QUATRE-VINGT-QUINZIÈME OBSERVATION

cDulondel (Iréné), Agé de trente ans, fourrier au troisième régiment de l’ex-garde royale, d’une forte constitution, a été blessé le 29 juillet, à la porte Saint-Denis.

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üne balle lancée d’une maison vint frapper la partie inférieure de l’abdomen au côté {gauche de la ligne blanche, et faire saillie à la fesse droite, en arrière de la tubérosité de l’ischion , après avoir fracturé le pubis et l’ischion gauche, et traversé le col de la vessie et la partie inférieure du rectum, immédiatement au dessus du sphincter. On fit une incision pour extraire la balle du tissu cellulaire sous-cutané de la fesse. La plaie antérieure, de la largeur d’une pièce de deux francs, laissa dès le principe échapper des matières fécales et de l’urine; autour d’elle existait une forte ecchymose. La contre-ouverture postérieure ne tarda pas à devenir une fistule stercorale. Quant à la verge, elle ne donnait pas d’urine, de telle sorte qu’il était permis de penser que la continuité de l’urètre était interrompue. Le malade fut saigné, on lui appliqua des sangsues à plusieurs reprises, rien ne fut négligé pour les soins de propreté. Nul symptôme de péritonite ne survint. Vers le 10 août , on retira par la plaie antérieure une partie blanchâtre, recouverte par des matières urineuses et stercorales, que l’on prit pour une portion d’intestin , mais qui n’était réellement qu’une portion d’aponévrose exfoliée. Le 15 août on découvrit sous le muscle grand pectoral gauche une tumeur considérable, indolente, sans changement de couleur à la peau, et fluctuante. On ouvrit là par une simple ponction, pratiquée dans la partie la plus déclive, un énorme abcès contenant un pus bien lié. On chercha à rétablir le cours des urines par l’urètre à l’aide d’une sonde de gomme élastique , laissée à demeure. Par cette sonde l’urine s’écoulait limpide et transparente; les matières stercorales sortaient en moindre quantité par la plaie de l’hypogastre ; l’abcès de la poitrine guérit promptement. La plaie du bassin continua à fournir une suppuration abondante; une diarrhée opiniâtre s’établit, des escharres se formèrent sur les parties saillantes du corps. Le- malade épuisé tomba dans le marasme, il succomba au commencement de septembre, n’ayant jamais donné de signes de péritonite, ni d’aucune autre infiammation intérieure. La plaie de la fesse droite était lout-à-fait fermée.

Autopsia quarante-deux heures après la mort.

Habitude extérieure. Marasme très-avancé. Escharre au sacrum , trace d’escharre cicatrisée sur le grand trochanter gauche. Ouverture fistulcuse assez large en arrière, entourée par une membrane rouge encore lisse, et au fond de laquelle on sent des parties d’os nécrosées.

Tête, poitrine. Rien de remarquable.

Abdomen. La cavité du péritoine ne contient pas la moindre trace de sérosité. Cette membrane est violacée dans l’excavation pelvienne. On rencontre à peine quelques plaques d’injection dans tout le canal intestinal. Mais dans l’S du colon et dans le rectum , la membrane muqueuse est le siège d’une injection capillaire d’un rouge-brun très-intense, avec quelques excoriations allongées, grisâtres, au bas du rectum, où l’on trouve, 1° à la partie latérale gauche et un peu en avant au-dessus du sphincter (un pouce au dessus), une ouverture pouvant recevoir le doigt indicateur et qui se dirige vers la plaie du pubis, et qui pendant la vie livrait une libre issue aux matières steicorales ; 2° une autre ouverture opposée à la précédente, et placée à la partie postérieure et droite de l’intestin, très-rétrécie, ne pouvant pas recevoir l’extrémité du petit doigt, se dirigeait vers la plaie de la fesse par un petit trajet rétréci et revenu sur lui-même.

La vessie est très-petite, elle ne pouvait pas contenir un œuf de poule. Son col est lout-à-fait divisé dans sa portion prostatique. La prostate est en partie détruite par la suppuration. Là existe un foyer où l’on voit l® l’ouverture du rectum, 2° l’ouverture du col de la vessie , 3° l’ouverture de l’urètre en avant ; les os ischion et pubis gauches sont dénudés et fracturés; l’articulation pubienne dénudée, mobile, baignée par le pus. La partie antérieure de l’urètre est un peu injectée.

Rien de remarquable dans les vaisseaux artériels et veineux du bassin (1). »

Les plaies pararmes à feu, du mésentèreseul,nc sont graves qu’à cause de l’inflammation qui peut s’emparer du péritoine, ou des épanchemens sanguins qui peuvent résulter de la lésion des vaisseaux contenus dans ce repli membraneux. Nous n’avons donc pas besoin de nous en occuper d’une manière spéciale.

Les auteurs citent des cas nombreux d’individus qui avaient reçu des balles dans le ventre et qui s’y étaient perdues. Ces balles ont été rendues au bout d’un temps plus ou moins long par les selles. Ce phénomène est assez facile à expliquer. En effet, ou bien la balle, arrivée au terme de sa course, a pénétré dans la cavité de l’intestin, mais

(1) Observation recueillie et rédigée par M, Loir, alors interne à rHôtel-Dicu.

n’ayant point assez de force potir.aller plus loin, elle tombe dans sa cavité et est rendue avec les matières stercorales; ou bien , après avoir pénétré dans la cavité abdominale, mais sans intéresser aucun viscère, elle est restée aux environs de l’intestin , en contact avec lui : elle détermine là une inflammation avec adhérence , et s’entoure d’un kyste ; elle finit à la Ion{»uc par déterminer une inflammation suppurative qui use les parois de l’intestin, tombe dans sa cavité et est rendue alors par l’anus.

