TI

l6§ BLESSURES PÀTl ARMES DE GUERRE.

raient pénétrer dans îe crâne. Plus près au contraire ils arrivent comme un gros projectile en faisant balle et produisent d’affreux désordres.

F. - — Des fractures de la 'voûte du crâne et de leurs corn-pli «

cations *

Ce serait s’exposer à de trop nombreuses répétitions que de vouloir décrire isolément les fractures de chacun des os du crâne en particulier. Les symptômes et les accidens consécutifs en sont les mêmes. Nous les décrirons donc ici d’une manière générale.

Ces fractures peuvent consister en de sim pies fissures^ les os conservant leur niveau , ou bien être accompagnées d’esquilles plus ou moins nombreuses et compliquées du déplacement des fragmens. Les pièces ainsi détachées peuvent être enfoncées directement du côté du cerveau. Cette espèce de fracture a été désignée sous le nom d ' enfonçure, Assez souvent un fragment s’engage au dessous des os sains , de manière à constituer ce qu’on appelle une embarnire. Enfin , dans quelques cas fort rares, tous les fragmens sont rejetés en dehors, en formant une voûte dont la convexité est saillante à l’extérieur, et dont la concavité regarde en dedans. La fracture avec déplacement est toujours directe, c’est-à-dire qu’elle existe toujours dans le lieu même où a porté îe coup. La fente au contraire peut être indirecte, et souvent elle existe dans un lieu plus ou moins éloigné de celui qui a été frappé. C’est ta fracture dite par contrecoup* Il y en a de plusieurs espèces. i° Dans quelques cas la table externe de l’os restant intacte, la table interne seule se fracture dans le point correspondant (i). 2° D’au-

(i) La fracture seule de la table interne des os du crâne, admise d’abord san9"preuves , regardée ensuite comme impossible, puis démontrée sur le cadavre, est maintenant regardée comme prouvée. S . Cooper , croyant;

BLESSURES DE LA TETE» CRÂNE. l65

très fois toute Fépaisseur de l’os résiste dans le point qui est frappé , mais il se brise dans un autre point de son étendue : c’est ainsi qu’on voit, par exemple, la voûte orbitaire du coron ai se fendre à l'occasion d’un coup reçu sur le front. 3° Dans d’autres cas l’os frappé existe tout entier et c’est l’os voisin qui cède, 4° Chez certains sujets, la fracture a lieu dans le point diamétralement opposé à celui qui a éprouvé le choc. 5° Enfin on voit souvent tous les os rester intacts, mais Finie des sutures se disjoindre, et éprouver un écartement plus ou moins considérable» Dans ce cas encore , comme lorsqu’il existe plusieurs fragmens , il peut se faire qu’un des os disjoints se trouve fortement abaissé au dessous duniveau de celui avec lequel il s’articule.

Quand il existe une plaie aux tégumens du crâne, et

agir une fois sur un épanchement, trouva une esquille longue d’un ponce environ sur le cerveau. Peut-être même cette fracture est-elle beaucoup plus fréquente qu’on ne se l’imagine généralement. Plus mince, moins étendue en surface , plus dense que la tab'e interne, la couche vitrée éclate et se fendille sous un effort manifestement moindre que la précédente , qui reste intacte. Bilguer en a rapporté plusieurs observations. A. Paré avait fort bien observé, et bien avant ce dernier auteur, les fractures de la table interne, l’esterne restant intacte. Yoici ce qu’il dit à ce sujet :

« Ce que j’ay veu aduenir à vn gentilhomme de la compagnie de monsieur d’Es.tapes, lequel fut blessé sur la brèche du chasteau de Hedin , d’un coup d’arquebuse qu’il receut sur l’os pariétal , ayant vn habillement de teste, lequel la balle enfonça sans estre rompu, ny pareillement le cuir,1 ny le crâne extérieurement, et le sixième jour mourut apoplectique. Donc aduint que pour l’enuie que j’auois de cognoistre la cause de sa mort, je lui ounris le crâne auquel trouuai la seconde table rompue, avec esquilles d’os qui estoient insérez dans la substance du cerueau, encore que la première fast entière. Ce que pareillement atteste auoir yen et monstré à mes» rieurs Chapelain , premier médecin du roy , et Chasfelan , premier de la reyne , à vn gentilhomme qui fust blessé à l’assaut de Pioüe. ( OEuvres d’ A, Paré , 10e livre, chap, y, pag. 2 25, édition de i652. )

( Note des Rédacteurs,)

l64 ^ BLESSURES PAR ARMES DE GUERRE.

