SOIXANTE-DIX-SEPTIÈME OBSERVATION

a Un militaire, chargeant à Laon en 1814 sur des pièces de canon qui tiraient à mitraille sur le corps dont il faisait partie, reçut, ayant la bouche ouverte, un biscaïen qui emporta une très-petite partie de la lèvre inférieure près de la commissure gauche,

(1) Par les Rédacteurs.

fraclura les dcnls incisives et la canine droite, brisa le corps de la mâchoire vis-h-vis la sympliise, et se dirigeant obliquemment en arrière et à droite s’arrêta sous le peaucier entre le larynx et la base de la langue. La partie inférieure de l’os était restée en place quoique fracturée, mais les muscles qui s’attachent en dedans et à l’apophyse géni étaient déchirés. Quand il arriva /à Paris, on n’avait encore rien fait pour extraire le corps étranger et les fragraens. Il y avait cependant huit jours d’écoulés depuis sa blessure, et il ne s’était manifesté aucune hémorrhagie. M. Dupuytren fit une incision aux tégumens et tira le biscaïen ; la mâehoire fut soutenue par une fronde, le malade usa dans la journée de fréquens gargarismes; plusieurs fragmensd’os entraînés par les muscles auxquels ils sont attachés furent maintenus relevés; on arracha les dents dont les pointes déchiraient les parties; au bout d’environ trois semaines le malade était en bon état et près d’être guéri, quand il fut pris de fièvre adynamique ; alors la plaie commença à fournir de fréquens écoulemens d’un sang noir fluide, coulant en nappe et d’une manière continue ; malgré tous les toniques et les excitans administrés à l’intérieur et en topiques, le malade succomba (1).»

G. — Plaies par armes à feu à la portion osseiise de la mâchoire inférieure.

La mâchoire inférieure est très-souvent atteinte par des coups de feu ; mais , ainsi que nous l’avons dit plus haut, ces blessures sont bien plus dangereuses que celles de la mâchoire supérieure. Nous no parlons pas de la lésion des parties molles, il n’est ici question que de celle du squelette de la mâchoire inférieure.

L’os maxillaire inférieur étant un des plus durs du corps humain, quand il vient à être frappé en plein par un projectile qui est encore dans toute sa force d’impulsion , il est brisé en éclats nombreux et par , suite de la résistance qu’il oppose, la tête est fortement ébranlée, d’où il résulte que dans ces blessures on observe souvent des commotions graves du cerveau. La balle, en glissant sur ces surfaces â la fois dures et polies, parcourt quelquefois des trajets extrêmement tortueux. Enfin, comme ses angles sont bien prononcés , il arrive assez souvent que la balle s’y partage en éclats qui produisent autant de plaies qui sont autant de complications gravesetdiilicilesà combattre. C’est ce dont nous avons été témoins plusieurs fois à Paris dans les combats de juillet, de juin et d’avril.

Cet os peut être fracassé en avant, sa partie antérieure (le menton) peut être détruite , enlevée complètement , son corps , ses branches peuvent même l’être aussi presque entièrement par des balles, des biscaïens , des boulets , etc. (2) Cette lésion est très-composée; il est très-difiicile de débar-

(1) Par les Rédacleurs.

(2) Les observations assez nombreuses de ee genre , que l’on possède , prouvent eombien sont grandes les ressources de la nature. En effet , on voit souvent que le corps et la presque totalité des branches de la mâchoire inférieure ont été emportés par des boulets et des biscaïens ; que ces fractures étaient compliquées d’énormes plaies avec perte de substance , avec désorganisation et déchirement des parties molles circonvoisines. Ces blessés ont d’abord figuré dans le nombre des morts, et quand ils ont donné quelques signes de vie , désespérant de les sauver, on ne leura administré les premiers secours que plusieurs jours après leurs blessures. Dans la suite, ils n’ont reçu d autres soins que ceux que les circonstances difficiles dans lesquelles on se trouvait ont permis de leur accorder. Enfin , ces malades ont été tourmentés par de grandes suppurations et par des écoulemens très-abondans de salive. Tous ces accidens n’ont pas empêché la cicatrisation de leurs plaies. Cette cicatrisation est difforme , irrégulière , bridée, gênante sans doute; la salive qui coule involontairement gêne les malades, mais enfin ils vivent, et c’est beaucoup.

