CHAPITRE m

DES PRINCIPAUX MOYENS PRÉCONISÉS POUR PRÉVENIR LA DOULEUR PRODUITE PAR LES OPÉRATIONS CHIRURGICALES.

Article 1'^*'. — CoDsidératioDS préliminaires et historiques.

Un commentaire chirurgical des préceptes de Celse relatifs à l'art de pratiquer les opérations pourrait, sans forcer l'interprétntion , amener à penser que l'adage si expressif qu'il a formulé par les expressions brèves et justes de tutù, citù et jucundè, renfermait surtout l'iniention d'épargner les douleurs à l'opéré. L'adverbe titlô fait principalement allusion à l'hémorrhagie et au but propre de l'opération; l'adverbe citù désigne particulièrement le dessein d'abréger les souffrances ; enfin , le mot jucundr ne saurait se rapporter exclusivement au talent ou à l'art déployé par le chirurgien dans le pansement. Aux yeux de Celse, le chirurgien seul n'était pas désigné dans la pensée résumée par l'adverbe jucundè. L'opéré devait recueillir sa part dans les résultats, ainsi qualifiés, et l'allégement des souffrances est encore exprimé par ce mot , dont la signification serait puérile si elle n'était pas profonde. Le précepte de Celse a toujours été en cause dans les développements successifs de l'art chirurgical. Méconnu par les uns, exagéré par les autres, il a toujours eu sa place au fond des habitudes pratiques et des discussions de la théorie. Quel mépris de la douleur dans cet appareil inslrumcnlal si compliqué et si terrible des Arabes d'Albucasis surtout, qui , malgré son incontestable mérite, n'a pii éviter l'épithètc de féroce! Mais, par un heureux contraste, quelle

PRODflTE l'Ai'. I.F.S Ol'l'n.VIlONS CnniliUdlCALI.S. 21

solliciliido pour les sdiiffrances (1rs opérés dans les léfornu's <!'Ambroise Paré, qui, à la vue du rcdoulahle arsenal, ne peut s'empêcher de le nommer misérulde boutique et magasin de cruauté! Quelle dircrtion didérenle suivie par le prudent F. de Hilden cl par M. -A. Severin, qui, sous prétexte dcrestaurer la mâle chirurgie des Grecs, fait abus du fer et du feu , et se vante de terrasser les maux avec la mashiie d'Hercide ! Quelle inégale appréciation des devoirs du thirmgien et de la valeur des mélbodes pratiques entre les opérateurs (lu xvn' siècle qui prodiguent les pansements irriiants, l'emploi immodéié des cansiiques, et l'Académie de chirurgie qui proscrit ces moyens douloureux, souvent dangereux, presque toujours inutiles ! Une revue rapide de l'histoire de la science prouve qu'au milieu même des plus grandes liberrations de la pratique, un certain ordre de chirurgiens s'est préoccupé de l'idée d'éviter ou d'abréger la douleur dans les opérations , et que des efforts plus ou moins lieuieux ont été tintés dans ce sens aux principales é|)uques du développement de l'art chirurgical.

§ I". Agents anesthésiques chez les anciens.

(;'est moins dans les écrits des chirurgiens que dans les ouvrages qui concernent l'histoire naturelle ou la matière médicale , qu'on trouve des documents dignes d'être recueillis. Ces détails avaient pa«sé inaperçus: il a fallu tout l'intérêt qu'a inspiré la découverte des propriétés stupéfiantes de la vapeur d'éther pour attacher quelque valeur aux indications perdues dans les livres de Pline, de Dioscoride et d'autres auteurs.

Le savant philologue M. Éloy Johaimeau a communiqué aux journaux de médecine (1) une note très curieuse sur les moyens ((u'employaient les anciens pour lendre les membres insensibles à la douleur physique. Le passage suivant, extrait de Pline f2), prouve qu'à son époque on employait un moyen local assez singulier pour engourdir les parties sur lesquelles ou devait opérer. « Vocotur et mempliites a loco (jemmnntis vaturw. Hiijus ums conteri et iis quœ iirenda sint ont seconda, ex aceta illini. Obstupescit ita

(1) Voyez Journal de médecine et de chinirrjie pratiques , 1847, et Bulletin des arts.

