C. Blessures des parois de la poitrine par

contondantes .

des armes

i° Contusion . Les contusions simples des parois de la poitrine, à leur partie antérieure, postérieure ou latérale , ont pour résultat commun , lors même que l’ébranlement ne s’est pas propagé jusqu’aux viscères thoraciques, et qu’il n’existe aucune fracture aux os qui forment la charpente osseuse de la cavité, une douleur vive dans le lieu frappé , douleur qui se développe pendant les mouvemens d’inspiration , d’expiration , et surtout pendant les premiers. Cette douleur dure quelquefois pendant quinze ou vingt jours , mais le plus souvent elle disparait après le septième ou le huitième. Pour la calmer , il suffit de joindre aux moyens employés dans le traitement des contusions des autres parties l’emploi d’un bandage de corps fortement serré, qui retient immobiles les parois de la poitrine, et qui force les malades à ne respirer que par le diaphragme.

Au surplus les divers degrés de la contusion des parois de la poitrine doivent être traités par les moyens semblables à ceux que l’on emploie dans les autres régions du corps : ici , seulement , on doit tenir compte de l’importance des organes que protègent ces parois, organes auxquels peut se propager l’inflammation qui existe à l’extérieur. C’est surtout ici qu’il faut se rappeler qu’on doit ouvrir de bonne heure les abcès qui se forment', afin qu’ils ne se terminent point par épanchement dans les cavités des plèvres.

Mais l’action des armes contondantes et des divers corps contondans qui frappent les parois du thorax, lors même qu’ils ne détruisent pas la continuité de ses parois, lorsqu’ils ne lèsent ni la peau ni les muscles, qu’ils ne

BLESSURES DE LA POITRINE. QOt)

fracturent pas les côtes , peut aller jusqu’à déterminer la contusion des organes placés dans cette cavité. Nous allons nous arrêter quelques instans sarcelle complication si fâcheuse des contusions de la poitrine.

2° Contusion des poumons. — Cette contusion a , comme partout ailleurs, divers degrés d’intensité. Dans le plus faible, il se joint ordinairement de la toux aux symptômes qui accompagnent la simple contusion des parois ; l’oppression est plus profonde; la percussion fait reconnaître un son mat; l’auscultation apprend que le tissu de l’organe est imperméable à l’air dans toute l’étendue de la lésion. Quand cette^ contusion est peu large, elle se termine ordinairement par résolution ; mais, dans quelques cas, elle détermine au bout de quelques jours une véritable pneumonie aiguë. D’autres fois elle laisse dans les organes une inflammation chronique. Elle ne demande pas d’autre traitement que celui de la contusion des parois ; il ne faut qu’insister davantage sur les saignées générales et sur les saignées locales (1).

Dans un autre degré de la contusion, le tissu pulmonaire est déchiré , et à l’oppression plus forte, à la douleur plus profonde et plus vive, se joint ordinairement un crachement de sang plus ou moins abondant. Ce cas expose plus que le précédent aux accidens de la pneumonie; il exige que l’on insiste sur les saignées, non-seulement jusqu’à la cessation complète de l’hémoptysie, mais

(i) L’un de nous a eu l’occasion, au siège d’Anvers, d’observer un grand nombre de contusions des parois de la poitrine par des boulets, ou éclat de bombe, etc., etc. , et sur beaucoup de ces blessés, le poumon , le cœur avaient été contus, déchirés, broyés, sans que la peau du thorax ait été lésée le moins du monde. La mort avait été instantanée , ou était arrivée au bout de peu de jours. ( "Voyez tom. i. , les notes de la pag. 862 et suivantes. )

encore jusqu’à la diminution notable de l’oppression et de la douleur que provoquent les mouvemens de la respiration. Du reste même traitement que dans le cas précédent.

Enfin, dans un degré plus avancé delà contusion, le tissu du poumon est non-seulement déchiré , mais encore désorganisé dans une plus ou moins grande étendue 5 outre le sang qui s’échappe par la bouche, il s’en échappe aussi une certaine quantité dans la cavité de la plèvre j aux symptômes précédemment indiqués, sejoignent la pâleur , la stupeur , et tous ceux qui caractérisent unehémorrhagieintérieure et un épanchement dans la poitrine. Dans le plus grand nombre des cas, les malades périssent en quelques heures-, d’autres fois ils meurent des suites de l’inflammation violente qui se développe nécessairement au bout de quelques jours dans le poumon et dans la plèvre : d’autres fois ils succombent plus tard aux accidens déterminés par l’épanchement.

Le traitement de ce dernier degré de la contusion du poumon est le même que celui du précédent-, il doit être plus énergique cependant, et soutenu jusqu’à la cessation des symptômes inflammatoires; plus tard, c’est celui des épanchemens thoraciques.

3° Contusion du cœur . — De même que le poumon, le cœur peut être contus, sans que les parois du thorax soient entamées. Cependant sa mobilité lui fait souvent éluder l’action des corps contondans, et sa contusion est beaucoup moins fréquente que celle du poumon. Le plus haut degré de l’action des corps contondans sur le coeur est celui où son tissu se trouverait déchiré. La mort Serait alors instantanée. Dans un moindre degré, la texture du cœur peut être respectée , mais la commotion violente qu’éprouve cet organe détermine , comme dans le cas précédent , la suspension de ses contractions et une

BLESSURES DE LA POITRINE. 3ll

syncope prolongée et très-souvent mortelle. Enfin , dans un degré moins fort, soit que la contusion ait déterminé une syncope de peu de durée, soit que cet accident n’ait pas eu lieu, le malade survit, mais il reste exposé à tous les accidens de la cardite. C’est alors le traitement de cette maladie qu’il faut employer.

Par suite de ces mêmes percussions sur les parois du thorax, les gros vaisseaux contenus dans cette cavité peuvent être déchirés, rompus, ce qui produit des épanchemens contre lesquels Part est tout-à-fait impuissant.

4* Plaies non pénétrantes des parois de la poitrine par armes à feu. — Les plah^ des parois de la poitrine pardesarmesà feu peuventse borner aux parties molles, ou bien attaquer en même temps les parties osseuses qui entrent dans leur composition. Elles diffèrent alors beaucoup de gravité.

Les plaies des parties molles présentent, dans cette région du corps , toutes les variétés que nous avons observées dans les autres régions du corps. On y observe des trajets obliques, des canaux, des gouttières, etc. Les trajets directs y sont rares au contraire, et cela se conçoit facilement , car les parois de la poitrine ayant généralement peu d’épaisseur, lorsqu’une balle , douée d’une certaine force, les frappe perpendiculairement, elle les traverse ordinairement et pénètre dans la cavité du thorax , à moins qu’elle n’ait perdu la plus grande partie de sa vitesse , ou qu’elle ne soit arrêtée entre deux côtes ou incrustée dans le sternum. Mais les balles frappent le plus ordinairement la poitrine d’une manière plus ou moins oblique^ alors, elles contournent très-souvent celte cavité dans une étendue plus ou moins grande, sans y pénétrer, et c’est principalement sur cette partie du corps qu’on observe ces curieux effets des balles dont nous

avons déjà eu l’occasion de parler d’une manière générale dans le tome premier et dans celui-ci à propos des plaies du crâne. La fréquence de ces effets dépend premièrement de la fo rme de la poitrine, qui , quoique arrondie généralement, est comprimée d’avant en arrière et sur les côtés, et présente ainsi plusieurs plans ou faces inclinés dans des sens différens, lesquels tendent particulièrement à produire ces déviations. Une autre raison de ces déviations consiste dans l’élasticité des parois du thorax, des côtes et de leurs cartilages. C’est très-probablement à ces deux causes qu’il faut attribuer la fréquence des trajets courbes que parcourent les balles quand elles frappent la poitrine. [Nous avons eu l’occasion d’observer un grand nombre d’effets pareils dans les journées de juillet. Au surplus les contours delà balle sontrarement très-étendus. Ordinairement ils se bornent à un quart, un cinquième, un sixième de l’étendue des parois de la poitrine 5 quelquefois ils s’étendent beaucoup plus loin, et l’ouverture d’entrée et celle de sortie sont dans certains cas si diamétralement opposées, l’une se trouvant en avant, l’autre en arrière , qu’on ne peut concevoir comment la poitrine n’a point été traversée de part en part.

Les effets des coups de feu sont quelquefois très-singuliers dans les contours de la poitrine, et plus de deux ouvertures existant , on pourrait croire, si on se bornait à un examen superficiel , qu’il y a eu deux coups de feu tirés, ou au moins que plusieurs balles se trouvaient dans l’arme. En effet il arrive quelquefois qu’une balle tirée obliquement sur un des côtés du thorax , frappe à droite la partie antérieure de la poitrine , la contourne de droite à gauche, arrive à la partie moyenne et antérieure delà poitrine sur le sternum , y ouvre la peau et , continuant son trajet à gapche, forme une troisième ouverture pour

continuer un trajet ou canal ; il y a eu trois ouvertures, et quelquefois même bien davantage, et cependant c’est une seule balle qui les a produites en contournant la poitrine.

On prévient facilement les méprises auxquelles pourraient donner lieu les blessures faites par desballes qui contournent la poitrine, en ayant égard à la nature des symptômes que le malade éprouve, et en explorant avec attention les parois d u thorax dans un point desquelles laballe forme quelquefois une tumeur sensible à la vue ou au toucher. Lorsque la présence de cette balle est reconnue, on doit en faire l’extraction après avoir convenablement agrandi la plaie, ou pratiqué une contre-ouverture, si cela est nécessaire. Si la balle est arrêtée dans les parties molles, on la saisit avec les doigts ou avec des pinces , et on l’enlève facilement : si elle est engagée entre deux côtes, après les incisions convenables, on passera au dessous d’elle une curette , un élévatoire ou un petit crochet mousse , pour la faire sortir en l’attirant à soi. Si la balle était tellement serrée dans l’épaisseur du sternum, que l’introduction d’un instrument fût impossible sous elle, on pratiquerait à l’entour quelques entailles avec la pointe d’un fort scalpel , afin de la dégager. Si cela ne suffisait pas , on aurait recours au tire-fond , et même au trépan pour enlever en même temps la balle et la portion d’os dans laquelle ellese trouve implantée. Ce dernier procédé conviendrait surtout, si la balle, prête à tomber dans la poitrine, rendait l’usage des autres instrumens trop incertain. Il ne semble pas qu’une balle arrêtée entre deux côtes puisse opposer une grande résistance*, cependant quelques unes n’en ont été retirées qu’après bien des efforts, et plus elles avoisinent la moelle épinière, où les côtes sont fortement rapprochées, plus on a de la peine pour les avoir. Lorsque la plaie est débarrassée de tous les corps

3l4 BLESSURES PÀR ARMES DE GUERRE.

étrangers qu’elle contenait , on la traite comme toutes les autres plaies par armes à feu. Elles exigent toutefois beaucoup d’attention, pour prévenir les inflammations qui peuvent se propager à l’intérieur, les abcès qui peuvent se former, etc. Les débriclemens doivent donc être multipliés , et il faut fendre en partie ou en totalité, suivant les circonstances , les canaux qu’ont pu former les balles, afin deprévenir 1 inflammation par étranglement, et le séjour du pus dans ces canaux.

Les parties latérales de la poitrine ont présenté, surtout dans les combats de juillet (i), un très grand nombre de blessures, soit en canal, soit en gouttière 5 ces lésions des parties molles ont offert cela de remarquable , qu’elles ont été extrêmement longues et difficiles à guérir. Cela tient probablement aux mouvemens continuels auxquels est assujetti le thorax, et qui ont nui, comme cela s’est vu pour l’épaule, a la marche régulière de la cicatrice.

Les blessures en canal ont été guéries beaucoup plus vite que celles qui étaient en gouttières, lors même qu’elles étaient superficielles. Enfin , quand elles ont été guéries, elles sont restées long-temps douloureuses 5 ce qui tient aussi très certainement aux tirailîemens perpétuels de la cicatrice dans les mouvemens du thorax.

La gravité des plaies par armes à feu des parois de la poitrine est bien plus grande, lorsque les parties osseuses qui entrent dans sa composition sont atteintes. Ainsique

(i) C’est généralement le côté gauche qui a été atteint : cela se conçoit facilement. C’est le côté que l’on présente dans les combats en ligne. En duel , au contraire, c’est le côté droit qui est présenté ordinairement, à moins que l’on ne soit gaucher. Cette circonstance est assez importante à noter. En effet, quelque graves que soient les plaies pénétrantes de poitrine , celles du côté droit le sont beaucoup moins. La présence da coeur à gauche explique suffisamment cette gravité.

( Note des Rédacteurs. )

BLESSURES DE LA POITRINE. 3l 5

nous l’avons dit, laballepeut atteindre et fracturer le sternum , s’y loger , et s’enclaver dans son épaisseur. Les blessures du sternum sont très-souvent suivies de la carie de cet os , et très-communément d’abcès placés derrière lui. Ces abcès sont très-difficiles à reconnaître et sont souvent funestes pour les malades. Ils restent fortlong-temps dans le médiastin sans décéler leur présence ,* et finissent souvent par fuser dans les parties abdominales , en glissant sur les côtés de l’appendice xiplioïde. Ils produisent alors un grand délabrement auquel il est très-difficile et quelquefois même impossible de remédier.

On peut extraire ces balles avec des pinces , des élévatoires, des curettes, le tire-fond , ou mieux encore en appliquant une couronne de trépan. 11 est même prudent, quand le sternum a été fracturé, ou fortement contus dans une plus ou moins grande étendue , par un projectile quelconque, lancé par la poudre à canon, et sans cependant qu’il soit resté enclavé dans le sternum , il est prudent, disons-nous, d’appliquer une ou plusieurs couronnes de trépan, pour prévenir le séjour du pus dans le médiastin. Les débridemens larges et cruciaux sont de rigueur dans ces sortes de blessures.

La fracture des cartilages costaux est plus difficile et plus longue à guérir que dangereuse. Il existe actuellement, à Saint-Cloud (novembre i83o), un jeune homme qui a été blessé à la partie antérieure et inférieure de la poitrine par un coup de feu, lequel a lésé un des cartilages costaux. Celui-ci était à nu. Il y a plus de trois mois que cette blessure a été faite, et elle n’est point guérie; en la sondant, on est arrivé sur des parties nécrosées du cartilage. La fistule fournit beaucoup de pus et elle ne sera guérie certainement que lorsque les parties mortes du cartilage seront tombées.

3l6 BLESSURES PAR ARMES DE GUERRE.

La partie postérieure du thorax est protégée par des muscles épais , parle rachis et par l’omoplate ; toutefois des coups de feu peuvent atteindre le rachis et blesser la moelle épinière. Cette dernière lésion est de la plus grande gravité, et le plus ordinairement elle est mortelle. Son traitement est du reste absolument le même que celui des blessures de la région cervicale du rachis par les coups de feu.

Les portions osseuses des côtes sont aussi très-exposées aux fractures , par des coups de balles. Cette lésion est grave, parce qu’il est difficile , lorsqu’elle a lieu, que la plèvre ou les poumons ne soient pas atteints en même temps. Les inflammations de ces organes sont très -fréquentes à la suite des fractures des côtes opérées de cette manière ; de là , la nécessité d’avoir recours à un traitement antiphlogistique très- énergique : les extractions des esquilles, des corps étrangers, des balles enclavées à l’aide des crochets, des élévatoires , les pansemens ; méthodiques, etc., etc., doivent être faites comme dans» toutes les plaies par armes à feu produites sur d’autres i parties du corps.

Lorsque les parois de la poitrine sont frappées par un coup de balle, et qu’on soupçonne qu’elles sont ouvertes , et que par conséquent la plaie est pénétrante, , il ne faut point chercher à s’en assurer par aucune espèce de manœuvre, comme on le faisait jadis, à l’aide de sondes, d’injections, etc., etc. Ce traitement ne diffère point de celui de celles qui ne sont pas pénétrantes. On doit dans l’un et l’autre cas avoir recours au traitement antiphlogistique le plus actif, afin de prévenir l’inflammation plutôt que d’avoir à la combattre ; on doit en un mot imiter la conduite des chirurgiens militaires, moins timides en ces circonstances que les ebirur-

giens civils. Ils saignent à outrance, ne laissent en quelque sorte de sang aux malades que ce qu’il leur en faut pour vivre , et ils évitent par là plus souvent les phlegmasies de la plèvre et du poumon , qui enlèvent tant de blessés atteints de plaies pénétrantes ou non de la poitrine.

Lorsqu’un boulet frappe la partie antérieure de la poitrine , il y produit ordinairement un désordre mortel à l’instant même , en attaquant les viscères qui y sont contenus. Quand un boulet mort, ou bien lorsque ce projectile étant dans toute la force de sa vitesse , agit obliquement sur la partie antérieure de la poitrine, il peut, tout en produisant un grand fracas sur le sternum et les parties molles qui le recouvrent, ne pas tuer à l’instant même *, mais l’inflammation violente qui en résulte , les abcès très-étendus qui la suivent font très-souvent succomber les malades.

Des biscaïens peuvent agir de même que les balles ; ils peuvent sillonner la poitrine, produire des gouttières transversales plus ou moins profondes et plus ou moins graves, suivant l’étendue et le degré de l’inflammation qui s’empare des parties. Le traitement de ces blessures produites par des biscaïens ne diffère point de celui que l’on emploie contre celles qui sont produites par des balles.

Nous ne parlons point ici des blessures des parois de la poitrine, produites par des grains de plomb. Ces blessures ne présentent de gravité que lorsqu’elles sont faites à bout portant , et alors elles ressemblent à celles que produisent les balles. Lorsqu’elles sont faites à distance, elles ne produisent que des désordres fort légers, et ce que nous avons dit à cet égard , dans les généralités sur

les blessures par les grains de plomb , suffit pour savoir ce qu’il y a faire dans ces sortes de cas.

Les blessures des parois de la poitrine par rupture, déchirure, arrachement, etc., etc., n’exigent aucune description particulière et ne présentent pas d'indication spéciale de traitement. Nous n’avons pas besoin d’entrer à cet égard dans des détails dont nous dispensent d’ailleurs les détails dans lesquels nous sommes en très lorsque nous avons traité des généralités de ces blessures.

Section II.

Plaies pénétrantes de poitrine.

À. — Plaies pénétrantes de poitrine par des armes piquantes .

