Diday, Histoire naturelle de la syphilis^ p

coup. Je ne connais pas d'exemple de malades ayant eu une syphilide papuleuse généralisée qui ait eu ensuite une récidive de quelque importance dans rannée, lorsque l'éruption de la syphilis n'avait été traversée par aucun accident, par aucune médication détériorante telle que le mercure.

Les syphilis normales à éruptions papuleuses limitées durent plus longtemps que les syphilis à éruptions confluentes, les syphilis à plaques muqueuses disséioainées durent plus que les syphilis à éruptions papuleuses confluentes. Les syphilis à éruptions tuberculeuses durent enfin moins longtemps que les syphilis à éruptiofis de plaques muqueuses. Ceci peut être posé «aiègl^ générale mais non pas absolue, l'hygiène des syphilitV^ ques joue un rôle des plus importants dans la durée (\ii mal.

•et

Des syphilis anormales*

Les syphilis anormales offrent des variétés prînci^ pales qui sont liées aux accidents qui traversent la syphilis, au traitement appliqué contre le mal et aux cli- Jîîats sous lequel les syphilitiques vivent, mais cette dernière variété sera mieux étudiée et avec plus de fruit au chapitre qui a traît aux syphilis modifiées.

W Syphilis anormale due aux écarts de régime et à W^e mauvaise ftygiène, ou au fait d'avoir contracté "® Syphilis pendant la convalescence d'une vialadie r^at^e. — On retrouve dans la syphilis anormale due >^x: écarts de régime les mêmes lésions essentielles que i^us la sj^-pliilis normale, seulement ces lésions appa- ^ssent irrégulièrement. L'éruption n'est jamais con- "^uentCj elle a lieu en plusieurs poussées. Les plafjues ^liqaeuses récidivent avec une persistance longtemps soutenue, et les syphilides tuberculeuses circonscrites Privent s'entrecroiser avec les s^ihilides papuleuses. L^s dépôts métastatiques ou gommes sont très-rares ^^'^ant 6, 8 ou 10 ans, et ce sont principalement les ^^jets affaiblis qui, plus exposés que des jeunes sujets ttux mauvais effets d'une détestable hygiène^ présen- ^^Qt le plus cette irrégularité dans les accidents.

Enfin ce sont ces syphilides qui sont accompagnées de névroses multiples et variées.

Le tableau des accidents de la syphilis dans ces conditions se rapproche beaucoup de ceux qui ont été classés par.Hunter, Ricord et mieux par Bazin sous le nom d'accidents secondaires, tertiaires et quaternaires.

Syphilis traitéepar le mercure et les médications altérantes. — La thérapeutique de la syphilis fournit par Texpérience de chaque jour l'exemple le plus frappant de ce que peut être la syphilis lorsqu'on en trouble révolution, et c'est ce qui permet d'inférer qu'il y : a des syphilis anormales en dehors de l'usage du mercuré. Car ce que font le mercure, la diète, les purgatifs, la syphilisation, les vésicatoires, peut être fait par les écarts de régime, c'est-à-dire la faimfet la raisèpe, les métiers pénibles, les excès de boisson et les excès de coït ou la masturbation.

Déjà Bassereau^, étudiant la syphilide papuleuse, remarque que chez les individus traités par le mercure au moment de l'accident local ou accident primitif, cette syphilide apparaissait plus tard que chez les su- ^ jets vierges de mercure, et qu'on en avait observé au 3me mois et au h^^ en plus grand nombre qu'au 2"»^ mois, ce qui était la règle pour les syphilides papuleuses chez les sujets vierges de mercure. Bassereau a vu aussi que pouF les éruptions de plaques muqueuses le retard est tout aussi manifeste. Bazin ^ de son côté n'a pas manqué

1. Bassereau, Affections syphilitiques de la peau^ ouv. cité, p. 306 et

2. Bazin, La syphilis et les syphilides, Paris, p. 241, tableau.

de remarquer le fait, et il a été plus loin, puisqu'il fait correspondre à chacun des exanthèmes syphilitiques qu'il décrit un exanthème modifié par le mercure. Ainsi retard de l'apparition de la syphilide, irrégularité de l'éruption , tels sont les modifications que les traitements mercuriels font subir à l'éruption. On retrouve ici ce qui a été constaté pour les fièvres éraptives dont l'évolution a été troublée par une médication détériorante.

Carmichael, de son côté, avait soupçonné le fait et l'avait dit d'une manière plus scientifique que les auteurs des siècles passés, depuis Ulrick de Hutten. En parlant des syphilis normales à éruptions intercalées, il ajoutait : a mais si la marche de la maladie a été interrompue par le mercure avant qu'elle soit arrivée à sa dernière phase elle devient plus obstinée » i.

Un des exemples le mieux étudié de syphilis anormale, est certes l'observation de l'inoculation de pus d'une blennorrliagie qu'a pratiquée sur lui-même J. Hunter ^. Il y a d'abord au point inoculé une inflammation ulcéreuse passagère du J)répuce au 4"^° mois après un ulcère récidivé et un bubon traité avec le mercure; au 6"*® mois il y a des ulcères aux amygdales encore traités avec le mercure. Au 9™^ mois il y a une éruption de taches cuivrées sur le corps traitée aussi par le mercure. Et pendant les 2 années et demie qui suivirent il y eut trois récidives sur la peau et les amyg-

1. GARMfCHAEL, Essai on the venereal disease, etc. London, 1814, p. 93.

A. Dbsprés, BulL soc. de chir. Traitement de la syphilis^ 1867, 1868, 1869, 1870.

2.* J. HuNTÊR, Traite de la syphilis, trad. Ricbelot, Paris, 1845, p. 560.

302 TRAITÉ DK LA SYPHIIJS

dales. Ceci se passait en 1767. IG ans après Hunter, disaient ses biographes, fut pris d'accès d'angine de poitrine, et ce grand chirurgien mourut en 1793.

Hunter s'était donné une syphilis faible, une syphilis qui abandonnée à eUe-même aujourd'hui guérirait en 1 ou 2 poussées et que Uquide une éruption. On saisit ici sur le vif Faction des mercuriaux et commeilt ils re* tardent l'évolution de la syphilis.

