CHAPITRE lY

Les plaies de la poitrine se divisent en celles qui attaquent les parois seulement de cette cavité ; en celles qui traversent ces parois sans intéresser les organes qu’elles protègent ; et enfin en celles qui , après avoir traversé les parois de la poitrine, vont atteindre et léser les organes qui y sont contenus. De là cette distinction très-importante dep/aiespé7iéb aw<es et nonpénétranles'de la poitrine.

Section première.

Plaies non pénétrantes des parois de la poitrine.

A. — Piqûres non pénétrantes des parois de la poitrine.

Les piqûres des parois de la poitrine peuvent être simples ou compliquées. Le^piqûres simples doivent être traitées comme nous l’avons dit dans les généralités. (Voyez Blessures par ponction ou piqûre.) Il est bon néan-

moins dejoindre nu pansement qu’elles exigent , 1a diète , le repos , les saignées, etc., lorsque la direction ou l’éleiidue de la plaie peuvent faire craindre qu’il ne survienne quelque accident.

Ces plaies par armes piquantes peuvent être compliquées de douleurs violentes. Comme c’est à la lésion de quelque nerf que ces douleurs sont dues, elles cèdent ordinairement à l’usage des émolliens , des anodins, des narcotiques employés à l’intérieur ou à l’extérieur. Dans le cas contraire, mais bien rarement, on est obligé d’avoir recours à la cautérisation ou à l’incision transversale du nerf qui a été blessé d’une manière incomplète.

U hémorrhagie complique aussi quelquefois les piqûres des parois de la poitrincdans l’épaisseur desquelles rampentdes artères assez volumineuses. C’est aux moyens hémostatiques connus et décrits d’ailleurs dans nos généralités qu’il faut avoir recours pour arrêter cette complication.

L’inflammation qui survient souvent dans les piqûres des parois de la poitrine doit être combattue avec une grande énergie , afin de prévenir la formation des abcès qui sont fort dangereux dans cette région. Quand ces abcès sont formés, il faut les ouvrir de bonne heure, parce qu’ils tendent à s’accroître en tous sens. On a craint d’ailleurs que le pus amassé dans les parois du thorax ne corrodât la plèvre avec laquelle il est en contact : d’autres regardent au contraire comme impossible , ou au moins comme absolument contraire aux lois de la nature , cette usure et cette perforation de la plèvre. Quoi qu’il en soit de ces différences d’opinions, il est prudent de s’en rapporter, dans celte circonstance, à l’expérience qui prescrit d’ouvrir les abcès des parois de la poitrine aussitôt qu’ils sont formés , dans la crainte que le pus ne fuse dans la poitrine, ainsi qu’il est arrivé quelquefois , et en particulier, comme chacun le sait , au fils de J. L. Petit.

Les corps é^mwgrers, introduits par l’arme piquante ou formés par cette arme elle-même, qui a pu se briser dans la plaie, doivent être soigneusement extraits. La pointe d’une épée, d’un sabre, d’un fleuret se brise en effet souvent sur les côtes , le sternum ou les vertèbres. L’examen de l’instrument vulnérant est, quand on peut se procurer cet instrument, le meilleur moyen de reconnaître cette complication. Le rapport du malade , l’exploration de la plaie, la douleur aiguë que la pression produit sur la blessure, la difficulté de respirer, sont encore des signes capables de faire connaître ou au moins de faire soupçonner la présence d’un corps étranger dans la plaie. On en fera promptement l’extraction pour prévenir l’inflammation et les abcès qui peuvent résulter de. son séjour dans la plaie.

La moelle épinière peut être blessée par des armes piquantes, qui pénètrent dans le canal rachidien , en passant entre les lames des vertèbres. Quoique moins graves qu’au cou , ces blessures n’en sont pas moins fort dangereuses, et le plus ordinairement mortelles , si la moelle épinière est profondément attaquée; elles donnent lieu à des mouvemens convulsifs, cà la paralysie du sentiment ou des mouvemens , ou de ces deux fonctions à la fois, suivant la profondeur et le siège de la plaie. Le traitement est le même que celui des piqûres de la moelle cervicale.

B. — Plaies par armes tranchantes et non pénétrantes des parois

de la poitrine.

Les plaies non pénétrantes de la poitrine , et faites par une arme tranchante , peuvent comme les piqûres être simples ou compliquées. Quand

elles sont simples , elles ne présentent aucune autre indication que la réunion à l’aide des emplâtres agglutinatifs , des bandages, de la situation , etc. , etc.

Quant aux complications, telles qu’hémorrhagie , douleur vive, inflammation , abcès, corps étrangers , le traitement est le même que celui que nous avons indiqué pour les complications des piqûres non pénétrantes des parois de la poitrine.

C. — Blessures des parois de la poitrine par des armes contondantes.

1° Contusion. Les contusions simples des parois de la poitrine, à leur partie'antérieure , postérieure ou latérale , ont pour résultat commun , lors même que l’ébranlement ne s’est pas propagé jusqu’aux viscères thoraciques, et qu’il n’existe aucune fracture aux os qui forment la charpente osseuse de la cavité, une douleur vive dans'le lieu frappé, doûleur qui se développe pendant les mouvemensd’inspiration, d’expiration, et surtout pendant les premiers. Cettedouleur dure quelquefois pendant quinze ou vingt jours, mais le plus souvent elle disparaît après le septième ou le huitième. Pour la calmer , il suflit de joindre aux moyens employés dans le traitement des contusions des autres parties, l’emploi d’un bandage de corps fortement serré, qui rétient immobiles les parois de la poitrine, et qui force les malades à ne respirer que par le diaphragme.

Au surplus les divers degrés de la contusion des parois de la poitrine doivent être traités par les moyens semblables à ceux que l’on emploie dans les autres régions du corps : ici, seulement, on doit tenir compte dé l’importance des organes que protègent ces parois , organes auxquels peut se propager l’inflammation qui existe à l’extérieur. C’est surtout ici qu’il faut se rappeler qu’on doit ouvrir de bonne heure les abcès qui se forment, afin qu’ils ne se terminent point par épanchement dans les cavités des plè vres.

Mais l’action des armes contondantes et des divers corps contondans qui frappent les parois du thorax, lors même qu’ils ne détruisent pas la continuité de ses parois, lorsqu’ils ne lèsent ni la peau ni les muscles, qu’ils ne fracturent pas les côtes , peut aller jusqu’à déterminer la contusion des organes placés dans cette cavité. Nous allons nous arrêter quelques instans sur cette complication si fâcheuse des contusions de la poitrine.

2° Contusion des poumons. — Cette contusion a , comme partout ailleurs, divers degrés d’intensité. Dans le plus faible , il se joint ordinairement do la toux aux symptômes qui accompagnent la simple contusion des parois; l’oppression est plus profonde ; la percussion fait reconnaître un son mat ; l’auscultation apprend que le tissu de l’organe est imperméable à l’air dans toute l’étendue de la lésion. Quand celte contusion est peu large , elle se termine ordinairement par résolution; mais, dans quelques cas, elle détermine au bout de quelques jours une véritable pneumonie aiguë. D’autres fois elle laisse dans les organes une inflammation chronique. Elle ne demande pas d’autre traitement que celui de la contusion des parois; il ne faut qu’insister davantage sur les saignées générales et sur les saignées locales (1).

(1) L’un de nous a eu l’occasion, au siège d’Anvers, d’observer un grand nombre de contusions des parois de la poitrine par des boulets, ou éclat de bombe, etc., etc., et sur

Dans un autre degré de la contusion , le tissu pulmonaire est déchiré , et à l’oppression plus forte , à la douleur plus profonde et plus vive, se joint ordinairement un crachement de sang plus ou moins abondant. Ce cas expose plus que le précédent aux accidens de la pneumonie ; il exige que l’on insiste sur les saignées , non seulement jusqu’à la cessation complète de l’hémoptysie , mais encore jusqu’à la diminution notable de l’oppression et de la douleur que provoquent les mouvemens de la respiration. Du reste même traitement que dans le cas précédent.