Les armes piquantes, après avoir avoir atteint les parois de la poitrine, pénètrent très-souvent dans cette cavité. Elles peuvent simplement la perforer et ne pas produire d’autre lésion , ou bien elles peuvent intéresser les organes qui y sont contenus. Il est souvent très difficile de distinguer si une plaie par arme piquante étroite, est ou non pénétrante. Dans les anciens temps, les chirurgiens attachaient une grande importance à distinguer les plaies qui pénètrent dans l’une ou dans l’autre cavité thoracique, de celles qui se perdaient dans l’épaisseur de leurs parois, et dans ce but, on y introduisait des stylets ou des sondes-, on y poussait meme des injections d’eau tiède, ou bien, après avoir fait faire au blessé une inspi* ration profonde , on lui fermait la bouche et les narines, et on lui commandait de faire un violent effort respiratoire. Si le stylet ou la sonde pénétrait à une certaine profondeur avec facilité , en suivant une direction qui les rapprochât de la cavité de la plaie -, ou bien si l’air expiré

BLESSURES DE LA BOITRÎNË. 3ig

faisait irruption au dehors à travers la solution de continuité, on prononçait que la plaie était pénétrante; et, dans le cas contraire, on jugeait qu’elle s’arrêtait dans l’épaisseur des parois thoraciques. Ces manœuvres ont été avec beaucoup de raison condamnées et proscritespar les chirurgiens modernes qui les regardent comme infidèles, comme dangereuses même , ou au moins comme inutiles. Elles sont infidèles, car un changement de rapport survenu entre les plans musculaires dans les divers mouvemens du tronc, peut très-bien, la plaie étant étroite, changer la direction de son trajet, l’oblitérer même toutà-fait, et apporter ainsi un obstacle insurmontable à l’introduction des sondes ou des injections, à la sortie de l’air, et faire déclarer non pénétrante une plaie qui pénètre réellement ; elles sont inutiles , car tant qu’il ne survient pas d’accidens , il est à peu près indifférent de savoir si la plaie pénètre ou non ; et lorsque ces accidens surviennent , ils suffisent ordinairement pour éclairer ce qu’il peut y avoir d’obscur dans le diagnostic. Enfin, ces manœuvres peuvent être dangereuses, parce qu’un stylet introduit même avec la plus grande précaution peut détacher un caillot qui bouche une artère, et renouveler une hémorrhagie ou tout au moins accroître une irritation dangereuse. Un liquide étranger, tel doux qu’il soit, peut d’ailleurs irriter et enflammer la plèvre. Il faut donc s’abstenir de ce moyen!

L’expérience a , du reste , prononcé que , lorsque les plaies pénétrantes de poitrine étaient simples , c’està-dire quand il y avait seulement perforation des parois de cette cavité, sans lésion des organes qui y sont contenus , elles ne différaient pas, ou au moins différaient fort peu, quant à la gravité et aux indications qu’elles présentaient, de celles qui ne pénétraient pas. Ce

3aO BLESSURES PAR ARMES DE GUERRE.

n’est pas l’introduction de l’air qui en fait le danger , mais bien la lésion des parties intérieures , et les autres complications dont nous parlerons plus bas, telles que l’hémorrhagie, l’épanchement de sang, l’emphysème, etc., etc.

Quand ces piqûres pénétrantes sont simples, c’est-àdire qu’il n’y a aucun symptôme de lésion des organes contenus dans la poitrine, il n’y a d’autre traitement à faire , lors même qu’on a acquis la certitude qu’il y a eu pénétration de l’arme dans la poitrine, que celui que nous avons indiqué dans les blessures non pénétrantes. On a bien soin seulement de couvrir exactement la plaie afin d’empêcher l’air extérieur de s’y introduire.

B. — Plaies pénétrantes de poitrine par armes tranchantes .

Ce que nous avons dit des piqûres pénétrantes delà poitrine doit s’entendre aussi des plaies pénétrantes de cette cavité par des armes tranchantes, c’est-à-dire que lorsqu’elles sont simples, sans lésion des organes contenus dans la cavité thoracique, sans hémorrhagie , emphysème , ou hernie du poumon , etc., elles ne présentent pas plus de gravité que les plaies simples et non pénétrantes. Leur traitement se borne à rapprocher les lèvres de la plaie en faisant incliner le tronc du blessé vers le côté oû correspond la blessure , en appliquant des bandelettes agglutinatives , et même s’il en est besoin , ce qui est rare , en ayant recours à quelques points de suture. Le reste de l’appareil consistera en charpie, compresses et bandage de corps. On pratiquera ensuite des saignées proportionnées à l’âge et à la force du sujet; on lui prescrira le silence , le repos le plus absolu, l’abstinence, l’usage des boissons émollientes , etc.) etc.

Mais bien rarement les plaies pénétrantes de la poitrine sont simples, c’est-à-dire qu’il n’y a presque ja mais perforation seulement de la cavité : il y a presque toujours en même temps lésion des divers organes qui y sont contenus, et c’est surtout en cela quelles méritent de fixer l’attention.

i° Plaies du poumon .

La contiguité qui existe entre la surface des poumons et les parois du] thorax est telle, qu’il est très-difficile qu’un instrument vulnérant pénètre dans la cavité de la poitrine et ouvre la plèvre sans intéresser en même temps le tissu pulmonaire. Cependant ce cas simple et heureux s’est présenté quelquefois. Les symptômes qui annoncent la lésion du poumon sont : un crachement de sang vermeil et écumeux, la sortie de ce liquide par la plaie, son épanchement dans la cavité de la poitrine, l’emphysème, la pneumonie, etc., etc. Mais tous ces symptômes ne se rencontrent pas toujours ensemble. Le crachement de sang se manifeste ordinairement aussitôt après l’accident ; il est proportionné à la profondeur et à la largeur de la plaie faite aux poumons , et il peut même ne point avoir lieu si la plaie est très-petite et superficielle. Quand ce crachement n’est pas très- considérable , il s’arrête ordinairement au moment où l’inflammation commence.

La sortie du sang par V ouverture faite aux parois de la poitrine n’a en général lieu que lorsque cette plaie offre une certaine largeur. Dans le cas contraire, les liquides, trouvant de la difficulté à s’échapper au dehors, s’épanchent dans la cavité des plèvres. L’apparition du

ir.

sang à l'extérieur n’est point du reste une preuve que le poumon soit blessé. Elle peut avoir lieu à l’occasion de la lésion de l’artère intercostale, ou à l’occasion de la blessure de tout autre organe capable de fournir du sang, et .lorsque ce liquide a formé un épanchement assez considérable pour remplir la cavité de la poitrine depuis la partie la plus déclive jusqu’au niveau de la plaie extérieure. Il ne faut donc pas attacher trop d’importance à ce symptôme, et on ne doit le regarder comme dépendant de la blessure des poumons qu’autant que la connaissance de la direction et de la profondeur à laquelle l'instrument Vulnérant a pénétré, lui donne de la valeur.

L’ épanchement sanguin A ans la cavité de la poitrine n’est pas non plus un accident particulier aux plaies du poumon -, il peut avoir lieu à la suite de la blessure de quelques gros vaisseaux, du cœur ou de l’artère intercostale : il n’en constitue pas non plus un accident constant ; car si le poumon est adhérent dans ce point correspondant à la blessure des parois de la poitrine , il peut être profondément blessé et fournir même une hémorrhagie très- grave sans qu’il se forme d’épanchement. Quand celui-ci est formé par la blessure du poumon , il est accompagné des signes qui indiquent que cet organe a été lésé : le principal de ces symptômes est le crachement de sang. Quand la plaie des parois de la poitrine est grande , on peut reconnaître que l’hémorrhagie provient de la lésion de l’artère intercostale j mais , quand la plaie est étroite, comment distinguer ces cas l’un de l’autre? C’est alors que la conduite du chirurgien est fort embarrassante*, car, suivant certains principes, ainsi que nous le verrons plus loin , il faut, si l’hémorrhagie vient de l’artère intercostale , que le chirurgien

blessures de la poitrine. 323

ouvre la poitrine pour aller à la recherche du vaisseau $ et dans le cas contraire , si elle vient du poumon , qu’il ferme au contraire exactement la plaie. Avec beaucoup d’attention cependant on parvient à jeter quelque lumière sur l’obscurité du diagnostic. Pour que le poumon fournisse une hémorrhagie de quelque importance, il faut que l’instrument vulnérant atteigne sa racine où sont placés tous les gros vaisseaux qui s’y rendent et les principales divisions des bronches. Quand c’est un des gros troncs qui est ouvert, le blessé peut périr presque instantanément par l’effet de la perte du sang, et parce qu’il est suffoqué par l’irruption de ce liquide dans les voies aériennes. Lorsque le vaisseau est d’un moindre volume, le blessé peut survivre, mais toujours l’abondance du crachement de sang est en rapport avec la grosseur des vaisseaux divisés et la rapidité de l’épanchement intérieur. Dans ces cas , il n’y a aucun motif de soupçonner que l’épanchement qui se fait dans la poitrine n’ait pas sa source dans la lésion du poumon , surtout lorsque les circonstances commémoratives et l’examen de la plaie extérieure font connaître que l’instrument vulnérant a du pénétrer jusque près de la racine de l’organe. Mais quand , en même temps que cet épanchement se forme d’une manière évidente, le blessé ne crache qu’une très-petite quantité de sang, que l’examen de la plaie fait connaître que celle-ci correspond à la hauteur occupée par une des artères intercostales, que les circonstances commémoratives apprennent que l’instrument vulnérant n’a dû qu’effleurer en quelque sorte la surface du poumon , on a des raisons suffisantes de croire à la lésion de l’artère intercostale , et de regarder l’épanchement comme un effet de cette lésion, Dureste, nous irai-

terons plus bas de celle complication des plaies pe'nétrantes de poitrine (Pépancliement de sang )*, nous avons dû cependant en parler ici comme se rencontrant souvent dans les plaies du poumon.

V emphysème est une des complications les plus fréquentes des plaies du poumon, et c’est même un symptôme caractéristique de ces plaies, quoiqu’on le rencontre quelquefois dans des plaies de poitrine non pénétrantes , ou pénétrantes, mais sans lésion des poumons (i). Il n’a cependant pas lieu dans tous les cas de solution de continuité du poumon. Ainsi quand la plaie des parois thoraciques est large, il n’existe pas, attendu que l’air trouve un passage libre pour sortir de la cavité pectorale et y pénétrer. Il n’y en a pas non plus , quand il s’est formé un grand épanchement sanguin dans la cavité thoracique. Le liquide dans ce cas s’oppose à la sortie et à l’infiltration de l’air. Enfin , il n’y a pas non plus d’emphysème lorsque la plaie des poumons est très-étroite, parce que le gonflement rapide de ses bords et la formation des caillots qui s’y rencontrent s’opposent à la sortie de l’air. Dans les autres circonstances , et surtout quand la plaie des parois de la poitrine est tortueuse et étroite , et que celle du poumon est assez grande , l’emphysème se forme et peut devenir trèsconsidérable. Après s’être épanché dans la cavité de la

(i) L’emphysème peut survenir clans quelques cas de plaies pénétrantes de poitrine, exemptes de lésions pulmonaires. On observe spécialement ce pbénomème , lorsque la division des parois thoraciques présente une telle obliquité , qu’elle se prête à l’entrée de l’air dans le thorax, et oppose au contraire une notable difficulté a sa sortie. L’air entre, mais ne sort pas avec la même facilité de la cavité pleurale; aloi’s il s’infiltre plus ou moiUs dans le tissu cellulaire voisin.

( Note des Rédacteurs. )

poitrine, y avoir comprimé le poumon, et produit une sufïocation proportionnée à la gène que cet organe éprouve, l’air s’infiltre peu à peu dans le tissu cellulaire des parois de la poitrine. Souvent il reste circonscrit dans un point de ses parois. On le reconnaît alors, à une tuméfaction indolente, élastique, incolore, et donnant la sensation d’une crépitation particulière lorsqu’on la comprime de manière à déplacer l’air qui la produit. Mais souvent aussi cet emphysème s’étend au loin, et dans certains cas il envahit la totalité du corps: l’air infiltré distend outre mesure tout le tissu cellulaire de la surface du corps, excepté dans les points où il rencontre des brides aponévrotiques , comme à la. paume des mains, à la plante des pieds, au cuir chevelu, etc. (i). La peau dans ce cas est très - fortement distendue, pâle et luisante, et la suffocation qu’éprouve le blessé est très-considérable (2).

L'inflammation du poumon est un des phénomènes les

(1) Littré rapporte, dans les Mémoires de l’académie des sciences , pour l’année 1713, l’histoire d’an individu chez lequel, à la suite d’un coup d’épée à la poitrine, la quantité d’air iufiltré était si considérable, qu’il existait un intervalle de onze pouces entre la peau et la face antérienre du sternum. Cet emphysème avait neuf pouces au ventre , six au cou et quatre dans les autres parties da corps. L’air avait pénétré jusque dans l’intérieur de l’œil. Pendant la vie, les yeux étaient si gros qu’ils sortaient en partie de leurs orbites. Après la mort, ils avaient seize lignes de diamètre. On les comprima, et tout l’air qu’ils contenaient étant sorti, ils perdirent plus de la moitié de leur volume. Mcry communiqua la même année , à l’académie des sciences, un cas d’emphysème universel à peu près semblable; le malade mourut le quatrième jour.

( Note des Rédacteurs . )

^2) M. llewson pense avec raison que tous les phénomènes alarmans et tous les dangers des emphysèmes dépendent delà présence de l’air dans la cavité blessée de la poitrine , et de sa réaction , non-seulement sur le poumon correspondant, mais encore sur le médiastin et sur le diaphragme

plus constans de la plaie de ce viscère. Elle arrive ordinairement, ainsi que nous l’avons dit, lorsque le crachement cesse ou diminue d’une manière notable. Cette inflammation se borne quelquefois au trajet de la plaie et ne dépasse pas les bornes nécessaires au travail de la réunion de cette plaie. Elle se termine ensuite par résolution. Lepoumon contracte des adhérences avec la circonférence de l’ouverture des parois de la poitrine, et la guérison a lieu. Dans d’autres circonstances , l’inflammation se propage à tout le poumon , et alors se manifestent les symptômes de la pneumonie. Dans quelques circonstances, il y a suppuration dans tout le trajet de la plaie : alors le poumon ayant contracté des adhérences avec la circonférence de l’ouverture des parois de la poitrine, le pus sort par cette voie , et il se forme une fistule par laquelle s’échappent à la fois l’air et lasuppuration, fistule qui dure pendant un temps quelquefois extrêmement long, surtout s’il y a en même temps un corps étranger dans la substance du poumon , corps étranger introduit par le corps vulnérant ou formé par l’arme elle-même.

La hernie du poumon s’observe dans les plaies pénétrantes de poitrine, lorsque l’ouverture des parois

qui sont refoulés de manière à gêner la dilatation du poumon opposé. Cette opinion est confh'mée par un certain nombre de faits, desquels il résulte que les emphysèmes les plus volumineux au dehors ne sont pas ceux qui occasionent le plus d’angoisses et de menace de suffocation. Ces symptômes semblent en beaucoup de cas, au contraire , proportionnés à la réplétion de la poitrine, et à la diflicullé que l’air trouve pour s’épancher dans le tissu cellulaire extérieur. Mais il n’en est pas moins constaté aussi , que lorsque l’infiltration sous-cutanée est portée fort loin , elle re'agit sur le thorax, les vaisseaux du cœur, et ajoute par cela même au malaise et aux accidens qu’éprouve le sujet.

( Note des Rédacteurs. )

présente une étendue un peu considérable. Dans ce cas, qui est assez rare d’ailleurs, le poumon forme une saillie plus ou moins considérable entre les côtes. Le poumon, dans cette circonstance, peut être sain ou blessé , et les auteurs rapportent des observations d’individus dont la portion du poumon faisant hernie était contuse, déchirée, gangrenée, et qui cependant ont parfaitement guéri après en avoir subi l’excision ou la cautérisation (i).

Il ne faut pas croire que les portions du poumon sorties de la poitrine et exposées au contact de l’air soient gangrenées subitement ou facilement, par suite de l’étranglement qu’elles éprouvent de la part des côtes et des lèvres de la plaie*, il ne faut pas, non plus, croire à cette gangrène, parce que ces portions herniées sont sèches et livides, et en conséquence de cette erreur aller les retran-

(i) Fabrice de Hildan rapporte qu’un homme reçut un coup d’épée entre la cinquième et la sixième cote, près du sternum. Une portion du poumon sortit par la plaie. En l’examinant, on s’aperçut qu’elle était livide, et on l excisa avec un fer rouge. Le reste de la tumeur fut poussé dans la poitrine après qu’on eut agrandi l’espace intercostal avec un morceau de bois disposé en coin. Quoique peu méthodique , ce traitement réussit. Le malade guérit. ( Cent, il, observ. 32, pag. loo. )

Tulpius cite un fait à peu près semblable à celui de Fabrice de Hildan. Un homme reçut , sous la mamelle gauche , une large plaie que l’ivresse ne lui permit pas de soigner. Le lendemain une portion du poumon, longue de trois travers de doigt , sortit par cette plaie. Le blessé se rendit au bout de deux jours à Amsterdam. La portion du poumon était déjà corrompue. Elle fut liée et coupée avec des ciseaux. Au quatorzième jour, cette plaie fut guérie, et l’homme survécut six ans à eette blessure. ( Obs . méd ., lib. ir, chap. 17.)

Ruysch ( Observ. anat. chirurg. , obs. 53 , pag. 5o ) rapporte un fait semblable de ligature de poumon suivie de guérisou. Roland cite aussi un cas de succès d’excision d’une portion corrompue du poumon sortie à travers une plaie de poitrine. ( Lib. ni. , chap. 2 5. )

( Note des Rédacteurs. )

cher ainsi que cela est arrivé plusieurs fois. C’est le contact de l’air qui produit souvent cette flétrissure. En réduisant les parties dans la poitrine , elles reprennent promptement leurs fonctions (i).

Les plaies du poumon sont en général des lésions fort graves. Cependant les plaies simples ne présentent do danger qu’autant qu’elles sont accompagnées d’une vive inflammation , qu’il est possible de prévenir ou de guérir par l’administration judicieuse des secours de l’art. On peut espérer même une terminaison heureuse , lorsque l’inflammation de la plaie du poumon s’est terminée par suppuration. Celle-ci diminue peu à peu et finit par cesser entièrement. Dans certains cas cependant, ainsi que nous l’avons dit, la plaie reste fistuleuse , et quelquefois l’abondance et la continuité de la suppuration entraînent le marasme et la mort. L'emphysème n’est génélement grave qu’autant qu’il devient général. L’épanchement sanguin est une complication des plus graves; il indique d’abord quand il vient du poumon que ce viscère est profondément blessé, et menacé par conséquent d’une plus vive inflammation. L’épanchement devient d’ailleurs par lui-même la source de très-grands dangers. Quant à la hernie simple du poumon , c’est une

(i) G. Loyseau ( Obs. médicin. et chirnrg . , pag. a5 ) avoue s’être grossièrement trompé dans un cas de cette sorte. « Un homme reçut dans le côté droit de la poitrine, entre la troisième et la quatrième côtes, un coup d’épée qui lui fit une large plaie. Une portion du poumon s’échappa au dehors, se tuméfia , et resta trois ou quatre jours sans être réduite. Elle f e flétrit , se dessécha ; on la regarda comme gangrenée, et on en fit l'excision au niveau de la peau. Mais, ayant ensuite fait tremper dans l’eau cette portion du poumon, elle reprit sa couleur naturelle , comme elle l’eût t ans doute reprise si on l’eût réduite au lieu de la couper. Néanmoins le malade g réritsans accident et sans aucune incommodité. »

( Note des Rédacteurs. )

BLESSURES DE LA POITRINE. 02g

complication à laquelle il est facile de remédier, lors* qu’on est appelé à temps pour cela.

