QUATRE-VINGT-TREIZIÈME OBSERVATION

a Le nommé Maximien (Eugène) , palefrenier, étant en train de panser un cheval , le 1" août 1819, reçut de lui une ruade dans la région hypogastrique entre le pubis et l’ombilic. Il fut renversé et éprouva dans le ventre une douleur très-vive qui fut presque immédiatement suivie de vomissement. Un chirurgien lui pratiqua une forte saignée du bras, et fit couvrir le ventre de fomentations émollientes. Les coliques devinrent trèsfortes, le ventre tendu et très-douloureux à la moindre pression; le surlendemain de l’accident, on l’apporta à l’IIôtel-Dieii. Le ventre était dur, tendu, très-douloureux; on ne voyait à l’extérieur ni ecchymoses ni aucune trace de contusion. Pouls petit , serré , fréquent , face livide , grippée, portant l’empreinte d’une douleur profonde. La peau de tout le corps est froide et couverte d’une sueur visqueuse. Saignée du bras, quarante sangsues sur l’abdomen. Le soir état encore plus fâcheux. Deuxième saignée du bras, un quart de lavement avec une décoction de tête de pavot et six gouttes de laudanum. Dans la nuit le malade paraît plus calme , il se plaint moins; mais la peau est

BLESSOKES DE i’aBDOMEN.

froide, le pouls peine sensible. Mort vingt-quatre heures après son entrée, troisième jour depuis l’accident.

Autopsie. Les paroisde l’abdomen offraient une légère ecchymose ou dessus du pubis; un peu de sang épanché se trouvait dans le tissu cellulaire sous-cutané, et entre les fibres musculaires des intestins. La caVité du péritoine était remplie d’une grande quantité de matières fécales liquides, d’une couleur jaune ; le péritoine qui recouvre les intestins grêles était rouge et violacé dans quelques points ; dans presque tout le reste de son étendue il était fortement injecté, cl offrait des signes d’une inHammation intense. A la fin de l’iléon, à un pied du cæcum , on voyait une crevasse d’une largeur différente, suivant les trois membranes : celle du péritoine avait environ un pouce; la musculeuse était de moitié plus petite ; enfin celle de la muqueuse était encore plus étroite; tous les autres viscères étaient sains (1). ■>

Les projectiles lancés par la poudre à canon, ne se bornent point toujours 5 faire des contusions simples ou compliquées; ils produisent très-communément des plaies. C’est des plaies non pénétrantes que nous devons parler seulement dans celle section.

Les balles atteignent les parois de l’abdomen plus ou moins obliquement, plus ou moins directement, y font des blessures en gouttières plus ou moins profondes, et des blessures en canal plus ou moins longues. Elles contournent même les parois abdominales comme les parois thoraciques et le crâne, et peuvent en imposer pour des plaies pénétrantes. Nous n’avons pas besoin d’insister sur ces illusions , nous avons assez parlé de ce phénomène à propos des blessures des deux premières cavités splanchniques. La peau seule et le tissu cellulaire sous-cutané peuvent être atteints ou bien les plaies peuvent arriver jusqu’aux aponévroses et aux muscles. Elles ne présentent pas alors d’indications ni des symptômes particuliers. On doit, il est vrai, débrider comme dans toutes les autres plaies, mais il faut avoir soin de ne pas donner à ces incisions plus d’étendue qu’il n’est nécessaire , afin de ne point exposer par la suite le blessé à des hernies ventrales; surtout quand on est obligé de comprendre dans le débridement les aponévroses ; on fait l’extraction des balles restées dans les parties molles, comme dans toutes les autres parties du corps.

Les plaies de la partie postérieure de la paroi abdominale pénètrent plus difficilement dans celle-ci , à cause de l’épaisseur de la paroi dans ce point. Les plaies superficielles ne présentent point d’indication ni de symptômes particuliers, mais celles qui sont profondes peuvent se compliquer de la lésion de la portion lombaire de la colonne vertébrale. Nous parlerons plus loin des blessures de cette partie. Les plaies par armes à feu qui intéressent les parties latérales de la paroi abdominale ne nous présentent non plus rien de particulier.

Les vaisseaux qui sont contenus dans l’épaisseur des parois abdominales peuvent être blessés par des coups de feu, et donner lieu à des hémorrhagies plus ou moins abondantes; telles sont les artères épigastriques, lombaires, etc., etc.; néanmoins il est rare que ces hémorrhagies aient lieu , le froissement des orifices des vaisseaux par les projectiles suffisant ordinairement pour mettre obstacle à l’écoulement du sang pendant un temps assez long pour que l’oblitération du vaisseau ait lieu.

L’inflammation est la complication la plus ordinaire des plaies des parois abdominales par des armes contondantes. Elle a lieu surtout quand les aponévroses et les gaines musculaires, celles du muscle droit, par exemple, sont rompues et déchirées. On combat celte inflammation par des saignées copieuses plus ou moins répétées , selon l’âge , le tempérament des individus, par la diète , les fomentations émollientes , etc.

Les plaies non pénétrantes des parois de l’abdomen faites par de gros projectiles lancés par la poudre à canon, tels que les boulets, les biscaïens, les éclats de bombe, sont, ainsi qu’on'peut le penser, beaucoup plus graves que les mêmes blessures faites par des bal les ou du petit plomb. Leur danger dépend surtout de l’inflammation des parties sous-jacentes et du péritoine en particulier, inflammation qu’on doit prévenir par le régime antiphlogistique le plus énergique. Le traitement local est du reste toul-à-fait semblable à celui des plaies des autres parties du corps : faire le débridement avec mesure, mettre les parois abdominales dans le relâchement le plus complet, ouvrir les abcès aussitôt qu’ils se forment, éviler que le pus ne séjourne et n’use les parois abdominales, et ne pénètre dans la cavité du ventre, telle est la conduite que doit tenir le chirurgien jiisqu’à la cicatrisation des plaies. Quant aux hernies ventrales, consécutives à ces sortes

(1) Par les Rédacteurs.

de plaies, surtout si elles ont été étendues, on prend les mêmes précautions qui ont été jndiqiiécs à l’article qui traite des plaies non pénétrantes de l’abdomen par des armes tranchantes. ' .

Section II.

Des plaies pénétrantes de l’abdomen.

Les plaies pénétrantes de l’abdomen par des armes piquantes , tranehantes, etc. , etc., sont simples ou compliquées, simples, quand les parois seules sont ouvertes; compliquées, quand il y a eu lésion plus ou moins grave des viscères contenus dans l’abdomen.

A. — Plaies pénétrantes de Vahdomen par des armes piquantes ( plaies

simples ).

11 est quelquefois très-dilTicile de reconnaître si une plaie faite par une arme piquante sur les parois abdominales, est pénétrante ou non. Cela est même très-souvent impossible quand la plaie est très-étroite et oblique. Presque tous les signes tirés de la situation où était le blessé quand il a reçu le coup, la force avec laquelle il a été frappé, la profondeur présumée à laquelle il a pénétré, l’emploi de la sonde, etc. , etc. , sont insufiisans pour décider de la pénétration dans la cavité abdominale. L’épaisseur variée de la couche graisseuse ajoute encore à la difliculté, et plusieurs fois même a été la source d’erreurs. C’est ainsi qu’une épée peut traverser de part en part l’abdomen sans intéresser lè péritoine , quoiqu’en considérant seulement la position des deux orifices , la pénétration paraisse évidente. C’est dans la couche graisseuse que se trouve le trajet de l’arme. Ces circonstances pourraient encore jeter le chirurgien dans l’incertitude ou l’erreur, s’il n’apportait pas une attention suffisante dans l’examen de la plaie. Dans quelques cas aussi , plusieurs vésicules graisseuses des parois abdominales s’échappent par l’ouverture des tégumens, et peuvent être prises pour des portions de l’épiploon. Mais il suffit d’être prévenu de la possibilité d’un pareil fait pour être à l’abri de l’erreur. Au reste , il n’en est pas des plaies de l’abdomen comme des plaies de la poitrine. Dans celles-là l’introduction de l’air ne présente aucune espèce de danger. Ce n’esl donc nullement de cette pénétration qu’il faut s’occuper , mais seulement de la lésion des viscères abdominaux. Aussi doit-on s’abstenir do toute tentative dans le but de reconnaître si une plaie est pénétrante ou non. La sonde , non-seulement n’est point utile , mais encore elle est nuisible. Sans parler des obstacles qui s’opposent à son introduction , tels que les changemens de direction de la plaie , le gonflement de ses bords , les caillots de sang qui l’obstruent, il est évident que la sonde peut renouveler l’hémorrhagie, faire une fausse route, et, dans tous les cas, augmenter l’irritation et les symptômes inflammatoires, sans rien apprendre au sujet delà lésion des viscères, seule circonstance qu’il importe de connaître. La sonde ne peut convenir que dans une seule circonstance de ces plaies , r.!est quand on veut s’assurer de la présence d’un corps étranger , tel que fragment d’épée , de stylet , fleuret , etc. , etc. ; hors ce cas , il ne faut jamais se servir de cet instrument.

Les armes piquantes , après avoir traversé les parois abdominales , glis-

BLESSURES DE L ADHOMEN.

sent très-souvent entre les viscères sans en atteindre aucun. Dans ces cas, la plaie guérit ordinairement avec autant de facilité et de promptitude que si elle n’était pas pénétrante, et elle n’exige pas d’autres soins. Il est inutile de dire que ces plaies peuvent être compliquées, comme celles qui ne pénètrent point , de l’inflammation des parois de la cavité et du péritoine en particulier ; la pénétration étant elle-même une cause d’inflammation , on doit insister avec plus d’énergie encore sur les moyens propres à la combattre. Nous n’insisterons donc point sur cette lésion simple.

Mais rarement ces plaies par armes piquantes sont simples, comme nous venons de le dire. Il existe presque toujours des complications plus ou moins graves , telles que lésion des viscères , épanchement d’air , de liquides ; corps étrangers , etc. , etc.

Nous allons entrer dans les détails de chacune de ces complications.

1° Plaies du foie.

Les symptômes qui annoncent la piqûre du foie varient suivant la portion du viscère qui a été atteinte. Dans l’état naturel , la face externe du foie , protégée par les fausses côtes, n’est guère accessible qu’à ti’avers les espaces intercostaux inférieurs et le diaphragme. Cependant il est d’observation que le foie descend souvent au dessous du rebord des côtes , il pourra donc arriver que ce viscère soit, intéressé dans cette circonstance , surtout si l’arme est enfoncée au moment d’une grande 'inspiration. On sait d’ailleurs que lorsque le foie est plus volumineux qu’à l’ordinaire, ou engorgé, ou déprimé à l’ocnasion d’un épanchement thoracique du côté droit , il dépasse souvent et de beaucoup le rebord des fausses côtes. Quant à la face concave du foie , elle peut être atteinte par les armes qui sont enfoncées vers la région épigastrique , et qui sont dirigées de gauche à droite et de bas en haut.

