CHAPITRE y

BLESSURES DE L’âBDOMEN.

Nous diviserons les plaies de l’abdomen 9 comme celles de là poitrine, en celles qui sont pénétrantes et en celles qui ne le sont point. On nomme plaies non pénétrantes toutes celles qui n’intéressent que la peau et les tégumens, et qui laissent intact le péritoine. Toutes les fois, au contraire, que cette membrane est divisée, les plaies sont nommées pénétrantes.

Section première.

Plaies non pénétrantes de l’abdomen.

t x : . { . • /-pr Ç , -i vrv ' ; • •

À. — Piqûres non pénétrantes des parois de V abdomen.

Les piqûres non pénétrantes des parois de l’abdomen, faites par des épées, des baïonnettes, des stylets, des fleurets démouchetés, etc,, etc., ne présentent aucune gravité quand elles sont peu profondes, quelles sont simples, qu’elles n’ont divisé aucun nerf, aucune artère d’un assez gros volume. On les traite comme nous l’avons déjà dit à l’article des plaies par piqûre ou par ponction , considérées d’une manière générale. ( V oyez tome ier, ) La diète et le repos sont toujours des précautions utiles à prendre dans ces lésions, et il est meme prudent d’avoir recours aux antiphlogistiques et surtout à la saignée générale, pour prévenir les inflammations vives qui compliquent quelquefois ces sortes de plaies.

Lorsque les armes piquantes ont été enfoncées profondément et obliquement dans l’épaisseur des parois de

BLESSURES DE LABDOMEN. 4°7

l’abdomen, qu’elles sont compliquées delà lésion d’une artère , d’un gros nerf, lorsqu’elles siègent dans la région du cordon spermatique, qu’elles pénètrent jusqu’aux vertèbres, et que ces parties sont blessées, quand enfin une portion de l'arme est restée dans la plaie, la blessure est plus grave, et il peut survenir quelquefois des accidens plus ou moins dangereux.

Les corps étrangers devront être extraits aussitôt qu’ils seront découverts, et suivant les procédés que nous avons déjà décrits un grand nombre de fois. Il y a quelquefois hémorrhagie produite par la lésion des artères mammaire interne ou épigastrique , les autres vaisseaux étant généralement trop peu volumineux pour fournir une quantité de sang considérable. Ces hémorrhagies sont rares cependant , car l’étroitesse de la plaie , son obliquité, le gonflement qui survient dans son trajet, le changement de position des parties sont autant de causes qui suspendent ordinairement l’écoulement du sang. Quelquefois même, il résulte de cet obstacle à l’écoulement du sang, une tumeur molle, indolente, qui fait reconnaître promptement l’accident dont il s’agit. Le repos, la diète, les réfrigérans et la compression suffisent presque toujours pour arrêter cette hémorrhagie.

On emploie contre les épanchemens sanguins qui sont le résultat de la lésion de ces artères, les résolutifs de diverses sortes, et presque constamment on obtient leur résolution au bout d’un temps plus ou moins long.

L’inflammation est un des accidens les plus graves qui puissent compliquer les piqûres non pénétrantes de l’abdomen. Cette inflammation se communique souvent au péritoine , et alors on a à redouter la terminaison fâcheuse qu’on remarque si souvent dans cette terrible affection. On ne doit donc pas négliger de combattre avec la plus

4o8 BLESSURES PÀR ARMES DE GUERRE.

grau de énergie les accidens inflammatoires aussitôt qu’ils se déclarent. En conséquence, dès qu’une douleur aigue commence à se faire sentir dans le trajet de la plaie, il faut avoir recours avec activité aux saignées générales et locales, aux topiques émolliens, à la diète, au repos absolu, etc., etc. (t).

Si les accidens tiennent à la lésion incomplète d’un blet nerveux , ou à un étranglement sous-aponévrotique, il faut débrider promptement, et le faire même dans plusieurs directions, pour prévenir la gangrène des parties enflammées, et les mauvais effets qui en résultent. Ces débridemens font cesser subitement les douleurs , et préviennent la formation des abcès sous- aponévroliques , et pins tard, de fistules très-rebelles. Lorsque ces abcès se forment , il faut les ouvrir de bonne heure , de crainte qu’ils ne fusent au loin , qu’ils ne se creusent des sinus, et qu’obéissant aux lois de la pesanteur et à Faction des parties, ils ne s’étendent jusque dans le bassin, ou qu’aî-

(ï) Boyer , dans son Traite des maladies chirurgicales , parle d’une complication qui se remarque dans les piqûres de l’épigastre et des muscles droits. Cette complication , qui survient ordinairement au bout de trois on quatre jours, se manifeste par un gonflement de la plaie qui rougit, se sèche, fournit peu de pus, et devient très-douloureuse dans tout son trajet. Cette douleur s’étend au thorax, «au bassin et même aux membres; Il s’ensuit bientôt de la fièvre, de !a dyspnée, dos nausées, dn Loquet et des vornissemens. Cet appareil effrayant de symptômes est surtout suivi de sueurs froides , de petitesse et de concentration dans le pouls , de resserrement à la gorge, de convulsions et de la. mort. Au bont de sept ou huit jours , à l’ouverture du cadavre, on ne trouve point ou peu de pus dans le trajet de la plaie, aucun épanchement 1 qnide dans le bas-ventre, et point de péritonite. C’est évidemment à la section incomplets de filets nerveux que cfes accidens sont dus. Boyer conseille contre eux l’emploi de trochisques caustiques dans le trajet de la plaie, ou , ce qui vaut encore mieux, l’emploi des débridemens.