Le traitement à suivre dans les plaies du poumon par armes piquantes ou tranchantes, ne diffère de celui des plaies des parois thoraciques que par la grande énergie avec laquelle il faut agir pour mettre le blessé à l’abri de l’inflammation pulmonaire. La plaie des parois thoraciques sera donc rapprochée et fermée hermétiquement au moyen des emplâtres agglutinatifs , soutenus par des compresses, le bandage de corps et la position. Le blessé sera saigné autant de fois que le comporteront son âge, ses forces et la gravité des symptômes, et on lui recommandera le repos, le silence et la diète la plus absolue(i).

(i) Les chirurgiens militaires répandent le sang avec une profusion à l’aide laquelle ils obtiennent des succès nombreux, et sauvent des blessés qu’ils auraient très-certainement perdus sans cela. John Bell blâme cet abus de la saignée ( Traité des plaies , pag, 288 ) chez les chirurgiens français^ tout en leur accordant qu’ils guérissent très-souvent des individus blessés gravement aux cavités splanchniques. C’est ainsi qu’il choisit pour sujet de critique, une observation de Ravaton qui nous semble au contraire toutà-fait digne d’éloges. Nousla rapportonspour en faire juges nos lecteurs.

« Un jeune homme appartenant à un régiment de milice fut gravement blessé en duel. Ses camarades , voulant tenir l’affaire secrète, engagèrent Ravaton à le recevoir chez lui pour le soigner. Au moment où il fut porté chez le chirurgien , il était presque sans vie, dans un état d’insensibilité complète, et offrait à peine quelques battemens du pouls. L’épée, ayant traversé la poitrine, avait pénétré en avant sous le mamelon, et était sortie en arrière, entre la quatrième et la cinquième côte. Les deux ouvertures, qui étaient le siège d’un léger emphysème, furent dilatées. Cependant le malade toussait beaucoup, il crachait une quantité considérable d’un sang écumeux et vermeil; il avait perdu la faculté de parler; la suffocation et l’anxiété étaient extrême-. Dans la soirée il fut saigné jnsqu’à cinq fois en trois heures. Un peu avant minuit, il avait recouvré la parole et se trouvait beaucoup mieux. Ravaton ne se borna pas là : il plaça auprès du malade un jeune élève de garde, et lui recommanda d’ouvrir la veine chaque fois que les accidens menaceraient de se reproduire. En effet , le malade demanda à diverses re-

33o BLESSURES PAR ARMES UE GUERRE*

Les pansemens seront aussi rares que possible, afin d’éviter que l’air ne s’introduise dans la poitrine*, on ne les rendra fréquens que dans le cas d’une suppuration abondante. On extraira les corps étrangers aussitôt qu’on aura la certitude de leur présence. Gérard , dont la conduite doit être imitée, se comporta de la manière la plus habile dans le cas suivant. Ayant reconnu que la pointe d’un couteau , qui avait fait la blessure et qui était rompue , s’était implantée dans la côte, faisait saillie dans la cavité de la poitrine et blessait le poumon, il introduisit son doigt garni d’un dé de fer dans la cavité de la poitrine, et repoussa de dedans en dehors ce corps étranger qui faisait saillie dans la poitrine. Il fit ainsi cesser tous les accidens.

Lorsque l’emphysème est très-médiocre et circonscrit, il n’exige aucune médication particulière *, mais quand il est considérable et porté au point de faire craindre la suffocation, il faut donner une issue à l’air par des scarifications dont la profondeur, le nombre et le siège sont indiqués par la marche, le siège et l’intensité des accidens.

Les moyens les plus propres à remplir cette indication consistent généralement dans la pratique d’incisions qui

prises pendant la nuit à être saigné de nouveau. Le lendemain, il l’avait été jusqu’à neuf fois. Ces émissions sanguines immodérées produisirent , chez le blessé , un état de stupeur dans lequel il resta plongé pendant deux jours. Au bout de ce temps, il en sortit comme d’un profond sommeil, n’ayant pas le moindre souvenir de sa blessure, ni du danger qu’il avait couru. Cependant il n’éprouva plus de difficulté de respirer. Il reprit progressivement des forces à l’aide de bouillons nourrissans. La toux , la fièvre, les sueurs copieuses diminuèrent peu à peu , et enfin , le vingt*deuxième jour , il sortit de chez Ravaton , n’ayant conservé de son accident qu’un peu de pâleur et de faiblesse. Nous le demandons à tout lecteur impartial, qu’y a-t-il à blâmer dans le traitement de Ravaton? »

( Note des Rédacteurs. )

BLESSURES DE Li POITRINE.

rendent larges et directes les plaies obliques ou sinueuses des parois de la poitrine , et détruisent ainsi la tendance qu’avait l’air à s’infiltrer dans leur trajet. Ces solutions de continuité peuvent être laissées béantes et couvertes seulement d’une toile fenêtrée, depîumasseauxet décompresses, ou réunies immédiatement et comprimées à leur surface par des appareils suffisamment serrés. Dans tous les cas, la respiration reprenant sa liberté, le tissu du poumon revenant sur lui-même s’enflamme, et cesse en peu de jours d’être perméable à l’air aux environs delà blessure.

Si l’air occupait spécialement la cavité thoracique, et déterminait les phénomènes de compression pulmonaire et de suffocation , et que les scarifications sur les tumeurs emphysémateuses et les débridemens de la plaie ne suffisent point, il faudrait, suivant les conseils de Hewson et de </. Bell , ouvrir la poitrine elle-même, comme s’il s’agissait de l’opération de Tempième, afin de donner issue à l’air épanché. Cette opération n’a pas pour but de procurer la dilatation du poumon blessé, qui reste au contraire affaissé par l’action de l’air atmosphérique , mais de délivrer le poumon sain de la pression qu’exerce surlui lemédiastin refoulé par l’air épanché dans la cavité qui a été ouverte, et de rendre au diaphragme la liberté de ses mouvemens.

Quant aux scarifications que l’on pratique à certaine distance les unes des autres et sur les parties les plus tuméfiées par l’emphysème, pour donner issue à l’air infiltré, elles sont d’une grande utilité pour diminuer aussi la suffocation , et il faut d’autant moins redouter de les multiplier, que des incisions énormes sur la peau trèstuméfiée et très -distendue se réduisent presque à rien quand les parties sont revenues à leur volume ordinaire.

Quant à la hernie du poumon , il faut , si ce viscère

est sain, le réduire dans la cavité thoracique , et élargir même la plaie, si cela est nécessaire, pour opérer cette réduction. Afin d’empêcher que le poumon ne s’échappe de nouveau , on appliquera sur la plaie recouverte de cérat troué et de charpie, une pelote molle, mais assez résistante cependant, que l’on soutiendra avec un bandage de corps médiocrement serré. On ne doit se décider à retrancher ou à lier les portions herniées du poumon que lorsqu’on aura acquis la certitude qu’elles sont gangrenées.

Lepancliement sanguin , suite de la lésion des vaisseaux du poumon , sera traité plus bas, en décrivant les hémorrhagies qui compliquent les plaies pénétrantes de la poitrine.

2 j Plaies de la portion thoracique de l’ œsophage par des armes piquantes et tranchantes .

Les plaies de la portion thoracique de P oesophage sont rares. Son peu delargeur et[sa situation profonde le mettent ordinairement à l’abri de l’action des corps vulnérans. Il est d’ailleurs extrêmement difficile que cet organe soit lésé sans que le poumon le soit en même temps. C’est du reste presque tou jours par des armes à feu que l’oesophage se trouve blessé. Il est possible toutefois qu’un instrument pointu et très-étroit , enfoncé dans le dos et près de la colonne vertébrale , aille frapper l’oesophage sans toucher aux poumons et même sans ouvrir la plèvre.

Quand l’œsophage est blessé, les boissons que prend le malade s’épanchent en partie ou en totalité dans la poitrine, suivant la largeur de la plaie, et cet épanchement produit les accidens les plus graves, lesquels ne tardent pas eux-mêmes à déterminer la mort. Il se ma-

BLESSURES DE Là POITRINE. 333

nifestc une ^difficulté très-grande dans la déglutition et une grande gêne dans la respiration, produite par l’épancliement des boissons dans la cavité des plèvres. Bientôt se déclarent les symptômes d’irritation et d’inflammation des organes contenus dans la poitrine. Ces symptômes peuvent bien faire présumer une lésion de l’œsophage, mais ils n’en peuvent point cependant donner la certitude. Le signe caractéristique de cette lésion consiste dans la sortie des alimens et des boissons par la plaie. Cette blessure est presque toujours mortelle. Cependant, quand la plaie n’a pas beaucoup d’étendue , et qu’elle n’est pas accompagnée d’une lésion profonde du poumon, elle peut guérir. Boyer rapporte, dans son Traité des maladies chirurgicales, une observation très-intéressante de guérison de plaie de la portion thoracique de l'oesophage par un coup de baïonnette (i).

(i) Cette observation a été communiquée à Boyer par Vayen, chimie gien en chef de THôtel-Dieu d’Orléans. Voici cette observation :

Un employé des contributions indirectes, âgé de vingt-quatre ans, d’un tempérament robuste , reçut à la partie antérieure et supérieure droite de la poitrine, un coup de baïonnette. Tout entier au sentiment de sa conservation , et poursuivi par le délinquant qu’il avait découvert, il fit, en fuyant, plus d’une demi-lieue pour arriver à son domicile, et n’éprouva daps ce trajet aucune douleur ; ruais bientôt quelques accès de toux provoquèrent des crachemens de sang. M. Payen le vit une heure après l’accident. Il le trouva dans une angoisse inexprimable , et couché sur le côté droit j la respiration était laborieuse , une douleur vive se faisait sentir dans tout le côté droit de la poitrine, et se propageait jusqu’à la hanche* du même côté ; le pouls était élevé et fréquent ; le moindre mouvement était douloureux et difficile. Une plaie anguleuse de quatre lignes d étendue, se présentait à un pouce du sternum , entre la troisième et la quatrième côte. Elle n’avait versé que très-peu de sang; mais à chaque expiration , et plus encore pendant la toux, l’air s’en échappait avec impétuosité, et pouvait éteindre une lumière à sept ou huit pouces de distance. On fit, le même jour de la blessure , plusieurs saignées qui soulagèrent beaucoup le malade. On pansa simplement. Le lendemain les aceidens nécessitèrent une seconde

Quand on soupçonne une plaie à la portion thoracique de l’œsophage , ou qu’on a obtenu la certitude de cette lésion , il faut mettre de suite une sonde œsophagienne dans le conduit blessé , pour injecter les boissons , les médicamens nécessaires au malade, et ne la retirer que lorsque la plaie est cicatrisée 5 on usera ensuite de tous les antiphlogistiques généraux ou locaux , pour combattre l’inflammation , et du régime employé dans toutes les plaies graves.

Les blessures de la portion thoracique de l’œsophage sont presque toujours mortelles, à moins que, comme dans l’observation rapportée par M . Payen , chirurgien en chef de l’Hôtel-Dieu d’Orléans, la plaie faite à la poi-j trine ne permette la libre issue des liquides avalés et introduits par la plaie de l’œsophage dans la cavité de la poitrine. Mais ce sont de ces cas d’exception sur lesquels il ne faut guère compter. Voici une plaie de l’œsophage dans laquelle le succès n’a point été aussi heureux , il y a quelques années, et dont nous avons été témoins. Une femme fut transportée à l’Hôtel-Dieu pour une blessure profonde faite par un couteau , au dessus de la clavicule du côté gauche. Elle succomba au septième ou au huitième jour de son arrivée à l’hôpital.

saignée. Le troisième jour, la plaie donna issue à presque toutes les boissons que prenait le malade. Ses urines étaient rares et foncées. M. Payen jugea dès-lors que la baïonnette avait dû traverser l’œsophage. Il priva complètement le malade de boissons et d’alîmens, et lui permit seulement de se rafraîchir la bouche par la succion de quelques oranges, et ce ne fut qu’au bout de quelques jours qu’il lui permit des alimens. Pendant ce temps d’abstinence , M. Payen lit administrer^des lavemens nourrissans. Après avoir éprouvé divers accidens , tels que lièvre , crachemens de sang , de pus , vomissemens,etc., etc., le malade guérit, mais ne retrouva ses forces qu’au bout de plusieurs mois,]

( Note des Rédacteurs. )

A l'autopsie, on fut très -étonné de trouver tout le côté gauche de la poitrine rempli de boissons et môme d’une certaine quantité d’alimens que la malade avait pris , malgré la défense qui lui en avait été faite. Le tout était mêlé à une certaine quantité de pus. Une large plaie existait à la portion thoracique de l’oesophage^ les ali— mens ou les boissons n’étaient point sortis parla plaie, et aucun signe pendant la vie n’avait fait soupçonner la lésion de l’oesophage.

3° Plaies des gros vaisseaux renfermés dans la poitrine.

Les plaies des gros vaisseaux renfermés dans le thorax, tels que l’aorte, l’azygos, les veines caves, etc. , produisent, pour peu qu’elles aient une certaine étendue , un épanchement mortel en quelques instans, et contrelequei l’art est tout-à-fait impuissant. Quant aux autres épanchemens sanguins produits par la lésion de vaisseaux d’un moindre calibre , nous en traiterons plus loin , après avoir décrit les plaies du coeur.

4° Des plaies du cœur.

Le vulgaire partagea long-temps avec beaucoup de chirurgiens l’opinion que toutes les plaies du cœur étaient inévitablement mortelles. Plus tard, ces derniers admirent que celles qui n’intéressaient qu’une partie de l’épaisseur des parois musculeuses de cet organe pouvaient guérir. L’observation d’animaux tués à la chasse , et dans l’épaisseur du cœur desquels on a trouvé des balles (i), ou sur lequel on a trouvé des cicatrices très-apparentes; celle d’individus qui avaient présenté tous les symptômes

(i) Ou antres corps étrangers : c’est ainsi que Plater cite le cas d’un cochon r dans le cœur duquel il trouva un morceau de bâton.

( Note des Rédacteurs , )

rationnels des plaies du cœur, et qui sont neanmoins très-bien guéris; le cas si remarquable (i) de ce soldat dans le cœur duquel on a trouvé, six ans après la guérison de sa blessure, unebaîle cha tonnée dans le ventricule droit, près delà pointe de l’organe, recouverte en partie parle péricarde, et appuyée sur le septum medium , etc., etc., ont confirmé depuis long-temps la justesse de cette opinion. On a été plus loin , et maintenant presque tous les chirurgiens , fondés sur des observations nombreuses et authentiques, admettent même que, quelle que soit la partie du cœur où siège la blessure , cette dernière n’est ni instantanément ni inévitablement mortelle. Les plaies qui pénètrent dans les ventricules ou les oreillettes, pourvu qu’elles soient étroites, non-seulement peuvent ne pas être mortelles instantanément, mais encore elles peuvent guérir. Les blessures du cœur par desinstrumens piquans sont surtout dans ce cas. L’acupuncture du cœur pratiquée par M. Searle , et sans résultat appréciable , pour guérir le choléra- màrbus , en est une preuve bien convaincante. De sa pointe déliée, l’instrument destiné à cette petite opération pénètre, écarte, déplace et distend les fibres du tissu du cœur, se met à leur place sans causer beaucoup de douleurs, et surtout sans produire de solution de continuité ; aussi , lorsque l’instrument est retiré, les parties reviennent à leur état naturel, et reprennent la place qu’élles avaient cédée, de manière à ce que l’ouverture qu’il a faite se ferme, et qu’il ne se fasse aucun écoulement de sang.

Il n’y a donc rien d’étonnant que les piqûres simples du cœur ne soient point mortelles, et qu’elles soient

(i) Histoire philosophique et médicale des causes essentielles et prochaines des hémorrhagies , tom. r, pag. 7$, par M. Latour.

même curables. Mais il n’en est pas toujours de même des plaies faites par des armes piquantes et tranchantes tout à la fois, ou tranchantes seulement, et qui, en pénétrant dans les cavités du cœur , font à leurs parois unff ouverture plus ou moins large. Ces blessures sont presque toujours mortelles , au bout de quelques instans, ou d’un plus ou moins grand nombre de jours , suivant l’étendue des ouvertures faites aux parois des cavités de l’organe. Pour peu que la plaie soit un peu considérable, soit aux oreillettes , soit aux ventricules , la mort arrive pour ainsi dire instantanément , par suite de l’abondance du sang qui inonde l’intérieur de la poitrine, presque au moment même de la blessure. Quelques faits, cependant , portent à croire que la mort peut n’être pas aussi subite qu’on le pense communément. Ainsi , Ambroise Paré raconte qu’un homme , blessé dans un duel, poursuivit encore son adversaire l’espace de deux cents pas environ , quoiqu’il eût au cœur une plaie assez large pour recevoir le doigt (i). Courtiai parle d’un homme qui eut le ventricule gauche traversé d’un coup d’épée, qui fit encore cinq cents pas, et n’expira qu’au bout de cinq heures, sans avoir éprouvé d’oppression ni de difficulté dans l’exercice de la parole. Saviard rapporte l’observation d’un jeune homme qui reçut un coup d’épée dans la poitrine, et qui ne mourut qu’au

(i) Toutes fois je proteste avoir veu , à Thurin, vn gentilhomme , lequel secombatoit auec vn autre, qui luy donna vn coup d’épée sous la mamelle senestre, pénétrant iusques en la substance du cœur, et ne laissa de tirer encores quelques coups d’épée contre son ennemy qui s’enfuyoit , le poursuivant la longueur de deux cents pas , puis tomba en terre mort; et feis ouuerture , où ie trouuay vne playe en la substance du cœur, de grandeur à mettre le doigt, et grande quantité de sang tombé sur le diaphragme. »

( OEuvres. d'Ambroise Paré , dixième livre, chap. 3 2.)