que la fracture est directe, ou peut la reconnaître par la vue et par le toucher. Quand il n’y a point de plaie et que renfoncement est considérable, le toucher suffît pour la constater. Mais si la fracture a lieu par contrecoup , ou s’il n’y a ni plaie aux tégumens , ni enfoncement des fragmens,il n’yaplus désignés sensibles, mais seulement les signes rationnels, qui puissent servir à établir le diagnostic. La force du choc comparée â l’épaisseur connue des os } le son de pot cassé que le malade entend, dit-on , quelquefois au moment où il reçoit le coup 5 le mouvement automatique en vertu duquel il tient presque constamment sa main appliquée sur un même point de la tête} la douleur qu’il éprouve dans ce point lorsque, tenant un linge serré entre se sdents , on tire fortement celui-ci (1) : enfin dans le cas de fracture par contre-coup affectant toute l’épaisseur de l’os, l’empâtement douloureux qui existe aux tégumens correspondans, et qui augmente lorsque la tête étant rasée on la recouvre d’un large cataplasme : tels sont les signes rationnels que l’on a donnés pour reconnaître une fracture du crâne , non accompagnée de plaie aux tégumens correspondans et non compliquée d’enfoncement des fragmens. Mais la

(1) A. Paré n’a aucune confiance dans ce moyen indiqué par Guidon } pour reconnaître les fractures de la voûte du crâne qui ne sont point accompagnées de solution de continuité aux tégumens. Yoici ce qu’il dit :

« Ce que toutesfois ie n’ay sceu trouver par expérience iacoit que j’aye pensé plusieurs patiens qui a voient l’os fracturé , comme ie voyois à l’œil. Et sniuant le précepte de Guidon, je leur ai fait serrer auec les dents une cordelette, ou Lien un mouchoir : néantmoins sans laisser la tenir ferme, ils ne faisoient point semblant de se plaindre, ny de m’enseigner le lieu où l’os estoit rompu, a cause de quoy je ne puis bonnement asseurer que cette raison de Guidon soit certaine, veu que je n’en ai [rien trouué par expérience. » ( Des playes en particulier, pag. 219, ehap. 11.)

( Note des Rédacteurs. )

CRANE

plupart de ces signes sont illusoires , et il est bien certain qu’il n’y a que la vue et le toucher qui puissent faire reconnaître d’une manière positive une fracture du crâne.

Les fractures du crâne ne sont rien par elles-mêmes, et elles guériraient comme les fractures des autres os et par le même mécanisme, si le cerveau n’était pas, ainsi que ses membranes, plus ou moins compromis par l’accident. Ce sont donc ces complications , beaucoup plus que la fracture elle-même, qui doivent fixer l’attention du chirurgien. Ces accidens sont la commotion , la compression, l’inflammation du cerveau. Nous avons déjà parlé longuement de la commotion ( Voyez tom. icr) , il est inutile d’y revenir.

Nous dirons ici quelques mots de la compression , et plus loin nous parlerons de la contusion du cerveau.]

G* La compression du cerveau , produite par un épanchement desangentrelecrâne etla dure-mère, accompagne presque nécessairement les fractures du crâne , puisqu’il y a toujours une déchirure de quelques vaisseaux et un décollement de la dure-mère. Quant au siège, il ne se dénote quelquefois par aucun signe , surtout lorsque l’épanchement est petit, car la résorption peut s’en faire promptement. Mais quand il est un peu étendu, ou qu’il augmente peu à peu, ou qu’il se fait dans ces parties une suppuration, une collection de pus, alors il se caractérise par des symptômes très-évidens , tels que coma, paralysie, respiration bruyante, stertoreuse, pouls lent, etc., etc. Cette compression du cerveau par des liquides est donc primitive ou consécutive, subite ou lente. Quant à la compression de cet organe par despièces d’os enfoncées, elle se déclare instantanément et elle est aussitôt arrivée au degré d’intensité quelle doit avoir : tandis que lorsqu’elle est le résultat

l6(i BLESSURES PAR ÀRMES UE GU ERRE.

d’un épanchement meme rapide, en peut on observer les progrès depuis le simple embarras dans les mouvemens jusqu’à l’immobilité la plus absolue. Dans quelques cas heureux , ces accidens se dissipent spontanément. Le blessé reprend peu à peu sa connaissance, et la liberté des mouvemens se rétablit par degrés dans le côté paralysé 5 mais le plus souvent, si Fart ne vient enlever l’agent de la compression , c’est-à-dire évacuer les liquides épanchés ou relever les pièces d’os enfoncées, les accidens augmentent et la mort arrive en peu de temps.

