CoRNiL et Ranvier, Man. d'histolojçie, 1869, Paris

Laqneau, Mal. syphilitiqxie des voies laci-y moles. Arch. de méd. 1857,

A. Després. 17

chroniques qui existent dans la syphilis, au même titre que dans les autres inflammations du tégument ou des muqueuses. La marche fait développer outre mesure ceux delaine, et ils offrent seulement ce caractère spécial qu'ils occupent successivement une chaîne de ganglions et mettent un temps très-long à se résoudre et qu'ils suppurent rarement.

Les adénites cervicales n'existent pas en vertu de l'état général; toutes les fois qu'elles existent il y a ou il y a eu des croûtes dans les cheveux.

Les adénites qu'on observe dans la syphiUs sont désignées sous le nom de bubon.

Il y a deux sortes de bubon qui apparaissent au voisinage de la lésion qui a servi de porte d'entrée à la syphilis. Le bubon solitaire et le bubon multiple ou adénite poly ganglionnaire. Dans le premier cas un seul ganglion est tuméfié, c'est le cas des bubons qui accompagnent les ulcérations du visage et des lèvres en particulier. Dans le second cas le' bubon est composé de plusieurs ganglions engorgés; c'est le bubon le plus fréquent à l'aine et à l'aisselle.

Il eçt fort rare que le bubon solitaire suppure, mais il est encore plus rare que le bubon multiple suppure. Quelquefois cependant ces adénites suppu rent, et cela tient à ce que les malades marchent, se fatiguent ou reçoivent un coup sur la région malade.

Les adénites désignées sous le nom de bubon existent souvent avec une écorchure simple et persistent après on de l'écorchurela guéris. Elles existent souvent avec une érosion compliquée ou non de lymphangite ; souvent avec un chancre induré; rarement avec des chan-

crfes mous, simples ou phagédéniques. Deux ou troi^ chancres mous cependant sont moins exceptionnellement accompagnés d'un bubon multiple dur ne suppurant pas. Au contraire les chancres mous multiples sont assez souvent suivis d'un bubon solitaire qui suppure.

Toute ulcération de plaque muqueuse, de tubercule cause des adénites de voisinage, mais ces adénites n'offrent point les caractères du bubon du début de la syphilis. Ce sont tantôt de petits engorgements faciles à faire résoudre, tantôt ce sont des adénites franches qui suppurent du 12 au 15'' jour comme les adénites inflammatoires simples. Seuls les sujets scrofuleux présentent des adénites chroniques indolentes multiples autour du cou lorsqu'il y a des plaques muqueuses des amygdales.

Les adénites qu'on observe plus tard sont des altérations d'un autre ordre; le lecteur les retrouvera plus loin.

Testicule dit Vénérien (A. Cooper), Albuginite syphilitique [Ricord), Épididy mite syphilitique (Dron), Orchite gommeuse (Virchow). Les testicules syphilitiques entrevus par As truc, décrits par A. Cooper, par Ricord et Vidal de Cassis, ne sont ni les uns ni les autres une seule et môme lésion. L'orchite chronique, l'albuginite, la périorchite, l'orchite parenchymateuse diffuse, Torchite gommeuse du testicule et l'épididymite même suivant Dron, tels sont les noms sous lesquels >n a désigné le testicule syphiUtique. A cette anatomie athologique polymorphe, correspond une symptôma- )logie qui n'est pas davantage uniforme et qu'il est

impossible de préciser. Ce que Ton peut dire c'est que si le malade n'accusait pas de syphilis dans ses antécédents, si Ton n'obtenait pas une apparence deguérison par le traitement mercuriel, il n'y aurait aucun caractère distinctif spécial propre au testicule syphilitique ^

Si quelque lésion testiculaire peut appartenir en propre à la syphilis c'est seulement la gomme du testicule, c'est-à-dire un gros tubercule jaune, encore faut-il qu^elle ait une cause prédisposante, dans un état général antérieur une prédisposition à la tuberculose ou un état scrofuleux antérieur.

Toutes les autres lésions généralisées au testicule lui-même, àl'épididyme, ou à la tunique vaginale sont liées à d'autres états que la syphilis constitutionnelle et ont 9 fois sur 10 pour origine une uréthrite aiguë ou chronique ou un traumatisme ou des excès. Poursuivant ici la comparaison entre les infections et la syphilis nous invoquerons cette preuve que dans les infections en général, les métastases testiculaires sont excessivement rares, les abcès métastatiques du testicule dans l'infection purulente sont si exceptionnels, qu'on peut dire qu'ils sont les plus rares entre tous. Les orchites ou plutôt les vaginalites varioleuses sont aussi des exceptions et il y a tout lieu de croire que les épididymites, les abbuginites et vaginalites de la syphihs sont comme les vaginalites varioleuses des

1. Un des faits les plus remarquables à cet égard est une observation de cancer ou sarcome embryonnaire des testicules pris par deux médecins de suite pour des testicules syphilitiques et dont les détails microscopiques ont été présentés à la société anatomique de Paris. BuU, Soc. anat. 1870, p. 388.

AœiDENTS EXTRINSÈQUES DE LA SYPHILIS 261

coïncidences et que la vraie cause du mal est en dehors de la naaladie générale.

Il sera plus loin question de ces lésions, à propos des syphilis modifiées .

Des rétrécissements dits syphilitiques. — Le rétrécissement du larynx, des bronches, du rectum et même de l'urèthre, ceux de la vulve, reconnaissent, il est vrai, pour origine des lésions syphilitiques des chancres, des plaques muqueuses ou des tubercules devenus phagédéniques. Mais la lésion qui constitue le rétrécissement n'est autre chose qu'une cicatrice.

Les rétrécissements du rectum beaucoup plus communs chez la femme que chez Thomme, sont dus à des chancres inoculés par le contact du pus provenant delà vulve et qui contamine Tanus puis le rectum. La défécation, la mauvaise constitution des malades, le défaut de soin surtout, car il faut être prévenu que les chancres de la marge de Tanus remontent dans le rectum, entretiennent Tulcère qui devient phagédénique et remonte parfois assez haut dans le rectum. La cicatrisation se fait lentement ; avant la transformation de la cicatrice en tissu fibreux, il y a une période où Tulcère est entouré de mamelons qui ne sont autre chose que des condylomes de la muqueuse, plus tard apros la formation du tissu fibreux , il y a une ulcératioh au-dessus du rétrécissement due au séjour des matières arrêtées au-dessus de l'obstacle, et ceci existe d'ailleurs dans les rétrécissements du rectum dus à des ulcérations consécutives à des hémorrhoïdes et dans les rétrécissements d'origine traumatique.

26a TRAITÉ DE L'A S\PHILI8

Les plaques muqueuses ulcérées du rectum deyien — nent phagédéniques comme les chancres et conduisen"J au même résultat.

Les tuJDercules ulcérés " sont bien plus raremeii— Torigine du rétrécissement^ je n'en ai pas encore y d'exemple quoique leur existence doive être admise

Les rétrécissements de la partie antérieure de Turt thre suivent des chancres.

Les rétrécissements du larynx et de la tranchée çoi la suite de plaques muqueuses ulcérées et chez les si jets menacés de tuberculose, c'est le tubercule syph litique ulcéré de la muqueuse qui engendre les rél cissements.

Il est le plus souvent aisé de remonter à rorigimn^ e chancreuse ou syphihtique delà lésion, car au mom^'sozMt où les premiers symptômes du mal ont été constaté^^* les malades se rappellent bien avoir eu des lésions sirphilitiques sur d'autres points du corps.

Névroses. — Toutes les maladies du système nerveux, paralysies, contractures, névralgies, apoplexie, épilepsic même, ont été déclarées des maladies syphili- | A/i/./ tiques chez des individus sur lesquels elles existaient et lorsqu'ils avaient ou avaient eu la syphilis.