Enfin , dans un degré plus avancé de la contusion , le tissu du poumon est non seulement déchiré, mais encore désorganisé dans une plus ou moins grande étendue ; outre le sang qui s’échappe par la bouche , il s’en échappe aussi une certaine quantité dans la cavité de la plèvre ; aux symptômes précédemment indiqués, se joignent la pâleur, la stupeur, et tous ceux qui caractérisent une hémorrhagie intérieure et un épanchement dans la poitrine. Dans le plus grand nombre des cas , les malades périssent en quelques heures; d’autres fois ils meurent des suites de l’inflammation violente qui se développe nécessairement au bout de quelques jours dans le poumon et dans la plèvre : d’autres fois ils succombent plus tard aux accidens déterminés par l’épanchement.

Le traitement de ce dernier degré de la contusion du poumon est le même que celui du précédent ; il doit être plus énergique cependant , et soutenu jusqu’à la cessation des symptômes inflammatoires; plus tard, c’est celui des épancheinens thoraciques.

3° Contusion du cœur. — De même que le poumon, le cœur peut être contus, sans que les parois du thorax soient entamées. Cependant sa mobilité lui fait souvent éluder l’action des corps contondans, et sa contusion est beaucoup moins fréquente que celle du poumon. Le plus haut degré de l’action des corps contondans sur le cœur est celui où son tissu se trouverait déchiré. La mort serait alors instantanée. Dans un moindre degré, la texture du cœur peut être respectée, mais la commotion violente qu’éprouve cet organe détermine, comme dans le cas précédent, la suspension de ses contractions et une syncope prolongée est très-souvent mortelle. Enfin , dans un degré moins fort , soit que la contusion ait déterminé une syncope de peu de durée, soit que cet accident n’ait pas eu lieu , le malade survit, mais il reste exposé à tous les accidens de la cardite. C’est alors le traitement de cette maladie qu’il faut employer.

Par suite de ces mêmes percussions sur les parois du thorax , les gros vaisseaux contenus dans cette cavité peuvent être déchirés, rompus , ce qui produit des épanchemens contre lesquels l’art est toul-à-fait impuissant.

■4° Plaies non pénétrantes des parois de la poitrine par armes à feu. — Les plaies des parois de la poitrine par des armes à feu peuvent se borner aux parties molles, ou bien attaquer en même temps les parties osseuses qui entrent dans leur composition. Elles diffèrent alors beaucoup d^j gravité.

Les plaies des parties molles présentent, dans cette région du corps, toutes les variétés que nous avons observées dans les autres régions du corps. On y observe des trajets obliques, des canaux, des gouttières , etc.

beaucoup de ces blessés, le poumon, le cœur avaient été contus, déchirés, bro3’^és, sans que la peau du thorax ait été lésée le moins du monde. La mort avait été instantanée , ou était arrivée au bout de peu de jours. (Voyez b® part., les notes de la pag. 170 et suivantes.) des Rédacteurs.)

Les trajets directs y sont rares au contraire , et cela se conçoit facilement , car les parois de lu poitrine ayant généralement peu d’épaisseur, lorsqu’une balle, douée d’une certaine force , tes frappe perpendieulairement, elle les traverse ordinairement et pénètre dans la eavité du thorax , à moins qu’elle n’ait perdu la plus grande partie de sa vitesse, ou qu’elle ne soit arrêtée entre deux côtes ou incrustée dans le sternum. Mais les balles frappent le plus ordinairement la poitrine d’une manière plus ou moins oblique; alors, elles contournent très-souvent cçtte eavité dans une étendue plus ou moins grande, sans y pénétrer, et c’est principalement sur cette partie du corps qu’on observe ces curieux effets des balles dont nous avons déjà eu l’occasion de parler d’une manière générale dans la première partie et dans celle-ci à propos des plaies du crâne. La fréquence de ces effets dépend premièrement de la forme de la poitrine , qui , quoique arrondie généralement , est comprimée d’avant en arrière et sur les côtés , et présente ainsi plusieurs plans ou faces inclinés dans des sens différons, lesquels tendent particulièrement à produire ces déviations. Une autre raison de ces déviations consiste dans l’élasticité des parois du thorax , des côtes et de leurs cartilages. C’est très-probablement à ces deux causes qu’il faut attribuer la fréquence des trajets eourbes que pareourent les balles quand elles frappent la poitrine. Nous avons eu l’occasion d’observer un grand nombre d’effets pareils dans les journées de juillet. Au surplus les contours de la balle sont rarement très-étendus. Ordinairement ils se bornent à un quart , un cinquième , un sixième de l’étendue des parois de la poitrine; quelquefois ils s’étendent beaucoup plus loin , et l’ouverture d’entrée et celle de sortie sont dans certains cas si diamétralement opposées, l’une se trouvant en avant, l’autre en arrière, qu’on ne peut concevoir comment la poitrine n’a point été traversée de part en part.

Les effets des coups de feu sont quelquefois très-singuliers dans les contours de la poitrine, et plus de deux ouvertures existant, on pourrait croire , si on se bornait à un examen superficiel , qu’il y a eu deux coups dé feu tirés , ou au moins que plusieurs balles se trouvaient dans l’arme. En effet, il arrive quelquefois qu’une balle tirée obliquement sur un des côtés du thorax, frappe à droite la partie antérieure de la poitrine, la contourne de droite à gauche , arrive à la partie moyenne et antérieure de la poitrine sur le sternum , y ouvre la peau et , continuant son trajet à gauche, forme une troisième ouverture pour continuer un trajet ou canal; il y a eu trois ouvertures , et quelquefois même bien davantage , et cependant c’est une seule balle qui les a produites en contournant la poitrine.

On prévient facilement les méprises auxquelles pourraient donner lieu les blessures faites par des balles qui contournent la poitrine, en ayant égard à la nature des symptômes que le malade éprouve, et en explorant avec attention les parois du thorax dans un point desquelles la balle forme quelquefois une tumeur sensible à la vue ou au loucher. Lorsque la présence de celte balle est reconnue , on doit en faire l’extraction après avoir convenablement agrandi la plaie , ou pratiqué une contre-ouverture, si cela est nécessaire. Si la balle est arrêtée dans les parties molles , on la saisit avec les doigts ou avec des pinces, et on l’enlève facilement : si elle est engagée entre deux côtes , après les incisions convenables , on passera au dessous d’elle une curette , un élévaloire ou un petit crochet mousse, pour la faire sortir en l’attirant à soi. Si la balle était tellement serrée dans l’épaisseiu*

niESSlRES P\n ARMES DE GUERRE.

du sternum , que l’inlroduclion d’un instrument fût impossible sous elle , on pratiquerait à l’entour quelques entailles avec la pointe d’un fort scalpel , afin de la dégager. Si cela ne suffisait pas, on aurait recours au tirefond , et même au trépan pour enlever en meme temps la balle et la portion d’os dans laquelle elle se trouve implantée. Ce dernier procédé conviendrait surtout, si la balle, prêle à tomber dans la poitrine, rendait l’usage des autres instrumens trop incertain. Il ne semble pas qu’une balle arrêtée entre deux côtes puisse opposer une grande résistance ; cependant quelques unes n’en ont été retirées qu’après bien des efforts, et plus elles avoisinent la moelle épinière , où les côtes sont fortement rapprochées, plus on a de la peine pour les avoir. Lorsque la plaie est débarrassée de tous les corps étrangers qu’elle contenait, on la traite comme toutes les autres plaies par armes à feu. Elles exigent toutefois beaucoup d’attention, pour prévenir les inflammations qui peuvent se propager à l’intérieur , les abcès qui peuvent se former, etc. Les débridemens doivent donc être multipliés, et il faut fendre en partie ou en totalité, suivant les circonstances , les canaux qu’ont pu former les balles , afin de prévenir l’inflammation par étranglement , et le séjour du pus dans ces canaux.

Les parties latérales de la poitrine ont présenté, surtout dans les combats de juillet (1). un très grand nombre de blessures, soit en canal soit en gouttière ; ces lésions des parties molles ont offert cela de remarquable, qu’elles ont été extrêmement longues et difficiles à guérir. Cela tient probablement aux mouvemens continuels auxquels est assujetti le thorax , et qui ont nui , comme cela s’est vu pour l’épaule, à la marche régulière de la cicatrice.

