QDATRE-VINGT -TROISIÈME OBSERVATION

(1 Le nommé Geray (Pierre-Marin), âgé de trente-quatre ans, fondeur de profession, d’une taille moyenne, d’un tempérament bilioso-nerveux, et jouissant habituellement d’une bonne santé, fut transporté .à l’IIôlel-Dieu, le 15 novembre 1851. Ce même jour, il s’était rendu auprès d’une femme, sa maîtresse, après avoir fait un repas copieux : il y trouva un homme, et se prit de querelle avec lui. Une lutte s’engagea entre eux, et Geray fut frappé de deux coups de couteau, l’un au ventre, l’autre à la poitrine^ Quoique blessé gravement, le malade put marcher encore et se défendre quelque temps. Il finit néanmoins par se trouver mal, eut des vomissemens, dans lesquels on n’aperçut point de traces de sang. La plaie de la poitrine en fournit une grande quantité. A son arrivée à l’IIôtcl-Dieu , on constate l’existence de ces deux blessures , l’une dans la région précordiale, l’autre dans la région épigastrique. Sa figure est pâle, affaissée, et un peu troublée; tout son corps est décoloré ; le pouls est régulier, mais d’une faiblesse

(1) Par un candidat d'un cinquiemo examen.

m,ESSüRES PAR ARMES RE GUERRE.

extrême. Les batlemens du cœur sont aussi réguliers, mais presque imperceptibles. Il existe un tremblement général et spasmodique; néanmoins Tétai de faiblesse du sujet semble cire le résultat d’une affection nerveuse, plutôt que celui d’une grande perte de sang. Les plaies ont à peu près six ou sept lignes de longueur. Elles sont placées, l’une à la base de la poitrine, entre la quatrième et la cinquième côte gauche; l’autre h trois ou quatre travers de doigt de l’ombilic du même côté. La première est perpendiculaire à la direction des côtes, et elle empiète un peu sur le bord inférieur du cartilage de la quatrième côte. La seconde est presque transversale. Les lèvres des deux plaies se louchent. Ces plaies, à angles également aigus,' ont paru avoir été faites par une arme piquante et tranchante tout à la fois. Le juge d’instruction dit, en effet, que le couteau, avec lequel on présume que le meurtre a été commis, était à pointe et tranchant sur la lame et sur le dos.

La blessure de la poitrine fournil encore un peu de sang. 11 n’existe aucun signe de pénétration ; tout le côté gauche de la poitrine est sonore ; la respiration est égale et régulière; il n’y a ni toux, ni crachats sanguinolens. La plaie de l’abdomen n’a donné issue à aucune matière solide , liquide , ou gazeuse. Il n’y a aucun signe d’épanchement dans la cavité du péritoine. Le ventre est souple, il n’y a pas de selles. Le malade , ainsi que nous l’avons dit , a vomi avant son arrivée à l’hôpital.

Les blessures ne sont le siège que de douleurs très-légères. Le malade n’est qu’étonné d’avoir été blessé dans une dispute aussi peu importante ; il est, du reste , fort tranquille.

( Emplâtre de diachylum gommé sur les plaies Eau sucrée pour boisson. )

Le 6, le ventre et la poitrine présentent le même étal ; le pouls est plus relevé , la peau est chaude. ( Saignée de huit onces. Tilleul , orange pour boisson. ) Sa maîtresse vient le voir; celle visite lui cause beaucoup d’agitation. Le soir, il est assez tranquille. ^

Le 7 , les plaies sont dans le même étal ; la peau est chaude; il y a un peu d’accélération dans le pouls. ( Saignée de huit onces. Même boisson. )

La saignée avait été pratiquée à neuf heures et demie; à onze heures, congestion forte vers l’encéphale , avec perle de connaissance, grande agitation , mouvemens convulsifs de tous les muscles du côté gauche du corps. L’attaque dure une demi-heure; elle laisse après elle une paralysie de tout le côté gauche du corps. Il y a perle du sentiment et du mouvement. Ces deux facultés ne sont cependant pas entièrement perdues dans l’extrémité inférieure gauche. La bouche est tournée du côté droit. Les deux paupières de l’oeil gauche ne peuvent se rapprocher exactement. La langue , portée hors la bouche, se dévie du côté gauche. Il y a tendance à l’assoupissement. Le malade répond avec exactitude h tout ce qu’on lui demande. 11 se plaint d’un léger mal de tête. ( Sinapismes. Potion calmante. )

Le 8 , même état. ( Ycniouses scarifiées derrière les oreilles. Petit-lait émélisé , bouillon aux herbes. )

Le 9 , il ne se plaint de la tête que lorsqu’on attire son attention vers ce point. L’on observe' que l’œil gauche est beaucoup plus paresseux , qu’il lui faut beaucoup plus de temps pour apprécier les objets que le droit. Il n’y a pas encore eu de selles. Les plaies vont très-bien. Le côté gauche de la poitrine est toujours sonore; l’auscultation, faite par M. Filhos, interne du rang, lui a présente le phénomène suivant , mais seulement près le lieu delà blessure : on dirait que lorsque la dilatation de la poitrine est complète , l’air franchit un obstacle et se précipite rapidement dans une cavité. Les baitemens’du cœur sont réguliers. Même étal général. (Lavement purgatif; ventouses derrière les oreilles. )

Le 10, l’étal général du malade devient plus fâcheux; il n’y a .aucune amélioration dans l’état du cerveau. La sensibilité et le mouvement sembleraient vouloir renaître dans l’extrémité inférieure gauche. Le pouls est régulier, mais fréquent; la respiration se fait comme les jours précédons : il n’y a pas encore eu de selles, pas de vomissemens. ( Bouillon aux herbes, avec addition de sulfate de soude. Lavement purgatif. Sinapismes aux pieds. ) ■ n • i r .

Le soir, exaspération de tous les symptômes, avec congestion vers I encepliaie, et grande agitation. Batlemens du cœur très-forts et réguliers; pouls accéléré , mais peu d'éveloppé. ( Quinze sangsues derrière les oreilles; sinapismes aux jambes. ) ^

Le 1 1 raideur des muscles du cou et du dos ; ilaccidilc des parties paralysées; meme état des voies circulatoires que la veille. La situation du malade empire. ( Lavement piirfatif. Bouillon aux herbes avec sulfate de soude et un grain détartré siibié. )

Le 12 selles abondantes; vessie paresseuse. De temps en temps il survient des con-

tractions convulsives dans les lèvres. La mémoire est juste; le malade se rappelle trèsbien le jour et l’heure où il a reçu sa blessure, ainsi que le jour de son entrée à l’hôpital. Il répond avec exactitude à tout ce qu’on lui demande , seulement il met un peu de lenteur dans ses réponses, et parfois même il oublie de finir ce qu’il avait commencé de dire. Lorsqu’on lui demande son bras gauche, il répond : Attendez, je vais vous le donner; quelques seeondes après, il ajoute : le voilà. 11 a la sensation qu’il donne son bras; il semble même prendre tout le temps qui lui est nécessaire pour le soulever et le présenter h la personne qui le lui demande , et cependant il ne le remue pas de son lit. La poitrine commence à s’engorger. La face s’altère et devient violacée. Le pouls commence à perdre de sa régularité. Depuis deux jours le malade se plaint de douleurs dans le dos , et à la partie postérieure du cou où existe une raideur comme tétanique. ( Orge gommée. Séton à la nuque. )

Le soir, les poumons s’engorgent de plus en plus ; la face s’altère davantage; le pouls devient misérable , et la mort arrive le 15 à huit heures du matin.

Nécropsie. — Abdomen. Plaie de six à sept lignes de long, abords rapprochés, à angles aigus , située à trois ou quatre travers de doigt à gauche de l’ombilic. Sa direction est transversale, et cependant un peu oblique en bas et en dehors. Cette plaie est pénétrante. Dans le tissu cellulaire qui unit le péritoine aux parois de l’abdomen , existe une légère ecchymose. L’estomac est caché sous les fausses côtes. Il existe , près de sa grande courbure, une plaie de deux lignes de long, pénétrant dans la cavité de l’organe. Les bords de cette plaie sont presque en contaet, en partie agglutinés et fermés par des mucosités. L’estomac ne contient point de sang , il n’est point enflammé.

Il ne s’est fait aucun épanchement dans le péritoine , qui est parfaitement sain.

Thorax. Blessure de six à sept lignes de long, en tout semblable à la précédente, située entre la quatrième et la cinquième côte gauche. Elle touche un peu le bord inférieur du cartilage de la quatrième côte. Elle est pénétrante; le tissu cellulaire sous-séreux avoisinant la plaie, ainsi que le côté gauche du médiastin, sont largement ecchymosés. La cavité gauche de la poitrine contient quatre onces de sang à peu près. L’artère intercostale longeant le bord inférieur de la quatrième côte, est ouverte. C’est elle qui a fourni le sang épanché dans la plèvre du côté gauche. Plaie au péricarde, de trois lignes et demie d’étendue. Le cœur est blessé à la partie moyenne, et un peu à droite du ventricule gauche. La blessure pénètre dans sa cavité; elle est transversale, et ressemble assez bien à un D renversé O. Elle a trois lignes et demie en travers , et une ligne de moins de haut en bas. Les fibres extérieures sont les plus écartées ; l’écartement des suivantes diminue graduellement, de telle sorte que les plus internes se touchent, et ferment ainsi la plaie.

La cavité du péricarde contient à peine une once de sang.

Cerveau. L’arachnoïde est sèche. A la partie moyenne et interne de l’hémisphère droit existe une légère dépression, mais sensible. Dans ce point, et à la circonférence de la substance blanche , et un peu dans la substance grise , paraissent ça et là de petits ramollissemens et une injection légère. La moelle alongée et la moelle épinière n’offraient aucune espèce d’altération (1). »

L’observation que nous venons de rapporter dans tous ses détails, celles que nous n’avons fait que donner en abrégé, et celles enfin que nous n’avons fait qu’indiquer, doivent nous faire conclure que les blessures du cœur, quoique éminemment graves et dangereuses , offrent cependant des chances de guérison, à quelque profondeur qu’ait pénétré l’instrument vulnérant, et quelles que soient les cavités dont les parois aient été atteintes. Néanmoins il faut bien tenir compte, pour la possibilitéou l’impossibilité de cette guérison, de la différence de profondeur à laquelle a pénétré l’instrument vulnérant; de la direction de la plaie ^ par rapport au sens des fibres intéressées et de l’épaisseur des parois blessées; de cette direction par rapport à l'épaisseur des parois; de l’étendue de cette plaie; de la forme de l'instrument qui a produit la blessure; de son séjour on de soti absence dans la plaie, etc., etc., etc.; toutes circonstances qui influent beaucoup sur l’état béant du trajet de la solution de continuité, et par conséquent sur les chances plus ou moins probables de l’épanchement, et sur les dangers de la blessure.

