CHAISE

Cet homme se battait depuis deux jours -, il était couvert de sang et en avait perdu beaucoup dans le lieu où ii avait été blessé. Mon premier soin fut de bien laver la tête avec de l’eau fraîche et de la raser entièrement. Nous remarquâmes alors plusieurs lambeaux. Le principal tombait sur l’oreille droite et comprenait une large portion du pariétal droit qui en fut détachée. La perte de substance qu’avait éprouvée cet os, laissait la duremère à nu dans une étendue de deux pouces en longueur , et d’un pouce en largeur. Cette membrane n’avait point été touchée , et les mouvemens du cerveau se voyaient parfaitement. Un lambeau supérieur avait sa base en bas et tenait peu au reste des tégumens. Un postérieur tombant sur l’oreille gauche dont le pavillon était divisé , laissait la partie correspondante du crâne à nu, et offrait un sillon transversal de deux pouces de longueur et d’une ligne de profondeur â peu près. Le malade s’agitait , et tenait quelques propos incohérens. Son pouls était très-faible. Il but à plusieurs reprises de l’eau sucrée et eut une garde-robe. Une artère qui donnait beaucoup de sang fut liée dans un lambeau supérieur*, nous eûmes le soin d’enlever de petites portions d’os qui s’étaient collées à la dure-mère et à la face interne des tégumens. Peu d’instans après , il ne s’écoulait plus de sang, et les lambeaux furent rapprochés. Celui qui couvrait l’ouverture du crâne fut réuni aux lambeaux supérieurs par trois points de suture simple. Un ruban de sparadrap entoura la tête et maintint, dans tous les sens, les divers lambeaux. Une petite quantité de charpie, quelques compresses , et un bandage peu serré furent recouverts d’un mouchoir.

Le blessé avait entièrement perdu connaissance. Nous filmes obligés, parles circonstances, de le laisser étendu

ï5o BLESSURES FÀR ÀRMES DE GUERRE»

à l’ombre, dans une cour, la tète relevée. Il était dans cette position depuis une heure environ, lorsque îa retraite d’un bataillon de la garde royale permit de le transporter sur unbrancart à l’hôpital Beaujon.

Je n’ai pu suivre chaque jour le blessé, et ne l’ai vu que deux fois pendant son séjour à l’hôpital. Les renseignemens que je vais donner maintenant sont donc incomplets et peuvent ne pas être parfaitement exacts , relativement aux jours où les prescriptions ont été faites.

3o juillet . Diète, limonade, saignée du bras, cataplasmes sinapisés aux pieds.

Ier août . Le malade parle un peu*, le pouls est plein et dur. Il se manifeste des symptômes d’encéphalite , avec paralysie des membres supérieur et inférieur du côté gauche. — Diète, limonade, saignée du bras, cataplasmes sinapisés, lavement émollient.

1 août. Même état. Le malade se plaint de ne pas voir.

Deux petites saignées générales dans la journée , lotions d’eau froide, et application de glace sur la tête.

3 août. Les symptômes cérébraux diminuent. On continue l’application de la glace. Un seul bain de pieds a été donné ; il avait fatigué le malade, et les cataplasmes sinapisés ont été préférés pendant tcmt le traitement.

5 août. Les bandelettes agglutinatives sont levées. Les lambeaux sont à peu près réunis. Le pus qui s’était formé au dessus de la dure-mère s’écoule par une petite ouverture; on panse mollement, après l’avoir agrandie.

6 août. Hémorrhagie. On réussit à lier une artériole dans un lambeau.

8 août. On ouvre un abcès formé au dessus de l’oreille blessée. Les deux portions du pavillon se sont réunies.

io août. Pouls régulier. Nulle douleur a la tête^ Les pulsations du cerveau soulèvent les tégumens , et il s’é-

CRANE

coule un peu de pus à l’endroit déprimé. Le malade commence à remuer le bras et la jambe gauches.

Du 10 au 24 août. On a donné une potion laxative. Jusqu’à ce jour le blessé n’avait pris que des bouillons 3 on commence à lui donner des alimens.