Les blessures en canal ont été guéries beaucoup plus vite que celles qui étaient en gouttières, lors même qu’elles étaient superficielles. Enfin, quand elles ont été guéries, elles sont restées long-temps douloureuses ; ce qui tient aussi très-certainement aux tiraillemens perpétuels de la cicatrice dans les mouvemens du thorax.

La gravité des plaies par armes à feu des parois de la poitrine, est bien plus grande, lorsque les parties osseuses qui entrent dans sa composition sont atteintes. Ainsi que nous l’avons dit, la balle peut atteindre et fracturer le sternum , s’y loger , et s’enclaver dans son épaisseur. Les blessures du sternum sont très-souvent suivies de la carie de cet os , et très-communément d’abcès placés derrière lui. Ces abcès sont très-difficiles à reconnaître et sont souvent funestes pour les malades. Ils restent fort long-temps dans le médiastin sans déoéler leur présence, et finissent souvent par fuser dans les parties abdominales, en glissant sur les côtés de l’appendice xiphoïde. Ils produisent alors un grand délabrement auquel il est très-difficile et quelquefois même impossible de remédier.

On peut extraire ces balles avec des pinces , des élévatoires , des curettes, le tire-fond, ou mieux encore en appliquant une couronne de trépan. Il est même prudent , quand le sternum a été fracturé, ou fortement contus dans une plus ou moins grande étendue, par un projectile quelconque, lancé par la poudre à canon, et sans cependant qu’il soit resté enclavé dans

(1) C’est généralement le côté gauche qui a été atteint : cela se conçoit facilement. C’est le côté que l’on présente dans les combats en ligne. En duel, au contraire, c’est le côté droit qui est présenté ordinairement, ô moins que l’on ne soit gaucher. Cette circonstance est assez importante à noter. En effet, quelque graves que soient les plaies pénétrantes de poitrine, celles du côté droit le sont beaucoup moins. La présence du cœur à gauche explique suffisamment cette gravité. (Aoée des Rédacteurs.)

le sternum , il est prudent, disons-nous , d’appliquer une ou plusieurs couronnes de trépan , pour prévenir le séjour du pus dans le inédiastin. Les débridemens larges et cruciaux sont de rigueur dans ces sortes de blessures.

La fracture des cartilages costaux est plus difficile et plus longue à guérir que dangereuse. Il existe actuellement, à Saint-Cloud (novembre 1830), un jeune homme qui a été blessé à la partie antérieure et inférieure de la poitrine par un coup de feu , lequel a lésé un des cartilages costaux. Celui-ci était à nu. Il y a plus de trois mois que cette blessure a été faite , et elle n’est point guérie ; en la sondant , on est arrivé sur des parties nécrosées du cartilage. La fistule fournit beaucoup de pus et elle ne sera guérie certainement que lorsque les parties mortes du eartilage seront tombées.

La partie postérieure du thorax est protégée par des muscles épais, par le raehis et par l’omoplate ; toutefois des coups de feu peuvent atteindrele raebis et blesser la moelle épinière. Cette dernière lésion est de la plus grande gravité , et le plus ordinairement elle est mortelle. Son traitement est du reste absolument le même que celui des blessures de la région cervicale du raebis par les coups de feu.

Les portions osseuses des côtes sont aussi très-exposées aux fractures , par des coups de balles. Cette lésion est grave , parce qu’il est difficile , lorsqu’elle a lieu , que la plèvre ou les poumons ne soient pas atteints en même temps. Les inflammations de ces organes sont très-fréquentes à la suite des fractures des côtes opérées de cette manière ; de là , la nécessité d’avoir recours à un traitement antiphlogistique très-énergique: les extractions des esquilles, des corps étrangers , des balles enclavées à l’aide des crochets, des élévatoires , les pansemens méthodiques, etc., etc., doivent être faites comme dans toutes les plaies par armes à feu produites sur d’autres parties du corps.

Lorsque les parois de la poitrine sont frappées par un coup de balle , et qu’on soupçonne qu’elles sont ouvertes , et que par conséquent la plaie est pénétrante , il ne faut point chercher à s’en assurer par aucune espèce de manœuvre, comme on le faisait jadis, à l’aide de sondes, d’injections, etc., etc. Ce traitement ne diffère point de celui de celles qui ne sont pas pénétrantes. On doit dans l’un et l’autre cas avoir recours au traitement antiphlogistique le plus actif, afin de prévenir l’inflammation plutôt que d’avoir à la combattre ; on doit en un mot imiter la conduite des chirurgiens militaires , moin.s timides en ces circonstances que les chirurgiens civils. Ils saignent à outrance, ne laissent en quelque sorte de sang aux malades que ce qu’il leur en faut pour vivre , et ils évitent par là plus souvent les phlegmasies de la plèvre et du poumon, qui enlèvent tant de blessés atteints de plaies pénétrantes ou non de la poitrine.

Lorsqu’un boulet frappe la partie antérieure de la poitrine , il y produit ordinairement un désordre mortel à l’instant même , en attaquant les viscères qui y sont contenus. Quand un boulet mort, ou bien lorsque ce projectile étant dans toute la force de sa vitesse, agit obliquement sur la partie antérieure de la poitrine , il peut , tout en produisant un grand fracas sur le sternum et les parties molles qui le recouvrent, ne pas tuer à l’instant même; mais l’inflammation violente qui en résulte, les abcès très-étendus qui la suivent font très-souvent succomber les malades.

Des biscaïens peuvent agir de même que les balles ; ils peuvent sillonner la poitrine , produire des gouttières transversales plus ou moins profondes

et plus OU moins graves , suivant Tétendue et le degré de l’inflammation qui s’empare des parties. Le traitement de cos blessures produites par des biscaïens ne diffère point de celui que l’on emploie contre celles qui sont produites par des balles.

Nous ne parlons point ici des blessures des parois de la poitrine, produites par des grains de plomb. Ces blessures ne présentent de gravité que lorsqu’elles sont faites à bout portant , et alors elles ressemblent à celles que produisent les balles. Lorsqu’elles sont faites à distance, elles ne produisent que des désordres fort légers , et ce que nous avons dit à cet égard, dans les généralités sur les blessures par les grains de plomb, suffit pour savoir ce qu’il y a à faire dans ces sortes de cas.

Les blessures des parois de la poitrine par rupture , déchirure , arrachement, etc. , etc. , n’exigent aucune description particulière et ne présentent pas d’indication spéciale de traitement. Nous n’avons pas besoin d’entrer à cet égard dans des détails dont nous dispensent d’ailleurs les détails dans lesquels nous sommes entrés lorsque nous avons traité des généralités de ces blessures.

Sectiopi II.

Plaies pénétrantes de poitrine.

A . — Plaies pénétrantes de poitrine par des armes piquantes.

Les armes piquantes, après avoir atteint les parois de la poitrine , pénètrent très-souvent dans cette cavité. Elles peuvent simplement la perforer et ne pas produire d’autre lésion, ou bien elles peuvent intéresser les organes qui y sont contenus. Il est souvent très-difficile de distinguer si une plaie par arme piquante étroite , est ou non pénétrante. Dans les anciens temps, les chirurgiens attachaient une grande importance à distinguer les plaies qui pénètrent dans l’une ou dans l’autre cavité thoracique, de celles qui se perdaient dans l’épaisseur de leurs parois, et dans ce but, on y introduisait des stylets ou des sondes ; on y poussait même des injections d’eau tiède , ou bien , après avoir fait faire au blessé une inspiration profonde, on lui fermait la bouche et les narines , et on lui commandait de faire un violent effort respiratoire. Si le stylet ou la sonde pénétrait à une certaine profondeur avec facilité, en suivant une direction qui les rapprochât de la cavité de la plaie; ou bien si l’air expiré faisait irruption au dehors à travers la solution de continuité, on prononçait que la plaie était pénétrante ; et, dans le cas contraire, on jugeait qu’elle s’arrêtait dans l’épaisseur des parois thoraciques. Ces manœuvres ont été avec beaucoup de raison condamnées et proscrites par les chirurgiens modernes qui les regardent comme infidèles, comme dangereuses même, ou au moins comme inutjles. Elles sont infidèles, car un changementde rapport survenu entre les plans musculaires dans les divers mouvemens du tronc , peut très-bien , la plaie étant étroite, changer la direction de son tmjet, l’oblitérer même tout-à-fait, et apporter ainsi un obstacle insurmontable à l’introduction dessoudes ou des injections, à la sortiede l’air , et faire déclarer non pénétrante une plaie qui pénètre réellement ; elles sont inutiles, car tant qu’il ne survient pas d’accidens , il est à peu près indifférent de savoir si la plaie pénètre ou non ; et lorsque ces accidens surviennent , ils suffisent ordinairement pour éclairer cc qu’il peut y avoir d’obscur dans le dia-