Nous devons nous arrêter un peu sur quelques unes de ces circonstances, d’autant plus qu’elles n’ont pas été sans une très-grande influence sur l’absence d’accidens du côté du cœur chez ce dernier blessé , et qu’elles n’en auraient pas eu moins, sans doute, sur la guérison complète de cet organe, si d’autres causes n’avaient amené la mort.

(1) Par les Rédacteurs.

BLESSUHES l'AU ARMES DE GUERRE.

Fixons seulement notre attention sur la direction des plaies du cœur, relaliveraenl au sens des fibres blessées.

Cette lésion peut être transversale au plus grand nombre d’entre elles , ou s’éloigner h des degrés difFérens de celle disposition ; de là, tendance inégale des bords de la plaie à former hiatus. Quand la plaie aura coupé transversalement un grand nombre de fibres, l’écartement sera plus grand, et le danger des épancliemens de sang bien plus grand aussi que lorsque la lésion est parallèle à ces fibres. Or, comme le cœur est formé de plusieurs plans de fibres superposées, et à directions différentes, il en résulte que, dans la perforation des cavités, si les unes tendent à écarter dans un sens les bords de la plaie , les autres tendent à diminuer cet écartement dans l’autre; de là, en quelque sorte, des clôtures des plaies qui en favorisent la guérison. Ainsi , par exemple, supposons qu’une plaie soit faite au ventricule gauche : si cette plaie existe à la paroi antérieure , et qu’elle soit oblique du sillon inter-ventriculaire vers le bord gauche du cœur, elle aura intéressé trois plans de fibres qui forment ce ventricule. ( Vo%j. Gerdy.) Le superficiel et le moyen sont dirigés en bas et à gauche; le profond , qui surpasse en épaisseur les deux autres, croise la direction deceux-ci; la plaie aura coupé transversalement les fibres du plan profond , et n’aura, en quelque sorte, qu’écarté les fibres superficielles, ce qui diminuera beaucoup l’étendue de l’ouverture , et mettra de grands obstacles à l’épanchement, procurera une oblitération provisoire d’abord, définitive ensuite , donnera enfin des chances de guérison : bien entendu que nous ne parlons ici que des plaies d’une médiocre étendue, de quelques lignes, par exemple , car lorsqu’elles sont un peu grandes l’hémorrhagie abondante, subite et inévitable, qui en résulte , amène promptement la mort.

Les vaisseaux du cœur peuvent être seuls atteints. On a vu en effet l’artère coronaire seule être ouverte et donner lieu à un épanchement dans le péricarde, épanchement le plus ordinairement mortel par l’inflammation qu’il y fait naître.

Quand un épanchement sanguin a lieu dans le péricarde, il peut présenter des différences d’épaisseur, une, deux, trois lignes , et même davantage ; il simule quelquefois même l’apparence d’une fausse membrane dont il revêt la couleur. Ordinaireraeut un épanchement de sang dans le péricarde donne lieu à un très-grand trouble dans les fonctions du cœur, dont les battemens deviennent petits, irréguliers et intermittens, les malades sont tourmentés par d’horribles anxiétés, et la mort ne tarde point à arriver.

Le diagnostic des plaies du cœur n’est pas toujours facile; les observations que nous avons rapportées prouvent que l’état des blessés peut n’en présenter aucun signe suffisant ; cependant, dans la plupart des cas, outre les conjectures que l’on peut tirer de la situation, de la direction de la plaie, et de la connaissance de la profondeur à laquelle l’instrument vulnérant a pénétré, le blessé présente certains accidens qui sont regardés comme des signes de la blessure du cœur, tels que la dyspnée, une extrême anxiété, les lipothymies fréquentes, la petitesse et l’irrégularité du pouls, la douleur derrière le sternum, la pâleur, les sueurs froides et les symptômes ordinaires des épanchemens de sang dans la cavité du péricarde ou de la poitrine.

Dans le traitement des plaies du cœur, la première chose qu’il y ait à faire, c’est de fermer avec beaucoup de soin la plaie extérieure; il faut ensuite saigner le blessé autant de fois que la prudence le permet, le tenir exposé au frais, le condamner au repos et au silence le plus absolu, et à la diète la plus rigoureuse. Si, à l’aide de ce traitement convenablement dirigé, on parvient à suspendre l’hémorrhagie intérieure, on devra ensuite s’occuper de l’épanchement sanguin qui s’est fait dans la poitrine , et lui donner issue, mais il faut pratiquer celte opération le plus tard possible, et on aura soin de ne permettre au blessé les alimens et l’exercice qu’au bout d’un temps très-long, afin de modérer l’impulsion-du sang et d’empêcher qu’elle ne rompe une cicatrice encore peu solide , ou qu’elle ne détache un caillot mal affermi.

C. — Des hémorrhagies et des épanchemens sanguins dans la cavité des plèvres, à la suite des plaies pénétrantes de cette cavité.

Les licmorrhagies sont fort communes à la suite des plaies pénétrantes de poitrine. Le sang, qui, par son accumulation dans l’une ou l’autre cavité pleurale , et quelquefois dans toutes les deux, forme ce qu’on nomme un épanchement sanguin, ou l’empicme de sang, provient de plusieurs

sources qu’il est fort important do reconnaître pour le traitement de cette complication des plaies de la poitrine. Ce sang peut provenir d’une artère intercostale, des vaisseaux du poumon, des gros vaisseaux qui partent du cœur, ou du cœur lui-même.

L’artère intercostale est sans doute située de manière à être divisée par les armes piquantes et tranchantes qui pénètrent dans l’intérieurde la poitrine, mais cependant cette lésion est plus rare qu’on ne pense (1). Quand cette artère a été blessée, et que la plaie extérieure est peu large, ou oblique, le sang se porte à l’intérieur de la poitrine et s’y épanche. Quand la plaie est large et directe, il sort au dehors, et sa couleur rouge vermeille, et sa source immédiatementau dessous du bord inférieur de la côte, ne laissent pointdedoute. On aconseillé, pourseconvaiiicredufait, de placeraudessous de la côte un morceau de carton ou une carte recourbée en forme de gouttière : si le sangcoule lelongdecettegouttièreil vientde l’artère intercostale, s’il sort au dessous, c’est qu’il vient de la poitrine; on a conseillé encore bien d’autres manœuvres , mais on n’a point réfléchi que dans les cas où ou peut faire ces manœuvres, la plaie est large, et qu’elles deviennent inutiles, puisque l’on voit très-clairement le lieu d’où le sang provient.

L’épanchement fourni par l’artère intercostale se fait avec une rapidité médiocre, et la poitrine , lorsque le poumon est libre d’adhérence, ne se remplit de sang que par degrés, et le blessé survit assez pour recevoir les secours efficaces de la chirurgie. 11 en est de même , lorsque l’épanchement se fait par l’artère mammaire interne ou sous-sternale.

Cela arrive encore, lorsque les vaisseaux du poumon qui sont ouverts sont d’un médiocre calibre ; mais quand les vaisseaux qui fournissent l’hémorrhagie sont très-gros , comme l’aorte , l’artère pulmonaire , les veines caves, azygos, les veines pulmonaires, etc., et que ces vaisseaux sont largement ouverts ainsi que le cœur, le sang arrive en si grande quantité, et remplit si promptement la poitrine, que le blessé meurt en un instant , épuisé par la perte du sang , ou bien suffoqué jiar sa présence dans la poitrine. L’art, dans ce cas, n’a aucun secours a offrir. Mais quand l’épanchement est lent et gradué, qu’on a bien reconnu son existence, son étendue et sa source , on peut lui opposer des secours très -efficaces.

Ainsi , l’épanchement de sang dans la poitrine s’annonce par une respiration courte, suffocative, suspirieuse, par des angoisses qui obligent le malade à changer à chaque instant de position. Celle qui lui est le plus avantageuse est celle dans laquelle le tronc est fléchi et courbé en avant. S’il est couché sur le dos , il faut que ses cuisses soient fléchies et ses épaules relevées. Il ne peut rester sur le côté sain, et préfère se tenir sur le côté malade. 11 éprouve une pesanteur très-incommode vers la région du diaphragme, et quelquefois des douleurs vives aux points d’attache de ce muscle ; quelquefois aussi , lorsqu’il change de position, ou qu’on lui imprime une secousse un peu violente, il a, ainsi que le chirurgien , la sensation d’un liquide qui se déplace dans la poitrine. Il y a matité du son sur les points de la poitrine occupés par le liquide. L’auscultation fournit ensuite, d’une manière assez précise , les moyens de distinguer encore la hauteur et l’étendue de l’épanchement. Le côté de la poitrine où il se fait

(1) Boijer préiend que le nombre d’exemples bien avérés de celle lésion est moindre peul-élre que celui des moyens qui ont clé imaginés pour arrcler l’hémorrhagie qui en résulte, 1.7, p. 274. [Nota des rédacteurs.)

est plus l.yge, plus évasé que le côté opposé, les côtes sont moins obliques, les intervalles intercostaux sont agrandis : la région hypocbondriaque du'même côté est plus saillante et plus volumineuse que l’autre. Quelquefois il se forme au bout de quelques jours , vers l’angle des fausses côtes , une ecchymose d’un violet clair, que quelques auteurs regardent, mais à tort , comme un signe constant dans les épancheracns de sang de la poitrine (I). Enfin, le pouls du blessé est petit, concentré, fréquent, la peau est pâle, froide, et si répanchement est considérable, ou s’il se fait avec rapidité, il se joint à ces symptômes des sueurs visqueuses sur le cou, la face, et les forces diminuent rapidement (2). Tels sont les signes généraux de l’épancbement sanguin ; mais il est tout aussi important que le chirurgien s’attache à bien connaître la source d’où il provient, ainsi que nous l’avons dit. En effet, si l’hémorrhagie provient d’un vaisseau que l’on peut atteindre , de l’artère intercostale , de la mammaire interne, par exemple, etc. , il faut, sans hésiter, dilater la plaie pour arrêter par des moyens directs la source de l’épanchement, saisir le vaisseau, le lier, ou bien le comprimer, tandis que, dans le cas contraire, il ne reste au chirurgien d’autre ressource que de clore exactement la plaie , afin de retenir dans la poitrine le liquide épanché , jusqu’à ce que sa présence ait apporté pendant un assez long temps un obstacle à l’issue d’une nouvelle quantité de sang par la plaie du vaisseau et amené l’oblitération de celui- ci (3). Plus tard on s’occupera seulement des moyens de guérir cet épanchement.