( Note des Rédacteurs. )

térant le péritoine , Fusant et le perforant, ils ne pénètrent dans la cavité de l’abdomen.

B. — Plaies non pénétrantes clés parois de C abdomen par des

armes tranchantes.

Les plaies non pénétrantes des parois abdominales par des armes tranchantes varient en étendue, en profondeur et en direction. Elles peuvent être très-courtes , ou avoir plusieurs pouces de longueur ; mais il est rare qu’elles dépassent sept à huit pouces sans intéresser le péritoine. Quant à la profondeur , elles offrent aussi de grandes variétés, La plaie peut être bornée au derme , s’étendre à la couche cellulaire sous-cutanée, intéresser les plans musculeux superficiels, diviser les muscles placés immédiatement sur le péritoine, et le tissu cellulaire qui les unît à cette membrane. Quant à leur direction y elle a peu d’importance, quand la peau seule est coupée; mais il en est autrement, lorsque les muscles sont divisés dans une portion ou dans la totalité de leur épaisseur. En effet, quand la plaie est parallèle aux fibres des muscles, l’écartement de ses bords est peu considérable , la réunion est facile et la cicatrisation prompte. Dans le cas contraire, et lorsque la plaie est perpendiculaire à la longueur des fibres, les extrémités de ces fibres s’éloignent, et la guérison est plus longue. Il faut encore avoir égard au siège de la blessure. Ainsi les plaies de la ligne blanche , surtout au voisinage de l’ombilic , donnent souvent naissance à des hernies ; celles qui divisent transversalement les muscles de la région postérieure se cicatrisent avec beaucoup de lenteur, à raison de la difficulté que l’on éprouve à maintenir le tronc dans l’extension convenable à la réunion. Un des accidcns primitifs qui compliquent le plus souvent ces plaies par armes tranchantes,

c’est rhémorrliagië , et un clés acciclens consécutifs les plus communs, ce sont les hernies.

Le premier soin du chirurgien appelé pour traiter une plaienonpénéirante del’abdomen , produite par une arme tranchante, c’est de donner une position favorable au rapprochement des bords de la plaie. En conséquence, si c’est à la partie antérieure de l’abdomen qu’une division transversale existe, il faut fléchir la tète sur la poitrine , la poitrine sur le bassin, en même temps qu’on place les cuisses dans la flexion sur le bassin. La même position doit être observée dans les plaies longitudinales des muscles lombaires. Si, au contraire, les muscles de la paroi antérieure sont divisés longitudinalement, ou ceux de la paroi postérieure transversalement , il faut mettre le tronc dans une extension continuelle. Si la plaie se trouve sur un des côtés de l’abdomen , il faut , si elle est transversale ou oblique , incliner le corps du côté blessé, et au contraire l’incliner du côté opposé, si elle est longitudinale.

Pour rendre la réunion de ces plaies plus parfaite , on a recours aux bandelettes agglutinatives. On complète le pansement par des bandelettes de cérat, ou mieux par une compresse trouée et enduite de cérat , de la charpie , et on soutient le tout par un bandage disposé de manière à maintenir jusqu’à la guérison les parties dans la position dans laquelle on vient de les placer.

Un des accidens consécutifs commun à la suite des plaies non pénétrantes des parois de l’abdomen, est, ainsi que nous l’avons dit , la hernie. Le lieu qui a été le siège de la plaie a souvent beaucoup moins de force que les autres, même lorsqu’elle est parfaitement cicatrisée , et la cicatrice permet alors aux viscères abdominaux de former là une hernie. Cet accident

arrive surtout quand la plaie est située au dessous de l’ombilic. Il est très-fréquent chez les hommes robustes et livrés à une profession fatigante. On prévient cette complication consécutive des plaies non pénétrantes de Fabdomen , en conseillant aux blessés, après la guérison de ces sortes de plaies, de porter constamment, ou au moins pendant très-îong-temps , un bandage qui puisse suppléer au défaut de résistance de cette partie des parois abdominales.