Lorsque la face convexe du foie a été atteinte par des armes qui ont pénétré par la partie supérieure et latérale droite de la cavité abdominale ou par les espaces intercostaux inférieurs , le blessé éprouve d’abord une douleur vive qui s’étend souvent à l’épaule droite et au larynx. Quand c’est la face concave qui a été atteinte , les douleurs aiguës se font surtout sentir vers l’appendice xiphoïde. Dans les deux cas , il survient ordinairement au bout d’un temps plus ou moins long un ictère général ou partiel , et tous les symptômes qui annoncent le développement de l’hépatie, laquelle, dans cette circonstance, peut affecter toutes ses terminaisons habituelles. Ces plaies donnent lieu quelquefois tantôt à des épanchemens sanguins dans la poitrine , tantôt dans la cavité du péritoine ( Voyez plus bas : Epanchemens sanguins dans l’abdomen ).

Le traitement de ces piqûres du foie est tout-à-fait celui des plaies pénétrantes de l’abdomen et celui de l’hépatite, traitement auquel on joint celui que réclame l’épanchement du sang dans le ventre ou dans la poitrine, quand cet épanchement a lieu. Les blessures du tissu du foie sont du reste fort graves , et malgré le traitement le plus énergique, il arrive très-souvent qu’elles se terminent d’une manière fâcheuse.

Les blessures de la vésicule du fiel sont rares ainsi que celles de son canal excréteur. La petitesse de ces organes rend raison de cette circonstance. Toutefois on observe encore quelquefois cette lésion qui est mortelle dans la plnpart des cas, par suite de l’épanchement de la bile qui se fait dans

la cavité du péritoine, et produit sur cette membrane une inflammation suraiguë qui fait promptement périr le blessé. Si la blessure pouvait être assez petite pour ne pas permettre à la bile de s’épancher , il est probable qu’elle ne se ferait reconnaître par aucun symptôme particulier, et qu’on ne pourrait que soupçonner l’accident par la situation de la plaie extérieure. Mais dans presque tous les cas connus de plaie de la vésicule biliaire, il y a eu épanchement de bile dans la cavité du péritoine, et la mort est arrivée au bout d’un temps ordinairement très-court , et quelquefois même au bout de quelques heures.

Les ressources de l’art ont toujours échoué dans ces terribles blessures.

2” Plaies de la rate.

Les blessures de la rate n’ont point de signes particuliers , ce qui tient à l’ignorance dans laquelle on est des usages de ce viscère , ignorance qui nous prive du secours que pourrait offrir le trouble de ses fonctions. Aussi n’est-ce que d’après la situation de la plaie dans l’hypochondre gauche, d’après la connaissance de la profondeur à laquelle l’instrument vulnérant a pénétré, et de la direction qu’il a suivie, que l’on peut soupçonner qu’elle a été atteinte, Si la blessure de la rate est un peu étendue, et si quelques uns des vaisseaux volumineux qui entrent dans sa substance ou qui en partent ont été intéressés , il se formera nécessairement un épanchement de sang dans le péritoine , et cette circonstance ajoutera encore à la présomption , sans cependant la transformer en certitude. Les phénomènes consécutifs à la blessure de la rate sont ceux d’une inflammation obscure , quand elle se borne au viscère , d’une péritonite , quand l’inflammation s’étend à la membrane séreuse du ventre, ou enfin ceux d’un épanchement de sang.

Dans les deux premiers cas, le traitement est purement antiphlogistique; dans le dernier , il faut y ajouter celui qui convient aux é{)anchemens sanguins abdominaux.

Ces blessures de la rate sont du reste fort dangereuses, et beaucoup de praticiens très-recommandables ont pensé que sans la lésion des autres viscères , elles étaient toujours mortelles par elles-mêmes à cause de la grande quantité de sang qui s’épanche dans le ventre , et de l’impossibilité d’en suspendre l’écoulement. Quelques faits sembleraient, à la vérité, confirmer ce fâcheux pronostic ; mais ils ne sont point assez nombreux pour qu’on puisse en tirer une conséquence générale.

8“ Pluies des reins.

Les reins peuvent être intéressés par les armes piquantes, ou piquantes et tranchantes tout à la fois, soit par leur côté antérieur, soit par leur côté postérieur. Dans le dernier cas , l’arme, pour arriver jusqu’au rein, n’a besoin que de traverser les muscles de la région lombaire, et alors les rapports du rein avec le péritoine sont tels, que cette membrane ne sera point intéressée. Dans le premier cas, au contraire, il fa ut nécessairement que le péritoine ait été ouvert. Les signes qui annoncent la blessure du rein sont, outre ceux que l’on lire de la situation de la plaie extérieure, de sa profondeur et de sa direction, une douleur vive qui se propage dans toute l’étendue des voies

BLESSDRES BE l’aBBOHEN. ' -449

urinaires, riiématurio ou pissement de sang, la rétraction des testicules , enfin tous les symptômes de la néphrite. Lorsque cet organe a été atteint par sa face postérieure, outre les symptômes que nous venons d’indiquer, on voit quelquefois l’urine sortir par la plaie extérieure , et dans ce cas , si le rein n’a point été traversé do part en part, le blessé peut guérir ainsi qu’on en a eu des exemples. Mais quand le péritoine a été intéressé, il se fait bientôt un épanchement d’urine dans la cavité abdominale, épanchement auquel succède une péritonite violente qui est promptement et inévitablement mortelle. Le traitement de cetté blessure est purement antiphlogistique, et doit être très-énergique. Si , dans le cas de plaie à la région lombaire, on s’apercevait que l’urine eût de la peine à sortir par l’ouverture extérieure, il faudrait dilater celle-ci afin de prévenir des infiltrations urineuses dans le tissu cellulaire , et des inflammations de la nature la plus fâcheuse. Des fistules urinaires rénales sont quelquefois le résultat de ces plaies de la face postérieure du rein.

4’ Plaies du pancréas.

Lés plaies du pancréas n’ont point de signes particulie»*s. On a annoncé que l’on pouvait reconnaître cette lésion à l’écoulement d’un liquide transparent par la plaie extérieure ; mais la profondeur à laquelle l’organe est placé doit rendre cet écoulement impossible. D’ailleurs , une simple augmentation dans l’exhalation de la sérosité péritonéale suffirait pour faire croire à l’écoulement du suc pancréatique. On sent au reste que les signes de l’inflammation de cet organe blessé doivent se perdre en quelque sorte dans ceux de l’inflammation du péritoine qu’il faut nécessairement traverser jusqu’eà lui. Le traitement, du reste, serait celui des plaies pénétrantes de l’abdomen.

Il en est d’autres organes abdominaux blessés comme du pancréas, ils ne présentent point de signes particuliers ; tel est, par exemple, le canal thoracique , qui , suivant quelques auteurs , laisse échapper quand il est ouvert hors du temps de la digestion une lymphe sans couleur, et fournit après le repas un fluide lacliforme qui s’écoule par la plaie des parois abdominales. C’est ici évidemment le résultat d’un raisonnement, et non point de l’observation, sur laquelle il convient seulement de fonder les signes des maladies. Telle est encore la lésion de l’épiploon et du mésentère. La lésion de ce dernier repli avait été regardée comme mortelle par quelques auteurs, entre autres par Ruysch. Elle est grave, sans doute, à cause du grand nombre de vaisseaux et de nerfs qu’elle contient, et dont la piqûre ou la section peuvent donner lieu à des accidens nerveux ou à des épanchemens •sanguins abdominaux. Mais ces symptômes sont comnmns à la lésion des autres viscères, et ne sont point particuliers à celle du mésentère.

5” Piqûres delà vessie.

La vessie , profondément cachée derrière le pubis, semblerait, lorsqu’elle se trouve vide , devoir être plus que tous les autres organes abdominaux à l’abri des blessures. Cependant, même dans l’état de vacuité , elle peut être blessée par unë arme piquante, ou piquante et tranchante tout à la fois , arme qui , pénétrant au dessus du pubis , serait dirigée de

haut en bas et d’avant en arrière. Elle peut être aussi intéressée par ces corps vulnérans appliqués au périnée, sur les côtés du raphé, et dirigés de bas en haut et d’arrière en avant. Gel organe a été aussi blessé quelquefois dans des chutes faites sur des corps aigus qui , après avoir pénétré dans l’anus et divisé la paroi antérieure du rectum , avaient traversé son bas-fond. La vessie peut, dans ces cas, être traversée de son sommet à son bas-fond, ou de son bas-fond à son sommet, sans que le péritoine soit intéressé. Mais cette membrane est nécessairement intéressée toutes les fois que la blessure partant d’un des points que nous venons d’indiquer vient traverser la paroi postérieure du réservoir urinaire.

Quand la vessie est pleine , elle s’élève au dessus du pubis , et monte quelquefois jusqu’à l’ombilic; alors elle peut être ouverte partons les corps vulnérans qui pénètrent d’avant en arrière dans la cavité abdominale , entre l’ombilic et le pubis. Si la paroi antérieure de l’organe a seule été atteinte , le péritoine est encore ordinairement intact. Sa cavité , au contraire , est nécessairement ouverte , quand la plaie compromet en même temps la paroi postérieure de la vessie.

Les symptômes de la lésion de la vessie sont l’existence d’une plaie à l’hypogastre , ou au périnée , dans une des directions que nous avons indiquées , une douleur vive dans tout le trajet des voies urinaires , douleur qui , chez l’homme, se propage jusqu’au gland , et est souvent accompagnée d’érections de la verge , et d’émission d’urines rares et sanguinolentes. A ces symptômes se joignent des aceidens qui diffèrent suivant la disposition particulière de l’ouverture de la vessie, et de ses rapports avec la plaie extérieure. Lorsque le péritoine est intact, que le trajet de la plaie est direct, et l’ouverture extérieure plus grande que l’ouverture intérieure, l’urine s’écoule librement au dehors , sans s’infiltrer dans le tissu cellulaire, et les blessés peuvent guérir comme ceux auxquels on a pratiqué l’opération de la taille sus ou sous-pubienne. Mais quand la plaie extérieure est fort petite et la plaie de la vessie très-grande, ou que le trajet qui conduit de l’une à l’autre n’est pas direct, alors l’urine s’infiltre dans le tissu cellulaire du bassin , du périnée, des aines ou des bourses, selon le lieu de la solution de continuité , et elle y détermine d’énormes abcès gangréneux qui détruisent le tissu cellulaire et quelquefois les tégumens, et compromettent toujours plus ou moins gravement la vie des malades ; mais quand le péritoine est ouvert , un épanchement urineux dans la cavité abdominale se forme d’autant plus vite que la blessure de la vessie est plus grande, et que cet organe contient une plus grande quantité d’urine au moment de l’accident. Il ne sort alors que très-peu ou point d’urine par la plaie , et le malade ne tarde pas à succomber aux aceidens d’une péritonite suraiguë.