Son état a continué à s’améliorer, et il est entré à la maison de convalescence de Saint-Cloud, dans les premiers jours de septembre. Les lambeaux sont très-bien réunis. Lorsqu’il mange ou fait quelque mouvement de la tête, on voit les tégumens fortement soulevés par les pulsations du cerveau. II a recouvré ses forces et fait de longues courses à pied ; mais le moindre bruit, la moindre secousse le fatiguent , et il est douteux qu’il puisse jamais reprendre la profession de serrurier qu’il exerçait.

Nous avons revu ce malade au mois de juillet i83i. Il s’était présenté à la consultation de l’Hôtel-Dieu pour une gale dont il était affecté. Aucune réparation osseuse ou cartilagineuse ne s’était opérée sous le cuir chevelu. Mondidier protégeait cette partie de sa tête avec une calotte de cuir bouilli. Sa santé générale était trèsbonne.

Ainsi , enlever les portions osseuses quand elles sont complètement détachées, rapprocher les lambeaux et en obtenir la cicatrisation par l’emploi des moyens appropriés, telle est la conduite que l’on doit tenir dans cette circonstance. Mais c’est surtout ici le cas de mettre activement en usage le traitement antiphlogistique , les révulsifs , un régime sévère, pour prévenir les accidens inflammatoires. Laisser en place une pièce d’os entièrement détachée du reste des os, mais qui adhère encore aux parties molles , et tenir une pareille conduite dansl’espoir que cette pièce se réunira , serai t , dans la plupart des cas , une imprudence. Cette espérance serait presque toujours

BLESSURES P Ail ARMES DE GUERRE.

trompée, ainsi qu’il a été prouvé par l’expérience, et on pourrait déterminer les accidens les plus sérieux.

Lorsque la guérison est obtenue, on doit protéger le cerveau, devenu très-vulnérable dans ce point, à l’aide de calottes, de plaques d’argent, de cuir bouilli , etc. (i).

Nous avons dit que les plaies des tégumens du crâne dans lesquelles les os avaient été intéressés, ne se fermaient que lorsque toutes les portions nécrosées étaient expulsées et les os recouverts de bourgeons celluleux et vasculaires de bonne nature. Il en est de même lorsque d’autres corps étrangers restent ensevelis sous la plaie , ou entre ses bords. Les clieveux, par exemple, peuvent produire cet effet , et entretiennent des fistules qui ne cessent que lorsque cette cause du mal a été enlevée. En voici un exemple remarquable.

observation.

Le nommé Fourneau , ex-militaire, âgé de 3 g ans, d’une haute et forte stature, d’un tempérament sanguin,

(i) Lombard rapporte plusienrs faits intéressans d’enlèvement complet de larges portions du crâne, par des instrumens tranchans et qui ont guéri parfaitement bien. Parmi ces faits , nous citerons le suivant :

« Un Autrichien, dont le nom ne m’est pas resté, reçut le 3 floréal dernier, au passage du Rhin , un coup de sabre sur la partie latérale droite de la tête. Ce coup , porté par le bras vigoureux d’un robuste républicain , lui enleva une partie du pariétal de l’étendue de plus quatre pouces. Le cerveau restait à découvert sans être offensé. Cette large portion d’os tenait encore faiblement aux parties molles, lorsque le blessé fut transporté à l’hôpital où on la détacha. Tous les soins de la chirurgie furent bornés aux plus simples pansemens. La plaie était déjà presque totalement cicatrisée à l’époque où il fut évacué sur le grand hôpital, dont il sortit au bout d’an mois pour être échangé. Il m’est dit, dans le récit qui m’a été fait de cette énorme blessure, que \e malade ne s’était jamais plaint que de la petite quantité d’alimens qu’on lui distribuait. » ( Lombard , Clinique chirurgicale relativ e aux plaies, pag. 2 3o.