Toutes ces lésions, qui avec le rachitisme, à l'époque de Fabre, étaient rattachées à la syphilis même en dehors de tout antécédent syphilitique, ont été de nouveau rattachées à la syphilis depuis Yvaren, Gros et Lancereaux, Lagneau filset autres, sous les noms de méningepathies, encéphalopathies et névropathies. C'est-à-dire que des lésions qui existent en dehors de toute syphilis

ont été rattachées à la syphilis. Fabre au moins était logique, il rattachait à la syphiUs toutes les maladies dont il ne connaissait pas l'essence, tandis que les modernes, sans avoir même une bonne notion anatomique de la lésion gommeuse, appellent gomme des lésions diverses et disparates qu'ils trouvent chez des sujets ayant eu ou ayant la syphilis.

Une des raisons principales qui poussent à rejeter comme lésions syphilitiques la plupart des lésions qui existaient, dans les observations de syphilis cérébrale qui ont été publiées, c'est qu'on les a trouvées chez des sujets qui n'avaient point eu la syphilis. Mais ce qui est le plus fort argument contre ces prétendues lésions syphilitiques, c'est qu'elles sont extrêmement rares et qu'elles apparaissent sans règle tantôt au début, tantôt aumilieu de l'évolution delà syphilis; les douleurs ostéocopes sont les mêmes douleurs que les douleurs des abcès des os et des affections osseuses, ostéites, nécroses, tubercules des os; elles n'existent pas d'ailleurs chez la plupart des syphilitiques.

Apoplexie et dccidents, apoplecti formes, insomnie^ névralgies. — Qu'un syphilitique ait des accidents apoplectiformes, comme l'a admis Diday de nos jours, de l'insomnie comme le pensait Portai et comme l'ont admis Sigmund et Pistschaft, cela n'a rien de surprenant. Mais de ce que le traitement antisyphilitique les a fait cesser, cela ne prouve pas que le mal soit syphilitique, c'est trop abuser de l'aphorisme naturam morborum ostendunt curationes. Les accidents apoplectiformes qu'on a observés chez les malades qui ne les avaient

Î64 THAITÊ DE LA 8YrniLIS

point avant Tadministration d'un traitement meriwiel sont une contradiction formelle du précepte. Bien que |Ce phénomène soit exceptionnel Je Taî pourtant obseM léjà une fois.

Epifepsie. — L'épilepsîe des adultes, cette épilepsie qui apparaît après Fàge de 22 ans^ et qu'ion dit êli^ due à la syphilis^ n'appartient pas à cette maladie^a moins qu'il n'y ait une exostose intra-crànîenne; enclore répilepsie ne doit-elle pas être considérée comme m accident de la syphilis. L'alcoolisme^ qui modifiu la syphilis, est bien plus que la syphilis capable de causer répilepsie.

il y a eu un concours sur les accidents syphilitiques du système nerveux, il a fait écloredes travaux oâ toul a été exagéré, et les idées de Fabre et de Petit sur !e polymorphisme et le métamorphisme de la sj^iliifea été repris avec les documents anatomiques de Vécêt moderne. Il est impossible en lisant ces ouvrages^ Iravaillés cependant avec autant de soin que de patience^ de ne pas être frappé de T exagération et de la cmplaisance avec laquelle ont été acceptées des observiîtions qui pour la plupart sont contestables,

La diphihérite syphihtique, sur laquelle A. Martin a appelé Tattention *, n est pas une lésion spéciale, c'est une complication diphlhéroïde des érosions vulvairei i et des plaques muqueuses de la vulve et de la gorgfti cliez les femmesj et les plaques muqueuses et les chan-

1. A, MAUTiîf, Dipbthérite vulvaire considérée comme un aecJdeiU de la syphilis secoadaire. Vnion métL 1861.

cres durs chez les hommes. Souvent les érosions simples qui existent au début de la syphilis présentent cet état, et il est aussi accidentel que la production couenneuse qui existe sur des plaies de vésicatoire ; cela tient sans aucun doute à la quantité de fibrine qui se trouve mise en liberté dans le sang des individus, à r époque où ils ont une ulcération.

Adénie et leucocytose, dégénérescence amyloïde. — L'adénie et laleucocytose sont des scrofules acquises qui, lorsquelles se développent chez des sujets âgés, revêtent quelquefois un état intermédiaire entre la cachexie scrofuleuse et la cachexie cancéreuse. Sontelles réchéance de la syphilis? Tous ceux qui se sont occupés de cette maladie y ont songé, mais à moins de forcer toutes les observations, cette théorie est inacceptable ; ce que Ton peut croire de plus certain c'est que lorsque les accidents- syphilitiques ont été compliqués d'ulcères, de lésions osseuses qui ont longtemps suppuré, il est possible que la dégénérescence amyloïde suive et se trouve être par le fait la terminaison de la syphilis.

Tuberculose. — La syphilis mène à la tuberculose lorsqu'il y a des ulcères phagédéniques chroniques et lorsque les malades sont dans des conditions hygiéniques défavorables; mais ce sont surtout les syphilis anormales qui offrent cette complication finale. La tuberculose occupe alors trois sièges principaux, les méninges chez les enfants, les poumons et les testicules chez les adultes et le péritoine, principalement chez les

femmes. Mais on ne saurait être plus affirmatif, cariï est souvent facile de constater dans les antécédents des malades une prédisposition. C'est ce qui sera mim exposé à propos des syphilis modifiées.

'Des lésions mercurielles chez les syphilitiques, -^ Hermann de Vienne i a cherché à démontrer que les accidents tertiaires de la syphilis étaient dus au mercure, en comparant les lésions des ouvriers qui manient le mercure aux caries des syphilitiques. Graves de Dublin 2 n'est pas éloigné de croire que certaines périos^ tites sont dues aux traitements mercurîels répétés. Li ; vérité sur les faits qui ont guidé ces auteurs sera faite un jour, mais il y a aujourd'hui dans la science des . faits pareils.

Cruvelhier, en injectant du mercure dans les veines, a vu des noyaux métastatiques dans le poumon autour d'un globule de mercure. Voilà un fait certain, indiscutable et l'expérience est connue depuis pins de 40 ans. Le mercure en nature, comme les embolies veineuses, vient donc s'arrêter dans le poumon.

Mais le traitement de la syphilis par le mercure administré sous forme d'injection de sublimé a fourni dans ces dernières années des exemples de lésions metcurielles.

Les injections à doses un peu fortes, 5 milligrammes de sublimé pour 100 grammes d'eau, ont produit des tumeurs du tissu cellulaire du volume d'une oUve. Ces

i. Hermann, Die Behandlung der Syphilis ohm Mercur^ Wien, 1856. 2. Graves, Clinique méd., trad. Jaccoud, Paris, 1871, t, II.

tumeurs que j'ai pu examiner, offraient les caractères des gommes.

Une période de dureté, puis une période d'adhérence à la peau qui devenait violacée et enfin une période de sphacèle général de la tumeur. A part la rapidité de la marche du mal dans quelques cas, c'était une gomme. La production de l'ulcération de ces tumeurs a varié de 3 à 7 semaines. Quelques tumeurs se sont résorbées seules en un mois et n'ont point suppuré. Voilà donc des gommes mercurielles produites par Texpérience.

Ces gommes mercurielles ne sont pas les seules lésions cutanées, il y en a d'autres, il existe quelquefois sur la peau dans les points où des frictions mercurielles ont été souvent répétées des ulcères dont voici le caractère : les bords de l'ulcère sont décollés, violets, le fond de l'ulcère est jaune, les bourgeons charnus sont peu développés, et il n'y a presque pas de suppuration. Ces ulcères ne tendent point au phagédénisme, ce sont des ulcères atoniques, ils se déclarent comme disent les malades par un bouton, et je crois que ces ulcères succèdent à de petites gommes de la peau.