Le traitement des plaies de la vessie consiste d’abord à prévenir l’infiltration ou l’épanchement de l’urine, en plaçant une sonde de gomme élastique à demeure dans la vessie. Cette sonde doit rester ouverte, afin que l’urine s’écoule à mesure qu’elle arrive dans la vessie. Lorsque la plaie extérieure est petite, et que la plaie de la vessie fournit beaucoup d’urine , il ne faut pas balancer à dilater la première , afin de procurer au liquide un écoulement facile. Enfin, lorsque , malgré tous ces soins, l’infiltration urineuse se forme dans le tissu cellulaire , il faut pratiquer de bonne heure , sur tous les points où le liquide se porte et produit de l’inflammation , de profondes scarifications qui ouvrent à l’urine une large

DLESSÜRES DE l’aBDOMEN. 451

voie , car on sait combien est nuisible la présence de ce liquide irritant dans le tissu cellulaire.

6° Plaies des gros vaisseaux artériels et veineux contenus dans l’abdomen.

Les blessures de l’aorte , de la veine cave inférieure , de la veine porte., et des autres grosses artères ou veines qui se trouvent dans l’abdomen , sont caractérisées par des signes propres aux hémorrhagies abondantes. (Voir Hémorrhagie. ) Si l’ouverture des vaisseaux n’est point assez large pour causer la mort à l’instant même, le blessé devient très-faible, son visage est décoloré , son pouls est intermittent , son ventre se tuméfie , sans cesser d’être mou; il éprouve de l’anxiété , des syncopes , il change continuellement de position , il a des sueurs froides , il est pris de convulsions et il meurt. Quelquefois , néanmoins , lorsque c’est une veine qui est blessée , et que l’ouverture est étroite , il peut se faire que le malade se soutienne quelque temps , et même qu’il guérisse , surtout si on emploie dès les premiers temps les moyens propres à modérer ou à arrêter l’hémorrhagie intérieure. Quant à la lésion des autres vaisseaux moins considérables, elle n’a point de symptômes particuliers. Ce n’est qu’à l’époque où il s’est formé un épanchement de sang dans la cavité abdominale, que l’on peut soupçonner ou reconnaître cette complication. ( Voyez plus bas Epanchemens sanguins abdominaux. )

7“ Plaies de l’utérus par armes piquantes .

L’état dans lequel se trouve la inatriee influe beaucoup sur la facilité avec laquelle cet organe peut être atteint par les corps vulnérans extérieurs, ou se soustraire à leur action. Quand il est rempli par le produit de la conception, ou dilaté parla présence de quelque produit morbide, il est facilement compromis dans les blessures qui traversent la partie inférieure de la paroi antérieure de l’abdomen. Mais quand il est vide, il est beaucoup plus difficile à atteindre.

Les signes qui annoncent la lésion de l’utérus sont la situation de la plaie extérieure , la direction qu’a suivie l’arme vulnérante , une douleur vive à l’hypogastre, douleur qui se propage aux lombes, aux aines, à la vulve, aux cuisses , aux hanches , et qui est accompagnée d’un écoulement sanguin par la vulve, de dysurie, de ténesme, etc., etc. ; ces symptômes sont bientôt suivis des accidens de la métritc , et très-souvent de ceux de la péritonite.

Quand la femme est enceinte , l’avortement est un des effets premiers de la blessure de la matrice. Cette affection est fort grave et doit être traitée avec beaucoup d’énergie. Le traitement est celui de la métrite ; il en est de même du traitement de la contusion de l’utérus , dont nous avons omis de parler plus haut , et qui , dans le cas de grossesse , peut aller assez loin pour produire quelquefois la rupture et l’écrasement de cet organe.

8“ Plaies de l'estomac par armes piquantes.

Il est difficile de fixer d’une manière certaine les limites hors desquelles une arme piquante qui pénètre perpendiculairement à l’épaisseur des parois

abdominales ne doit pas atteindre l’estomac. Les variations infinies de volume auxquelles ce viscère est sujet , et qui dépendent non-seulement de sa plénitude ou de son état de vacuité , mais encore de dispositions tout-à-fait individuelles , rendent celle appréciation presque impossible. Cependant, en supposant cet organe toul-à-fait vide, il est douteux qu’il ne serait pas blessé, si l’arme avait pénétré au milieu de l’espace compris entre l’appendice xyphoïde et l’ombilic, et il est certain qu’il l’est quand la blessure a été faite plus haut. Quand il est plein, il peut être intéressé dans des plaies même placées au dessous de l’ombilic. Une douleur plus ou moins vive dans la région épigastrique, des vomissemens de matières alimentaires unies à une certaine quantité de sang, des vomissemens de sang pur, quelquefois des selles sanguinolentes, l’écoulement par la plaie, quand elle a une certaine largeur, d’une matière brune, aigre , semblable à celle qui est rejetée par le vomissement, tels sont les principaux symptômes qui indiquent une lésion de l’estomac par une arme [)iquante. A ces symptômes s’en joignent d’autres qui sont variables, tels que sueurs , frissons , horripilations, petitesse et concentration du pouls, convulsions, syncopes, etc. , etc.

Que l’estomac soit vide ou plein , lorsque la plaie est très-petite et qu’aucun vaisseau considérable n’a été ouvert, il ne se fait aucun épanchement de sang dans l’abdomen , parce que l’exacte compression qu’exercent les viscères abdominaux les uns sur les autres nécessite une ])laie d’une certaine étendue , pour que les matières qu’ils contiennent trouvent plus de facilité à sortir de leurs canaux ou de leurs réservoirs qu’à suivre leur roule naturelle. Les bords de la petite plaie ne s’écartent point , et bientôt une adhérence entre ce point blessé et la membrane péritonéale se développant , met pour toujours un obstacle à l’épanchement.

Le traitement de pareilles blessures est donc lout-à-fait celui des plaies •pénétrantes de l’abdomen. On insistera particulièrement sur les saignées , et surtout sur les moyens propres à prévenir la péritonite et la gastrite. On prescrira l’abstinence complète, non seulement des alimens , mais encore des boissons , dont on doit redouter le passage dans la cavité péritonéale. Cependant , si l’hémalémêse était par trop considérable, et qu’elle ne cédât pas à la saignée , aux réfrigérons , etc. , etc. , on pourrait tenter l’emploi de quelques boissons astringentes en très-petite quantité, et par petits coups. Ce moyen a souvent parfaitement bien réussi.

9“ Plaies des intestins par des armes piquantes .

Les signes de la piqûre des intestins sont plus obscurs que ceux de l’estomac. Le siège de la plaie ne prouve rien ou peu de chose , car il est peu de points du ventre où l’on ne trouve quelque portion du conduit intestinal , et il y a d’ailleurs peu de plaies pénétrantes de l’abdomen qui ne puissent être compliquées de la lésion de cet organe. Cependant toutes les parties du conduit intestinal ne sont point également exposées à 1 action des corps vulnérans. C’est l’intestin grêle qui y est le plus sujet ; viennent après lui , et successivement , l’arc du colon , le cæcum , les portions ascendantes et descendantes du colon, le duodénum et le rectum.

Quand la piqûre est étroite, unique, qu’il n’y a point lésion de vaisseaux , et qu’il ne s’est point f^ait d’épanchement de matières stercorales

BLESSUBES DE l’aBDOMEW. -453

pour les raisons que nous avons déjà indiquées, la lésion se reconnaît à des douleurs vagues dans le ventre , à des coliques assez fortes , à des selles sanguinolentes, à une tuméfaction médiocre du ventre, et à des symptômes d’entérite et presque toujours depéritonite qui sedévcloppent promptement. Quand la plaie est petite , le même phénomène que nous avons indiqué j)Our l’estomac se retrouve ici, c’est-à-diiH3 qu’il ne se fait point d’épanchement de matières stercorales et que les blessés guérissent comme s’ils avaient une plaie pénétrante simple (1). Ce traitement est absolument le

(1) Les plaies des intestins, considérées sous le rapport des moyens employés par la nature pour les guérir quand elles sont abandonnées à ses seules ressources , constituent une des études les plus curieuses et les plus intéressantes. Cette étude nous fournit d’ailleurs la facilité d’imiter , dans un grand nombre de cas , les moyens qui lui servent à soustraire les blessés aux accidens formidables dont ils sont menacés.

Les plaies des intestins peuvent consister en une simple piqûre, être longitudinales, et, dans ce cas, n’avoir qu’une petite étendue ou bien une fort grande. Elles peuvent être transversales, et n’intéresser qu’une fort petite partie de l’intestin, ou le quart, le tiers, la moitié, et même la totalité du viscère.

Voici ce qui arrive dans le cas où la maladie est abandonnée aux seules ressources de la nature.

Lorsqu’il y a une simple piqûre étroite, elle se referme presque aussitôt par la contraction delà tunique musculeuse de l’intestin, et par le boursouflement de sa membrane muqueuse. Il n’y a épanchement ni des matières solides, ni des matières liquides. Les gaz seuls contenus dans le tube digestif peuvent s’échapper, pénétrer dans la cavité abdominale, et donner lieu à une tyrapanite de peu de durée , car l’ouverture qui leur a livré passage se cicatrisant bientôt solidement , il n’y a plus issue de nouveaux gaz , et la résorption de ceux qui se sont échappés se fait promptement. Bientôt une inflammation s’empare des bords de l’ouverture, qui s’applique à quelque point du péritoine environnant, soit à celui de la paroi abdominale, soit à celui d’une portion voisine d’intestin , soit à l’épiploon , ou enfin à tout autre viscère recouvert par cette membrane séreuse. Une exsudation albumineuse se fait, une adhérence solide s’établit entre ces parties, et la guérison a lieu.

La piqûre des intestins n’est donc point aussi redoutable que le disent les auteurs ; et la ponction de ces viscères pour en évacuer les gaz qui y sont contenus , pour diminuer leur volume et parvenir à les réduire quand ils sont sortis par une plaie faite aux parois abdominales , plaie trop petite pour leur permettre de rentrer, ou dans une hernie étranglée, par exemple, cette ponction des intestins, disons-nous, peut se faire sans donner toujours lieu au danger que signalent les auteurs. Cependant , si un intestin étranglé dans une plaie faite aux parois abdominales ou dans une hernie, était frappé d’atonie et presque sans vie , les circonstances heureuses pour la guérison prompte et sûre d’une piqûre de l’intestin faite à dessein ou par accident , c’est-à-dire la contraction de la tunique musculeuse et le boursouflement de la membrane muqueuse n’existant plus, la réiluction dans le ventre de l’intestin ainsi blessé pourrait être suivie de l’épanchement des matières stercorales et de la mort du malade, surtout si la perforation de l’intestin était un peu grande. Cependant il pourrait arriver encore ce que l’on voit quelquefois dans la réduction des hernies. Quand un intestin a un très-petit point spbacélé , et qu’il a été imprudemment réduit dans le ventre, une portion quelconque du péritoine , de l’intestin ou de l’épiploon , placé au devant du point malade, s’y applique, y adhère, et prévient ainsi l’épanchement.

