Des écrasemens de la ‘poitrine

Les écrasemens de la poitrine sont plus communs que ceux du cou. Il faut distinguer soigneusement les lésions partielles et circonscrites des parois de celte cavité, de celles des organes qui y sont contenus. Une roue de voiture pesamment chargée a passé sur la partie antérieure de la poitrine; le sternumet les cartilages, les côtes elles-mêmes sont déprimées et rapprochées du rachis : le diamètre antéro-postérieur de la poitrine est rétréci, et, suivant l’incurvation plus ou moins forte des côtes, est plus ou moins effacé et même presque entièrement effacé. Les diamètres transverses , au contraire , sont agrandis. Les côtes deviennent saillantes en dehors. Si , parvenu à ce point, la violence extérieureborne son action, les parois de la poitrine reviennent à leur état naturel , et les organes contenus dans la cavité en sontquittes pour quelques changemens déformé et pour quelque gêne et quelque difficulté plus ou moins durable dans leurs fonctions. Mais si la violence extérieure est portée plus loin , le sternum et les côtes se brisent en un plus ou moins grand nombre de fragmens ; le premier est enfoncé vers les médiastins , les côtes sont portées en dehors et font saillie sous les parties molles; on a vu dans ces cas la majeure partie des côtes brisées ; les plèvres sont déchirées aussi bien que le poumon. Si les malades ne succombent pas immédiatement, ils sont en proie à une oppression extrême, à des douleurs vives , à des palpitations , à des cracheinens de sang abondans , à des emphysèmes, et ils meurent au bout de peu de jours. S’ils résistent à ces accidens primitifs, ils éprouvent constamment des inflammations des plèvres, du poumon, des médiastins , et même du cœur et du péricarde.

Si par bonheur ils échappent encore à ces inflammations , ils peuvent guérir ; mais presque toujours ils éprouvent des douleurs, de la dyspnée , des affections catarrhales , chroniques, ou un trouble plus ou moins grand dans la circulation.

Dans le cas que nous venons d’indiquer, la cause de l’écrasement avait agi

nr.EssunES de la poitiune.

d’avant en arrière; mais dans d’autres circonstances, plus communes encore, c’est d’un côté à l’autre , c’est-à-dire suivant le diamètre Iransverse du thorax qu’agissent ces causes. Un instinct , dont il est difficile de trouver la raison , porte presque toujours les personnes renversées et menacées par une voiture, à se placer sur l’un ou sur l’autre côté pour recevoir le choc. Dans cette situation de la poitrine , on observe l’inverse de ce que nous avons décrit dans la situation opposée. Alors, en eflfet, les côtes au lieu d’être éloignées sont rapprochées, pressées d’un côté à l’autre; leur courbure est diminuée, elles sont allongées et redressées ; leurs cartilages et le sternum sont poussés en avant. Le diamètre transverse est rentré, et lorsqu’enfin les côtes ne peuvent plus se redresser, elles se brisent de manière à ce que leurs fragmens se portent en dedans , et viennent presque toujours déchirer les plèvres, le poumon, et quelquefois môme le péricarde et le cœur. Les deux observations suivantes, recueillies par M. Marx, et insérées dans le Répertoire d’anatomie , de physiologie pathologique et de chirurgie clinique , viennent à l’appui de ce que nous venons d’avancer.

QDATRE-VINGT-HDITIÊME OBSERVATION.

«Aubin, (Louis-Henri-Ferdinand), charretier , â{;é de vingt-trois ans, d’une forte constitution, était ivre, lorsqu’il eut le malheur, le 5 mai 1830, de se trouver pris entre le moyeu de sa voiture et celui d’une charrette qui venait en sens opposé ; il perdit connaissance et, transporté immédiatement après à l’Hôtel-Dieu , il mourut au bout de quelques instans.

Autopsie. — De légères ecchymoses existant de chaque côté de la poitrine, indiquent assez que cette cavité a été comprimée transversalement.