Les éruptions de vésicules miliaires si communes sur les parties enflammées, traitées par les- onctions mercurielles sont connues sous le nom d'hydrargyrose. La stomatite mercurielle et les nécroses des mâchoires sont dans l'observation journalière depuis que le mercure est employé. Y a-t-il d'autres lésions mercurielles ?

Des accidents cérébraux ont été observés chez plusieurs malades depuis que Delpech a attiré l'attention sur le fait, et j'ai moi-même vu des cas de ce genre.

J'ai observé un cas de tremblement mercuriel après un an de traitement par les diverses préparations mercurielles.

Il est des malades atteints de diverses manifestations de la syphilis qui présentent deux ordres de phénomènes : des étourdissements et des pertes de connaissance qui obligent le chirurgien à suspendre Tusage des préparations mercurielles. D'autres malades ont des tremblements. Ces diverses manifestations sont certainement liées à l'emploi du mercure puisqu'elles ont disparu dès qu'on en a cessé l'usage. Spilmann en a fourni un exemple à la société de chirurgie. Voici le fait que j'ai observé sur un monsieur qui ne se souvenait pas d'avoir eu aucun accident vénérien, chancres, bubons ou blennorrhagie, et qui avait depuis 3 mois une induration avec fistules au-devant du cartilage thyroïde consécutif à un6 tuméfaction diffuse qui était restée stationnaire pendant un certain temps et avait fini par suppurer. C'était une périchondrose. Il était allé consulter un médecin qui lui avait prescrit des pilules de Dupuytren. Au bout de 10 jours le malade présentait des symptômes cérébraux, vertiges et incertitudes dans la marche ; ces accidents alarmèrent le malade et il cessa l'usage du mercure et ne voulut plus en prendre, et c'est alors que je le vis; il avait alors une périostose frontale sur le point où repose le chapeau, développée depuis l'usage du mercure. Les accidents cérébraux ont cessé avec la suspension du traitement mercuriel. Ce malade était d'ailleurs goutteux.

1. Spilmann, Mém. sur la valeur des dif. trait, par le mercure. Bull, 60C. de chir. 1872.

L'action connue du mercure sur le système nerveux, si évidente chez les ouvriers qui travaillent le mercure, est donc réelle chez les individus soumis au traitement mercuriel ; l'action sur les éléments anatomiques du cerveau n'est pas établie, il est vrai, mais cliniquement le fait reste prouvé. Ajoutons cependant que les recherches modernes semblent prouver que, comme le phosphore et l'arsenic, le mercure produit Tostéotose du foie et probablement celle d'autres viscères.

Formes de la syphilis.

Il y a trois variétés principales de syphilis constitutionnelle.

La syphilis normale.

La syphilis anormale.

La syphilis modifiée.

Carmichael avait cherché à diviser la syphilis d'après le genre de la lésion originelle; Bassereau avait étudié les syphilides au même point de vue, au point de vue de Torigine.

Diday entrant un peu plus dans la réalité des faits a divisé les véroles en véroles faibles et véroles fortes. Bazin d'une autre part a fait une syphilis commune et une syphilis maligne précoce. Mais tous ces auteurs encore ont cherché à établir une relation entre la manifestation syphiUtique et l'accident de début. Bien que déjà l'on ait constaté le mélange de la scrofule et de là syphilis^ on ne s'est pas assez étendu dans cette voie qui me paraît être la meilleure et qui conduit à considérer la syphilis surtout dans ses rapports avec le terrain sur lequel elle est implantée. Je crois utile de diviser la syphilis dans cet ordre d'idée. Il y aune syphiUs normale qui guérit bien sans complication après avoir suivi ses phases sans entrave^ comme la variole, une autre syphiUs qui présente des accidents plus incomplets dans un ordre plus irrégulier, soit qu'il y ait eu

une cause accidentelle qui ait troublé son évolution, soit que le traitement mercuriel ait causé seul ce trouble. Il y a enfin un groupe de syphilis modifiées parle tempérament du sujet qui prend la syphilis.

Syphilis normale.

La syphilis normale est caractérisée par un accident de début variable :

Erosion, avec ou sans lymphangite, chancre induré, chancre mou ou écorchure simple avec ou sans auréole inflammatoire et ne durant que quelques jours.

Après un laps de temps peu variable qui ne dépasse pas six semaines en moyenne, et qui tarde deux mois au plus, on voit apparaître V éruption syphilitique.

L'éruption syphilitique est précédée, dans tous les cas, de prodromes peu variables que Ton ne saurait mieux caractériser que parle Tïioi anémie syphilitique et qui serait mieux désignée encore sous le nom générique d'anémie des infections. Elle est liée à l'altération lente du sang et à la destruction ou à la cessation de formation des globules du sang, elle correspond à la maigreur subite que présentent les individus atteints d'infection purulente, à cette sorte de tassement du corps chez les varioleux avant l'apparition des pustules, et, chez les individus atteints d'infection purulente, au moment du frisson.

Au cours de cet anémie, tantôt les malades présentent une fièvre prodromique appelée fièvre syphilitique^ et qui est caractérisée par des frissons erratiques, un léger mouvement fébrile le soir, de l'inappétence et un sentiment de lassitude. Lorsque la fièvre est peu marquée

et quand les malades se lèvent eJt vaquent à leurs occupations, il y a tout le cortège des petites inflammations qui se développent, sous l'influence du froid, chez les individus qui ont un léger embarras gastrique, ainsi de la dyspepsie, des pleurodynies, des angines, des bronchites, et chez les femmes des pelvipéritonites; ceux qui ont des varices ont des phlébites de varices, tous les malades ont à un degré plus ou moins prononcé des assitudes dans les membres, se fatiguent facilement; comme le disent certains malades, ils ne se sentent pas à leur affaire.

Souvent la lièvre passe inaperçue, car elle dure quelquefois trois ou quatre jours. Mais, le teint pâlit, l'amaigrissement arrive, plus ou moins prononcé, plus ou moins durable, le poids du corps diminue. On peut croire que cet état a fait défaut parce que Ton ne Ta pas vu, mais en interrogeant bien les malades, ils ne manquent pas d'apprendre aux médecins qu'ils ont un peu maigri ou qu'ils ont été mal à l'aise. Dans le cas où Ton suit les malades, depuis le moment où un coït suspect a eu lieu, on ne manque pas de le constater. Chez certains malades la fièvre apparaît dès le 8« jour, chez d'autres elle retarde , et précède l'éruption seulement de 7 à 8 jours, dans le premier cas il y a quelquefois de la roséole avec la fièvre, dans d'autres cas la roséole est la première manifestation de l'éruption et la roséole devient papuleuse avec le temps.

C'est pendant la période d'anémie syphilitique que les adénites non suppuratives, c'est-à-dire les engorgements ganglionnaires apparaissent, surtout lorsqu'il y a eu un accident local au point inoculé, tel qu'un

A. DCSPRÉS. \S

chancre avec induration ou ulcère d'une certaine étendue, ou môme lorsqu'il n'y a qu'une simple lymphangite.

a éruption apparaît ensuite, elle présente deux formes élémentaires : la papule et la plaque muqueuse et le tubercule cutané qui est de beaucoup plus rare.