Quand il y a une plaie longitudinale et de peu d’étendue, de quelques lignes , par exemple, elle guérit par le même mécanisme, c’est-à-dire par la contraction de la membrane musculeuse et le boursouflement de la muqueuse, l’application de l’ouverture accidentelle à un point du péritoine, et l’exsudation albumineuse qui unit ensuite solidement les parties entre elles.

Lorsque la plaie longitudinale a une plus grande étendue, elle peut encore guérir par ce meme mécanisme; mais voici ce qui arrive très-souvent. L’épiploon recouvre entièrement la plaie , s’interpose entre ses bords , et la réunion se fait entre eux et lui , à l’aide de l’exsudation albumineuse qui résulte de l’inflammation , et aux dépens du tissu cellulaire placé entre les diverses tuniques de l’inlestin. L’épiploon forme alors un véritable

BLESSDRES PAR ARMES DE GDERRE.

ÀU

même que celui de ces, plaies, ainsi que nous l’avons dit à l'occasion des plaies de l’abdomen. Il doit seulement être plus énergique, car la maladie présente plus de chances d’inflammation du péritoine.

Nous aurons occasion de parler plus longuement des plaies de l’intestin et de l’estomac, quand nous traiterons des blessures faites à ces organes par des armes tranchantes. Ici nous n’avons fait que parler des piqûres simples qui ne produisent point d’épanchement alimentaire ou stercoral et n’exigent par conséquent aucun traitement chirurgical dillérent de celui des plaies pénétrantes simples de l’abdomen.

lO® Plaies pénétrantes de V abdomen par des armes piquantes, et compliquées

delà présence de corps étrangers.

II est rare que les plaies pénétrantes du bas-ventre par des armes piquantes soient compliquées de la présence de corps étrangers , surtout lorsqu’elles ont lieu à la partie antérieure de l’abdomen. On n’en sera pas surpris, si l’on considère qu’une arme piquante, qui pénètre dans l’abdomen , ne pouvant guère se casser qu’autant qu’elle est arrêtée par la colonne vertébrale, il faudrait, pour qu’elle atteignît cette colonne , lorsqu’elle est dirigée de devant en arrière, qu’elle pénétrât à une profondeur à laquelle elle arrive bien rarement. On juge qu’une portion de l’arme est restée dans le ventre par l’examen de celte arme, lorsqu’on peut se la procurer, par la sensation que l’on éprouve d’un corps dur et résistant en comprimant l’abdomen avec les deux mains en différens sens ,

tampon qui bouche la plaie et se trouve souvent flottant dans l’intérieur de la cavité digestive ; une membrane muqueuseaccidentelle s’organise promptement surcetteportion flottante de l’épiploon.

C’est à l’aide de ce mécanisme, très-aisé à concevoir, que guérissent aussi trèssouvent les plaies transversales de l’intestin, qui intéressent le quart , le tiers, et même plus encore de son calibre.

Dans le cas de plaies très-considérables de l’intestin, non-seulement par des instrumens tranchans, mais même par des instrumens contondans, la guérison s’est encore effectuée par les seules forces de la nature, à l’aide de l’épiploon qui couvre toute l’étendue de la plaie, et remplace ainsi la portion de la paroi détruite.

C’est par ce méctrtiisme qu’on se rend raison de ces guérisons si surprenantes de malades jugés perdus sans ressource par suite de plaies pénétrantes de l’abdomen , avec lésion soupçonnée ou reconnue des intestins par des instrumens piquans et tranchans, tels qu’une épée, un sabre 5 ou contondans, tels qu’une balle qui aura traversé tout l’abdomen , une roue de voiture qui aura passé sur le ventre, un corps très-lourd tombé sur cette partie, comme une pierre, une poutre, etc. , etc.

Que l’intestin soit coupé en travers totalement , ou qu’il n’y ait qu’une rupture légère , les gaz seuls s’échappent d’abord, parce que dans le premier cas, c’est-à-dire dans celui où il y a section complète , les deux bouts d’intestin s’écartent, se renversent, se contractent et ne peuvent laisser d’issue qu’aux gaz 5 mais après un temps plus ou moins long, le relâchement arrive, l’épanchement se fait, et la mort en est la suite. Dans le cas où la rupture n’occupe pas tout le calibre de l’intestin , les mêmes signes , c’est-à-dire la tympanite, sont observés, et un épanchement mortel se fait, si l’interposition de l’épiploon ou du péritoine environnant n’y met obstacle et ne guérit pas la maladie, comme il a été indiqué plus haut.

Ce signe, tout-à-failcaractéristique de la rupture de l’intestin , a été observé plusieurs fois par M. Jobert, auquel est due la théorie de la guérison des plaies du canal intestinal par les seules forces de la nature ; théorie confirmée par des expériences nombreuses qu’il a faites sur des animaux vivans et par des observations intéressantes de malades.

[Noie des Rédacteurs.)

BLESSURES DE l’aBDOMEN.

par la douleur locale que le corps étranger cause , et que la compression explorative augmente. Mais ordinairement on n’est pointprévenu du séjour du corps étranger, parce que les symptômes graves qui accompagnent ces plaies n’indiquent que la lésion des viscères , et on ne s’occupe que des moyens d’y remédier , sans faire les recherches propres à faire connaître la présence du corps étranger. Au reste, il est bon d’observer que la connaissance de son séjour est rarement utile , puisquil est presque toujours impossible de l’extraire, et que dans le cas même où on pourrait l’ôter, s’il traverse des gros vaisseaux , ou des viscères , il y aurait du danger à en faire l’extraction , surtout à cause de l’hémorrhagie mortelle sur-lechamp, ou en peu de temps, qui en serait la suite (1). Nous avons cependant rapporté, dans la 1''® partie, au chapitre qui traite des blessures par armes piquantes , l’observation d’un homme qui s’était complètement embroché avec une épée, qui lui traversait l’abdomen de part en part, auquel j’en fis l’extraction , et qui guérit très-bien. C’est aux principes posés dans ce chapitre qu’il faut s’en rapporter pour l’extraction des corps piquans introduits dans l’abdomen , par suite de plaies pénétrantes dans cette cavité.

B. — Plaies pénétrantes de V abdomen par des armes tranchantes.

Les plaies pénétrantes de l’abdomen par des armes tranchantes sont , comme celles qui sont produites par des armes piquantes , simples , c’est-àdire bornées à l’ouverture des parois abdominales , ou bien compliquées de la lésion des viscères qui sont contenus dans cette cavité.

1° Plaies pénétrantes des parois abdominales par des armes tranchantes

( simples ).

Il n’y a point de difficultés pour reconnaître sî une plaie produite par une arme tranchante est pénétrante ou non , comme cela se voit lorsqu’il s’agit d’une plaie étroite faite par une arme piquante. La vue , le toucher et la nature des fluides qui s’écoulent par la plaie , font aisément juger qu’il y a pénétration. Ces plaies simples , en ce qui concerne l’état des viscères , peuvent être compliquées des mêmes accidens que les plaies par armes piquantes, comme inflammation du péritoine, hémorrhagie par les vaisseaux contenus dans l’épaisseur des parois, hémorrhagie qu’il est facile d’arrêter par les moyens ordinaires , tels que compression , torsion , ligature, etc. , etc. Mais il est un accident que les plaies par armes piquantes ne présentent pas, ou au moins présentent très-rarement, et qui est au contraire fort commun dans celles-ci , c’est la sortie et l’étranglement des viscères contenus dans l’abdomen.

Dans les plaies pénétrantes de l’abdomen par armes tranchantes , le pronostic est plus grave que dans celles qui sont produites par des armes piquantes. En effet, les parties étant divisées dans une plus grande largeur,

(1) La nature parvient quelquefois à se délivrer seule du corps étranger. C’est ainsi Benedictus a vu un soldat rejeter par l’anus, au bout de deux mois, le fer d’une flèche dont il avait eu le dos percé. On lit dans Fabrice do Hildcn , qu’un jeune homme qui avait reçu à la partie gauche de l’abdomen un coup de poignard , rendit avec de très-grandes douleurs par l’anus, au bout d’un an , une portion de cet instrument, longue d’environ trois pouces.

les hémorrhagies sont plus à redouter, et les hernies consécutives Irèscomiuunes et souvent même inévitables.

La sortie des viscères tà travers les plaies produites par des armes tranchantes a lieu jn-esqiie toujours quand les plaies ont une certaine étendue. De tous les organes contenus dans la cavité abdominale , l’épiploon et les intestins sont ceux qui se présentent le plus souvent; viennent ensuite l’arc du colon, plus rarement l’estomac, encore moins les autres viscères. Quand la plaie faite aux parois abdominales est très-grande, plusieurs de ces viscères sortent à la fois , et on voit quelquefois la masse intestinale s’échapper en presque totalité. Ces viscères peuvent être sains ou lésés par l’arme tranchante ; nous les supposons ici tout-à-fait intacts.

La première indication qui se présente dans ce cas, c’est de replacer snr-le champ les viscères herniés. Après les avoir nettoyés et lavés avec soin et ménagement, on j)rocède à leur réduction absolument comme s’il s’agissait d’une hernie étranglée que l’on opère. Quand les parties sont bien libres , cette réduction est facile. Mais quelquefois il se manifeste des obstacles qui j)roviennent soit du gonflement des lèvres de la plaie par l’inflammation qui s’en est emparée, soit du gonflement des parties herniées elles-mêmes (1). 11 y a alors un véritable étranglement. Si on ne peut obtenir la réduction à l’aide du taxis fait avec précaution, il faut, suivant le conseil donné par tous les bons praticiens , avoir recours au débrideinent dp la plaie. Ce débrideinent, qui consiste dans une incision faite dans un des points de l’épaisseur des lèvres de la plaie , doit être en général , et autant que possible, dirigé vers l’angle supérieur de la plaie, parce que la disposition aux hernies consécutives est d’autant moins marquée que la cicatrice occupe un point plus élevé de l’abdomen. Pour éviter de donner trop de chances pour ces hernies consécutives , beaucoup de chirurgiens ne font d’abord de débrideinent que dans l’étendue d’une ligne, puis ils essaient de réduire. Si leurs essais sont infructueux, ils coupent de nouveau dans une très-petite étendue, jusqu’à ce qu’ils soient arrivés au point où la réduction puisse avoir lieu. H est inutile de dire que cette opération doit être faite en éloignant l’instrument tranchant du trajet connu des vaisseaux. C’est assez d’avoir dit qu’elle devait être faite avec tous les ménagemens que l’on emploie dans l’opération de la hernie étranglée.

Par suite de l’étranglement qu’ont éprouvé les parties herniées , celles-ci peuvent être profondément altérées, l’épiploon ou l’intestin peuvent être gangrenés dans une étendue plus ou moins considérable; c’estencore dans celte circonstance qu’il faut que le ebirurgien se comporte comme dans le cas d’opération de hernie étranglée compliquée de gangrène des parties herniées.