On observe souvent un enfoncement évident des os du crâne, sans qu’il y ait des symptômes de compression du cerveau. Mais il faut ici bien distinguer les faits. Dans certains cas la table externe du crâne seule est enfoncée, - le diploë est effacé, et la table externe en contact presque immédiat avec la table interne. Le cerveau ici n’éprouve aucune compression. Astïey Cooper dit avoir rencontré de fréquens exemples de cette dépression de la table externe. Dans d’autres circonstances, il y a bien enfoncement des deux tables et compression du cerveau, mais cet organe en est peu incommodé, ou bien , après en avoir souffert pendant quelques moine ns , ils’habitue promptement à ce degré.de compression, et n’en remplit pas moi ns parfaitement ses fonctions. Ce serait une faute très-grande de pratiquer dans le premier cas, comme dans le second, l’opération du trépan pour une maladie qui guérit d’elle-même en quelque sorte. Enfin il est d’autres circonstances dans lesquelles le cerveau est évidemment comprimé et Fannonce par des signes très-menaçans, comme paralysie plus ou moins complète du sentiment et du mouvement, embarras de l’intelligence, etc., etc. Ces symptômes durent un, deux, trois ou quatre jours et quelquefois plus, mais sous l’influence d’un traitement approprié

BLESSURES DE LÀ TETE. — CRÂNE. î6^

( saignées, sangsues, boissons éinétisées, etc,, etc.) on les voit diminuer et même disparaître complètement. Ce troisième ordre de faits prouve encore qu’on peut , dans certains cas, très» graves en apparence, éviter l’opération du trépan , et espérer voir les malades revenir à la vie dans des cas presque désespérés. Des enfoncemens très-étendus et très - profonds du crâne ont guéri parfaitement bien, sans laisser après eux de résultats fâcheux pour l’intelligence des sujets* Tel est en particulier le suivant.

OBSERVATION

M. Il banquier célèbre, habitant Paris, fut ren-

versé avec violence de son tilbury dans une promenade

qu’il faisait aux Champs-Elysées. La tête porta sur le pavé , et il en résulta un enfoncement profond de tout le côté droit du frontal. Pendant huit jours il- y eut perte de connaissance } mais à l’aide de saignées abondantes, de révulsifs nombreux appliqués sur la peau ou portés sur la peau, il guérit parfaitement bien. Aucune opération propre à relever le crâne enfoncé ne lui fut pratiquée. Actuellement ce banquier se porte fort bien , et quoique son cerveau soit comprimé , puisque tout un côté de la tète se trouve plus saillant que l’autre de quelques lignes, il n’éprouve aucune altération dans ses facultés intellectuelles, et il montre au contraire chaque jour, par son habileté dans les affaires , qu’il les a toutes parfaitement conservées (i) (2)»

(1) Par les Rédacteurs . (2) Nous possédons encore quelques autres observations de ce genre, extraites soit de la clinique chirurgicale, soit par la pratique civile de M. Dupuytren.

J.-L. Petit a fait des observations tout-à-fait semblables. V oilà ce qu’il dit à ce sujet : Un couvreur tombé du haut (l’un toit est regardé pour

l(i8 BLESSURES PAR ARMES DE GUERRE.

Ce qui s’est fait dans ce cas pour le coronal , s’est vu, dans d’autres circonstances , pour le pariétal, l’occipital, le temporal.

Quoi qu’il en soit , la compression du cerveau, subite ou lente , est une affection fort grave et qui exige toute

mort pendant près d’un quart d’heure : on Je porte chez lni , on le saigne, il revient de l’affaissement universel où il était. On examine son corps, et l’on ne trouve ni plaie, ni contusion, ni luxation, ni frafcture , excepté une bosse assez lég'resurlemuscïe crotaphite : on y applique une compresse trempée dans l’eau-de-vie : le soir on veut réitérer la saignée, sa femme s’y oppose : le lendemain le malade ne se sentant rien, veut se lever et sortir : on obtient de lui qu’il restera dans sa chambre ce jour-là. Mais ayant bien passe le reste de la journée et la nuit suivante , il va à son travail : sur le soir il sent quelques douleurs de tête, mais si légères qu’il ne cesse pas de travailler : au bout de huit jours cette douleur est entièrement dissipée , et l’homme jouit d’une bonne santé pendant plusieurs années, au bout desquelles il meurt d’une fièvre maligne. N’ayant jamais oublié les circonstances de sa blessure, je me trouvai à porîée d’ouvrir son cadavre. Je trouvai au même endroit du temporal sur lequel il était tombé, les vestiges d’une fracture considérable; les os qui avaient été enfoncés par la chute ne s’étaient point relevés ; les parties contenues dans le crâne s’étaient habituées à la compression qu’avait causée cette enfonçure, et l’on distinguait un endroit où l’os temporal enfoncé avait été brisé en plusieurs pièces. ( J.-L. Petit, tom. i, pag. 77. )

Sur un autre sujet frappé à la tête par un éclat de grenade , et mort dix ans après sans avoir éprouvé aucun accident , J.-L. Petit trouva la partie moyenne du pariétal droit brisée et faisant une saillie de trois ou quatre lignes à la surface interne du crâne, et comprimant la dure-mère. ( Id. 78. ) J.-L. Petit ajoute : Si on avait trépané cet homme il y a dix ans, il eût vécu peut-être dix ans de moins. Dans une circonstance à peu prés semblable, une femme n’avait rien fait pour une fracture da crâne avec enfoncement survenue à son enfant, et le malade guérit. Ce célèbre chirurgien disait à cette femme qui criait au miracle dans cette circonstance : Nous devons tout à la nature , et peut-être avez- vous plus d’ obligation h votre ignorance qu'a mon savoir ,

M. Abernethy dit que des malades qui avaient des fractures du crâne avec enfoncement, et auxquels on n’avait pas pratiqué le trépan, n’ont jamais éprouvé d’accident , et que long-teuips après leur blessure , i I3 continuaient

Fattention du chirurgien. Mais c’est surtout la compres** sion subite qui fait courir les plus grands dangers.