(2) Plinii secundi historia mundi , lib. xxxvi , cap. 11.

22 DES l'HIAClPAUX MOYENS POUR PBÉVKNll! LA DOUfELlR

corpus, nec sentit cruciatum. » Antoine du Pinct donne cette traduction dans son vieux style. « Quant au grand maibie du Caire qui est dii des anciens Mempliitis, il se ri^duit en poudre, qui est fort bonne, appliquée en Uniment avec du vinaigre, pour endormir les parties qu'on veut couper ou cautériser, car elle amortit tellement la partie, qu'on ne sent comme point de douleur. » Mais il paraît f|ue du l'inet n'osait pas croire à un effet si surprenant, puisf|u'ii affaiblit dans sa traduction le texte de Pline, qui assure positivement qu'on ne sent point de douleur : nec sentit cruciatum. Ce savant, qui a traduit aussi les Secrets miracles de la nature, et qui a fait des notes marginales sur sa traduction de Pline, y cite J/esS(?r Dioscoride (J), qui dit que celte pierre de Meniphisest seulement de la grosseur d'un talent, qu'elle est grasse et de diverses couleurs : xf.ryyi'îwv, X-Trapoç^È %ài. iro(/.i),o;. Uioscoride ajoute que si on la réduit en poudre et qu'on l'applique sur les parties à cautériser ou à couper, elles deviennent, sans qu'il eu résulte aucun danger, si insensibles, qu'elles ne sentent pas la douleur.

Quoi qu'il en soit de ce merveilleux moyen d'engourdir ia sensibilité, nul doute que les anciens n'aient connu les propriétés stupéfiâmes de certaines plantes, et n'aient eu recours à leur emploi inlerne pour éviter la douleur des opérations. Voici conimeiu s'expriment Dioscoride et Matthiole, son commenialeur (2).

« Il en est qui font cuire la racine de mandragore avec du vin jusqu'à réduction à un tiers Après avoir laissé clarifier la décoction , ils la conserveni et en administrent un verre pour faire dormir ou amortir une douleur véhémente, ou bien avant de cautériser on do couper un membre, afin d'éviter qu'on en sente la douleur. Il existe une autre espèce de mandragore appelée morion. On dit qu'en mangeant un drachme de cette racine, mélangée avec des ahments ou de toute autre manière, l'homme jierd la sensation et demeure endormi pendant trois à quatre heures: les médecins s'en servent quand il s'agit de couper ou de cautériser un membre >. De son côté Pline (3) donne un témoignage pareil, à propos du suc epars, des bai.s d(. la mandragore. ,. On le prend, dit-il,

(1) Lib. V, cap. lo8.

(9) Article Mandhagore.

3) Loc. cit., lib xxv, cap. 94.

contre les morsures des serpents, ainsi qu'avant de souffrir l'amputation ou la ponction de quelque partie du corps, afin de s'engourdir contre la douleur. »

La même assertion se retrouve dans Dodonée (1), d'où M. Pasquier a extrait le passage suivant : « Le vin dans lequel on a mis tremper ou cuire la racine de mandragore fait dormir et apaise toutes les douleurs , ce qui fait qu'on l'administre utilement à ceux auxquels on veut couper, scier ou brûler quelques parties du corps, afin qu'ils ne sentent point la douleur. »

§ IL Agents anesthésiques chez les Chinois.

Parmi les faits intéressants concernant l'histoire de la médecine chez les Chinois , dont on doit la connaissance à l'érudition de M. Stanislas Julien, de l'Académie des inscriptions et belles-lettres, nous devons citer, comme afférente à notre sujet, une note communiquée par ce savant à l'Académie des sciences de Paris (2) , concernant une substance anesihésique employée en Chine dès les premières années du IIV siècle de notre ère. Voici , d'après M. Stanislas Julien, les curieux renseignements contenus dans une notice biographique relative à Moa-Tho, extraite d'un ouvrage intitulé : Kou-KiN-i-TONG, ou Recueil de médecine ancienne et moderne, publié au commencement du xvt" siècle.