( Note des Rédacteurs.)

bout de quatre à cinq jours. L’épée avait passé du ventricule droit dans le gauche, au travers de la cloison (i). Rodius a vu un soldat qui mourut seulement au bout de neuf jours, d’un coup d’épée qui avait pénétré dans Tune des cavités du cœur (2). -Dur aride parle d’un soldat qui vécut encore quinze jours, après avoir eu le poumon droit percé , et le ventricule droit du cœur ouvert d’un coup d’épée (3). Nicolas Muller , suivant TuJpius , vit un blessé qui succomba seulement quinze jours après avoir reçu une plaie au ventricule droit (4). Lerouge cite le cas d’un homme frappé d’un coup d’épée à la poitrine et qui présenta d’abord tous les symptômes d’une lésion du cœur. 11 fut heureusement mis à l’abri des premiers accidens par un traitement convenable. Le septième jour de sa blessure, il commençait à sortir

de sa chambre et à se promener. Le onzième, il fut au

cabaret : cette imprudence lui coûta la vie. Il mourut. A l’ouverture de son corps , on trouva que le coup d’épée

(1) Recueil cC observations de chirurgie , obs, n3.

(2) Obs. méd . , cent, n, obs. 3g.

(3) Au mois de décembre 1769» dans un temps très-froid, un cavalier du régiment du Roi , après avoir reçu un coup d’épée dans la poitrine, et perdu une grande quantité de sang, demeura, depuis le mardi jusqu’au dimanche , dans un état de mort, couché sur un escalier, et au milieu des décombres d’un quartier démoli. Le froid était tel que ce malheureux en eut les deux jambes gelées, et la mortification qui s’ensuivit fut la cause de sa mort. Il avait été précipité dans un état de mort par la perte de son sang , de ses forces , et par le froid : le poumon droit avait été percé , et le ventricule droit du cœur ouvert. Les plaies s’étaient cicatrisées , pendant les cinq jours que ces viscères avaient cessé leurs fonctions. Il vécut encore dix jours à l’hôpital, et s’en serait tiré, si l’on eût procédé méthodiquement au traitement de la gangrène de ses jambes. ( Mémoire sur l’abus de V ensevelissement des morts. Strasbourg, 1789.)

( Note des Rédacteurs. )

(4) Obs , méd. , lib. c. 11 8,

BLESSURES DE LA POITRINE. 33g

avait traversé le poumon, le péricarde , l’oreillette droite, et l’artère aorte de part en part (i). Dans l’excellente tlièse de M. Alphonse Sanson sur les plaies du cœur (28 août 1827), nous trouvons un grand nombre d’observations de blessures du cœur, qui pénétraient dans les cavités de cet organe, blessures que la mort n’a pas suivies immédiatement. Tel était le cas du nommé Lecomte, c[ui vint mourir à l’Hôtel-Dieu le 19 février 1821 , quatre heures et demie après avoir reçu dans la poitrine un coup d’un instrument piquant et tranchant tout à la fois, nommé /’û» tisse , et destiné à la fabrication des peignes, instrument qui avait pénétré dans le deuxième espace intercostal du côté gauche , percé le poumon gauche, le péricarde, et ouvert la paroi antérieure du ventricule droit. L’observation suivante rapportée par M. Ferrus est une des plus remarquables que nous possédions en ce genre. Le blessé a vécu pendant vingt jours , portant dans sa poitrine un stylet qui lui traversait le cœur de part en part.

OBSERVATION

Le nommé Sénart , âgé de trente-quatre ans , ouvrier bijoutier, demeurant rue des Billettes, n° 9, d’un tempérament nerveux, d’un caractère habituellement triste, passa neuf ans à Livourne, chez sa belle-sœur. Malgré les soins qu’il y recevait, il était constamment poursuivi par le désir de revoir sa famille. Il part 5 arrivé à Paris , il apprend que son père venait d’y mourir*, peu de jours après , sa mère expire dans ses bras. La douleur qu’il ressentit fut extrême, et il tomba dans une affreuse mélancolie.

(2) Recueil d’observations chirurgicales de Saviard, par Lerouge, éditeur et commentateur.

34o BLESSURES PAR ARMES DE GUERRE.

Depuis quinze jours, on s’était aperçu, à plusieurs reprises, qu’il déraisonnait. Son beau-frère dit que , le 23 mai , il sortit de chez lui , découcha deux jours , et rentra le 25 , l’air égaré, portant sur sa chemise des taches de sang. Le jour même, il fut saigné 5 mais une demi-heure après, pendant que son beau-frère faisait son lit, il se jeta sur lui et le blessa, avec un burin, à la main et à la poitrine. Ses yeux ne semblaient fixés sur aucun objet, mais ils étaient très-ouverts et roulaient dans leurs orbites.

Ce fut îe 24 mai 7 deux mois après son arrivée a Paris , que Sénart, avec un instrument long, mince et aigu, se fit une plaie , en apparence fort petite, entre la cinquième et la sixième côtes, à gauche de la poitrine, au dessous, en dehors et à un pouce du téton.

Interrogé le 26, par le commissaire de police de son quartier, il ne voyait partout que carbonari : sa déraison était complète. Entré le 26 au soir à l’hospice de Bicètre, il était dans l’état suivant : face pâle, membres froids, pouls petit, intermittent, inspiration courte, anxiété générale : la plaie de sa poitrine était presque cicatrisée , mais la douleur qu’il ressentait sur cette cicatrice était très-vive au toucher. Au dessous , on entendait un bruissement particulier qui suivait les mouvemens du cœur : c’était une sorte de crépitation onduleuse , semblable à celle d’un anévrysme variqueux \ un peu en avant, les battemens du cœur frappaient la vue et paraissaient superficiels. Point de délire, point de sommeil \ décubitus horizontal très-douloureux , appétit nul. (Sinapisme aux jambes ; eau de gomme pour boisson. )

Comme Sénart affirmait que l’instrument dont il s’était servi avait pénétré dans la poitrine sans qu’il eût pu l’en extraire*, nous eûmes recours aux lumières de notre

confrère M. Murat , chirurgien en chef de l’hospice , dont l’avis fut comme le nôtre, qu’on ne devait rien tenter.

Le 29, le pouls était plus fort, plus développé, plus régulier : le malade a été obligé de se lever , tant le faisait souffrir la position horizontale; cependant, le soir on le trouva couché , presque endormi. ( Saignée du bras. ) 3o et 3i , la figure est plus animée, la parole est brève-, expression générale de souffrance-, pouls petit , dépressible, insomnie. Du reste, mouvemens du cœur et crépitation au même degré. Les 1 , 2 et 3 juin, frisson qui dura vingt-quatre heures, accompagné de sueurs froides, d’un malaise général indicible. Jusqu’ici , la poitrine n’avait offert qu’une matité légère , tandis que l’auscultation annonçait partout une respiration complète. Le pouls battait cent fois par minute. On ressentait quelques irrégularités sans intermittence, le développement des artères semblait incomplet. Grande faibl esse: pâleur extrême, insomnie, inappétence, langue bl anchâtre , mais humide; œdème de la paupière gauche. ( Douze sangsues sur la région du cœur. ) Le 4 ? même état. Le 5, respiration très-embarrassée, pouls plus développé, plus fréquent; les battemens du cœur semblaient plus profonds : l’oreille appliquée sur la cicatrice entend un bruit comparable au bruit de lime signalé par Laënnec. ( Quarante sangsues sur la région du cœur; même prescription. ) Le 6, pouls intermittent, dépressible , point fréquent ; amaigrissement sensible; érysipèle à l’œil gauche, qui s’étend jusqu’à la pommette de ce côté, sa couleur est rosée; insomnie.

( Sinapismes aux jambes. ) Les y et 8, érysipèle de tout

le côté de la face, pouls fréquent, très-vacillant; faiblesse extrême, soif ardente, dévoiement; même bruit ,

même son de la poitrine. Les 9, 10, 11 et 1% , , faiblesse croissante, adynamie complète. ( Sinapismes, vésicatoires aux cuisses. ) Mort le i3 à cinq heures du soir , vingt jouis après la blessure.

Autopsie, — Tête . — Injection marquée de l’arachnoïde ; cerveau sain , mais très-ferme; la substance blanche offre une consistance remarquable ; circonvolutions larges bien soutenues ; anfractuosités bien marquées ; cervelet également sain , également ferme.

Abdomen . — Estomac sain, foie sain ; bile épaisse et noirâtre dans la vésicule, colon-lombaire gauche rétréci ; inflammation de l’iléon à sa partie inférieure: on découvrait dans son intérieur, çà et là, quelques ulcérations. Dans le bassin*, on trouve une demi-livre de sérosité dans laquelle flottaient quelques flocons albumineux.

Poitrine . — À peine le scalpel eût-il pénétré dans cette cavité , qu’il s’écoula du coté droit quatre onces de sérosité environ. Le poumon de ce côté, tuberculeux à sa partie supérieure , adhérait par son bord libre au péricarde. De ce côté encore, les deux lames de la plèvre étaient adhérentes dans une grande étendue; de plus, le poumon 11’occupait, à peu près, que la moitié de sa place habituelle , tant il était refoulé par le développement du péricarde. A gauche , entre les cinquième et sixième côtes , la plaie cicatrisée offrait en dedans un léger épanchement de sang, et l’adhérence intime de toute la face interne du poumon gauche au péricarde. Une incision faite à la partie latérale droite de cette enveloppe donne issue à dix ou douze onces de sanie rougeâtre, granuleuse , déjà un peu fétide, et à une multitude de caillots fibrinés décolorés. Une partie de ces caillots adhérait à la surface du cœur, et lui formait une sorte d’enveloppe. Le cœur, mis à nu , était de volume

et de consistance ordinaire $ sa coloration était ronge livide, comme celle de la sérosité dans laquelle il nageait. En soulevant les lambeaux du péricarde , dont le tissu était fort distendu, fort épaissi, rugueux intérieurement, et manifestement enflammé, 011 voyait à la partie antérieure et au tiers inférieur environ du ventricule gauche, un stylet en fer implanté dans la substance de ce ventricule \ l’extrémité libre de ce stylet faisait saill ie à l’extérieur du cœur d’environ dix-huit lignes; elle était aplatie transversalement, tandis que l’instrument était de forme cylindrique dans le reste de son étendue.

Nous n’exerçâmes aucune traction sur ce stylet pour le retirer de la plaie; mais tout faisait croire qu’il était fortement engagé dans l’épaisseur des fibres, car il ne se dérangea par aucun des mouvemens auxquels donna lieu la préparation de la pièce.

Le ventricule gauche du cœur, ouvert par sa partie supérieure , fut trouvé d’une épaisseur et d’une consistance ordinaires. Il était rempli , ainsi que la crosse de l’aorte et ses principales divisions , d’un caillot’ fibrineux fort résistant. Notre incision s’arrêta à quatre ou cinq lignes de la plaie faite et encore bouchée par l’instrument. Le doigt introduit dans la cavité du ventricule gauche , faisait reconnaître le corps vulnérant qui en traversait toute l’épaisseur, ainsi que celle de la cloison inter-ventriculaire ; la pointe pénétrant de quelques lignes dans la cavité du ventricule droit n’atteignait point la paroi opposée de ce ventricule. Le corps vulnérant se dirigeait avec une grande obliquité de dehors en dedans et de bas en haut : ce qui nous paraît important à noter pour expliquer rinnocuité de sa présence. Un fait digne d’attention , c’est que l’on n’aperçut aucune déchirure des

libres cliarnues autres que les divisions exactes opérées par l’instrument, espèce de poinçon fait avec une lime d’horloger, long d’environ quatre pouces, et terminé par une pointe extrêmement acérée en forme de fer de lance; l’extrémité opposée est aplatie dans l’étendue de dix ou douze lignes , et présente une ligne de surface; le corps de l’instrument, comme nous l’avons déjà dit, est cylindrique , et peut offrir une ligne et demie ou deux lignes de circonférence (i).

OBSERVATION

Voici une autre observation à peu près semblable à celle-ci , mais plus remarquable encore peut-être.

Duval , âgé de trente-six ans, d’une forte constitution , infirmier - major de la frégate l Amazone , faisant partie de la station des Antilles , se battit en duel avec un soldat de la garnison , le 1 5 février 1829. Il reçut un coup d’épée qui vint frapper obliquement la poitrine à la hauteur de la sixième côte du côté droit, et qui semblait n’avoir intéressé cette cavité que dans ses parois. Le blessé était venu lui-même à l’hôpital sans qu’on l’y portât.

Le chirurgien de garde qui examina la blessure pensa que le coup s’était arrêté sur la sixième côte, d’autant plus qu’il n’y avait aucune douleur dans la poitrine , aucun trouble dans la respiration; le pouls était tranquille, la démarche assurée, la figure sans altération; aussi n’hésita-t-il pas d’accéder aux désirs du blessé , qui , rassuré sur la gravité de son mal , désirait retourner abord de sa frégate, où il s’en fut avec ses autres cama-

(t) Répertoire d’anatomie, de physiologie pathologique et de clinique chirurgicale , par M. Ferras.

BLESSURES DE LA POITRINE. 3zj5

racles, et sans avoir besoin de leur appui. Il était alors dix heures du matin.

Cependant les témoins assuraient que l’épée qui avait occasioné la blessure s’était cassée à cinq pouces environ de sa pointe , et qu’il avait été impossible de retrouver le bout cassé. Rien n’indiquant que le fer fût resté dans la poitrine, on pensa que la recherche en avait été mal faite sur le terrain.

Le soir , le blessé fut apporté à l’hôpital sur un brancard : il présentait les symptômes suivans : Respiration difficile; crachement de sang abondant; râle crépitant, immobilité des côtes; douleur dans les deux côtés de la poitrine, principalement dans le côté gauche; pouls irrégulier , vite, développé, peau sèche et chaude, aucun trouble dans les fonctions intellectuelles , voix et parole affaiblies, orthopnée, crachats mêlés de sang, douleurs vives de la poitrine , sommeil nul , nuit agitée , mouvemens de la langue difficiles, soif vive, pouls fort et accéléré , chaleur à la peau. Vers le soir tous les symptômes sont aggravés. Respiration stertoreuse , expectoration impossible , nuit très-agitée, voix éteinte, pouls ataxique. Mort dans la matinée.

Autopsie. Paroi supérieure du cœur traversée par un bout d’épée de cinq pouces de long , lequel était entré vers la base de l’oreillette droite et s’était engagé dans le poumon gauche. Une pinte de sang, environ , se trouvait épanché entre les plèvres.

Cette pièce anatomique est conservée dans le cabinet de la Martinique , avec le fer qui la traverse , et comme on l’a trouvé en faisant l’ouverture cadavérique (i).

Renvoy reçut, le 3 février 1822 au soir, un coup d’un instrument piquant et tranchant, entre les cin-

(i.)Par un candidat d’un cinquième examen.

quième et sixième côtes gauches , à un pouce et demi environ du sternum. Il fut apporté le lendemain à l’Hôtel Dieu , et mourut le 6 au soir, trois jours seulement après son entrée à l'hôpital. On trouva , à son autopsie, une plaie au poumon gauche, au péricarde, et une ouverture au ventricule droit. Tel était encore celui de la nommée Didon ( Madeleine ) , qui se donna, le 3 septembre 1817 , un coup de tranchet entre les cartilages de la cinquième et de la sixième côte gauche , elle fut apportée à l’Hôtel-Bieu le même jour , et ne mourut que le cinquième jour. Il y avait plaie au poumon gauche, et ouverture du ventricule droit à sa partie moyenne.

Ces observations prouvent que des plaies du cœur, qui pénètrent dans les cavités de cet organe , ne sont pas instantanément et inévitablement mortelles, et que celles qui sont étroites , et produites par une arme mince et acérée , peuvent guérir. Il est probable que des individus atteints deplaies de poitrine, et qui ont présenté des symptômes rationnels de plaies du cœur, ont été réellement affectés de cette lésion , qui n’a pu être constatée, parce qu’ils ont guéri.

L’observation suivante , recueillie nouvellement à l’ Hôtel-Dieu de Paris , vient à l’appui de ce que nous avançons. Notre blessé, semblable à celui dont Lerouge et Durande ont rapporté les observations curieuses, eût pu guérir de la plaie qu’il reçut au cœur, et qui n’avait point été reconnue pendant la vie, si d’autres maladies, survenues après sa blessure , 11’avaient amené sa mort, et

observation.

permis de constater la lésion du cœur.

Le nommé Gercty ( Pierre-Marin ) , âgé de trentequatre ans , fondeur de profession , d’une taille moyenne, d’un tempérament bilioso-nerveux , et jouissant habi-

tuellement d’une bonne santé, fut transporté à l’Hôtel- Dieu , le 5 novembre i83i. Ce même jour, il s’était rendu auprès d’une femme , sa maîtresse, après avoir fait un repas copieux : il y trouva un homme , et se prit de querelle avec lui. Une lutte s’engagea entre eux, et Geray fut frappé de deux coups de couteau , l’un au ventre, l’autre à la poitrine. Quoique blessé gravement, le malade put marcher encore et se défendre quelque temps. Il finit néanmoins par se trouver mal, eut des vomissemens, dans lesquels on n’aperçut point de traces de sang. La plaie de la poitrine en fournit une grande quantité. À son arrivée à l’Hôteî-Dieu , on constate l’existence de ces deux blessures , l’une dans la région précordiale, l’autre dans la région épigastrique. Sa figure est pâle , affaissée, et un peu troublée ; tout son corps est décoloré ; le pouls est régulier , mais d’une faiblesse extrême. Les battemens du cœur sont aussi réguliers , mais presque imperceptibles. Il existe un tremblement générale et spasmodique 5 néanmoins l’état de faiblesse du sujet semble être le résultat d’une affection nerveuse, plutôt que celui d’une grande perte de sang. Les plaies ont â peu près six ou sept lignes de longueur. Elles sont placées , l’une à la base de la poitrine , entre la quatrième et la cinquième côte gauche ; l’autre à trois ou quatre travers de doigt de l’ombilic du même côté. La première est perpendiculaire à la direction des côtes, et elle empiète un peu sur le bord inférieur du cartilage de la quatrième côte. La seconde est presque transversale. Les lèvres des deux plaies se touchent. Ces plaies , à angles également aigus, ont paru avoir été faites par une arme piquante et tranchante tout à la fois. Le juge d’instruction dit, en effet, que le couteau, avec lequel on présume que le meurtre a été commis , était à pointe et tranchant sur la lame et sur le dos.

La blessure de la poitrine fournit encore un peu de sang. Il n’existe aucun signe de pénétration ; tout le côté gauche de la poitrine est sonore ; larespiration est égale' et régulière ; il n’y a ni toux, ni crachats sanguinolens. La plaie de l’abdomen n’a donné issue à aucune matière solide, liquide, ou gazeuse. Il ny a aucun signe d’épancliement dans la cavité dupéritoine. Le ventre estsouple, il n’y a pas de selles. Le malade , ainsi que nous l’avons dit , a vomi avant son arrivée à l’hôpital.

