CHAPITRE lïl

Des suppurations éloignées et des abcès viscéraux, considérés comme complication

des blessures par armes de guerre.

Les plaies sont souvent suivies d’inflammation violente, d’abcès ou suppuration qui se développent dans leur voisinage ou loin d’elles. Ces siippuralions ont une si grande influence sur l’issue des plaies accidentelles et des grandes opérations , et détruisent si vite les espérances que l’on fondait sur leur guérison , qu’il devient nécessaire de nous en occuper ici d’une manière un peu détaillée.

Ces inflammations et ces suppurations qui ont si souvent lieu lors de l’existence des plaies se divisent naturellement en deux classes.

A l’une appartiennent celles qui se développent dans leur voisinage; à l’autre, celles qui ont lieu dans des jiarties fdus ou moins éloignées de celles qui sont le siège des blessures; nous avons déjà parlé de ces inflammations locales. {Koyez page 159, blessures fiar ponction ou piqûre comjiliquées d’accidens inflammatoires, l''® p.) Mous parlerons seulement ici des inflammations et des suppurations éloignées.

Au cortège des accidens locaux si nombreux et si souvent funestes qui ! se manifestent dans les plaies , viennent se joindre fréquemment des accit dens de même nature dans des parties éloignées et dans des organes les I plus essentiels à la vie , de telle sorte qu’on pourrait s’étonner à bon droit t de ne pas voir plus d’insuccès a la suite des grandes plaies et des grandes i b[)éralions chirurgicales. Ce n’est pas d’aujourd’hui seulement que ces inf flammalions et ces suppurations internes et éloignées ont éveillé l’attention

283 BLESSDHES l'AR ARMES DE Gl’ERRE.

des praticiens. Il n’en est aucun , pour peu qu’il ait été attentif, qui n’ait eu a en déplorer la fréquence et la gravité. C’est ce que démontrent les travaux de À. Paré ^ Dionis , J^alsava , J.-L. Petit, limiter, Quesnay [\) , Rlorgayni (2), Ledran (Siî) , et ceux plus récens de MiM. Rihes , Velpeau, Ma.' réchal, JJlamhn , Dance, E, Legallois (-4), Cruceilliier , Hodgson, Arnott , Rose , Louis , ele.

Les su{)purations internes et éloignées ont été regardées par quelques personnes connue des suppositions ménagées par l’amour-propre pour exjiliquer et justifier des insuccès malheureusement trop fréquens à la suite des grandes opérations. De pareilles imputations ne prouvent qu’une chose , c’est l’ignorance des personnes qui se les sont permises.

Tous les auteurs ne sont j)oint d’accord sur les causes non plus que sur la théorie des suppurations que l’on rencontre à l’intérieur du corps à la suite des grandes plaies et des grandes opérations ; mais ils s’accordent d’ailleurs, sur le Tait de leur fréquence et de leur gravité. En effet, il est rare qu’on fasse l’ouverture du corps des personnes décédées à la sùite des grandes opérations sans qu’on trouve dans quelqu’une des grandes cavités splanchniques ou dans le tissu des organes qui y sont renfermés, dans la cavité des membranes séreuses qui les tapissent des traces de pus , tantôt épanché, tantôt infiltré, et qui a été évidemment la cause de la mort des sujets.

Quelles senties causes , quels sont les symptômes , les effets et les moyens curatifs de ces accidens presque toujours mortels? C’est ce que nous allons cherchera établir. D’abord, il est hors de doute que dans un certain nombre de cas , des lésions organiques ont précédé et ont préparé ces suppurations internes. Comment, à moins de se refuser à toute évidence, pourrait-on nier qu’il en soit ainsi , lorsque, à la suite des grandes opérations nécessitées par des affections scrofuleuses ou cancéreuses externes , ou trouve à l’autopsie des sujets des tubercules cancéreux, ou plus souvent des tubercules scrofuleux actuellement en suppuration. Nous ne voulons pas certainement confondre ces dépôts et ces infiltrations purulentes avec ces affections; nous voulons seulement constater un fait sur lequel beaucoup de jjersonnes ferment les yeux, et qu’il importe d’établir pour la théorie, et surtout j)our la pratique.

Les inflammations chroniques qui préexistent aux grandes plaies et aux grandes opérations , et dont l’existence est attestée }>ar des points douloureux , par une petite fièvre lente , par la gêne et la difficulté dans 1 action des parties qui en sont le siège , et surtout par des traces de lésions organiques anciennes, déterminent très-souvent encore après les grandes plaies et les grandes opérations de vastes sup[)uratinns internes. 11 semble alors que dans ces cas, l’inflammation, jusque là restée chronique et latente,

(1) Mémoirn sur les vices des humeurs , et T’railé de la suppuration.

(2) De sedthns et caitsis inorborum per anatomen indarjnlis.

(5) Plaies d’armes à feu , page 04. Voilà ce tjue dit cet auteur : « On voit quelquefois un prompt reflux de la matière purulente, faire des abeès sur des parties éloignées de la pluie. La matière purulente pompée par les vaisseaux sanguins, est portée dans le torrent tle la circulation; elle s’arrête pour l’ordinaire au poumon ou au foie. Ce rellux est annoncé par des frissons irréguliers suivis de violens accès de lièvre , et ces frissons SC succèdent souvent de fort près jusques à ce que les malades périssent.

( ISote des rédacteurs.)

(4) Des maladies causées parla résorption du pus. (/ourHOÎ hebdomadaire de médecine ,

ABCÈS VISCÉRAUX.

passe tout-à-coup à l’clat aigu ; des douleurs de diverse nature, et princijtalenient des douleurs rliuinatismales suscitées ou rappelées par quelque imprudence des malades, ou ]>ar les variations dans 1a température, deviennent également causes de ces graves affections ; et même, abstraction laite de toute dis[)osilion organique matérielle , on voit quelquefois le refroidissement subit , l’ingestion de substances froides, les eourans d’air froid imprudemment établis à la surface d’un corps affaibli ou en sueur, des écarts de régime , des émotions violentes , etc. , etc. , suffire pour déterminer ces terribles complications des plaies. Les indigestions auxquelles des praticiens ont attribué une part de la production de ces inflammations n’en sont souvent cju’un effet ou un symptôme.