« Lorsqu'il reconnaissait qu'il fallait employer l'acupuncture, il l'appliquait en deux ou trois endroits; il faisait de même pour le moxa, s'il était indiqué par la nature même de l'affection qu'il avait i) traiter. Mais si la maladie résidait dans les pan les sur lesquelles l'aiguille, le moxa ou les médicaments liquides ne pouvaient avoir d'action, par exemple dans les os, dans la moelle des os, dans l'estomac ou les intestins, il donnait au malade une préparation de chanvre [ma-yo), et, au bout de quelques instants, il devenait aussi insensible que s'il eût été dans l'ivresse ou privé de vie. Alors, suivant le cas, il pratiquait des ouvertures, des incisions, des amputations, et enlevait la cause du mal. Puis il rapprochait les tissus par des points de suture et y appliquait des lininients. Après un

(1) Histoire des plantes, trad. de Charles de l'Escluse , p. iOT. 'li) Séance du 12 février 1849.

'2h DES PRI^'C1PAUX MOYEiVS POUR PRÉVENIR LA DOULEUR

certain nombre de jouis, le malade se Irouvait rétabli sans avoir é|)roiivé peiuianl l'opéralioii In plus lésèrc douleur. »

Celle indication se lapporle bien évideninieiU h l'emploi du cannabis hidica, <lc|)uis ([uelque temps introduit et expérimenté eu l'Uiropc sous le nom de hasclnjsh. Nous aurons bientôt à nous expliquer sur le degré d'efficacité anesihésique de cette plante.

§ III. Agents anesihésiques au moyen âge et à la renaissance.

On sait qu'au moyen âge l'art de préparer des substances très actives, capables d'engourdir les sens ou même d'éteindre promptenient la vie, avait été poussé fort loin. La trop célèbre aqua toffana prouve que les Italiens s'étaient signalés par ce genre de composition. La mandragore jouait surtout un grand rôle dans les préparalions destinées à enivrer jusqu'à la perte complète des sens , ainsi qu'on peut s'en convaincre par les récits de Boccace. Cet écrivain rapporte que l'usage de ces plantes somnifères avait passé dans la pratique chirurgicale, et il raconte dans une de ses voiwelles (1) qu'un certain Mazet de la Montagne, chirurgien célèbre à Salerne, opérait ses malades après leur avoir fait prendre une 'eau endormante qu'il préparait lui-même. La connaissance de ces drogues narcotiques avait élé acquise par les prisonniers soumis à la torture, et il paraît qu'un certain nombre d'entre eux ont pu affaiblir à leur aide la douleur attachée aux épreuves aussi horribles qu'injustes qu'ils avaient à subir. Des témoignages plus directs et plus certains se trouvent dans les traités des chirurgiens célèbres de l'époque, notamment dans celui de Guy de Chauliac ';2), Brunus et surtout (le Thcodoric. Ce dernier, qui était élève de Hugues de Lucques, indique, h la fm de son Traifi' de chirurgie, une confection soporifique faite d'après la recette de son maître, et qu'il recommande aux opérateurs. Confectio soporis à cliirurçjiâ facienda secundhrn dominum Hmjoncm.

M. Duval a vu, dans la manière dont cette confection était employée, l'origine de l'anesthésie produite par la voie pulmonaire, ou de ce qu'il nomuie Vodaration somnifère en chirurgie (3).

(1) La 39 ; // Decamerone.