( Noie des Rédacteurs. )

BLESSURES Ï)E LA TETE. — CRÀHE. ï 53

ayant été fait prisonnier à la bataille de Laon, reçut sur le sommet de la tête un coup de sabre porté par un cavalier hongrois , avec tant de violence qu’il en fut renversé , et resta sans connaissance pendant plusieurs heures. Transporté dans une ambulance, on pansa la plaie avec de la charpie seulement. Au bout de six semaines , cette blessure n’était pas guérie , et donnait issue à une abondante suppuration. A cette époque, un chirurgien en retira une esquille de la grosseur d’une plume à écrire, et d’un demi-pouce de long. Plusieurs autres portions d’os, plus petites que celle-ci, furent extraites par la suite , à des époques assez éloignées les unes des autres, et dont le malade ne se souvient pas. Au mois de janvier 1816, le malade vint à l’Hôtel-Dieu, et fut examiné par M. Dupuy tren , qui , ayant sondé la plaie, en retira deux esquilles de forme ronde, l’une avait les dimensions d’une pièce de vingt sous , l’autre égalait à peine un centime. Quelque temps après cette extraction, M. Dupuytren , ayant fait de nouvelles recherches avec un stylet, pensa qu’il n’existait plus aucune portion d’os morte. Fort de cette assurance , le malade ne voulut pas rester plus long-temps à l’hôpital, espérant que sa blessure allait se cicatriser promptement , mais il fut trompé dans son attente , la plaie continua à suppurer abondamment pendant dix mois. Au bout de ce temps , le malade revint à l’Hôtel-Dieu , le 29 octobre 1816, disposé à subir toute espèce d’opération, pour être débarrassé de son mal. Le sommet de la tête étant exactement rasé, on aperçut aux os une fente de deux pouces et demi de longueur, sur les côtés et suivant la direction de la suture sagittale , ayant plus de largeur en dehors qu’en dedans, exactement recouverte par le cuir chevelu tellement hérissé de poils que la plaie donnait à peine issue

au pus. Un stylet enfoncé à la partie moyenne se dirigeait à droite et pénétrait à une profondeur de 9 à 10 lignes. Le 1er novembre une incision longitudinale fut pratiquée : elle formait avec la première plaie une incision cruciale. Les quatre lambeaux dont les sommets venaient se réunir au point où l’incision rencontrait la plaie , furent détachés du crâne en partie avec le bistouri et en partie avec l’extrémité d’une spatule. Pour exécuter cette opération , il fut nécessaire d’exciser les bords internes des quatre lambeaux ; les tégumens qui les composaient étant contournés sur eux-mêmes, et leur face externe étant devenue interne. Il y eut un léger écoulement de sang qui provenait des divisions de l’occipitale, mais il fut facilement arrêté au moyen des bourdonnets de charpie que l’on interposa entre les quatre lambeaux ; on recouvrit ces bourdonnets de deux compresses longuettes soutenues par la capeline simple. Le malade fut mis à la diète, le soir il avait le pouls fréquent, la peau était chaude^ et il y avait un peu de soif,* il éprouvait à la plaie des douleurs assez vives, mais il n’en ressentait d’ailleurs aucune à l’intérieur. Le lendemain , comme il éprouvait les mêmes symptômes, M. Dupuytren , craignant une congestion trop forte , prescrivit le petit-lait émétisé , des bains de pieds soir et matin et des lavemens émoiliens. Le troisième jour , le malade se trouvait assez bien le matin , mais le soir il éprouva un peu de fièvre , ce qui eut encore lieu les jours suivans. Le cinquième jour on leva l’appareil ; la charpie se détacha avec assez de facilité, quoique la suppuration ne frit pas encore bien établie. Les portions d’os mises à nu paraissaient saines; elles étaient séparées par un intervalle de trois lignes de largeur et d’un pouce et demi de longueur, occupée par des bourgeons charnus et quelques portions des tégu-