Quelques unes des circonstances que nous venons d’exposer ont toujours été reconnues comme ayant existé dans les cas nombreux d’inflammation et de suppuration interne qu’il nous a été donné d’observer, ce qui ne nous permet guère de douter qu’elles ne soient causes nécessaires , puisque sans elles il n’y aurait pas eu de suppuration interne. Parmi les causes de suppurations internes, nous trouvons encore les suppressions subites de suppurations externes abondantes et anciennes, que déterminent les amputations pratiquées soit à l’occasion des caries serofuleuses, des fractures comminutives, des ulcères vastes et anciens, etc., qui entreticnnentune sécrétion considérable de pus. Le changement brusque qu’apporte dans la circulation la soustraction d’un membre, ctquiobligele sangà refluervers les parties du corps qui ont été conservées, est encore une cause probable de ces désordres intérieurs auxquels prédispose également la constitution pléthorique ou sanguine de quelques individus.

La détermination des causes productives de ces inflammations internes et des abcès viscéraux importe beaucoup. Cette connaissance fournit la base de leur traitement préservatif: nous ne nierons pas que dans quelques cas il puisse y avoir absorption du pus à la surface des plaies par les vaisseaux lym[)hatiques et par les veines, et que ce liquide ne puisse être mis en circulation avec ceux que contiennent ces vaisseaux, et qu’il ne puisse enfin être déposé presque sans inflammation préalable sur diverses surfaces, et dans le parenchyme des organes. J’ai trouvé moi-même . il y a plus de vingt ans , un cas d’absorption de pus par les lymphatiques sur un individu mort à la suite d’un phlegmon érysipélateux terminé par suppuration. Les lymphatiques étaient remplis de pus, depuis le lieu du mal jusqu’aux glandes voisines, dans lesquelles ils se rendaient (1). 11 en peut être de même des veines , alors surtout qu’elles ont été divisées , et que leurs orifices sont restés béans à la surface des plaies en suppuration. Rien de plus commun que d’observer à la suite des grandes plaies etdes grandes opérations , dans les veines , l’existence du pus, de caillots grisâtres ou à apparence purulente à leur surface comme dans leur intérieur; mais il s’en faut de beaucoup que cet état soit toujours le résultat de l’absorption ; il est bien plus souvent celui d’une inflammation de la membrane interne des veines , de la phlébite , en un mot.

Nous reviendrons , plus tard , sur la question de l’absorption , lorsque tous les phénomènes de la maladie dont nous nous occupons auront été exposés dans leur entier, et que nous aurons réuni tous les élémens du problème que présente cette maladie. Nous dirons seulement ici que dans

(1) Celle observalion remarquable a élc publiée parM. Kergaradec.

290 BLESSDRES PAR ARMES BE GÜEURE.

la théorie de 1 absorption par les veines tout est fatalisme ; on ne peut dire, ni ce qui détermine, ni ce qui peut enqjêcher l’absorption, et l’homme de l’art semble n’être là que comme observateur impuissant, et propre, tout au plus, à constater les déplorables efi'ets d’une maladie qu’il n’a pu ni prévenir, ni guérir, ni modérer.

Rien n’est plus obscur, rien n’est plus insidieux que les symptômes des inflammations et des suppurations internes à la suite des grandes plaies et des grandes opérations, et, quelle qu’ait été l’attention avec laquelle on ait étudié ces symptômes, il arrive souvent que les malades meurent avant qu’on ait pu déterminer le genre de leur maladie. Si dans ces cas , nos observations sont exactes, ces abcès sont précédés d’une fièvre traumatique plus forte que ne le comporte l’étendue de la plaie. Cette fièvre est continue, et oflredes redoublemens précédés de frissons violens. Ces frissons, qui surviennent du cinquième au dixième jour environ, sont moins peutêtre le symptôme de l’inflammation que ceux de la déposition du pus dans les organes affectés. Quoi qu’il en soit ^ ces frissons ne manquent jamais , et ils se renouvellent pendant plusieurs jours de suite , une ou deux fois , et ils afl'ectent dans certains cas dans leur retour une régularité qui en a souvent imposé pour de la périodicité , les a fait regarder comme les symptômes d’une fièvre intermittente ou au moins rémittente, et a conduit à un traitement approprié à ce dernier genre de maladie.

Très-souvent une indigestion signale le début de la maladie ; mais en général , dès le principe de cette afl'ection , la plaie devient blafarde , s’affaisse, la suppuration diminue , prend une mauvaise odeur, et devient séreuse. Cependant les malades n’accusent aucune douleur locale, et paraissent ne souffrir que de la fièvre et de l’agitation générale qu’elle cause ; avec quelque soin que l’on interroge leurs organes et leurs fonctions, quelque attention que l’on mette à explorer les uns et les autres , on ne découvre souvent ni douleur, ni autre signe qui puisse faire présumer quel est le siège du mal ; néanmoins , la fièvre continue , la suppuration tarit à la surface de la plaie , la peau prend une teinte ictérique , la langue devient sèche, noire, un délire obscur survient , la poitrine s’embarrasse; alors on y reconnaît quelquefois seulement des signes d’épanchemens, les malades meurent, et à l’ouverture de corps , on trouve des , désordres

qu’on était loin de soupçonner pendant leur vie.

Cette marche générale de la maladie offre quelques modifications suivant l’organe vers lequel se dirige l’effort fluxionnaire. Ainsi, à la plupart des symptômes précédens , se joint un délire continuel avec des redoublemens qui répondent aux exacerbations de la fièvre , quand c est vers le cerveau que se fait la fluxion. On observe de la sensibilité à 1 hypochondre droit , des vomissemens , quand c’est le foie qui est atteint , etc. , etc.