Les blessures ne sont le siège que de douleurs trèslégères. Le malade n’est qu’étonné d’avoir été blessé dans une dispute aussi peu importante-, il est, du reste , fort tranquille. (Emplâtre de diachylum gommé sur les plaies. Eau sucrée pour boisson. )

Le 6 , le ventre et la poitrine présentent le même état ; le pouls est plus relevé, la peau est chaude. (Saignée de huit onces. Tilleul, orange pour boisson. ) Sa maîtresse vient le voir -, cette visite lui cause beaucoup d’agitation. Le soir , il est assez tranquille.

Le y , les plaies sont dans le même état; la peau est chaude ; il y a un peu d’accélération dans le pouls. (Saignée de huit onces. Même boisson).

La saignée avait été pratiquée à neuf heures et demie; à onze heures , congestion forte vers l’encéphale , avec perte de connaissance, grande agitation, mouvemens convulsifs de tous les muscles du côté gauche du corps. L’attaque dure une demi-heure ; elle laisse après elle une paralysie de tout le côté gauche du corps. Il y a perte du sentiment et du mouvement. Ces deux facultés ne sont cependant pas entièrement perdues dans l’extrémité inférieure gauche. La bouche est tournée du côté droit. Les deux paupières de l’oeil gauche ne peuvent se rapprocher exactement. La langue , portée hors la bou-

clie, se dévie du côté gauche. Il y a tendance à l’assoupissement. Le malade répond avec exactitude à tout ce qu’on lui demande. Il se plaint d’un léger mal de tête. I ( Sinapismes. Potion calmante. )

Le 8 , même état. ( Ventouses scarifiées derrière les oreilles. Petit-lait émétisé, bouillon aux herbes. )

Le 9 , il ne se plaint de la tête que lorsqu’on attire son attention vers ce point. L’on observe que l’œil gauche est beaucoup plus paresseux , qu’il lui faut beaucoup plus de temps pour apprécier les objets que le droit. Il n’y a pas encore eu de selles. Les plaies vont très-bien. Le côté gauche delà poitrine est toujours sonore*, l’auscultation, faite par M. Fillios , interne du rang, lui a présenté le phénoi mène suivant , mais seulement près le lieu de la blessure: on dirait que lorsque la dilatation delà poitrine

1 est complète, l’air franchit un obstacle et se précipite rapidement dans une cavité. Les battemens du cœur sont réguliers. Même état général, (Lavement purgatif ; ven-

3 touses derrière les oreilles. )

Le 10, l’état général du malade devient plus fâcheux;

1 il n’y aucune amélioration dans l’état du cerveau.' La i sensibilité et le mouvement sembleraient vouloir renaître dans l’extrémité inférieure gauche. Le pouls est régulier , mais fréquent; la respiration se fait comme les jours nprécédens: il n’y a pas encore eu de selles, pas de vomisse mens. (Bouillon aux herbes, avec addition de sulfate de soude. Lavement purgatif. Sinapismes aux pieds.) Le soir , exaspération de tous les symptômes , avec 0 congestion vers l’encéphale , et grande agitation. Battemens du cœur très-forts et réguliers; pouls accéléré, si mais peu développé. (Quinze sangsues derrière les oreil-

2 les; sinapismes aux jambes. )

Le 11, raideur des muscles du cou et du dos; flacci-

35o BLESSURES PAR ARMES DE GUERRE.

dite des parties paralysées ; meme état des voies circulatoires que la veille. La situation du malade empire. (Lavement purgatif. Bouillon aux herbes avec sulfate de soude et un grain de tartre stibié. )

Le 12, selles abondantes ; vessie paresseuse. De temps en temps il survient des contractions convulsives dans les lèvres. La mémoire est juste ; le malade se rappelle très-bien le jour et l’heure où il a reçu sa blessure, ainsi que le jour de son entrée à l’hôpital. Il répond avec exactitude à tout ce qu’on lui demande , seulement il met un peu de lenteur dans ses réponses, et parfois même il oublie de finir ce qu’il avait commencé de dire. Lorsqu’on lui demande son bras gauche , il répond : Attendez, je vais vous le donner; quelques secondes après il ajoute le voilà. Il a la sensation qu’il donne son bras; il semble même prendre tout le temps qui lui est nécessaire pour le soulever et le présenter à la personne qui le lui demande , et cependant il ne le remue pas de son lit. La poitrine commence à s’engorger. La face s’altère et devient violacée. Le pouls commence à perdre de sa régularité. Depuis deux jours le malade se plaint de douleurs dans le dos, et à la partie postérieure du cou où existe une raideur comme tétanique. (Orge gommée.. Séton à la nuque. )

Le soir, les poumons s’engorgent de plus en plus; la face s’altère davantage ; le pouls devient misérable , et la mort arrive le i3 à buit heures du matin.

Nêcropsie . — Abdomen. Plaie de six à sept lignes de long, à bords rapprochés , à angles aigus, située à trois ou quatre travers de doigt à gauche de l’ombilic. Sa "direction est transversale, et cependant un peu oblique en bas et en dehors. Cette plaie est pénétrante. Dans le tissu cellulaire qui unit le péritoine aux parois de l’abdomen,

BLESSURES DE Lâ. POITRINE. 35 1

existe une légère ecchymose. L’estomac est caché sous les fausses côtes. Il existe , près de sa grande courbure, une plaie de deux lignes de long, pénétrant dans la cavité de l’organe. Les bords de cette plaie sont presque en contact, en partie agglutinés et fermés par des mucosités. L’estomac ne contient point de sang, il n’est point enflammé.

Il ne s’est fait aucun épanchement dans le péritoine ? qui est parfaitement sain.

Thorax . Blessure de six à sept lignes de long , en tout semblable à la précédente , située entre la quatrième et la cinquième côte gauche. Elle touche un peu le bord inférieur du cartilage de la quatrième côte. Elle est pénétrante \ le tissu cellulaire sous-séreux avoisinant la plaie, ainsi que le côté gauc he dumédiastin, sontlargement ecchymoses. La cavité gauche de la poitrine contient quatre onces de sang à peu près. L’artère intercostale longeant le* bord inférieur de la quatrième côte, est ouverte. C’est elle qui a fourni le sang épanché dans la plèvre du côté gauche. Plaie au péricarde , de trois lignes et demie d’étendue, Le cœur est blessé à la partie moyenne , et un peu à droite du ventricule gauche. La blessure pénètre dans sa cavilé*, elle est transversale, et ressemble assez bien à un D renversé Elle a trois lignes et demie en travers, et une ligne de moins de haut en bas. Les fibres extérieures sont les plus écartées ; l’écartement des suivantes diminue graduellement , de telle sorte que les plus internes se touchent , et ferment ainsi la plaie.

La cavité du péricarde contient à peine une once de sang.

Cerveau. L’arachnoïde est sèche. A la partie moyenne et interne de l’hémisphère droit existe une légère dépression , mais sensible. Dans ce point, et à la circonférence de la substance blanche, et un peu dans la sub*

35â BLESSURES PÀR ARMES DE GUERRE.

stance grise, paraissent çà et là de petits ramollissemens et une injection légère. La moelle alongée et la moelle épinière n’offraient aucune espèce d’altération (i).

L’observation que nous venons de rapporter dans tous ses détails , celles que nous n’avons fait que donner en abrégé , et celles enfin que nous n’avons fait qu’indiquer, doivent nous faire conclure que les blessures du coeur , quoique éminemment graves et dangereuses , offrent cependant des chances de guérison, à quelque profondeur qu’ait pénétré l’instrument vulnérant , et quelles que soient les cavités dont les parois aient été atteintes. Néanmoins il faut bien tenir compte , pour la possibilité ou l’impossibilité de cette guérison, de la différence de profondeur k laquelle a pénétré l’instrument vulnérant 5 de îa direction de la plaie , par rapport au sens des fibres intéressées et de V épaisseur des parois blessées ; de cette direction par rapport à V épaisseur des parois ,• de l’étendue de cette plaie ; de la forme de V instrument qui a produit la blessure ; de son séjour ou de son ab~ sence dans la plaie , etc., etc., etc. *, toutes circonstances qui influent beaucoup sur l’état béant du trajet de la solutionne continuité , et par conséquent sur les chances plus ou moins probables de l’épanchement , et sur les dangers de la blessure.

Nous devons nous arrêter un peu sur quelques unes de ces circonstances, d’autant plus qu’elles n’ont pas été sans une très-grande influence sur l’absence d’accidens du côté du cœur chez ce dernier blessé , et qu’elles n’en auraient pas eu moins, sans doute, sur la guérison complète de cet organe , si d’autres causes n’avaient amené la mort. Fixons seulement notre attention sur la direc-

(1) Par- les rédacteurs.

tion des plaies du cœur , relativement au sens des fibres blessées.

Cette lésion peut être transversale au plus grand nombre d’entre elles , ou s’éloigner à des degrés différens de cette disposition; delà, tendance inégale des bords de la plaie à former hiatus . Quand la plaie aura coupé transversalement un grand nombre de fibres, l’écartement sera plus grand, et le danger des épanchemens de sang bien plus grand aussi que lorsque la lésion est parallèle à ces fibres. Or , comme le cœur est formé de plusieurs plans de fibres superposées, et à directions différentes, il en résulte que, dans la perforation des cavités, si les unes tendent à écarter dans un sens les bords de la plaie , les autres tendent à diminuer cet écartement dans l’autre; delà, en quelque sorte, des clôtures des plaies qui en favorisent la guérison. Ainsi , par exemple, supposons qu’une plaie soit faite au ventricule gauche : si cette plaie existe à la paroi antérieure, et qu’elle soit oblique du sillon inter-ventriculaire vers le bord gauche du cœur, elle aura intéressé trois plans de fibres qui forment ce ventricule. ( Voy. Gerdy. ) Le superficiel et le moyen sont dirigés en bas et à gauche ; le profond , qui surpasse en épaisseur les deux autres , croise la direction de ceux-ci; la plaie aura coupé transversalement les fibres du plan profond , et n’aura, en quelque sorte , qu’écarté les fibres superficielles , ce qui diminuera beaucoup l’étendue de l’ouverture, et mettra de grands obstacles à l’épanchement , procurera une oblitération provisoire d’abord, définitive ensuite, donnera enfin des chances de guérison : bien entendu que nous ne parlons ici que des plaies d’une médiocre étendue , de quelques ligues , par exemple , car lorsqu’elles sont un peu grandes

l’hémorrhagie abondante , subite et inévitable , qui en résulte , amène promptement la mort.

Les vaisseaux du coeur peuvent être seuls atteints. On a vu en effet l’artère coronaire seule être ouverte et donner lieu à un épanchement dans le péricarde, épanchement le plus ordinairement mortel par l’inflammation qu’il y fait naître.

Quand un épanchement sanguin a lieu dans le péricarde, il peut présenter des différences d’épaisseur , une, deux , trois lignes , et même davantage ; il simule quelquefois même l’apparence d’une fausse membrane dont il revêt la couleur. Ordinairement un épanchement de sang dans le péricarde donne lieu à un très-grand trouble dansles fonctions ducœur, dont les battemens deviennent petits, irréguliers et intermittens, les malades sont tourmentés par d’horribles anxiétés , et la mort ne tarde point à arriver.

Le diagnostic des plaies du cœur n’est pas toujours facile -, les observations que nous avons rapportées prouvent que l’état des blessés peut n’en présenter aucun signe suffisant 5 cependant, dans la plupart des cas, outre les conjectures que l’on peut tirer de la situation , de la direction de la plaie, et de la connaissance de la profondeur à laquelle l’instrument vuinérant a pénétré, le blessé présente certains accidens qui sont regardés comme des signes de la blessure du cœur , tels que la dyspnée, une extrême anxiété, les lipothymies fréquentes , la petitesse et l’irrégularité du pouls, la douleur derrière le sternum , la pâleur , les sueurs froides et les symptômes ordinaires des épanchemens de sang dans la cavité du péricarde ou de la poitrine.

Dans le traitement des plaies du cœur , la première chose qu’il y ait à faire, c’est de fermer avec beaucoup

de soin la plaie extérieure*, il faut ensuite saigner le blessé autant de fois que la prudence le permet, le tenir exposé au frais , le condamner au repos et au silence le plus absolu, et à la diète la plus rigoureuse. Si, à l’aide de ce traitement convenablement dirigé, on parvient à suspendre l'hémorrhagie intérieure , on devra ensuite s’occuper de l’épancliemenl sanguin qui s’est fait dans la poitrine , et lui donner issue, mais il faut pratiquer cette opération le plus tard possible , et on aura soin de ne permettre au blessé les alimens et l’exercice qu’au bout d’un temps très-long , afin de modérer l’impulsion du sang et d’empecher qu’elle ne rompe une cicatrice encore peu solide , ou qu’elle ne détache un caillot mal affermi.

C. — Des hémorrhagies et des épanckemens sanguins dans la cavité des plèvres , a la suite des plaies pénétrantes de cette cavité.

Les hémorrhagies sont fort communes à la suite des plaies pénétrantes de poitrine. Le sang, qui, par sou accumulation dans l’une ou l'autre cavité pleurale , et quelquefois dans toutes les deux, forme ce qu’on nomme un épanchement sanguin , ou l’empième de sang, provient de plusieurs sources qu’il est fort important de reconnaître pour le traitement de cette complication des plaies de poitrine. Ce sang peut provenir d’une artère intercostale, des vaisseaux du poumon , des gros vaisseaux qui partent du cœur , ou du cœur lui-même.

L'artère intercostale est sans doute située de manière à être divisée par les armes piquantes et tranchantes qui pénètrent dans l’intérieur de la poitrine, mais cependant cette lésion est plus rare qu’on ne pense (i). Quand cette

(r) Boyer prétend que le nombre d’exemples bien avérés de cette lésibn

<£ en**»

artère a été blessée , et que la plaie extérieure est peu large , ou oblique, le sang se porte à l’intérieur de la poitrine et s’y épanche. Quand la plaie est large et directe, il sort au dehors, et sa couleur rouge vermeille , et sa source immédiatement au dessous du bord inférieur de la côte , ne laissent point de doute. On a conseillé, pour se convaincre du fait, de placer au dessous de la côte un morceau de carton ou une carte recourbée en forme de gouttière : si le sang coule le long de cette gouttière, il vient de l’artère intercostale; s’il sort au dessous, c’est qu’il vient de la poitrine; on a conseillé encore bien d’autres manœuvres , mais on n’a point réfléchi que dans les cas où on peut faire ces manœuvrss, la plaie est large, et qu’elles deviennent inutiles, puisque l’on voit très-clairement le lieu d’où le sang provient.

L’épanchement fourni par l’artère intercostale se fait avec une rapidité médiocre, et la poitrine, lorsque le poumon est libre d’adhérence, ne se remplit de sang que par degrés , et le blessé survit assez pour recevoir les secours efficaces de la chirurgie. Il en est de même, lorsque l'épanchement se fait par l’artère mammaire interne ou sous-sternale.

Cela arrive encore , lorsque les vaisseaux du poumon qui sont ouverts sont d’un médiocre calibre; mais quand les vaisseaux qui fournissent l’hémorrhagie sont très-gros, comme l’aorte, l’artère pulmonaire, les veines caves, azygos, les veines pulmonaires, etc., et que ces vaisseaux sont largement ouverts ainsi que le cœur, le sang arrive en si grande quantité, et remplit si promptement la poitrine, que le blessé meurt en un instamt, épuisé par la perte du sang, ou bien suffoqué par sa présence dans la

est moindre peut-être que celui des moyens qui ont été imaginés pour arrêter l’hémorrhagie qui en résulte, t. 7, p. 274. ( Note des Rédacteurs.)

poitrine. L’art , dans ce cas, n’a aucun secours à offrir. Mais quand l'épanchement est lent et gradué, qu’on a bien reconnu son existence, son étendue et sa source, on peut lui opposer des secours très-efficaces.

Ainsi , l’épanchement de sang dans la poitrine s’annonce par une respiration courte, suffocative , suspirieuse , par des angoisses qui obligent le malade à changer à chaque instant de position. Celle qui lui est le plus avantageuse est celle dans laquelle le tronc est fléchi et courbé en avant. S’il est couché sur le dos, il faut que ses cuisses soient fléchies et ses épaules relevées. II ne peut rester sur le côté sain , et préfère se tenir sur le côté malade. Il éprouve une pesanteur très-incommode vers la région du diaphragme, et quelquefois des douleurs vives aux points d’attache de ce muscle ; quelquefois aussi , lorsqu’il change de position , ou qu’on lui imprime une secousse un peu violente , il a , ainsi que le chirurgien, la sensation d’un liquide qui se déplace dans la poitrine. Il y a matité du son sur les points de la poitrine occupés par le liquide. L’auscultation fournit ensuite, d’une manière assez précise, les moyens de distinguer encore la hauteur et l’étendue de l’épanchement. Le côté de la poitrine où il se fait est plus large, plus évasé que le côté opposé , les côtes sont moins obliques , les intervalles intercostaux sont agrandis : la région hypochondriaque du même côté est plus saillante et plus volumineuse que l’autre. Quelquefois il se forme au bout de quelques jours, vers l’angle des fausses côtes, une ecchymose d’un violet clair , que quelques auteurs regardent , mais à tort , comme un signe constant dans les épanchemens de sang de la poitrine (1). Enfin , le pouls

(1) Valentin, M, Larrey , etc., etc.

du blessé est petit, concentré, fréquent, la peau est pâle, froide, et si répanchement est considérable, ou s’il se fait avec rapidité , il se joint à ces symptômes des sueurs visqueuses sur le cou, la face, et les forces diminuent rapidement (i). Tels sont les signes généraux de l’épanchement sanguin ; mais il est tout aussi important que le chirurgien s’attache à bien connaître la source d’où il provient , ainsi que nous l’avons dit. En effet , si l’hémorrhagie provient d’un vaisseau que l’on peut atteindre , de l’artère intercostale , de la mammaire interne , par exemple, etc. , il faut, sans hésiter, dilater la plaie pour arrêter par des moyens directs la source de l’épanchement , saisir le vaisseau , le lier , ou bien le comprimer, tandis que, dans le cas contraire, il ne reste au chirurgien d’autre ressource que de clore exacment la plaie , afin de retenir dans la poitrine le liquide épanché , jusqu’à ce que sa présence ait apporté pendant un assez long temps un obstacle à l’issue d’une nouvelle quantité de sang par la plaie du vaisseau et amené l’obli-

tération de celui-ci (2). J Plus tard on s’occupera seulement des moyens de guérir cet épanchement.