gnostic. Enfin, ces manœuvres peuvent être dangereuses, parce, qu’un stylet introduit même avec la plus grande précaution peut détacher un caillot qui bouche une artère, et renouveler une hémorrhagie ou tout au moins accroître une irritation dangereuse. Un liquide étranger , tel doux qu’il soit, peut d’ailleurs irriter et enflammer la plèvre. Il faut donc s’abstenir de ce moyen.

L’expérience a , du reste , prononcé que, lorsque les plaies pénétrantes de poitrine étaient simples, c’est-à-dire quand il y avait seulement perforation des parois de cette cavité, sans lésion des organes qui y sont contenus , elles ne différaient pas , ou au moins différaient fort peu , quant à la gravité et aux indications qu’elles présentaient, de celles qui ne pénétraient pas. Ce n’est pas l’introduction de l’air qui en fait le danger, mais bien la lésion des parties intérieures, et les autres complications dont nous parlerons plus bas, telles que l’hémorrhagie, l’épanchement de sang, l’emphysème , etc. , etc.

Quand ces piqûres pénétrantes sont simples , c’est-à-dire qu’il n’y a aucun symptôme de lésion des organes contenus dans la poitrine , il n’y a d’autre traitement à faire, lors même qu’on a acquis la certitude qu’il y a eu pénétration de l’arme dans la poitrine , que celui que nous avons indiqué dans les blessures non pénétrantes. On a bien soin seulement de couvrir exactement la plaie afin d’empêcher l’air extérieur de s’y introduire.

B. — Plaies pénétrantes de poitrine par armes tranchantes.

Ce que nous avons dit des piqûres pénétrantes de la poitrine doit s’entendre aussi des plaies pénétrantes de cette cavité par des armes tranchantes , c’est-à-dire que lorsqu’elles sont simples , sans lésion des organes contenus dans la cavité thoracique , sans hémorrhagie , emphysème, ou hernie du poumon , etc. , elles ne présentent pas plus de gravité que les plaies simples et non pénétrantes. Leur traitement se borne à rapprocher les lèvres de la plaie en faisant incliner le tronc du blessé vers le côté où correspond la blessure , en appliquant des bandelettes agglutinatives , et même s’il en est besoin , ce qui est rare , en ayant recours à quelques points de suture. Le reste de l’appareil consistera en charpie , compresses et bandage de corps. On pratiquera ensuite des saignées proportionnées à l’àge et à la force du sujet ; on lui prescrira le silence , le repos le plus absolu , l’abstinence , l’usage des boissons émollientes, etc. , etc.

Mais bien rarement les plaies pénétrantes de la poitrine sont simples , c’est-à-dire qu’il n’y a presque jamais perforation seulement de la cavité : il y a presque toujours en même temps lésion des divers organes qui y sont contenus , et c’est surtout en cela qu’elles méritent de fixer l’attention.

1° Plaies du potimon.

La contiguïté qui existe entre la surface des poumons et les parois du thorax est telle, qu’il est très-difficile qu’un instrument vidnérant pénètre dans la cavité de la poitrine et ouvre la plèvre sans intéresser en même temps le tissu pulmonaire. Cependant ce cas simple et heureux s’est présenté quelquefois. Les symptômes qui annoncent la lésion du poumon sont: uncrachement de sang vermeil et écumeux , la sortie de ce liquide par la plaie , son épanchement dans la cavité de la poitrine , l’emphysème , la pneumonie , etc. , etc. Mais tous ces symptômes ne se rencontrent pas tou-

jours ensemble. Le crachement de sang se manifeste ordinairement aussitôt après l’accident; il est proportionné à la profondeur et à la largeur de la plaie faite aux poumons, et il peut même ne point avoir lieu si la plaie est très-petite et su|)erficielle. Quand ce crachement n’est pas très-considérable, il s’arrête ordinairement au moment où l’inflarainalion commence.

La sortie du sang par rouverture faite aux parois de la poitrine n’a en général lieu que lorsque cette plaie offre une certaine largeur. Dans le cas contraire, les liquides , trouvant de la dilTiculté à s’échapper au dehors , s’épanchent dans la cavité des plèvres. L’apparition du sang à l’extérieur n’est point du reste une preuve que le poumon soit blessé. Elle peut avoir lieu à l’occasion de la lésion de l’artère intercostale, ou à l’occasion de la blessure de tout autre organe capable de fournir du sang, et lorsque ce liquide a formé un épanchement assez considérable pour remplir la cavité de la poitrine depuis la partie la plus déclive jusqu’au niveau de la plaie extérieure. 11 ne faut donc pas attacher trop d’importance à ce symptôme , et on ne doit le regarder comme dépendant de la blessure des poumons qu’autantque la connaissance de la direction et de la profondeur à laquelle l’instrument vulnérant a pénétré lui donne de la valeur.

V épanchement sanguin dans la cavité de la poitrine n’est pas non plus un accident particulier aux plaies du poumon ; il peut avoir lieu à la suite de la blessure de quelques gros vaisseaux, du cœur ou de l’artère intercostale; il n’en constitue pas non plus un accident constant; car si le poumon est adhérent dans ce point correspondant à la blessure des parois de la poitrine, il peut être profondément blessé et fournir même une hémorrhagie très-grave sans qu’il se forme d’épanchement. Quand celui-ci est formé par la blessure du poumon, il est accompagné des signes qui indiquent que cet organe a été lésé : le principal de ces symptômes est le crachement de sang. Quand la plaie des parois de la poitrine est grande, on peut reconnaître que l’hémorrhagie provient de la lésion de l’artère intercostale ; mais , quand la plaie est étroite , comment distinguer ces cas l’un de l’autre? C’est alors que la conduite du chirurgien est fort embarrassante; car, suivant certains principes, ainsi que nous le verrons plus loin , il faut, si l’hémorrhagie vient de l’artère intercostale , que le chirurgien ouvre la poitrine pour aller à la recherche du vaisseau; et dans le cas contraire, si elle vient du poumon , qu’il ferme au contraire exactement la plaie. Avec beaucoup d’attention cependant on parvient à jeter quelque lumière sur l’obscurité du diagnostic. Pour que le poumon fournisse une hémorrhagie de quelque importance, il faut que l’instrument vulnérant atteigne sa racine où sont placés tous les gros vaisseaux qui s’y rendent et les principales divisions des bronches. Quand c’est un des gros troncs qui est ouvert, le blessé peut périr presque instantanément par l’effet de la perle du sang, et parce qu’il est suffoqué par l’irruption de ce liquide dans les voies aériennes. Lorsque le vaisseau est d’un moindre volume , le blessé peut survivre ; mais toujours l’abondance du crachement de sang est en rapport avec la grosseur des vaisseaux divisés et la rapidité de l’épanchernent intérieur. Dans ces cas, il n’y a aucun motif de soupçonner que l’épanchement qui se fait dans la poitrine n’ait pas sa source dans la lésion du poumon, surtout lorsque les circonstances commémoratives et l’examen de la plaie extérieure font connaître que l’instrument vulnérant a dû pénétrer jusque près de la racine de l’organe. Mais quand, en même temps que cet épanchement se forme d’une manière évidente, le blessé no crache

BLESSDRES DE LA FOITRiriE.

qu’une très-petite quantité de sang, que l’examen delà plaie fait connaître que celle-ci correspond à la hauteur occupée par une des artères intercostales, que les circonstances commémoratives apprennent que l’instrument vulnérant n’a dû qu’effleurer en quelque sorte la surface du poumon, on a des raisons suffisantes de croire à la lésion de l’artère intercostale, et de regarder l’épanchement comme un effet de cette lésion. Du reste , nous traiterons plus bas de cette complication des plaies pénétrantes de poitrine (l’épanchement de sang) ; nous avons dû cependant en parler ici comme se rencontrant souvent dans les plaies du poumon.