Mais ce n’est pas seulement dans les organes renfermés dans les cavités splanchniques , c’est souvent à l’extérieur ou dans les membres, que se forment les collections purulentes ; ainsi , nous les avons observées dans le tissii cellulaire , dans l’épaisseur des mollets, aux jarrets, aux cuisses, aux aisselles , au cou , dans l’épaisseur des muscles eux-mêmes , tels que les psoas , les iliaques , les fessiers , etc. , etc. , à la suite de 1 opération de la pierre, de la bernie, des amputations, et autres grandes opérations.

A l’ouverture des corps , on trouve des fluxions sanguines avec injection forte des vaisseaux, une simple tache, une simple ecchymose, une exhalation de sérosité , des épanchemens de pus dans les cavités des membranes

ABCÈS VISCÉRAÜX. 291

séreuses, des infiltrations, et enfin, des foyers circonscrits dans le parencliyme des organes.

Tous ces effets diflerens semblent n’ctre que des degrés de la même maladie. La fluxion sanguine et l’infiltration séreuse paraissent être le premier degré de ces désordres. Les épanchemens de matière purulente sont plus communs, et c’est tantôt dans les membranes séreuses, tantôt dans les membranes synoviales qu’on les découvre. Les plèvres sont parmi les membranes séreuses celles qui en sont le siège le plus fréquent, et parmi les cavités articulaires, celle du genou en est le plus communément affectée. Mais aucune synoviale n’en est exempte , et souvent on en trouve dans un très-grand nombre , et même quelquefois dans toutes ou presque toutes à la fois.

Dans les membranes séreuses on ne découvre presque aucune rougeur ou épaississement qui puisse attester une inflammation antérieure ; mais les traces d’inflammation n’offrent aucune espèce d’équivoque dans les membranes synoviales : on les trouve toujoui's dans un état de pblogose évidente.

Les infiltrations et les collections de pus apparaissent très-souvent dans le parenchyme de certains viscères à la suite des grandes plaies et des grandes opérations ; c’est principalement dans le ])oumon, le foie, la rate , le rein, qu’on les observe; on en trouve aussi dans le cerveau, dans le cœur , etc. , etc.

Ces collections et infiltrations siègent dans tous les points de ces organes, mais principalement à leur périphérie; elles sont eu nombre variable. 11 y en a dix , douze , quinze . vingt , trente et davantage dans le même viscère ; leur volume est aussi très-variable, on en trouve depuis celui d’une lentille jusqu’à celui d’une grosse noix et plus. Dans quelques unes le pus est phlegmoneux , dans d’autres il est séreux. Souvent il est combiné avec les molécules élémentaires des organes , de manière à former des masses compactes , de consistance caséeuse , qui offrent quelque analogie avec les gros tubercules scrofuleux. Tantôt la matière est logée dans une cavité qu’elle s’est formée à elle-même par la destruction du tissu propre de l’organe; cavité tapissée quelquefois par une couche pseudo-membraneuse ; tantôt , et dans le foie surtout , le pus tient eu suspension des espèces de grumeaux que constituent les molécules détachées de l’organe, et que l’on prendrait de prime abord pour des morceaux de tubercules incomplètement ramollis. Le tissu environnant est le siège d’une vive injection ou d’une coloration brunâtre très-marquée; souvent de larges ecchymoses existent aussi en même temps. Cette altération n’est point bornée à une seule partie ; presque toujours , au contraire , beaucoup de points la présentent simultanément et à des degrés diflerens : ici l’on voit le pus liquide au milieu d’une cavité remplie de détritus organiques; là , apparaît au contraire une masse blanche et compacte. Tantôt, dans le poumon, par exemple, on observe un point grisâtre comme s’il était le siège d’une pneumonie avancée ; tantôt un lobule parait simplement rouge , ecchymosé, et infiltré d’un sang rouge; enfin , dans d’autres circonstances, on ne voit qu’une petite tache semblable à celles qui constituent les pétéchies (1). Lorsque l’on

(1) Celte circonstance a été surtout parfaitement bien décrite par Dance, dont la science déplore la mort préraalurce. {Note dea Rédacteurs.)

292 LLESSliRES PAR ARMES DE GUERRE.

presse les niasses divisées à l’aide du scalpel, on en exprime du pus qui souvent semble sortir en partie des branches veineuses (1).

Suivant une théorie indiquée par des auteurs déjà anciens , par Ques~ naij, et en particulier, par Ledran, théorie rendue plus probable encore par les expériences des modernes sur l’absorption veineuse et développée avec talent par ÎMiM. Ribes , P^elpeau, Blaréchal , etc., les abcès viscéraux sont le produit d’une véritable absorjilion du pus des plaies , et de son dépôt dans les organes. Suivant d’autres auteurs, la phlébite ou l’inflammation des veines de la partie blessée serait la cause première de ces collections ; c’est le pus provenant de la membrane interne des veines, qui, mêlé au sang, et transporté dans le torrent de la circulation serait déposé dans les organes; telle est l’opinion de Dance, à laquelle se sont rattachés IMIW. Blandin , Cruveilhier (2).

(1) Toujours à l’aide d’une dissection attentive faite sous l’eau avec un microscope, ou tout simplement à un beau soleil , on reconnaît aisément , surtout dans les poumons, x]ue les vaisseaux veineux du voisinage sont remplis d’un pus très-pur, et que leurs parois sont colorées extérieurement d’une vive injection.

Maintenant si l’on demande comment il arrive que les poumons sont plus souvent le siège de ces collections purulentes que les autres organes, nous répondrons, dit M. Blandin (Dicl. da médecine et de chirurgie pratiques , t. 2) , qu’ils sont les premiers organes que traverse ce sang attiré par le pus; que toutes leurs parties en sont arrosées, et qu’en conséquence ils sont plus promptement, plus fortement et plus généralement irrités par son contact ; il n’est pas moins facile de concevoir que le foie, organe extrêmement vasculaire, et dont certaines veines ont des parois excessivement minces, et réduites à leur tunique interne, soit très-sensible à l’irritation produite par le sang altéré, et que par suite, il présente de nombreux exemples de collections purulentes aiguës produites sous son influence. Enfin, qui n’aperçoit la raison de la prédilection très-remarquable de ces abcès pour la périphérie des organes parenchj'mateux , dans l’apparition des ecchymoses qui en sont le principe vers ces points? Le sang, pour former ces ecchymoses, en effet, tend à se répandre dans les lieux où il est soumis à la pression la moins forte; or, il est notoire que cette condition se trouve près de la surface extérieure des organes. Quant au siège si commun des abcès en bas et en arrière des poumons, il est simplement un effet de la tendance qu’ont les fluides, même pendant la vie, h obéir à l’action delà pesanteur. (Note des Rédacteurs.)