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(1) On ne doit rien conclure de ces symptômes qu’autant qu’ils se trouvent réunis; la plupart d’entre eux peuvent, comme dans toutes les blessures des organes principaux , être l’effet du spasme, dépendre de la contusion on de la section incomplète de quelques filets nerveux des parois. Le traducteur de J. Bell, M. Estor , a vu un coup d’épée reçu en duel, et n’ayant intéressé que la peau du thorax, donner lieu à des accideus graves qui simulaient ceux d’un épanchement ; une incision cruciale pratiquée sur le lieu de la piqûre suffit pour dissiper tout le danger. Monteggia a rapporté quelques exemples analogues.

( Note des Rédacteurs . )

(2) Dans ce cas , ainsi que le disaient les anciens , le sang arrête le sang.

( Note des Rédacteurs. )

D’après ce conseil donné surtout par Valentin et par M. Larrey , ces plaies profondes et pénétrantes de la poitrine doivent être réunies par première intention, et closes exactement : on ne les rouvre qu’autant que , par la cessation des accidens qui accompagnent les hémorrhagies intérieures, et par Tétât stationnaire des symptômes de la compression du poumon , on s’est à peu près assuré que les vaisseaux qui ont été ouverts se sont oblitérés. On rouvre Seulement ces plaies par intervalles, avant la cessation parfaite de l’hémorrhagie, si Tépanchement se fait avec beaucoup de rapidité, et si la suffocation devient imminente. L’accumulation du sang dans la poitrine et la pression de l’organe pulmonaire qui en résulte , peuvent seules préserver le malade d’un danger immédiat et d’une mort certaine. C’est enfin un moyen de retarder celle-ci lorsqu’elle est inévitable, par suite d’une large ouverture faite aux gros vaisseaux ou au cœur. Mais on doit tenir une conduite tout opposée lorsque l’hémorrhagie provient de la lésion de l’artère intercostale , malgré l’opinion de quelques chirurgiens qui veulent aussi appliquer ce même remède à cette source de l’hémorrhagie et de l’épanchement, c’est-à-dire la pression du sang. Ces chirurgiens ne réfléchissent pas que les dangers résultant de l’épanchement du sang sont ce qu’il importe de prévenir, et que si on ne le fait pas dans le cas de lésion de vaisseaux profonds de la poitrine, c’est qu’on ne peut y remédier qu’en laissant se former un mal très-redoutable par lui-même , mais moindre , sans doute , que la continuité d’une hémorrhagie absolument mortelle. C’est un pis-aller, un refuge, mais non pas un moyen applicable à des cas moins graves. L’épanchement sanguin, ou l’empième de sang, doit donc toujours être prévenu , quand cela est possible , et on ne doit le

36o ELESSURES PAR ARMES DE GUERRE.

laisser se faire, que lorsqu’on n’a point d’autre ressource à employer pour sauver la vie des malades, car cet épanchement est lui-même fort dangereux, et les ressources de l’art contre lui fort incertaines.

Pour arrêter l’hémorrhagie fournie par l’artère intercostale, on a proposé un grand nombre de moyens : tels sont les procédés de Gérard, Goulard, Lotteri, Quesnay, Bellocq i Desault , Boyer , etc. , etc.

Gérard agrandissait la plaie , et la prolongeait jusqu’au niveau du bord supérieur de la côte placée au dessus de Tarière blessée (i), portait dans la poitrine, et par la plaie pénétrante, une aiguille courbe armée d’un fil dont la partie moyenne était nouée sur un bourdonnet: il la conduisait de manière à ce que sa pointe, après avoir rasé de bas en haut la face interne de la côte, vînt se présenter vers le bord supérieur de cet os dans l’espace intercostal , il la poussait alors de dedans en dehors pour lui faire traverser le plan des muscles intercostaux , et la retirer par ce point. Le fil était attiré jusqu’à ce que le bourdonnet vînt correspondre à l’artère blessée , après quoi , les deux chefs en étaient réunis sur une compresse épaisse appliquée sur la face externe de la côte.

Goulard , pour rendre ce procédé plus facile, imagina de donner à l’aiguille une courbure qui équivalait aux trois quarts^d’un cercle, et de la fixer sur un manche. C’est près de sa pointe que cette aiguille présentait le chas

(i) Pendant le débridement, l’hémorrhagie s’arrête souvent, parce qu’on achève de couper en travers le vaisseau. Suivant le traducteur de John Bell M. Estor) il vaut mieux pratiquer ces incisions, mettre à nu le vaisseau , le comprimer ou le lier , plutôt que d’avoir recours aux procédés de Gérard , Goulard , Lotteri , Quesnay, etc., etc. ( Traité des plaies de John Bell, traduit par M. Estor, pag. 3io.)

( Note des Rédacteurs. )

qui recevait le fil ; sa face convexe était en outre creusée d’une gouttière qui le logeait. Il conduisait cet instrument comme l’aiguille de Gérard , jusqu’à ce que sa pointe fût parvenue à l’extérieur; après avoir contourné la côte, il dégageait le fil de l’ouverture que porte cette pointe, et retirait l’instrument pour terminer l’opération de la meme manière que dans le procédé de Gérard.

Lotteri , pour remplir le même but , a imaginé un instrument qui se compose d’une lame d’acier poli longue de quatre pouces, large de quinze lignes vers l’une de ses extrémités, et de dix seulement à l’autre, qui est arrondie ainsi que la première; l’extrémité la plus étroite est percée de quatre trous à l’aide desquels on peut y fixer, au moyen d’un fil , un morceau d’agaric ou une compresse convenablement taillée et disposée. Non loin de cette extrémité, la lame change de direction : elle se courbe à angle pour devenir presque horizontale dans une petite partie de son étendue; après’quoi, elle reprend bientôt sa première direction qui est verticale. La portion comprise entre l’extrémité garnie et la première courbure est percée d’une large ouverture oblongue dont nous indiquerons plus bas l’usage; enfin, près de son extrémité la plus large, cette lame est percée de deux fentes dans lesquelles on passe un ruban assez long pour faire le tour du corps. Pour se servir de cet instrument, on engage dans la plaie , après l’avoir agrandie s’il en est besoin par une incision parallèle au bord inférieur de la côte, sa petite extrémité , que l’on fait pénétrer jusqu’à ce que la pai tie recourbée embrasse le bord inférieur de la côte , et que l’agaric , la compresse ou la pelote soit en rapport avec l’ouverture de l’artère. Gela fait , on presse sur l’extrémité opposée pour la rapprocher de la poitrine, sur laquelle on la fixe, après avoir interposé

36a BLESSURES PAR ARMES DE GUERRE.

une compresse entre elle et les tégumens , au moyen du ruban qui îa traverse et dont on entoure le tronc. Dans 3e mouvement de bascule qui lui est imprimé, cet instrument agit comme un levier du premier genre, dont l’extrémité supérieure comprime de dedans en dehors l’artère ouverte contre le bord inférieur de la côte correspondante , et s’oppose à ce que l’hémorrhagie continue, tandis que l’ouverture oblongue située près de sa courbure permet au sang déjà épanché de s’écouler au dehors. 1

Quesnay a remplacé la plaque en acier de Lotteri par un jeton d’ivoire. Après l’avoir rendu plus étroit , en le taillant parallèlement sur deux bords , et l’avoir garni de linge et de charpie , de manière à en faire une pelote , il en introduisit l’extrémité rembourrée dans la plaie, et ayant abaissé l’autre extrémité contre la poitrine par un mouvement de bascule, il l’y fixa à l’aide d’un ruban qui traversait deux ouvertures dont elle était percée et avec lequel il entoura le corps du malade.

Bellocq a cru atteindre plus sûrement son but en se servant d’une machine , composée de deux plaques garnies , dont l’une doit être engagée dans la plaie , tandis que l’autre est appliquée à l’extérieur, et qui se rapprochent l’une de l’autre au moyen d’une vis et d’un écrou.

Desault pense qu’il suffit, pour arrêter cette hémorrhagie, d’engager dans la plaie la partie moyenne d’une compresse, de manière à lui former dans la poitrine une sorte de cavité digitale que l’on remplit de charpie , et d’attirer ensuite en dehors cette compresse devenue trop grosse pour ressortir par la plaie.

Boyer pense qu’on obtiendra le même résultat , en introduisant par la plaie, dans 3a poitrine, un bourdon-

mpr.m.f

net cle charpie , lié par sa partie moyenne avec lin fort fil double , en écartant ensuite les deux chefs de ce fil , et en plaçant dans leur intervalle un rouleau formé par une compresse épaisse, sur lequel on le noue. Ce moyen agit comme la machine de Bellocq , et n’a pas comme elle ' rinconvénient d’exiger la construction d’une machine particulière.

Le plus facile d’entre tous ces procédés est , sans contredit, celui de Desault , auquel on aurait recours s’il était impossible de pratiquer la ligature de l’artère intercostale , ce que quelques auteurs regardent comme fort praticable (i).

Lorsqu’on a arrêté la source de l’hémorrhagie fournie par l’artère intercostale, il reste souvent ensuite à évacuer le sang qu’elle a pu fournir et qui est épanché dans la poitrine (a). Souvent aussi , cette opération , ainsi que nous l’avons vu , est nécessaire , lorsque le sang provient d’une autre source, mais que la suffocation du malade, par suite de la compression pulmonaire, est très-grande.

Toutefois , il ne faudra se décider à faire cette opération, toujours dangereuse, que lorsque l’on n’aura aucune espérance que la résorption du sang puisse se faire*, car, dans certaines circonstances, cette résorption a eu lieu. En voici deux exemples dont nous avons été témoins.

(1) John Bell ordonne positivement de pratiquer de grandes incisions, de mettre à nu le vaisseau , de le comprimer ou de le lier. ( Traité des plaies , traduction de M. Estor, pag. 3io. ) M. Sanson ( Nouveaux élémens de pathologie médico-chirurgicale , t. 4 > P* 74» troisième édition ) donne le même conseil. Cette ligature , dit-il , n’est pas impossible.

( Note des Rédacteurs. )

(2) En effet, il ne faut pas compter sur la résorption du sang, quand il y en a une certaine quantité d’épanché.

Le nommé Daugera (Antoine ) , âgé de vingt-huit ans, maître d’armes, fut conduit à l’Hôtel-Dieu, le ü 5 juin 1819.

En se battant en duel, il reçut un coup d’épée qui pénétra entre les sixième et septième côtes du côté gauche ( il est gaucher). La blessure fut suivie d’un écoulement de sang abondant que les personnes présentes finirent par arrêter en entourantet en serrant la poitrine avec des mouchoirs. À son arrivée, le malade était pâle, respirait avec pei ne ; le pouls était petit et serré ; il ne crachait pas de sang-, la plaie était entourée d’un bourrelet mou dans lequel on reconnut un emphysème très-prononcé. Saignée du bras, diète absolue, repos au; lit 5 on recommande au malade de ne point parler , d’éviter les efforts de toux et tous les autres mouvemensde la poitrine. Le lendemain, état d’anxiété extrême-, la respiration est difficile; le malade ne crache pas de sang. L’emphysème a augmenté et s’est étendu à tout le côté gauche du thorax. Le malade se tient couché sur le côté gauche : il ne peut se coucher à droite. En percutant la poitrine , on obtient un son clair de toute sa partie supérieure, tant en avant qu’en arrière, mais toute la partie inférieure donne un son absolument mat , comme celui qui résulterait de la percussion de la cuisse; on pratique une deuxième saignée, et on continue l’emploi de tous les autres moyens. Le troisième jour, même état d’anxiété. La face grippée porte l’empreinte d’une douleur profonde. Sinapismes aux jambes, troisième saignée, diète, boissons émollientes. La percussion donne toujours un son mat dans tout le côté droit de la poitrine. A ce signe, â la difficulté de la respiration, au coucher constant du malade sur le côté gauche, il était facile de reconnaître un épanchement formé dans la cavité thorachique gauche, produit pro~

bablement par du sang fourni par une artère intercostale. On maintint le malade à une diète rigoureuse. Le huitième jour, il y avait déjà une amélioration bien marquée , la fièvre avait cessé , la respiration était plus facile*, le malade commençait à se remuer dans son lit sans éprouver de gêne, il se trouvait très-bien sur son séant. Le son de la poitrine devint de jour en jour plus clair. Le malade toussait continuellement , mais on pouvait attribuer cette toux à un catarrhe chronique qu’il avait depuis plusieurs années, et qu’il avait contracté en couchant dans des lieux malsains et humides. Le dixième jour, on commença à lui donner quelques alimens. Le dix-huitième jour, la respiration s’éxécutait librement -, la percussion donnait partout un son clair. La petite plaie était depuis • long-temps cicatrisée. Le vingt -cinquième jour , le malade était rendu à la vie commune ; il pouvait également se coucher sur les deux côtés \ il faisait de grands efforts d’inspiration, des efforts de toux, sans éprouver de douleurs (1).

observation.

Marqué ( François-Victor), sellier, âgé de dix-neuf ans , d’une assez forte constitution , rentrait chez lui vers les quatre heures du matin, lorsqu’au détour d’une rue, il fut attaqué par quatre voleurs : l’un d’eux le frappa d’un coup de couteau au côté droit et postérieur de la poitrine. Resté sans secours pendant environ une heure, Marqué dit avoir perdu une assez grande quantité de sang par sa plaie ; au bout de ce temps il fut secouru et transporté à l’IIôtel-Dieu (10 octobre 1814 ) dans l’état suivant :

(1) Par les Rédacteurs.

Pl aie à la poitrine du côté droit, au niveau de Fangle inférieur de l’omoplate, à la réunion du tiers postérieur avec les deux tiers antérieurs du sixième espace intercostal; léger écoulement de sang par la plaie dont le plus grand diamètre transversal était d’environ un pouce ; pouls plein et développé, point de crachement de sang , jusqu'alors point d’oppression, légère dyspnée. Persuadé de l’inefficacité des moyens proposés pour constater la pénétration de la plaie dans la poitrine, et surtout du cathétérisme, M. Dupuytren les négligea, et, dans le doute, eut recours aux moyens capables de prévenir les accidens d’une plaie pénétrante. Trois saignées, de deux palettes chacune, furent pratiquées durant la journée; diète sévère , tisane pectorale, pansement simple de la plaie ; application d’un bandage de corps autour de la poitrine. Le deuxième jour , oppression, augmentation de la dyspnée, toux, insomnie, emphysème assez marqué aux environs de la plaie de poitrine, crachats un peu sanguinolens , fièvre avec redoublement le soir; son mat de la poitrine , du côté droit, tandis que le côté gauche rendait un son clair. Deux nouvelles saignées sont pratiquées durant la journée. Troisième jour , respiration un peu plus libre, pouls moins fort, plus de sang dans les crachats, diminution de l’emphysème, mais impossibilité de se coucher sur le côté droit , douleurs le long de l’épine, réveil en sursaut, sentiment d’un poids i dans la cavité thoracique droite. Content d’avoir prévenu les accidens inflammatoires, M. Dupuytren ne voulut pas affaiblir davantage le malade par des saignées, mais ordonna la continuation des potions adoueissantes et delà diète. Quatrième jour , mieux sensible, respiration assez facile ; le malade demande des aîirnens , on lui accorde quelques soupes. Les jours suivans, on vit insensiblement

la respiration se faire avec plus de facilité , l’emphysème disparaître, la plaie se cicatriser, après avoir fourni pendant quelques jours une légère suppuration , la poitrine rendre successivement un son de plus en plus clair, le décubitus devenir également facile sur les deux côtés -, plus de réveil en sursaut. Le quinzième jour, le malade se promène dans la salle. Enfin, se voyant dans un bon état, quoique éprouvant encore des douleurs vagues dans la poitrine , il voulut sortir le 4 novembre i8i4*

D’après cette observation il résulte i° que la plaie pénétrait dans la poitrine, puisqu’il est survenu un cm pliysème ; 2° que les réveils en sursaut, le son mat de la poitrine percutée du côté droite etc., etc., rendent sinon indubitable, du moins très-probable un épanchement sanguin dans la poitrine du côté droit (1).

Lorsqu’il est absolument nécessaire d’évacuer le sang contenu dans la poitrine , et que la plaie faite par l’instrument vulnérant répond à la partie la plus déclive de la poitrine, il suffit en général de l’entr’ouvrir ou de l’agrandir par des débridemens convenables pour évacuer la collection sanguine. Mais lorsqu’elle répond au contraire à un point plus élevé , il faut employer d’autres moyens, et surtout, à limitation d A. Paré (2), faire

(1) Parles Rédacteurs,

(2) Estant à Thurin , au service de desfunct monsieur de Montjean , je fus appelé pour panser un soldat nommé Leuesque , natif de Paris, qni estoit lors souz la charge du capitaine Renouart , qui fut blessé de trois grands coups d’espée, desquels en auoit vu au costé dextre souz la mamelle, où la playe estoit assez grande , pénétrant en la capacité du thorax , et

» estoit découlé grande quantité de sang sur le diaphragme qui empeschoit l la respiration, et ne pounoit qu’à bien grande peine parler, ayant une fièvre fort véhémente, et auec la toux jettoit le sang par la bouche, eS

prendre au malade, pendant le pansement, une position telle que la plaie devienne momentanément le point le le plus déclive de la poitrine ; de cette manière le sang sort librement de l’intérieur du thorax.

On a conseillé encore, dans ce cas , d’introduire par la plaie, dans l’intérieur de la poitrine , une sonde ou tube flexible, terminée d’un côté par une extrémité obtuse , percée latéralement de beaucoup de trous , et de l’autre disposée de manière à ce qu’on puisse ajuster une seringue qui fait l’office de pompe aspirante. Scultet se servait d’un tube courbé à angle , et qui agissait absolument comme un siphon. D’autres auteurs ont eu recours à la succion. Enfin il y en a qui ont mis, comme Lamotte, simplement une canule droite. En tout cas , on favorise

disoit sentir vne douleur extrême an costé blessé. Or le chirurgien qui premièrement l’auoit pensé , auoit cousu du tout sa playe, de sorte que rien n’en pouuoit sortir : et le lendemain je fus appelé pour visiter le malade , où estant arriué, voyant les acc'idens et la mort proche, fus d’auis de descoudre la playe à l’orifice de laquelle je trouuai du sang coagulé, dont subit feis esleuer le malade par les jambes, la teste en bas : laissant vne partie du corps dessus le lict , s’appuyant vne main sur vne escabelle plus basse que le lict, et estant ainsi, lui fais fermer la bouche et le nez, afin que les poumons se tuméfiassent, et le diaphragme s’esleuast et les muscles intercostaux se comprimassent, ensemble ceux de l’épigastre , afin que le , sang découlé au thorax, fust jetté hors par la playe : et encore pour mieux faire , mettois le doigt assez profondément en la playe pour desboucher ladite playe du sang coagulé, et en sortit près de sept à huict |j onces ja fétide et corrompu : puis le feis situer an lict , lui faisant des in- j jections en sa playe, d’eau d’orge en laquelle auois faict bouillir miel rosat et sucre candi, le faisois tourner de costé et d’autre, et derechef le feis esleuer parles jambes comme auparauant. Lors on voyoit sortir avec ladite injection , des petits thrombus et grumeaux de sang. Cela fait , les accidens diminuèrent, et petit à petit cessèrent. Le lendemain luy fis encore injection, en laquelle ajoutay centaure , absinthe , aloïs, pour encores mieux mundifier, etc., etc.: or pour conclure, ladite playe fut si bien traittée, qu’outre mon espérance, le malade guarit. [A. Paré , liv; x, cbap. 32. )

la sortie du liquide à l’aide d’injections d’eau tiède, si la plaie par laquelle doit sortir le sang , au lieu d'être large, se trouve étroite et tortueuse. Ces injections délaient d’ailleurs le sang qui peut avoir perdu sa fluidité et s’est mis en caillot.