D’après ce conseil donné surtout par P^alentin et par M. Larrey, ces plaies profondes et pénétrantes de la poitrine doivent être réunies par première intention, et closes exactement : on ne les rouvre qn’autant que , par la cessation des accidens qui accompagnent les hémorrhagies intérieures , et par l’état stationnaire des symptômes de la compression du poumon , on s’est à peu près assuré que les vaisseaux qui ont été ouverts se sont oblitérés. On rouvre seulement ces plaies par intervalles, avant la cessation parfaite de riiémorrhagie , si l’épanchement se fait avec beaucoup de rapidité, et si la suffocation devient imminente. L’accumulation du sang dans la poitrine et la pression de l’organe pulmonaire qui en résulte, peuvent seules préserver le malade d’un danger immédiat et d’une mort certaine. C’est enfin un moyen de retarder celle-ci lorsqu’elle est inévitable, par suite d’une large ouverture faite aux gros vaisseaux ou au cœur. Mais on doit tenir une conduite tout opposée lorsque l’hémorrhagie provient de la lésion de l’artère intercostale , malgré l’opinion de quelques chirurgiens qui veulent aussi appliquer ce même remède à cette source de l’hémorrhagie et de l’épanchement, c’est-à-dire la pression du sang. Ces chirurgiens ne réfléchissent pas que les dangers résultant de l’épanchement du sang sont ce qu’il importe de prévenir , et que si on ne le fait pas dans le cas de lésion de

(1) Vatenlin , M. Larrey, etc, , elc.

(2) On ne doit rien conclure de ces symptômes qu’aulant qu’ils se trouvent réunis ;

Ja plupart d’entre eux peuvent, comme dans toutes les blessures des oryanes principaux , être l’effet du spasme, dépendre de la contusion ou de la section incomplète de quelques filets nerveux des parois. Le traducteur de J. Bell, M. Enlor, a vu un coup d’épée reçu en duel, et n’ayant intéressé que la peau du thorax, donner lieu à des accidens {graves qui simulaient ceux d’un épanchement ;une incision cruciale pratiquée sur le lieu de la piqûre suffit pour dissiper tout le danger. Mo/üeggia a rapporté quelques exemples analogues. {Note des Rédacteurs.)

(3) Dans ce cas, ainsi que le disaient les anciens, le sang arrête le sang.

{Note des Rédacteurs.)

vaisseaux profonds de la poitrine, c’est qu’on ne peut y remédier qu’eu laissant se former un mal très-redoutable par lui-même, mais moindre, sans doute , que la continuité d’une hémorrhagie absolument mortelle. C’est un pis-aller , un refuge , mais non pas un moyen applicable .à des cas moins graves. L’épanchement sanguin , ou l’erapicme de sang , doit donc toujours être prévenu, quand cela est possible, et on ne doit le laisser se faire, que lorsqu’on n’a point d’autre ressource à employer pour sauver la vie des malades, car cet épanchement est lui-même fort dangereux, et les ressources de l’art contre lui fort incertaines.

Pour arrêter l’hémorrhagie fournie par l’artère intercostale, on a proposé un grand nombre de moyens : tels sont les procédés de Gérard , Goulard, Lotteri, Quesnay, Bellocq , Desault , Boyer, etc. , etc.

Gérard agrandissait la plaie , et la prolongeait jusqu’au niveau du bord supérieur de la côte placée au dessus de l’artère blessée (1), portait dans la poitrine , et par la plaie pénétrante , une aiguille courbe armée d’un fil dont la partie moyenne était nouée sur un bourdonnet : il la conduisait de manière à ce que sa pointe , après avoir rasé de bas en haut la face interne de la côte, vînt se présenter vers le bord supérieur de cet os dans l’espace intercostal , il la poussait alors de dedans en dehors pour lui faire traverser le plan des muscles intercostaux, et la retirer par ce point. Le fil était attiré jusqu’à ce que le bourdonnet vint correspondre à l’artère blessée , après quoi , les deux chefs en étaient réunis sur une compresse épaisse appliquée sur la face externe de la côte.

Goulard , pour rendre ce procédé plus facile, imagina de donner à l’aiguille une courbure qui équivalait aux trois quarts d’un cercle, et de la fixer sur un manche. C’est prés de sa pointe que cette aiguille présentait le chas qui recevait le fil ; sa face convexe était en outre creusée d’une gouttière qui le logeait. 11 conduisait cet instrument comme l’aiguille de Gérard, jusqu'à ce que sa pointe fut parvenue à l’extérieur; après avoir contourné la côte, il dégageait le fil de l’ouverture que porte cette pointe, et retirait l’instrument pour terminer l’opération de la même manière que dans le procédé de Gérard.

Lotteri, pour remplir le même but , a imaginé un instrument qui se compose d’une lame d’acier poli longue de quatre pouces, large de quinze lignes vers l’une de ses extrémités, et de dix seulement à l’autre , qui est arrondie ainsi que la première ; l’extrémité la jilus étroite est percée de quatre trous à l’aide desquels on peut y fixer, au moyen d’un fil , un morceau d’agaric ou une compresse convenablement taillée et disposée. Non loin de cette extrémité , la lame change de direction : ellese courbeà angle pour devenir presque horizontale dans une petite partie de son étendue; après quoi , elle reprend bientôt sa première direction qui est verticale. La portion comprise entre l’extrémité garnie et la première courbure est percée d’une large ouverture oblongue dont nous indiquerons plus bas l’usage ; enfin , près de son extrémité la plus large , cette lame est percée de deux fentes dans lesquelles on passe un ruban assez long pour faire

(1) Pendant le débridement, l’hcmorrbagie s’arrête souvent, parce qu’on achève de couper en travers le vaisseau. Suivant le traducteur de John Bell ( M. Ester) il vaut mieux pratiquer ces incisions, mettre à nu le vaisseau, le comprimer ou le lier, plutôt que d’avoir recours aux procédés de Gérard , Goulard, Lotteri, Quesnay, etc., etc. (Traité des plaies de John Bell, traduit par M. Ester, page 510.) (Note des Rédacteurs.)

le tour du corps. Pour se .servir de cet instrument, on engage dans la plaie . après l’avoir agrandie s’il en est besoin par une incision parallèle au bord inférieur de la côte, sa petite extrémité , que l’on fait pénétrer jusqu’à ce que la partie recourbée embrasse le bord inférieur de la côte , et que l’agaric , la compresse ou la pelote soit en rapport avec l’ouverture de l’artère. Cela fait , on presse sur l’extrémité opfu^sée pour la rapprocher de la poitrine, sur laquelle on la fixe, après avoir interposé une compresse entre elle et les léguniens , au moyen du ruban qui la traverse et dont on entoure le tronc. Dans le mouvement de bascule qui lui est imprimé , cet instrument agit comme un levier du premier genre , dont l’extrémité supérieure comprime de dedans en dehors l’artère ouverte contre le bord inférieur de la côte correspondante , et s’oppose à ce que l’hémorrhagie continue , tandis que l’ouverture oblongue située près de sacourbure permet au sangdéjà épanché de s’écouler au dehors.

Quesnay a remplacé la plaque en acier de Lotteri par un jeton d’ivoire. Après l’avoir rendu plus étroit, en le taillant parallèlement sur deux bords, et l’avoir garni de linge et de charpie , de manière à en faire une pelote , il en introduisit l’extrémité rembourrée dans la plaie , et ayant abaissé l’autre extrémité contre la poitrine par un mouvement de bascule, il l’y fixa à l’aide d’un ruban qui traversait deux ouvertures dont elle était percée et avec lequel il entoura le corps du malade.

Bellocq a cru atteindre plus sûrement son but en se servant d’une machine, composée de deux plaques garnies, dont l’une doit être engagée dans la plaie , tandis que l’autre est appliquée à l’extérieur, et qui se rapj)rocbent l’une de l’autre au moyen d’une vis et d’un écrou.

Desault pense qu’il suffit, pour arrêter cette hémorrhagie, d’engager dans la j)laie la partie moyenne d’une compresse . de manière à lui former dans la poitrine nne sorte de cavité digitale que l’on remplit de charpie , et d’attirer ensuite en dehors cette compresse devenue trop grosse pour ressortir par la plaie.

Boyer pense qu’on obtiendra le même résultat , en introduisant par la plaie, dans la poitrine, un bourdonnet de ebarpie, lié par sa partie moyenne avec un fort fil double , en écartant' ensuite les deux chefs de ee fil , et en plaçant dans leur intervalle un rouleau formé par une compresse épaisse, sur lequel on le noue. Ce moyen agit comme la machine de .6e/- /ocç, et n’a pas comme elle l’inconvénient d’exiger la construction d’une machine particulière.

Le plus facile d’entre tous ces procédés est , sans contredit , celui de Destanlt, auquel on aurait recours s’il était impossible de pratiquer la ligature de l’artère intercostale, ce que quelques auteurs regardent comme fort praticable (1).

Lorsqu’on a arrêté la source de l’hémorrhagie fournie par l’artère intercostale , il reste souvent ensuite à évacuer le sang qu’elle a pu fournir et qui est épanché dans la poitrine (2). Souvent aussi, cette opération, ainsi

(1) .John Bell ordonne positivement de pratiquer de grandes incisions, de mettre à

nu le vaisseau , de le comprimer ou de le lier. (Traité des plaies, traduction de M. Ester, pag. 310.) M. Sanson (Nouveaux élémens de pathologie inédico-chiriirgtcale , t. 4 , p, 74, troisième édition) donne le même conseil. Celte ligature, dit-il, n’est pas imposgjjjlg (Note des Rédacteurs.)