Il est une lésion qui se rencontre très-communément à la suite de chocs à la surface du crâne par des armes contondantes ? lors même qu’elles ne fracturent pas les

de jouir d’une santé aussi parfaite que si jamais rien ne leur fût arrivé. M. Hill rapporte deux cas de cette espèce dans ses observations de chirurgie.

D’après les faits qu’il a observés , M. Abernethy pense que tontes les fois que le malade conserve l’usage plein et entier de ses sens , il est tout-à-fait inutile de le trépaner, a moins qu’il ne survienne des symptômes qui indiquent la nécessité de recourir à cette opération. On voit aussi que nous allons plus loin que-M. Abernethy , et que nous croyons que ces symptômes doivent être graves et durables, et augmenter d’intensité pour se décider à la pratiquer.

11 est très-extraordinaire, mais il n’est pas moins vrai qu’il est impossible, d’après le degré d’enfoncement d’une portion d’os, déjuger quelle sera l’intensité des accidens qui en résulteront. M. Thomson , dans des remarques faites dans les hôpitaux de la Belgique, en 18 15 , rapporte divers cas dans lesquels, quoiqu’il y ait eu une compression considérable par l’enfoncement des deux tables de l’os ou de la table interne seulement/ cependant il n’y a eu ni abattement , ni paralysie, ni perte de la mémoire. Dans un de ces cas, la partie moyenne du pariétal était fracturée et enfoncée profondément par une balle , dont l’extraction fut faite le vingtième jour seulement. Cependant on n’observa ni paralysie ni perte de l’intelligence. Dans un autre cas, une balle avait frappé et fracturé le pariétal droit; elle s’aplatit et se logea entre les deux tables de l’os; la table interne fut enfoncée; et cependant il ne survint aucun symptôme de compression. Le même auteur a vu un cas bien plus remarquable encore : une balle , pénétrant derrière la tempe droite, et filant en arrière et en bas, avait fracturé les os sur son passage , et était venue se loger à la surface du cerveau , sur la tente du cervelet , d’où elle fut extraite le dix-septième jour après la blessure. Il n’était pas survenu d’accidens avant l’opération, et le blessé guérit à la faveur d’un traitement antiphlogistique très-sévère, sans qu’il arrivât aucun ou presque ancun dérangement dans la santé générale. Le docteur Hennen , dans sa Chirurgie militaire , rapporte un cas dans lequel] l’angle supérieur et postérieur du pariétal , qui avait été frappé par une balle , fut enfoncé de quinze lignes sans qu’il survint d’accidens. Les saiguées et lest

os : do u s voulons parler de la contusion du cerveau. C’est une maladie qui n’a pas été convenablement décrite dans les auteurs et sur la théorie de laquelle on a généralement donné de fausses idées.

IL — De la contusion du cerveau.

La contusion du cerveau a été souvent confondue avec la commotion et avec la compression , et cependant elle n’a avec elles rien de commun -, elle n’offre ni les memes symptômes, ni le meme genre de gravité.

La contusion est une véritable lésion organique des parties du cerveau qui sont affectées , et qui consiste dans une désorganisation par attrition des parties contuses, attrition plus ou moins forte et qui établit plusieurs degrés dans la contusion de ce viscère. Cet organe offre une organisation molle, diffiuente, en vertu de laquelle

autres antiphlogistiques suffirent pour guérir entièrement ce soldat, en quelques semaines. Dans un cas semblable, le blessé survécut treize ans, sans autre incommoditité qu’un afflux de sang vers la tète, après quelques excès de boisson : il y avait cependant au sommet de la tête un enfoncement infundibuliforme d’un pouce et demi.

Fichet de Fleury ( Observ. méd. chir., 1761, pag 219) dit avoir vu un enfoncement du frontal où on aurait pu mettre le pouce , et qui guérit trèsbien sans trépanation. Chez un autre blessé, la dépression aurait pu tenir quatre onces de liquide , et l’auteur ajoute que la faculté de Montpellier offrit vainement 3, 000 francs de pension à l’individu pour qu’il se laissât trépaner. ( Id . pag. 286.)

L’un de nous (M. Paillard) a recueilli au siège d’Anvers, et publié dans sa relation chirurgicale de cette campagne, un bon nombre d’observations decegenre. Nousavons vu il y a quelques années, à l’Hôtel- Dieu, un malade qui avait eu le temporal et une portion du pariétal enfoncés par un coup de pied de cheval, et qui guérit très-bien sans opération du trépan, et sans qu’on tentât de relever les pièces d’os enfoncées Les saignées générales et les révulsifs sur le canal intestinal suffirent pour obtenir celte cure.

il peut devenir le siège d’une contusion sans avoir été frappé directement , sans avoir été mis à découvert par les corps qui ont frappé ie crâne, sans môme que les parties molles ou dures qui entrent dans sa composition aient été désorganisées ou sensiblement altérées.