Plaques muqueuses, — L'éruption de plaques muqueuses apparaît avec ou sans prodromes, elle existe seule ou est accompagnée de syphiHdes papuleuses. Les plaques muqueuses occupent de préférence les régions très-riches en vaisseaux lymphatiques. La vulve, le prépuce, l'anus, les bourses , les lèvres, la langue et les piliers du voile du palais. La face palmaire des mains, et la face plantaire des pieds, la conjonctive où elles provoquent des conjonctives simples avec larmoiement. Lorsqu'il n'y a de plaques muqueuses qu'en deux endroits, il y en a aux organes génitaux et dans la bouche ou à la gorge.

Les plaques muqueuses existent aussi sur le tégument externe, elles y forment des éruptions confluentes, ce qui est assez rare, ou des éruptions discrètes,, ce qui est bien plus commun. Au cuir chevelu, au cou, à la paume des mains , à la plante des pieds et aux sillons des ongles des pieds et des mains , ce qui est Vonyxis humide, ou entre les orteils.

La plaque muqueuse est une papule avec suppuration de la partie superficielle du derme, c'est-à-dire du corps muqueux et destruction du réseau lymphatique. Bien que la plaque muqueuse ait le caractère général qui a été exposé au chapitre qui a trait aux lésions

é05entîelles de la sypliilis^ il faut distinguer entre les plaques muqueuses.

Xes plaques des muqueuses exposées^ celles de Tanus^ des petites lèvres^ du prépuce et do la vulve offrent les caractères généraux des plaques muqueuses de la peau. Mats les plaques des muqueuses non exposées telles que celles delalangue, de la face interne des lèvres, et (ies piliers du voile du palais offrent un caractère spécial, elles sont blancUeSj offrent une série de petites élev'ores serrées les unes contre les autres, et tranchent par leur blancheur avec la coloration des muqueuses, elles deviennent parfois végétantes, sans prendre toutefois un accroissement énorme , car elles restent toujoixxs aplaties. Elles s'ulcèrent d'ailleurs comme les plaques muqueuses des organes génitaux, et c'est xnêan^ cette ulcération qui le plus souvent est prise poux^ u.ne ulcération syphilitique tertiaire dont on cherche à établir le diagnostic avec le cancer à Taide des antîs^yphdi tiques employés.

Ger^taines plaques muqueuses sont petites, ne dépassent j-jas le volume d'une lentille, d'autres ont plus d'été càciue et sont un peu élevées au-dessus du derme. Ces de TJX variétés sont dues à Tetat de propreté des parties oyj elles se développent* La diphthérite recouvre parfois la plaque muqueuse, et celle-ci ressemble à nnB p^Xaque de diphthérite cutanée.

-"-•^S plaques muqueuses de la peau sont décrites dans

tous 1 ^g livres, sauf celui de Bazin, sous le nom de sypM-

liclB t\:ibgpeuleuse plate ou syphilide pustule crustacée

disse i::i^iji^^^ Une croûte Ja recouvz^e et eUe est gêné-

rai^tjnent noirâtre ou verdàtre. Lorsqu'on soulève la

croùtCj on voit sourdre une sérosité louche et quelçui lois du pus; tantôt la plaque est régulièrement rond^ laniot elle a la forme d'un anneau incomplet. Quelle que soit d'ailleurs la forme de lu lésion^ si Ton appliqia^ un cataplasme pondant une nuit sur les croûtes, ou découvre le lendemain à la place de la croûte, une véritable plaque muqueusej une surface granuleuse grisàti ou violacée légèrement élevée au-dessus du derme, qui est le caractère typique de la plaque muqueiis^e

Les plaques muqueuses de i anus qui siègent sr tout le pourtour de Tanus présentent Taspect de fenti linéaires séparées par des plis saillants sur lesqnels eiisl* le pointillé caractéristique de la plaque muqueusej cfe ce que rantiquité appelait des rhagades.

Les plaques muqueuses otïrent deux complîcatioîis spéciales :

La transformation en végétation; L'ulcération ou gangrène limitée.

Les plaques muqueuses végètent à la maïuère des verrues, avec cette ditféreu ce que pendant les premiers momentSj les plaques suintent et laissent échapper uii^ odeur fétide caractéristique; les plaques muqueiii^^^ confluent es se réunissent d'abord et elles formel i"^ comme un vêtement qui recouvre le tégument, to^ surface est villense et ressemble à celle du grosvB*lours. Dansles points où ces plaques végétantes frottent les unes contre les autres, il y a des ulcération&p A fîi^ sure que la plaque végète davantage des bosselures se forment et c'est alors (pie les parties ont véritablement Taspect d'un chou- fleur; la plaque muqueuse a fait pî^^^* à un papillome. Avec le temps les papilles hypertro-

SYPHILIS NORxMALE 277

phiées se recouvrent d'épiderme et la végétation existe avec une organisation complète et nepeut disparaître que par une opération, excepté chez les femmes enceintes ; encore y a-t-il des exceptions. Certains polypes du rectum ne sont autre chose que des plaques muqueuses transformées en végétation. Quelques polypes du larynx sont des plaques muqueuses végétantes.

L'ulcération des plaques muqueuses est souvent le fait de la compression exercée sur elles par les parties du côté opposé, c'est ce qui se passe dans le pli génitocrural, par exemple. Le frottement des grandes lèvres Tune contre l'autre cause Vulcération ou plutôt Télimination d'une série de plaques muqueuses, de là ces ulcérations appelées improprement des chancres par quelques auteurs. Mais ceux-ci eussent évité Terreur en cherchant ailleurs, à côté, ou dans la gorge, ils eussent trouvé des plaques muqueuses à la période d'état qui les eût éclairé. Les plaques muqueuses de l'anus s'ulcèrent par un mécanisme analogue. La déchirure des rhagades pendant la défection joint au passage continuel des matières, cause un ulcère qui s'étend parfois en profondeur et cause ces ulcérations phagédéniques qui sont suivies de rétrécissement du rectum ^ Dans les espaces Interdigitaux des orteils, le mécanisme de l'ulcération est la compression; car chez les malades atteints de plaques muqueuses entre, les orteils qu'on fait rester au lit, on voit la plaque muqueuse suivre son évolution naturelle.

Les plaques muqueuses causent sur les muqueuses

1. A. Després, Chancre phagédéni que du rectum, Arch. méd. 1868.

une hypertrophie du derme et des parties sous-jacentes; le point où ce phénomène est le plus apparent est les petites lèvres chez la femme, le prépuce chez Thomme et surtout les amygdales. Ici je dois taire remarquer que Ton ne doit point toucher à ces hypertrophies des amygdales couvertes de plaques muqueuses^ elles cessent seules et il est aussi à remarquer qu'elles ne causent pas la gène qu'on pourrait supposer. Cependant , il y a une surdité qui est liée à cette hypertrophie des amygdales, la compression exercée par Tamygdale sur le voile du palais et la trompe d'Eustache occasionne une surdité mécanique. Quelquefois pourtant il y a un catarrhe de rarrière-cavité des fosses nazales causé par des plaques muqueuses de cette région, ^ qui lui aussi engendre la surdité.

Les éruptions de plaques muqueuses généralisées ont une durée de 3 à 7 semaines, et ne récidivent pas. Les éruptions de plaques muqueuses des orifices naturels étendues de la peau des parties voisines et les éruptions sur les muqueuses, au contraire récidivent une , deux, ou plusieurs fois. Chez les femmes par exemple au moment des époques ; il y a des récidives de plaques muqueuses. Chez les deux sexes les plaques muqueuses de la gorge durent ou offrent des rechutes à cause de mille circonstances et à cause de la fonction physiologique, la mastication et la déglutition. Mais le

1. Ce sont des cas de ce genre méconnus qui ont été cause de transmission de la syphilis par l'exploration de la trompe d'Eustache. On ne saurait trop prémunir les personnes qui se livrent à la spécialité des oreilles et les engager à examiner au point de vue de la syphilis les malades atteints de surdité subite, avant de les explorer avec la €onde qui sert à leur examen journalier.

refroidissement , les efforts de voix, Tusage et F abus du tabac et des alcools ou des mets épicés , cause des. amygdalites par exemple, et ce qui chez des sujets sains serait une amygdalite simple, devient chez un syphilitique des plaques muqueuses.