(2) En effet , il ne faut pas compter sur la résorption du sang, quand il y en a une certaine quantité d’épanché.

quo nous l’avons vu, est nécessaire , lorsque le sang provient d’une autre source, mais que la suffocation du malade, par suite de la compression jiulmonaire , est très-grande.

Toutefois , il ne faudra se décider à faire cette opération , toujours dangereuse , que lorsque l’on n’aura aucune espérance que la résorption du sang puisse sc faire; car, dans certaines circonstances , cette résorption a eu lieu. En voici deux exemples dont nous avons été témoins.

Le nommé Davgera {Antoine), âgé de vingt-huit ans , maître d'armes, fut conduit à rHôtel-Diou , le 25 juin 1819.

En se battant en duel , il reçut un coup d’épée qui pénétra entre les sixième et septième côtes du côté gauche (il est gaucher). La blessure fut suivie d’un écoulement de sang abondant quo les personnes présentes finirent par arrêter en entourant et en serrant la poitrine avec des mouchoirs, A son arrivée , le malade était pâle , respirait avec peine ; le pouls étaifpetil; et serré; il ne crachait pas de sang; la plaie était entourée d’un bourrelet mou dans lequel on reconnut un emphysème très-prononcé. Saignée du bras , dièle absolue, repos au lit; on recommande au malade de ne point jiarler , d’éviter les efforts de toux et tous les autres mouvemens de la poitrine. Le lendemain , état d’anxiété extrême, la respiration est difficile; le malade ne crache pas de sang. L’emphysème a augmenté et s’est étendu à tout le côté gauche du thorax. Le malade se tient couché sur le côté gauche : il ne peut se coucher à droite. En percutant la poitrine , on obtient un son clair de toute sa partie supérieure, tant en avant qu’en arrière, mais toute la partie inférieure donne un son absolument mat , comme celui qui résulterait de la percussion de la cuisse; on pratique une deuxième saignée, et on continue l’emploi de tous les autres moyens. Le troisième jour, même état d’anxiété. La face grippée porte l’empreinte d’une douleur profonde. Sinapismes aux jambes , troisième saignée, diète, boissons émollientes. La percussion donne toujours un son mat dans tout le côté droit de la poitrine. A ce signe, à la difficulté de la respiration , au coucher constant du malade sur le côté gauche, il était facile de reconnaître un épanchement formé dans la cavité thoracique gauche, produit probablement par du sang fourni par une artère intercostale. On maintint le malade à une diète rigoureuse. Le huitième jour, il y avait déjà une amélioration bien marquée, la fièvre avait cessé, la respiration était plus facile ; le malade commençait à se remuer dans son lit sans éprouver de gêne. Il se trouvait très-bien sur son séant. Le son de la poitrine devint de jour en jour plus clair. Le malade toussait continuellement , mais on pouvait attribuer cette toux à un catarrhe chronique qu’il avait depuis plusieurs années , et qu’il avait contracté en couchant dans des lieux malsains et humides. Le dixième jour , on commença à lui donner quelques alimens. Le dix-huitième jour , la respiration s’exécutait librement ; la percussion donnait partout un son clair. La petite plaie était depuis long-temps cicatrisée. Le vingt-cinquième jour, le malade était rendu à la vie commune ; il ])ouvait également se coucher sur les deux côtés ; il faisait de grands efforts d’inspiration, des efforts de toux , sans éprouver de douleurs (1).

QÜATRE-VIRGT-QUATRIÈME OBSERVATION .

« Marqué (François-Victor), sellier, âgé de dix-neuf ans, d’une assez forte constitution, rentrait chez lui vers les quatre heures du malin, lorsqu’au détour d’une rue,

(1) Parles Rcilactciir».

IH.ESSCRES PAR ARMES DE GCERRE.

il fut .nllaqué par quatre voleurs : l’un d’eux le frappa d’un coup de couteau au côté droit et postérieur de la poitrine. Resté sans secours pendant environ une heure. Marqué dit avoir perdu une assez grande quantité de saiij; par sa plaie ; au bout de ce temps il fut secouru et transporté à l’Ilôlel-Üieu ( 10 octobre 1814) dans l’état suivant :

Pluie à la poitrine du côté droit, au niveau de l’aiifjle inférieur de l’omoplate, à la réunion du tiers postérieur avec les deux tiers antérieurs du sixième espace intercostal j lé}>er écoulement de san{» par la plaie dont le plus grand diamètre transversal était d’environ un pouce; pouls plein et développé, point de crachement de sang, jusqu’alors point d’oppression , légère dyspnée. Persuadé de l’inefficacité des moyens proposés pour constater la pénétration de la plaie dans la poitrine, et surtout du cathétérisme, W. Dupuytren les négligea, et, dans le doute , eut recours aux moyens capables de prévenir les accidens d’une plaie pénétrante. Trois saignées, de deux palettes chacune, furent pratiquées durant la journée; diète sévère, tisane pectorale, pansement simple de la plaie; application d’un bandage de corps autour de la poitrine. Le deuxième jour, oppression, augmentation de la dyspnée, toux, insomnie, emphysème assez marqué aux environs de la plaie de poitrine, crachats un peu sangiiinolens , fièvre avec redoublement le soir; son mat de la poitrine, du côté droit, tandis que le côté gauche rendait un son clair. Deux nouvelles saignées sont pratiquées durant la journée. Troisième jour , respiration un peu plus libre , pouls moins fort , plus de sang dans les crachats , diminution de l’emphysème, mais impossibilité de se coucher sur le côté droit, douleurs le long de l’épine, réveil en sursaut, sentiment d’un poids dans la cavité thoracique droite. Content d’avoir prévenu les accidens inflammatoires, M. Dupuytren ne voulut pas affaiblir davantage le malade par des saignées, mais ordonna la continuation des potions^adoucissantes et de la diète. Quatrième jour , mieux sensible, respiration assez facile; le malade demande des alimens, on lui accorde quehiucs soupes. Les jours suivons, on vil insensiblement la respiration se faire avec plus de facilité, l’emphysème disparaître, la plaie se cicatriser, après avoir fourni pendant quelques jours une légère suppuration, la poitrine rendre successivement un son de plus en plus clair, le décubitus devenir également fc^cile sur les deux côtés; plus de réveil en sursaut. Le quinzième jour , le malade se promène dans la salle. Enfin , se voyant dans un bon état , quoique éprouvant encore des douleurs vagues dans la poitrine, il voulut sortir le 4 novembre

D’après cette observation il résulte 1» que la plaie pénétrait dans la poitrine, puisqu’il est survenu un emphysème; 2° que les réveils en sursaut, le son mat de la poitrine percutée du côté droit, etc., etc., rendent sinon indubitable, du moins très-probable un épanchement sanguin dans la poitrine du côté droit (1). »

Lorsqu’il est absolument nécessaire d’évacuer le sang contenu dans la poitrine , et que la plaie faite par l’instrument vulnérant répond à la partie la plus déclive de la poitrine, il suffit en général de l’entr’ouvrir ou de l’agrandir par des débridemens convenables pour évacuer la collection sanguine. Mais lorsqu’elle répond au contraire à un point plus élevé, il faut employer d’autres moyens, cl surtout, à l’imitation d’^. Paré (2),

(1) Par les Rédacteurs.

(2) Estant à Tiiuriu , au service de dcsfunct monsieur de Montjeau , je fus appelé pour panser un soldat nommé Leuesque , natif de Paris, qui estoit lors soiiz la charge du capitaine Renouait, qui fut lilessé de trois grands coups d'espée , desquels en auoit vn au costé dexire souz la mamelle, où la playe estoit assez grande , pénétrant en la capacité du thorax , et estoit découlé grande quantité de sang sur le diajjhragme qui cmpcschoit la respiration , et ne pouuoit qu’à bien grande peine parler, ayant une fièvre fort véhémente, et aucc la toux jettoit le sang par la bouche, et disoit sentir vne douleur extrême au costé blessé. Or, lecliirurgien qui premièrement l’aucit pensé, ouoitcousu du tout sapIayc,desortcquc rien n’en pouuoit sortir: elle lendemain je fusappclé pour visiterle malade, où estant arriué, voyant les accidens et la mort proche, fus d’auis de descoudre la jdaye à rorificc de laquelle je trouuai du sang coagulé, dont subit feis csleuer le malade jmr les jambes , la teste en bas : laissant vne partie du corps dessus le lict , s’ajtpuyanL vne main sur vne cscabcllc plus basse que le lict , et estant ainsi, lui fais fermer la bouche et le nez, afin que les poumons sc tuméfiassent, et le diaphragme s esleuasl et les muscles intercostaux se comprimassent , ensemble ceux de l’épigastre, afin que le sang découlé au thorax, l'ust jette liors par la playe : et encore pour mieux faire, mettois le doigt assez proibiidéinent en la playe pour desboucher ladite playe du sang coagulé, et en sortit près de sept à huict onces ja fclidc et corrompu : puis le feis situer au lict , lui faisant des injections en sa playe, d’eau d orge en laquelle auois faicl bouillir miel rosat et sucre caudi , le faisois tourner de costé et d’autre , et derechef le feis csleuer par les jambes comme utiparaunnl. Lors on voyoit soi lir avec ladite injccliou des petits lliromhus et grumeaux de sang. Cela fuit, les accidens diminuèrent, et petit a petit cessèrent. Le lendemain luy fis encore injection , en laquelle ajoutay centaure, ahsiolhe, aloïs , pour eucores mieuxmuiidifier, etc., etc. or pour conclure , ladite playe fut si hieu traitlce, qu outre mon espérance le malade giiarit, (\. Pure, liv. X, chap. 52.)

BLESSÜRES 1)E LA PÜITRIIVE.

faire prendre au malade , pendanl le pansement , une position telle que la plaie devienne momentanément le point le plus déclive de la poitrine; de cette manière le sang sort librement de l’intérieur du thorax.