ELES5UHES DE LA TETE. — CRÂNE.’ î55

mens du crâne , retournés sur eux-mêmes. Le septième jour , M. Dupuytren introduisit au fond de la plaie un stylet qui se dirigea à droite dans rétendue de 8 ou 9 lignes soit en largeur, soit en profondeur; cette introduction fit sentir un corps étranger ou quelque chose d’analogue. Le stylet semblait se promener sur une surface inégale : on se décida d’après cet examen à faire l’application d’une couronne de trépan. Cette couronne fut appliquée sur le côté droit de la suture sagittale, à la partie postérieure du pariétal, de telle manière qu’elle ne comprenait dans son aire que les quatre cinquièmes d’un cercle, dont l’autre cinquième était formé par des bourgeons charnus qu’on eut soin de soustraire à l’action du trépan , en les déprimant avec une spatule. Lorsque le trépan eut divisé la portion d’os sur laquelle on l’avait appliqué , et qu’on eut enlevé cette dernière au moyen d’un levier , on aperçut au fond de la plaie des débris de légumens qui donnaient naissance à une multitude de pinceaux de poils épais, denses, hérissés, longs de quatre ou cinq lignes , placés entre la duremère et le crâne. Il y avait d’ailleurs fort peu de suppuration , lors même que le malade faisait des efforts de toux. Des recherches faites au moyen du stylet prouvaient que la portion d’os détachée de la dure-mère, et sous laquelle le même stylet s’était précédemment dirigé, était enlevée ; elle avait la forme et l’épaisseur d’une petite pièce de deux sous dont on aurait retranché la cinquième partie. On enleva au moyen des pinces et des ciseaux plusieurs des pinceaux de poils et des tégumens qui leur donnaient naissance : on pansa ensuite avec des bourdonnets de charpie fine, et on en interposa entre les lambeaux de peau, afin de les tenir écartés. Les bains de pieds et les lavemens purgatifs furent continués. Oh

l56 BLESSURES PÀR ARMES DE GUERRE.

prescrivit le petit-lait émétisé. Le neuvième et le dixième jour , on excisa encore plusieurs portions de tégumens hérissés de cheveux. Pour s’assurer qu’il n’existait point d’autres parties de peau retournées sur elles-mêmes et surmontées de poils capables d’irriter la plaie et de perpétuer l’inflammation, M. Dupuytren rasa les angles de la plaie, et comme il y avait encore quelques parties de peau recouvertes de poils, elles furent cernées, au moyen du bistouri , par deux incisions elliptiques , et enlevées ensuite avec les ciseaux courbes sur le plat. La plaie fut pansée avec des bandelettes de cérat et de la charpie mollette. Les jours suivans le malade recouvra son appétit, on lui donna plusieurs soupes. Le vingtième jour l’aspect de la plaie était vermeil, la suppuration assez abondante et de bonne nature. Les efforts de toux qu’on faisait faire au malade ne donnaient pas issue à une plus grande quantité de pus, que lorsqu’il était tranquille. Des bourgeons charnus commençaient à recouvrir les portions d’os mises à découvert par l’application du trépan ; on avait toujours soin de tenir écartés les angles de la plaie. Le vingt-huitième jour , M. Dupuytren, saisissant avec des pinces à anneaux l’un des angles de la portion d’os sur laquelle on avait appliqué le trépan, et cherchant à l’ébranler , enleva les quatre cinquièmes d’un cercle dont le bord interne était lisse , et correspondait exactement à la portion d’os enlevée. Son bord externe, inégal , hérissé de pointes, répondait au coronal droit ; sa hauteur était de deux lignes et demie à trois lignes ; son épaisseur d’une ligne et demie dans son milieu , mais de deux ou trois vers ses angles. La portion du cercle qui manquait , correspondait à un espace rempli par des bourgeons charnus, et d’où l’on avait extrait plusieurs esquilles. Dès ce moment la plaie marcha

BLESSURES UE LA TETE* — ClUNE. l!)j

promptement vers sa guérison. Les jours suivans on remarqua que la cavité qu’elle présentait, lorsqu’on eut appliqué le trépan , et dans laquelle on aurait pu facilement loger une grosse noix, était entièrement remplie par des bourgeons charnus. Comme le malade se trouvait bien , et qu’on avait d’ailleurs la certitude qu’il n’y avait plus aucune portion d’os nécrosée, ni nulle autre cause d’irritation , M. Dupuytren permit au malade, qui le désirait ardemment, de sortir le 7 décembre, trente-huit jours après l’opération. Depuis cette époque , le malade est venu plusieurs fois à l’Hôtel-Dieu \ sa plaie diminua peu à peu d’étendue, la suppuration devint de moins en moins abondante et la cicatrisation 11e tarda pas à être achevée (1).

