DE LA MÉTHODE ANESTIIÉSIQUE APPLIQUÉE

affaiblir la résistance des parois al)domiiiales ; mais ce résultat , qui ne peut être produit que particileiucnt par l'un des moyens énoncés, est un effet direct et nécessaire des agents anestliésiques.

2° Si l'étranglement est trop considérable , si les obstacles organiques qui le constituent sont trop prononcés pour que la suppression des causes de résistance que nous avons signalée ne suffise pas au succès du taxis, l'opération du débridement est nécessaire; mais l'emploi des inhalations anesthésiques n'en reste pas moins avantageux. Elles ont alors pour but d'épargner au malade les douleurs de la herniotomie et rendent le même service que dans les opérations ordinaires. Il importe seulement de procéder avec soin dans l'administration des vapeurs , afin de produire un sommeil complet et exempt d'agitation, surtout au moment où le chirurgien incise le sac et opère le débridement. Ces deux temps délicats de l'opération pourraient être suivis d'accidents si le malade , mal élhérisé et mal contenu , s'agitait intempestivement.

Cette possibilité de mouvements irréguliers ou violents exercés par l'opéré a été transformée en objection contre l'emploi des inhalations aneslhésiques dans les herniolomies. On pourrait répondre par un fait consigné dans la thèse de M. Dupuy (1) , et d'après lequel l'agitation survenue chez une femme opérée de la hernie, açant déterminé l'issue d'une nouvelle portion d'intestin au moment où l'on examinait celle contenue dans le sac, n'avait pas empêché l'opération de se terminer heureusement. Mais ce fait ne suffit pas à la réfutation du reproche adressé aux inhalations; le meilleur moyen d'annuler ce reproche consiste à éviter le genre d'accident dont l'éventualité a été considérée comme une contre-indication des inhalations aneslhésiques dans la herniotomie. On écartera les chances de cet accident en ayant le soin d'éthériser au degré convenable , c'est-àdire en produisant non seulement l'abolition de la sensibilité et des mouvements volontaires, mais celle des mouvements réflexes. Il faudra donc s'assurer par les épreuves que nous avons recommandées, que l'éthérisme animal est entièrement produit; ne commencer l'opération qu'à ce moment, et soutenir l'anesthésic au moyen de l'inhalation intermittente, pendant toute la durée de l'action chirurgicale. Comme cette durée peut dépasser les prévi-

(1) l'aris , IS'iT.

A QUELQUES CROUPES SPÉCIAUX D'OPÉRATIONS. /if)!

sioiis de ropOration , que parmi les opérations celle du débriJemcDt herniaire est une de celles qui exposent à des incidents qui peuvent la prolonger cl qui ne se révèlent qu'aprts l'incision des tissus, il est prudent de comprendre la herniotomic parmi les opérations longues, et de préférer l'étlier au chloroforme pour la production de l'insensibilité.

3° L'indication de la méthode anesthésique dans la herniotoniie n'est pas absolue. Ce serait quelquefois courir une chance sérieuse que de faire subir l'hyposthénisaiion élhérique à un malade déjà hyposthénisé par la cause même qui réclaine l'opération. On n'oubliera pas que, lorsque l'étranglement herniaire dure depuis quelque temps, que la gangrène soit ou non produite, mais surtout si celte grave terminaison peut être supposée, les forces du malade sont ordinairement très abattues. Les symptômes généraux présentés par le malade , l'état du pouls spécialement , serviront à faire apprécier jusqu'à quel degré on peut espérer que l'ancsthésie artificielle sera impunément supportée. L'opération n'étant pas des plus douloureuses , on n'a guère à craindre que la réserve des forces soit épuisée par la souffrance due à l'opération ; mais on pourrait appréhender que l'ancsthésie, surtout l'anesthésie rhloroformique, ne déprimât d'une manière fâcheuse le reste de puissance nerveuse et ne fût une cause plus ou moins prochaine de mort. Nous considérons, en conséquence, coiunie une règle souveraine de prudence , de s'absienir de l'élhérisation chez les malades affectés de hernie étranglée , qui sont très affaiblis, mais pour lesquels on peut encore concevoir quelques espérances de rétablissement en débridant la hernie.