On a conseillé encore , dans ce cas , d’introduire par la plaie , dans l’intérieur de la poitrine , une sonde ou tube flexible, terminée d’un côté par une extrémité obtuse, percée latéralement de beaucoup de trous, et de l’autre disposée de manière à ce qu’on puisse ajuster une seringue qui fait l’office de pompe aspirante. ScuUet se servait d’un tube courbé à angle, et qui agissait absolument comme un siphon. I) autres auteuis ont eu recours à la succion, bufin il y en a qui ont mis, comme Lcimottc y simplement une canule droite. En tout cas, on favorise la sortie du liquide à l’aide d’injections d’eau tiède si la plaie par laquelle doit sortir le sang , au lieu d’être large, se trouve étroite et tortueuse. Ces injections délaient d’ailleurs le sang qui peut avoir perdu sa fluidité et s’est mis en caillot.

Mais quand la plaie est fort étroite, tortueuse, sinueuse, et située très-haut, et de telle manière qu’elle ne peut donner issue au sang, il faut absolument pratiquer l’opération de Vempième, opération qui ne doit être faite que lorsqu’on s’est assuré, d’une manière positive, que l’écoulement du sang hors des vaisseaux ouverts est entièrement cessé. On sent en effet que l’opération pratiquée pour évacuer le sang sorti d’un vaisseau qui en fournirait encore, ne pourrait avoir d’autre résultat que dç favoriser la continuation de l’hémorrhagie en détruisant les caillots dont la présence aurait pu contribuer à la ralentir ou à l’arrêter. Quand l’hémorrhagie est le résultat de la lésion de l’artère intercostale, et que l’on a été appelé auprès du blessé immédiatement après l’accident, cette certitude est facilement acquise, puisque l’on a dû, avant tout, pratiquer la ligature ou la compression; mais lorsqu’on est appelé plus tard, et que l’hémorrhagie provient d’une autre source, c’est à l’examen de l’état général du blessé qu’il faut recourir pour constaters’il est ou s’il n’est pas encore temps d’opérer. Tant que le blessé est pâle, faible, qu’il a des lypothimies; qu’il présente enfin tous les symptômes généraux des hémorrhagies que nous avons déjà indiqués, il faut attendre; mais quand les forces sont relevées, que le blessé a repris de la coloration, etc., etc., on peut opérer. Toutefois, il ne faut pas trop se presser, surtout quand l’hémorrhagie n’a point été arrêtée par des moyens directs, et que la suffocation n’est pas très-grande; il faut agir ainsi pour que l’oblitération de la plaie du vaisseau qui fournit l’hémorrhagie soit assez solide pour résistera l’impulsion du sang, après la soustraction de l’appui extérieur que lui fournit le sang épanché. Mais la temporisation ne doit point être poussée trop loin, car le sang épanché est un corps étranger qui produit une vive irritation sur la plèvre. Bref, c’est au chirurgien à choisir, pour pratiquer cette contre-ouverture, un moment qui soit assez éloigné de celui de la blessure, pour qu’il n’ait plus à craindre le retour de l’hémorrhagie, et qui en soit assez rapproché cependant , pour que la présence du corps étranger n’ait pas eu le temps de déterminer une pleurésie trop violente et par conséquent incurable. C’est ordinairement au bout de dix à douze jours qu’on peut pratiquer cette opération.

Au bout de quelque temps de séjour dans la cavité de la poitrine, il se joint au sang d’autres liquides, d’autres produits, tels que de la sérosité, du pus, etc., etc. Alors, le côté dans lequel siège l’épanchement s’agrandit, les côtes s’écartent, la fièvre continue avec des rcdoublemens se manifeste, les extrémités inférieures s’infiltrent et peu à peu cette infiltration gagne l’abdomen, le thorax et devient générale; la mortarrive si l’art ne vient pas au secours du malade, à moins qu’une ouverture spontanée ne soit faite par la nature sur un point des parois de la poitrine, ou bien que les liquides épanchés ne s’échappent par expectoration au moyeu d’une perforation aux poumons, circonstances bien heureuses sans doute, mais fort rares.

Beaucoup de praticiens ont pensé qu’une quantité énorme de sang épanchée dans la poitrine pourrait être facilement absorbée, et c’est même ce qui a contribué à leur faire recommander de fermer hermétiquement les plaies de poitrine et d’abandonner ainsi l’épanchement aux seules ressources de la nature. Mais ils se sont évidemment abusés et ont trop compte sur ces ressources. Cette faculté absorbante des séreuses pour le sang, est bien plus limitée qu’on ne le croit généralement. Des expériences que j’ai faites à ce sujet sur les animaux vivans, ne me laissent aucun doute à cet égard. La sérosité du sang est vite absorbée sans doute, mais sa ponion fibrineuse l’est très-difficilement et ne tarde pas à agir comme corps étranger; elle excite l’inflammation, tantôt seulement au point sur lequel elle repose, d’autres fois à toute l’étendue de la plèvre. Dans le premier cas, des fausses membranes ne tardent pas à entourer l’épan-

chement et à l’isoler complètement du reste de la cavité thoracique. L’art peut tenter avec bien plus de chances de succès l’évacuation de ce liquide que lorsqu’il ne se trouve point circonscrit par ces adhérences salutaires. L’inflammation ne s’étend qu’au sac après l’opération; tandis que, lorsque ces adhérences ne se rencontrent point, l’évacuation artificielle du liquide est le plus ordinairement suivie d’une pleurésie générale. Il faut que la quantité de sang épanché dans la plèvre, comme dans toutes les séreuses en général, soit assez faible pour que la résorption soit entière.

Lorsqu’on pratique cette opération au bout de dix à douze jours, on n’évacue pas du sang pur, mais un liquide roussâirc et mêlé à une certaine quantité de pus et de sérosité • plus tard c’est un mélange de pus, de sérosité et de fausses membranes. La guérison peut avoir lieu si, l’évaeuation étant graduelle, les poumons reviennent à leur état habituel, mais il faut pour cela bien du temps; des mois, des années suffisent à peine quelquefois pour que l’écoulement des liquides sécrétés à la surface des parties enflammées ait cessé. La mort est le résultat le plus ordinaire de l’opération, ce qui provient de la pénétration de l’air dans la cavité thoracique, de l’inflammation qui s’empare de la plèvre et surtout de la décomposition putride du sang et du pus qui y sont épanchés, décomposition favorisée surtout par le contact de l’air et par la chaleur du lieu où les liquides sont rassemblés. Je puis assurer avoir vu tout ou plus trois ou quatre empièraes purulens guérir sur cinquante au moins que j’ai opérés ou vu opérer.

La nature, qui guérit quelquefois seule les empièmes purulens, montre au chirurgien la marche qu’il doit suivre dans cette terrible maladie. En effet , qu’une pleurésie, malgré les soins les mieux entendus, se termine par suppuration , le malade succombe ordinairement , mais quelquefois aussi il résiste ; il se fait alors une usure des parois de la poitrine, et bientôt une petite ouverture a lieu à la peau; une petite tumeur fait saillie à travers, une phlyctène la surmonte et se rompt; une immense quantité de pus s’écoule, le malade s’en trouve inondé. Néanmoins tout le pus qui est contenu dans la cavité thoraciqne ne sort point, il n’y a que le trop-plein qui s’écoule. L’ouverture se ferme et se rouvre alternativement pour donner issue à ce trop-plein. Peu à peu la quantité diminue, le poumon reprend son élasticité, le diaphragme remonte, les côtes s’abaissent , et , après un temps ordinairement très-long, l’écoulenent se tarit, et l’ouverture, qui a été pratiquée par la nature, se ferme pour toujours; cela n’arrive quelquefois qu’au bout de dix-huit mois, deux ans et même davantage. On a vu il y a quelques années à l’IIôtel- Dieu, salle Saint-Paul, un malade atteint d’un empième de pus et chez lequel on a compté qu’il s’était fait spontanément , pendant l’espace d’une année, soixante-treize ouvertures.

On pourrait , dans des cas d’empièrae de pus, imiter la nature en faisant de temps en temps, avec un trois-quarts, une ponction aux parois de la poitrine, afin de vider ce trop-plein, cl de fournir aux organes contenus dans la cavité thoracique, petit à petit, la faculté de reprendre complètement leurs fonctions. Ce mode de traitement, proposé d’ailleurs par un professeur de l’école de Paris, semble réunir beaucoup plus de chances de succès que l’opération ordinaire, dite de l’empièrae.

Lorsque la guérison des épanchemens de poitrine a eu lieu , le côté de cette cavité qui en a été le siège, au lieu de rester plus large qu’il n’était avant l’accident , devient au contraire ordinairement plus petit; il est rétréci , ce qui dépend de l’atrophie du poumon qui, malgré les circonstances les plus favorables, ne revient jamais bien complètement à son état naturel. Il ne retrouve que très-difficilement toute son élasticité qui a été perdue ou diminuée par une longue compression.

Nous ne parlerons point des épanchemens de matière alimentaire, ni de ceux de matière chyleuse par suite de la lésion du canal thoracique. Ces maladies se rapportant trop indirectement à notre sujet, dont nous nous sommes peut-être même déjà trop écartés.

Lorsque la contre-ouverture nécessaire ou lorsque l’opération de l’empiènic a été faite d’après les procédés ordinaires, le liquide s’écoule au dehors; on facilite sa sortie par une position convenable, par de grands mouvemens d’inspiration et d’expiration, et même par des injections émollientes qui délaient les caillots. On panse la plaie à î’aide d’une mèche de linge effilée et graissée qui s’oppose suffisamment à la réunion de la plaie, cl ne gêne pas l’écoulement des liquides comme les tentes de charpie qu’y mettaient les anciens. On applique ensuite sur la plaie un linge fenêtre, pièce d’appareil fort importante, en ce qu’elle s’oppose à l’introduction des boulettes ou des plumasseaux de charpie dans 1a poitrine, où ces corps produiraient des accidens très-graves cl même des accidens mortels, l’ar dessus ce linge on place un gâteau de charpie que l’on

BLESSCnES HE LA POITniHE. -423

souiieni à l’aiHe d’une compresse épaisse et d’un bandage de corps. Le ijialade est ensuite couché autant que possible sur le côté opéré. C’est alors qu’il faut redoubler de soins pour mettre le sujet à l’abri du renouvellement ou de l’exacerbation de l’intlammation de la membrane séreuse, qui fait périr presque tous les individus auxquels on pratique l’opération de l’empième. Il faut pendant long-temps que le malade évite les efforts violens, dans la crainte qu’ils n’amènent la rupture d’un vaisseau qui n’aura pu être comprimé ni lié, et qui reproduirait l’hémorrhagie. Quand l’épanchement est complètement évacué, on rapproche les bords de la plaie le plus exactement possible, de manière à en obtenir la réunion.