Les plaques muqueuses sont reconnaissables aux caractères univoques qui ont été donnés plus haut, et si ■elles sont couvertes de croûtes, il suffit de faire tomber la croûte sous un pansement humide : après la chute de la croûte , on retrouve le caractère de la plaque muqueuse: Mais c'est leur multiplicité même qui est le meilleur moyen de diagnostic, car il n'y a jamais une plaque muqueuse seule ou sans syphilide papuleuse, confluente ou disséminée. Au moment de la première poussée de plaques muqueuses, il y a toujours un engorgement des ganglions , des régions où se rendent les vaisseaux lymphatiques de la partie malade, il n'y a pas même d'exception pour la gorge. Enfin il faut savoir que les plaques muqueuses peuvent exister partout.

Les plaques muqueuses végétantes communes chez les femmes, sont reconnaissables à leur aspect de chouxfleurs, à leur suintement qui forme parfois des croûtes jaunâtres ou brunâtres sur le sommet des végétations.

Les plaques muqueuses ulcérées offrent en général ce caractère, c'est que les ulcères sont comme taillés à Temporte-pièce, ils ressemblent à l'ulcère qui suit la •chute d'une escharre produite par les caustiques. Les bords sont indurés lorsqu'il y a eu des frottements, des pansements caustiques et c'est parfois à tel point que Ton pourrait diagnostiquer 10 chancres indurés quelquefois là où il n'y a que des plaques muqueuses. On

280 TftAlTÉ DE LA SYPHILIS

évite Terreur en interrogeant les malades sur le début des accidents et en cherchant s'il n'y a pas eu, ou s'il n'y a pas en même temps des plaques muqueuses dans la gorge ou des taches sur le corps. L'engorgement polyganglionnaire n'est pas en faveur des chancres indurés multiples, puisque les engorgements des gangUons persistent au moment où les plaques muqueuses apparaissent et puisqu'il peut se produire ou du moins augmenter pendant l'ulcération des plaques muqueuses. Certains ulcères des amygdales qui ont eu pour origine des plaques muqueuses ne peuvent être reconnus quelquefois que par la simultanéité de cet ulcère avec des plaques muqueuses ou des syphilides papuleuses ailleurs.

Les plaques muqueuses de l'oreille, des fosses nasales, de la commissure des lèvres, de l'ombilic sont reconnaissables aux caractères généraux des plaques muqueuses et à ce qu'il se trouve ailleurs d'autres plaques muqueuses. Seulement il faut se souvenir que ces plaques muqueuses sont toujours un peu végétantes.

Les plaques muqueuses localisées, c'est-à-dire disséminées autour des organes génitaux et à la gorge sont la forme d'éruption de la syphilis la plus fréquente ; cette forme est presque constante seule ou asseciée avec la syphihde papuleuse chez les femmes.

L'époque d'apparition des plaques muqueuses après rintroduction du poison syphilitique est de 1 à 2 mois après l'inoculation, qu'il y ait ou qu'il n'y ait pas eu d'accidents locaux au point inoculé.

Les plaques muqueuses exsitent rarement seules au début de la période éruptive, il y a toujours soit des

papoles disséminées sur le corps soit des plaques mu- «[Lieuses dans divers points du coips. Lorsque des plaques muqueuses récidiveutj elles peuvent n'occuper qu'une seule région et celles-là ne sont généralement pas accompagnées d'engorgements ganglionnaires, tandis que ceux-ci accompagnent les premières poussées. Quelquefois cependant^ il y a des engorgements ganglionnaires dans le cas où les plaques muqueuses de la seconde poussée sont ulcérées, et c'est là ce qui a induit en erreur Fournier lorsqu'il a appelé les plaques uauqueuses ulcérées, des pseudo-chancres des syphilitiques.

Le diagnostic des plaques muqueuses repose sur la constatation des caractères indiqués plus haut, sur la i^^ultiplicité de ces lésions sur divers points, sur la coexistence de papules en divers points du tégument. Les plaques ulcérées, aux parties génitales, à la gorge, ^i^x pieds et aux mains, roo\Tcis ulcéreux sont recon- D^issahles grâce à la même coïncidencB de lésions aill^*urs^ plaques muqueuses ou papules. Lorsque ces plaqu-es muqueuses sont des récidives^ on peut retrouver ^^ns les antécédents du malade, la notion de plaques muqueuses aux parties génitales, et si Ton trouve J^ ces points des taches pigment aires brunâtres ceci lï^diqae que dans les 6 mois qui précèdent, il y a eu là des plaques muqueuses. Enfin, s'il y a eu des lésions des organes génitaux tels que chancres, ulcérations *l^ïis Tannée et si les malades ont maigri, le diagnostic acquiert une certitude presriue absolue,

l^es éruptions de plaques muqueuses circonscrites ^^ généralisées sont Tindice d'une syphilis normale a*

avec les éruptions de sypliilide papuleuse généraliser^ elles offrent moins de gravité que Téruption tubercn — leuse. On peut dire en principe que plus la première éruption de plaque muqueuse est régulièrement aj^— parue dans les 2 premiers mois de la syphilis, moin^ les récidives seront nombreuses, et que les éruptions généralisées de plaques muqueuses récidivent moin^ que les éruptions localisées de plaques muqueuses, c^ qui se présente d'ordinaire surtout pour les sypMlLs modifiées.

Il y a enfin une dernière remarque à faire sur h^ plaques muqueuses. Les poussées de plaques mqueuses des organes génitaux et de la bouche récidi- . vent pendant plusieurs mois, pendant un ou deuiaas même, et quelquefois mais rarement au delà, en dehors de tout traitement par le mercure. Les récidives oat lieu à chaque excitation ou fatigue de l'organe. Ce qai chez un sujet non syphilitique serait un érythème devient chez le syphilitique des plaques muqueuses, mais encore une fois cela tient le plus souvent à ce que les premières poussées normales n'ont point suivi letiT évolution naturelle.

Syphilide papuleuse. — Ery thème papuleux (Bazin ) - Les papules syphilitiques dont la description a ét^ donnée plus haut (page 233) apparaissent d'emblée sa ^ tous les points du corps ou sur des portions limitées ^ Dans une première série de faits on la voit apparaître? sur l'abdomen et les cuisses en même temps que sur le cuir chevelu.

Dans une autre série de faits elle se montre aux aines et à la face interne du bras et au pli du coude.

Eofîn dans d'autres L^as elle occupe toutes les parties du corps et est seulement plus contluente sur la poîtrinej la face et la partie antérieure derabdomen. Dans ÀiB^ caSj les membres les présentent également mais les papules y sont moins confluentes,

Cliez les malades qui ne suJjissent aucun traitement mercuriel^ la syphilide sort en une seule poussée, et s^il y a des exceptions c'est pour les femmes au moment de leurs époques ou dans le cas où une indisposition a momentauément suspendu le phénomène régulier de l'éruption.