Tout ce que j'ai vu à cet égard me confirme dans cette opinion dont les premiers principes ont été énoncés par des mercurialistes distingués sans qu'ils en aient tiré les conséquences.

J'ai vu des malades traités régulièrement dès le dé^ but de la syphilis, avoir au bout d'une année une syphilide aussitôt que l'usage du mercure était supprimé. J'ai observé des syphilides traitées par le mercure qui ont été blanchies et qui reparaissaient avec une intensité nouvelle, peu après la cessation du traitement mercurieL Les livres de Bazin, Diday, Bassereau, renferment de nombreux exemples de ces poussées qui reparaissent après les traitements mercuriels les mieux faits. Les communications que j'ai faites à la société de chirurgie fournissent des exemples nombreux de ce genre de syphilis anormale où l'anomalie porte exclusivement sur la réapparition des éruptions généraKsées et sur l'irrégularité des éruptions généralisées à tetrr première apparition.

Les éruptions retardées par l'usage du mercure présentent les caractères suivants :

Les éruptions de plaques muqueuses so^t m,oins confluen tes, mais elle récidivent davantage^ et les

DBS SYPHILIS ANORMALES 308

poussées sont plus éloignées qu'en Fabsence du traitement mercurieJ, mais par compensation elles sont de plus en plus confluentes, et quelquefois elles reparaissent d'années en années pendant 10 et 20 ans quelquefois.

Les éruptions de papules sont moins généralisées, elle apparaissent aussi régulièrement par poussées successives, qu'elles apparaissent rarement par poussées isolées, dans les syphilis normales. La roséole qui est une syphilide papuleuse, avortée ou ébauchée, est trèsfréquente chez les syphilitiques qui sont dès le début traités par le mercure et elle arrive bien réguhèrement alors du premier au deuxième mois ; c'est l'éruption normale qui allait se faire et qui est traversée par un traitement perturbateur.

Deux musiciens du même âge à peu jffès qui avaient pris la syphilis avec une Anglaise à 8 jours de distance, ont été atteints tous deux d'une ulcération à la verge : l'un, traité par le mercure, n'eut les accidents cutanés que le quatrième mois; l'autre, traité sans mercure, eut au deuxième mois des plaques muqueuses du scrotum' et une syphilide papuleuse généralisée discrète. Le premier eut une syphilis papuleuse discrète, des plaques muqueuses qui récidivent, un bubon suppuré, et il eut une fièvre qui obligea à suspendre le mercure, maifr ce médicament ne tarda pas à être repris. Le second garda sa syphilide 4 mois, il alla à la mer et, au moment de la guerre de 1870, retourna en Belgique, guéri; l'autre^ à ce moment,, était encore atteint de plaques muqueuses et de taches au visage, m'a dit le second, qui ^tait alors bien satisfait d'être quitte de la syphilis avant

soo ami. Le malade que j'ai revu cette année (187'2( n'avait pas de trace de sypliilis^ et avait repris sa santé. J'avais déjà constaté des faits semblables à l'iiôpital de Lourcine^ et il n'y a pas de preuves plus probantes m Faction des traiteraeuts débilitants sur la marcbe delà syphilis. Ai-je besoin d'ajouter même que c'est précisé ment cette action du mercure sur les accidents de syphilis qui est le dernier refuge des mercuria!istes| et ceux-ci ne se doutent peut-être pas en rinvoçiia qu'Us condamnent le mercure-

Les syphilides tuberculeuses généralisées dans les sj^-^ philis anormales^ apparaissent par poussées^ elles offrent des rechutes^ c'est-à-dire qu'elles diminuent, puis âog- j mentent de volume^ elles pâlissent ou prennent uue teinte cuiwée; mais cela tient plus àTanémie des malades qu'à une modification de la lésion cutanée, car leê éruptions durent le même temps^ ou plus longtemps que les tubercules de la syphilis normale .

Mais le plus ordinairement^ les choses ne se pâssei pas de la sorte ; les éruptions tuberculeuses généra sont très-rares, dans les cas où le mercure a été appli-j que, elles sont remplacées par des syphilides tubenîii-j leuses circonscrites^ et elles ont de la tendance as purer, principalement lorsque le mal siège aux jamb Elles tendent au moins à former des croûtes au-dessoiif desquelles la peau offre une ulcération plus ou moÎM profonde.

Voici d'ailleurs l'histoire de ces syphilis anormales dont les exemples sont pour ainsi dire calqués les uas. sur les autres.

Un individu est atteint de chancrei îl est traité pîT

les préparations mercurielles dès le début dé la syphilis, ou si le chancre ou l'accident local n'ont pas été suivis on le traite aussitôt qu'il a des plaques muqueuses et une éruption cutanée. Après 6 ou 8 mois d'alternatîon de récidive des plaqués muqueuses et de Téruption, le mal semble guéri, mais au bout de 3 à 5 années après les premiers accidents. Ton voit apparaître une plaque de syphilide tuberculeuse circonscrite au front, à la nuque, ou sur les membres inférieurs, et quelquefois aux mains, et c'est encore là une de ces variétés d'éruptions des mains appelée très-improprement psoriasis palmaire. Ces tubercules s'étendent sur un point en même temps qu'ils s'effacent aumiheu, mais la disposition en cercles est toujours manifeste, l'on traite ces malades encore par le mercure et la syphilide pâlit sans disparaître, jusqu'au jour où la teinture d'iode ou les pommades caustiques détruisent la syphiKde avec la peau. Aux jambes, l'ulcération des petits tubercules forme des trous comme ceux qui seraient produits par un emporte-pièce, et ils sont entourés d'une surface rouge ou noirâtre , ou d'une couleur intermédiaire comparée à celle de la chair de jambon fumé.