Quand les malades sont fort maigres, celte plaie demeure souvent fistuleuse,mais ordinairement elle se ferme quand ils ont repris de l’embonpoint. On maintient du reste sur ce point une compression légère pendant un certain temps pour raffermir la cicatrice, et éviter qu’il ne se forme une hernie du poumon , ainsi que cela s’est vu quelquefois.

E. — Des corps étrangers dans les plaies de poitrine autres que les projectiles

lancés par la poudre à canon.

Les plaies pénétrantes delà poitrine peuvent être eompliquées de la présence de corps étrangers, tels que la pointe d’une épée , de sabre, baïonnette, ou tout autre instrument piquant ou tranebant. On reconnaît cette complication par l’examen de la jtlaie, de l’inslrument vulnérant , lorsqu’on peut se procurer ce dernier , et par quelques symptômes particuliers , comme la toux, une douleur fixe dans quelque partie, une tuméfaction dans un point que le corps vulnérant a parcouru. Dans quelques cas, le corps étranger détermine une vive inflammation dans le lieu qu’il occupe ; il s’y forme un abcès , et la suppuration l’entraîne au dehors. On a vu des corjts étrangers logés dans le tissu des poumons, tels que les tentes, par exemple, qu’on introduisait autrefois dans les plaies de poitrine, être rejetés au bout d’un temps plus ou moins long par l’expectoration (1). Il faut s’occuper de les extraire ; cette extraction présente rarement des difficultés , à moins que ce corps étranger ne soit engagé dans un cartilage ou dans un os. Dans ce cas, on est quelquefois obligé d’avoir recours à de petites tenailles , ou à des étaux à main. Si le corps étranger ne déborde pas assez la surface de l’os pour qu’on ytuisse le saisir avec l’un ou l’autre de ces instrumens, on entaillera de chaque côté la portion osseuse. Enfin, s’il ne peut être saisi d’aucune manière , et si sa pointe , dépassant la côte intérieurement, irritait le poumon et la plèvre, on aurait recours au trépan, pour enlever le corps étranger avec la portion osseuse dans laquelle il est fiché. On pourrait aussi avoir recours au procédé de Gérard dont nous avons déjà parlé.

Quant aux esquilles provenant des côtes fracturées par les armes , et qui enfoncées dans le poumon le blessent et l’irritent , il faut de toute nécessité en faire l’extraction avec les doigts, les pinces, etc. Cette complication se rencontre surtout dans les plaies par armes à feu.

F. — Plaies pénétrantes de la poitrine par armes à feu.

Les projectiles lancés par la poudre à canon et qui pénètrent dans la poitrine , produisent des blessures qui présentent beaucoup de variétés ,

(1) Tulpius ( Ohserv. vicdic.) et Fabrice de llilden ( Oiserv. chiriirg.) rapportent d’intéressantes observations de lentes que des chirurgiens négligens avaient laissé tomber dans la poitrine, cl qui ont été expectorées au bout de trois et six mois.

(Noie des Rédacteurs.)

BLESSCRES PAR ARMES BE GÜERRE.

à raison du viscère blessé , du désordre qu’il a éprouvé et des diverses complications qui peuvent avoir lieu, connue indamination , hémorrhanie corps étrangers de diverse nature. °

Tantôt la poitrine est seulement perforée , d’autres fois , elle est traversée de part en part.

Quojque contenant les principaux organes de la respiration et de la circulation, la poitrine peut être traversée de part en part sans que le malade succombe , et tout ce que nous avons dit à cet égard sur les plaies pénétrantes de poitrine par les armes piquantes et tranchantes, est parfaitement applicable aux coups de feu qui pénètrent dans cette cavité. En effet, ces plaies peuvent guérir lorsque les principaux vaisseaux des poumons’ les gros vaisseaux et les cavités du cœur n’ont point été attaqués ; dans le cas contraire , le malade périt ordinairement avec une grande promptitude.

Les balles, après avoir traversé les parois de la poitrine et la plèvre, peuvent ne point aller plus loin , et rester dans la cavité pleurale où elles -tombent. Ces cas sont très-rares, sans doute , cependant on en a observé quelques exemples (1). Nous en avons observé un cas fort intéressant. Le voici ;

QCATRE-VINGT-CINQÜIÈME OBSERVATION.

« Après une querelle survenue entre M. Hess et le comte de L..., un duel au pistolet eut lieu au bois de Vincennes , tout près de la porte de Nogent. M. Hess, impotent du bras droit, par suite d’une blessure reçue à JVaterloo, dut saisir son arme avec la main gauche , et présenter ce côté de son corps. C’est dans cette position que M. Hess marchait contre son adversaire, lorsque deux coups de pistolet se firent entendre presque en même temps , les adversaires n’étant plus qu’à dix pas l’un de l’autre. Le pistolet de M. le comte de L..,. atteignit M. Hess à la partie supérieure et antérieure de la poitrine , sur le côté gauche, et tout près de la ligne médiane.

Par suite de la position de M. Hess , la balle dut parcourir la paroi de la poitrine, dans une direction presque horizontale, en allant d’avant en arrière , et de la gauche vers la droite. Cette direction semblait devoir conduire le projectile vers l’épaule, cependant celle-ci ne fut pas traversée. Le coup ne fit qu’une ouverture d’entrée et la balle resta perdue dans le corps.

M. Hess se soutint pendant quelques instans, mais bientôt il fléchit , tomba entre les bras de ses amis , et fut transporté à la porte de Nogent; là, comutencèrent à se faire sentir des douleurs vives , un engourdissement au bra.s et à l’épaule du côté gauche, des douleurs aigues à la poitrine, et particulièrement à la clavicule, à la mamelle et au dos du même côté, douleurs suivies de cris plaintifs, mais sans aucun crachement de sang. Des saignées et des applications de sangsues calmèrent ces symptômes , et avant la nuit ils étaient presque dissipés. Les évacuations sanguines furent néanmoins continuées ; elles furent portées , pendant les quatre jours suivons , jusqu’à huit ou dix livres de sang. Pendant ce temps, l’état du malade s’améliora, au point que ses parens, ses amis, ses médecins et lui-mème , crurent à la possibilité de sa guérison. Le malade avait annoncé plusieurs fois qu’il sentait sa balle descendre et se mouvoir dans sa poitrine ; lorsqu’au bout de quatre jours révolus, en se réveillant d’un sommeil agité par des rêves pénibles , M. //ess fut pris d’un frisson violent, de fièvre, d’oppression et de douleurs en respirant. Il perdit connaissance , eut quelques indices de paralysie au côté gauche de la face, et succomba après quatre heures d’angoisses inexpi-iniables.

Ce récit semble indiquer que la balle, après avoir fracturé le sternum, peut-être la clavicule, après avoir atteint quelques uns des nerfs du plexus brachial, s’était arrêtée

(1) Diemerhroêck et Manget ont connu chacun une femme qui depuis long-temps portait dans la poitrine une balle qui y roulait au moindre mouvement qu’elle faisait. Htthriola et Bidloo affirme'nt avoir vu ce fait sur plusieurs blessés. {Bibliot. chir.)

{Note des Rédacteurs.)

BLESSURES DE LA. POITRINE. 42o

au sommet de la poitrine , ou dans l’épaule du côté gauche. C’est d’après ces renseiguemcns que s’est dirigée l’ouverture du corps.

Ce corps lui-méme était celui d’un homme de cinq pieds cinq pouces environ , fort et bien musclé ; quelques traces de putréfaction existent sur le cou, sur la partie supérieure de la poitrine et sur le ventre.

T&lv. Autour du cerveau et dans les ventricules, on trouve beaucoup de sérosité sanguinolente; le cerveau et le cervelet sont sains, leurs enveloppes sont fortement injectées.

Poitrine. Sur le côté gauche et supérieur de la ligne médiane, au devant de l’articulation de la clavicule avec le sternum, on remarque une ouvertui-e étroite, déchirée, irrégulièrement arrondie. C’est la plaie par laquelle est entrée la balle. La peau ayant été enlevée , on remarque sous elle une ecchymose très-considérable , bornée à quelques pouces du côté gauche, mais plus étendue et plus forte du côté droit, où elle se dirige jusque vers le moignon de l’épaule. En suivant la direction présumée de la balle, on trouve la partie gauche de la base du sternum creusée d’une gouttière profonde , la tête de la clavicule droite brisée , et son extrémité interne partagée suivant sa longueur , en deux fragmens inégaux , l’un interne , très-petit et adhérant au sternum, l’autre externe, formé par la presque totalité de la clavicule et creusé à sa partie inférieure d’une gouttière longue d’un pouce environ. Dans les chairs qui environnent la clavicule , on trouve unetrès-grandequantité de sangépanché ou bien infiltré, des esquilles détachées des os lésés, des parties de vétemeus entraînées par la balle; en suivant toujours la trace des effets produits par le projectile, on voit la partie inférieure du plexus brachial traversée sans que ni la veine ni l’artère sous-clavièi'e soient intéressées. Arrivée à cet endroit , la trace de la balle est perdue. Elle est inutilement cherchée dans le cou , dans l’épaule et dans le dos. Cette trace n’est retrouvée qu’au sommet de la poitrine, vers lequel la balle avait été réfléchie, par la résistance de la clavicule. Là, on observe une ouverture à la plèvre, au niveau du bord interne de la première côte. Cette ouverture conduit à la cavité droite de la poitrine , dans laquelle existent dix ou douze onces de sang noir, moitié fluide, moitié concret. C’est à la base de cette cavité qu’on trouve parfaitement libre et reposant sur le diaphragme, une balle de plomb, déformée sur un de ses côtés, incrustée de quelques parties osseuses enlevées à la clavicule , d’un volume et d’un poids inférieurs à ceux d’une balle de calibre. La cavité droite de la poitrine offre, dans toute sa surface, et particulièrement à sa base, des traces d’une inflammation récente. Le côté gauche de la poitrine offre quelques adhérences anciennes de la plèvre pulmonaire à la plèvre costale. Les autres organes sont parfaitement sains (1).