L'ër option papuleuse vane^ tantôt la papule forme i^s petites élevures du derme recouvertes par une mince lamelle épidemiique telles que les ont décrites ■in et Bassereau^ tantôt elles forment des petites pules aiTondies, c'est là fce que Ton appelle la s^'phi- ^papuleuse mUiidre. Suivant les régions qu'elles iipentj elles offrent quelques différences. Ainsi au ^uir chevelu elles sont recouvertes d'une petite croûte jâiinàtre. k la main et au pied Téplderme se fendille an-dessus d'elles^ ou bien se dilate et forme une vésicule au-dessous de laquelle Tépiderme est rouge violacé. Cette variété dans le développement de la papule ^ tait étabbr une syphilide bulleuse qui n'existe pas, l^ï^sque les papules sont très-petites il arrive parfois qu elles donnent lieu à la formation d'une petite vésicttle^ c'est ce qui fait que Ton a décrit une syphilide méticuleuse ou varicelle sypliiliti(|ue existant au début iJB k syphilis. Chez les vieillards cachectiques, la syphi- Jjde papuleuse revêt parfois le caractère de larges taches ecouverles ici de la pellicule épidermique caractéris-

tique, et là de larges bulles formées par Tépiderme que soulève de la sérosité blanchâtre et au-dessous duquel existe une plaque rouge. Lorsque la vésicule se détache il y a formation de croûte plus ou moins épaisse, jaunâtre, et qui a une durée de 3 à 4 semaines.

Le pemphigus des nouveaux- nés n'est pas autre chose qu'une syphilide papuleuse chez un sujet cachectique. Les longues discussions qui ont eu lieu au sujet du pemphigus ont toutes laissé de côté ce pomt de vue, parce que la théorie des maladies de la peau avait classé les maladies cutanées en genres distincts et que Ton ne pouvait confondre les bulles avec les papules.

Suivant l'époque à laquelle on observe la syphilide papuleuse, suivant Tétat de santé du malade, on a constaté des caractères différents qui ont induit en erreur un bon nombre de dermatologues. Ainsi les syphilides squammeuses et tuberculo-squammeuses ne sont le plus souvent que des syphilides papuleuses arrivées à la période de dessiccation. Certaines roséoles durables telles que celle qui forme l'objet de la 1***^ observation annexée au livre de Bazin ^, est une syphilide papuleuse éteinte. Car la vraie roséole, comme la rougeole, n'a point une durée de plus de une à deux semaines et souvent elle ne dure que trois jours.

Des 3 éruptions normales qui sont le cachet de la syphilis constitutionnelle, la syphilide papuleuse seule ou accompagnée de papules aux parties génitales sur les muqueuses, c'est-à-dire de petites plaques muqueuses, est la plus fréquente ; de l'aveu même de Bas-

1. Bazin, la Syphilis et les Syphilides, Paris, 1866, p. 407.

sereau et de Bazin, elle est plus fréquente que toutes les autres 'syphilides.

Cette syphilide est si fréquente qu'on peut dire d'après mes observations qu'elle est dans la proportion de 70 pour cent à l'égard de toutes les autres éruptions réunies, si l'on en excepte les roséoles plus ou moins fugaces qui sont de leur côté moitié moins fréquentes que la syphilide papuleuse.

L'époque moyenne d'apparition de l'éruption de syphilide papuleuse est du 1^^ au 2' mois comme les plaques muqueuses, seulement elle peut retarder, mais ce retard est dû à des circonstances extérieures ou à des traitements perturbateurs.

Lorsqu'une syphilide papuleuse existe il y a eu ou il y aura des plaques muqueuses plus ou moins confluentes à l'un quelconque des orifices naturels ou à plusieurs à la fois. Tantôt ces plaques muqueuses sont larges, tantôt elles sont petites.

Pendant les premières semaines les malades sont maigres. L'anémie et la fièvre syphilitique peuvent persister au moins lorsque l'éruption n'a pas lieu sur tout le corps à la fois, mais dans la généralité des cas aussitôt que Téruption a paru le malaise cesse, la fièvre disparaît. Chez la femme, les règles sont parfois supprimées au moment de l'éruption et elles reparaissent ensuite au bout de quelques mois.

Le diagnostic de la syphiUde papuleuse repose sur la connaissance éventuelle de lésions antérieures aux organes génitaux, sur la durée de l'éruption avant sa constatation, sur la lésion superficielle du derme, la rougeur un peu violacée de la papule, la lamelle épi-

dermique plus ou moins épaisse qui recouvre la papule au bout de 3 à 6 semaines, enfin sur la coexistence de plaques muqueuses aux orifices naturels. Mais le signe le plus caractéristique est Tapparition du mal après un état fébrile ou un état de malaise qui a suivi d'assez près, un mois ou 6 semaines environ, l'apparition des lésions plus ou moins durables aux organes génitaux, au sein ou à la bouche.

Bien que la syphilide papuleuse ne soit pas une maladie, i] y a lieu cependant d'établir sa valeur pronostique quant à la gravité de la syphilis. Parmi les manifestations cutanées de la syphilis, la syphilide papuleuse confluente est d'un meilleur pronostic que la syphilide papuleuse à poussées intercalées. La régularité de l'éruption assure dans la très-grande majorité des cas la fin prochaine de la syphihs. Enfin il n'y a pasd'exemple de récidive d'une sypliilide papuleuse généralisée quand le mercure n'est pas administré; je n'en ai vu aucun cas pendant 7 années à l'hôpital de Lourcine.

Syphilide tuberculeuse. — La syphiUde tuberculeuse est généralisée ou circonscrite à une région. Cependant les syphilides tuberculeuses circonscrites n'appartiennent pas d'ordinaire à la syphilis normale. Au contraire les syphilides tuberculeuses généralisées rentrent dans la syphilis normale. Seulement cette forme de l'éruption, infiniment plus rare que la papule et les plaques muqueuses, correspond à un mode d'intoxication spécial. D'après mes observations personnelles et même d'après celles de Bazin la syphilide tuberculeuse

SYPHILIS NORMALE ni

iralisée apparaît comme Vémption papuleuse ou laques muqueuses à Fépoque normale où se

Itrent les deux premières éruptions. Elle se mon- ! tellement d'(3mblé&j sans chancres antérieurs^ plaques muqueuses concomitantes que . dans un l'apporté par Dabuc*, on doutait que ce fût la sy- B et Fon croyait que le malade était atteint de

I ces faits il faut tirer cette conclusion que le )n syphilitique introduit dans récouoniie a pé- 5 avec une rapidité inaccoutumée dans le système ilatoire sans causer d'accidents locaux^ et que trèssablement il a pénétré par ime petite plaie et a ^sorbé par les veines. Les expériences sur Tablion d'après Bouillaud ont largement démontré que loisons absorbés par les veines agissaient avec une : plus grande intensité lorsqu'ils étaient pris par ces ES que lorsqu'ils étaient absorbés par les lymphaas. On sait aussi que rinfection purulente est bien ■ forte, bien plus rapide lorsqu'elle succède à un fgmon diffus que lorsqu'elle suit un érysipèle^ et Ke cette éventualité même avait-elle été mise en fcepar Velpeau-

h syphilide tuberculeuse est précédée des mêmes acpQts que les autres éruptions de la syphilis normale. ue les éruptions sont continentes Tanémie et la , existent^ mais dans la syphilide tuberculeuse anémique est davantage prononcé et il se propendant un temps assez long durant réruption.

)uBUc, Des syphiUâes fnaligms prêcoùes, Ihèee de Paris, 1864t

Dans le cours régulier des choses la syphilide tuberculeuse n'est pas accompagnée de lésions viscéi^ales, cependant il est des cas où il y a quelques douleurs, des douleurs nocturnes dites ostéocope liées sans doute à quelques périostites, et des névralgies céphaliques extrêmement intenses.