Quant au mode d'éthérisalion à mettre en usage, nous ne pensons pas qu'il y ait d'exception à faire à la méthode généralement adoptée. M. Pirogolï, qui a préconisé la méthode rectale, a cru voir dans les effets locaux de l'éiher, dans ceux que produisent le tabac ou la belladone administrés en lavement , un motif particulier pour recourir à l'ôthérisation rectale. Ce chirurgien dit avoir réduit avec succès plusieurs hernies à l'aide de ce moyen. Mais, comme les succès ne sont pas moins avérés au moyen de l'élhérisation par la voie pulmonaire , il ne nous paraît pas qu'il y ait des motifs suffisants pour abandonner le mode d'administration généralement adopté pour l'anesibésie artificiello.

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§ V. Taille et litholrilic.

1° Taille. Nous avons vu que le chirurgien ne devait se décider qu'avec réserve à étliériser les malades clicz lesquels il fallait extraire des corps étrangers engagés ou formés dans les voies naturelles on dans les tissus. On risque, dans ces cas, de produire pendant l'cxiraclion des tiraillemenis et divers désordres locaux dont la sensibilité de l'opéré ne peut avertir le chirurgien. Ce motif d'abstention est-il applicable à l'opération de la taille? Nous ne le pensons pas. En raison de sa gravité, de la douleur qui l'accompagne, du sentiment de lerreur qu'elle inspire ordinairement h ceux qui doivent la subir, de la nécessité de diviser des tissus très sensibles avant d'arriver sur le corps étranger, la cystotomic nous paraît être l'une des opérations qui réclament le plus impérieusement l'emjjloi de la méthode anesthésique. Telle est, au reste, l'opinion actuelle de la plupart des chirurgiens , opinion qui n'a fait <iue se confirmer depuis les premiers essais dus à MSI. Morgan et Guthrie en Angleterre, Roux et P. Guersant en France. Ce dernier en a fait les plus heureuses applications chez les enfants, pour lesquels la taille paraît encore préférable à la lithotritie ; mais il est peu de chirurgiens, quel que soit l'âge du malade dont l'état requiert cette opération , qui voudraient aujourd'hui l'entreprendre sans recourir aux bienfaits de l'aneslhésie. S'il est une opération dont l'exécution d(jive être dégagée par le sommeil éthérique des funestes effets de la douleur et de la crainte , c'est assurément la taille, dont le nom barbare suffit pour suggérer l'idée de quelque chose de terrible.

Les adversaires , aujourd'hui peu nombreux de la méthode anesthésique, ont invo(iué quelques arguments spéciaux pour détourner les praticiens de l'emploi de celle méthode appliquée à la taille. On a signalé notamment le relâchement des parois vésicales qui est la conséquence d'une éihcrisation profonde, et qui, en empêchant le viscère de revenir sur lui-même après l'incision de son col, permet au calcul de séjourner loin de celui-ci , et expose, pour ainsi dire, le chirurgien à s'égarer avec les tcnellcs dans la cavité du viscère sans rencontrer le corps étranger. En supposant que cet inconvénient , qui a été signalé par un liihotomiste , M. R. Nunn , se prodnivp en cnct, il no saurait être que le résultat d'un êihérisme