Parmi les exemples de ce genre que j'ai observés yoicî un fait caractéristique. Deux frères de 35 à 40 ans liés de parents sains, eurent, à un an de distance, la syphiKs. Tous deux employés de bureau, maigres, eurent une petite ulcération passagère à la verge auprès du frein. Le premier, qui appartenait à une administration dont le médecin est un ancien interne distingué de récole du Midi, fut traité sans mercure à l'intérieur pour un chancre mou et pansé avec la pommade au

Â. Després 20

âC6 TRAITE DE LA SYPHILIS

calomel, mais au bout de 7 semaines une syphilidé papuleuse disséminée se montra et fut aussitôt traitée par le mercure, pendant 15 jours, jusqu'au moment où son frère arrêta le traitement. La syphilidé papuleuse trèsdisséminée dura 6 mois, 18 mois après le malade perdait ses cheveux et s'affaibhssait; il est vrai qu'il venait de passer les 7 mois du siège à Paris. Enfin il y a un an il eut à la nuque une syphilidé tuberculeuse en cercle qui disparut peu à peu, et est actuellement en voie de guérison.

Son irère aîné, qui avait eu la syphilis 1 an auparavant, avait eu un chancre unique sur le frein de la verge. Daiîs les deux mois qui suivirent, il eut une syphiUde papuleuse un peu confluente qui occupait la face antérieure du tronc et surtout la totalité des membres inférieurs; cette syphihde dura 4 mois pendant lesquels le malade eut une phlébite de varice à la jambe gauche. Le malade ne prit aucun traitement mercuriel. Ce malade est libéré de sa syphilis depuis 4 ans et 5 mois (la syphilis date de 6 ans)^ et il n'a eu aucun des accidents qu'a présentés son frère. Voilà deux syphilis à peu près semblables, dans l'une les accidents suivent régulièrement leur cours, dans l'autre ils sont espacés et plus durables. Chez l'aîné la syphilis est normale, chez le second elle est anormale. Loin de moi la pensée de mettre exclusivement sur le compte de 15 jours de traitement mercuriel l'anomalie de la syphilis; le fait est moins probant que celui des deux amis qui sont cités plus haut. De ces deux frères^ celui qui a eu la syphilidé tuberculeuse était un peu moins vigoureux que l'aîné, il menait une vie plus sédentaire, car l'aîné se livrait à

DES SYi^HILlS ANORMALES 307

la peinture et faisait de nombreuses excursions dans la campagne et, bien qu'il fût sujet aux bronchites, il me paraissait plus solide que son cadet.

Les accidents métastatiques sont beaucoup moins rares chez les malades qui ont la syphilis anormale que chez ceux qui ont la syphilis normale. Mais ici il faut distinguer, il y a des accidents qui n'appartiennent pas à la syphilis mais bien au mercure.

Après la production des syphilides tuberculeuses, après les ulcères qui en sont sa suite, on voit apparaître des phénomènes singuliers, des pertes de connaissances subites, des étourdissements> quelquefois de rhémiplégie et parfois du tremblement. Ces symptômes qui se montrent 7, 8 et 10 ans après les premières manifestations de la syphilis, existent parfois dès la 2® année de la syphilis traitée régulièrement par le mercure.

En dehors de mon expérience personnelle, je citerai les faits acceptés par Diday et Bazin ^ qui cependant ne repoussent pasTusage du mercure. On connaît ce fait d'une malade chez laquelle on était obligé de suspendre l'usage des préparations mercurielles, parce qu'elles provoquaient une hémiplégie qui disparaissait quand Ton cessait Fusage du mercure. Mais les faits les plus communs sont les étourdissements et le tremblement chez les malades soumis à un traitement mercuriel prolongé. Diday attribue, de son côté, les pertes

1. Diday, UUU nat. de la syfhilis^ p. '263, appendice, et Bull, acad.' de méd., 16 février 1836.

Bazin, Leçons 8ur les affections de la peau et leur traiU par les eaux mméraks^ Paris, 1870, p. 407,

de

mêinoire et les lialluci nations au aiercui^e. Ces i cîdents sont rares^ même d'après Diday, et îl faudrait saYoir si à l'action du mercure n'était pas jointe ceJJe du tabac et de TalcooL

Plus les sujets sont àgés^ plus les symptômes céreTl braux sont marqués, cependant ils se montrent parfoii avec netteté che2 des individus de 30 à 40 ans. C'est enl général 3 ou 4 ans après le dernier accident cotânédel la sypliilis qu'on les voit apparaître, lorsque tous les accidents antérieurs ont été traités parle mercure; aa contraire ils se montrent parfois au moment oùroû applique au traitement des gommes^ les préparatlona de mercure.

Ces accidents appelés tertiaires et que je raege parmi les accidents métastatiques, je ne les al point encore observés cliex un seul malade qui n'avait pas été traité par le mercure^ ils sont quelquefois fugaces, ils cèdent au repos et les niercurialistes mômes savent bien que Tiodure de potassium a sur ces pliénomèiîes| une action meillepre que celle du mercure.

Des métastases gommefums dam la syphilis aw maie. — Les métastases gommeuses existent à époque reculée lorsque la syphilis suit anormalemenj^ son cours, c'est eu générai, chez les sujets qui ontél régulièrement traités, vers la 6% 8' ou lO** année de syphilis qu'ils se présentent, et ce qu'il y a de parti-" culier, c'est que les plaques muqueuses de la période éruptive existent parfois encore au moment où les accidents métastatiques apparaissaient. On les a observés déjà un grand nombre de fois, et il n'y a pas de

livres sur la syphilis qui n'en renfermeDt plusieurs ■i*xemples très-caractéristiques. C'est à Tàge moyen de ^ba vie qu'elles existent le plus souvent. H Les gonimes de la peau, les gommes du voile du ^palais et les ulcères d'origine gommeuse dans les fosses nasaleSj ainsi que les dacryocystites gommeuses sont ■ les accidents les plus fréquents.

M Voici l'exemple d'un tait qui doit être yrésent à l'esprit de ceux qui traiteront la syphilis. ^ Une malade âgée de Î5 ans, atteinte de syphilis il y ^a 4 ans, traitée en ville par des pilules de mercure pendant 3 mois pour des boutons répandus sur tout le corps (une syphihde tuberculeuse précoce probablement], entre à Thôpital de Lourcine avec une gomme ulcérée du voile du palais^ le 18 novembre 1871. L'ul-

tère est cautérisé et le J 6 décembre, c'est-à-dire moins e t mois après^T ulcère était cicatrisé. La malade vait pris pendant 1 mois des bains sulfureux. Vers le mois de janvier la malade reçoit un coup violent sur la région malaire. Une ecchymose persiste pendant quelques jours et un épanchera eut sanguin forme une tumeur dure dans Tépaisseur de la joue.