Quant à l’hémorrliagie qui complique les plaies non pénétrantes des parois de l’abomen par armes tranchantes, elle n’est pas très-grave , parce que l’œil peut toujours découvrir le vaisseau d’où s’écoule le sang. Si l’écoulement est peu considérable , et qu’il ait lieu seulement par des vaisseaux d’un petit calibre, il suffit trèssouvent du simple rapprochement des bords de la plaie pour le suspendre ; dans le cas contraire , et si le vaisseau est d’un diamètre plus considérable , on peut avoir recours à la compression , à la torsion , ou à la ligature.

Quant à l’inflammation qui peut compliquer les plaies par armes tranchantes, on doit la combattre aussi d’une manière énergique , et à l’aide des moyens qui ont été déjà indiqués contre celles qui sont produites par des armes piquantes.

C. — Plaies non pénétrantes des parois de V abdomen , produites par des armes contondantes et par des armes à feu.

1° Contusion des parois abdominales .

Les armes contondantes, et principalement les projectiles lancés par la poudre à canon, peuvent borner leur action à une simple contusion limitée aux parois de l’abdomen, et qui présente ici comme partout ailleurs

412 blessures par Armes de guerre.

les divers degrés qui ont été déjà indiqués et décrits , ou bien cette action peut s’étendre aux viscères qui sont contenus dans la cavité abdominale.

La contusion simple des parois abdominales par des projectiles lancés par les armes à feu , ne présente rien qui la différencie des contusions ordinaires, sous le rapport de ses suites et de son traitement. Mais quand les contusions sont très-fortes, elles laissent dans l1 endroit qui a été frappé une faiblesse plus ou moins considérable, et qui permet ensuite aux viscères abdominaux de former l’espèce de hernies auxquelles on a donné le nom & éventrations. Ces violentes contusions des parois abdominales exigent que , pendant la durée de leur traitement , on ajoute aux moyens appropriés l’usage d’un bandage contentif assez fortement serré.

Mais c’est surtout la contusion des viscères contenus dans la cavité abdominale qui mérite l’attention du chirurgien.

Rarement Faction des corps contondans sur les viscères de l’abdomen , et principalement celle des projectiles volumineux lancés par la poudre à canon, celle des boulets, surtout, se borne à un seul de ces viscères. Presque toujours , elle s’étend à plusieurs en même temps. Les accidens qui en résultent sont nombreux et variés. Souvent les malades périssent sur-le-champ, ou au bout d’un très-court espace de temps. On trouve alors, à l’ouverture du corps , le foie , la rate écrasés ou rompus , les intestins, l’estomac meurtris, déchirés, de gros vaisseaux ouverts , les reins , la vessie rompus, etc. , etc. Ces observations sont communes dans les auteurs , et on trouve souvent tous ces désordres à l’intérieur de l’abdomen , sans que les parois de la cavité aient été divisées.

On conçoit que , dans ces cas , les secours du chirur-

BLESSURES DE L ABDOMEH. 4 l3

giensont tout-à-fait inutiles. Mais dans une foule d’autres circonstances , les armes contondantes ne produisent point des accidens si graves ; elles peuvent borner leur action à un seul viscère , et laisser à Fart le temps et les moyens de prévenir ou de guérir les désordres qui existent. L’inflammation des viscères contenus dans l’abdomen et de la membrane séreuse qui les recouvre est l’accident le plus ordinaire qui résulte de ces contusions , et on peut la considérer comme la source de tous les autres ; aussi doit-on s’attacher à la prévenir ou à la combattre par tous les moyens antiphlogistiques qui sont à notre disposition. Souvent ces contusions violentes des viscères abdominaux y amènent des lésions organiques chroniques qui rendent les malades languissans pendant très-long-temps , et qui guérissent avec peine, ou bien qui produisent des dégénérescences qui les font périr.

2° Contusion du foie .

Le foie, organe volumineux et lourd, est très-sujet aux contusions , et Faction des armes contondantes sur l’hypocliondre droit peut aller meme jusqu’à produire la rupture de cet organe, et dans la cavité abdominale un épanchement de sang ordinairement mortel. Douées d’une force moindre , ces armes contondantes produisent des contusions faibles qui disposent seulement le foie à l’inflammation. Alors , au bout de quelques jours , pendant lesquels le malade n’a ressenti qu’une douleur obtuse et profonde dans le côté, douleur que Ton confond facilement avec celle qui dépend de la contusion des parois du ventre ou de la poitrine , on voit les symp ■ tomes de l’hépatite se manifester. Celle-ci a beaucoup plus que l’hépatite de cause interne une tendance mar*

quée à se terminer par suppuration. Son traitement est celui de l’hépatite ordinaire.

3° Contusion de ici rate,

La rate, de meme que le foie, peut être déchirée par des coups portés sur la région qu’elle occupedans le ventre, et il résulte généralement de cette lésion un épanchement de sang plus ou moins considérable dans la cavité du péritoine. Les contusions moins fortes disposent la rate à s’enflammer. Cette inflammation passe rarement à la suppuration, mais très-souvent à l’état chronique. Le traitement de cette lésion doit être tout entier destiné à prévenir l’inflammation ou à la combattre lorsqu’elle se développe.