L’ablation des léguraens qui recouvrent les côtes fait reconnaître que la huitième et la neuvième côtes sont fracturées à la réunion de leurs deux tiers postérieurs avec leur tiers antérieur. Une dépression existe à l’endroit de la fracture. Rien de remarquable dans la plèvre droite. La plèvre gauche est remplie par une grande quantité de sang noir, liquide, et d’énormes caillots. Le diaphragme est repoussé en bas; le poumon est refoulé en haut et en dedans. On fait écouler tout le sang épanché, alors il est permis de rechercher la source de cette hémorrhagie. La crosse de l’aorte, l’aorte pectorale sont intactes. Le péricarde présente une légère teinte bleuâtre, il contient un peu de sang noir coagulé. A son côté gauche existe une ouverture de deux pouces dirigée du haut en bas, et de gauche à droite. Le cœur est gros et ferme; il offre à sa face postérieure une plaie transversale, longue d’un pouce et demi, pénétrant dans la cavité des deux ventricules, mais dont les bords sont un peu ecchymosés. On dirait qu’après la mort on a commencé à faire une incision transversale avec un mauvais instrument tranchant pour examiner les cavités de cet organe. Cette plaie correspond parfaitement à l’ouverture du péricarde. La plèvre costale est déchirée au niveau des huitième et neuvième côtes. Les fragmens de la huitième côte sont portés en dedans. Le fragment antérieur fait une saillie considérable dans la cavité de la plèvre; il est aigu, piquant, taillé en bec de flûte; c’est évidemment lui qui a produit la blessure du péricarde et du cœur. Les fragmens de la neuvième côte sont à peine déplacés. Le poumon gauche offre à sa base une légère ecchymose. L’air que l’on insuffle dans son parenchyme ne s’échappe par aucun point et ne décèle pas de blessure. Le tissu pulmonaire est partout crépitant. Nulle déchirure au diaphragme, et par conséquent nulle communication entre les cavités thoracique et abdominale. Cependant il y a du sang épanché dans l’hypochondre gauche ; il vient de la rate déchirée transversalement à la partie supérieure de sa face interne. Le foie est pâle ; l’estomac contient quelques alimens à moitié digérés, la muqueuse est décolorée. Tous les organes sont, en quelque sorte, vides de sang. »

QrATRE-VINGT-NEUVtÈME OBSERVATION.

« Mahuet (François), âgé de quarante et un ans, d’une constitution robuste, venait d’ètre latéralement pressé contre un mur, par le timon d’une voiture, lorsqu’on l’ap-

BLESSURES PAU AUMES DE GUEUKE.

poi’ln à l’IIôlel-Dieu le 9 juillet 1827, au soir. Sa respiration était courte et laborieuse. Le côté jrauche de cette cavité ne présenta aucune lésion appréciable ; la main promenée sur le sternum de la partie supérieure à l’inférieure, fit reconnaître que cet os était transversalement fracturé à l’union de ses deux tiers supérieurs avec l’inférieur, et que le fragment supérieur était assez profondément déprimé vers le médiastin. La troisième côte du côté droit offrait , à quelques travers de doigt de son articulation sternale, une tumeur anguleuse à son sommet, à base large et fixe, tandis que la peau roulait facilement sur son sommet ; le malade nous dit que c’était la trace d’une fracture de côte qu’il avait éprouvée dans sa jeunesse. Au niveau des quatrième, cinquième et sixième côtes et à quatre ou cinq travers de doigt du sternum, existait une dépression très-évidente au fond de laquelle on sentait facilement une crépitation indiquant une fracture comminutive de ces côtes, et probablement aussi de leurs cartilages : on distinguait même très-facilement, avec la pulpe du doigt, l’extrémité saillante des fragmeus externes. Un peu au dessous du siège de ces fractures, on trouvait une ecchymose large comme une pièce de cinq francs. Une contusion assez forte existait au pied et au côté externe de la jambe ; la face du malade était pâle, couverte de sueur, les traits du visage exprimaient une profonde anxiété, la parole était courte, interrompue, le pouls petit, presque insensible, très-fréquent, la peau froide. On ne pratiqua pas immédiatement une saignée, mais seulement quelques heures plus tard, parce que le pouls était alors trèsdéveloppé ; le malade n’avait pas craché de sang et ne se plaignait que d’oppression. (Julep calmant ; petit-lait émulsiouné , diète absolue ; bandage de corps modérément serré.)