Comment donc ce choc désorganisateur peut-il se transmettre ainsi au cerveau à travers ses enveloppes et surtout à travers son enveloppe osseuse? C’est parce que, lorsqu’un corps frappe le crâne, celui-ci, en vertu de l’élasticité dont il est doué, change de forme, et cela brusquement. Le cerveau, qui remplit exactement la cavité du crâne, mou , diffluent et très-facile à se désorganiser, ne résiste point â une pression, à un changement qui se fait dans un point ou un autre du crâne. De là , désorganisation, rupture, contusion en un mot de sa substance.

Ces contusions du cerveau peuvent avoir lieu sur le point correspondant à celui du crâne qui a été frappé. C’est alors une contusion directe, ou bien elle peut avoir lieu sur un point plus ou moins éloigné, et quelquefois meme, diamétralement opposé à celui qui a été frappé : c’est ce que l’on peut nommer contusion par contre-coup, ainsi qu’on le fait pour les fractures du crâne, en admettant avec raison les fractures par contre-coup.

La contusion du cerveau présente des degrés difïerens auxquels se rattachent des symptômes particuliers.

A un très-faible degré, et qui consiste seulement dans l’épanchement de quelques gouttelettes de sang, la guérison est possible. Mais quand il y a désorganisation profonde et étendue, elle ne peut avoir lieu et la mort en est ordinairement le résultat. L’importance de l’organe affecté rend fort bien compte des dangers de la lésion.

Lorsque le cerveau a éprouvé une contusion , et que

3a commotion plus ou moins forte qu’ilj a éprouvée est dissipée, les malades n’éprouvent pendant deux, trois ou quatre jours aucune espèce d’accidens. C’est ordinairement au cinquième jour seulement qu’ils se déclarent. J’ai vu presque la moitié d’un hémisphère réduit en bouillie, chez lin individu qui n’avait présenté pendant quatre ou cinq jours après la contusion dont il avait été atteint aucune espèce d’accident du côté du cerveau. A celte époque seulement ils se manifestèrent et entraînèrent rapidement la mort du malade.

Les causes de la contusion sont toutes celles de la commotion *, tantôt ces causes produisent la commotion, tantôt la contusion , suivant les individus et d’après des circonstances qu’il est fort difficile d’apprécier. C’est ce qui fait qu’elle a souvent été confondue avec elle. Il est évident que dès les premiers instans il est difficile de distinguer si , à la suite de l’action d’une de ces causes , il y a eu seulement commotion légère ou bien s’il y a eu contusion - mais le caractère de la première alfection est d’aller toujours en diminuant , tandis que celui de la seconde est au contraire de ne se manifester ordinairement que le troisième , quatrième ou cinquième jour , et cela par des phénomènes inflammatoires. D’abord le malade se plaint de douleurs sur un point fixe de la tête 5 il se déclare de l’inappétence, de la fièvre avec redoubîemens , à la suite desquels il survient un affaissement qui ne fait qu’augmenter à chacun d’eux , affaissement qui finit par dégénérer en coma. Les saignées générales , locales, les révulsifs, etc., etc., peuvent changer cet état de choses 5 le sang épanché et le pus formé en petite quantité peuvent être résorbés, et la guérison a lieu avec altéra lion plus ou au moins prononcée d’une ou plusieurs facultés intellectuelles. Mais si la désorganisation est profonde,

CRÂNE

les clioses ne se passent point aussi heureusement, l’inflammaiion est beaucoup plus forte , la fièvre , ses redoublemens, et le coma sont plus considérables, les symptômes de compression se manifestent et la mort arrive.

L’inflammation du cerveau se communique souvent dans ces circonstances à l’arachnoïde, alors les frissons sont assez violens au début. Il y a une contraction assez forte de la pupille 5 délire, etc., etc. , enfin tous les symptômes de l’inflammation de la séreuse cérébrale, et il devient difficile de distinguer dans ces circonstances la maladie principale de la maladie accessoire.

Une contusion très-étendue du cerveau peut tuer à l’instant meme. Nous n’avons donc sous ce rapport aucune description à donner.