Ce duel est devenu plus tard le motif d’une accusation contre M. le comte de L.... Un arrêt de la cour d’assises l’a acquitté. »

Quoi qu’il en soit, les cavités sont souvent traversées de part en part, sans qu’aucun des organes qui y sont contenus soit intéressé; la balle a heureusement passé entre eux sans les toucher. C’est une circonstance que l’on observe plus souvent encore dans les perforations de l’abdomen. On ne peut expliquer ces cas heureux que par la disposition variée des plans que présentent ces organes et leurs parois.

On doit peu compter sur les instrumens pour extraire une balle flottante dans la poitrine. La situation peut avoir cependant quelque avantage dans ce cas ; c’est ainsi que les anciens plaçaient le blessé sur deux tables séparées l’une de l’autre, de manière que la plaie répondit à leur intervalle et fût plus ou moins déclive. Ils faisaient mouvoir le tronc en tous sens , et épiaient la balle pour la retirer avec des pincettes ou une sonde en crochet en cas qu’elle se présentât. C’est une ressource assez incertaine que l’on peut néanmoins employer et qui est sans danger. Du reste, si le blessé étant couché sur le côté de sa blessure et au bord du lit, la balle dérangée se rapprochait assez pour être sentie avec le stylet , ou une sonde de poitrine, on tâcherait de l’attirer avec la curette, ou de la saisir avec des pinces, celles de Perctj , par exemple , qui risqueraient moins que les autres de la laisser échapper.

Dans ces plaies pénétrantes de la poitrine, les parties molles sont blessées d’abord , ce qui est peu de chose ; mais les parties osseuses le sont aussi, ce qui est beaucoup plus sérieux. Il arrive quelquefois que la balle pénètre à travers un espace inter-osseux, et alors les désordres sont bien moins considérables. Mais, ordinairement , les fragmens osseux, brisés par la balle , sont entraînés en dedans , lorsqu’elle entre dans le thorax , pénètrent dans cette cavité à une plus ou moins grande profondeur, et irritent conti-

(1) Rapport fait par M. Dupuylren.

nuellemenl par leurs aspérités les viscères qui s’y trouvent, particulièrement la plèvre et le poumon.

La présence des corps étrangers complique d’une manière très-fàcheuse les plaies pénétrantes de la poitrine par armes è feu. Ces corps étrangers sont d’abord les balles, la bourre et autres projectiles lancés par la poudre, puis des portions de vêtemens * habits, capotes, gilets, chemises, des morceaux de fer, de cuivre, qui font partie de l’armure, des pièces de monnaie, etc., etc. Les esquilles provenant de côtes brisées en un nombre plus ou moins considérable d’éclats , sont particulièrement au nombre de ces corps dangereux introduits dans la poitrine, qui blessent la plèvre, le poumon le cœur et les gros vaisseaux.

Quand une balle a traversé le poumon de part en part , qu’il y a deux ouvertures l’une d’entrée et l’autre de sonie , que convient-il de faire? A quelle méthode de traitement faut-il avoir recours? Doit-on débrider comme le veulent beaucoup de praticiens? faut-il clore hermétiquement l’une et l’autre plaie? ou bien enfin faut-il les laisser ouvertes afin que les liquides épanchés ou produits puissent s’écouler facilement et librement ?

Je pense qu’il convient mieux de les abandonnera elles-mêmes, afin que les liquides puissent sortir librement et que l’expulsion naturelle et l’extraction des corps étrangers soit plus facile. On doit, je crois, se contenter d’appliquersur elles des compresses fenêtrées et enduites de cérai, et de la charpie qui absorbe ces liquides.

Le débridement ne peut servir à rien dans ces sortes de plaies ; il n’y a point en effet d’inflammation par étranglement à redouter dans ce cas, et le débridement expose d’ailleurs à la lésion de vaisseaux qui peuvent fournir une hémorrhagie dangereuse à l’intérieur du thorax; il peut détruire des adhérences salutaires et donne en outre une entrée plus grande à l’air dans la poitrine , ou expose à des hernies du poumon.

On conçoit cependant qu’il y a des cas dans lesquels le débridement peut être utile , c’est celui dans lequel on aurait à extraire des esquilles aiguës , pénétrant le poumon et l’irritant continuellement et pouvant ainsi déterminer les accidens les plus graves. Ces débrideraenssont surtout nécessaires pour pratiquer la résection de ces extrémités pointues des côtes, pratique qui, dans le plus grand nombre de cas de fracture comminutive de ces os par des coups de feu, est suivie des plus grands avantages.

Du reste, une blessure de poitrine par armes à feu qui traverse le poumon ne doit jamais être sondée; c’est la plus grave hérésie que l’on puisse commettre en chirurgie, et l’instrument dit sonde de poitrine , que l’on trouve dans les trousses des chirurgiens, devrait bien en être bannie , au moins pour ces sortes de lésions. Sonder le trajet de la blessure est d’abord une chose inutile; ensuite, quand même on pourrait le faire, on réussit toujours mal avec cette sonde à connaître le véritable trajet , on s’égare à droite ou h gauche, jamais on ne s’engage directement dans ce trajet, et l’on fait ainsi quelquefois beaucoup de mal.

Quant à la clôture exacte de la poitrine par des emplâtres agglutinaiifs et des bandages appropriés , je répète que c’est un moyen peu avantageux et qu’on emploie souvent inutilement. En effet, une balle en traversant le poumon a produit sur son trajet une escharre plus ou moins profonde, c’est un corps étranger qui doit sortir pour que la guérison s’opère, ainsi que le pus qui doit être formé inévitablement pendant et après l’élimination de l’escharre. Si on ferme hermétiquement les ouvertures , le pus , dont l’absorption n’a point lieu , peut s’amasser en foyer plus ou moins considérable et produire des accidens graves s’il n’est point évacué. On prévient mieux ces derniers en lui permettant une issue facile par l’une ou l’autre ouverture de la balle , ou même par toutes les deux.

Au surplus, quelle que soit la méthode dont le chirurgien a fait choix pour le pansement d’une plaie faite par une balle qui a traversé la poitrine de part en part , l’art peut encore beaucoup pour le malade, sous le rapport médical. Il faut qu’il soit dans un calme parfait, réduit à un silence absolu, et à une diète excessivement sévère. Le chirurgien doit surtout avoir recours , dans ces circonstances, au régime antiphlogistique le plus actif , et à toute la série des révulsifs connus, pour tâcher de détourner autant que possible l’inflammation des poumons et des plèvres.

Tout ce que nous avons dit en traitant des blessures pénétrantes de poitrine par armes piquantes, pénétrantes et tranchantes , et qui est relatif aux hémorrhagies, est parfaitement applicable ici aux mêmes blessures produites par des armes à feu.

Convient-il de faire primitivement l’extraction de ces corps étrangers quand ils se trouvent engagés dans le poumon ? C’est toujours un avantage de le faire quand ils sont

superficiellement placés , ou qu’on ne les croit point en contact avec des vaisseaux assez volumineux pour fournir une hémorrhagie à laquelle ils apportent un obstacle par leur présence. Dans ce cas là , il vaut mieux attendre que l’oblitération du vaisseau ait pu avoir lieu et qu’un trajet muqueux et protecteur des parties environnantes se soit organisé depuis le siège de la balle jusqu’à son ouverture d’entrée.

Tant que les corps étrangers , quels qu’ils soient, restent engagés dans le tissu du poumon , ils y entretiennent une inflammation , de la suppuration, de la toux, et finissent très-souvent par amener la phthisie et la mort. Aussi doit-on toujours lesextraire quand ils ne sont pas trop profondément situés, et que le doigt ou les iustrumens peuvent les atteindre.

Mais s’il est facile de reconnaître les esquilles d’une côte fracturée dans une plaie pénétrante de la poirine par arme à feu, et d’en faire l’extraction, il n’en est pas de même des balles et des autres corps étrangers. Lorsque la poitrine n’est pas percée de part en part , il est certain, ou au moins presque certain, qu’elle renferme la balle ; mais il est impossible de déterminer au juste le lieu qu’elle occupe. On parvient quelquefois, à force de palper la poitrine , à découvrir une balle qui , après avoir pénétré d’un côté et traversé les poumons, s’est arrêtée entre deux côtes sur un endroit par lequel elle serait sortie si elle avait eu plus de force. Dans ce cas, on extrait la balle à l’aide d’une contre-ouverture. Mais quand la balle est restée au milieu du poumon , il serait imprudent de chercher à l’extraire. Cette extraction n’est guère possible que dans le cas où le poumon serait adhérent à la plèvre dans l’endroit blessé , et que l’on sentirait la balle avec le doigt ou la sonde. Mais quand une balle est perdue dans la poitrine, les tentatives que l’on ferait pour l’extraire seraient plus dangereuses que le séjour de la balle elle-même. Souvent même ce séjourne détermine aucun accident , et dans quelques cas on a vu des blessés expectorer une balle dont ils avaient été percés irès-long-teraps auparavant. Les auteurs, du reste , sont pleins d’observations d’individus qui vivaient en parfaite santé avec une balle dans les poumons.

Le coup de fusil chargé à plomb, chevrotines, plomb de loup, etc., qui pénètre dans la poitrine, est beaucoup plus dangereux que le coup de fusil à balle et qui est tiré d’une certaine distance. Ce danger dépend du grand nombre de projectiles qui, en pénétrant dans le thorax, s’éparpillent dans les viscères qui y sont contenus. Souvent la mort subite est le résultat de ces sortes de coups, et, -quand elle n’arrive point ainsi, il se développe le plus ordinairement une inflammation suraiguë qui ne tarde point à faire mourir le malade. On conçoit facilement que s’il est difficile , et souvent imprudent de rechercher et d’extraire une balle logée assez profondément dans le thorax, il devient impossible d’extraire huit, dix, douze et plus de grains de plomb, chevrotines, etc., etc., éparpillés dans le thorax.