Ces exemples sont assez communs, cl les auteurs en citent un assez grand nombre.

8° Plaies par armes à feu avec lésion du foie.

Le foie est sujet à de fréquentes blessures par armes à feu , soit dans les combats à l’armée, soit dans les duels. Nous avons eu l’occasion d’observer plusieurs plaies du foie par armes à feu dans les journées de juillet 1830.

Le foie est dans une situation à peu près fixe. Aussi les coups de' feu qui atteignent les points des parois de l’abdomen auxquels il correspond , et qui pénètrent, indiquent-ils d’une manière assez sûre la lésion de cet important viscère. Cependant les mouvemens d’élévation et d’abaissement alternatifs du diaphragme, qui l’entraîne avec lui et le déplace continuellement , peuvent être cause d’illusion , et , dans l’élévation du diaphragme, le foie, entraîné très-haut quelquefois, peut n’être pas blessé , lors même qu’une plaie pénétrante paraîtrait devoir l’atteindre inévitablement.

Quoi qu’il en soit, les blessures du foie par armes à feu peuvent atteindre soit son tissu , soit la véhicule biliaire, ou bien les conduits excréteurs de la bile.

Les boulets, en frappant l’hypocbondre droit, plus ou moins obliquement, donnent lieu souvent à une contusion du foie, qui produit souvent la mort immédiatement ou presque immédiatement. D’autres fois , ce n’est qu’au bout de quelques heures que la mort arrive , et après qu’il s’est manifeslé une douleur violente dans l’bypochondre droit, des voniissemens répétés , une grande faiblesse du pouls et un ictère presque subit. Enfin , si la contusion est beaucoup plus légère , il se déclare , mais plus tard , une liépatite à laquelle le malade peut succomber. En 1814 et 181S. j’ai eu l’occasion d’observer un très-grand nombre de ces confusions du foie produites par des boulets. Dans la pratique de la chirurgie civile on observe des effets toul-à-fait semblables à ceux des boulets par le passage ou la chute de corps lourds sur la région du foie , par un coup très-violent porté sur cette région, comme un tiraoù de voiture et surtout par un coup de pied de cheval.

Nous ne parlerons point de l’enlèvement d’une portion du foie par un boulet qui a ouvert l’abdomen , ou par un biscaïen. Ce cas , qui est mortel presque immédiatement , ne permet point d’autres secours de la part du chirurgien qu’un pansement simplement contentif. Il en est de même d’un biscaïen qui aurait pénétré dans le tissu du foie.

Quant au traitement à employer contre les contusions légères du foie et susceptibles de guérir, il est purement antiphlogistique et propre cà prévenir l’hépatite qui suit presque inévitablement celte lésion.

Mais ce sont surtout les coups de balles qui sont communs dans le foie. Ces blessures sont de la dernière gravité , et le plus ordinairement elles sont mortelles au bout de peu de jours : un des blessés qui ont été reçus à l'Hôtel-Dicu dans les journées de juillet a cependant survécu vingt trois jours là sa blessure , un autre treize jours, un troisième huit jours.

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Les balles peuvent entrer dans le foie en suivant toutes les directions j)Ossibles, de haut en bas, en traversant en même temps les parois de la poitrine , et souvent alors en poussant devant elles, et dans le tissu du foie, des débris de côtes et de cartilages , ce qui complique beaucoup la blessure ; ou bien elles pénètrentdebas en haut, d’avant en arrière, d’arrière en avant, de gauche à droite ou de droite à gauche.

Ces balles peuvent intéresser dans le tissu du foie les gros vaisseaux qui s’y rencontrent et produire à l’instant même une hémorrhagie mortelle. D’autres fois la balle reste dans le tissu du foie, met obstacle à l’hémorrhagie en fermant elle-même l’orifice d’un vaisseau qu’elle a ouvert. C’est ce qui rend très -dangereuse parfois l’extraction d’une balle engagée dans le foie.

L’écoulement du sang produit par une balle qui a lésé le foie peut se faire au dehors , ou bien se faire en dedans et produire ainsi un épanchement dans la cavité abdominale.

Quand le foie a été traversé par une balle de part en part, et qu’il y a deux ouvertures , ce n’est pas une chose aussi malheureuse qu’on pourrait le croire d’abord; les produits liquides et solides, le pus, le sang, les escharres , la balle enfin , ont plus de facilité à sortir, et la guérison présente plus de chances de succès.

Un pansement fait avec du cérat troué et de la charpie, des cataplasmes émolliens pour calmer la douleur et l’inflammation, des saignées générales et locales, le repos absolu, la diète et l’eau de Seltz pour modérer les voinissemens; extraire la balle, quand elle n’est point trop profondément engagée dans 1a substance du foie, et qu’on ne craint jjoint une hémorrhagie : tel est le rôle que le chirurgien est appelé à remplir dans celte maladie trop souvent mortelle. Néanmoins on observe quelquefois des guérisons. En voici une observation