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poussé trop loin , car il n'est pas nécessaire d'aileiiidre le degré auquel les muscles de la vie organif|ue sont relâchés pour pratiquer la cystotomie; et, en admettant que ce relâchement soit produit, il n'oppose pas un obstacle assez sérieux à la recherche du calcul pour motiver l'abandon de la méthode ancsthésique. Ou le calcul est volumineux, et alors on le saisit sans difficulté; ou sa petitesse le soustrait momentanément aux recherches, mais bientôt le réveil s'opère, l'organe se contracte, la pierre est ramenée au col, et son extraction se fait avec d'autant moins de douleur que son volume est plus petit. On ne serait pas plus fondé à repousser l'emploi de la méthode aneslhésique dans l'opération de la taille , par la crainte d'une trop grande agitation involontaire de la part du malade, car il convient de ne procéder à l'opération que lorsque l'agitation a cessé. Toutes ces objections faites à l'époque du tâtonnement expérimental, et alors que les règles pratiques de l'ancslhésie artificielle n'étaient pas encore posées, ne conservent aujourd'hui aucune valeur.

La méthode ancsthésique, appliquée à la taille, peut s'exécuter indifféremment au moyen de l'éther ou du chloroforme. Toutefois, si l'on soupçonne des dilFicultés , des complications qui fassent présumer que l'opération sera longue, si le malade est très débilité, l'éther sera préférable. Au reste, les avantages de l'insensibilité seront les mêmes , qu'on opère au-dessus on au-dessous du pubis, ou qu'on attaque la vessie par le rectum. La même conduite sera applicable à tous les calculeux , quels que soient l'âge ou le sexe , dans les limites des conditions que nous avons suffisamment appréciées en parlant de l'influence des variétés physiologiques de l'organisme. Le jeune âge est à la fois favorable à la taille et à l'éthérisation , comme l'a prouvé Hl. P. Gucrsant(l). M. Velpeau (2) fait la même remarque pour l'éthérisation dans les cas de taille chez la femme; plusieurs calculeux ont été taillés avec succès au delà de soixante dix ans ; il résulterait même des faits publiés , que depuis l'introduction de la méthode ancsthésique la mortalité aurait diminué après l'opération de la taille comme après les amputations. Nous ue donnons pas toutefois le chiffre de nos relevés d'après les

(1) Gazelle des hopiluux , février 18W.

(2) Tl.ésede M. Lach, v. 2'»!».

à^ll DE LA MÉTHODE ANESTHÉSIQOE APPLIQUÉE

faits consignés dans les journaux , parce qu'on n'a pas mis le même empressement à faire connaître les insuccès et les guérisons , tels que la pratique les fait apprécier : les résultats sont néanmoins satisfaisants, et amènent h conclure que si dans l'opération de la taille il se présente des conire-indications à l'emploi de la méthode anestliésique , elles sont fournies par d'autres sources que l'opération elle-même , et que celle-ci , considérée dans son exécution et dans ses suites, gagne en simplicité et en sécurité.

2° Lithotritie. La convenance de l'éthérisaiion n'est pas aussi généralement reconnue dans l'opération de la lithotritie. Cette opération a non seulement suggéré une conduite opposée à différents chirurgiens, mais ceux même qui se sont occupés de ce point ont modifié leur manière de voir après un certain temps. Notre collègue iM. Serre (1), à qui le hasard donna pour ses premiers essais un calculeux à soigner, repoussa la méthode aneslhésique dans la lithotritie pour divers motifs, entre autres par la crainte de voir les malades exécuter des mouvements intempestifs; plus tard, il conseilla le chloroforme pour dompter l'indocilité des enfants soumis à la lithotritie. M. Leroy, d'Éiiolles (2) , après avoir vanté la méthode anesthésique , a fini par en limiter l'application à certains cas, et dans sa pratique particulière il y a rarement recours. M. Amussat(3), au contraire, est venu recommander l'aneslhésie artificielle pour faciliter la lithotritie au moment où l'on paraissait généralement renoncer à cette précaution; en sorte que le jeune praticien qui n'aurait pour se guider que les opinions émises éprouverait un légitime embarras.