(2) M. Cruveilhier regarde les abcès viscéraux que l’on observe à la suite des grandes plaies, des opérations chirurgicales et de l’accouchement, comme le produit de l’introduction du pus dans le système veineux et de son dépôt dans les organes, principalement le poumon et le foie, que traversent les veines qui en sont chargées. Voici comment il s’exprime à cet é(;ard (Anatomie pathologique du corqjs humain, lie livraison) : « Les poumons sont pour les corps étrangers introduits dans la circulation générale, et le foie pour ceux introduits dans le système veineux abdominal, un aboutissant inévitable et à la fois une barrière qu’ils ne peuvent franchir que dans un certain nombre de cas, le jeu de mots des anciens, venu portarum, qiorla malorum , n’est donc que l’expression exacte et précise d’une vérité pratique de la plus haute importance. Toutes les causes morbides qui pénètrent avec les alimens dans le canal intestinal arrivent au foie, qui les retient, qui les évacue quelquefois au moyen d’une sécrétion bilieuse plus abondante, et qui , dans d’autres cas, les laisse passer dans les voies de la circulation veineuse générale. Les causes morbides qui pénètrent dans l’économie par d’autres voies que le canal alimentaire, celles qui ont pu traverser le foie, arrivent au poumon, qui les arrête souvent, d’autres fois les évacue par l’exhalation si abondante dont l’intérieur de cet organe est le siège , et quelquefois aussi les laisse passer par les veines pulmonaires, et de là dans le torrent ai’tériel, qui les porte à tous les organes, et les dépose dans le système capillaire général. Les inflammations des plèvres, du péritoine, des synoviales, du cerveau, du tissu cellulaire, des muscles, de la muqueuse gastro-intestinale et bronchiiiue doivent donc avoir lieu dans un certain nombre de cas d’infection du sang. Ou conçoit d’après cela que les causes morbides peuvent circuler un grand nombre de fois à travers le système capillaire , et se déposer succès-

AÜCÈS VISCÉRAUX.

Ceux qui soutiennent l’opinion que le pus est absorbé à la surface des plaies, s’appuient sur la section que les veines ont subie, sur leur ouvertui’e restée béante à la surface des plaies, et sur la faculté absorbante que les expériences de M. Magendie , et celles plus récentes de IM. Barrg ont constatée, sur le pus trouvé dans les veines, sur la couleur grisâtre du sang dans les veines voisines des plaies , etc.

Ceux qui soutiennent l’opinion de la phlébite , s’appuient principalement sur la présence du pus dans les veines enflammées, sur celle des caillots purulens qu’on rencontre dans les veines voisines des blessures, et surtout dans celles de l’ulérus dans les péritonites puerpérales , sur l’étendue de cette inflammalion , et la hauteur à laquelle elle remonte le long du système veineux. Bordeu n’aurait j>as manqué d’attribuer ce transport du pus des surfaces en suppuration vers les organes intérieurs à la communication qui existe entre toutes les parties du tissu cellulaire ; Mascagni n’aurait pas manqué de l’attribuer aux vaisseaux lymphatiques. Depuis que les veines ont été admises avec les x'aisseaux lymphatiques au partage de la fonction de l’absorption , on a pensé que le pus était pris par les veines.

Je ne partage aucune de ces opinions; on ne saurait nier que le pus puisse être absorbé par les vaisseaux lymphatiques; mais jamais nous ne l’avons vu au-delà des glandes lymphatiques, et nous sommes convaincu que là il subit une décomposition qui en change la nature.

La raison admet sans doute la possibilité de l’absorption du pus par les veines ; mais nous n’avons trouvé nulle part la certitude d’un fait démontré. J’ajoute que dans beaucoup de cas on a pris pour du pus ou de la matière purulente fournie par les vaisseaux pendant la vie , une altération qui peut bien n’ètre qu’un etfet de la mort. Beaucoup de caillots grisâtres et à apparence purifornie peuvent bien n’étre qu’un effet de la stase du sang , du travail de la fièvre pendant la vie , et de la chaleur qui se continue quelque temps dans le corps ajirès la mort. Nous dirons , avec la défiance qui nous a été toujours inspirée par les expériences, à proprement parler, que, frappé depuis long-temps de cette apparence de pus dans le sang contenu dans les veines voisines des plaies , et quelquefois même de l’intérieur du corps sans qu’il y ait eu plaie à l’extérieur, nous avons imaginé de renfermer dans des tubes de verre , du sang veineux , nous les avons placés sous l’aisselle des malades atteints de fièvre traumatique , et nous avons vu ce sang prendre les apparences de celui qui avait frappé si vivement notre attention. Mais admettons que le pus soit ainsi absorbé; comment se fait-il qu’au lieu de se disséminer dans toute l’écortomie animale , d’être mélangé avec tout le sang , et d’y être dénaturé , et ensuite excrété par les divers émonctoires dont l’économie est si abondamment pourvue , il se porte sur

siveraent dans le système capillaire des dilférens organes et même dans différons points du système capillaire du même organe.

Les veines, ajoute M. CruvvUhivr (loc. cit.), constituent un vaste réservoir dans lequel se passent tous les grands phénomènes de la nutrition , des sécrétions et de l’inflammation , et dans lequel sont déposés, avec les produits de l’absorption , toutes les causes morbides qui pénètrent ou s’engendrent dans l’économie. Mais la puissance éiiminatrice de l’organisme, si active quand il s’agit de débarrasser l’économie des matériaux nuisibles qui y ont pénétré par la voie de l’absorption, échoue le plus souvent lorsque ces matériaux sont introduits directement dans les voies circulatives , et y sont formés de toutes pièces comme dans la phlébite. « La phlébite, dit M. Cruveillitcr, domine toute la pathologie. Le chirurgien doit l’avoir toujours présente dans les opérations qu’il pratique. (Noïe des Rédacteurs, )

certains organes de préférence à d’autres? Quelle est la cause de cette triste prérogative? Pourquoi exercent-ils une puissance élective sur celte matière mêlée au sang? Ces questions sont bien difiiciles à résoudre , et elles le deviennent encore davantage quand on songe que du pus injecté même en assez grande quantité dans les veines des chiens, n’a jamais produit de déf)ôls purulens dans les organes intérieurs. Nous avons fait ces expériences il y a déjà un grand nombre d’années.