Mais quand la plaie est fort étroite, tortueuse, sinueuse, et située très-haut, et de telle manière qu’elle ne peut donner issue au sang, il faut absolument pratiquer l’opération de Y empième , opération qui ne doit être faite que lorsqu’on s’est assuré, d’une manière positive , que l’écoulement du sang hors des vaisseaux ouverts est entièrement cessé. On sent en effet que l’opération pratiquée pour évacuer le sang sorti d’un vaisseau qui en fournirait encore, ne pourrait avoir d’autre résultat que de favoriser la continuation de l’hémorrhagie en détruisant les caillots dont la présence aurait pu contribuer à la ralentir ou à l’arrêter. Quand l’hémorrhagie est le résultat de la lésion de l’artère intercostale , et que l’on a été appelé auprès du blessé immédiatement après l’accident, cette certitude est facilement acquise, puisque l’on a dû, avant tout, pratiquer la ligature ou la compression ; mais lorsqu’on est appelé plus tard, et que l’hémorrhagie provient d’une autre source, c’est à l’examen de l’état général du blessé qu’il faut recourir pour constater s’il est ou s’il n’est pas encore temps d’opérer. Tant que le blessé est pâle, faible , qu’iL a des lypothimies , qu’il présente enfin tous les symptômes généraux des hémorrhagies que nous avons déjà indiqués, il faut attendre $ mais quand les forces sont re levées , que le blessé a repris de la coloration , etc. , etc. , on peut opérer. Toutefois , il ne faut pas trop se presser, surtout quand l’hémorrhagie 11’a point été arrêtée par des moyens directs, et que la suffocation n’est pas très— ir. ?4

grande-, il faut agir ainsi pour que l’oblitération de la plaie du vaisseau qui fournit F hémorrhagie soit assez solide pour résister à l’impulsion du sang , après la soustraction de l’appui extérieur que lui fournit le sang épanché. Mais la temporisation ne doit point être poussée trop loin, car le sang épanché est un corps étranger qui produit une vive irritation sur la plèvre. Bref, c’est au chirurgien à choisir, pour pratiquer cette contre-ouverture, un moment qui soit assez éloigné de celui de la blessure, pour qu’il n’ait plus à craindre le retour de l’hémorrhagie , et qui en soit assez rapproché cependant , pour que la présence du corps étranger n’ait pas eu le temps de déterminer une pleurésie trop violente et par conséquent incurable. C’est ordinairement au bout de dix à douze jours qu’on peut pratiquer cette opération.

Au bout de quelque temps de séjour dans la cavité de la poitrine, il se joint au sang d’autres liquides, d’autres produits, tels que de la sérosité, du pus, etc., etc. Alors, le côté dans lequel siège l’épanchement s’agrandit, les côtes s’écartent, la fièvre continue avec des redoublemens se manifeste , les extrémités inférieures s’infiltrent et peu à peu cette infiltration gagne l’abdomen , le thorax et devient générale; la mort arrive si l’art ne vient pas au secours du malade, à moins qu’une ouverture spontanée ne soit faite par la nature sur un point des parois de la poitrine, ou bien cjue les liquides épanchés ne s’échappent par expectoration au moyen d’une perforation aux poumons, circonstances bien heureuses sans doute, mais fort rares.

Beaucoup de praticiens ont pensé qu’une quantité énorme de sang épanchée dans la poitrine pourrait être facilement absorbée , et c’est même ce qui a contribué à leur faire recommander de fermer hermétiquement les plaies de poitrine et d’abandonner ainsi le-

blessures DE LA POITRINE. 3^1

pancliement aux seules ressources de la nature. Mais ils se sont évidemment abusés et et ont trop compté sur ces ressources. Cette faculté absorbante des séreuses pour le sang , est bien plus limitée qu’on ne le croit générale-* ment. Des expériences que j’ai faites à ce sujet sur les animaux vivans, ne me laissent aucun doute à cet égard. La sérosité du sang est vite absorbée sans doute, mais sa portion fibrineuse l’est très-difficilement et ne tarde pas à agir comme corps étranger; elle excite l’inflammation , tantôt seulement au point sur lequel elle repose , d’autres fois à toute l’étendue de la plèvre. Dans le premier cas, des fausses membranes 11e tardent pas à entourer l’épancbement et à l’isoler complètement du reste de la cavité thoracique. L’art peut tenter avec bien plus de chances de succès l’évacuation de ce liquide que lorsqu’il ne se trouve point circonscrit par ces adhérences salutaires. L’inflammation ne s’étend qu’au sac après l’opération ; tandis que, lorsque ces adhérences ne se rencontrent point,’ l'évacuation artificielle du liquide est le plus ordinairement suivie d’une pleurésie générale. Il faut que la quantité de sang épanché dans, la plèvre, comme dans toutes les séreuses en général, soit assez faible pour que la résorption soit entière.

Lorsqu’on pratique cette opération au bout de dix à douze jours, on n’évacue pas du sang pur, mais uiï liquide roussâtre et mêlé à une certaine quantité de pus et de sérosité ; plus tard c’est un mélange de pus , de sérosité et de fausses membranes. La guérison peut avoir lieu si , l’évacuation étant graduelle , les poumons reviennent a leur état habituel, mais il faut pour cela bien du temps; des mois, des années suffisent à peine quelquefois pour que l’écoulement des liquides sécrétés à la surface des parties enflammées ait cessé. La mort est le résultat le plus ordinaire de Topé-

ration , ce qui provient de la pénétration de l’air dans la cavité thoracique, de rinflammation qui s’empare de la plèvre , et surtout de la décomposition putride du sang et du pus qui y sont épanchés, décomposition favorisée surtout par le contact de l’air et par la chaleur du lieu où les liquides sont rassemblés. Je puis assurer avoir vu tout au plus trois ou quatre empièmes purulens guérir sur cinquante au moins que j’ai opérés ou vu opérer.

La nature , qui guérit quelquefois seule les empièmes purulens , montre au chirurgien la marche qu’il doit suivre dans cette terrible maladie. En effet , qu’une pleurésie , malgré les soins les mieux entendus, se termine par suppuration, le malade succombe ordinairement, mais quelquefois aussi il résiste 5 il se fait alors une usure des parois de la poitrine, et bientôt une petite ouverture a lieu h la peau 5 une petite tumeur fait saillie à travers, une phlyctène la surmonte et se rompt $ une immense quantité de pus s’écoule , le malade s’en trouve inondé. Néanmoins tout le pus qui est contenu dans la cavité thoracique ne sort point , il n’y a que le trop-plein qui s’écoule. L’ouverture se ferme et se rouvre alternativement pour donner issue à ce trop-plein. Peu à peu la quantité diminue, le poumon reprend son élasticité, le diaphragme remonte, les côtes s’abaissent , et, après un temps ordinairement très-long, l’écoulement se tarit, et l’ouverture, qui a été pratiquée par la nature, se ferme pour toujours 5 cela n’arrive quelquefois qu’au bout de dix-huit mois , deux ans et même davantage. On a vu il y a quelque années à l’Hôtel-Dieu, salle Saint-Paul, un malade atteint d’un empième de pus et chez lequel on a compté qu’il s’était fait spontanément, pendant l’espace d’une année , soixante-treize ouvertures.

On pourrait , dans des cas d’empième de pus, imiter la

nature en faisant de temps en temps , avec un trois-quarts, une ponction aux parois de ia poitrine, afin de vider ce trop-plein, et de fournir aux organes contenus dans la cavité tlioracique, petit à petit, la faculté de reprendre complètement leurs fonctions Ce mode de traitement , proposé d’ailleurs par un professeur de l’école de Paris , semble réunir beaucoup plus de chances de succès que l’opération ordinaire, dite de l’empième.

Lorsque la guérison des épanchemens de poitrine a eu lieu, le côté de cette cavité qui en a été le siège, au lieu de rester plus large qu’il n’était avant l’accident, devient au contraire ordinairement plus petit ; il est ré tréci , ce qui dépend de l’atrophie du poumon qui , malgré les circonstances les plus favorables , ne revient jamais bien complètement à son état naturel. Il ne retrouve que très-difficilement toute son élasticité qui a été perdue ou diminuée par une longue compression.

Nous ne parlerons point des épanchemens de matière alimentaire, ni de ceux de matière chyleuse par suite de la lésion du canal thoracique. Ces maladies se rapportant trop indirectement à notre sujet, dont nous nous sommes peut-être même déjà trop écartés.

Lorsque la contre-ouverture nécessaire ou lorsque l’opération del’empièmeaété faite d’après les procédés ordinaires , le liquide s’écoule au dehors \ on facilite sa sortie par une position convenable, par de grands mouvemens d’inspiration et d’expiration , et même par des injections émollientes qui délaient les caillots. On panse la plaie à l’aide d’une mèche de linge effilée et graissée qui s’oppose suffisamment à la réunion de la plaie, et ne gêne pas l’écoulement des liquides comme les tentes de charpie qu’y mettaient les anciens. O11 applique ensuite sur la plaie un linge fenêtre, pièce d’appareil fort importante,

en ce qu’elle s’oppose à l’introduction des boulettes ou des plumasseaux de charpie dans la poitrine, où ces corps produiraient des accidens très-graves et même des accidens mortels. Par dessus ce linge on place un gâteau de charpie que l’on soutient à l’aide d’une compresse épaisse et d’un bandage de corps. Le malade est ensuite couché autant que possible sur le coté opéré. C’est alors qu’il faut redoubler de soins pour mettre le sujet à l’abri du renouvellement ou de l’exacerbation de l’inflammation de la membrane séreuse, qui fait périr presque tous les individus auxquels on pratique l’opération de l’empième. Il faut pendant long- temps que le malade évite les efforts violens , dans la crainte qu’ils n’amènent la rupture d’un vaisseau qui n’aura pu être comprimé ni lié, et qui reproduirait l’hémorrhagie. Quand l’épanchement est complètement évacué, on rapproche les bords de la plaie le plus exactement possible , de manière à en obtenir la réunion.

Quand les malades sont fort maigres, cette plaie demeure souvent fistuleuse, mais odinairement elle se ferme quand ils ont repris de l’embonpoint. On maintient du reste sur ce point une compression légère pendant un certain temps pour raffermir la cicatrice, et éviter qu’il ne se forme une hernie du poumon, ainsi que cela s’est vu quelquefois.

E . — Des corps étrangers dans les plaies de poitrine autres que les projectiles lancés par la poudre à canon ,

Les plaies pénétrantes de la poitrine peuvent être compliquées de la présence de corps étrangers, tels que la pointe d’une épée, de sabre, baïonnette, ou tout autre instrument piquant ou tranchant. On reconnaît

BLESSURES DE LA. POITRINE. 3j5

celte complication par l’examen de la plaie, de l’instrument vulnérant, lorsqu’on peut se procurer ce dernier, et par quelques symptômes particuliers, comme la toux, une douleur fixe dans quelque partie, une tuméfaction dans un point que le corps vulnérant a parcouru. Dans quelques cas, le corps étranger détermine une vive inflammation dans le lieu qu'il occupe 5 il s’y forme un abcès , et la suppuration l’entraîne au dehors. On a vu des corps étrangers logés dans le tissu des poumons, tels que les tentes, par exemple, qu’on introduisait autrefois dans les plaies de poitrine , être rejetés au bout d’un temps plus ou moins long par l’expectoration (t). Il faut s’occuper de les extraire ; cette extraction présente rarement des difficultés, à moins que ce corps étranger ne soit engagé dans un cartilage ou dans un os. Dans ce cas , on est quelquefois obligé d’avoir recours à de petites tenailles, ou à des étaux à main. Si le corps étranger ne déborde pas assez la surface de l’os pour qu’011 puisse le saisir avec l’un ou l’autre de ces instrumens, on entaillera de chaque côté la portion osseuse. Enfin, s’il ne peut être saisi d’aucune manière , et si sa pointe , dépassant la côte intérieurement, irritait le poumon et la plèvre, on aurait recours au trépan , pour enlever le corps étranger avec la portion osseuse dans laquelle il est fiché. On pourrait aussi avoir recours au procédé de Gérard dont nous avons déjà parlé.

Quant aux esquilles provenant des côtes fracturées par les armes, et qui enfoncées dans le poumon le bles-

(1) Tulpius ( Observ. médic.) et Fabrice de Hilden ( Observ. chirurg. ) rapportent d’intéressantes observations de tentes que des chirurgiens négligens avaient laissé tomber dans la poitrine, et qui ont été expectorées au bout de trois et six moi*.

( Note des Rédacteurs. )

sent et l’irritent, il faut de toute nécessité en faire l’extraction avec les doigts, les pinces * etc. Cette complication se rencontre surtout dans les plaies par armes à feu.

F. — Plaies pénétrantes de la poitrine par armes à feu .

Les projectiles lancés par la poudre à canon et qui pénètrent dans la poitrine , produisent des blessures qui présentent beaucoup de variétés, à raison du viscère blessé , du désordre qu’il a éprouvé et des diverses complications qui peuvent avoir lieu , comme inflammation , hémorrhagie, corps étrangers de diverses nature.

Tantôt la poitrine est seulement perforée, d’autres fois, elle est traversée de part en part.

Quoique contenant les principaux organes de la respiration et de la circulation , la poitrine peut être traversée de part en part sans que le malade succombe , et tout ce que nous avons dit à cet égard sur les plaies pénétrantes de poitrine par les armes piquantes et tranchantes , est parfaitement applicable aux coups de feu qui pénètrent dans cette cavité. En effet , ces plaies peuvent guérir lorsque les principaux vaisseaux des poumons , les gros vaisseaux et les cavités du cœur n’ont point été attaqués : dans le cas contraire , le malade périt ordinairement avec une grande promptitude.

Les balles, après avoir traversé les parois de la poitrine et la plèvre, peuvent ne point aller plus loin , et rester dans la cavité pleurale où elles tombent. Ces cas sont très-rares, sans doute, cependant on en a observé quelques exemples (i). Nous en avons observé un. cas fort intéressant. Le voici :

OBSERVATION

Après une querelle survenue entre M. Hess et le comte (i) Diemerbroëch et Mangct ont connu chacun unA femme qui depuis

BLESSURES DE LA POITRINE. Znn

de Z..., un duel au pistolet eut lieu au bois de Vincennes, tout près de la porte de Nogent. M. Hess , impotent du bras droit , par suite d’une blessure reçue à Waterloo , dut saisir son arme avec la main gauche, et présenter ce côté de son corps. C’est dans cette position que M. Hess marchait contre son adversaire, lorsque deux coups de pistolet se firent entendre presque en même temps , les adversaires n’étant plus qu’à dix pas l’un de l’autre. Le pistolet de M. le comte de Z.... atteignit M. Hess à la partie supérieure et antérieure de la poitrine, sur le côté gauche , et tout près de la ligne médiane.

Par suite de la position de M. Hess , la balle dut parcourir la paroi de la poitrine , dans une direction presque horizontale, en allant d’avant en arrière, et de la gauche vers la droite. Cette direction semblait devoir conduire le projectile vers l’épaule , cependant celle-ci ne fut pas traversée. Le coup ne fit qu’une ouverture d’entrée et la balle resta perdue dans le corps.

M. Hess se soutint pendant quelques instans , mais bientôt il fléchit , tomba entre les bras de ses amis , et fut transporté à la porte de Nogent ; là , commencèrent à se faire sentir des douleurs vives, un engourdissement au bras et à l’épaule du côté gauche, des douleurs aiguës à la poitrine , et particulièrement à la clavicule, à la mamelle et au dos du même côté, douleurs suivies de cris plaintifs, mais sans aucun crachement de sang. Des saignées et des applications de sangsues calmèrent ces symptômes , et avant la nuit ils étaient presque dissipés. Les évacuations sanguines furent néanmoins continuées j elles furent portées , pendant les quatre jours suivans , jusqu’à

long-temps portait clans la poitrine une balle qui y roulait au moindre mouvement qu’elle faisait. Valeriola et Bidloo affirment avoir vu ce fait sur plusieurs blessés, ( Bibliot. chir.) ( Note des Rédacteurs,)

huit ou dix livres de sang. Pendant ce temps, l’état du malade s’améliora , au point que ses parens , ses amis , ses médecins et lui-même , crurent à la possibilité de sa guérison. Le malade avait annoncé plusieurs fois qu’il sentait sa balle descendre et se mouvoir dans sa poitrine ; lorsqu’au bout de quatre jours révolus, en se réveillant d’un sommeil agité par des rêves pénibles, M. Hess fut pris d’un frisson violent, de lièvre, d’oppression et de douleurs en respirant. Il perdit connaissance, eut quelques indices de paralysie au côté gauche de la face, et succomba après quatre heures d’angoisses inexprimables.

Ce récit semble indiquer que la balle, après avoir fracturé le sternum, peut-être la clavicule, après avoir atteint quelques uns des nerfs du plexus brachial , s’était arrêtée au sommet de la poitrine, ou dans l’épaule du côté gauche. C’est d’après ces renseignemens que s’est dirigée l’ouverture du corps.

Ce corps lui-même était celui d’un homme de cinq pieds cinq pouces environ , fort et bien musclé; quelques traces de putréfaction existent sur le cou , sur la partie supérieure de la poitrine et sur le ventre.

Tête. Autour du cerveau et dans les ventricules , on trouve beaucoup de sérosité sanguinolente; le cerveau et le cervelet sont sains , leurs enveloppes sont fortement injectées.