Le lendemain matin le malade se plaint d’avoir éprouvé une oppression qui augmente encore, qui l’a privé de tout sommeil, et qui le force à rester sur son séant; il s’est débarrassé de son bandage de corps.

Le pouls est peu développé , toujours très-vif et sans irrégularité. Les doigts promenés au-devant du foyer des fractures, y ressentent une crépitation analogue à celle que produit l’air en traversant les cellules du tissu cellulaire ; mais ce qu’on observe de plus remarquable c’est qu’à chaque temps d’inspiration, et non à celui de l’expiration comme cela a lieu ordinairement quand c’est de l’air qui s’échappe de la poitrine, une tumeur se formait au-devant du sternum, s’étendant de la partie inférieure de cet os au siège de la fracture, la peau se soulevait puis s’abaissait lors de l’expiration.

Au niveau de la dépression résultant de la fracture des côtes , la peau se soulevait et s’abaissait alternativement de la même manière, mais formait une tumeur beaucoup plus considérable. La plus légère pression suffisait pour empêcher la formation de ces deux tumeurs.

M. Sanson conseilla de placer h l’endroit où elles se formaient, des compresses un peu épaisses imprégnées d’un liquide résolutif, et de les maintenir au moyen d’un bandage de corps ordinaire. La compression devait être assez forte pour maintenir la réduction de la fracture du sternum. Cette prescription fut exactement exécutée; le malade se félicita beaucoup de cette compression, elle diminuait la douleur qu’il éprouvait. L’auscultation fait reconnaître un gargouillement très-distinct dans les deux tiers inférieurs de la cavité droite de la poitrine.

Le quatrième jour l’oppression redouble tout à coup, les pommettes se colorent. Le pouls est très-vif et dur, on craint le développement d’une inflammation ; une saignée de trois palettes est pratiquée à l’un des bras.

Les trois jours suivans le malade éprouve des alternatives de mieux et des accès de suffocation qui l’arrachent brusquement au sommeil; il se lève, descend de son lit, s’écrie qu’il étouffe, qu’il manque d’air, il arrache son bandage de corps. C’est surtout pendant la nuit qu’il est en proie à cette agitation. A la visite du matin il est assez paisible.

Le huitième jour une petite saignée est encore pratiquée; elle ne produit, comme les précédentes , qu’un soulagement passager.

Le dixième jour on examine avec soin l’extérieur du thorax ; les tumeurs préeitées ne se manifestent plus, une dépression notable existe à l’entlroit de la fracture du sternum ; celle qui correspond aux fractures de côtes est beaucoup moindre, on dirait que les fragmens ont été soulevés, il n’existe nulle part des traces d’emphysème, mais une large et très-noire ecchymose s’étend de la base de la poitrine jusqu’à la partie supérieure et externe de la cuisse.

Les deux tiers inférieurs environ de la cavité pectorale droite rendent un son mat par la percussion. On n’entend pas dans toute cette étendue le souffle respiratoire, mais un

BLESSUBES DE L\ POITRISE.

gargouillement semblable h celui qui serait produit par un liquide mêlé d’une certaine quantité d’air. Ce côté de la poitrine paraît plus bombé que l’autre. L’hypbcbondrc droit est tendu, volumineux ; peu ou point de toux ni d’expectoration. La langue est jaunâtre, sèche, la soif vive, l’appétit nul, le ventre un peu sensible à la pression; le malade a de fréquentes envies d’aller à la garderobe et ne peut les satisfaire, les efforts qu’ils exigent lui coupant, comme il le dit , la respiration. (Lavemens émollicns.)