Il y a toutefois au milieu de toutes ces incertitudes, quelques faits incontestables , et c’est à eux qu’il faut se rattacher. D’abord ce phénomène des dépôts et des inrdlrations purulentes a lieu dans des circonstances où il n’y a pas eu de plaie , comme l’ont observé bien des auteurs, et Quesnay (1) en particulier ; de telle sorte qu’une plaie ne serait pas toujours nécessaire pour que ces abcès se forment , et que la fièvre traumatique serait une des causes occasionelles principales , et celles que nous avons indiquées seraient seulement des causes déterminantes.

Comment la fièvre traumatique pourrait-elle favoriser la formation des dépôts et des infiltrations de pus? Celte fièvre , qui survient dans les plaies, au moment de leur inflammation, a pourbutet ordinairement pour résultat la formation d’une plus ou moins grande quantité de pus : c’est en quelque façon une fièvre pyogénique ; elle donne aux humeurs qui affluent vers la partie malade la nature qu’elles doivent avoir pour qu’elles se convertissent en pus. Serait-il donc bien étonnant que cette disposition s’étendit au-delà des humeurs qui affluent vers la partie enflammée , et que , par l’effet d’une disposition devenue plus générale, et par suite de causes sans efl'els dans l’état de santé , des suppurations se fissent à l’intérieur? Qui pourrait nier que l’état de suppuration d’une partie quelconque de l’individu n’ajipelle dans d’autres parties de cet individu, d’autres suppurations, en un mot, que la suppuration amène la suppuration, ou produit dans nos corps des dispositions particulières qui la nndtiplient partout où quelque point d’irritation peut exister? Le pus engendre le pus, disaient les anciens; nous adoptons cèt axiome en l’expliquant par les dispositions générales que détermine une suppuration locale.

S’il est vrai que les accidens de suppuration dans des lieux éloignés des plaies et des blessures tiennent souvent à des circonstances antérieures aux blessures et à des circonstances concomitantes, mais accidentelles, il en résulte que c’est contre ces causes qu’il faut diriger les secours de l’art, et qu’il faut s’apj)liquer à faire une médecine préservative , toujours plus efficace, et particulièrement dans ces cas, qu’une médecine curative. Ainsi , lorsqu’une grande opération doit être pratiquée , il faut s’assurer si le sujet est atteint de tubercules scrofuleux, squirrheux ou autres, dans quelques uns des viscères essentiels ; il faut s’assurer s’il y a chez lui quelque inflammation chronique ; dans ces cas , on s’applique à combattre celte dernière par la diète , les saignées , les sangsues , les boissons délayantes , etc. , etc. , de manière à faire cesser ces dispositions et empêcher les tubercules de passer de l’état inerte à l’état inflammatoire et de ramollissement ; on empêche aussi de celle manière l’inflammalion chronique de pas-

(1) Qnnsjini/ a décril non les dépôts qui suivent les opérations, mais ceux qui leur ressemblent, et (|uc l’on voit survenir souvent vers le déclin de certaines fièvres graves ; il admettait que le pus, tout d’abord formé par les artères , était ensuite dépose par elles en certains lieux. (A’o/e des liédacteurs.)

ABCÈS VISCÉBAL’X.

ser à l’état aigu. Si l’opération doit avoir pour but de faire cesser une siippui’alion abondante et ancienne, il fautétablir un large cautère, éviter do réunir par j)remière intention, etc. Si le malade est sujet à des afl'eclions rhuinatisiuales, il faut le metire dans des conditions qui préviennent le retour de ces affections, c’est-à-dire le tenir dans une exposition au midi, le couvrir de flanelles, éloigner de lui les courans d’air fioid, éviter de faire les pansemens quand les malades sont en sueur , établir autour d’eux une température constante , etc. Si le sujet est replet et d’une constitution sanguine, il faut lui pratiquer , à titre de préservatif, de fréquentes et copieuses saignées; s’il est sujet à des évacuations sanguines , périodiques et régulières , lui appliquer, soit avant, soit après l’opération , des sangsues sur les lieux qui sont le siège habituel de ces évacuations. Si les malades ont des afl’ections cutanées , il faut entretenir ces afl'cctions; si elles ont disparu , on les rappelle à l’aide de quelque irritant , tels que vésicatoire , sinapismes , etc. , etc.

Si, malgré tous ces traitemens préservatifs, ou si par suite de leur négligence , les frissons et la fièvre qui précèdent et accompagnent les suppurations intérieures, se manifestaient, il faudrait avoir grand soin de s’assurer s’ils ne tiennent pas à la manifestation d’un érysipèle autour de la plaie . ou ailleurs , ce qu’on reconnaîtrait facilement. Si rien de pareil n’avait lieu, il faudrait, sans perdre de temps, s’appliquer à combattre par tous les moyens de l'art, ces suppurations intérieures , car c’est à elles que sont dus ces frissons et la fièvre; il ne faudrait point s’en laisser imposer par des apparences d’indigestion , car ces ap))arcnces sont plutôt une suite qu’une cause. Mais par quel moyen efficace l’art peut-il guérir les redoutables effets de ces suppurations intérieures? Nous devons l’avouer ; ceux que nous possédons ont en général peu d’eflicacité. Nous avons employé et vu employer, sans effet , contre elles , presque toutes les ressources de la médecine ; nous avons employé les antispasmodiques les plus puissans , les toniques , les slimulans , les révulsifs de toute espèce : tantôt , considérant les frissons comme des symptômes nerveux , nous employâmes les antispasmodiques qui n’ont .servi qu’à masquer les symptômes ; tantôt nous administrâmes le quinquina sous toutes les formes et à toutes les doses , et nous vîmes constamment la langue se sécher , la soif s’animer , une fièvre brûlante se déclarer et précipiter la maladie vers son terme fatal (1) ; tantôt, partant de cette idée, que les suppurations internes sont le produit d’une congestion ]»urulente et sans inflammation préalable, nous avons employé à titre de dérivatifs , de larges et de nond»reux vésicatoires sur divers points du corps; et nous ne les avons vus produire qu’une excitation j générale plus grande et plus incommode aux malades (2) ; tantôt, usant de lia méthode antiphlogistique, nous avons fait saigner les malades, appliquer • des sangsues, et ils ont succombé comme dans les méthodes précédentes, 1 malgré un adoucissement Inotable dans leurs souffrances, et pourtant, il Ifaut convenir que cette jiiéthode est la plus rationnelle, et celle qui semble