! C. — Lésion des os du crâne par des armes contondantes *

Les lésions du crâne par les armes contondantes et surtout par les projectiles lancés par la poudre à canon, ou par les autres instrumens contondans , peuvent exister avec ou sans plaie aux tégumens du crâne. Il est rare qu’une de ces armes agisse sur ces derniers avec une certaine violence sans produire en même temps une contusion plus ou moins forte sur les os 5 cette contusion, portée loin, peut même déterminer la déchirure de quelques vaisseaux, et un épanchement à l’intérieur du crâne après avoir détaché la dure-mère dans une étendue plus ou moins considérable. L’inflammation du tissu osseux, sa carie , sa nécrose, peuvent être le résultat de sa contusion , aussi les contusions des tégumens du crâne doivent-elles être attaquées avec énergie, pour peu qu’elles soient étendues ou qu’on ait acquis la certitude que

(1) Par les rédacteurs.

l’arme a agi avec force. Le voisinage du cerveau est cause qu’on n’est jamais certain que cet organe ou ses enveloppes n’aient ressenti les effets d’uu choc extérieur violent, et queces organes ne s’enflammeront pas consécu« tivement. Le chirurgien doit d’ailleurs toujours bien se souvenir que les balles qui frappent les os du crâne , et qui ne le fracturent pas , déterminent très-souvent des contusions du cerveau, sur lesquelles nous reviendrons plus bas. Aussi doit-il agir dans tous ces cas avec une grande énergie.

Nous avons déjà parlé de l’érysipèle et du phlegmon diffus qui accompagnent si souvent les plaies du cuir chevelu. Nous devons parler maintenant de Finflammation qui pénètre plus profondément et de celle du périoste et des os eux-mèmes.

D, « De la périostite des os du crâne , suite de blessures par

armes de guerre.

Le péricrâne est-il sujet à l’inflammation ? Ouvrez les anciens ouvrages de chirurgie et vous verrez qu’on ne manque pas de décrire cette inflammation mais on ne tarde pas à voir qu’on n’a réellement décrit là que l’érysipèle et le phlegmon diffus du cuir chevelu et qu’on a pris seulement dans cette circonstance l’effet pour la cause. Depuis les anciens, on a peu fait mention de la périostite des os du crâne et même, elle est actuellement presque généralement regardée comme n’existant pas. Cependant elle peut exister, et à défaut de preuves directes on pourrait l’admettre par analogie; en effet, le périoste des os longs des membres n’est-il pas sujet à l’inflammation, à la suppuration, sous l’influence du vice syphilitique et d’autres causes variées , des coups et des chutes en particulier ? Il y a peu de temps encore

que j’ai enlevé , à Bourg-la- Reine , une grande portion du tibia à une jeune personne qui avait eu une nécrose fort étendue de cet os par suite d’un coup porté sur cette partie du corps. Une inflammation du périoste du tibia avait eu lieu, et une nécrose fort étendue en était résultée.

Lorsque ce périoste s’enflamme , c’est entre la face interne de la membrane fibreuse et la face externe de l’os que se fait la suppuration. Au crâne , cette inflammation a lieu comme ailleurs ; aucune disposition particulière ne l’en met à l’abri. La suppuration en est souvent le résultat , et par suite la nécrose des os se fait. Parmi le nombre assez grand d’observations de périostite des os du crâne recueillies à l’Hôtel-Dieu , nous citerons la sur» vante comme une des plus remarquables :

observation.

(c Un ouvrier reçut, en se battant avec un de ses camarades , un coup d’un instrument à graver, sur la tète \ il en résulta une petite plaie à la région pariétale du crâne. Cette blessure était légère et le malade en souffrit peu. Quatre ou cinq jours après l’avoir reçue , il ressentit dans la partie blessée une douleur sourde et profonde, de la fièvre, de l’inappétence, il vint alors à l liotel-Dieu^ un gonflementprofond, large et un peu oedémateux existait autour de cette petite solution de continuité. Ce gonflement persista malgré les saignées , les sangsues , etc. x\u bout de quinze jours une fluctuation obscure se fit sentir. M. Dupuytren crut d’abord qu’il s’agissait d’un phlegmon diffus -, la présence du pus devint bientôt manifeste , on fitune ouverture, et on arriva jusqu’à l’os } peu de pus s’écoula , deux onces tout au plus s’y trouvaient, et cependant le foyer était au moins de la largeur de la

l()0 BLESSURES PAR AîlME$ DE GUÉRRÈ.