Poitrine . Sur le côté gauche et supérieur de la ligne médiane, au devant de l’articulation de la clavicule avec le sternum , on remarque une ouverture étroite, déchirée , irrégulièrement arrondie. C’est la plaie par laquelle est entrée la balle. La peau ayant été enlevée , on remarque sous elle une ecchymose très-considérable , bornée à quelques pouces du côté gauche, mais plus éten-

due et plus forte du côté droit, où elle se dirige jusque vers le moignon de l’épaule. 'En suivant la direction présumée de la balle , on trouve la partie gauclie de la base du sternum creusée d’une gouttière profonde, la tête de la clavicule droite brisée , et son extrémité interne partagée suivant sa longueur, en deux fragmens inégaux, l’un interne, très-petit et adhérant au sternum, l’autre externe, formé par la presque totalité de la clavicule et creusé à sa partie inférieure d’une gouttière longue d’un pouce environ. Dans les chairs cjui environnent la clavicule, on trouve une très-grande quantité de sang épanché ou bien infiltré , des esquilles détachées des os lésés, des parties de vêtemens entraînées par la balle 5 en suivant toujours la trace des effet produits parle projectile, on voit la partie inférieure du plexus brachial traversée sans que ni la veine ni l’artère sous-clavière soient intéressées. Arrivée à cet endroit, la trace delà balle est perdue. Elle est inutilement cherchée dans le cou, dans l’épaule et dans le dos. Cette trace n’est retrouvée qu’au sommet de la poitrine, vers lequel la balle avait été réfléchie , par la résistance de la clavicule. Là , on observe une ouverture à la plèvre , au niveau du bord interne de la première côte. Cette ouverture conduit à la cavité droite de la poitrine, dans laquelle existent dix ou douze onces de sang noir, moitié fluide , moitié concret. C’est à la base de cette cavité qu’on trouve parfaitement libre et reposant sur le diaphragme , une balle de plomb , déformée sur un de ses côtés , incrustée de quelques parties osseuses enlevées à la clavicule, d’un volume et d’un poids inférieurs à ceux d’une balle de calibre. La cavité droite de la poitrine offre , dans toute sa surface , et particulièrement à sa base, des traces d’une inflammation récente. Le côté gauche de la poitrine offre quelques

38o BLESSURES PAR ARMES DE GUERRE.

adhérences anciennes de la plèvre pulmonaire à la plèvre costale. Les autres organes sont parfaitement sains (i).

Ce duel est devenu plus tard le motif d’une accusation contre M. le comte d eL... Un arrêt de la cour d’assises l’a acquitté.

Quoi qu’il en soit , les cavités sont souvent traversées de part en part , sans qu’aucun des organes qui y sont contenus soit intéressé ; la balle a heureusement passé entre eux sans les toucher. C’est une circonstance que l’on observe plus souvent encore dans les perforations de l’abdomen. On ne peut expliquer ces cas heureux que par la disposition variée des plans que présentent ces organes et leurs parois.

On doit peu compter sur les instrumens pour extraire une balle flottante dans la poitrine. La situation peut avoir cependant quelque avantage dans ce cas; c’est ainsi que les anciens plaçaient le blessé sur deux tables séparées l’une de l’autre , de manière que la plaie répondît à leur intervalle et fût plus ou moins déclive. Us faisaient mouvoir le tronc en tous sens , et épiaient la balle pour la retirer avec des pincettes ou une sonde en crochet en cas qu’elle se présentât. C’est une ressource assez incertaine que l’on peut néanmoîs employer et qui , est sans danger. Du reste, si le blessé étant couché sur le côté de sa blessure et au bord du lit, la balle dérangée se rapprochait assez pour être sentie avec le stylet, ou une sonde de poitrine, on tâcherait de l’attirer avec la curette, ou de la saisir avec des pinces, celles de Percy , par exemple, qui risqueraient moins que les autres de la laisser échapper.

Dans ces plaies pénétrantes de la poitrine, les parties molles sont blessées d’abord , ce qui est peu de chose;

(1) Rapport fait par M. Dnpuytren.

mais les parties osseuses le sont aussi , ce qui est beaucoup plus sérieux. Il arrive quelquefois que la balle pénètre à travers un espace inter-osseux , et alors les désordres sont bien moins considérabes. Mais , ordinairement, les fragmens osseux , brisés par la balle, sont entraînés en dedans , lorsqu’elle entre dans le tliorax , pénètrent dans cette cavité à une plus ou moins grande profondeur, et irritent continuellement par leurs aspérités les viscères qui s’y trouvent, particulièrement la plèvre et le poumon.

La présence des corps étrangers complique d’une manière très-fâcheuse les plaies pénétrantes de la poitrine par armes à feu. Ces corps étrangers sont d’abord les balles, la bourre et autres projectiles lancés par la poudre , puis des portions de vêlemens, habits, capotes, gilets, chemises , des morceaux de fer , de cuivre , qui font partie de l’armure, des pièces de monnaie, etc., etc. Les esquilles provenant de côtes brisées en un nombre plus ou moins considérable d’éclats , sont particulièrement au nombre de ces corps dangereux introduits dans la poitrine, qui blessent la plèvre, le poumon , le coeur et les gros vaisseaux.

Quand une balle a traversé le poumon de part en part, qu’il y a deux ouvertures, Tune d’entrée et l’autre de sortie, que convient-il de faire? A quelle méthode de traitement faut-il avoir recours ? Doit-on débrider comme le veulent beaucoup de praticiens ? faut-il clore hermétiquement l’une et l’autre plaie? ou bien enfin faut-il les laisser ouvertes afin que les liquides épanchés ou produits puissent s’écouler facilement et librement?

Je pense qu’il convient mieux de les abandonner à elles-mêmes, afin que les liquides puissent sortir librement et que l’expulsion naturelle et l’extraction des corps étrangers soit plus facile. On doit, je crois, se contenter

d’appliquer Sur elles des compresses fenêtrées et enduites de cérat, et de la charpie qui absorbe ces liquides.

Le débridement ne peut servir à rien clans ces sortes de plaie; il n’y a point en effet d’inflammation par étranglement à redouter dans ce cas, et le débridement expose d’ailleurs à la lésion de vaisseaux qui peuvent fournir une hémorrhagie dangereuse à l’intérieur du thorax; il peut détruire des adhérences salutaires et donne en outre une entrée plus grande à l’air dans la poitrine, ou expose à des hernies du poumon.

On conçoit cependant qu’il y a des cas dans lesquels le débridement peut être utile, c’est celui dans lequel on aurait à extrairedes esquilles aiguës, pénétrant lepoumon et l’irritant continuellement et pouvant ainsi déterminer les accidens les plus graves. Ces débridemens sont surtout nécessaires pour pratiquer la résection de ces extrémités pointues des côtes, pratique qui, dans le palus grand nombre de cas de fracture comminutive de ces os par des coups de feu , est suivie des plus grands avantages.

Du reste , une blessure de poitrine par armes à feu qui traverse le poumon ne doit jamais être sondée; c’est la plus grave hérésie que l’on puisse commettre en chirurgie , et l’instrument dit sonde de poitrine , que l’on' trouve dans les trousses des chirurgiens, devrait bien en •être bannie , au moins pour ces sortes de lésions. Sonder le trajet de la blessure est d’abord une chose inutile ; ensuite, quand même on pourrait le faire, on réussit toujours mal avec cette sonde à connaître le véritable trajet , on s’égare à droite ou à gauche, jamais on ne s’engage directement dans ce trajet, et l’on fait ainsi quelquefois beaucoup de mal.

‘Quant à la clôture exacte de la p>oitrine par des emplâtres agglutinatifs et des bandages appropriés, je répète que c’est un moyen pmu avantageux et qu’on cm-

ploie souvent inutilement. En effet, une balle en traversant le poumon a produit sur son trajet une escliarre plus ou moins profonde, c’est un corps étranger qui doit sortir pour que la guérison s’opère, ainsi que le pus qui doit être formé inévitablement pendant et après l’élimination de l’escharre. Si on ferme hermétiquement les ouvertures , le pus , dont l’absorption n’a point lieu, peut s’amasser en foyer plus ou moins considérable et produire des accidens graves s’il n’est point évacué. On pré vient mieux ces derniers en lui permettant un issue facile par l’une ou l’autre ouverture de la balle , ou meme par toutes les deux.

Au surplus, quelle que soit la méthode dont le chirurgien a fait choix pour le pansement d’une plaie faite par une balle qui a traversé la poitrine de part en part, l’art peut encore beaucoup pour le malade, sous le rapport médical. Il faut qu’il soit dans un calme parfait, réduit à un silence absolu, et à une diète excessivement sévère. Le chirurgien doit surtout avoir recours , dans ces circonstances, au régime antiphlogistique le plus actif, et à toute la série des révulsifs connus, pour tâcher de détourner autant que possible rinfiammation des poumons et des plèvres.

Tout ce que nous avons dit en traitant dés blessures pénétrantes de poitrine par armes piquantes , pénétrantes et tranchantes , et qui est relatif aux hémorrhagies , est parfaitement applicable ici aux mêmes blessures produites par des armes à feu.

Convient-il de faire primitivement l’extraction de ces corps étrangers quand ils se trouvent engagés dans le poumon? C’est toujours un avantage de le faire quand ils sont superficiellement placés, ou qu’on ne les croit point en contact avec des vaisseaux assez volumineux pour fournir une hémorrhagie à laquelle il apportent un obs-

384 blessures par armes ee guerre.

tacle par leur présence. Dans ce cas là, il vaut mieux attendre que F oblitération du vaisseau ait pu avoir lieu et qu’un trajet muqueux et protecteur des parties environnantes se soit organisé depuis le siège de la balle jusqu’à son ouverture d’entrée.

Tant que les corps étrangers, quels qu’ils soient, restent engagés dans le tissu du poumon, ils y entretiennent une inflammation, de la suppuration, de la toux, et finissent très-souvent par amener la pbtliisie et la mort. Aussi doit-on toujours les extraire quand ils ne sont pas trop profondément situés , et que le doigt ou les instrumens peuvent les atteindre.

Mais s’il est facile de reconnaître les esquilles d’une côte fracturée dans une plaie pénétrante de la poitrine par arme à feu, et d’en faire l’extraction, il n’en est pas de même des balles et des autres corps étrangers. Lorsque la poitrine n’est pas percée de part en part , il est certain , ou au moins presque certain, quelle renferme la balle-, mais il est impossible de déterminer au juste le lieu quelle occupe. On parvient quelquefois, à force de palper la poitrine, à découvrir une balle qui, après avoir pénétré d’un côté et traversé les poumons , s’est arrêtée entre deux côtes sur un endroit par lequel elle serait sortie si elle avait eu plus de force. Dans ce cas , on extrait la balle à l’aide d’une contre-ouverture. Mais quand la balle est restée au milieu du poumon, il serait imprudent de chercher à l’extraire. Cette extraction n’est guère possible que dans le cas où le poumon serait adhérent à la plèvre dans l’endroitblessé, et que l’on sentirait la balle avec le doigt ou la sonde. Mais quand une balle est perdue dans la poitrine, les tentatives que l’on ferait pour l’extraire seraient plus dangereuses que le séjour de la balie elle-même. Souvent même ce séjour ne détermine

aucun accident , et dans quelques cas on a vu des blessés expectorer une balle dont ils avaient été percés très-longtemps auparavant. Les auteurs, du reste, sont pleins d’observations d’individus qui vivaient en parfaite santé avec une balle dans les poumons.

Le coup de fusil chargé à plomb , chevrotines, plomb de loup, etc., qui pénètre dans la poitrine, est beaucoup plus dangereux que le coup de fusil à balle et qui est tiré d’une certaine distance. Ce danger dépend du grand nombre de projectiles qui, en pénétrant dans le thorax, s’éparpillent dans les viscères qui y sont contenus. Souvent la mort subite est le résultat de ces sortes de coups , et , quand elle n’arrive point ainsi , il se développe le plus ordinaircmentuneinflammation suraiguë qui ne tarde point à faire mourir le malade. On conçoit facilement que s’il est difficile, et souvent imprudent de rechercher et d’extraire une balle logée assez profondément dans le thorax , il devient impossible d’extraire huit, dix, douze et plus de grains de plomb , chevrotines, etc., etc., éparpillés dans le thorax.

Le coup de pistolet pénétrant dans la poitrine est une blessure fort commune dans les duels. Ordinairement elle attaque le côté droit , parce que c’est ce côté qui est présenté dans ces sortes de combats. Cette plaie ne diffère de celle qui est produite par le coup de fusil qu’à cause du volume du projectile, nous n’avons donc pas besoin de répéter ce que nous avons dit à ce sujet.

Dans l’assassinat ou le suicide par le pistolet tiré à bout portant , le danger augmente à cause de la fréquence de la présence de la bourre de l’arme dans la plaie , et de la brûlure de la poudre à canon.

Il est digne de remarque que les individus qui cherchent à se suicider en ss tirant un coup de pistolet à bout II. 25

portant dans la région précordiale, ne rappliquent que rarement d’une manière assez directe sur le thorax pour traverser le cœur, et que le coup, dirigé plus ou moins obliquement^ ne traverse ordinairement que les poumons , et très-souvent même la balle ne fait que labourer les parois de la poitrine sans pénétrer dans cette cavité.

L’hémorrhagie produite par les vaisseaux contenus dans les parois du thorax est ordinairement le résultat des blessures faites par instrumens piquans ou tranchans. Il est rare qu’un coup de feu en soit la cause , car ordinairement, dans ces sortes de plaies , les orifices des vaisseaux ouverts , tels que l’artère intercostale, la mammaire interne ou sous-sternale , sont froncés de manière à ne pas fournir d’hémorrhagies primitives*, il est plus facile de concevoir dans ces cas des hémorrhagies consécutives; cependant il y a des exemples , même assez nombreux , d’hémorrhagies produites par la lésion de l’artère mammaire interne. En iBij, j’ai eu l’occasion d’observer plusieurs exemples de lésion de l’artère mammaire interne par des coups de feu ; mais l’hémorrhagie se faisait au dehors, parce que dans ces cas la plèvre n’avait point été ouverte. Nous avons traité assez longuement de l’hémorrhagie et des épanchemens sanguins pour ne pas avoir à y revenir.

Un boulet qui pénétrerait dans la poitrine ne pourrait qu’y produire des désordres mortels à l’instant même ou peu de temps après. Les secours de l’art sont à peu près inutiles dans ce cas. Cependant il est permis de penser que la vie pourrait à la rigueur continuer encore quelque temps , lorsqu’on songe à cet individu qui reçut dans les rues de Londres un coup de timon de voiture qui perfora le sternum et sortit en arrière par un des côtés de la poitrine , sans que oi.‘ »

BLESSURES PE LA. POITRINE* 38y

l’individu succombât immédiatement. Il vécut assez au moins pour qu’un travail pût se faire à l’ouverture du sternum, et éliminer toutes les portions d’os nécrosées.

Un biscaïen peut traverser la poitrine de part en part et l’individu vivre et même guérir, si le cœur, ou des gros vaisseaux n’ont point été atteints dans le trajet qu’il a parcouru. Les combats de juillet nous ont fourni un exemple bien remarquable de ce genre , et que nous avons déjà cité dans le lom. ier.

G. ■ — Des fistules thoraciques , suite de blessures par armes

de guerre .

Les plaies de la poitrine , particulièrement celles que font les armes à feu, restent souvent fîsluleuses. Bien des causes peuvent s’opposer à la guérison de ces plaies et les faire dégénérer en fistules. Les plus ordinaires sont les corps étrangers, un foyer purulent dont l’ouverture est trop étroite ou défavorablement située pour donner une libre issue au pus, ou bien enfin, la maigreur extrême du malade.

Lorsque la fistule est entretenue par un corps étranger venu du dehors il faut en faire l’extraction par les procédés connus. Si cette extraction est impossible, on se bornera à tenir l’ouverture fistuléuse assez grande pour que le pus s’écoule librement , et on attendra que la naturé pousse le corps étranger au dehors*, on pourra seconder ses efforts par le moyen des injections, des douches, etc. Si le corps étranger qui entretient la fistule est une portion d’os ou de cartilage nécrosée , on attendra qu’il se détache. Dans l’un ou l’autre cas , lorsque la plaie fistulenseest débarrassée du corps étranger, elle ne tarde pas â se cicatriser.

On juge que la plaie est restée fistuleuse, à cause de

l’étroitesse de l'ouverture , par la grande quantité de pus que la fistule fournit dans l’intervalle d’un pansement à l’autre, par la sortie du pus , lorsque le malade tousse ou qu’il fait quelque autre effort expiratoire, par l’introduction facile dans la fistule d’un gros stylet boutonné, ou d’une sonde de poitrine , et quelquefois par l’expectoration d’une matière semblable à celle qui sort par la plaie fistuleuse. Avant d’entreprendre la cure des fistules de cette espèce, il faut s’assurer, par le moyen de la sonde , du rapport de l’ouverture fistuleuse avec le fond du foyer qui peut être situé plus haut ou plus bas que l’ouverture.

Quand l’ouverture occupe la partie inférieure du foyer , il est infiniment probable que son étroitesse est la seule cause qui empêche la guérison de la fistule : dans ce cas , le traitement consiste à dilater cette ouverture

avec de la racine de gentiane, de l’éponge préparée, etc., à y placer ensuite une canule d’argent, de gomme élastique, pour assurer la sortie libre et continue du pus , et faire dans le foyer des injections détersives , propres tout à la fois à entraîner la matière purulente et à donner aux parois du foyer le degré d’action nécessaire à leur agglutination. À mesure que la quantité de pus diminue , on diminue aussi la longueur et la grosseur de la canule , et lorsque la suppuration intérieure est entièrement tarie, on cesse de se servir de cet instrument.

Lorsque l’ouverture fistuleuse est située plus baut que le fond du foyer purulent, son agrandissement ne suffit pas pour guérir la fistule; il faut alors pratiquer une contre-ouverture à l’endroit qui correspond au fond du foyer, et lui donner assez d’étendue pour que le pus sorte librement.

La maigreur extrême du malade est rarement l’unique

cause qui empêche une plaie pénétrante de la poitrine de guérir , et qui la fait dégénérer en fistule , mais cette maigreur, qui est elle-même ordinairement l’effet de la suppuration abondante , et de la fièvre lente que le ma j lade éprouve, sejointaux autres causes de la fistule pour en empêcher la guérison • en sorte que cette guérison n’a lieu que par la destruction de ces causes , et le retour de l’embonpoint du malade.

Quelquefois ces fistules résistent à tous les secours de l’art, et il ne reste d’autre parti à prendre que celui d’entretenir l’écoulement du pus au moyen d’une canule, afin de prévenir les accidens que sa rétention pourrait occasioner, et avec cette précaution, les sujets qui portent ces fistules peuvent jouir d’une assez bonne santé.

Il existe encore un autre accident consécutif des plaies pénétrantes , et surtout de celles qui sont produites par les coups de feu, les écrasemens , etc., etc. : c’est la hernie du poumon. Cette maladie survient quand l’ouverture des parois de la poitrine a été large, qu’il y a eu un grand fracas dans les os , etc. On remédie aux accidens et aux incommodités peu graves d’ailleurs qu’éprouvent les malades, en leur faisant porter un bandage qui maintienne le viscère dans sa cavité , et l’empêche d’en sortir.