V emphysème est une des complications les plus fréquentes des plaies du poumon, et c’est même un symptôme caractéristique de ces plaies, quoiqu’on le rencontre quelquefois dans des plaies de poitrine non pénétrantes, ou pénétrantes , mais sans lésion des poumons (1). Il n’a cependant pas lieu dans tous les cas de solution de continuité du poumon. Ainsi quand la plaie des parois thoraciques est large, il n’existe pas, attendu que l’air trouve un passage libre pour sortir de la cavité pectorale et y pénétrer. II n’y en a pas non plus , quand il s’est formé un grand épanchement sanguin dans la cavité thoracique. Le liquide dans ce cas s’oppose à la sortie et à l’infiltration de l’air. Enfin, il n’y a pas non plus d’emphysème lorsque la plaie des poumons est très-étroite , parce que le gonflement rapide de ses bords et la formation des caillots qui s’y rencontrent s’opposent à la sortie de l’air. Dans les autres circonstances, et surtout quand la plaie des parois de la poitrine est tortueuse et étroite , et que celle du poumon est assez grande, l’emphysème se forme et peut devenir très-considérable. Après s’être épanché dans la cavité de la poitrine, y avoir comprimé le poumon , et produit une suffocation proportionnée à la gêne que cet organe éprouve, l’air s’infiltre peu à peu dans le tissu cellulaire des parois de la poitrine. Souvent il reste circonscrit dans un point de ses parois. On le reconnaît alors, à une tuméfaction indolente , élastique , incolore , et donnant la sensation d’une crépitation particulière lorsqu’on la comprime de manière à déplacer l’air qui la produit. Mais souvent aussi cet emphysème s’étend au loin , et dans certains cas il envahit la totalité du corps : l’air infiltré distend outre mesure tout le tissu cellulaire de la surface du corps, excepté dans les points où il rencontre des brides aponévrotiques, comme à la paume des mains, à la plante des pieds, au cuir chevelu, etc. (2). La peau

(1) L’emphysème peut survenir dans quelques cas de plaies pénéirantes de poitrine,

exemptes de lésions pulmonaires. On observe spécialement ce phénomène, lorsque la division des parois thoraciques présente une telle obliquité, qu’elle se prête à l’entrée de l’air dans le thorax, et oppose au contraire une notable difBculté à sa sortie. L’air entre, mais ne sort pas avec la même facilité de la cavité pleurale; alors il s’infiltre plus ou moins dans le tissu cellulaire voisin. {^Nole des lîédacleurs.)

(2) Litlre rapporte, dans les Mémoires de l’académie des sciences, pour l’année 1715, l’histoire d’un individu chez lequel, à la suite d’un coup d’épée à la poitrine, la quantité d’air infiltré était si considérable, qu’il existait un intervalle de onze pouces entre la peau et la face antérieure du sternum. Cet emphysème avait neuf pouces au ventre, six au cou et quatre dans les autres parties du corps. L’air avait pénétré jusque dans l’intérieur de l’œil. Pendant la vie, les yeux étaient si gros qu’ils sortaient en partie de leurs orbites. Après la mort , ils avaient seize lignes de diamètre. On les comprima , et tout l’air qu’ils contenaient étant sorti , ils perdirent plus de la moitié de leur volume. Mérij communiqua la même année, à l’académie des sciences, un cas d’emphysème universel à peu près semblable; le malade mourut le quatrième jour.

(Note des Rédacteurs.)

-i02 BLESSrRES PAU AUMES UE GÜERRE.

dans ce cas est très-fortement distendue, pâle et luisante, et la suffocation qü’cprouve le blessé est très-considérable (1).

Uinflamniation du poumon est un des phénomènes les plus constans de la plaie de ce viscère. Elle arrive ordinairement , ainsi que nous l’avons dit , lorsque le crachement cesse ou diminue d’une manière notable. Cette inflammation se borne quelquefois au trajet de la plaie et ne dépasse pas les bornes nécessaires au travail de la réunion de cette plaie. Elle se termine ensuite par résolution. Le poumon contracte des adhérences avec la circonférence de l’ouverture des parois de la poitrine , et la guérison a lieu. Dans d’autres circonstances , l’inflammation se propage à tout le poumon , et alors se manifestent les symptômes de la pneumonie. Dans quelques circonstances , il y a suppuration dans tout le trajet de la plaie : alors le poumon ayant contracté des adhérences avec la circonférence do l’ouverture des 'parois de la poitrine , le pus sort par cette voie , et il se forme une fistule par laquelle s’échappent à la fois l’air et la suppuration , fistule qui dure pendant un temps quelquefois extrêmement long, surtout s’il y a en même temps un corps étranger dans la substance du poumon , corpsétrangerintroduitparlecorpsvulnérant ou formé par l’arme elle-même.

La hernie du poumon s’observe dans les plaies pénétrantes de poitrine , lorsque l’ouverture des parois présente une étendue un peu considérable. Dans ce cas, qui est assez rare d’ailleurs , le poumon forme une saillie plus ou moins considérable entre les côtes. Le poumon , dans cette circonstance, peut être sain ou blessé, et les auteurs rapportent des observations d’individus dont la portion du poumon faisant hernie était contuse , déchirée, gangrenée,' et qui cependant ont parfaitement guéri après en avoir subi l’excision ou la cautérisation (2).

(1) M. Hcwson pense avec raison que tous les phénomènes alarmans et tous tes dan-

gers des emphysèmes dépendent de la présence de l’air dans la cavité blessée de la poitrine, et de sa réaction, non-seulement sur le poumon correspondant, mais encore sur le médiasiin et sur le diaphragme qui sont refoulés de manière à gêner la dilatation du poumon opposé. Cette opinion est confirmée par un certain nombre de faits, desquels il résulte que les emphysèmes les plus volumineux au dehors ne sont pas ceux qui occasionnent le plus d’angoisses et de menace de suffocation. Ces symptômes semblent en beaucoup de cas, au contraire, proportionnés à la réplétion de la poitrine, et à la difficulté que l’air trouve pour s’épancher dans le tissu cellulaire extérieur. Mais il n’en est pas moins constaté aussi, que lorsque l’infiltration sous-cutanée est portée fort loin, elle réagit sur le thorax, les vaisseaux du cœur, et ajoute par cela même au malaise et aux accidens qu’éprouve le sujet. {Note des Rédacteurs.)

(2) Fabrice de Hildan rapporte qu’un homme reçut un coup d’épée entre la cinquième et la sixième côte, près du sternum. Une portion du poumon sortit par la plaie. En l’examinant, on s’aperçut qu’elle était livide, et on l’excisa avec un fer rouge. Le reste de la tumeur fut poussé dans la poitrine après qu’on eut agrandi l’espace intercostal avec un morceau de bois disposé en coin. Quoique peu méthodique, ce traitement réussit. Le malade guérit. {Ccitt. 11, observ. 52, pag. 100.)

7'ulpius cite un fait à peu près semblable à celui de Fabrice de Hildan. Un homme reçut, sous la mamelle gauche, une large plaie que l’ivresse ne lui permit pas de soigner.. Le lendemain une portion du poumon, longue de trois travers de doigt, sortit par cette plaie. Le blessé se rendit au bout de deux jours à Amsterdam. La portion du poumon était déjà corrompue. Elle fut liée et coupée avec des ciseaux. Au quatorzième jour, cette plaie fut guérie, et l’homme survécut six ans à cette blessure. {Obs. méd,, lib. Il, chap. 17.)