(1) MM. Marjolin et Blandin ont employé sans succès le sulfate de quinine pour détruire la périodicité des frissons. Cette périodicité a été détruite, mais la maladie n’a

; pas été entravée. ( Journal hebdomadaire , t. 2, p. G99.) [Note dos liédacteurs.)

(2) M. Blandin (Dict. do médecine et de chirurgie pratiques , t. 2, p. 228) dit avoir réussi chez un malade par l’application successive de plusieurs vésicatoires volans sur le tronc et sur les membres, pendant qu’à l’intérieur il donnait des diurétiques et sudorifiques.

296 DE I,A POURRITURE d’hÔPITAI,.

promettre le plus de succès; c’est à elle que je me suis arrêté depuis lonjytenips , jiersuadé que si elle ne guérit pas, elle est celle qui entraîne le moins d’inconvéniens. Si l’état des malades n’était point amélioré par elle, on pourrait encore avoir recours à l’emploi de l’émétique à haute dose , suivant la méthode de Rasori{\).

Clï.VPITRE IV.

De la pourriture d’hôpital.

La pourriture d'hôpital est une lésion particulière dont 1a définition est très-dilFieile à donner. Celle-ci ne peut meme consister que dans l’exposé de ses symptômes essentiels : c’esl une espèce de gangrène humide qui attaque les plaies , et principalement les plaies qui résultent de coups de feu. Elle règne le ydus ordinairement d’une manière épidémique, sur les hommes rassemblés dans un lieu malsain , et principalement dans les hôpitaux , d’où lui vient ce nom de gangrène humide , ou pourriture d'hôpital. Néanmoins , sous le rapport des lieux, dans lesquels elle se développe , ét le genre de plaies qu’elle affecte, elle présente de fréquentes variétés. Elle peut attaquer toute espèce de solution de continuité, même les jilus légères égratignures , les ulcères ordinaires, les ulcères de nature spécifique, scrofuleux, vénériens, scorbutiques, cancéreux.

Les causes sous l’influence desquelles elles se développent sont la malpropreté des individus, l’encombrement des salles de blessés, le voisinage de foyers d’infection, rhumidité, la viciation de l'air. Ou la voit régner surtout dans les grandes chaleurs de l’été, quoiqu’elle puisse également se rencontrer dans toutes les saisons. Les tempéramens bilieux , mélancoliques, les affections morales tristes, la mauvaise nourriture, les fatigues excessives, etc., constituent des circonstances individuelles qui favorisent son dévelopyiement.

Cette maladie paraît d’une nature contagieuse; en effet, de nombreuses observations faites par Pouteauet autres praticiens (2), prouvent d’une ma-

(1) M. Breschot avait déjà parlé depuis long-lemps de ce moyen comme pouvant produire des résultats avanlageux. Dans ces derniers temps, M. San.son ainé, chirurgien de l’IIôlel-Dieu de Paris, a eu l’idée de l’employer et n’a eu qu’à s’eu louer dans plusieurs cas de résorption purulente à la suite de grandes blessures ou de graves opérations. Plusieurs observations de succès, dus à ce moyen, méritent de fixer l’attention, et doivent engager à renouveler son emploi contre une affection si rebelle, qui fait échouer tant d’opérations si habilement pratiquées, et arrête si souvent la marche de graves blessures vers leur guérison. Voici une formule employée dans ce cas par M. Sanson :

Émétique, 12 grains; infusion de feuilles d’oranger, 8 onces; sirop diacode, 1 once. Une cuillerée toutes les deux heures. On continue pendant un , deux ou plusieurs jours, suivant la violence et la durée des phénomènes. {Bulletin thérapeutique., I’’® livraison.)

{Note des Rédacteurs.)

(2) La nature contagieuse de la pourriture d’hôpital est prouvée, dit M. Thomson {Traité de l’inflaminalion), parce qu’on peut la communiquer par le contact des éponges , de la charpie, des bandages et des vêtemens de ceux qui en sont infectés, aux personnes qui en sont éloignées; parce qu’on l’a vue envahir les plaies légères des chirurgiens ou de leurs aides, qui étaient employés à panser les personnes infectées, et

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nière convaincante que la pourriture d’hôpital peut être communiquée à une plaie , à l’ulcère le plus simple , à la personne la mieux constituée et la plus saine , par les linges et la charpie, ini])régnésdu pus provenant de solutions de continuité atteintes de cette complication. C’est alors par une véritable inoculation que cette maladie se reproduit. On peut en avoir contracté le germe dans un hôpital , et elle se développe au-dehors. C’est ainsi que l’on a vu des blessés qui , pour échapper à l’épidémie, étaient sortis d’un hôpital infect , et s’étaient retirés dans un endroit élevé où ils respiraient un air pur, et chez lesquels cependant la maladie s’est développée.