Les ruptures étendues du foie et de la rate sont constamment mortelles. L’importance de ces organes et l’épanchement de sang qui accompagne toujours cette lésion en expliquent suffisamment l’issue funeste. La mort est ordinairement trop rapide pour qu’il ait été permis pendant la vie de recueillir les phénomènes morbides de cette grave lésion , et d’en tracer le traitement.

Quand les lésions sont peu étendues , les blessés peu ventguérir, et l’ouverture des cadavres d’individus morts de maladies attaquant d’autres organes, et chez lesquels on trouve des cicatrices fibreuses, blanches et plus ou moins profondes , semblent prouver que long-temps auparavant, il a dû y avoir là quelque rupture qui s’est heureusement cicatrisée.

La rupture de la vésicule du fiel, distendue par la bile, est suivie d’un épanchement qui amène une péritonite rapidement mortelle et contre laquelle l’art ne peut rien ou presque rien. Alléger, s’il est possible, les souffrances du malade par les bains émollicns et les saignées

BLESSURES DE l’ABDOMEN. /{l5

locales, les antispasmodiques, les narcotiques, etc. y mais sans espoir de le guérir 5 voilà à peu près à quoi se réduit le rôle du chirurgien dans ces terribles lésions.

4° Contusion de V estomac.

Les coups portés surîa région épigastrique déterminent souvent une syncope plus ou moins prolongée et qui de- , vient quelquefois mortelle. Cette syncope résulte -t-el le de la douleur qu’éprouve l’estomac ou de la lésion clu plexus solaire? ou bien est-ce que le coup porté obliquement de bas en haut est venu attaquer le cœur à travers l’épaisseur des parois abdominales, et la cloison formée j parle diaphragme? Quoi qu’il en soit , lorsque les choses 1 ne sont pas portées à ce point , les vaisseaux de l’estomac j peuvent être rompus, et un vomissement de sang plus j ou moins opiniâtre en être la suite : mais soit que cet : accident survienne ou qu’il n’ait pas lieu , le malade est i souvent pris d’une gastrite aiguë ou chronique , et c’est ) cette affection que le chirurgien doit traiter.

La rupture de l’estomac peut enfin être la suite de ces } violentes contusions. Les symptômes consistent dans une ] douleur violente et subite à la région épigastrique, une

sj sensation de chaleur qui se répand tout à coup dans la

i cavité abdominale, la tuméfaction du ventre, son bal- I lonnement, une anxiété extrême, le sentiment d’une 1 mort prochaine , un état de défaillance insurmontable ,

[ la sueur, le froid des extrémités, des syncopes proion- H gées, etc., etc. Les premiers symptômes sont bientôt ac-

► compagnés , si le malade ne succombe pas promptement,

> de ceux d’une péritonite violente et générale, déterminée [ par l’épanchement des matières alimentaires dans la car vité du péritoine. Une mort en général très-rapide est

4i6 blessures par Armes de guerre.

constamment la suite de cette lésion , contre laquelle l’art est tout* à-fait impuissant.

5° Contusion des intestins.

Les contusions des intestins peuvent se borner à produire rinflammation de ces viscères, inflammation contre laquelle on a recours aux moyens ordinaires de traitement, ou bien elles peuvent aller jusqu’à produire leur déchirure et leur rupture.

Cette rupture se termine par un épanchement mortel des matières contenues dans leur cavité, épanchement contre lequel l’art ne possède aucune ressource; La mort est amenée ordinairement , dans ces cas , avec une extrême rapidité , par le développement d’une péritonite suraiguë (i).

(i) M. Jobert de Lamballe a donné comme signe caractéristique de la rupture des intestins, le ballonnement subit du ventre , produit pai l 'épanchement des gaz intestinaux. Ce signe est vraiment très-précieux pour reconnaître cette lésion quand les parois abdominales sont intactes. Yoiei deux observations qu’il a faites et qui viennent à l’appui de son opinion.

N âgé de vingt-deux nus , fut renversé par une voiture, dont une

roue lui passa surle ventre sans léser en aucune manière la paroi antérieure de l’abdomen. Transporté de suite à l’hôpital Saint-Louis , il présenta les symptômes snivans ; Douleur presque nulle; ventre ballonné, tendu et résonnant comme un tambour. Il fut saigné plusieurs fois : on appliqua sur le ventre un grand nombre de sangsues , et des cataplasmes émolliens. La tympanite disparut, et le malade, soumis à une diète sévère et à des boissons adoucissantes, marcha , sous le rapport de cette lésion du ventre, vers une rapide convalescence. Resté à l'hôpital pour rétablir ses forces, il fut pris tout à coup d’une hémoptysie , à laquelle il succomba , malgré tous les secours , deux mois après son entrée.