Ces contradictions s'expliquent toutefois par la diversité des cas qui se sont présentés, et dont on s'est empressé de généraliser les déductions. Tel malade a la vessie très sensible et s'agite beaucoup; tel autre supporte parfaitement le contact des instruments; un troisième a la vessie spacieuse cl facile à distendre par les injections; chez un autre, ce viscère présente des cellules et des co-

(1) Journal de la Société de médecine pratique de Montpellier , t. XIV.

(2) Comptes rendus de l'Académie des sciences , 8 février 1847.

(3) Un mot sur Vemploi des inhalations d'éther et de chloroforme appliquées à ta lithotritie. {Bulletin da thérapeutique, t. XXXIII, |). 480.)

Joniies. El) résumé, il est des cas qui se prêtent à une liihotriiie exemple de douleur et facile à exécuter; il en est d'autres où la même opération est pénible pour le malade , laborieuse pour l'opérateur. N'esl-il pas évident que des circonstances aussi diverses doivent faire varier les indications de la méihode anesthésique , et que c'est au praticien à apprécier avec sagacité les cas dans lesquels cette nouvelle ressource de l'art chirurgical peut rendre des services? La distinction suivante facilitera celte appréciation.

Envisagée dans les cas sinijjles , la litholrilie ne nous paraît pas réclamer l'élhérisalion. L'opération dont il s'agit est médiocrement douloureuse quand elle est exécuiée par des mains habiles. Plonger les malades dans le sommeil ar.esthésique en pareil cas, c'est s'exposer presque gratuitement à certains inconvénients qui peuvent être plus grands que les avanlages que l'on recherche. Chez certains malades, le réveil peut être prématuré et agile; les précaulions à prendre pendant l'opération acquièrent une valeur dont l'oubli serait la source d'un danger très grand. Si le chirurgien pince la vessie avec le litholrileur, la sensibiliié du malade ne l'avertit pas de cette erreur; et si, pendant les mouvements que l'on fait exécuter d'ordinaire au lilhoiriteur pour s'assurer de la liberlé de son extrémité, la vessie suit l'instrument qui la pince, on peut, au moment de la pression, conlondre ou déchirer l'organe sans en être averti. M. Amussat veut atténuer ce danger en disant que la sensibilité du malade n'est guère profitable à l'opérateur, parce que, dit-il, quand la vessie est pincée le mal est fait. Mais le mal serait bien plus grand si, dans l'ignorance de cet accident, on rapprochait les mors de manière à transformer le pincement en broiement. Sans doute la possibilité de cet accident s'effacera devant lliabileié des manœuvres; mais le peu de profit qu'obtient le malade de l'étliérisatiuii , dans les cas simples , ne vaut pas la peine qu'on s'expose à des chances fâcheuses, alors même qu'elles sont peu probables. D'ailleurs, le moment douloureux de la litholrilie n'est pas toujours l'acie opératoire , plus souvent c'est l'expulsion spontanée des graviers qui est la source des souffrances et des accidenls. Or l'élhérisalion, faite au moment de l'opération, est sans influence sur cet accident , et il vaudrait peut-êire mieux la réserver pour les cas où il faut extraire par divers moyens des graviers irréguliers engagés douloureusement dans le canal de

456 IJi; LA MËTHODli AMiSTHÉSiyUE APPLIQUÉE

l'urètre. Si l'on ajoute à ces considérations que la lithotrilie est une opération en plusieurs temps, que le nombre des séances, quelquefois très considérable, exigerait une éihérisation souvent répétée, que beaucoup de malades s'habituent au contact des instruments, et, loin de redouter l'opération, la désirent, on se convaincra que la méthode aneslhésique n'est pas indispensable dans les cas simples.