Rinjsch {Observ. anat. cAiri/r^., obs. 55, pag.50) rapporteun faifsemblable’de ligature de poumon suivie de guérison. Roland cite aussi un cas de succès d’excision d’une portion corrompue du poumon sortie à travers une plaie de poitrine. (Lib. iii., chap. 25.)

{Note dos Rédacteurs.)

II ne faut pas croire que les portions du poumon sorties de la poitrine et exposées au contact de l’air soient gangrenées subitement ou facilement , par suite de l’étranglement qu’elles éprouvent de la part des côtes et des lèvres de la plaie ; il ne faut pas, non plus , croire à cette gangrène , parce que ces portions herniées sont sèches et livides, et en conséquence de cette erreur aller les retrancher ainsi que cela est arrivé plusieurs fois. C’est le contact de l’air qui produit souvent celte flétrissure. En réduisant les parties dans la poitrine, elles reprennent promptement leurs fonctions (1).

Les plaies du poumon sont en général des lésions fort graves. Cependant les plaies simples ne présentent de danger qu’autant qu’elles sont accompagnées d’une vive inflammation , qu’il est possible do prévenir ou de guérir par l’administration judicieuse des secours de l’art. On peut espérer même une terminaison heureuse, lorsque l’inflammation de la plaie du poumon s’est terminée par suppuration. Celle-ci diminue peu à peu et finit par cesser entièrement. Dans certains cas cependant , ainsi que nous l’avons dit, la plaie reste fistuleuse , et quelquefois l’abondance et la continuité de la suppuration entraînent le marasme et la mort. L’emphysème n’est généralement grave qu’autant qu’il devient général. L’épanchement sanguin est une complication des plus graves ; il indique d’abord quand il vient du poumon que ce viscère est profondément blessé , et menacé par conséquent d’une plus vive inflammation. L’epanchement devient d’ailleurs par lui-même la source de très-grands dangers. Quant à la hernie simple du poumon , c’est une complication à laquelle il est facile de remédier , lorsqu’on est appelé à temps pour cela.

Le traitement à suivre dans les plaies du poumon par armes piquantes ou tranchantes , ne difiere de celui des plaies des parois thoraciques que par la grande énergie avec laquelle il fautagir pour mettre le blessé à l’abri de l’inflammation pulmonaire. La plaie des parois thoraciques sera donc rapprochée et fermée hermétiquement au moyen des emplâtres agglutinatifs , soutenus par des compresses , le bandage de corps et la position. Le blessé sera saigné autant de fois que le comporteront son âge , ses forces et la gravité des symptômes, et on lui recommandera le repos, le silence et la diète la plus absolue (2). Les pansemens serom aussi rares que possible,

(1) G. Loyseau {Ois. médicin. ctchirurg., pag. 25) avoue s’êlre grossièrement trompé

dans un cas de celte sorte. « Un homme reçut dans le côté droit de la poitrine, entre la troisième cl la quatrième côte, un coup d’épée qui lui fil une large plaie. Une portion du poumon s’échappa au dehors, se tuméfia, et resta trois ou quatre jours sans^être réduite. Elle se flétrit, se dessécha; on la regarda comme gangrenée, et on en fit l’excision au niveau de la peau. Mais, ayant ensuite fait tremper dans l’eau cette portion du poumon, elle reprit sa couleur naturelle, comme elle l’eût sans doute reprise si on l’eût réduite au lieu de la couper. Néanmoins le malade guérit sans accident et sans aucune incommodité. » . ( Note des Rédacteurs. )

(2) Les chirurgiens militaires répandenlle sangavec une profusion à l’aide de laquelle ils obtiennent des succès nombreux, et sauvent des blessés qu’ils auraient très-certainement perdus sans cc\a. John Bell blâme cet abus de la saignée (Traité des plaies, pag. 288) chez les chirurgiens français, tout en leur accordant qu’ils guérissent trèssouvent des individus blessés gravement aux cavités splanchniques. C’est ainsi qu’il choisit pour sujet de critique, une observation de /èaroioH qui nous semble nu contraire tout-h-fail digne d’éloges. Nous la rapportons pour en faire juges nos lecteurs.

«Un jeune homme appartenant à un régiment de milice fut gravement blessé en duel. Ses camarades, voulant tenir l’affaire secrète, engagèrent Ravaton à le recevoir chez lui pour le soigner. .\u moment où il fut porté chez le chirurgien , il était presque sans

.nfin d’éviter que l’air ne s’introduise dans la poitrine; on ne les rendra ' fréquens que dans le cas d’une suppuration abondante. On extraira les corps étrangers aussitôt qu’on aura la certitude de leur présence. Gérard, dont la conduite doit être imitée, se comporta de la manière la plus habile dans le cas suivant. Ayant reconnu que la pointe d’un couteau, qui avait fait la blessure et qui était rompue, s’était implantée dans la côte, faisait saillie dans la cavité de la poitrine et blessait le poumon , il introduisit son doigt garni d’un dé de fer dans la cavité de la poitrine, et repoussa de dedans en dehors ce corps étranger qui faisait saillie dans la poitrine. Il fit ainsi cesser tous les accidens.

Lorsque l’emphysème est très-médiocre et circonscrit, il n’exige aucune médication particulière ; mais quand il est considérable et p(»rté au point de faire craindre la suffocation , il faut donner une issue à l’air par des scarifications dont la profondeur, le nombre et le siège sont indiqués par la marche, le siège et l’intensité des accidens.

Les moyens les plus propres à remplir cette indication consistent généralement dans la pratique d’incisions qui rendent larges et directes les plaies obliques ou sinueuses des parois delà poitrine, et détruisent ainsi la tendance qu’avait l’air à s’infiltrer dans leur trajet. Ces solutions de continuité peuvent être laissées béantes et couvertes seulement d’une toile fenêlrée, de plumasseaux et de compresses, ou réunies immédiatement et comprimées à leur surface par des appareils suffisamment serrés. Dans tous les cas, la respiration reprenant sa liberté, le tissu du poumon revenant sur lui-même s’enflamme , et cesse en j)eu de jours d’être perméable à l’air aux environs de la blessure.

Si l’air occupait spécialement la cavité thoracique , et déterminait les phénomènes de compression pulmonaire et de suffocation , et que les scarifications sur les tumeurs emphysémateuses et les débridemens de la plaie ne suffissent y)oint], il faudrait, suivant les conseils ûe Heicson et de /. Bell, ouvrir la poitrine elle-même , comme s’il s’agissait de l’opération de l’empième , afin de donner issue à l’air épanché. Celte opération n’a pas pour but de procurer la dilatation du poumon blessé, qui reste au contraire affaissé par l’action de l’air atmosphérique, mais de délivrer le poumon sain

vie, dans un état d’insensibilité complète, et offrait à peine quelques battemens du pouls. L’épée , ayant traversé la poitrine, avait pénétré en avant sous le mamelon , et était sortie en arrière, entre la quatrième et la cinquième côte. Les deux ouvertures, qui étaient le siège d’un léger emphysème, furent dilatées. Cependant le malade toussait beaucoup, il crachait une quantité considérable d’un sang écumeux et vermeil ; il avait perdu la faculté de parler; la suffocation et l’anxiété étaient extrême. Dans la soirée il fut saigné jusqu’à cinq fois en trois heures. Un peu avant minuit, il avait recouvré la parole et se trouvait beaucoup mieux. Mavalon ne se borna pas là : il plaça auprès du malade un jeune élève de garde, et lui recommanda d’ouvrir la veine chaque fois que les accidens menaceraient de se reproduire. En effet, le malade demanda à diverses reprises pendant la nuit à être saigné de nouveau. Le lendemain, il l’avait été jusqu’à neuf fois. Ces émissions sanguines immodérées produisirent, chez le blessé, un état de stupeur dans lequel il resta plongé pendant deux jours. Au bout de ce temps, il en sortit comme d’un profond sommeil, n’ayant pas le moindre souvenir de sa blessure, ni du danger qu’il avait couru. Cependant il n’éprouva plus de difficulté de respirer. Il reprit progressivement des forces à l’aide de bouillons nourrissans. La toux , la fièvre, les sueurs copieuses diminuèrent peu à peu, et enfin, le vingt-deuxième jour, il sortit de chez Raralon . n’ayant conservé de son accident qu’un peu de pâleur et de faiblesse. Nous le demandons à tout lecteur impartial , qu’y a-t-il à blâmer dans le traitement de Raralon ? » {Note des Rédacteurs.)

delà pression qu’exerce sur lui le médiastin refoulé par l’air épanche dans la cavité qui a été ouverte, et de rendre au diaphragme la liberté de ses mouvemens.