Les symptômes de cette maladie sont les suivons (l) : une douleur vive se manifeste sur la plaie qui se recouvre bientôt d’un enduit visqueux et blanchâtre. Des taches grises ou d’un blanc sale, ressemblant à des aphthes ou à des ulcères vénériens , se font remarquer çà et là ; elles se multiplient peu à peu, s’étendent, se rapprochent et se réunissent bientôt, de manière à recouvrir complètement la solution de continuité qui revêt bientôt un aspect uniforme d’un gris cendré. Elle est en même leraps-souvent sanguinolente, dure, et quelquefois boursouflée. Cet état se borne , dans certains cas, à une partie seulement de la solution de continuité, tandis que le reste continue de marcher vers la cicatrisation. Un cercle rouge pourpre, et toujours œdémateux, se forme sur la peau qui entoure la solution de continuité, ou la portion de la solution de continuité affectée de pourriture. Si la maladie ne se borne point encore, soit naturellement, soit par les efforts de l’art, qui ramène par des méthodes variées la plaie à son état naturel , elle peut faire des progrès trèsrapides , et même effrayans. Les bords de la plaie se durcissent , se renversent, ses environs se boursouflent par le dégagement d’une grande quantité de gaz dont les chairs paraissent infiltrées. Les chairs tombent ensuite sous forme d’escharres molles d’un rpuge grisâtre, et semblables au cerveau d’un fœtus putréfié; une suppuration sanieuse, abondante, fétide, s’écoule chaque jour. Ces désordres s’étendent très-loin, tant en largeur

cela même dans les circonstances où ces praticiens ne vivaient pas dans le même appartement que les individus atteints de la gangrène; 3° parce qu’on peut souvent suivre les traces de la transmission de 1a maladie d’un individu à un grand nombre de malades; 4° parce qu’elle attaque les plaies récentes aussi bien que les anciens ulcères, et cela peu de temps après que les plaies ont été placées dans le voisinage de personnes afFectéesde pourriture; 5» parce qu’on peut prévenir les progrès de la maladie dans des cas particuliers, en éloignant la personne infectée avant que la contagion que répandent ses plaies ait eu le temps d’opérer; 6° parce qu’elle reste long-temps dans une salle d’un hôpital, ou dans un vaisseau particulier sans paraître dans les autres salles, et les autres vaisseaux , si l’on prend soin d’empêcher les rapports entre les lieux infectés et ceux qui ne le sont pas. {Note des Rédacteurs.)

(1) M. Blackader, chirurgien anglais, qui a observé la pourriture d’hôpital dans les hôpitaux militaires de l’Espagne, pense que lorsque la matière morbifique qui produit la pourriture d’hôpital a été appliquée sur quelque partie de la surface du corps d’où l’épiderme a été enlevé; sur la plaie d’un vésicatoire par exemple , il apparaît d’abord une ou plusieurs petites vésicules qui sont remplies d’un liquide aqueux ou d’un limon sanguinolent d’une couleur livide ou d’un brun rougeâtre. La vésicule est ordinairement située sur le bord de la plaie: son volume est assez souvent celui de la moitié d’un pois, elle s’ouvre facilement, la vésicule qui la recouvre étant très-mince. Onand la vésicule est remplie d’un fluide aqueux et n’a pas été ouverte, elle devient analogue à une escharre d’un gris blanc, ou de couleur de cendre; mais lorsqu’elle contient un liquide très-coloré ou lorsqu’elle a été ouverte, elle a l’apparence d’un léger caillot de sang d une couleur sale, brunâtre ou noirâtre. {Obserrcilions ou pkat/edena gatigrenosa , in-S", Edimbourg, 1818.) [Note des Rédacteurs.)

qu’eu profondeur. Aucun organe n’est épargné , la peau , les aponévroses, les tendons , les muscles , les vaisseaux , les nerfs , le périoste , les os euxmêmes et les viscères , etc. C’est dans ces circonstances que l’on voit les plus épouvantables ravages locaux (1). C’est alors aussi que l’on voit la santé générale du sujet s’altérer , la fièvre se développer, la langue se sécher, l’anxiété, l’insomnie, et un trouble général de toutes les fonctions se déclarer , et la mort survenir, si on ne jieut borner les progrès du mal. La mort paraît surtout causée par l’absorption de la matière putride.

La durée de la jiourriture d’hôpital varie beaucoup; on l’a vue durer plus de trente jours , mais , dans les cas ordinaires , elle cesse au neuvième ou au dixième jour ; et souvent au quatrième ou au cinquième , une amélioration notable se manifeste. L’heureuse terminaison de la maladie s’annonce par la cessation des douleurs , le changement de couleur du pus qui devient blanc, consistant, et qui n’est plus fétide; par l’affaissement des bords de la plaie , le retour de celle-ci à l’état vermeil , et la disparition du cercle rouge, pourpré, œdémateux qui l’entoure, et qui prend alors un caractère franchement inflamn>atoire ; enfin la plaie reprend sa marche progressive vers la cicatrisation. Cette marche est quelquefois entravée par des rechutes, pat* des points d’ulcération gangréneuse qui se manifestent de nouveau sur un ou plusieurs des points de la plaie. Cette l’écidive peut même avoir lieu plusieurs fois.

La pourriture d’hôpital est une fâcheuse complication des plaies , car elle en retarde toujours la giiérison , et quelquefois c’est une maladie fort dangereuse, quand elle est étendue , qu’elle se renouvelle à plusieurs reprises, ou qu’elle est opiniâtre. Souvent même cette maladie est mortelle, quand elle attaque de grandes plaies, et surtout les plaies avec fracas des os, car, ainsi que nous l’avons dit, elle peut y faire des ravages effroyables , détruire presque toutes les parties molles d’un membi’e , atteindre les viscères, produire de grandes hémorrhagies par suite de l’érosion de gros vaisseaux. La résorption des matières putrides provenant de la plaie, est encore, pardessus tout, une cause d’infection générale; il en résulte des fièvres de mauvais caractère , des dépôts viscéreux , et par suite une mort plus ou moins prompte.

Le traitement de la pourriture d’hôpital est préservatif ou curatif.