Entrée àriiôpital Gochin, au mois de mai 1872, elle présente une gomme au niveau du coup reçu. Cette gomme est traitée par les émoUients et la cautérisation du bourbillon. 7 autres gommes se sont formées successivement autour de la première; plusieurs ont été incisées et cautérisées, ce qui a abrégé la durée des gommes. La malade avait pris Tiodure de potassium pendant tout ce temps à la dose de 0 gr. 50 par joui\ Le 26 décembre 18721amalade rentre avec une gomme

aïO TRAITÉ DE LA SYPfflLlS

de la peau de la joue et une gomme du voile du palais. . Sa santé générale est d'ailleurs exceUente ^

Ce fait est un exemple de gommes à la 5« année de la syphilis chez une malade dont la période d'éruption de la syphilis a été traitée par le mercure.

Les gommes du pericrâne et les gommes de la duremère appartiennent aux syphilis anormales, et elles ne se manif^tent généralement par aucun accident très-appréciable, si Ton en juge par les observations rares où Ton n'est pas parvenu à les diagnostiquer lorsque Ton a pu plus tard vérifier les faits à l'autopsie.

Ces gommes sont des infarctus transformés, tantôt il y a un petit noyau blanchâtre analogue à la granulation grise autour duquel on trouve une masse blanchâtre pultacée, des éléments fibroplastiques suivant Lebert et Robin, des éléments de tissu conjonctif, suivant Virchow, ou de la graisse. Les fausses membranes, les cicatrices jaunâtres qui ont été indiquées connne des productions d'origine gommeuse* n'ont pas de caractère spécial. Toute une école allemande marchant sur les traces de Frike de Hambourg, attribue ces gommes au mercure. C'est peut-être aller un peu loin : il y a en effet des malades qui n'ont jamais pris de mercure et qui en présentent. Mais on peut néanmoins admettre que le mercure favorise leur production, car elles sont réellement fréquentes dans les cas de s^^hilis un peu forte, qui a pris la marche anormale sous l'influence du traitement mercuriel prolongé. La théorie même de l'absorption du mercure semble dé-

1. La malade vient de sortir de Thôpitai en 1873 complétemeni guérie.

Tnontrer la possibilité de la production gommeuse niercurielle. En effet, le mercure n'est absorbé que sous forme de chloralbuminate de mercure, et ce composé, uni à quelques globules sanguins, forme des infarctus incontestables, dont la résorption devient très- •djfûcile.

Il y a une preuve palpable de ce fait.

Depuis que Lewin, Scarenzio et Liégeois ont introduit les injections sous-cutanées dans le traitement de la syphilis par le mercure, on a vu Tinjection causer au bout d'un certain temps des nodus qui ressemblent trait pour trait à une gomme et qui s'éliminent parfois à la manière d'une gomme par le spbacèle du nodus entier. Ce qui se produit par l'introduction directe du sublimé, se produit par l'introduction du chloralbujninate de mercure transporté dans un réseau de capillaire éloigné du point d'absorption. La loi de la métastase des infections en général est encore ici appli- •cable.

Les exostoses qui sont des transformations de pé- Tiostoses, une cicatrice osseuse d'un épanchement souspériostique se montrent de beaucoup plus communes <îhez les individus dont la syphilis a été rendue anormale par le traitement mercuriel ou par une hygiène -débilitante, que chez les individus dont la syphilis a -évolué normalement, et l'on peut dire qu'elles n' existent que chez les premiers. Elles apparaissent à toutes les époques de la syphilis anormale. Je n'ai pas vu une seule exostose sur les syphilitiques qui ont été traités sans mercure à l'hôpital de Lourcine pendant 7 ans, tandis que j'en ai vu chez des malades qui étaient à la

8i^ TRAITÉ DE LA SYPHILIS

3' et 4*^ année de leur syphilis, après des traitement

mercuriels réguliers. Toutes ces exostoses siégeaieût su les parties exposées, là où les périostoses ont élé ob" servées^ tantôt au début de la s\^>liiiis, tantôt à la pé riode eruptive, tantôt pendant Tune des poussées irr^ gulières de la syphilis.

Les perforations de la voûte palatine et les gomniâ du voile du palais sont aussi observées ainsi que ] ulcérations des fosses nasales chez les malades qui onJ une syphilis anormale provoquée par les médicatian^ mercurielles. Elles n'ont pas d'époque précise d'âppa-j rition^ on peut dire toutefois qu'elles sont un peu plus [ graves dans la syphilis anormale que dans la sj'pbilis normale- Il est plus fréquent en effet de voir les o^i altérés et les ulcérations prendre le caractère phagédé- ] mique chez les malades qui présentent la premi^r^l syphihs que chez ceux qui présentent la seconde*

Les accidents que Bazin a appelés quaternaîres^ ta j syphilis viscérale qui porte son action tantôt sur foie^ tantôt sur le cerveau, terminent parfois les sjpWss anormales. Un des exemples le plus frappant parait lésl syphiliSj est une des observations de Dubuc ' où m malade, après 7 traitements mercuriels^ arrive à um cachexie qui se termine par une pneumonie double < une péricardite. A Fautopsie de cemaladej on a trouv^ des petites plaques sur le foie qu'on n'a point jugée syphilitiques. Il est à remarquer dans ce fait, comi dans beaucoup d'autres du même genre^ que les lésioïl dont meurent les malades offrent un polymorpliist tout à fait singulier,

i, DmvCy Des syphilides maligtm pvêcoçis.Th., Paris, 1864* Obi. Vl

DES syphilis: anohmales 313:

Syphilis anormale avec absence de période d'ér^uption. — Un individu a un ou plusieurs chancres mous, et un bubon suppuré ou aucuns bubons et une simple écorchure, il guérit bien sans accidents et ne prend pas de mercure, ou n'en prend que des doses insignifiantes soit en pommades, soit -en pilules. 20 à 40 ans après, il a, ou bien une syphilide tuberculeuse qui tend à s'ulcérer, ou bien une syphilide tuberculeuse qui promptement change de caractère et devient pustulo-crustacée ou ulcéreuse phagédénique.