(2) ^Irs cbiniiijka Guidonis CauVaci , Bnini , elc Vcnel 1546 In-fol. •' •

(.i) Bultclin de i Académie de médecine, l'aris. ISiS, I. XIIL p. 1272

PIIODUIIE PAK LES OPÉRATIONS CIllRURGICAIKS. 25

On jugera de la relaiioii signalée par M. Dmal, cm lisani le lexle (le J. (Jaiiappc (1), qui s'exprime ainsi à |)rop()s de la iiiaiiièro de Irancher nn membre morlilié : « Aiicnns, dii-il, connue Théodoric, leur doiineiU médecines ubdormilèrcs qui les rudormeut, afin que ne sentent incision, comme opium, aiiccun morellœ, kijoscifiuii, mundragorœ, cinilii', laclucœ, et plongent dedans cspongc et la laissent seiclier au soleil , et quand il est nécessité, ilz mettent cette esponge en eauc cliaulde, et leurs donnent h odorcr tant qu'ilz prennent sommeil et s'endorment; et quand ilz sont endormis, ilz font l'opération; et puis avec une autre esponge baignée en vin aigre et appliquée es narilles les esveillent, ou ilz mettent es narilles ou en l'oreille, succum rutce ou feni, et ainsi les esveillent, comme ilz dient. Les autres donnent opium à boire, et font mal, spécialement s'il est jeune ; et le aperçoivent , car ce est avec une grande bataille de vertu animale et natuielle. J'aiouïqu'ilz encourent manie, et par conséquent la mort. «

Il résulte de relie citation que, pour Tliéotloric et les chirurgiens de son époque, l'odoration des substances somnifères n'était qu'un moyen auxiliaire, mais qu'ils administraient préalablement les sucs narcotiques destinés à plonger les malades dans l'iusensibiliié. ]| n'existe d'autres preuves de l'emploi narcotique des agents volatils que celles qui se rappo'rtent aux enqwisoiinements par des substances évaporables absorbées par les poumons. Ainsi, suivant Zaccliias ("J), le pa|)e (élément VII aurait été empoisonné par la fumée ou l'exhalaison d'un flamb: au dont la mèche recelait un poison subtil. On a dit que Catherine de iMédicis possédait des secrets de ce genre, et que \oulant se défaire d'un grand persomiage, elle avait tenté de le faire mourir en lui envoyant w\c pomme de senteur empoisonnée. Les émanations de certaines fleurs (3) ou de certains arbres produisent, chez ceux qui les respirent, un sommeil lourd suivi de la mort: telle serait l'influence du maucenillii'r. Mais il est bien douteux que ces faits si éloignés de toute application chirurgicale aient exercé la moindre induence pour éveiller l'idée de la méthode employée de nos jours. L'odoration somnifère ap-

(1) Traité dea guides, traduit en français en 1538.

(2) Qiiœsiioncs med. le'j., p. 00.

(3) Voyez Triller, De morte ex violarum odore oborlà.

26 bliS PR1JNC1PAU\ MOYENS POUR PRÉVlilNlK LA DOULEUR

pliquée à l'ail des opérations a, comme nous le verrons, une origine heaucoup moins reculée.

§ IV. Procédés anesthésiques dans les temps modernes.

Ils se résument dans louies les tentatives faites depuis la renaissance de l'art chirurgical pour concilier l'allégement de la dodicur avec les règles qui concernent la sécurité des opérations. Il faut distinguer toutefois les efforts indirects tentés pour simplifier, régulariser et perfectionner les méthodes opératoires ou l'art des pansements, et les essais directs pour supprimer la douleur. Ces derniers doivent surtout fixer notre attention, bien que leur valeur ne soit pas toujours en rapport avec les éloges dont ils ont été l'objet.

Article II. — Examen spécial des moyens réputés préventifs de la

douleur.

Ces moyens ont été proposés d'après des intentions fort différentes, et leur mode d'action, par cela même très varié, ne se prête que difficilement à une classification méthodique. On peut toutefois rapporter leur inlluence à une modification de l'état local dis parties sur lesquelles on doit opérer, ou à une modification générale de l'organisme qui altère la sensibilité, ou agit sur les centres nerveux, de façon à leur erdever la perception des douleurs provenant de l'opération. Ces diveis moyens proposés à différentes époques peuvent se réduire aux suivants :

§ I''. Moyens locaux.

Ils ont surtout pour but d'engourdir la région à intéresser, et de diminuer ou d'éteindre sa sensibilité.