A l’antopsie, outre les lésions qu’on trouva dans les poumons, nous observâmes dans le ventre les altérations suivantes ;

L’intestin grêle était , dans un de ses points , adhérent au péritoine de la face interne delà dernière fausse-côte; l’épiploon était au-devant de lui et lui adhérait d’une manière intime. En examinant avec soin l’intérieur de l’intestin, on trouva unç espèce de tampon saillant daiq sa cavité, et qui

BLESSURES DE l’âBDÛMEN. 4!7

Lorsauo les contusions des intestins ont été moins

violentes, elles peuvent amener une inflammation chronique de ces organes, inflammation qui peut se terminer au bout d’un temps plus ou moins long par le rétrécissement d’un de leurs points, sa dégénérescence squirrheuse, cancéreuse, etc.

60 Contusioti de la vessie.

Lorsque la vessie est vide , elle est très-difficilement atteinte parles corps contondans qui agissent sur la région hypogastrique , mais il n’en est pas de même quand elle est remplie d’urine. Dans le tome 1er, nous avons rapporté plusieurs faits de rupture de la vessie , par suite de

n’était antre chose que l’épiploon engagé dans une ouverture faite à l’intestin , ouverture du diamètre de quatre lignes à peu près.

De ceUe manière on put se rendre un compte satisfaisant des phénomènes qui avaient été observés, et de l’absence de l’épanchement à la suite de la plaie de l’intestin.

Jobert possède cette pièce anatomique curieuse.

Seconde Observation.

N. .... , âgé de cinquante ans, fut renversé avec beaucoup de violence par une poutre qui lui tomba sur le ventre. La paroi de l’abdomen ne fut point entamée ; elle ne présenta qu’une très-légère contusion.

Immédiatement après son accident, il fut transporté à l’hôpital Saint- Louis. Le ventre était énormément distendu , dur , et résonnant comme un tambour ; il éprouvait très-peu de douleurs. Malgré l’emploi d’un traitement antiphlogistique très-actif, le malade mourut la nuit meme de son arrivée à l’hôpital.

A l’autopsie , que je fis vingt-quatre heures après la mort du malade , je trouvai un épanchement sanguin très-peu considérable entre les muscles abdominaux.

L’intestin grêle était coupé entièrement; le mésentère même l’était dans l’étendue de six lignes environ. Les deux bouts de l’intestin étaient écartés, renversés et encore contractés de manière à pouvoir à peine y introduire le doigt. Un épanchement considérable de matières stercorales existait dans la cavité de l’abdomen, ( Note des Rédacteur:, )

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coups portés sur cette région. Des contusions moins fortes peuvent déterminer tin engorgement sanguin ou inflammatoire des parois de l'organe, engorgement dont le premier effet est une grande difficulté, et quelquefois même l'impossibilité complète d’expulser le liquide qu’il contient. Ce dernier cfïet n’indique pourtant pas toujours la contusion de la vessie, car il peut dépendre de la seule contusion des muscles qui forment les parois de l’abdomen. Dans quelques cas, la déchirure des parois de la vessie ne porte que sur la membrane interne , et les vaisseaux divisés versent dans la cavité de l’organe une plus ou moins grande quantité de sang, qui se mêle à l’urine, et la teint plus ou moins fortement en rouge. Le traitement de la contusion simple de la vessie se compose de celui des contusions en général , et de celui de la cystite aiguë ou chronique, auxquels il faut joindre le cathétérisme ou même l’usage d’une sonde à demeure , tant que la vessie n’a pas retrouvé la faculté de se contracter.

La rupture de la vessie est une maladie presque constamment mortelle. L’inflammation de tout le tissu cellulaire du petit bassin que produit l’épanchement de l’urine , est toujours très-prompte et très-violente, et est presque constamment accompagnée de celle du péritoine. Une vive douleur dans tout le bassin et dans la région hypogastrique, une chaleur intense , une soif extrême 5 la petitesse du pouls, des sueurs froides, des syncopes et le hoquet, sont les symptômes qui suivent bientôt cet accident. La mort est toujours prompte. Cependant, dans quelques cas, fort rares d’ailleurs, il se forme des dépôts urineux qui s’ouvrent à l’extérieur après avoir produit de grands désordres , et le malade guérit. Le chirurgien, dans cette espérance., doit donc introduire

BLESSURES DE l’ABDOMEN. 4*9

à demeure dans la vessie une sonde de gomme élastique , afin de porter burine au dehors à mesure qu’elle arrive dans cet organe, et pour empêcher que ce liquide eu s’accumulant ne tienne les bords de la crevasse écartés, et ne s’épanche continuellement dans le petit bassin. L’indication qui se présente ensuite est de combattre l’inflammation par tous les moyens antiphlogistiques qui sont en notre pouvoir, et d’ouvrir de bonne heure les abcès urineux qui peuvent se former.

7° Contusion des reins.