. Bazin, qui nombre de fois a vu ces faits à l'hôpital Saint-Louis, n'a pas manqué de faire de ces manifestations cutanées tardives une forme de syphilis qu'il a rattachée au début par un chancre phagédénique. Rien n'est plus vrai que cette marche anormale de la syphilis, et c'est assurément un des problèmes les plus difficiles à résoudre dans la syphilis. Quoique ces faits soient niés par l'ancienne école du Midi ils n'en sont pas moins réels, et tous ceux qui ont passé par les services des maladies de la peau ont vu des faits nombreux et caractéristiques qui échappent à ceux qui occupent les services où l'on voit surtout le début de la syphilis. Les syphilîographes subissent à cet égard un des plus funestes effets de la spécialisation des services.

Les gommes dans cette syphilis sont extraordinairement exceptionnelles.

. Les lésions les plus fréquentes sont des syphilides tuberculeuses en groupes ou isolées. Bazin les appelle des syphilides résolutives, elles se montrent sur un des points quelconque du corps; cependant la face et les membres inférieurs sont la partie qui- est le plus sou-

vent le siège de cette lésion. Tantârt les tubercules s'ulcèrent, tantôt ils présentent une exfoliation croûteuse, et lorsque les sujets sont avancés en âge, les ulcères offrent de nombreuses récidives. Il est des cas où Tulcère devient phagédénique et se reproduit à Tétat phagédénique tous les ans. Un malade de mon service à l'hôpital Cocliin a la face externe de la cuisse et la jambe entière couvertes de cicatrices provenant d'ulcères phagédêniques, et il est guéri du dernier ulcère phagédénique qui avait 2 fois l'étendue de la main. Cet homme avait eu, 40 ans auparavant, un petit chancre et une chaudepisse et il avait depuis 5 ans des ulcères du mêmegenre que celui pour lequel je Tai traité.

Ainsi syphilide tuberculeuse en groupe, syphihde tubercule ulcéreuse serpigineuse, syphilide tuberculeuse isolée, telles sont les lésions de cette syphilis anormale. Mais à l'âge où on les observe, elles existent sur des vieillards ou des adultes plus près de la vieillesse que de l'âge mûr, et lorsque l'individu est débilité, lorsqu'il s'agit d'un^ de ces hommes adonnés aux excès ou affaibli par les privations, la cachexie arrive, et la forme de cachexie la moins exceptionnelle est l'adénie. Virchow, qui a parlé d'une dégénéreaceucQ amyloïdedes organes hématopoiétiques, et Ta rattachée à la syphilis, avait en vue de pareils faits. Et quoiqu'il ait ajouté que cette dégénérescence n'était pas exclusivement syphilitique, il semble avoir bien vu les adénies auxquelles je fais allusion, mais ici l'adénie serait un épiphénomène du à la suppuration chronique d'un ulcère.

Syphilis modifiée.

Les causes extérieures modifient la marche et la durée de la syphilis, comme elles modifient toutes les maladies. Le régime, les écarts d'hygiène font les syphilis anormales décrites plus haut, mais le tempérament de rindividu, sa constitution et surtout la maladie qiii menace perpétuellement sa constitution, donnent à la syphilis un cachet spécial; ils en modifient les éruptions et changent la nature des métastases vis- «céralès. Là est la cause des formes multiples et individuelles, si Ton peut ainsi dire de la syphilis. Depuis bien des années, on a remarqué que la syphilis chez les scrofuleux avait un caractère tranché que Ricord, avec lé langage imagé qu'il professait à Thôpital du Midi, a appelé scrofulaté de vérole et que Bazin, plus scientifiquement, a expliqué en disant que chez les scrofuleux les manifestations de la syphilis avaient plus de tendance à suppurer.

Si Ton compare encore à Tinfection purulente commune, rinfection purulente syphilitique, on voit que dans la seconde comme dans la première les métastases n'ont point heu régulièrement sur le même organe. Si le poumon est dans l'infection purulente le siège de prédilection des abcès métastatiques il y a cependant

des infections qui n'offrent que les abcès du foie, d'autrès que les abcès des articulations, quQ des abcès dans le tissu cellulaire et des abcès sous-périostiques, ce qui est le fait de Tinfection purulente urineuse.- Chacune de ces. variétés de localisation de la métastase a une raison d'être et elle est plus palpable encore dans la syphilis que dans l'infection purulente, car l'on peut suivre les syphilitiques et connaître leurs antécédents mieux et plus longtemps que les malades atteints d'infection purulente- Rien n'est plus simple au premier abord que de catégoriser les syphihs modifiées par les tempérament3. Toutes les éruptions qui ont été observées chez le^ diathésiques et qui existent chez un syphilitique n'^p,^. partiennent pas seulement à la syphilis, mais bien à.la diathèso et à la syphilis. , ..

Les lésions viscérales autres que la gomme du tissucellulaire et qu'on rencontre dans d'autres maladieslorsqu'on les observe chez des syphilitiques , n'appaj*tiennent pas à la syphilis mais bien à la maladie ajxtérieure ou concomitante et à la syphilis.

Ces deux propositions sont prouvées par la comparaison des lésions de la syphihs . avec celles d'autres maladies, par la constatation des signes de ces autres maladies.

11 y a une série de maladies constitutionnelles connues, d'autres sont mal définies et dans ces maladies il y a des degrés. Cette restriction ôte aux deux propqsitions leur caractère absolu, mais celles-ci peuvent être considérées connue une règle qui souffre peu d'exceptions. L'alcoolisme, le scorbut, la scrofule, l'adénie et la ^u-

bërculose, Tarthritis et la dartre, offrent des degrés, mais elles impriment toujours leur cachet par un ou plusieurs signes dans les manifestations de la syphilis qui les complique.