A l’autopsie de ceux qui ont succombé quelque temps après le développement des accidens cérébraux, on trouve la portion du cerveau affectée réduite en une bouillie inorganique , en une véritable sanie mêlée de pus et de sang. Autour de ce foyer de désorganisation , on remarque un travail inflammatoire qui présente toutes les apparences de cette lésion organique que l’on connaît sous le nom de ramollissement du cerveau. Cette désorganisation n’existait certainement point telle dans le principe, au moment où la contusion est produite 5 c’est l’inflammation qui s’en est emparée qui l’a ainsi dénaturée. Autour de ce foyer de désorganisation , la substance cérébrale est jaune, sablée , rougeâtre , ainsi que cela se remarque autour des épanchemens sanguins dans les hémorrhagies cérébrales. Les moyens curatifs à employer contre la contusion du cerveau consistent principalement dans l’emploi des saignées générales abondantes , des sangsues appliquées en grand nombre, et à diverses reprises, derrière les oreilles.

au cou, etc., etc. Aussitôt qu’un individu aura reçu un coup violent sur la tête, qui pourra faire craindre une contusion du cerveau, il faudra avoir recours à ces moyens d’une manière énergique, et y joindre l’emploi des éméto-cathartiques , qui sont des plus avantageux. Lorsque l’inflammation se déclarera on y reviendra de nouveau et avec persévérance jusqu’à ce qu’elle soit vaincue. Lorsque, malgré tout cela, les symptômes de compression se manifestent, peut-on avoir recours à l’opération du trépan ? Ce moyen est Lien insuffisant, même il pourrait provoquer l’inflammation de l’arachnoïde et ajouter ainsi de nouveaux dangers.

Nous ne croyons pas devoir entrer ici dans la description de l’inflammation du cerveau et de ses membranes, cette description appartenant exclusivement à la pathologie interne.

Il serait facile de distinguer la commotion de la compression , et de la contusion , et réciproquement , si ces divers états existaient isolément, puisqu’en général, lorsque la compression est la suite immédiate d’un coup, elle ne commence que quelques instans après que les symptômes qui la caractérisent vont graduellement en augmentant, et que les principaux de ces symptômes sont l’hémiplégie du côté du corps opposé à celui qui est le siège de l’épanchement et de l’enfonçure, qu’il y a respiration stertoreuse, etc., etc., tandis que les effets de la commotion vont graduellement en diminuant depuis le moment de leur invasion , et que le principal de ses accidens est l’assoupissement, enfin puisque la contusion ne commence à se faire reconnaître qu’après plusieursjours, et que les symptômes auxquels elle donne lieu sont ceux de la phlegmasie cérébrale.

Mais ces trois états, commotion, compression, conta*

BLESSURES DÉ LÀ TETE. — CRÀTïE. 1^5

sion, n'existent pas toujours isolement; le plus souvent au contraire , ils sont combinés deux à deux ou tous les trois ensemble. Quand il existe à la fois , commotion forte et enfoncement des os, le malade présente de suite la perte de connaissance qui caractérise la commotion , et l’hémiplégie accompagnée de respiration stertoreuse qui caractérise la compression. Quand il y a compression et déchirement de la dure-mère ou épanchement dans la cavité de l'arachnoïde , si l’on arrive au moment du coup , on peut suivre le développement et le progrès de la paralysie qui commence toujours trèspeu cle temps après l'accident. Quant il y a commotion et contusion , ce n’est qu’après le quatrième ou le cinquième jour, que se joignent à l’assoupissement qui caractérise le premier état, les accidens inflammatoires, locaux et sympathiques qui appartiennent au second, et c’est vers le dixième ou le douzième jour que se déclare l’hémiplégie qui indique que l’inflammation se termine par suppuration. Quand il y a épanchement et contusion, comme l’hémiplégie existe par le seul fait de l’épanchement sanguin, on ne peut plus reconnaître la contusion qu’à l’élévation du pouls, à la coloration du visage, etc., etc., qui arrivent vers le quatrième ou le cinquième jour, après que le cerveau a été contus, et lors qu’il s’enflamme; mais il est impossible de distinguer l’épanchement consécutif de l’épanchement primitif, sinon peut-être à l’augmenta t i o n d’ i n t en si t é d es sy m p t ô m es q ni n e ta r den t p o i n t à faire succomber le malade. Enfin quand il y a à la fois commotion forte, épanchement de sang au dessus ou au dessous de la dure-mère , et contusion limitée à un point de la surface du cerveau , et que l’on est appelé assez à temps pour observer la marche des accidens , on peut voir d’abord exister seuls les accidens du premier de

î^6 BLESSURES PAR ARMES DE GUERRE.

ces états j à ceux-ci se joindre bientôt la paralysie, produite par la compression exercée par le liquide épanché ; et vers l’époque indiquée, les accidens inflammatoires venir s’ajouter à ceux de la commotion et delà compression qui existent déjà.

J.-— Traitement des fractures de la 'voûte du crâne.