Parmi CCS observations , nous citerons celle du nommé Freinais , lionl parle M. Ribes ( Dictionnaire des sciences médicinales , tom. 29, p. 424. ) Ce militaire reçut en 181 1 , en Espagne , un coup de biscaïen qui lui emporta complètement tout le corps de

FACE

BLESStRES DE LA TÊTE.

rasser complètement les parties molles de toutes les esquilles innombrables qu’elles contiennent; un gonflement énorme, une suppuration abondante et horriblement fétide ne tardent point à se faire dans toutes ces parties, les malades sont infectés eux-mêmes par cette fétidité de la suppuration dont ils avalent une certaine quantité, ce qui ne contribue pas peu à accroître leur mauvais état général.

Dans un pareil état de choses que fait-on ordinairement? On se borne à faire quelques débridernens , on conserve l’état actuel des parties molles , on cherche à extraire les esquilles à travers les ouvertures qui existent ; et ce n’est qu’après avoir supporté une inflammation formidable, une suppuration abondante , fétide , et éprouvé les plus violentes douleurs , que les malades arrivent au bout d’un temps fort long à une guérison très-souvent incomplète ; mais beaucoup succombent avant. Je regainle cette méthode de traitement comme étant essentiellement vicieuse , et je crois que dans des cas pareils il vaut mieux fendre la lèvre inférieure depuis son bord libre jusqu’au menton, prolonger l’incision jusqu’à l’os hyoïde, disséquer les lambeaux de chaque côté comme si on voulait pratiquer l’amputation, ou pour mieux dire la résection de la mâchoire inférieure. Ayant ainsi déployé la plaie on enlèverait facilement tous les corps étrangers et les esquilles perdues au milieu des parties molles ; on porterait même la scie sur l’os maxillaire , on le réséquerait s’il était nécessaire , comme lorsqu’il s’agit du cancer de la mâchoire. On réunirait ensuite les lambeaux , et on pourrait tenter une réunion par première intention , en laissant à l’angle inférieur de la plaie une ouverture qui permettrait l’écoulement du pus et des autres fluides. On sauverait de cette manière beaucoup plus de sujets atteints de cette maladie , qui, de très-composée qu’elle est, deviendrait alors assez simple, et susceptible d’une guérison facile.

Si dans le fracas de la tête de l’humérus par des balles on agissait de cette façon peut-être sauverait-on un bien plus grand nombre d’individus auxquels on cherche à conserver le membre supérieur, et peut-être aussi con-

ta mâchoire inférieure et la moitié des branches de cet os. Les parties molles qui s’y attachent , qui le recouvrent jusqu’au niveau de la lèvre supérieure, ainsi que tous les muscles qui vont se rendre à la face inférieure delà langue, furent enlevés. Ce malade guérit très-bien en deux mois. Il entra aux Invalides. On ne trouve plus actuellement ( ceci est écrit en 1818 ) aucune trace du maxillaire inférieur, seulement en portant les doigts sur le côté du pharynx, dans la direction de l’arcade sectaire supérieure , on reconnaît les apophyses coronoides et à peu près six lignes de l’extrémité temporale des branches de la mâchoire. La langue a perdu un tiers de sa longueur; elle est rétractée sur l’os hyoïde , et elle offre plus d’épaisseur que dans l’état naturel; les glandes sous-linguales sont adhérentes à la partie inférieure de la langue ; elles sont plus rouges et plus développées qu’on ne le remarque habituellement. La partie inférieure des joues est cicatrisée avec les régions latérales et supérieures du cou , avec la base de la langue et l’os hyoïde , la langue est libre au-dessus et au-devant du larynx. Le malade la soutient par le moyen d’une plaque en argent qui a l’avantage de fixer cet organe , de faciliter la déglutition en contenant le bol alimentaire , de retenir la salive , de lui permettre d’articuler les sons, et enfin de masquer la difformité.

Il existe à l’Hôtel des Invalides, a Paris, une quinzaine de militaires portant des mentons d’argent ou des masques par suite de cet enlèvement plus ou moins considérable du corps et des branches de la mâchoire inférieure. Ces malheureux donnent à la fois une idée des grandes ressources de la nature dans des cas en apparence désespérés, expliquent le succès merveilleux de l’amputation du corps de la mâchoire par M. Dupuytren, et justifient aussi la résolution hardie prise par ce professeur, pour délivrer des malheureux atteints de maladies qui les conduisaient aune mort certaine.