La syphilis modifiée par le tempérament du sujet sur lequel elle est inoculée, présente les mêmes phases que la syphilis normale, seulement les accidents ont un autre caractère.

Les syphilis modifiées sont par le fait des syphilis : anormales, mais elles sont régulièrement anormales si Ton peut ainsi dire. Certes quand les malades ont reçu du pus peu virulent si leur tempérament rhumatisant, dàrtreùx, ou scrofuleux par exemple est peu accusé, la syphilis suivra son évolution dans le temps ordinaire et suivant le mode normal . Mais si le traitement n'est pas dirigé en vue des deux maladies et surtout si le traitement mercuriel tel qu'on l'employait encore il y a quelques années est appliqué, et si le malade a reçu une dose assez considérable de poison syphiUtique, la syphilis suivra la marche anormale qui a été décrite plus haut et avec un double caractère.

Il ne faut pas croire toutefois que les différences soient tranchées d'une manière absolue pour tous les cas, car il y a des tempéraments qui procèdent à la fois de Therpétisme et de la scrofule, de la tuberculose et du rhu^ mïitîsme, de F alcoolisme et du scorbut,

■ La syphilis est-elle modifiée par le cancer et réciproquement? la syphilis mène-t-elle au cancer? cette idée a été agitée par Ricord qui n'était pas éloigné de' croire qu^ la syphilis menait au cancer, principalement au cancroïde. D'après ce que j'ai vu -je n'ai rien à- affirmer

sur ce point. Cependant j'ai observé deux fois des cancers végétants , des épéthelioma papillaires à marché lente qui existaient sur le gland et sur le col utérin, chez des malades qui avaient eu la syphilis bien confirmée,, et où le cancer chez les ascendants n'était point prouvé. Le diabète influe-t-il sur la syphilis, il est difficile de le dire, car le diabète est le symptôme d'un mal peu connu et il se montre d'ordinaire a un âge où Ton ne gagne que rarement la syphilis, et ces faits échappent souvent à Tobservation.

1. Syphilis des rhumatisants et des arthritiques. — Les rhumatisants ou arthritiques qui gagnent la syphilis la gagnent avant ou après les manifestations du rhumatisme. Dans le second cas la preuve de la modification de la syphilis est tirée de Tantécédent connu du malade ; dans le premier cas, c'est en remontant aux ascendants et aux collatéraux qu'on arrive à avoir un élément de jugement. Certes on ne trouve point chez tous les malades qui ont ce que j'appelle la syphilis modifiée par le rhumatisme, des accidents de rhumatisme pendant la jeunesse, mais il faut prendre en considération que la syphilis atteint les individus à l'âge où le rhumatisme apparaît pour la première fois, et q;ue s'il n'y a pas eu encore d'accident rhumatismal c'est qu'il a'a pas eu le temps de se produire. Dans un bon nombre de cas cependant à l'antécédent de rhumatisme se. joint le rhumatisme actuel, et pour ma part je l'ai observé dans plus de la moitié des cas où l'éruption syphilitique a été accompagnée de rhumatisme ; ic' est ce qui a été consigné dans la thèse de Guignard, citée plus haut.

La syphilis réveille les attaques de rhumatismes. Sur ce point elle ressemble à Tinfection purulente et à Tinfection morveuse. On a h tort fait un rhumatisme syphilitique, la syphilis réveille le rhumatisme mais ne le produit pas.

Les douleurs dans les articulations, les rhumatismes chroniques avec hydarthose, Thydropysie des couUsses tendineuses, le rhumatisme articulaire aigu même existent soit entre l'inoculation de la syphilis et.rérup-

' tion, soit pendant et après la période éruptive : l'affaiblissement de l'économie les provoque, et les refroidissements en sont la cause déterminante.

L'éruption des syphiUs des rhumatisants est quelquefois une éruption normale de papules et de plaques muqueuses mais elle est plus pâle, les plaques mu-

. queuses sont moins confluentes et il y a une anémie très-marquée pendant l'éruption; parfois chez les fenimes les règles sont supprimées, il y a des bruits de souffle dans les carotides.

Cependant certaines éruptions désignées sous le nom ée varicelle syphilitique ou de syphilide vésiculeuse, de syphilide bulbeuse, c'est-à-dire d'hydroa arthritique chez un syphilitique, d'acné chez les hommes d'un certain âge, sont des modifications de l'éruption normale de la syphilis. Les éruptions à petites vésicules sont des syphilides papuleuses modifiées, et ce qui le prouve c'est que tantôt il y a des petites vésicules analogues à celles de l'eczéma arthritique sur tout le corps, tantôt il y a à la fois éruption de papules miliaires, et sur le dos il y a éruption de petites vésicules éphémères qui ne tardent pas à se transformer en une pellicule

3Î0 TftAÎTÉ DE hA SYPHILIS

épîdemiiqiie. Seulement ces éruptions ont pour car

tère de sortir par poussées intercalées, surtout lorsqd le mercure est mis en usage.

La syphilide tuberculeuse normale est transfôf chez les arthritiques et rhumatisants jeunes en érythème noueux et ne suppure jamais; chez les arthritiques ou rhumatisants vieux en acné moUuscoïde. Un exemple des plus remarquables à cet égard est celaî-êi.

B-.,. Sophie^ 19 ans, entrée à Fhôpital de Lourcij pour des chancres, eut des plaques muqueuses de , gorge et une adénite sous-maxillaire; six mois apr elle eut quelques boutons papuleux sur le corps, eti rhumatisme chronique double des deux genoux et \ deux coudes. Cette fille avait eu une attaque de rhum^ tisme dans sa jeunesse au moment de rétablissemenf de ses règles, vers Tàge de 14 ans. Après un séjour de 3 mois à Thôpitalj cette malade sortit, et 6 mois après elle entrait à Thopital Lariboisière^ dans le service de Hérard où elle était atteinte de tubercules des deux jambes sans rien autre qu'un tubercule au bras. P^ été voir la malade et c'était à mon sens de rér^lhèn noueux* Néanmoins cette fille fut soumise au traîte^ ment mercuriel et au bout de 15 jours les boutoi avaient dispai^u sans suppurer, laissant à leur pla cette ecchymose caractéristique de l'éry thème noueiiî, et la malade sortait de riiôpitaL

Jai revu cette malade dernièrement, c'est-à- 7 ans après sa syphilis dont j'avais traité les débi] sans le mercure. Elle n'avait aucune trace de syphilis, seulement elle avait des battements de cœur et elle semblait un peu anémique et avait maigri. Je Tinterr

geai de nouveau sur sa famille et elle m'apprit que sa mère était morte d'une maladie du cœur il y. a 6 mois. J'ajoute que cette fille est mariée, mais n'a pas eu d'en-, fants ni de fausses couches.