Les reins, quoique cachés très-profondément dans l’abdomen, peuvent aussi être le siège de contusions simples, qui amènent seulement l’irritation ou 1 inflammation de cet organe, ou qui peuvent, si elle est portée à un très-haut degré , produire sa rupture, sa déchirure, son écrasement en un mot. Les symptômes propres à fin-* flammation du rein peuvent seuls faire soupçonner la nature de cette lésion, que l’on ne peut combattre que par l’emploi des saignées générales, locales, des bains, des antispasmodiques, etc., etc.

L’écrasement des reins est une lésion presque constamment mortelle; d’ailleurs elle est rarement seule, et presque toujours elle se complique de désordres trèsgrands dans les parties environnantes, dans le poumon, les côtes, le rachis, etc., etc., désordres cpii seuls suffiraient pour amener la mort.

Yoici quelques observations intéressantes de lésion des viscères de l’abdomen par des armes contondantes qui ont frappé les parois abdominales sans y produire de plaies pénétrantes.

OBSERVATION

: Vasseur François, âgé de vingt ans, charretier de profession , conduisait, le 22 vendémiaire an 4? sa voiture, qui fut heurtée par une autre beaucoup plus lourde. Jeté par le choc entre la roue de sa voiture et le mur, il retomba sans qu’on ait pu savoir précisément quels coups il avait pu recevoir, ni sur quelle partie du corps il était retombé.

Immédiatement après cet accident, il fut trouvé couché sur le côté gauche, le corps recourbé en avant , la main placée sur l’épigastre, dont il paraissait beaucoup souffrir. La poitrine était couverte de sueur. Sa figure était pâle , sa voix extrêmement faible , son pouls imperceptible. Il fut transporté immédiatement à l’Hôtel- Dieu , où il périt trois quarts d’heure après l’accident.

Etat extérieur . Contraction générale des muscles du tronc et des membres 5 face très-pâle, couverte de boue a gauche 5 quelques traces de contusions produites par des têtes de clous à droite. La poitrine de ce côté ne rend aucun son , excepté à sa partie la plus élevée* Ventre de volume ordinaire, tendu seulement par la contraction des muscles abdominaux. Nulle fracture, nulle luxation apparente.

Etat des organes intérieurs . Une grande quantité de sang épanché dans la cavité abdominale remplissait les bypochondres , les intervalles des circonvolutions intestinales : le sang était noir et en grande partie encore fluide.

La partie par laquelle le foie adhère au diaphragme était déchirée , brisée, écrasée et comme réduite en bouillie dans une très-grande étendue; quelques portions de cet organe détachées du tout étaient encore adhérentes au

BLESSURES DE l’ABDOMEN. L\2\

foie j d’autres flottaient en quelque sorte dans une énorme cavité remplie de sang qui s’était formée aux dépens de l’organe.

La rate était également déchirée dans plusieurs points et formait plusieurs cavités remplies de sang épanché et concret.

Nul épanchement dans la poitrine ni dans le péricarde.

Nulle fracture aux côtes non plus qu’aux vertèbres,

OBSERVATION

Un homme de quarante ans, très-robuste, eut la poitrine fortement pressée entre deux bateaux, quelques instans après son déjeuner. Il est retiré de l’eau et transporté à l’Hôtel-Dieu où l’agitation extrême du malade, les douleurs aiguës qu’il éprouvait semblaient annoncer sa fin prochaine -, à quatre heures du soir l’agitation était moindre, les douleurs moins aiguës, la respiration semblait se faire aisément. Cependant le pouls était petit , faible. On crut qu’une saignée pourrait le relever ; elle fut pratiquée , mais le malade périt à 1 1 heures du soir.

Le lendemain, à l’ouverture du corps, on trouva, épanchées dans la cavité du péritoine une grande quantité de matières alimentaires , et l’estomac déchiré dans uneétendue de deux pouces et demi sur sa face antérieure et près l’orifice pylorique.

OBSERVATION

Landoy, charretier, âgé de quarante-cinq ans, s’étant enivré la nuit du 3o floréal an u , conduisait sa charrette non chargée : il se laissa tomber , et une des roues lui passa transversalement sur la partie inférieure du basventre, La peau était un peu ecchymosée et excoriée sur

les épines antérieures et supérieures des os des îles. Il fut transporté à PHôtel-Bieu la même nuit, à trois heures du matin ; il était sans parole ni connaissance , tant à cause de son accident que de l’ivresse dans laquelle il était. Il vomit du vin qu’il avait bu avec quelques parcelles d’alimens à demi-di gérés , puis une matière d’un vert brunâtre. Au moment de la visite, on l’a trouvé la face pâle, jaunâtre, surtout autour des ailes du nez, couleur qui s’est de plus en plus prononcée. Le pouls était petit, serré, concentré et fréquent. Le bas-ventre était très-douloureux (saignée du bras, fomentations émollientes sur la partie douloureuse). Le soir , mêmes symptômes, faiblesse extrême -, décubitus sur le dos, extrémités froides (potion cordiale et calmante).