L'efficacité des émollients, des sédatifs, des narcotiques, emliloyés sons diverses formes pour condiaitre des affections locales iafiammaloires ou nerveuses, peut avoir suggéré l'idée de faire agir des moyens de cet ordre sur des surfaces destinées à être lésées par l'instrument du chirurgien.

A. La rmrrotàadon toca/e est un fait physiologi,|ue démontré. Sans que l'impression .se transmette aux centres nerveux, ou au moins sans (|u'ellr y soit ressentie d'une n)aniére appréciable il

PRODUtrt PAK lus OPÉRATIONS CHIRURGICALES. 27

peut y avoir une iinbibiiion ou une ptiioliaiioii des tissus ]i:ir un médicament stupéfiant, et les radicules nerveuses subissent une torpeur locale qui rend plus ou moins insensibles les tissus dans lesquels elles plongent. Lorsqu'on veut dilater, inciser ou cautériser un rélrécisseinenl urétral 1res douloureux, une application préalable de pommndc de morphine dans l'intérieur du canal rend l'opération supportable et peut la faire passoi' presque inaperçue. L'onclion de l'anus avec tin cojps gras chargé de belladone diminue notablement l'incision nécessaire pour la guérison des fissures de cette région, si sensible au passage des matières fécales et au contact du bistouri. L'incision ou le débridement des tissus enflammés occasionne beaucoup moins de souffrances lorsqu'on a préalablement recouvert la région malade de cataplasmes laudanisés ou qu'on a plongé les parties dans un bain rendu sédatif par la décoction plus ou moins concentrée de plantes narcotiques. Nul doute que la narcotisaiion directe de l'iris avec la belladone, avant l'opération de la cataracte, ne soit un moyen prophylactique contre la douleur que ferait éprouver la lésion de cette membrane, et ne contribue ainsi à prévenir le développeiuenl de son inflammation. Les épithèmes opiacés, maintenus longtemps sur des points de la peau (|ui doivent être incisés, y éteignent la sensibilité. ,I'ai réussi à faire passer presque inaperçue une opération d'arrachement partiel de l'ongle sur un sujet qui avait un ulcère péri-onguéal ilu gros orteil, et auquel j'avais prescrit l'application préalable d'un emplâtre d'opium.

Des exemples de celte nature pourraient être multipliés; mais, en général, on peut dire que la narcotisation locale n'offre que des avantages bornés. Il n'est guère possible de l'appliquer à de grandes opération s ; et, dans les cas moins importants où l'on y a recours, ses effets sont loin d'être toujours complets.

B. V engourdissement par le froid a été aussi proposé récemment. HL Al. Sanson a réclamé comme lui appartenant l'idée de ce moyen , que pourraient revendiquer bien des gens, si elle en valait la peine. Déjà Hunter avait remarqué que lorsqu'on pratiquait des incisions sur l'oreille d'un lapin , après avoir soumis cet organe à l'action prolongée du froid , l'hémorrhagie n'avait pas lieu ou ne se produisait que tardivement, et que l'animal ne manifestait point de sensibilité. Larrey avait observé des effets comparables chez les nombreux blessés qu'il fut obligé d'amputer après la bniaille d'Ey-

28 DliS PRINCIPAUX MOYENS POUn PIIÉVENIR LA DOULEUR

l^iii, par un froid 1res irilensp. Ou saii (juc des irrigalions ou des applications réfrigérantes peinent èire faites avec succès pour prévenir la douleur et les inllaminatioiis dues aux lésions traunialiques. L'action sédative du froid rend les tissus moins susceptibles de rece\oir l'aclion du stimulus. Kn suspendant la caloricité, qui est un des effets intimes de la vie, il détruit aussi d'une manière plus ou moins durable la sensibilité et la cotitractilité. Si la soustraction de calorique est considérable, les tissus sont plongés dans la stupeur et l'inertie , la mort locale peut même succéder ii l'action du froid ; ce n'est donc pas un moyen sans puissance lhérapeuti([ue , et l'oii pourrait peut-être le faire entrer utilement dans la prophylaxie opératoire ; mais des essais de ce dernier genre ont été à peine entrepris , et ne pourraient d'ailleurs rendre des services bien nombreux.