( Nota des Rédacteurs. )

serverait-on plus souvent ce membre supérieur, que la gravité du mal et rinsuflisance des moyens généralement employés forcent à extirper dans son articulation avec l’épaule. Si on faisait un lambeau du deltoïde, qu’on mît l’articulation à découvert, qu’on soulevât le voile qui couvre le désordre, et qu’on enlevât toutes les esquilles, qu’on rendît enfin l’os régulier comme lorsqu’on fait la résection de la tête de l’humérus , peut-être réussirait on souvent â conserver le membre. Cette pratique a eu de très-heureux succès entre les mains de Percy , Sabatier, etc. , et on ne la met certainement pas assez en usage.

Les hémorrhagies primitives ou consécutives sont assez communes après les fractures de la mâchoire inférieure ; les nombreuses artères provenant de la division de l’artère carotide externe principalement , et qui •se distribuent dans ces parties, peuvent donner lieu â ces hémorrhagies, qui , lorsqu’on ne peut saisir facilement et sûrement les vaisseaux qui les fournissent , réclament la ligature de l’artère carotide primitive. J’ai été obligé de pratiquer une fois cette ligature pour une hémorrhagie consécutive survenue dans un cas de fracture de la mâchoire inférieure par coup de feu , et j’ai très-bien réussi. M. Marjolin fil la même chose en 1814 à la Salpêtrière.

Si les fractures de la mâchoire inférieure se consolident souvent d’une manière vicieuse quand on n’en prend pas un grand soin, ou même malgré tous les soins possibles, ce qui amène des difformités plus ou moins choquantes, il arrive quelquefois aussi que ces fractures ne se consolident point, et dans ces cas, on est obligé d’avoir recours â diverses opérations pour débarrasser les malades de leur infirmité, opérations dont les détails seraient ici déplacés, mais qu’il suffit de rappeler.

C’est aussi contre les difformités de la face résultant de la destruction plus ou moins considérable des parties molles et dures qui entrent dans la composition de la mâchoire inférieure que l’art s’est exercé , et que par divers procédés , dus â Mâl. Dieffenbach, Roux de Saint- Maxi min , etc., on est parvenu â corriger, diminuer ou détruire entièrement quelques unes de ces difformités. Autrefois on se bornait â les masquer j)ar des appareils , et des pièces plus ou moins habilement disposées. C’est encore ce qu’il reste â faire quand la destruction des parties molles et dures est trop considérable , et qu’on ne peut point avoir recours à ces procédés ingénieux.

Voici du reste une observation assez intéressante de restauration de la face, laquelle avait été cruellement mutilée par un coup de feu qui avait emporté une grande portion de la mâchoire inférieure. Nous la laissons telle qu’elle a été rédigée par M. Hippolyte Larrey qui nous avait amené le malade â l’IIôtel-Dieu.

Mercier {Charles- Antoine) , âgé de trente-six ans , était au service, rnaréchal-des-Iogis dans le 6® Régiment des dragons de la ligne, en 1830. Sa bonne conduite et môme son ancienneté lui donnaient l’espoir d’avancer. Ses chefs, contens de lui , étaient tous disposés en sa faveur, tous, excepté cependant un capitaine qui semblait au contraire prendre à tache de punir avec rigueur les moindres torts doses soldats ; et c’était principalement contre âJercier qu’il sévissait en toute occasion. Une époque de promotions arrive au mois d’août. Plusieurs sous-officiers obtiennent (le l’avancement; IVlercior seul est encore oublié , ou plutôt écarté. Dès lors il prend en dégoût le service militaire, il voudrait s’en séparer; mais seul , sans famille, sans appui, sans aucune ressource, que devenir? 11 préfère