Le 2 , un peu moins mal, mais souffrant toujours des douleurs si vives qu’il désirait la mort. Le blessé vomissait constamment tout ce qu’il prenait, et avec une matière visqueuse filante , de couleur vert-brunâtre. Le soir, frissons, extrémités plus froides que la veille. Continuation du vomissement ; pouls très-petit et irrégulier. Au milieu de la nuit il a voulu se lever-, mais les forces lui ayant manqué pour se recoucher , il s’est jeté à la renverse en travers de son lit, où il a expiré au même instant.

A l’ouverture du corps , nous avons trouvé un épanchement de matières fecales liquides dans l’abdoinen ; à la partie inférieure de l’intestin grêle était une large tache gangréneuse au milieu de laquelle on trouva une ouverture du calibre d’une très-grosse plume.

Le péritoine était vivement enflammé dans toute son étendue. Les intestins adhéraient entre eux par le moyen de fausses membranes , et offraient dans différens endroits de leur étendue des points livides et brunâtres. La

face convexe du foie était entièrement même concrétion membraniforme. La était vide.

recoi/vct te de la

vésicqje, du fiel

! tr. ' ■

OBSERVATION

Le nommé Maximien (Eugène), palefrenier, étant en train de panser un cheval , le Ier août 1819 , reçut de lui une ruade dans la région hypogastrique entre le pubis et l’ombilic. 11 fut renversé et éprouva dans le ventre une douleur très-vive qui fut presque immédiatement suivie de vomissement. Un chirurgien lui pratiqua une forte saignée du bras , et fit couvrir le ventre de fomentations émollientes. Les colicpies devinrent très-fortes , le ventre tendu et très-douloureux à la moindre pression*, le surlendemain de l’accident, on l’apporta à l’Hôtel- Dieu. Le ventre était dur, tendu, très-douloureux ; 011 ne voyait à l’extérieur ni ecchymoses ni aucune trace de contusion. Pouls petit, serré, fréquent, face livide, grippée , portant l’empreinte d’une douleur profonde. La peau de tout le corps est froide et couverte d’une sueur visqueuse. Saignée du bras , quarante sangsues sur l’abdomen. Le soir état encore plus fâcheux. Deuxième saignée du bras, un quart de lavement avec une décoction de tête de pavot et six gouttes de laudanum. Dans la nuit le malade paraît plus calme, il se plaint moins 5 mais la peau est froide, le pouls à peine sensible. Mort vingt-quatre heures après son entrée, troisième jour depuis l’accident.

slutopsie . Les parois de l’abdomen offraient une légère ecchymose au dessus du pubis *, un peu de sang épanché se trouvait dans le tissu cellulaire sous-cutané , cl entre les fibres musculaires des intestins. La cavité du péritoine était remplie d’une grande quantité de matières

fécales liquides, d'une couleur jaune*, le[péritoine qui recouvre les intestins grêles était rouge et violacé dans quelques points-, dans presque tout le reste de son étendue il était fortement injecté, et offrait des signes d’une inflammation intense. A la fin de l’iléon , à un pied du cæcum, on voyait une crevasse d’une largeur différente, suivant les trois membranes : celle du péritoine avait environ un pouce ; la musculeuse était de moitié plus petite*, enfin celle de la muqueuse était encore plus étroite ; tous les autres viscères étaient sains (i).

Les projectiles lancés par la poudre à canon, ne se bornent point toujours à faire des contusions simples ou compliquées ; ils produisent très - communément des plaies. C’est des plaies non pénétrantes que nous devons parler seulement dans cette section.

Les balles atteignent les parois de l’abdomen plus ou moins obliquement, plus ou moins directement, y font des blessures en gouttières plus ou moins profondes , et des blessures en canal plus ou moins longues. Elles contournent même les parois abdominales comme les parois thoraciques et le crâne, et peuvent en imposer pour des plaies pénétrantes. Nous n’avons pas besoin d’insister sur ces illusions , nous avons assez parlé de ce phénomène à propos des blessures des deux premières cavités splanchniques. La peau seule et le tissu cellulaire sous-cutané peuvent être atteints ou bien les plaies peuvent arriver jusqu’aux aponévroses et aux muscles. Elles ne présentent pas alors d’indications ni des symptômes particuliers. On doit, il est vrai, débrider comme dans toutes les autres plaies, mais il faut avoir soin de ne pas donner à ces incisions plus d’étendue qu’il n’est nécessaire, afin de ne point exposer par la suite le blessé à des hernies

(i) Par les Rédacteurs,

BLESSURES DE l’jIBDOMEN. 42^

ventrales , surtout quand on est obligé de comprendre 1 dans le débridement les aponévroses ; on fait l’extraction des balles restées dans les parties molles , comme dans toutes les autres parties du corps.