Lorsque les parties ont été réduites dans l’abdomen , le chirurgien doit s’occuper de la plaie faite aux parois de l’abdomen. On a de tout temps

(1) Lorsque le gontlemenl des parties herniaires est déterminé par l’accumulation d’une grande quantité de gaz dans l’intestin, et qu’il n’a pas été possible de les refouler dans la masse intestinale et de réduire ces derniers dans le ventre , yJ. Paré conseillait de piquer l’intestin avec une aiguille pour les faire sortir; ChoparL, DesaiiU et Boyer conscillèrenl même de se servir d’un petit trois-quarts. Ce moyen est efficace sans doute; mais malgré tout ce qui a été dit sur l’innocuité des piqûres du tube intestinal, dans ces derniers temps, et malgré les travaux intéressans deM, Jobert, surtout, sur ce sujet, ce moyen ne nous paraît pas sans danger. Ces piqûres pourraient bien laisser quelquefois échapper des liquides stercoraux, et produire une péritonite mortelle.

‘ (Note des Rédacteurs.)

blessures de l’abdohen. 4b7

opposé la suture aux plaies des parois abdominales , sans doute à cause de l’impossibilité d’employer le bandage unissant qui comprime toujours plus ou moins fortement les parties sur lesquelles on l’applique , et qui ajouterait par conséquent à l’eflbrt que font les viscères pour sortir du ventre. Cependant l’expérience a prouvé aux chirurgiens modernes que quand le tronc peut être mis dans une position telle que les bords de la plaie se rapprochent avec facilité et restent en contact , que lorsque les viscères sont à l’aise dans la cavité abdominale et ne tendent point à en sortir, que le blessé est docile , qu’il n’a ni hoquet , ni vomissement , ni toux violente , on peut se borner à l’emploi de la position , de bandelettes agglutinatives, d’un pansement simple et d’un bandage contentif peu serré , et que l’on ne doit ajouter la suture que dans des circonstances opposées à celles que noTis venons d’indiquer. C’est alors à la suture enchevillée qu’il faut avoir recours. Nous l’avons décrite dans notre première partie. Lorsque la cicatrisation des plaies des parois abdominales est achevée , on doit recommander aux blessés de porter sur la cicatrice un bandage herniaire propre à prévenir une hernie ventrale. On doit recommander au malade de porter ce bandage pendant fort long-temps , et s’il est nécessaire toute sa vie , pour prévenir cette infirmité.

2° Plaies pénétrantes de V abdomen par des armes tranchantes avec lésion

des organes abdominaux.

Les plaies pénétrantes de l’abdomen par des armes tranchantes sont très-souvent compliquées de la lésion des viscères qui y sont contenus. Cette lésion, considérée d’une manière générale, est accompagnée des mêmes symptômes que celles qui sont faites par des armes piquantes. Mais lorsque les plaies par armes tranchantes ont beaucoup de largeur , elles sont, toutes choses étant égales d’ailleurs, moins suivies d’épanchement dans la cavité péritonéale , parce que la grandeur de la plaie faite aux parois abdominales permet aux liquides de s’écouler au dehors à mesure qu’ils sont versés dans la cavité abdominale. La présence des corps étrangers qui compliquent quelquefois ces blessures est beaucoup plus facile à reconnaître que dans les plaies par piqûre. Il est des plaies pénétrantes qui sont compliquées de la lésion des organes contenus dans l’abdomen, et dans lesquelles il n’y a pas eu perforation du péritoine. Telles sont les plaies du périnée , des lombes , des flancs , de l’hypogastre , dans lesquelles la vessie, le rectum , les reins, le colon peuvent être blessés. Ces plaies-là ne sont jamais compliquées de la sortie' des viscères, à cause des liens qui unissent aux parties voisines ceux qui correspondent à la plaie. Il en est de même de certaines plaies , danslesquelles l’instrument, après avoir traversé un espace intercostal, parvient jusqu’au foie. Ces dernières plaies, qui au premier coup d’œil semblent intéresser la poitrine plutôt que l’abdomen , ne sont pas toujours suivies de l’inflammation du péritoine quand cette membrane n’a point été intéressée.

8° Plaies par armes tranchantes avec hémorrhagie.

Lorsque dans une plaie pénétrante de l’abdomen par arme tranchante, un vaisseau considérable artériel ou veineux a été ouvert, le pronostic est très-fàcheux , et la mort est souvent la suite très-prompte de l’hémor-

458 DLESSlinES PAniAHMES DE GDEKRE.

rhagie. Si le vaisseau n’a qu’un diamètre médiocre , on peut espérer que le sang cessera de couler au bout d’un certain temps. On peut même suspendre l’hémorrhagie en pratiquant une saignée assez copieuse pour amener une syncope. Les saignées sont encore utiles, lorsque l’hémorrhagie a diminué ou même cessé spontanément , pour préserver le malade du danger qui suivraille décollement du caillot; mais alors il suffit d’entretenir la faiblesse du blessé au moyen de quelques petites saignées. Dans les plaies dont il est question , il est toujours facile de connaître s’il y a hémorrhagie, si elle augmente, si elle diminue, si elle cesse, parce que la largeur de la plaie extérieure ne permet guère au sang de séjourner dans l’abdomen. Une diète sévère , un repos absolu sont encore indispensables pour prévenir le retour de ces hémorrhagies.

Plaies par armes tranchantes avec lésion des viscères abdominaux placés

hors du péritoine.

Les plaies du foie, de la rate, des reins , des parties du colon et de la vessie , situées hors du péritoine, sont moins fâcheuses que celles des autres viscères, parce que le sang, le pus et les autres liquides qui en proviennent ne s’épanchent pas dans l’abdomen , et peuvent être transmis au dehors par la plaie elle-même. Le chirurgien doit , dans ces circonstances, avoir soin de maintenir ouverte la partie inférieure de la plaie, au moyen de bandelettes de linge qu’il y introduit profondément pour favoriser l’écoulement du sang , du pus, de l’urine ou des matières fécales. Si la plaie est trop étroite, il faut l’agrandir. On joint à ces moyens les soins généraux dont il a été question à l’occasion des blessures de ces viscères par des armes piquantes. Il est du reste fort important que dans ces plaies la cicatrisation marche de l’intérieur vers l’extérieur , et que les tégumens ne se réunissent pas lorsque le fond de la plaie suppure encore. Malgré ces précautions il est fort à craindre qu’il ne reste une fistule qui s’ouvre et se ferme par intervalles , suivant que les matières rencontrent plus ou moins d’obstacles dans leur trajet. Aussi est-il très-important , lorsque le colon ou le cæcum a été blessé, de tenir le ventre libre au moyen de doux laxatifs , et d’éviter les alimens dont l’usage amène la constipation.

5® Plaies par armes tranchantes avec lésion des épiploons.

Les plaies pénétrantes de l’abdomen par des armes tranchantes sont trèssouvent compliquées de la sortie et de la lésion de l’épiploon.

Lorsque l’épiploon est blessé , divisé , et que les vaisseaux qui entrent dans sa composition sont ouverts et fournissent du sang, il faut , avant de le réduire dans l’abdomen, arrêter cet écoulement par la torsion , le froissement ou la ligature. Quand on a employé la ligature on la maintient en dehors de l’abdomen, jusqu’à sa chute. L’épiploon repoussé dans le ventre , contracte ordinairement des adhérences avec l’intérieur des lèvres de là plaie. Ces adhérences occasionent, dans certains cas , quelques accidens, et particulièrement des douleurs et des tiraillemens dans l’abdomen etl’épigastreaprès les repas. Ces tiraillemens obligent même quelquefois les personnes qui en sont affectées, de se tenir courbées en devant pendant la digestion stomacale. On peut prévenir cet accident , en recommandant au blessé de maintenir le tronc droit ou même courbé en arrière pendant le

BLESSURES DE L’ABDOMEIt. 459

temps de sa blessure; et aussitôt que cela est possible, on lui donne des aliniens faciles à digérer et peu nourrissans, afin de développer l’estomac le plus possible sans néanmoins le surcharger.

Quand l’épiploon a été étranglé pendantlong temps dans la plaie, qu’il est gangrené, ou bien que cette gangrène est survenue par suite de déchirure, de meurtrissure survenues après la sortie de l’abdomen, on conseillederetrancher cette portion gangrenée avec des ciseaux , après avoir eu bien le soin de déployer cette portion pour s’assurer qu’il n’existe pas dans sa masse quelque portion d’intestin , et de réduire le reste dans l’abdomen , après avoir touché avec un pinceau imbibé d’une liqueur astringente les vaisseaux qui fournissent le sang, afin d’éviter une hémorrhagie et un épanchement sanguin abdominal. Cette réduction n’est pas sans inconvénient , 'car cette hémorrhagie peut se faire. La ligature en masse ou par portions de l’épiploon, puis sa section au devant de cette ligature et sa réduction dans le ventre, en retenant les bouts de fil dans l’angle supérieur de la plaie jusqu’à sa cicatrisation , est une méthode qui est suivie quelquefois d’accidens très-graves et même de symptômes d’étranglement, aussi a-t-elle été abandonnée. Cette méthode avait aussi été proposée dans le cas où l’épiploon était sain, mais gonflé et irréductible : on retranchait celte portion herniée dans le but d’éviter un débridement, et on réduisait le reste dans le ventre. Les expériences sur les animaux vivans et la pratique ont signalé les dangers de cette manière de faire , et elle est rejetée actuellement. Il vaut mieux dans le cas de gangrène ou d’altérations de l’épiploon qui font craindre la gangrène, laisser cet épiploon au dehors et l’abandonner à la nature. Si cette portion était considérable et qu’elle répandît une odeur infecte, on la retrancherait par parties en ayant soin de ne pas couper dans le vif. L’épiploon ainsi abandonné à lui-même contracte des adhérences qui préviennent la formation consécutive des hernies, il agit, comme on l’a dit, à la manière d’un bouchon , et s’oppose à la sortie ultérieure des viscères abdominaux. Gn recommande au malade le repos, la diète, le silence, enfin on prend toutes les précautions possibles pour qu’une nouvelle portion de l’épiploon ne s’échappe point. La partie gangrenée se détache ordinairement au bout de sept ou huit jours. Ces adhérences que contracte l’épiploon derrière la plaie, et qui gênent souvent les malades dans leurs mouvemens et l’estoraae lorsqu’il est distendu , finissent par s’allonger et même se rompent quelquefois, et cela sans accident, ainsi que les auteurs en rapportent des exemples , et les malades se trouvent alors débarrassés de leurs infirmités.

6“ Plaies par armes imnchantes avec lésion de V estomac.