Le coup de pistolet pénétrant dans la poitrine est une blessure fort commune dans les duels. Ordinairement elle attaque le côté droit, parce que c’est ce côté qui est présenté dans ces sortes de combats. Cette plaie ne diffère de celle qui est produite par le coup de fusil qu’à cause du volume du projectile, nous n’avons donc pas besoin de répéter ce que nous avons dit à ce sujet.

Dans l’assassinat ou le suicide par le pistolet tiré à bout portant , le danger augmente à cause de la fréquence de la présence de la bourre de l’arme dans la plaie, et de la brûlure de la poudre à canon.

11 est digne de remarque que les individus qui cherchent à se suicider en se tirant un coup de pistolet à bout portant dans la région précordiale , ne l’appliquent que rarement d’une manière assez directe sur le thorax pour traverser le cœur, et que le coup dirigé plus ou moins obliquement, ne traverse ordinairement que les poumons, et trèssouvent même la balle ne fait que labourer les parois de la poitrine sans pénétrer dans cette cavité.

L’hémorrhagie produite par les vaisseaux contenus dans les parois du thorax est ordinairement le résultat des blessures faites par instrumens piquans ou tranchans. Il est rare qu’un coup de feu en soit la cause, car ordinairement, dans ces sortes de plaies, les orifices des vaisseaux ouverts, tels que l’artère intercostale, la mammaire interne ou sous-sternale, sont froncés de manière à ne pas fournir d’hémorrhagies primitives ; il est plus facile de concevoir dans ces cas des hémorrhagies consécutives; cependant il y a des exemples, même assez nombreux, d’hémorrhagies produites par la lésion de l’artère mammaire interne. En 1814, j’ai eu l’occasion d’observer plusieurs exemples de lésion de l’artère mammaire interne par des coups de feu; mais l’hémorrhagie se faisait au dehors, parce que dans ces cas la plèvre n’avait point été ouverte. Nous avons traité

BLESSUnES PAR ARMES DE GUERRE.

assez longuement de l’hémorrhagie et des épanchemens sanguins pour ne pas avoir à y revenir.

Un boulet qui pénétrerait dans la poitrine ne pourrait qu’y produire des désordres mortels a l’instant meme ou peu de temps après. Les secours de l’art sont à peu près inutiles dans ce cas. Cependant il est permis de penser que la vie pourrait à la rigueur continuer encore quelque temps, lorsqu’on songe à cet individu qui reçut dans les rues de Londres un coup de timon de voilure qui perfora le sternum et sortit en arrière par un des côtés de la poitrine, sans que l’individu succombât immédiatement. Il vécut assez au moins pour qu’un travail pût se faire à l’ouverture du sternum, et éliminer toutes les portions d’os nécrosées.

Un biscaïen peut traverser la poitrine de part en part et l’individu vivre et même guérir, si le cœur, ou des gros vaisseaux n’ont point été atteints dans le trajet qu’il a parcouru. Les combats de juillet nous ont fourni un exemple bien remarquable de ce genre , et que nous avons déjà cité dans la l" partie.

G. — Des fistules thoraciques , suite de blessures par armes de guerre ,

Les jilaies de la poitrine , particulièrement celles que font les armes à feu, restent souvent fistuleuses. Rien des causes peuvent s’opposer à la guérison de ces plaies et les faire dégénérer en fistules. Les plus ordinaires sont les corps étrangers, un foyer purulent dont l’ouverture est trop étroite ou défavorablement située pour donner une libre issue au pus , ou bien enfin , la maigreur extrême du malade.

Lorsque la fistule est entretenue par un corps étranger venu du dehors il faut en faire l’extraction par les procédés connus. Si cette extraction est impossible, on se bornera à tenir l’ouverture fistuleuse assez grande pour que le pus s’écoule librement , et on attendra que la nature pousse le corps étranger au dehors, on pourra seconder ses efforts par le moyen des injections , des douches , etc. Si le coi’ps étranger qui entretient la fistule est une portion d’os ou de cartilage nécrosée, on attendra qu’il se détache. Dans l’un ou l’autre cas, lorsque la plaie fistuleuse estdébarrasséedu corps étranger, elle ne tarde pas à se cicatriser.

On juge que la plaie est restée fistuleuse, à cause de l’étroitesse de l’ouverture, par la grande quantité de pus que la fistule fournit dans l’intervalle d’un pansement à l’autre, par la sortie du pus , lorsque le malade tousse ou qu’il fait quelque autre effort expiratoire , par l’introduction facile dans la fistule d’un gros stylet boutonné, ou d’une sonde de poitrine, et quelquefois par l’expectoration d’une matière semblable à celle <{ui sort par la plaie fistuleuse. Avant d’entreprendre la cure des fistules de cette espèce, il faut s’assurer, par le moyen de la sonde, du rapport de l’ouverture fistuleuse avec le fond du foyer qui peut être situé plus haut ou plus bas que l’ouverture.

Quand l’otiverture occupe la partie inférieure du foyer, il est infiniment probable que son étroitesse est la seule cause qui empêche la guérison de la fistule ; dans ce cas , le traitement consiste à dilater cette ouverture avec de la racine de gentiane , de l’éponge préparée, etc., à y placer ensuite une canule d’argent , de gomme élastique , pour assurer la sortie libre et continue du pus, et faire dans le foyer des injections détersives, propres tout à la fois à entraîner la matière purulente et à donner aux parois du foyer le degré d’action nécessaire à leur agglutination. A mesure que la quantité de pus diminue, on diminue aussi la longueur et la grosseur de la canule, et lorsque la suppuration intérieure est entièrement tarie , on cosse de se servir de cet instrument.

Lorsque l'ouverture fisluleuse est située plus haut que le fond du foyer purulent, son agrandissement ne suflit pas pour guérir la fistule ; il faut alors pratiquer une contre-ouverture à l’endroit qui correspond au fond du foyer , et lui donner assez d’étendue pour que le pus sorte librement.

La maigreur extrême du malade est rarement l’unique cause qui empêche une plaie pénétrante de la poitrine de guérir , et qui la fait dégénérer en fistule, mais cette maigreur, qui est elle-même ordinairement l’effet de la suppuration abondante , et de la fièvre lente que le malade éprouve , se joint aux autres causes de la fistule pour en empêcher la guérison ; en sorte que celte guérison n’a lieu que par la destruction de ces causes , et le retour de l’embonpoint du malade.

Quelquefois ces fistules résistent à tous les secours de l’art , et il ne reste d’autre parti à prendre que celui d’entretenir l’écoulement du pus au moyen d’une canule, afin de prévenir les accidens que sa rétention pourrait occasionner, et avec cette précaution, les sujets qui portent ces fistules peuvent'jouir d’une assez bonne santé.

Il existe encore un autre accident consécutif des plaies pénétrantes , et surtout de celles qui sont produites par les coups de feu , les écrasemens , etc. , etc. : c’est la hernie du poumon. Cette maladie survient quand l’ouverture des parois de la poitrine a été large , qu’il y a eu un grand fracas dans les os , etc. On remédie aux accidens et aux incommodités peu graves d’ailleurs qu’éprouvent les malades , en leur faisant porter un bandage qui maintienne le viscère dans sa cavité , et l’empêche d’en sortir.

H. — Des blessures du diaphragme.

Les blessures du diaphragme peuvent consister en plaies , déchirures , ruptures , etc. , etc.

Ces plaies, comme celles de toutes les autres parties du corps, peuvent être produites par des instrumens piquans, tranchans, tels que couteau, épée, baïonnette, etc. , ou par des coups de feu. Les fragmens aigus des côtes ont pu quelquefois blesser le diaphragme et le percer même de part en part, ainsi que cela s’est vu. En vertu de ses rapports avec les organes thoraciques et abdominaux, les plaies du diaphragme sont rarement simples.

Ces plaies doivent toujours entraîner les conséquences les plus graves, par la raison qu’elles ne sauraient avoir lieu sans que le thorax et l’abdomen soient intéressés en même temps , et que des lésions simultanées de l’estomac , des poumons , du péricarde et du cœur exposent à des inflammations souvent mortelles.

Les signes de la lésion du diaphragme sont souvent fort obscurs. Ordinairement, pourtant , cette complication se décèle par la difficulté delà respiration , qui est en même temps entrecoupée et convulsive , par une toux fréquente et sèche, par le hoquet, les voinituritions , et surtout, suivant la plupart des auteurs, par le rire sardonique., signe qui a été indiqué généralement comme caractéristique de la lésion traumatique du diaphragme. Ces symptômes sont en général assez promptement suivis do la mort.

Les ruptures du diaphragme se remarquent assez souvent à la suite de chutes d’endroits élevés, de coups violens appliqués sur le ventre et sur la poitrine, du passage d’une voiture sur ces parties , des efforts très-

violens pour soulever des fardeaux très-pesans. Le passage des viscères abdominaux dans la cavité pectorale est la suite ordinaire des ruptures un peu étendues du diaphragme. Ces ruptures sont immédiatement suivies des symptômes les plus graves , tels qu’une douleur déchirante dans la région du diaphragme, une grande suffocation , la décoloration , le refroidissement de la peau , la petitesse du pouls , les lipothymies et une mort plus ou moins prompte.

La mort immédiate n’est cependant pas toujours le résultat des plaies et des ruptures du diaphragme. C’est ainsi que A. Paré rapporte l’observation d’un manœuvre qui, ayant été blessé à la poitrine, succomba au bout de trois jours seulement. A l’examen du cadavre , on crut, au premier coup d’œil , reconnaître une difformité très-singulière. L’estomac paraissait manquer complètement; mais par un examen attentif, on découvrit que ce viscère , énormément distendu par des gaz, était j)assé dans la poitrine , en traversant une ouverture accidentelle du diaphragme qui n’avait pas plus d’un demi-pouce de diamètre.

Souvent même, les blessés vivent plus long-temps encore, et la guérison de la plaie du diaphragme s’opère complètement. Les individus qui sont assez heureux pour ne pas succomber, restent sujets à divers accidens, tels que constipation opiniâtre, vomissemens , coliques , vives douleurs dans la poitrine, accidens malheureusement sans remède. Quelquefois il s’opère des étranglemens mortels des viscères passés dans cette hernie du diaphragme. A la mort des malades , on trouve les bords de la rupture ou delà plaie arrondis, calleux, cicatrisés ou adhérons aux organes voisins. A. Paré a rapporté de ces exemples de guérison (1).