BULLETIN INDIVIDUEL

AKHIIB

à la drenlaîre

da 13 octobre

Format

Cê bnlletin dena être rempli poor chaqno iodirido rocfnsA — On réanira en nn paqn<>t toou les bnlIetiDs d'une maison, après aToir préalablement formé an paqoêt par ménage*.

Nom^ et prénoms

Sexe et eut ciril

Indiquer si riodiridn recensé est:

Do sexe masculin on do sese

féminin; Garçon, marié on reof ; Fille, mariée on TeoTo; Indiquer s'il est chef de ménage, et, s'il ne l'est pas, inscrire le dow •1b chef de c« ménage et la positioB que rindiridu recensé occupe par rapport à loi : parent, allié, employé on domestique.

Age. — Profession....

Indiquer exactement l'année de la naissance, et la soustraire do millésime 1876.

Indiquer la profession de Tiodh Tidu recensé diaprés la classification du tableau n« 7.

diquer en regard la profession do maître.

Si rindiridu n'exerce aucone profession et vit du travail d'oo antre, indiquer celte profession eo y ajoutant la désignation: famille.

Origine.-Nationalité.

Si la personne est française, indiquer SI elle est née dans le dépa^

Inscrire la nationalité desétrsngers d'après la classification do lableaa n» 7.

Infirmités

Indiquer si l'indiridn recensé est fou, idiot on crétin, goitreax.

aveugle, sourd-muet.

tés, faire coonattre si elles datent de la naissance ou si elles sontservcnnes postérieurement.

* Un individu rivant seul, dans un logement distinct, forme un ménage. Une familie composée du mari, de la femme, d'un ou plusieurs enfants, servie par no ou plusieurs domestiques, forme également on ménage.

Modèle n® 2. . , kmwn

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