encore se séparer de la vie qu’il a prise en aversion; il n’a plus qu’une pensée, la pensée sinistre du suicide. Il va la mellreà exécution. C’est le août 18â0, qu’il arme un pistolet d’arçon chargé de deux balles, il applique le canon sous sa mâchoire, et lâche la détente: l’explosion a lieu. Le coup devait être mortel, mais la direction du pistolet était changée; au lieu de se soutenir perpendiculairement, elle se porte en avant; les deux balles ressortent au dehors , mais auparavant brisent en éclats la mâchoire inférieure, et déchirent les parties molles qui l’environnent. Le malheureux tombe évanoui; on était accouru au bruit de l’explosion, on s’empresse de lui donner les premiers secours; mais il reste assez long-temps dans un état de stupeur. Un chirurgien arrive, mais presque effrayé lui-même de cette hideuse blessure, il se contente d’étancher le sang et d’appliquer un appareil simplement contentif. La plaie se cicatrisa trop vite , et vicieu sement; elle laisse encore une difformité repoussante qu'il faut absolument guérir , ou au moins diminuer. On parle à Mercier d’une opération qui sera grave sans doute. Il désire vivement qu’elle soit faite par 31. Larrey, et SC fait transporter â l’hôpital du Gros-Caillou ( vers la fin de janvier 1881). Voici dans quel état se présente sa blessure. L’os maxillaire inférieur est fracassé depuis le niveau do la dent canine du côté droit , jusqu’à la branche ascendante du côté gauche; toute la portion comprise entre ces deux points av^it été emportée; la lèvre inférieure, depuis sa commissure droite jusqu’à quelques lignes de sa commissure gauche , ainsi que les légumenset les muscles étendus depuis l’os hyoïde jusqu’au menton, manquent aussi en totalité. De cette destruction résulte une ouverture considérable entre l’os maxillaire supérieur et l’os hyoïde ; il n’y a pas d’occlusion possible: les muscles ont perdu leurs attaches; le rebord inférieur de la plaie est adhérent au cou et à la langue. La forme irrégulièrement quadrilatère de cette bouche béante offre un bord supérieur formé par la lèvre supérieure , un bord droit formé par la branche de l’os faisant saillie sous les tégumens et soulevant la lèvre supérieure ; un bord gaucbe plus court, résultant d’une portion de la lèvre inférieure, et un bord inférieur constitué par une cicatrice inégale, dentelée, qui converge, par la traction musculaire, vers l’os hyoïde. Ce bord inférieur, accolé â la langue, qui n’a plus que des inouvemens de contraction , est continuellement humecté par la salive qui s’écoule goutte à goutte. Tel est l’aspect hideux de cette blessure, (|ui pouvait certainement guérir avec moins de difformité, si les soins immédiats eussent été dirigés convenablement , pour favoriser le rapprochement des lèvres de la plaie, obtenir, autant que possible , la cicatrisation des parties similaires , prévenir l’écoulement involontaire de la salive , et empêcher l’élévation de la branche osseuse, qui, abandonnée â la force contractile des muscles masséter et ptérygoidien interne , sans qu’elle soit contrebalancée par la résistance des muscles antagonistes, a élevé peu à peu son fragment jusqu’au niveau des ailes du nez, repoussé fortement la joue en haut et en dehors, et formé avec la dent canine la saillie d’une défense.

Comment donc remédier â cet horrible difformité? M, Larrey, qui venait, précisément à cette époque, de cesser ses fonctions de chirurgien en chef à l’hôpital du Gros-Caiilou , ne se croit plus en droit d’y faire une opération. 3Iais le malheureux .Mercier en éprouve autant de regret que lui, et refuse d’être opéré j)ar un autre. Ce n’est qu’au bout d’un certain temps que nous parvenons â le décider à entrer à l’Ilôtel-Dieu , pour se confier à

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riiabilelé du clairurgien en chef. Je le conduis donc à la clinique de M. Dupuytren , \e mars 1831. Après l’avoir bien examiné pendant quelque temps, après avoir bien réfléchi <à l’opération qu’il devra pratiquer, M. Dupuytren se détermine à la faire. Lui sera-t-il possible de conserver la portion saillante de la branche osseuse, pour l’usage de la mastication? Mon père l’avait cru; mais pour obtenir ce résultat, il faudrait abaisser le fragment et le maintenir en place. Comment y parvenir , sans diviser préalablement les muscles masséter et ptérygoïdien interne? et en supposant cette section opérée , comment alors la branche de la mâchoire pourrait-elle s’élever? Ce résultat serait au moins inutile pour notre malheureux mutilé. Telles sont les objections qui s’offrent à l’esprit de M. Dupuytren. Le seul parti à prendre dès lors, n’est-ce pas au contraire la résection de la partie saillante de l’os maxillaire, pour diminuer la difformité, tenter la formation d’une lèvre? et réunir la plaie dans la plus grande étendue possible. Dans ce but, M. Dupuytren se décide à faire une incision transversale à la joue droite , en mettant l’os à découvert, pour le scier avec la scie à chaînons.