Ainsi voilà une malade qui a des rhumatismes pendant la période éruptive de la syphilis, et dont l'éruption a presque manqué, puisqu'elle n'a eu que des plaques muqueuses à la vulve et à la gorge et que de rares papules. La malade qui était dans un état voisin de la misère a une rechute; cette rechute était de l'érythème noueux. Là, le rhumatisme imprime son caractère à la maladie locale plus que la syphilis, et 6 ans après la malade est menacée d'une maladie du cœur héréditaire dans la famille.

Parmi les observations qui ont été publiées touchq.nt la syphilis viscérale, il y a des observations très-pro-, hautes quoique l'antécédant a^humatismal ne soit pas noté. Les arthropathies syphilitiques qui arrivent tardivement, les observations de Richet, celle que Lancereaux a publiée et qui n'offrent point le caractère spppuratif sont des lésions qui appartiennent au rhumatisme bien plus qu'à la syphilis, c'est une arthrite subaiguë rhumatismale fixée à une articulation chez lin syphilitique. Les lésions articulaires n'ont aucun caractère spécial qui les distingue, les lésions sont celles du début de l'arthrite sèche, et même de la goutte si l'on examine bien les planches coloriées publiées comme des exemples d'arthrite syphilitique.

Les lésions cardiaques attribuées à la syphilis ne l'ont pas été sans opposition. Bouilkud en établissant la loi de coïncidence entre les. rhumatismes et le^ maladies

A. Després. 21

du cœur avait porté un coup diflBcile à parer pour les partisans des anciennes doctrines de Petit et Fabre qui avaient rattaché toutes les maladies, même la goutte, à la syphilis. Mais depuis, le besoin de faire du neuf et des observations prises par des esprits pressésou incomplets, ont jeté dans la science des observations qui passent de livre en livre et qu'on accepte on ne sait pourquoi sans les vérifier.

Et d'abord à supposer que les abcès chroniques du cœur, les myocardites syphihtiques soient des métastases syphilitiques comme Tabcès métastatique de l'infection purulente, est-ce que Fabcès métastatique du cœur existe chez tous les sujets qui ont l'infection purulente? Non; il est même rare, et il n'existe comme la myocardite dite syphilitique que chez les sujets qui ont l'étoffe du rhumatisme.

Toutes les observations de syphilis du cœur pubUées jusqu'ici manquent de précision sur les antécédents, et les lésions trouvées diffèrent si peu des lésions rhumatismales que sans l'antécédent vénérien, quelque fois un simple chancre, rien n'autoriserait à dire qu'il y a syphilis L'observation de Virchow ne prouve rien. On dira sans doute qu'il y avait orchite gommeuse. A cela on peut dire qu'il y avait aussi une tuberculisation au début et que d'ailleurs l'adhérence du testicule. à la tunique vaginale indiquait une ancienne vaginalite rhumatismale ^ J'ai vu le même fait chez un sujet non syphiUtique. Le voici en résumé : un jeune homme de 22 ans, vivant de privations, entre à l'hôpital Gochin

1. YmcHow, Syphilis constitutionnelle, tTàd., Paris, 1860, p. 115»

avec une orchite non blennorrhagique. Il crachait du sang et avait eu un an auparavant une attaque de rhumatisme articulair3 aigu, je diagnostiquai une orchite et des tubercules testiculaires probables avec vaginalite rhumatismale. Huit jours après, le malade était atteint d'un rhumatisme articulaire aigu. 11 y eut des palpitations, des phénomènes cérébraux, et le malade mourut subitement à la suite d'emboUes cérébrales pendant sa convalescence. A Tautopsie nous avons trouvé des tubercules dans le poumon gauche à l'état de granulation, des tubercules du testicule au même degré et 2 petits abcès contenant du pus visqueux. Une endocardite légère et des caillots dans les vaisseaux de l'hexagone et l'artère sylvienme droite. Supposons ce malade âgé de 40 ans ayant eu la syphilis 10 ans auparavant ; il eût été facile de dire qu'il était mort avec des lésions syphilitiques. Est-il besoin de citer encore une observation où, en présence des dénégations absolues des malades qui niaient tout antécédent syphilitique, on a admis chez des hommes de 41 ans une syphilis héréditaire. Si les métastases cardiaques de la syphilis étaient réellement de la syphilis on devrait d'ailleurs les rencontrer en même temps que les autres lésions viscérales, et j'aurais dû trouver des exemples à l'hôpital de Lourcine. Je n'ai vu qu'une malade atteinte de plaques muqueuses qui a succombé à une attaque franche de rhumatisme articulaire aigu avec endocardite ulcéreuse. Une qui avait eu un rhumatisme articulaire, une endocardite et de l'albuminurie et ensuite la syphilis, et qui a succombé à l'albuminurie. Sur 000 syphilis c'est tout ce

que j'ai observé en fait de maladies du cœur pouvant être rattachées à la syphilis.

Un certain nombre des apoplexies mises sur compte de la syphihs ne sont pas autre chose que des" coïncidences^ et si on les ol>serTe dans les sypliiUs moj dîfiées par le rhumatisme, c'est parce qu'elles appar tiennent du rhumatisme. Les athéromcs artériels elles anévrysmes des capillaires qui suivent les lésions du système vascnlaire sont Torigine des apoplexies. Maïs ici il n'y a rien de très-absolu car Fathérome artériel est aussi le fait de Talcoolisme et de la goutte. Il en est de même des pachyméningites et des méningites se- j reuses.