La syphilide tuberculeuse généralisée occupe tout le corps, ou seulement quelques points du corps, tels que la face antérieure du tronc, les cuisses et le front. Elle est caractérisée par des boutons analogues à des petits furoncles. Dans la première période de leur évolution leur coloration est rouge ou cuivrée suivant qu'on les observe .à une époque plus ou moins rapprochée du début de l'éruption. Les tubercules forment une saillie dure dans la peau. Leur volume varie de la grosseur d'un pois à celle d'une petite noisette. Et dans les cas ordinaires ils n'ont aucune tendance à la suppuration. Les tubercules s'effacent peu à peu, il y a quelquefois à leur sommet une légère desquammation épidermique, mais le caractère principal de cette éruption est une atrophie interstitielle du tubercule; il y a après sa résolution une légère rétraction du derme. La durée du tubercule est de 7 mois environ, si l'on compte qu'il y a guérison au moment où il ne reste plus qu'une tache brune sur le point où existait le tubercule. Une éruption tuberculeuse généralirsée ne récidive pas lorsqu'elle est apparue en une seule poussée ; si au contraire elle apparaît en plusieurs poussées intercalées il y a quelquefois des éruptions nouvelles tardives à la fin de l'éruption première.

11 est très-rare qu'il y ait des plaques muqueuses eu

SYPHILIS NQRMALE mi

même temps que l'éruption tuberculeuse ^, il semble que ai rémption tuberculeuse est le fait de Fintoxication par les veines, l'éruption papuleuse et les plaques muqueuses restent le fait de l'intoxication par le système lymphatique. Sans doute il peut se rencontrer des cas où il y a des plaques muqueuses et des tubercules, mais alors on est en droit de dire qu'il y a eu à la fois absorption par les veines et par les lymphatiques. Ajoutons encore comme complément de démonstration que dans les syphilides tuberculeuses précoces, Iqs engorgements ganglionnaires sont rares aux lieux où on a coutume de les rencontrer.

La syphilide tuberculeuse peut être confondue avec la syphilide papuleuse, mais cela ne peut exister qu'au début de l'éruption, car après quelques jours les tubercules deviennent saillants. Mais la présence de plaques muqueuses doit toujours pousser à diagnostiquer une éruption papuleuse. Certaines acnés ressemblent à la syphilide tuberculeuse, maïs la coloration de l'acné est au début d'un rouge vif, puis le sommet de la tumeur ne tarde pas à présenter un point blanc qui manque sur le tubercule syphilitique.

Ce qui ressemble le plus à la syphilide tuberculeuse, ce sont les tubercules de la lèpre et le tubercule de la morve, mais le tubercule de la lèpre tend à la desquammation de bonne heure, et le tubercule de la morve tend à s'abcéder à une époque rapprochée du début de l'éruption, tandis que le tubëtcule syphilitique reste des semaines dans le même état.

1. Bassereau a constaté le fait, il n'en a pas vu un seul cas. Voy. Bassereau, Aff. syph. de la peau, p. 317.

A. DESpnÉs. 19

Chez les femmes qui ont leurs époques régulières, les tubercules deviennent yiolacés au moment des règles, il faut connaître ce détail pour éviter que le diagnostic ne s'égare.

Les muqueuses présentent quelquefois une éruption analogue à celle de la peau, il y a des plaques blanches un peu élevées au-dessus du derme, mais sans le pointillé caractéristique de la plaque muqueuse.

J'ai observé cette syphilide généralisée 5 fois; et elle existait sans lésions primitives au point inoculé.

La valeur pronostic de l'éruption tuberculeuse est autre que celle des éruptions papuleuses et des plaques muqueuses, elle indique une intoxication plus rapide. Est-ce à dire pour cela que la syphilis est plus grave? non certes. Car lorsque le syphilitique n'a aucune antre cause de maladies chroniques, la syphQide tuberculeuse généralisée épuise la syphilis constitutionnelle, comme la syphilide papuleuse généralisée. Mais il est certain que la desquammation étant peu marquée sur ces tubercules, l'élimination du mal est moins complète qu'elle ne l'est par une syphilide papuleuse, et cette syphilide est suivie quelquefois de récidives de tubercules aux jambes qui cette fois suppurent.

Des métastases de la syphilis y tubercules et gommes.

Les syphilis normales ne sont pas suivies de production de métastase, dans une proportion plus considérable que la variole ; c'est-à-dire que les gommes et tiîbercules métastatiques sont extrêmement rares. Les

SYPHILIS NORMALE àM

syphilis faibles de Diday à une ou deux poussées qu'il a suivies, celles que j'ai observées, c'est-à-dire les syphilis à syphilides généralisées au début, n'ont été jamais depuis 7 et 8 ans suivies d'aucune gomme ou de tubercules, et les individus que j'ai vus qui ont présenté des métastases gommeuses, n'avaient point eu d'éruptions généralisées, ou du moins n'avaient point eu de syphilide généralisée traitée par le régime seul et sans le mercure.

Cependant comme il y a des enfants atteints de syphilis héréditaire qui offrent des syphilides tuber- ^euses circonscrites, comme on a observé des gommes du voile du palais, des gommes des muscles et des périostoses après et pendant des syphilides généra^; lisées, on peut admettre sous bénéfice de nouvel inventaire qu'après une éruption régulière de syphilide, il soit resté dans le sang quelques éléments capables de provoquer sa métastase, c'est-à-dire, des infarctus perdus dans les capillaires d'une région comme un corps étranger, et que des tubercules ou des gommes existent dans la âyphilis normale.

Tubercules. Les tubercules cutanés de la syphilis qui sont des accidents métastatiques sont situés aussi profondément que les tubercules de l'éruption tuberculeuse, ils présentent les mêmes dimensions que ceux- 'ci, les mêmes variétés. Ils affectent la disposition en cercles ou sont uniques; ils offrent deux caractères distincts :

1^ La t^dance à la desquammation ; c'est la syphilide circonscrite tuberculeicse résolutive de Bazin.

2<> La tendance à l'ulcération ; c'est la syphilide circonscrite tuberculo ulcéreuse de Bazin.

De ces deux formes extrêmes entre lesquelles se placent tous les intermédiaires désignés sous le nom de syphilide pustulo crustacée et de rupia syphilitique, une seule appartiendrait à la syphiUs normale et toutes les autres doivent rentrer dans les syphilis modifiées. La syphilide résolutive circonscrite est la seule qui appartienne réellement à la période métastatique de la syphilis normale.

Les tubercules métastatiques appartenant à la syphilis normale apparaissent sous forme de plaques, ils n'occasionnent aucun trouble de voisinage, c'est pour ainsi dire une dartre et une dartre rebelle car cette syphilide se reproduit avec une persistance singulière. C'est un reste de syphilis qui tend à s'éUminer.

On les observe aussi bien sur les muqueuses que sur la peau. Dans les fosses nasales ils causent des perforations des os et des cartilages s'ils viennent s'ulcérer, ce qui ' est très-rare toutefois dans les cas de syphilis normale.

11 n'y a que le lupus des sujets lymphatiques qui puisse être confondu avec les tubercules syphilitiques, mais la forme en anneau des tubercules, leur coloration brunâtre surtout lorsqu'ils sont déjà de date ancienne distinguent bien les tubercules du lupus simple qui est rose et qui forme des plaques à contour irrégulier et est recouvert de croûtes jaunes ou blanches. ' Ajoutez à cela que dans la très-grande majorité des cas on retrouve quelques accidents de la syphiUs dans lés antécédents des malades qui portent des tubercules avec les caractères indiqués.

Les tubercules syphilitiques circonscrits existent chez les sujets dont les accidents syphilitiques du début ont été si peu marqués que lès malades en ont à peine gardé le souvenir, ils existent chez les enfants de 2 à 15 ans qui n'ont eu aucune marque antérieure de syphilis, et cette maladie ne peut être retrouvée que chez les parents par des interrogations répétées et judicieuses. On retrouvera plus loin la description de ces lésions.

