitôt signalé par la rentrée prompte et facile de l'intestin. La conduite de M. Mayor était presque simultanément suivie par tous les chirurgiens qui avaient adopté la méthode ancslhésique dans les opérations. M. Morgan et Th. Wright, en Angleterre; M. Rothmund , de Munich , et la plupart des chirurgiens français eurent bientôt fourni un nombre suffisant d'exemples pour prouver que celte nouvelle application des inhalations éthérées pouvait rendre d'érainents services. M. Warren (1), dont le nom se rattache aux premières opérations anesthésiques pratiquées aux États-Unis, s'est aussi attaché à démontrer les avantages de l'éthérisation pour obtenir la réduction des hernies étranglées.

Le chloroforme fut à son lour mis en usage, et le nombre des chirurgiens qui l'ont employé est aujourd'hui si considérable, qu'il serait inutile de rapporter des faits isolés. On consultera néanmoins avec fruit les observations recueillies dans les hôpitaux de Paris , et que M. Guylon (2) a rassemblées dans un mémoire spécial.

La méthode anesthésique , considérée dans les secours qu'elle apporte à la thérapeutique des hernies étranglées , se présente sous un aspect particulier. Dans la plupart des opérations, elle n'est qu'un auxiliaire destiné à supprimer la douleur; ici son rôle devient plus complet : elle n'est plus seulement un auxiliaire de l'opération, elle se substitue partiellement à cette dernière en rendant quelquefois le débridement inutile. Nous aurons donc à l'envisager sous deux rapports : en tant qu'elle favorise la réduction sans débridement , ou qu'elle est employée pour épargner au patient les douleurs de cet acte opératoire.

1° Employée pour rendre le taxis plus) facile , l'inhalation de l'éther ou du chloroforme se montre souvent efficace. Le fait, précédemment cité d'après M. Mayor, en donne une idée en montrant le succès instantané de la réduction qui avait échoué malgré la

(1) Etherisalion with suigical remaria. Boston , 1848.

(2) Mémoire sur létramjlement et l'emploi du chloroforme pour la reducl.on des hernies étranglées, [ârehivis^jénéralesde médecine, 1848.)

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diversité et la rationalité des tentatives antérieures. D'une exécution prompte et facile dans les hernies exemptes de toute complication , le taxis est entouré de difficultés particulières lorsque la tumeur s'est engouée ou étranglée. Ces diCTicultés ne dépendent pas seulement des obstacles locaux qui empêchent la hernie de rentrer ou du défaut de proportion entre le volume des parties et l'ouverture qui leur a donné issue, mais de la résistance des parois abdominales qui empêche les organes hernies de venir reprendre la place qu'ils ont perdue et de la douleur que les manœuvres de réduction occasionnent, douleur qui suscite de nouvelles contractions et une résistance plus grande. Ce genre d'obstacle à la réduction, dont M. Guyton s'est particulièrement efforcé de démontrer l'importance et la réalité , est celui qui est particulièrement vaincu par les inhalations anesthésiques. Aussitôt que l'insensibilité est produite, la contraction des muscles de l'abdomen n'est plus stimulée par l'action même du taxis, et si l'influence stupéfiante est prolongée , elle a pour résultat la résolution musculaire complète. La rentrée de l'iulestin s'opère alors plus efficacement, que l'étranglement soit de nature inflammatoire ou spasmodique. Dans le premier cas , le taxis n'accroît plus la turgescence vasculaire de l'intestin , C|ui est ordinairement proportionnée à la douleur ; dans le second, le spasme, qui peut contribuer au rétrécissement de l'anneau par la traction que font subir à une de ses extrémités les fibres musculaires dont l'action y aboutit, rend à cette ouverture sa forme et sa liberté. S'il se présentait cjuelque exemple de cette forme contestée d'étranglement herniaire dû au spasme dilatatoire de l'intestin , on comprend que l'éthérisation favoriserait aussi le retour des fibres de cet organe à l'état normal. Quoi qu'il en soit, la ré.'iolution complète que détermine le sommeil anesthésique, poussé jusqu'à la fin de la première période, ne peut que simplifier la situation du malade et les manœuvres du chirurgien. Si l'on compare, sous ce rapport, l'efficacité respective que peuvent avoir les diverses précautions ordinairement destinées à rendre le taxis possible, on se convaincra qu'aucune d'elles ne réunit à un aussi haut degré que l'ancsthésie artificielle les conditions voulues puur atteindre le but. La position demi-fléchie, les antiphlogistiques , les éraollicnts locaux, les purgatifs, les narcotiques, les bains, exercent sans doute un genre d'aclion qui tend à diniiiiufr la douleur on !i