Les syphilis modifiées par le rhumatisme ne seront pas rares lorsque Ton regardera de très-près les faitsj

Les gommes des muscles^ les myosites avec rétrac-i tîon musculaire signalées par Astruc^ Rieord, Notta,?| BouissoBj et bien étudiées parNélalon^ sont aussi le propre des syphilis modifiées par le rhumatisme, i lésions rares puisque les faits publiés jusqu'à ce jour sont en fort petit nombre^ n'ont pas été exammées au point de vue de Torigine rhumatismale ^ Gependaût" Bonisson même avait remarqué que les variations dp température et Tétat hygrométrique de ratmospbèr^* rendaient ces tumeurs sensibles. Les nodosités des ten'i dons, le panaris des gaines des tendons chez les gootteni^ les inflammations aiguës ou chroniques des gaim^ des tendons qu'on rencontre en dehors de toute syphî

1. B OUI SE ON, Tribut à la chirurgie ^ U I, p, 541, et A- DtspRks, fiA m€urs des musdes, Paris, 1866. Rodûos, Omfication des tissus tm^sc laites, Irad. Gaz. méd. 1834*

lis, les ossifications musculaires qui ont été rattachées à la syphilis, ces ossifications généralisées signalées par Rodgers, appartiennent également au tempérament rhumatisant et arthritique, puisque les ossifications musculaires isolées connues jusqu'ici ont pu être rattachées à Tarthrite sèche. Bien que des sujets atteints de lésions musculaires dites syphilitiques aient présenté en même temps la tuherculose pulmonaire, il n'en reste pas moins probable que les lésions musculaires dans la syphilis appartiennent exclusivement à la syphilis modifiée par le rhumatisme, lorsqu'elles ne sont pas liées à un traumatisme.

2. Syphilis modifiée par VHerpétis. — Une malade âgée de 23 ans atteinte de psoriasis depuis son enfance^ est entrée à l'hôpital de Lqurcine pour une vaginite et des plaques muqueuses qu'elle avait pour la première fois depuis un mois. Ce psoriasis était généralisé ; il était constitué par des plaques ayant la largeur d'une pièce de deux centimes, des squammes blanches recouvraient ces plaques dont le fond était rose vif. La malade sortit guérie de ses plaques muqueuses. Elle rentra trois mois plus tard, et cette fois elle avait encore des plaques muqueuses et son psoriasis s'était transformé. C'était bien la lésion qui est désignée dans les livres sous le nom de psoriasis syphilitique. La peau au-dessous des squammes était violacée et offrait la couleur cuivrée dite caractéristique des lésions syphilitiques. Les squammes étaient un peu plus épaisses et n'étaient plus blanches comme de la farine, mais un peu brunes.

Ainsi voilà une malade qui a un psoriasis simple, elle gagne la syphilis, et dans les six mois le psoriasis reçoit le caractère de Téruption appelée psoriasis syphilitique. €'est pendant la période éruptive que la transformation a lieu. Il n'y a pas d'erreur possible, la malade savait qu'elle avait son mal depuis son enfance, et j 'ai observé la transformation. U n'y a eu depuis aucune autre éruption que des plaques muqueuses. Ce fait a la rigueur la plus absolue et il a la valeur d'une expérience. C'est un . fait vivant que d'autres peuvent encore observer si la malade leur tombe sous les yeux.

L'herpétisme offre des éruptions propres au nonahre •desquels sont le psoriasis généralisé et le psoriasis circonscrit. C'est l'une des formes de dartre qui est le plus répandue. Relativement l'on peut donc conclure que lorsque les syphilitiques présentent ailleurs qu'aux mains et aux pieds la syphilide squammeuse ou psoriasis syphilitique, il s'agit d'un cas de syphilis chez un dartreux". Avec sa grande expérience Bazin a déjà affirmé une opinion semblable ; il a dit que le psoriasis n'était point de la syphilis, qu'il n'y avait point de psoriasis syphilitique, et de mon côté j'ai visé les mômes faits.

Il en est de même des autres dartres telles que l'herpès et le lichen. Mais ces dartres sont infiniment moins durables que le psoriasis, qui est à la dartre ce que la papule et la plaque muqueuse sont à la syphilis, c'està-dire l'éruption caractéristique de Therpétis constituticmnel. Il est constant que les syphilis sont moins modifiées par ces deux éruptions. Cependant ce que l'on appelle la varicelle syphilitique est ime variété de syphi-

lide papuleuse miliaire transformée en vésicules chez un herpétique. Au moins y a-t-il quelques-unes des papules qui offrent des vésicules. Sur ce point il y a une ressemblance entre les modifications imprimées par la dartre à la syphilis et celle que communique à cette dernière l'arthritis. Il n'y a pas à s'en étonner -d'ailleurs, car larthritis et Therpétis ont, comme Ta très-bien montré Bazin, au moins au point de vue de la phase éruptive de nombreuses affinités.

Ainsi rherpétis modifie la syphiUs; en changeant le caractère de la phase éruptive de la syphilis, elle lui donne le caractère de la dartre et principalement de la dartre sèche. Toute syphilide généralisée ou circonscrite sèche qui dure plus d'une année et récidive annuellement n'est autre chose qu'une syphiUde chez un dartreux. Les syphilides dites pustulo-crustacées, les syphiUdes tuberculeuses résolutives de Bazin sont des syphilides de dartreux ou modifiées par la dartre. Le malade présenté à la société de chirurgie par Liégeois i, est un remarquable exemple de dartreux syphilitique. J'ai eu une malade syphiUtique qui avait sur le dos deux énormes plaques de psoriasis pour lesquelles Dolbeau, puis moi-même, au moment où je n'avais pas d'opinion sur la valeur du traitement mercuriel, nous avons donné ^n vain mercure, arsenic et iodure de potassium pendant une année.

Les syphilides des herpétiques apparaissent tantôt à l'époque normale, tantôt elles sont retardées comme 4ians la syphilis anormale. Elles sont généralement le privilège d'individus . ayant d'ailleurs les apparences