Lorsque la plaie des parois abdominales est assez large pour y)ermeltre d’apercevoir l’estomac , ou que la partie de ce viscère qui est blessée fait hernie à travers celte plaie, on reconnaît facilement la lésion et son étendue; mais quand la plaie des parois abdominales est très-étroite, ou que la portion blessée de l’estoraae est déplacée, qu’elle ne fait point hernie , on ne peut reconnaître la lésion de l’estomae que par des signes rationnels que nous avons indiqués en parlant des blessures de ce viscère par des armes piquantes. A ces accidens s’en joignent d’autres qui dépendent de la disposition de la plaie, de l’etat de l’estomac cl du volume des vaisseaux divisés. Que l’estomac soit vide ou plein , quand la plaie est très-petite , ou

"^*60 BLESStnES PAR ARMES DE GDERRE.

quand aucun vaisseau considérable n’a été divisé , il no se fait point d’éj)ancheinent sanguin ni alimentaire , mais le contraire a lieu quand la plaie a une certaine étendue. Au reste , les rapports de la plaie de l’estomac avec celle des parois abdominales et leurs dimensions respectives, font varier la manière dont ces épanchemens se forment, et les suites qu’ils peuvent avoir. Quand la jilaie extérieure est très-large, que la plaie do l’estomac n’a que les dimensions nécessaires pour laisser échapper les matières qu’il contient , et que ces plaies sont voisines et parallèles , les matières alimentaires et le sang, au lieu de s’épancher au dedans , s’écha{)pent au dehors en grande partie , et l’on voit sortir par la plaie extérieure des substances semblables à celles qui sont rejetées par les vomisseraens. Lorsqu’au contraire la plaie extérieure est petite , et la ])laie du viscère grande, l’épanchement a lieu , ce qui développe une péritonite promptement mortelle. Si l’estomac était vide d’alimens au moment de l’accident, et s’il était seulement distendu j)ar des gaz , ceux-ci se répandent aussi dans l’abdomen , etiu’oduisentune tympanitequi est suivie très-souvent aussi d’une péritonite.

SMa plaie de l’estomac est assez petite pour ne pas j)ermeltre aux matières de s’échapper en grande quantité, mais seulement par petites portions , il arrive que les parties voisines contractent des adhérences entre elles et avec les parois abdominales , de manière à circonscrire l’é|)anchement dans un petit espace. Cet épanchement devient la source d’un abcès qui se vide souvent parla plaie extérieure ou bien dans tes environs. Cette terminaison si heureuse est rare, et se remarque bien moins souvent quand il s’agit d’un épanchement alimentaire que d’un épanchement sanguin.

Quand l’estomac blessé par une arme tranchante ne se présente pas à l’ouverture faite aux parois de l’ahdomen , il n’y a presque rien à ajouter au traitement des plaies pénétrantes de l’ahdomen que nous avons décrit , si ce n’est qu’il faut insister avec beaucoup plus de persévérance encore, sur tous les moyens de prévenir l’inflammation de l’estomac et du péritoine, et prescrire non seulement l’abstinence complète des alimens , mais aussi celle des boissons, dont on doit redouter le passage dans la cavité du péritoine. Plus tard on supplée à la nécessité des alimens, jusqu’à ce que la guérison soit complète , par des lavemens d’abord émolliens et ensuite nourrissans. Lorsque , malgré tous les moyens emj)loyés , il se forme un épanchement rapide et considérable de matières alimentaires ou de sang, le blessé périt ordinairement en trop peu de temps pour que Ion puisse oj)poser à son mal les secours de la chirurgie. Mais lorsque cet épanchement est circonscrit, il faut, après avoir employé tous les moyens connus })Our modérer l’inflammation dont il est l’occasion, procurer de bonne heure une issue aux liquides épanchés , afin d’éviter les accidens qui résulteraient de l’ouverture de l’abcès dans la cavité du péritoine.

Lorsque l’estomac blessé fait hernie à travers la plaie de 1 abdomen , on j)eut agir directement sur lui. Si l’ouverture est très-petite, on n’a pas plus à craindre d’épanchement que dans le cas de plaies ]>roduites par des armes piquantes. Ces plaies étroites se réunissent d’elles-mêmes. On impose seulement au malade une diète sévère , et on combat l’inflammation par les moyens usités. On pourraitdonc réduire sans danger l’estomac dans le ventre. Mais quand la plaie est un peu étendue (1) , il faut avoir nécessaire-

(1) Boyer dit quand elle a plus de quatre lignes, pour l’eslomac comme pour les intestins Ônlira avec beaucoup d’intérêt tout ce qui est relatif aux plaies de l’estomac et des intestins dans l’ouvrage de M. Joborl de Lamlalle. {Noie des Rédacteurs. )

BLESSDHES DE l’aBDOMEN. 461

ment recours à la suture de cette plaie. La suture , suivant les procédés de MM. Jobeit ou Lembert , ou mieux encore celle que nous avons décrite (v. l''®p.), est préférable à toutes les autres, et luêine à celle du Pelletier , qui est celle dont les praticiens faisaient le plus liabituellcment usage avant les travaux intéressans qui ont été publiés dans ces derniers temps sur les plaies du canal intestinal (1).

1° Plaies par armes tranchantes avec lésion des intestins.

Lorsqu’une plaie attaque une portion d’intestin qui fait hernie au dehors, il est toujours facile de reconnaître cette lésion. Mais, de même que pour l’estomac , lorsque la portion intestinale blessée est cachée dans l’abdomen , et que la plaie n’est point assez large pour donner issue aux matières stercoralcs , on ne peut la reconnaîire qu’aux signes rationnels que nous avons indiqués dtj'à en parlant des plaies par armes piquantes. Lorsque la portion de l’intestin blessé est restée cachée dans le ventre, et que la plaie est assez large pour donner lieu à un épanchement de matières stcrcorales, les suites qui en résultent sont différentes suivant la portion d’intestin qui a été blessée.

Quand c’est le duodénum qui , ainsi qu’on le sait, ne peut j)as se déplacer et se présenter jamais à l’extérieur; quand c’est le cæcum, le colon ou l’intestin grêle qui sont blessés, les suites des épanchemens qui se forment, et les symptômes qui les annoncent, ainsi que le traitement qu’il convient de leur opposer , sont exactement les mêmes que ceux qui'ont été indiqués lorsque nous avons décrit les plaies de l’estomac par des armes tranchantes. On voit dans quelque.s cas heureux très-rares, à la suite de plaies qui ont traversé toute la cavité abdominale , et blessé plusieurs anses iFifeslinales, les parties contracter entre elles des adhérences qui préviennent les épanchemens dans le péritoine, et conserver des communications par lesquelles elles se versent l’une dans l’autre les matières qui les parcourent. Quelquefois c’est entre deux anses que ces communications s’établissent. Alors les malades, après avoir éprouvé des accidens longs et redoutables , paraissent tout-à-fait guéris , et ne conservent que quelques coliques ou des embarras divers dans le cours des matières stercorales. D’autres fois c’est entre l’intestin et la vessie qu’a lieu cette communication. Alors, quand les plaies extérieures sont cicatrisées, le blessé reste sujet à rendre des vents et des matières fécales par la verge, et des selles délayées par l’urine. Quelquefois enfln , c’est avec les parois abdominales que l’anse intestinale blessée s’unit , et la plaie dégénère en une fistule on ne guérit qu’après avoir long-temps livré passage aux matières steieorales ; quand, au contraire, la plaie affecte le cæcum sans ouvrir le péritoine, ou bien le rectum dans sa partie inférieure, alors les accidens sont beaucoup moins graves. En effet , lorsque la |)laie communique directement à l’extérieur, les matières s’écoulent au dehors sans s’épancher; et lorsque la communication avec 1 extérieur n est pas très-facile, l’épanchement se faisant dans le tissu cellulaire, il se borne à produire un abcès stercoral , maladie grave sans doute , mais infiniment moins dangereuse que les blessures qui intéressent le péritoine, lors même qu’on peut espérer un des modes de guérison dont nous avons parlé.

(1) Voyez ta note ci-contre.

IjC traitement des plaies de l’intestin consiste à prévenir l’épanchement des matières stercorales dans la cavité péritonéale, et à combattre l’inflamjnalion à l’aide des procédés connus, lorsqu’elle se manifeste. Lorsque la portion blessée de l’intestin est cachée dans le ventre, il n’y a rien autre chose à faire que de combattre les symptômes inflammatoires et les épanchemens stercoraux, comme il a été dit pour les plaies de l’estomac. Quand c est le rectum ou le cæcum qui sont intéressés , on favorise l’écoulement par les ouvertures extérieures , en les dilatant. Quand la portion blessée fait hernie en dehors , on peut agir directement sur elle. Ici comme dans les plaies de l’estomac, pour peu que la blessure ait de l’étendue, il faut retenir cette portion de l’intestin hernié près de la plaie , à l’aide d’un fil que l’on passe dans le mésentère , et pratiquer la suture de celte plaie pour la réunir. (Voir, pour la meilleure manière de pratiquer la suture des intestins, la l*"® partie.)

C* — Plaies pénétrantes de Vahdomen par des armes contondantes^ et par des

armes à feu.

Les plaies pénétrantes de l’abdomen par des corps contondans (et nous voulons surtout parler ici des projectiles lancés par la poudre à canon ) qui frappent l’abdomen , peuvent , comme les armes piquantes et tranchantes , se borner à ouvrir les parois de cette cavité ou bien en même temps à léser les viscères qu’elle contient.

1“ Plaies pénétrantes de Vahdomen par des armes à feu , sans lésion des

viscères abdominatix.

Les plaies pénétrantes de l’abdomen par des armes à feu , et qui ne sont point compliquées de la lésion des viscères abdominaux, ne présentent pas toujours des symptômes particuliers et des indications spéciales. Elles rentrent dans la classe de celles qui ne sont point pénétrantes ; on les traite absolument comme elles. Si elles sont peu étendues , et qu’elles aient été débridées avec le ménagement que nécessite cette région du corps , il est très-rare que le gonflement inflammatoire soit porté au delà du degré nécessaire à la formation de la suppuration. On arrête les hémorrhagies qui peuvent se manifester ,• on extrait les corps étrangers comme dans toutes les autres régions du corps , et on a soin de combattre l’inflammation et l’étranglement qui se manifestent si communément dans ces sortes de plaies, à l’aide des moyens antiphlogistiques les plus énergiques. On conçoit que le danger de ces plaies sera d’autant plus grave que les parois abdominales seront plus largement ouvertes. C’est ainsi que l’on voit quelquefois des boulets ouvrir largement l’abdomen , sans intéresser les viscères, et détacher pour ainsi dire presque complètement les parois abdominales des points osseux où elles se fixent. Ces vastes plaies sont presque toujours mortelles.

Les balles et autres projectiles peuvent pénétrer dans l’abdomen après avoir perforé les parois abdominales sans cesser d’être enveloppées par les vêtemens qui recouvrent les blessés. Elles en sont coiflees , ainsi qu’on le dit , et en retirant avec précaution les vêtemens qu’elles ont poussés au devant d’elles , on les extrait facilement. On conçoit très-bien la manière dont ces balles ont poussés les vêtemens. Nous avons assez longuement décrit

BLESSDRES DE l'aBüOMEI». -463

ces phénomènes dans la première partie, pour n’avoir pas besoin de les décrire de nouveau.