paume de la main* les bords de la plaie furent écartés, et on s’assura que les os du ci âne étaient à nu dans ce point. Lemalade mourut après avoir présenté des symptômes de compression précédés de fièvre, de frissons et de divers phénomènes qui indiquaient l’inflammation de la duremère et sa suppuration *, à V autopsie on trouva le péricrâne qui recouvrait les os du crâne sur le point malade, décollé depuis la circonférence du mal , se réfléchissant ensuite et s’appliquant à la face interne des tégumens du crâne. L’os était nécrosé dans toute son épaisseur. Du pus existait en assez grande quantité sur la duremère et avait déterminé les phénomènes de compression. »

E. — De V ostétie des os du crâne .

Les os du crâne contus par des projectiles lancés par la poudre à canon peuvent aussi s’enflammer *, de là trèscommunément la nécrose , tantôt de la table externe seulement, tantôt de toute l’épaisseur de l’os : de là souvent aussi la carie.

Lorsque la table externe seule est atteinte et nécrosée, elle se sépare par suite d’une inflammation éliminatoire qui se passe dans le tissu diploïque de l’os ; c’est une < véritable ostéite . Cette inflammation se propage quelquefois jusqu’à ladure-mère, de là des phénomènes particuliers.

La nécrose de toute l’épaisseur de l’os , par suite d’une fortec ontusion, est suivie toujours d’une inflammation et d’une suppuration entre les portions d’os mortes et laduremère. Nous avons déjà parlé des résultats de cette suppuration *, nous n’y reviendrons point. Quand la suppuration est peu abondante, les phénomènes décompression peuvent ne point avoir lieu , la portion d’os se sépare

BLESSURES DE LA. TETE. — CRANE. I G r

et le malade guérit , on en possède des exemples. Mais comme il n’est point possible de savoir s’il y a peu ou beaucoup de suppuration entre les os du crâne nécrosés et la dure-mère , il faut aller au devant des accidens que peut déterminer cette collection de pus. Quand donc une portion osseuse du crâne est grise , sonore , insensible, on peut présumer qu’elle est nécrosée jusqu’à sa sa face interne : s’il y a des symptômes de compression du cerveau, la trépanation est alors une chose utile, nécessaire meme, et peut souvent sauver les malades. On donne issue au pus qui se forme et on prévient ainsi son accumulation et les accidens qu’il détermine. Des observations nombreuses de succès attestent l’excellence de cette méthode (i).

Mais en lésant les parties molles extérieures du crâne, en y produisant ou non des solutions de continuité , les projectiles lancés parla poudre à canon, et les autres corps contondans, produisent très-communément des fractures sur cette boîte osseuse*, il faut pour que cet accident soit produit que les projectiles soient assez volumineux. C’est ainsi que des grains de plomb, tirés à une certaine distance, trente ou quarante pas, par exemple, ne pour-

(i) Ce serait ici le lieu de dire quelques mots des dépôts purulens internes que l’on observe à la suite des plaies de tête. En lisant les auteurs , et surtout les auteurs anciens, ou verra que c’est, suivant eux, principalement à la suite de ces plaies, que l’on voit parvenir les dépôts purulens au poumon, au foie , etc. On sait qu’on a essayé plusieurs théories pour expliquer ce fait ( Bertrandi , Fouteau , Desault , etc.) ; mais les observations des médecins et chirurgiens contemporains ont prouvé qu’il ne survient pas plus souvent de dépôts au foie à la suite des plaies de tête, qu’à la suite des plaies à toute autre partie du corps. C’est une remarque qui semble toute récente, mais qu’on trouve cependant exprimée dans quelques auteurs , et notamment dans Briot (. Histoire de l’Etat et des progrès de la chirurgie militaire en France , pendant les guerres de la Révolution').

( Note des Rédacteurs. )