C. La compression des tissus peut engourdir la sensibilité , et les ciiirurgiens n'ont pas manqué de varier son mode d'application |)our en tirer tout le parti possible.

Les effets locaux de la compression sur la sensibilité, la conlractilité et les actes nutritifs des organes ou des régions sur lesquelles elle s'exerce, peuvent être observés dans une foule de circonstances, et l'idée de ce moyen est instinctive dans quelques cas où il s'agit de suspendre la douleur, comme dans ceux oi!i il est urgent d'arrêter le sang. Si les douleurs inflammatoires sont aggravées par la compres.sion , les douleurs nerveuses .sont calmées par ce moyen , et si l'on en fait l'application sur des tissus sains , leur sensibilité peut être altérée, engourdie, suspendue ou anéantie, suivant la durée, l'intensité et le mode de son emploi. Pour que les nerfs servent de conducteurs réguliers et fidèles à la sensibilité , il faut qu'ils soient exempts de toute pression ; une ligature appliquée sur leur trajet suspend leurs fonctions conductrices Une pression durable exercée sur ces mêmes organes détermine d'abord du fourmillement , plus tard de la torpeur, enfin la paralysie. Tout chirurgien a vu ce résultat se produire et se montrer rebelle aux moyens curatifs, même dans des cas où la compression n'avait pas été excessive. Tels sont ceux où la paralysie du membre supérieur est la suite de la pression exercée sur les branflies émanées d. plexus brachial par le support axillaire d'une béquille, ou par la simple pression de la tête posée pendant le sommeil sur la face interne du bras.

PRODUITE PAR LES OPÉRATIONS f.HIR0RGICAI,r,S. 29

L'iiinuence de la compression sur la sensibilité étant du domaine de l'observation la plus ordinaire , l'idée de l'employer dans une certaine mesure comme un moyen préventif de la douleur a dû se présenter à plusieurs chirurgiens.

[-a compression locale et modérée des tissus entre les doigts, leur froissement ou leur massage suffit pour engourdir momentanément leur sensibilité et pour rendre supportables cerlaines opérations léiières. Les bijoutiers qui veulent perforer les lobules de l'oreille des enfants afin d'y suspendre des ornements, sont dans l'habitude de presser et de malaxer cet appendice cutané et celluleux avant de le transpercer. Par cette précaution, la sensibilité est assez engourdie pour que les enfants ressentent à peine de la douleur. J'ai réussi à engourdir par une pression et des froissements réitérés la peau de la région postérieure du cou avant l'application d'un séton, et à terminer cette petite opération sans que le malade en eût couscience. Je suis également dans l'habitude de jiresser et de froisser les bords de la division labiale avant l'opération du bec- de-lièvre , et cette précaution rend très supportable le moment douloureux de cette opération , l'avivement des bords.

I>a compression spéciale de certains cordons nerveux a été mise eu usage pour diminuer la douleur produite par la .section des tissus dans lesquels ils se distribuent. Pour être efficace , celte comftiession doit être exacte, graduée et limitée au nerf dont on se propose de suspendre l'action. On ne comprend guère quel bon effet pouvait retirer de sa pratique cet empirique dont parle Van- Svvieten (1), qui prétendait guérir la douleur des dents en comprimant fortement uu nerf derrière l'oreille, ou le nerf maxillaire inférieur sous la lèvre. Si Yan-Svvieten avait mieux conim les fonctions du nerf facial et la distribution du maxillaire inférieur, il n'eiit point mentionné, sans la réfuter, un pareille hérésie.

Vers la fin du siècle dernirr, Jacques IMoore (2), chirurgien de Londres, érigea la compression en méthode régulière pour prévenir ou diminuer la douleur dans les opérations de chirurgie. Son travail étant simplement cité, mais au demeurant peu connu, voici

(1) Commentaria in H. Boerhaave Àphorismos , t. \, p. 333. Tii-4.

(2) A Ulethod of preventing or diminishincj pain in several opérations of surgery. London, 1784. — ^'oyez aussi Journal de médecine. Paris, 1783, l. LXV, p. 306.