Les gommes ou infarctus sont des métastases dans la syphilis normale lorsque l'éruption ne suffit pas à éliminer, les parties malades du sang. Elles existent dans la syphilis normale à titre d'exception. Quelques gommes du voile du palais, quelques périchondroses des cartilages ossifiables tels que le cartilage thyroïde, le cartilage des côtes, et le cartilage de la cloison des fosses nasales, des périostites des os du crâne et du tibia ont été observées et elles ne suppurent pas toujours.

Les gommes du tissu* cellulaire ont une grande analogie avec le furoncle à cela près que le bourbillon ne se détruit pas en grande partie par la suppuration, c'est un infarctus autour duquel le tissu conjonctif et les parties qu'il renferme sont frappés de sphacèles. Les gommes peuvent être solitaires ou par groupe, mais ce qui est le plus commun c'est de les voir sur des poiûts isolés.

La gomme du tissu cellulaire présente trois phases, lo une induration indolente, 2° une adhérence à la peau avec rougeur du tégument, S"* le sphacèle et l'élimination de la gomme avec la peau qui la recoavre; et

la cicatrisation se fait en laissant une trace indélébile de beaucoup inférieure au volume primitif de la gomme.. Les gomoies du Toîle du palais et de la Toùte pala— tine suppurent le plus souvent *.

A moins d'un traumatisme les infarctus delasypîiïlis normale ne suppurent généralement pas. Lespério^ toses et périehondrosesqui peuvent être appelés gonmi" sous-périostiques se résorbent laissant à leur place m petite induration.

Les viscères vasculaires sont le plus souvent lesiég^de lésions métastatiqnes qui ne sont pas plus it gommes yéritables que les périostosos; et je pense qu" des eicatrices du foie^ des adhérences des mémage ne reconnaissent pas une autre cause que des petiï:€?*"^==

hémorrhagîes autour d'infarctus formés par desgic»*-

bules sanguins malades. La résoi^ption de riiémoTrii^»— ^ gîe se traduirait par une petite cicatrice semblable -— ^ celles du corps jaune.

Plus loin lorsqu'il sera question des syphilis aD<^^»^-^ ' maies et modifiées, les grandes gommes, les gomm ^^^^ ^ suppuratives et les gommes musculaires seroDt ^t«-^*^ ' diées. Pour se qui a trait aux métastases exc^ptio»^'* nelles de la syphilis normale il suffit de citer te p^^ ^ riostoses^ les infarctus du foie et même du poiini^^^^ -" les c>ongestions oculaires. Ces lésions internes exisî*^^'^ au même titre que les lésions internes des autres l*^' factions et elles occupent les mêmes lieux d'élection, ^^

î. n y a des gommes du voile du palais qui nB sont pas de lasyp*^ ^ lis et qu'il ne faut pas confoadre avec elle. Les çlandules du wîi"* ^^ ^ palais qui suppurent chez les tuberculeux, les scrofuleux même,offf^ . les mêmes caractères que la gomme syphiliLique du voile du pal»-*' ce fait est depuis plusieurs années démontré

c'est même là ce qui les doit faire rattacher à la syphilis normale, mais encore une fois ces métastases ce ne sont point les gommes suppuratives suivies de carie, de nécrose, ni les abcès sous-périostiques consécutifs aux périostoses ni les exostoses. Ce sont des infarctus. Aussi n'est-il pas extrêmement rare de les observer à une époque rapprochée du début delà syphilis. Mais dans ces cas il est facile de remarquer que les périostoses i, ces accidents métastatiques intérieurs les moins rares, existent sur des points où il y a un frottement ou un traumatisme quelconque, ainsi le front sur la partie où porte le chapeau, la face antérieure et interne du tibia, c'est-à-dire la partie la plus exposée aux coups. On observe ces métastases comme Ton observe quelques pneumonies lobulaires chez les varioleux pendant l'éruption, mais alors dans l'un et l'autre cas ce n'est ni de la variole ni de la syphilis*

Des accidents qui peuvent compliquer la syphilis normale. — De tous les accidents tels que l'iritis qui peuvent compliquer la syphiUs, l'accident le moins rare est l'iritis. Cet accident existe surtout au moment de la période éruptive de la syphiUs normale et on l'observe chez les individus qui font usage de leurs yeux pour des travaux fins. Chez les malades qui avaient de grandes jéruptions, dans les dernières années de ma pratique à l'hôpital de Lourcine, j'ai pu prévenir les iritis en faisant porter par précaution des lunettes de verre coloré

i. Mauriac, Affections syphilitiques précoces du système osseux. Gaz. des hôp., 1872, et broch., Paris, 1872. L'auteur croit que ce sont des accidents tertiaires de la syphilis arrivant avant leur époque et il se sert de ces faits pour critiquer la chronologie syphilitique admise*

aux malades atteints de grandes éruptions, elles n'ont point eu d'iritis, et c est là ce qui me fait dire que la fatigue des yeux est surtout la cause occasionnelle des iritis.

Les adénites cervicales, que Ricord dit être la marque de la syphilis constitutionnelle, se montrent lorsqu'il y a des éruptions du cuir chevelu ou des plaques muqueuses ulcérées de la gorge.

Les névroses les plus communes sont tantôt des douleurs névralgiques simples, tantôt des douleurs dites ostéocopes ou nocturnes. J'en ai observé deux cas qui atteignirent le maximum d'intensité et qui arrachaient des cris au malade. Elles ont duré avec les rechutes un mois et elles ont un jour brusquement cessé. Elles existaient chez des malades qui avaient une éruption généralisée, disséminée ou discrète et des plaques muqueuses, du tégument : chez l'une qui était grosse de 5 mois, les douleurs occupaient la moitié droite de la tête; chez la seconde malade la douleur existait aussi à la tête et eiUe a duré 3 semaines, c'était pendant le cours, d'une syphilide papuleuse disséminée ou discrète. Beaucoup d'autres malades ont accusé des douleurs, mais ces douleurs duraient 4 à 5 jours et s'arrêtaient seules.

Quant aux paralysies faciales je n'en n'ai vu. qu'un exemple en 7 ans ; il me paraissait lié à un refroidissement, et le traitement mercuriel qui a été fait. après le départ de la malade de mon service ne lui a procuré ' aucune amélioration, il a fallu qu'elle ait recours à l'électricité.

Les périostoses sont très-rares dans la syphilis normale.

SYPHILIS NORMALE i^

Les congestions du foie avec ictère sont encore plus rares et je pense que Ton doit les attribuer à des refroidissements accidentels, et qu'ils sont favorisés par la congestion du foie au moment de la période éruptive de la syphilis.

Durée de la syphilis normale. — La durée de la syphilis normale ne dépasse pas trois ans, les faits cités par Diday, les faits qu'il appelle des syphilis faibles à deux poussées, les faits que j'ai moi-même invoqués à la société de chirurgie ^, les faits de réinfectiori signalés par FolUn 2 et Diday ^ semblent le démontrer. La syphilis normale à une ou deux poussées ne dtire pas au delà de ce temps. Les récits des voyageurs qui ont observé les sauvages ont remarqué que les syphilitiques bannis du pays pour 3 ans revenaient guéris au bout de ce temps et avaient ensuite des enfants avec des femmes saines. Astruc déjà a cité des récits de voyageurs qui avaient remarqué la même chose.

11 y a des syphilis normales qui ne durent pas plus de 18 mois. Mais le terme de 2 à 3 ans est le plus constant. Il est mesuré pour ainsi dire par le temps qui s'écoule entre le début de la syphilis chez les jeunes femmes et le moment où elles mettent au monde uu enfant sain : je parle toujours des syphilis chez les sujets vierges de traitement mercuriel.

La durée de la syphilis normale est d'autant moins longue que l'éruption a été plus générale du premier