Voici donc comment il procède à l’opération, le 16 avril 1831 , en me permettant de l’aider. Une incision transversale d’un pouce et demi d’étendue divise la joue du côté droit, dans la direction de la branche osseuse , à l’union du bord supérieur de l’hiatus avec le bord latéral droit. L’os maxillaire est mis à nu et disséqué. La scie articulée est introduite derrière la seconde grosse molaire , et opère en quelques secondes la section de l’os. Les bords latéraux de l’hiatus sont avivés avec le bistouri et les ciseaux ; le bord droit dans toute sa longueur, le second jusqu’au point où existe encore un débris de la lèvre inférieure, afin d’utiliser celui-ci. Aucune hémorrhagie grave n’entrave l’opération ; le patient est plein de courage. Aussitôt M. Dupuytren procède à la réunion. 11 rapproche la plaie de la joue par deux points de suture entortillée ; en même temps, il attire fortement en dedans le lambeau inférieur qui dépasse d’un pouce le supérieur, et forme ainsi une lèvre inférieure ; puis il rapproche les bords latéraux dans les parties avivées , par cinq points de suture. La réunion de cette plaie est parfaite , si ce n’est cependant à la rencontre de ses trois quarts inférieurs avec son quart supérieur ( les tissus , dans ce point , ne sont pas extensibles, parce qu’ils ont contracté une consistance fibreuse). L’effet de la suture est favorisé par l’ap})lication d’un bandage des plaies en travers , et décompresses graduées qui ramènent fortement les tégumens en avant.

11 ne survient ni accidens 'primitifs , ni accidens consécutifs d’aucune nature.

Le cinquième jour , M. Dupuytren enlève les aiguilles supérieures qui unissaient la plaie de la face, dont les bords se trouvent tout-à-fait adhérons. 11 ne retire qu’au huitième jour les aiguilles de la plaio du cou.

Dès lors on peut reconnaître la réunion de la plaie en haut et en bas, et la formation de la lèvre; mais malheureusement la réunion immédiate n’a pu se faire dans le point correspondant au tissu fibreux; l’aiguille a déchiré les lèvres de la plaie dans l’étendue d’un pouce et demi environ. M." Dupuytren cherche dès lors à obtenir une cicatrice par seconde intention. Dans ce but, il rapproche les lèvres de la plaie avec des compresses graduées et des bandelettes de diachylon gommé , qui , appliquées derrière les oreilles, ramènent la peau en avant, en se croisant sur la ligne médiane.

BLESStRES DE LA TÊTE. FACE. S73

Ces moyens continués pendant un mois avec de légères modifications , et aidés de la cautérisation des lèvres de la plaie , produisent enfin tout l’eflet que l’on pouvait en espérer , et au bout de deux mois il ne reste qu’un petit pertuis par lequel s’écoule un peu de salive. Il serait impossible aujourd’hui de reconnaître toute l’étendue de la difformité primitive.

J’ai souvent des nouvelles de cet homme , employé actuellement à la Maison de Refuge de Villers-Cotterets (1).

H. — Des plaies de la langue.

Les plaies simples , piqûres , déchirures , coupures, etc. , qui affectent la portion de la langue qui est libre et placée dans la bouche, sont remarquables par la facilité avec laquelle elles guérissent. Quand ces plaies sont peu étendues , et quand elles sont avec perte de substance , elles n’exigent , en général, aucun traitement local ; les premières se réunissent sans aucun secours, et après la guérison des autres, l’organe s’étend au point qu’il serait fort difficile à l’œil le plus exercé de déterminer, d’après l’inspection des parties , l’étendue de la perte de substance qu’il a éprouvée. Le seul accident qui puisse nécessiter l’intervention de l’art , est une hémorrhagie que l’on arrête ordinairement avec facilité par quelques lotions froides ou styptiques , par la compression exercée pendant quelque temps avec deux doigts , ou enfin par l’application du cautère actuel , quand ces moyens sont iiupuissans.

Cependant , quand les plaies de la langue sont longues et la divisent dans toute son épaisseur, ou quand elles sont à lambeaux, il est quelquefois très-difficile d’en maintenir les lèvres en rapport ; c’est alors qu’il faut avoir recours à la suture.

Toutes ces considérations sont parfaitement applicables aux blessui*es par armes à feu dans lesquelles la langue a été atteinte, déchirée, contuse, divisée ou emportée dans une étendue plus ou moins grande.

La langue peut encore être lésée dans sa portion qui s’attache à l’os hyoïde ; mais alors ses blessures appartiennent aux lésions du cou dont nous aurons à traiter bientôt.