La liiholrilie faite dans les cas cùmpUqwh présente d'autres indications, sous le rapport de la méthode ancsthésique. M. Leroy, d'Éiiolles , fait valoir ses avantages lorsque le calcul est contenu dans des vessies à colonnes épaisses et musciileuses qui l'enferment et le res.serrent dans leurs locules. Dans ces cas, l'action aneslhésique doit être poussée assez loin pour amener le relâchement des parois vésicales et permettre de dégager plus aisément la pierre. L'opérateur procédera avec la plus grande attention afin d'éviter le pincement des parois vésicales. Mais c'est surtout chez les sujets pusillanimes ou très irritables, chez ceux dont la vessie est enflammée, douloureuse ou revenue sur elle-même, que le sommeil ancsthésique exercera réellement une influence bienfaisante, en évitant la snull'rance , en permettant de mieux distendre la vessie par les injections, en facilitant et régularisant la manœuvre. Ce fut l'ensemble de ces motifs qui nous décida à en faire usage chez la femme dont nous avons raconté pins haut l'observation (p. 194). Chez les calculeux affectés de pareilles complications , le sommeil ancsthésique ne se borne pas à rendre l'opération plus supportable , il en rend les suites meilleures, comme le prouvent les observations de M Amussat , qui se rapportent toutes h des cas compliqués. Ce chirurgien raconte l'histoire de plusieurs calculeux septuagénaires qui , après avoir été liiliolriliés sans étlier, avaient eu des cystites ou divers accidents , et qui en furent absolnment exempts après les séances de lilhotritie faites sous l'influence de cet agent.

Lorsque la méthode aneslhésique est indiquée pour la lithotrilie, plusieurs piécauiious doivent être observées. Les premières séances fieront parliculièieraent choisies pour l'application de cette méthode; il mesure que le calcul diminue do volume, la situation dn malade s'améliore, son irritabililé s'amoindrit, et les dernières séances seront parfaitement supportables sans aneslhésic. Le chloroforme pourra convenir aussi bien que l'élhcr; niais s'il est nécessaire de

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imilliplier les séances et que la douleur exige l'emploi réitéré des aneslhésiques , il sera plus prudent do recourir à l'éiher. Quant à la manière de procéder à l'élhérisalion pour lu liihotriiie, voici les conseils que donne M. Amussat : « Le caihélérisnie et l'injection d'eau tiède dans la vessie élant en général peu douloureux sur l'adulte et ne laissant pas de suites, le broiement seul ayant quelquefois des conséquences, et étant , pour certains malades, difficile à supporter pendant un temps assez long , pour permettre au chirurgien de continuer l'opération de manière à abréger le nombre des séances, c'est à ce moment qu'il faut commencer l'éthérisation. Pour abréger la durée de l'inhalation, on peut donc introduire la sonde, injecter de l'eau tiède dans la vessie et même introduire l'instrument avant l'inhalation; par conséquent, on ne commence l'éthérisation que pour l'opération elle-même , c'est-à-dire pour la recherche du calcul pour le broiement. De cette manière, tout le temps qu'on aurait employé aux préliminaires peut être utilement consacré à briser la pierre et ses fragments. »

Nous ferons observer, au sujet de ces préceptes , que chez les malades dont la vessie irritable refuse l'injection ou n'admet que peu de liquide , on réussira mieux à distendre cet organe lorsque le coJlapsus éthérique sera produit. Nous croyons qu'il n'est pas moins utile de s'abstenir, dans tous les cas, d'introduire le Jiihotriteur avant de commencer les iniialations. L'introduction de cet instrument, se faisant prompteinent, ne saurait faire perdre beaucoup de temps sur la durée totale du sommeil anesthésique. On épargnerait au malade la douleur qu'il fait éprouver quelquefois au col de la vessie ; enfin on s'épargnerait les embarras que sa mise en place prématurée pourrait occasionner, si la période d'excitation était vive chez le malade.

§ VI. Réduction des luxations, fractures, flexion» vicieuses des membres.

1° Luxations. La rési.stance musculaire est la source desdiflicultés les plus grandes qu'on éprou^ e à réduire les luxations. En se livrant il des efforts pour surmonter la contraction des musclis, on husciic (le la douleur; celle-ci provoque de nouvelles conlr;iclions et augmente la ré.sisiance Placée dans cette espère de cercle vicieu.v, la