Quant aux scarifications que l’on pratique à certaine distance les unes des autres et sur les parties les plus tuméfiées par l’emphysème, pour donner issue à l’air infiltré, elles sont d’une grande utilité pour diminuer aussi la suffocation, et il faut d’autant moins redouter de les multiplier, que des incisions énormes sur la peau très-tuméfiée et très-distendue se réduisent presque à rien quand les parties sont revenues à leur volume ordinaire.

Quanta la hernie du poumon , il faut , si ce viscère est sain , le réduire dans la cavité thoracique , et élargir même la plaie , si cela est nécessaire , pour opérer cette réduction. Afin d’empêcher que le poumon ne s’échappe de nouveau, on appliquera sur la plaie recouverte de cérat troué et de charpie , une pelote molle, mais assez résistante cependant, que l’on soutiendra avec un bandage de corps médiocrement serré. On ne doit se décider à retrancher ou à lier les portions herniées du poumon que lorsqu’on aura acquis la certitude qu’elles sont gangrenées.

L’épanchement sanguin , suite de la lésion des vaisseaux du poumon , sera traité plus bas, en décrivant les hémorrhagies qui compliquent les plaies pénétrantes de la poitrine.

2“ Plaies de la portion thoracique de V œsophage par des armes piquantes

et tranchantes.

Les plaies de la portion thoracique de l’œsophage sont rares. Son peu de largeur et sa situation profonde le mettent ordinairement à l’abri de l’action des corps vulnérans. Il est d’ailleurs extrêmement difficile que cet organe soit lésé sans que le poumon le soit en même temps. C’est du reste presque toujours par des armes à feu que l’œsophage se trouve blessé. Il est possible toutefois qu’un instrument pointu et très-étroit, enfoncé dans le dos et près de la colonne vertébrale, aille frapper l’œsophage sans toucher aux poumons et même sans ouvrir la plèvre.

Quand l’œsophage est blessé , les boissons que prend le malade s’épanchent en partie ou en totalité dans la poitrine, suivant la largeur de la plaie, et cet épanchement produit les accidens les plus graves, lesquels ne tardent pas eux-mêmes à déterminer la mort. Il se manifeste une difficulté très-grande dans la déglutition et une grande gêne dans la respiration , produite par l’épanchement des boissons dans la cavité des plèvres. Bientôt se déclarent les symptômes d’irritation et d’inflammation des organes contenus dans la poitrine. Ces symptômes peuvent bien faire présumer une lésion de l’œsophage, mais ils n’en peuvent point cependant donner la certitude. Le signe caractéristique de cette lésion consiste dans itl sortie des alimens et des boissons par la plaie. Cette blessure est presque toujours mortelle. Cependant, quand la plaie n’a pas beaucoup d’étendue, et qu’elle n’est pas accompagnée d’une lésion profonde du poumon, elle peut guérir. Botjer rapporte, dans son traité des maladies chirurgicales, une observation très-intéressante de guérison de plaie de la portion thoracique de l’œfiophage par un coup de baïonnette (1).

(1) Celte observation a été communiquée a Boyer par Payen , chirurgien en chef de ’rHôtel-Dieu d’Orléans. Voici celte observation ;

Un employé des contributions indirectes, âgé de vingt-quatre ans, d’un tempérament

•406 BLESSUnES PAB ARMES DE CPERRE.

Quand on soupçonne une plaie à la portion thoracique de l’œsophage , ou qu’on a obtenu la certitude de celte lésion , il faut mettre de suite une sonde œsophagienne dans 1e conduit blessé, pour injecter les boissons, les médicamens nécessaires au malade, et ne la retirer que lorsque la plaie est cicatrisée; on usera ensuite de tous les antiphlogistiques généraux ou locaux, pour combattre l’inflammation, et du régime employé dans toutes les plaies graves.

Les blessures de la portion thoracique de l’œsoydiage sont presque toujours mortelles, à moins que, comme dans l’observation rapportée par M. Paijen, chirurgien en chef de l’Hôtel-Dieu d’Orléans, la plaie faite à la l)oitrine ne permette la libre issue des liquides avalés et introduits par la plaie de l’œsopbage dans la cavité de la poitrine. Mais ce sont de ces cas d’exception sur lesquels il ne faut guère compter. Voici une plaie de l’œsophage dans laquelle le succès n’a point été aussi heureux, il y a quelques années , et dont nous avons été témoins. Une femme fut transportée à l’Hôtel-Dieii pour une blessure profonde faite par un couteau, au-dessus delà clavicule du côté gauche. Elle succomba au septième ou au huitième jour de son arrivée à l’hôpital. A l’autopsie, on fut très-étonné de trouver tout le côté gauche de la poitrine rempli de boissons et même d’une certaine quantité d’alimens que la malade avait pris, malgré la défense qui lui en avait été faite. Le tout était mêlé à une certaine quantité de pus. Une large plaie existait à la portion thoracique de l’œsophage ; les alimens ou les boissons n’étaient point sortis par la plaie , et aucun signe pendant la vie n’avait fait soupçonner la lésion de l’œsophage.

3® plaies des gros vaisseaux renfermés dans la poitrine.

Les plaies des gros vaisseaux renfermés dans le thorax , tels que l’aorte, l’azygos, les veines caves, etc., produisent pour peu qu’elles aient une certaine étendue, un épanchement mortel en quelques iustans, et contre le-

robuslc, recula la parlic antérieure el supérieure droite delà poitrine, un coup de baïonnette. Tout entier au sentiment de sa conservation, et poursuivi par le délinquant qu’il avait découvert , il fit , en fuyant, plus d’une denii-lieue pour arriver à son domicile, et n’éprouva dans ce trajet aucune douleur; mais bientôt quelques accès de toux provoquèrent des cracheraens de sang. M. Payen le vit une heure après l’accident. Il le trouva dans une angoisse inexprimable , et couché sur le côté droit ; la respiration était laborieuse, une douleur vive se faisait sentir dans tout le côté droit de la poitrine, et se propageait jusqu’à la hanche du même côté ; le pouls était élevé el fréquent ; le moindre mouvement était douloureux el difficile. Une plaie anguleuse de quatre lignes d’étendue, se présentait à un pouce du sternum , entre la troisième el la quatrième côte. Elle n’avait versé que très-peu de sang; mais à chaque expiration, et plus encore pendant la toux , l’air s’en échappait avec impétuosité, el pouvait éteindre une lumière à sept ou huit pouces de distance. On fit, le même jour de la blessure , plusieurs saignées qui soulagèrent beaucoup le malade. On pansa simplement. Le lendemain les accidens néces- ”*sitèrenl une seconde saignée. Le troisième jour , la plaie donna issue à presque toutes les boissons que prenait le malade. Ses urines étaient rares el foncées. M. jugea

dès-lors que la baïonnette avait dû traverser l’œsophage. Il priva complètement le malade de boissons cl d’alimens, el lui permit seulement de se rafraîchir la bouche par la succion de quelques oranges , et ce ne fut qu’au bout de quelques jours qu’il lui permit des alimens. Pendant ce temps d’abstinence, M. Payen fit administrer des lavemens nourrissans. Après avoir éprouvé divers accidens, tels que fièvre, crachemens de sang, de pus, vomissemens, etc., etc., le malade guérit, mais ne retrouva ses forces qu’au bout de plusieurs mois. [Soie des Rcdaclcurs.)

BLESSDIIES DE LA POITRINE

quel l’art esttout-à-fait impuissant. Quant aux autres épanoheraens sanguins produits par la lésion de vaisseaux d’un moindre calibre , nous en traiterons plus loin, après avoir décrit les plaies du cœur.