A moins qu’une balle libre ne soit entrée dans la vessie, si elle a pénétré profondément dans la cavité du ventre , et si elle n’a point blessé de viscères, elle doit être regardée comme perdue, et toute perquisition faite pour la découvrir serait inutile et meme dangereuse, car on pourrait avec la sonde, par exemple , crever un intestin qui n’aurait été que froissé.

Dans ce cas de balle perdue dans la cavité abdominale , on doit s’occuper seulement de prévenir l’inflammation. La présence de la balle n’empèchepas la guérison. On a beaucoup d’exemples de personnes blessées au ventre par des coups de feu , qui ont porté le reste de leur vie une balle dans cette cavité, sans éprouver aucune incommodité. Quelquefois aussi , après un temps plus ou moins long, la balle s’est fraj'é une roule dans le conduit intestinal , et a été rendue par l’anus (1).

Est-il sage d’imiter la conduite de quelques chirurgiens qui ont été assez hardis pour faire à l’aine une contre-ouverture, dans l’espoir d’y rencontrer une balle perdue dans le bas-ventre , ou de l’y voir s’y porter dans la suite, entraînée par sa pesanteur? Ce serait une témérité, à moins qu’on ne pût raisonnablement conjecturer que la balle s’est arrêtée sur la face interne de l’os des îles , ou dans les muscles qui la recouvrent.

On conçoit à peine comment une balle peut pénétrer dans le bas-ventre sans blesser gravement aucun viscère et sans causer des accidens fâcheux ; cependant , on a beaucoup d’exemples de personnes qui ont eu le bas-ventre traversé de part en part par une balle, sans qu’il soit survenu d’accidens sérieux, et qui ont toujours joui depuis d’une santé parfaite, il est probable qu’alors la balle aura glissé obliquement sur la surface des intestins , n’aura produit sur eux qu’une contusion légère, et que les saignées et les autres moyens antiphlogistiques qu’il est de règle d’employer dans de pareils cas, auront prévenu l’inflammation (2) ; mais le plus ordinairement , quand

(1) Une balte qui pénètre de haut en bas l’excavation pelvienne, tombe quelquefois sur le plancher du petit bassin , et y donne lieu à des accidens plus ou moins formidables. Dans un cas de cette espèce , Bordenave ayant senti une fluctuation au périnée , se décida à pratiquer une incision comme pour la lithotomie. Il en fit sortir des portions de vétemens, une grande quantité de sang et d’urine, et enfin la balle; le blessé guérit. Rataton dit avoir vu un lingot de plomb sortir par l’anus , chez un officier de marine qui avait été blessé vingt-un jours auparavant.

Schenkius rapporte l’histoire d’un soldat qui reçut une balle à un travers de doigt au dessus de l’estomac ; elle fut rendue par les selles.

Bilguer dit avoir observé plusieurs cas analogues. Etc. , etc. (Note des Rédacteurs. )

(2) Sur un soldat, à Anvers, l’un de nous a vu une balle frapper le milieu des parois abdominales sur les côtés de la ligne blanche , et sortir sur les côtés du rachis, sans produire aucune espèce d’accident. Cette balle avait traversé complètement la cavité abdominale, et ne s’était point bornée à contourner ses parois, ainsi qu’il arrive quelquefois; elle avait été bien réellement pénétrante. En peu de jours ce soldat fut guéri.

Nous possédons deux faits, recueillis en juillet 1850, et qui sont h peu près pareils à celui du soldat d’Anvers. Ces deux blessés, dont l’un était à l’hôpital Beaujon et l’autre à riIôtel-Dieu de Paris, guérirent très-bien en peu de temps. Us n’avaient aucune lésion aux viscères contenus dans le ventre. Il ne faut pas trop s’abuser cependant sur le mode d’action de ces coups prétendus heureux , qui ont traversé l’abdomen de part en part : ils peuvent avoir réellement intéressé les intestins , mais leur lésion est demeurée cachée, et est guérie par les seules forces de la nature. En effet, à la suite de l’action d’un corps contondant , il peut se former une escharre, et si elle n’est pas très-étendue, au bout de cinq ou six jours elle se détache, tombe dans le canal intestinal, et la cicatrisation s’opère, par le moyen de l’épiploon ou des portions intestinales voisines. Dufouart

■464 BLESSUnES par armes de Gl'ERRE.

une balle pénètre dans l’abdomen , elle y produit une forte contusion ou le déchirement d’un ou de plusieurs viscères.

2° Plaies pénétrantes de Vahdomen par armes à feu avec lésion des viscères

contenus dans cette cavité.

Il y a do ces plaies produites par des projectiles lancés parla poudre à canon, qui ne sont siisceptibles d’aucun traitement, et qui entraînent immédiatement ou presque immédiatement la mort : ce sont celles qui., causées par de gros projectiles, tels que boulets, biseaïens, éclats de bombe, etc. , ont produit de vastes plaies aux parois abdominales , et de grandes déchirures à un ou plusieurs des viscères qui y sont contenus. Quoi de plus commun aux armées que ces coups de boulets qui déchirent à la fois les parois abdominales, le foie, la rate et les intestins, lesquels se trouvent réduits , pour ainsi dire , en bouillie. La mort est ici inévitable dans un court espace de temps , et les secours de la chirurgie sont tout-àfait inefficaces. Prolonger de quelques instans la vie des malades , en arrêtant les hémorrhagies qui peuvent avoir lieu , faire quelques panseraens simplement contentifs et adoucissans , ranimer , par quelques cordiaux , les forces éteintes des malheureux blessés, voilà à peu près tout ce que peut l’homme de l’art dans ces épouvantables blessures.

D’autres plaies produites j)ar ces mêmes projectiles , mais moins étendues , ne présentent pas un danger aussi imminent et une mort aussi prompte; mais celle-ci arrive ordinairement au bout de peu de jours par suite de l’inflammation et des épanchemens qui se font. Le traitement de ces plaies si graves consiste à réduire les parties , si leur état le permet , à extraire les corps étrangers, s’il en existe, à tâcher de prévenir l’inflammation par tous les moyens dont on peut disposer, à donner issue aux épanchemens, etc., etc. Enfin on prodigue aux malades tous les soins nécessaires en pareille occasion, et comme s’ils devaient guérir, car on a vu quelquefois des blessés échapper à des blessures tellement graves qu’on pensait qu’elles devaient entraîner inévitablement la mort.

Après les généralités , nous allons entrer dans le détail de la lésion de chaque viscère , lésion qui permet un traitement et l’espoir de guérir les blessés.

L’abdomen renferme beaucoup de viscères ; les uns sont fixes , les autres sont mobiles. Quand les coups de feu qui les ont atteints sont placés justement sur le point de la paroi abdominale qui leur correspond, on peut présumer qu’ils ont été touchés; mais on n’en devient certain que

avait déjà remarqué , il y a long-temps, que les escharres devaient être regardées sur les organes creux comme des espèces de bouchons, et que pendant leur existence, la nature avait le temps d’entourer les viscères d’adhérences salutaires (Plaies par armes à feu f p. 272 ,288). Les tuniques intestinales déchirées, ne se recollent pas immédiatement, dit ce chirurgien , à leurs parties congénères: elles s’agglutinent aux parties adjacentes , et leur empruntent , pour ainsi dire , la portion dont elles ont besoin pour remplacer leur perte de substance. M Johert a expliqué plus tard, comme cet auteur, le mécanismede la guérison des intestins. Les expériences qu’il a fuites sur les animaux , et ses observations sur l’homme, confirment la justesse de l’opinion Ac Dufouart , dont l’ouvrage sur les blessures par armes à feu contient une foule de choses intéressantes, au milieu d’erretirs grossières et tout-à-fait en désharmonie avec les connaissances qu’on possédait de son temps. (Note des Rédacteurs.)

BIESSUHES DE l’aBDOMEN. 465

lorsque les liquides particuliers qu’ils renferment s’écoulent au dehors , et que des symptômes particuliers et propres à leur seule lésion se déclarent. Mais quand les viscères atteints sont mobiles, et que l’ouverture de la plaie est étroite comme l’est ordinairement celle qui est faite par une balle, on conçoit combien il devient difficile de s’assurer du fait.

3° Plaies par armes à feu avec lésion de l’estotnac.

L'estomac est élevé et abaissé alternativement par le diaphragme; son volume varie suivant son état de vacuité et de plénitude , et suivant les habitudes sobres ou intempérantes des individus. Aussi est-il très-difficile de décider d’une manière positive , dès les premiers momens , s’il a été ou non blessé , lorsqu’une balle a pénétré dans la région épigastrique ou dans son voisinage.

Au surplus , les plaies par armes à feu qui attaquent l’estomac sont excessivement graves , et le plus ordinairement mortelles. Le boulet ou le biscaïen qui ouvrirait ce viscère produirait bien certainement ce résultat. Mais la balle n’agit pas toujours de même. Un individu peut avoir l’estomac perforé par une balle et ne pas succomber de suite , ni au bout de quelques jours. Il peut même guérir. Une inflammation s’emparant des bords de la plaie avec perte de substance produite par la balle , fait naître des adhérences salutaires qui unissent la séreuse de l’estomac avec la séreuse pariétale, et tout épanchement étant ainsi prévenu , les antiphlogistiques , la diète absolue, le calme parfait, le repos, des pansemens simples et doux peuvent amener le malade à une guérison parfaite.

Si une balle, après avoir perforé l’estomac, était restée dans ce viscère, il ne faudrait point chercher à l’extraire. Elle serait probablement rendue tôt ou tard par les selles.

•4° Plaies par armes à feu avec lésion du duodénum.

Le duodénum peut être atteint et traversé par une balle ; sa situation profonde et sa fixité empêchent de pouvoir reconnaître cette lésion. La nature a seule des ressources contre cette lésion : le chirurgien n’y peut rien faire.

5° Plaies par armes à feu avec lésion de l’intestin grêle.

L’intestin grêle est très-communément blessé par les projectiles lancés par la poudre à canon ; souvent même il l’est dans plusieurs points. Nous ne nous arrêterons pas long-temps sur les lésions produites par les boulets, les bombes ou les biscaïens. Lorsque ces projectiles, en ouvrant le ventre, blessent l’intestin grêle, la blessure est ordinairement mortelle immédiatement ou presque immédiatement. Si, néanmoins, ils avaient agi très-obliquement sur les parois abdominales, et ouvert dans une petite étendue l’intestin grêle, on pourrait attirer l’intestin blessé, si on le voyait, et le fixer au dehors, pour guérir ensuite, s’il était possible, cette ouverture par un des procédés opératoires appropriés à cette affection.