Lorsque les fractures du crâne 11e sont accompagnées d’aucune des complications que nous avons décrites, elles n’offrent aucune autre indication que celles que présentent les plaies du cuir chevelu. Il n’y a pas bien long-temps encore que l’on était bien loin d’être d’accord sur les indications que présentaient les fractures du crâne. La plupart des auteurs pensaient d’après Quesnciy que toute solution de continuité des os du crâne indiquait le trépan, soit que le malade éprouvât des accidens qui annoncent la compression du cerveau , soit qu’il n’en éprouvât point; Pott est du même avis. Dans ce premier cas on trépane pour donner issue aux liquides épanchés, ou relever les pièces enfoncées qui compriment le cerveau. Dans le second cas, c’est pour prévenir l’épancliement qui accompagne presque toutes les fractures du crâne. Cette doctrine a été généralement enseignée et suivie jusque dans ces derniers temps, où Desault ayant remarqué, ainsi qu’on l’avait observé d’ailleurs avant lui , que les trépanés mouraient presque tous à V Hôtel-Dieu de Paris , s’abstint de pratiquer cette opération dans la fracture sans enfoncement et sans épanchement de sang. C’est cette pratique qui est encore presque généralement suivie actuellement.

Tant qu’il n’existe aucun symptôme de commotion , de contusion ou de compression du cerveau , et qu’il n’y a pas de plaie aux tégumens , il faut, si le crâne a été choqué avec violence, traiter le malade comme dans le

blessures de la tete. — crâne. ï 77

cas de forte contusion aux tégumens du crâne, c’est-àdire avec plus a énergie qu’on n’en déploie communément dans les contusions ordinaires. Nombreuses et abondantes saignées, et répétées pour ainsi dire coup sur coup; sangsues au cou, derrière les oreilles , en grand nombre et dont on entretient l’écoulement d’une manière presque continue ; réfrigérans sur les tégumens du crâne; pédiluves sinapisés, lavemens purgatifs, dérivatifs sur le canal intestinal; boissons émétisées, etc., etc.; émolliens et résolutifs sur le mal local , telle est la série de moyens que doit employer le chirurgien (i).

(i) L’emploi de l’émétique dans les plaies de tête et les fractures da crâne avait eu, entre les mains de Dcsault , un succès tellement grand, qu’il se bornait presque exclusivement , dans ces lésions , à ce genre de médication. Beaucoup de praticiens suivirent ses préceptes et s’en trouvèrent également fort bien.

L’emploi de ce médicament, vraiment héroïque, a , darws ces derniers temps , été étendu à d’autres lésions traumatiques. C’est à Delpech et à M. Lallemand de Montpellier, que l’on doit, dans une foule de lésions traumatiques graves et variées , l’emploi du tartre stibié à hautes doses , méthode que l’école italienne contro-stimuliste a appliquée au traitement des phlegmasies internes.

Dans un mémoire très -intéressant , M. Franc , chirurgien chef-interne, à l’hôtel-dieu Saint-Éloi de Montpellier, et qui a été particulièrement attaché à la pratique du professeur Lallemand , rapporte un grand nombre dobservations de lésions traumatiques très-variées, dans lesquelles le traitement antiphlogistique ordinaire avait été employé sans succès , et paraissait même compromettre la vie des malades , là où le traitement controstimuliste était du plus grand avantage, et produisait les effets immédiats les plus heureux.

D’après M. Franc , le tartre stibié à hautes doses , employé contre les lésions traumatiques , empêche le développement des accidens qui accompagnent ces lésions, et il combat les accidens de traumatisme quand il est administré pendant leur développement. Il agit en abaissant la température de la peau, en diminuant considérablement le nombre des pulsations du pouls, en modérant l’hématose, et par suite, en ralentissant tontes les fondions

1 n$ BLESSURES PÀR ARMES DE GUERRE.

Si au bout de quelques jours de son emploi, les accidens de la compression surviennent , il faut se bâter d’avoir recours à l’application du trépan , afin de donner issue au pus en lequel la matière cérébrale se trouve transformée.

Lorsque les symptômes de la compression existent, s’ils sont survenus immédiatement après l’accident , ils ne peuvent point être attribués au passage de l’inflammation du cerveau à la suppuration. Il faut s’occuper de prévenir l’inflammation du cerveau et de ses membranes par les moyens que nous venons d’indiquer , et que l’on administre avec la plus grande énergie. Si , après leur premier emploi, on s’aperçoit que les symptômes de compression suspendent leur marche, ou diminuent, on insiste sur ces moyens avec persévérance. On voit en effet, ainsi que nous l’avons déjà dit, des individus chez lesquels il y avait enfoncement profond d’une trèsgrande étendue du crâne , dont le cerveau était évidemment comprimé, et qui cependant ont guéri en conservant leur enfonçure ; chez d’autres les épanchemens de liquides sanguins, séreux ou autres , ont été complètement résorbés , et la guérison obtenue sous l’influence des mêmes moyens. Mais toutes les fois que les symptômes primitifs de compression augmentent

organiques; de là, l’abattemeut et la stupeur des malades. Ces effets puissans de l’émétique, lui donnent suivant ses partisans une supériorité immense sur les antiphlogistiques ordinaires , et principalement sur la saignée générale et locale.