Le traitement préservatif consiste à éloigner les causes que nous avons désignées comme pouvant donner lieu au développement de la maladie. C’est surtout l’encombrement des blessés qu’il faut éviter. On aérera, on isolera autant que possible les salles qui les contiennent; on donnera de bons alimens , des boissons toniques , du vin généreux en petite quantité ; on surveillera attentivement l’état des voies digestives , et , suivant les cas ,

(1) M. Blachadcr a observe parmi un certain nombre de cas graves , un individu chez lequel la moitié des os du crâne fut nécrosée; en arrière, la pourriture s’étendit jusqu’à la seconde vertèbre cervicale, et en avant jusqu’au milieu de l’arcade zygomatique de l’os temporal. La plaie n’était dans le principe qu’une très-légère solution de continuité du péricrâne. Dans un autre cas, les muscles, les artères et les nerfs des deux cuisses furent disséqués, les tégumens et le tissu cellulaire ayant été détruits entièrement, à l’exception d’une légère bandelette de peau qui resta au côté interne des cuisses. Ce n’était aussi d’abord qu’une plaie simple dans les parties molles; dans d’autres exemples, les cavités des articulations du genou , du coude, de l’épaule, du poignet lurent largement mises à découvert ; et dans un cas qui se termina par la mort , les térumens et le tissu cellulaire de la partie antérieure du cou furent détruits , et la trachéeartère offrit l’aspect le plus horrible. ( Op, cit. , p. 5. ) ( Noto des Rédacteurs, )

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on aura recours à des vomitifs , à des purgatifs , à des boissons adoucissantes , ou à des saignées locales , ou à des toniques , à des amers , ou à des aromatiques.

Les pansemens dqivent être fréquens quand la suppuration est abondante, et faits avec soin et une grande propreté. 11 est avantageux, quand ces plaies ne sont pas irritées, de soutenir la fermeté et le ton des chairs par des potions toniques, aromatiques, et même par l’application de plumasseaux de charpie trempés dans ces liquides. On ne saurait d’ailleurs, dans ces pansemens , prendre trop de précautions pour prévenir l’inoculation. Ainsi les instrumens qui ont servi au pansement de blessés atteints de pourriture d’hôpital doivent être soigneusement lavés , les linges lessivés et désinfectés, on fait des fumigations d’acide muriatique oxigéné, ou bien d’acide nitrique. Enfin les précautions les plus minutieuses ne doivent point être négligées.

Quand cette complication est déclarée sur les plaies , on doit continuer à employer ccs mêmes moyens généraux; mais il faut aussi enjoindre un tout-à-fait local , et des médicamens internes. On met d’abord les malades à une diète plus ou moins sévère, suivant l’étendue du mal. On a recours à des boissons délayantes et acidulés , rafraîchissantes s’il y a de la soif, ou bien à des boissons toniques ou laxatives , à des purgatifs ou à des vomitifs, à des saignées générales ou locales , suivant l’état des voies digestives , et les forces générales du blessé. Quant aux applications locales, on fait usage de tous les médicamens antiseptiques possibles , et il n’en est peut-être aucun qui n’ait été essayé.

Dussaussotj prétend que le meilleur moyen consiste dans l’emploi de la poudre de quinquina , unie à l’essence de térébenthine. On renouvelle l’application de ces substances toutes les 24 heures. Sous l’influence de ce moyen, on voit, dit Dussaussotj, une inflammation franche s’établir , les escharres se détacher , et la plaie reprendre sa marche vers la cicatrisation. Mais ce moyen ne réussit pas toujours , ainsi que plusieurs autres dont on a vanté l’efficacité , tels que la liqueur de Labarraque , le suc de citron , l’application de tranches de citron elles-mêmes , etc. (1), et on est obligé d’avoir recours à un remède plus actif, à la cautérisation ffiile soit avec le cautère actuel, soit avec le nitrate d’argent, les acides ou les alcalis , tels que la potasse caustique. Le nitrate acide de mercure a , dans ces derniers temps , eu le plus grand succès entre mes mains (2) ; cette application , faite avec vigueur à la surface et dans la profondeur des plaies ,

(1) Les cas les moins graves de pourriture d’hôpital paraissent quelquefois avoir cédé

à l’usage extérieur des acides végélauxet desacides minéraux étendus : le suc de limon, le suc de citron , le vinaigre concentré. ( Nota des Rédacteurs. )

(2) M. Blackader dit avoir retiré le plus grand succès de l’application de la solution

d’arsenic de Fowler , ou de la liqueur arsénicale de la pharmacopée de Londres , comme topique dans la pourriture d’hôpital : il prétend qu’il n’ajamais vu d’effets délétères produits par l’absorption de cette substance. « La solution , dit M. Blackader, est assez forte quand elle est étendue dans une égale quantité d’eau ; dans les cas peu graves , elle est encore assez forte lorsqu’elle est affaiblie pardeux fois la quantité d’eau. Ôn peut l’employer pure dans les cas graves : on trempe un linge dans cette solution ; alors on l’applique sur la plaie qu’on a bien nettoyée ; on peut y tremper de la charpie pour l’insinuer dans le fond des plaies , on renouvelle cette application lorsque les linges ou la charpie sont secs, et jusqu’à ce qu’on oit déterminé une escharre insensible , noire, sèche sur toute l’étendue de la plaie, et que le malade n’y ressente, plus de douleurs lancinantes et brûlantes. » ^ Note des Rédacteurs, )

doit être suivie d’un pansement fait avec une des substances précédemment indiquées. On lu renouvelle au bout de vingt-quatre ou trente-six heures , si l’aspect des chairs et la qualité du pus indiquent que son action n’a pas été assez forte. Une inflammation franche autour de la plaie indique au contraire qu’on a triomphé, et une suppuration louable détache au bout d’un certain temps l’escharre qui résulte de la cautérisation; on continue, suivant les cas , des applications locales , toniques ou émollientes, et quand la solution de continuité est tout-à-fait débarrassée de pourriture , on procède à un pansement ordinaire. Il est digne de remarque que les plaies qui ont été affectées de pourriture d’hôpital se cicatrisent en général avec beaucoup y)lus de promptitude. Mais , jusqu’à ce moment , il faut surveiller bien attentivement l’état général et local du malade , combattre avec énergie les moindres récidives de pourriture , et mettre les individus qui en ont été atteints au milieu des conditions hygiéniques les plus favorables au rétablissement de la santé.