L’intestin grêle peut n’être que contus par ces boulets ou biscaïens qui agissent très-obliquement sur les parois du ventre, ou qui sont arrivés au terme de leur course. Le traitement antiphlogistique général et local employé avec énergie, les émolliens, etc. , etc. , peuvent alors prévenir les

BLESSCRES PAR ARMES DE GDERKE.

accidens. Mais quand la contusion a été jusqu’à une rupture un peu étendue , l’épanchement presque inévitable des malicres slercorales dans la cavité du péritoine amène promptement la mort du malade.

C’est aussi ce qui arrive le plus ordinairement quand une balle pénètre dans la cavité abdominale et traverse l’intestin. Si cette balle a fait aux parois abdominales une ouverture étroite , d’une dimension égale à la sienne, il est tout-à-fait impossible de savoir au premier abord si un intestin a été blessé , et d’y remédier. La sortie des matières fécales par la plaie constitue le seul signe certain de celte lésion.

Si une balle avait largement labouré les parois abdominales et ouvert l’intestin, le chirurgien pourrait reconnaitre j)lus aisément la lésion et y porter un remède plus eflicace , ainsi qu’on le fait dans le cas de blessures par instrumens tranchans.

Dans ce cas, il faut agrandir la plaie extérieure, tenir ses bords écartés, fixer l’intestin au dehors, établir un anus artificiel, que l’on guérira plus tard, ou abandonner le malade aux seules ressources de la nature , qui , après avoir fait naître des adhérences salutaires , fixe l’intestin au dehors et préviennent tout épanchement dans le ventre; on emploie enfin les mêmes moyens que dans les hernies avec gangrène, ou bien enfin le chirurgien, après avoir fixé l’intestin au dehors , emploie , pour guérir sa blessure , un des moyens spéciaux imaginés à cet efl’et , et particulièrement ceux de M. Lembert ou de M. Jobert. Nous avons exposé dans la première partie les modifications que nous croyons utiles de faire à ces procédés.

Lorsqu’une balle a traversé l’abdomen et blessé l’intestin grêle dans une très-petite étendue, l’observation et l’expérience ont prouvé que la guérison pouvait avoir lieu avec les seules ressources de la nature qui produisait des adhérences autour do la portion contuse , autour de l’escharre , qui, en se détachant, tombait dans la cavité de l’intestin. L’épanchement est prévenu par les adhérences, et la guérison de la plaie se fait en trèspeu de temps (1). Mais quand l’ouverture de l’intestin est large, et que l’épanchement s’est fait de suite en grande quantité dans la cavité abdominale , une péritonite sur aiguë se déclare et emporte très-rapidement le blessé. Le chirurgien ne peut presque rien contre elle, et tous les antiphlogistiques possibles n’apportent aucun soulagement.

Une douleur vive , des coliques , des vomissemens , une faiblesse et une petitesse extrême du pouls qui se retire avec une rapidité prodigieuse : tels sont les principaux symptômes qui arrivent dans celte affreuse maladie. La faiblesse est si prompte , que le chirurgien est effrayé à l’idée seule de tirer du sang.

Les chevrotines et les plombs qui pénètrent dans la cavité de l’intestin produisent les mêmes phénomènes que les balles; seulement, comme ces corps sont d’un moindre volume que les balles , ils font à l’intestin des ouvertures moins grandes et qui permettent à la nature de les guérir plus facilement.

(1) Les adhérences qui s’opposent efficacement h l’épanchement des matières fécales, s’organisent ordinairement avec une grande rapidité. C’est ainsi que l’on voit dans l’ouvrage de Hunter, sur les plaies par armes feu, l’observation d’un jeune homme qui ayant eu , en duel , le bas-ventre traverse par un coup d’arme à feu , péril au bout <ie trente-six heures. A l’ouverture du cadavre, on reconnut que ilans ce court espace de temps il s’était déjà formé des adhérences. ( Note des Rédacteurs. )

BLESSURES UE l’aBDOMEIV.

6“ Plaies par armes à feu avec lésion du gros intestin. — Colon. — Cæcum.

Le gros intestin , qui a une position assez fixe , est très- souvent aussi atteint dans les plaies par armes à feu.

Le cæcum , en j)articulier , présente fréquemment cette lésion. Sa disposition anatomique fait que les épanchemens de matière stercorale dans la cavité abdominale se font moins facilement que lorsque d’autres parties du tube digestif sont ouvertes. En effet , le péritoine ne le recouvrant communément qu’en partie, celle qui n’en est pas pourvue peut être blessée sans que la bouillie stercorale se trouve en contact avec la surface péritonéale. L’écoulement de cette matière se fait alors au dehors , soit à l’aine, soit au flanc ou dans la fosse iliaque externe , si l’os iliaque a été traversé, ainsi que cela s’est vu souvent. Lorsque l’épanchement ne s’est point fait dans la cavité abdominale, les malades guérissent souvent par les seules ressources de la nature, après une inflammation plus ou moins vive, une suppuration abondante et une fistule stercorale qui dure plus ou moins long-temps , et qui quelquefois même ne tarit jamais.

Quand la plaie so trouve en avant, on doit se garder de la débrider, dans la crainte de produire un épanchement dans le ventre ; mais si elle se trouve dans la fosse iliaque externe , il faut au contraire le faire largement, afin de prévenir les inflammations violentes et les fusées de pus; on enlève les esquilles détachées, ])rovenant de la fracture de l’os des îles, on entretient les ouvertures très-larges, afin de donner un libre écoulement aux matières , etc.

Les lésions du colon ascendant ressemblent , quant aux symptômes , aux lésions de l’intestin grêle , et les indications se trouvent les mèmès , quant au traitement. Il en est de même de celles du colon transverse, du colon descendant et du colon iliaque. Voici une observation de lésion du colon descendant par armes à feu, observation faite à l’Hôtel-Dieu , dans ces derniers temps.

QUATRE-VINGT-QÜATORZlÈaE OBSERVATION.

« Lenoiiuné Périgoron (Pierre-André), fut atteint , dans la journée du 29 juillet , d’une balle qui pénétra à travers la paroi antérieure de l’abdomen , au niveau du flanc, droit, et sortit en arrière par le point diamétralement opposé. 11 tomba sur le coup, et fut apporté à l’hôpital. L’ouverture d’entrée de la balle était un peu plus petite que l’ouverture desortie. Les bords en étaient contus , froissés , et un peu grisâtres; le malade n’accusait qu’une médiocre douleur. Il ne sortait par la plaie que du sang, mais ni gaz ni matières stercoralcs. La situation de l’ouverture antérieure sur la paroi abdominale ne permit pas de débrider. C’eût été exposer le malade â une hernie. En arrière, les parois étant beaucoup plus épaisses, plus résistantes, on n’avait pas les mêmes accidens à redouter, et ledébridement fut fait dans le sens longitudinal. Pansement simple, cataplasme, limonade.

Le surlendemain , à la levée de l’appareil, la plaie postérieure commençait à suppurer ; elle était en bon état. La plaie antérieure était rouge, douloureuse sur les bords, qui étaient saignans et inondés en même temps d’un liquide jaune-brun , fétide, dont l’odeur était celle de matières fécales: des gaz stercoraux s’échappaient en outre par l’ouverture de la plaie, lorsqu’on venait à presser le ventre; le ventre était douloureux à la pression etmétéorisé. Des sangsues furent appliquées en grand nombre, principalement aux environs de la blessure, on mit des cataplasmes émolliens sur les plaies, et on recommanda au malade de boire peu et à petits coups, afin de ne point entretenir par la fistule un écoulement continuel qui s’opposerait à son occlusion. Le lendemain, à la

levée de l’appareil, tous les linges étaient imprégnés de matières fécales, plus abondantes que la veille; les excrémens ne sortaient presque plus par l’anus, et avaient pris presque entièrement cours par la nouvelle voie. En même-temps la plaie présentait un bourrelet assez saillant, augmentant dans les efforts d’inspiration par l’abaissement du diaphragme et par le refoulement des viscères abdominaux ; ce bourrelet parut formé par un commencement de renversement de l’intestin ; nous ne le vîmes que cette seule fois. Un stylet introduit avec ménagement par l’ouverture, arrivait dans une vaste cavité, que l’on reconnut être celle de l’intestin ; mais quelle était la portion de l’intestin ouvert? Sa position dans le flanc gauche, l’élaboration' avancée des matières qui en sortaient, la distance de quatre ou cinq heures qui séparait le moment des repas de celui des évacuations alvines, donnaient lieu de croire que le colon descendant ou l’extrémité gauche de l’arc transverse avaient été blessés.

Ces phénomènes durèrent pendant trois semaines que le malade séjourna à l’hôpital. Pendant ce lapsde temps, la plaie postérieure se cicatrisa presque complètement, la plaie antérieure se rétrécit, devint moins accessible au passage des matières. Celles-ci coulèrent avec moins d’abondance, et reprirent en partie leur cours par le reste de l’intestin. Les craintes que l’on avait conçues sur le développement d’une péritonite s’élaienl promptement dissipées, le malade avait recouvré les forces, l’appétit. Il voulut partir et aucune instance ne put le retenir. La fistule se sera-t-elle complètement fermée d’elleméme? et faudra-t-il plus tard recourir au procédé de M. Dupuytren pour la guérison des anus contre nature? Quoi qu’il en soit, il eût été imprudent de tenir l’ouverture continuellement fermée dans les premiers temps, dans le but de forcer les matières à couler dans le reste de l’intestin. On aurait par là rompu sans doute toutes les adhérences qui Axaient les bords de l’ouverture intestinale au péritoine qui tapisse la paroi abdominale, et les matières, au lieu de sortir par l’ouverture faite à ses parois, se seraient épanchées dans le péritoine (1). »

7° Plaies par armes à feu avec lésion du rectum.

Le rectum peut être blessé, soit par derrière, après une lésion primitive du sacrum, soit sur les côtés ou en avant. Il peut l’être seul ou avec la vessie, et une communication être établie entre les deux réservoirs. Dans ces cas, les matières stercorales retenues par les sphincters dans le rectum, refluent nécessairement de manière à passer continuellement par les ouvertures des plaies , ce qui les entretient pendant un temps fort long. Je pense que le meilleur moyen à employer dans ces circonstances serait de fendre largement et profondément les sphincters , de manière à donner un très-libre et très-facile écoulement aux matières stercorales à mesure qu’elles arrivent dans le rectum ; alors les ouvertures accidentelles faites aux autres . points du rectum se cicatriseraient bien plus promptement, puisque les matières stercorales ne s’y présenteraient plus.

Ces plaies du rectum par des balles peuvent souvent être faites sans que celles-ci pénètrent dans la cavité péritonéale. J ai vu, en 181-4 , un individu qui avait reçu une balle immédiatement au dessus du pubis ; la vessie avait été traversée de part en part et le rectum ouvert, sans que le péritoine ait été lésé. Nous avons eu, en 1830, l’occasion d’observer à 1 Hôtel-Dieu une blessure simultanée du rectum et de la vessie , sans que la balle ait pénétré dans le péritoine.

Voici cette observation , curieuse sous plus d’un rapport.