A° Des plates du cœur.

Le vulgaire partagea long-temps avec beaucoup de chirurgiens l’opinion que toutes les plaies du cœur étaient inévitableiuent mortelles. Plus tard, ces derniers admirent que celles qui n’intéressaient qu’une partie de l’épaisseur des parois musculeuses de cet organe pouvaient guérir. L’observation d’animaux tués à la chasse, et dans l’épaisseur du cœur desquels on a trouvé des balles (1) , ou sur lequel on a trouvé des cicatrices très-apparentes ; celle d’individus qui avaient présenté tousles symptômes rationnels des plaies du cœur.., et qui sont néanmoins très-bien guéris; le cas si remarquable (2) de ce soldat dans le cœur duquel on a trouvé , six ans après la guérison de sa blessure, une balle chatonnée dans le ventricule droit, près de la pointe de l’organe , recouverte en partie par le péricarde, et appuyée sur le septum medium, etc. , etc. , ont confirmé depuis long-temps la justesse de cette opinion. On a été plus loin, et maintenant presque tous les chirurgiens , fondés sur des observations nombreuses et authentiques , admettent même que , quelle que soit la partie du cœur où siège la blessure , cette dernière n’est ni instantanément ni inévitablement mortelle. Les plaies qui pénètrent dans les ventricules ou les oreillettes , pourvu qu’elles soient étroites, non-seulement peuvent ne pas être mortelles instantanément, mais encore elles peuvent guérir. I es blessures du cœur par des instrumens piquans sont surtout dans ce cas. L’acupuncture du cœur pratiquée par M. Searle, et sans résultat appréciable, pour guérir le choléra-morbus , en est une preuve bien convaincante. De sa pointe déliée , l’instrument destiné à cette petite opération pénètre, écarte , déplace et distend les fibres du tissu du cœur, se met à leur place sans causer beaucoup de douleurs , et surtout sans produire de solution do continuité; aussi, lorsque l’instrument est retiré, les parties reviennent à leur état naturel , et reprennent la place qu’elles avaient cédée , de manière à ce que l’ouverture qu’il a faite se fe'rrae, et qu’il ne se fasse aucun écoulement de sang.

Il n’y a donc rien d’étonnant que les piqûres simples du cœur ne soient point mortelles , et qu’elles soient même curables. Mais il n’en est pas toujours de même des plaies faites par des armes piquantes et tranchantes tout à la fois, ou tranchantes seulement, et qui, en pénétrant dans les cavités du cœur, font à leurs parois une ouverture plus ou moins large. Ces blessures sont presque toujours mortelles, au bout de quelques instans , ou d’un plus ou moins grand nombre de jours , suivant l’étendue des ouvertures faites aux parois des cavités de l’organe. Pour peu que la plaie soit un peu considérable, soit aux oreillettes, soit aux ventricules, la mort arrive pour ainsi dire instantanément , par suite de l’abondance du sang qui inonde l’intérieur de la poitrine , presque au moment même de la blessure. Quelques faits , cependant , portent tà croire que la mort peut n’être

(1) Ou autres corps étrangers : c’est ainsi que Platcr cite le cas d’un cochon, dans le

cœur duquel il trouva un morceau de bùton. {Note des Rédacteurs.)

(2) Histoire philosophique et médicale des causes essentielles et prochaines des hémorrhagies, tom. 1, pag. 75, parM. Latour.

■408 BLESSDRES PAR ARMES DE GCERRE,

pas aussi subite qu’on le pense communément. Ainsi, Ambroise Paré raconte qu’un homme , blessé dans un duel, poursuivit encore son adversaire l’espace de deux cents pas environ , quoiqu’il eût au cœur une plaie assez large pour recevoir le doigt (1). Courtial parle d’un homme qui eut le ventricule gauche traversé d’un coup d’épée, qui fit encore cinq cents pas, et n’expira qu’au bout de cinq heures , sans avoir éprouvé d’oppression ni de dilficullé dans l’exercice de la parole. Saviard rapporte l’observation d’un jeune homme qui reçut un coup d’épée dans la poitrine , et qui ne mourut qu’au bout de quatre à cinq jours. L’épée avait passé du ventricule droit dans le gauche, au travers de la cloison (2). Radius a vu un soldat qui mourut seulement au bout de neuf jours, d’un coup d’épée qui avait pénétré dans l’une des cavités du cœur (3). Durande parle d’un soldat qui vécut encore quinze jours, après avoir eu le poumon droit percé, et le ventricule droit du cœur ouvert d’un coup d’épée (-4). Nicolas Muller , suivant Tulpius, vit un blessé qui succomba seulement quinze jours après avoir reçu une plaie au ventricule droit (5). Lerouge cite le casd’un homme frappé d’un coup d’épée à la poitrine , et qui présenta d’abord tous les symptômes d’une lésion du cœur. Il fut heureusement mis à l’abri des premiers accidens par un traitement convenable. Le septième jour de sa 'blessure , il commençait à sortir de sa chambre et à se promener. Le onzième, il fut au cabaret: cette imprudence lui coûta la vie. H mourut. A l’ouverture de son corps, on trouva que le coup d’épée avait traversé le poumon, le péricarde, l’oreillette droite, et l’artère aorte de part en part (6). Dans l’excellente thèse de M. Alphonse Sanson sur les plaies du cœur (28 août 1827) , nous trouvons un grand nombre d’observations de blessures du cœur, qui pénétraient dans les cavités de cet organe, blessures que la mort n’a pas suivies immédiatement. Tel était le cas du nommé Lecomte, qui vint mourir à THôtel-Dieu le 19 février 1821 , quatre heures et demie après avoir reçu dans la poitrine un coup d’un instrument piquant et tranchant tout à la fois , nommé ratisse , et destiné à la fabrication des peignes , instrument qui avait pénétré dans le deuxième

(1) Toutes fois je proteste avoir veu, à Thurin, vn gentilhomme, lequel se combatoit

auec vn autre, qui luy donna vn coup d’épée sous la mamelle senestre, pénétrant iusques en la substance du cœur, et ne laissa de tirer encores quelques coups d’épée contre son ennemy qui s’enfuyoii , le poursuivant la longueur de deux cents pas, puis tomba en terre mort ; et feis ouuerture, où ie trouuay vne playe enja substance du cœur, de grandeur à mettre le doigt, et grande quantité de sang tombé sur le diaphragme.» (OEiivres d’iémhroiso Paré, dixième livre, chap. 32.) {Nota des Rédacteurs.)

(2) Recueil d'obser calions do chirurgie, obs. 113.

(3) Obs. méd,, cent. 11. obs. 39.

(4) Au mois de décembre 1709, dans un temps très-froid, un cavalier du régiment du Roi, après avoir reçuun coup d’épée dans la poitrine, et perdu une grande quantité de sang, demeura, depuis le mardi jusqu’au dimanche, dans un état de mort, couché sur un escalier, et au milieu des décombres d’un quartier démoli. Le froid était tel que ce malheureux en eut les deux jambes gelées, et la mortification qui s’ensuivit fut la cause de sa mort. Il avait été précipité dans un état de mort par la perte de son sang, de ses forces, et par le froid ; le poumon droit avait été percé, et le ventricule droit du cœur ouvert. Les plaies s’étaient cicatrisées, pendant les cinq jours que ces viscères avaient cessé leurs fonctions. 11 vécut encore dix jours à l’hôpital, et s’en serait tiré, si l’on eût procédé méthodiquement au traitement de la gangrène de ses jambes. (Mémoire sur l'abus de l'ensevelissement des morts. Strasbourg, 1789.) (Note des Rédacteurs.)

(5) Obs. méd., lib. c. 118.

(6) Recueil d’observations chirurgicales de Saviard , par Lerouge, éditeur et commentateur.

espace intercostal du côté gauche , jiercé le poumon gauche, le péricarde , et ouvert la paroi antérieure du ventricule droit. L’observation suivante rapportée par M. Ferrus est une des plus remarquables que nous possédions en ce genre. Le blessé a vécu pendant vingt jours , portant dans sa poitrine un stylet qui lui traversait le cœur de part en part.