Dans les deux derniers jours la respiration s’embarrasse de plus en plus, la face se décompose, le malade peut h peine parler, cependant il lui arrive souvent encore de se lever brusquement au milieu de ces accès. 11 succombe le 21 juillet, après un de ces accès.

Nécropsic. — Les côtes sont sciées de chaque côté depuis la deuxième jusqu’à la onzième un peu au devant de leurs angles, une autre section sépare la première pièce du sternum de la deuxième. Des adhérences anciennes et très-fortes unissaient les deux feuillets de la plèvre gauche; on les détruit successivement de dehors en dedans, et on arrive ainsi bientôt à la face postérieure du sternum, au foyer de sa fracture. En ce point des adhérences semblent aussi exister entre la face postérieure de l’os et le péricarde ; en incise et on est tout étonné de voir qu’on a pénétré dans le péricarde, que le fragment supérieur de l’os s’y est engagé, et qu’il a même produit une plaie déchirée au ventricule droit du cœur, laquelle est voisine de sa partie supérieure, et intéresse à peu près le tiers de son épaisseur. 11 y a correspondance parfaite entre celte plaie et la saillie que fait le fragnaent ; aucun liquide'ne remplit le péricarde ; mais la surface de sa cavité est couverte de pseudo-membranes, d’un jaune pâle, et d’une organisation ancienne. Le tissu du cœur est pâle et paraît friable.

Ces adhérences celluleuses circonscrivaient en tous sens la plaie du péricarde , et établissaient comme une sorte de conduit entre lui cl la fracture. On continue de détacher le lambeau fait à la partie antérieure du thorax ; à peine a-t-on pénétré dans la cavité de la plèvre droite, qu’il s’en échappe une énorme quantité de sérosité mêlée de sang, puis du sang noir presque sans mélange. Ce fluide était logé dans une vaste cavité formée aux dépens des deux tiers inférieurs du sac pleurétique, tapissée, surtout en arrière, par des fausses membranes nombreuses, entrecroisées, déjà très-consistantes et d’apparence celluleuse; des caillots de sang noirâtre remplissaient leurs intervalles. Le poumon était fortement refoulé vers le sommet de la cavité thoracique; il était du reste dans l’état normal.

Les quatrième , cinquième et sixième côtes étaient fracturées, leurs cartilages étaient détachés du sternum ; entre elles existait une ouverture déchirée assez large pour laisser passer très-aisément un doigt.

Les tissus environnant les fractures étaient déjà infiltrés de sang et de lymphe coagulable.

Le feuillet intestinal du péritoine offrait, en beaucoup de points, des plaques d’injection sanguine très-foncée ; un litre environ de sérosité, tenant en suspension des flocons albumineux, était contenu dans la cavité de celle membrane séreuse. »

La colonne vertébrale, dans sa portion dorsale elle-même, n’est point exempte des écrasemens, malgré sa position et sa solidité. Nous avons vu plusieurs fois une, deux et même un plus grand nombre de vertèbres dorsales ou lombaires écrasées ; mais dans tous ces cas, c’est la lésion de la moelle spinale et celle de ses nerfs, beaucoup plus que celle de son enveloppe osseuse, qui est grave et qui mérite l’attention. Dans quelques cas, on voit la moelle spinale échapper comme par miracle au désordre du rachis, etc’est cedonl on peut se convaincre par la persistance du sentiment et du mouvement dans les diverses parties du corps.

Quand l’écrasement borne ses effets à la solution de continuité du rachis, il arrive des accidens d’inflammation et de suppuration auxquels nous avons vu quelques malades survivre. Mais dans le cas où la moelle épinière est lésée, ainsi que les nerfs qui en émanent, la perte du sentiment et du mouvement au dessous du point lésé, la paralysie de la vessie et du rectum eu sont les effets primitifs; des infiltrations , des escharres , la gangrène partielle ou générale des membres inférieurs, en sont les effets consécutifs,^ et la mort presque toujours le dernier terme.