Pour vingt-quatre heures, la dose d’émétique prescrite par M. Laïïe~ mand était généralement de huit grains , et associée au sirop diacode. Delpech, rejetait toute union avec l’opium , donnait l’émétique dans l’eau simple, en s’autorisant des phénomènes d’agitation et de délire que l’opium produirait chez plusieurs malades.

( Note des Rédacteurs , )

d’intensité , malgré les moyens quWa employés pour les combattre , si l’enfoncement est considérable, et surtout si les pièces osseuses sont engagées dans la substance du cerveau , piquent et irritent ce viscère ou ses membranes , il n’y a plus à hésiter , il faut procurer sur-lechamp un écoulement facile aux liquides épanchés , relever les pièces d’os enfoncées, les extraire à l’aide de pinces, delévatoires , etc., ou avoir recours à l’opération du trépan , si les ouvertures faites par l’extraction des pièces détachées ne suffit pas pour l’écoulement des liquides ou pour l’extraction d’un corps étranger vulnérantj d’une balle par exemple, ou toute autre arme ou portion d’arme brisée dans les os du crâne. Cette opération ( la trépanation) n’est jamais indiquée que dans les cas quenous avons cités, c’est-à-dire par la compression du cerveau 5 car il ne faut jamais oublier que l’introduction de l’air dans le foyer d’une contusion est une des causes les plus puissantes d’inflammation violente, et qu’il 11e faut se décider à ouvrir ce foyer que quand il n’est pas permis d’espérer de le voir se résoudre. C’est pour cela que lors même qu’il existe une fracture au crâne avec plaie aux tégumens , mais sans enfoncement considérable et sans esquilles , il faut réunir la plaie, la traiter comme une solution de continuité simple de la tête , en mettant en usage tous les moyens connus pour préserver le cerveau, d’une inflamation consécutive. Enfin, le chirurgien ne doit se décider à ouvrir le crâne que lorsque les symptômes de la compression sont devenus manifestes etpressans (1).

(1) On voit combien la pratique des chirurgiens actuels , relativement A l’application du trépan, diffère de celle de Pott , àeQuesnay , et de celle des membres de l’ancienne académie de chirurgie. Imbus actuellement: de la doctrine de Desault sur les plaies de tête, les chirurgiens ck

l8o BLESSURES PAR ARMES DE GUERRE.

Quand l’opéra lion du trépan est indiquée par mi épanchement de liquides à évacuer, il faut s’occuper da-

vils ou militaires mettent, depuis trente ou quarante ans, ses préceptes en pratique, et presque toujours ils ont eu à s’en applaudir. Il n’est, ainsi que le dit M. Briot ( Histoire de l’état et des progrès de la chirurgie militaire en France pendant les guerres de la révolution ) , aucun chirurgien militaire qui n’ait vu par centaine des cas de plaies avec fracture au crâne, et qui n’ait constaté que non-seulement les fractures n’exigeaient pas par elles-mêmes l’application du trépan, comme on l’enseignait et comme on le pratiquait il y a quarante ans, mais même que, le plus communément, elles étaient suivies de moins d’accidens et guérissaient mieux sans ce moyen que lorsqu’on l’employait. Il n’en est aucun qui n’ait constaté par nombre d’observations, qu’une légère pression exercée sur le cerveau par un enfoncement au crâne, ne dérange pas nécessairement les fonctions de cet organe; que la nature seule, ou légèrement aidée, remédie souvent mieux que nous à ces causes de compression. Yoici encore un fait à l’appui de cette opinion : Un soldat reçut un coup violent sur le pariétal , et se trouva renversé : il revint à lui avant que le chirurgien eut pu lui porter secours. M. Ribes le voit , et reconnaît un enfoncement large et d’un demi-pouce de profondeur. Les symptômes étant légers, et de moins en moins caractéristiques, lui semblèrent repousser le trépan. Le lendemain il trouva d’antres chirurgiens près du malade , et la trépanation commencée. L’incision des parties molles était déjà faite , et la rugination en partie opérée. M. Ribes dit que l’opération ne paraissait pas encore indiquée. On s’en tint là. Les lambeaux sont réappliquése,et le militaire a guéri, en conservant sa dépression. ( Yelpeau, De l’ opération du trép an dans les plaies de tête. — Paris, i834 » id. pag. 3 9. )

Dans ces clerniers temps, un chirurgien des plus distingués de Paris , nommé au concours professeur de clinique chirurgicale en remplacement de Boyer, est revenu plaider avec éloquence la cause du trépan. Je ne pense pas, dit M. Velpeau (pag. 58 de sa Thèse sur le trépan ) , que l'on ait jusqu’à présent envisagé la trépanation sous son véritable point de vue pratique. L’ouverture qu’on fait aux parois osseuses ne livre pas seulement issue aux matières absolument fluides épanchées derrière elle , elle forme en outre un débouché pour les substances liquides ou demi-liquides , et même solides, qui siègent aux environs et à une assez grande distance. Le cerveau dirige, presse vers ce point les corps étrangers qui le gênent. Le mécanisme n’a rien de sur-