Les plaies de la partie postérieure de la paroi abdominale pénètrent plus difficilement dans celle-ci', à cause de l’épaisseur delà paroi dans ce point. Les plaies superficielles ne présentent point d’indication ni de symptômes particuliers, mais celles qui sont profondes peuvent se compliquer de la lésion de la portion lombaire de la colonne vertébrale. Nous parlerons plus loin des blessures de cette partie. Les plaies par armes à feu qui intéressent les parties latérales de la paroi abdominale 11e nous présentent non plus rien de particulier.

Les vaisseaux qui sont contenus dans l’épaisseur des parois abdominales peuvent être blessés par des coups de feu , et donner lieu à des hémorrhagies plus ou moins abondantes*, telles sont les artères épigastriques, lombaires, etc., etc. *, néanmoins il est rare que ces hémorrliagiés aient lieu, le froissement des orifices des vaisseaux par les projectiles suffisant ordinairement pour mettre obstacle à l’écoulement du sang pendant un temps assez long pour que l’oblitération du vaisseau ait lieu.

L’inflammation est la complication la plus ordinaire des plaies des parois abdominales par des armes contondantes. Elle a lieu surtout quand les aponévroses et les gaines musculaires , celles du muscle droit, par exemple , sont rompues et déchirées. On combat cette inflammation par des saignées copieuses plus ou moins répétées , selon l’âge , le tempérament des individus , par la diète , les fomentations émollientes, etc.

Les plaies non pénétrantes des parois de l’abdomen faites par de gros projectiles lancés par la poudre à

canon, tels que les boulets, les biscaïens, les éclats de bombe , sont , ainsi qu’on peut le penser , beaucoup plus graves que les mêmes blessures faites par des balles ou du petit plomb. Leur danger dépend surtout de Finflammation des parties sous-jacentes et du péritoine en particulier, inflammation qu’on doit prévenir par le régime antiphlogistique le plus énergique. Le traitement local est du reste tout-à-fait semblable à celui des plaies des autres parties du corps : faire le débridement avec mesure, mettre les parois abdominales dans le relâchement le plus complet, ouvrir les abcès aussitôt qu’ils se forment, éviter que le pus ne séjourne et n’use les parois abdominales , et ne pénètre dans la cavité du ventre , telle est la conduite que doit tenir le chirurgien jusquà la cicatrisation des plaies. Quant aux hernies ventrales , consécutives à ces sortes de plaies , surtout si elles ont été étendues , on prend les mêmes précautions qui ont été indiquées à l’article qui traite des plaies non pénétrantes de l’abdomen par des armes tranchantes.

Section II.

Des plaies pénétrantes de l’abdomen.

Les plaies pénétrantes de l’abdomen par des armes piquantes, tranchantes, etc., etc., sont simples ou compliquées: simples, quand les parois seules sont ouvertes; compliquées , quand il y a eu lésion plus ou moins grave des viscères contenus dans l’abdomen.

A. — Plaies pénétrantes de l'abdomen par des armes piquantes [ plaies simples).

Il est quelquefois très-difficile de reconnaître si une plaie faite par une arme piquante sur les parois abdominales ? est pénétrante ou non. Gela est même très-souvent

impossible quand la plaie est très-étroite et oblique. Presque tous les signes tirés de la situation où était le blessé quand il a reçu le coup , la force avec laquelle il a été frappé, la profondeur présumée à laquelle il a pénétré , l’emploi de la sonde, etc., etc., sont insuf- > fisans pour décider de la pénétration dans la cavité abdominale. L’épaisseur variée de la couche graisseuse ajoute encore à la difficulté, et plusieurs fois même a été la source d’erreurs. C’est ainsi qu’une épée peut traverser de part en part l’abdomen sans intéresser le péritoine, quoiqu’en considérant seulement la position des deux orifices, la pénétration paraisse évidente. C’est dans la couche graisseuse que se trouve le trajet de l’arme. Ces circonstances pourraient encore jeter le chirurgien dans l’incertitude ou l’erreur , s’il n’apportait pas une attention suffisante dans l’examen de la plaie. Dans quelques cas aussi , plusieurs vésicules graisseuses des parois abdominales s’échappent par l’ouverture des tégumens , et peuvent être prises pour des portions de l’épiploon. Mais il suffit d’être prévenu de la possibilité d’un pareil fait pour être à l’abri de l’erreur. Au reste , il n’en est pas des plaies de l’abdomen comme des plaies de la poitrine. Dans celles-là Pintroduction de Pair ne présente aucune espèce de danger. Ce n’est donc nullement de cette pénétration qu’il faut s’occuper, mais seulement de la lésion des viscères abdominaux. Aussi doit- on s’abstenir de toute tentative dans le but de reconnaître si une plaie est pénétrante ou non. La sonde , non-seulement n’est point utile , mais encore elle est nuisible. Sans parler des obstacles qui s’opposent à son introduction, tels que les changemens de direction delà plaie, le gonflement de ses bords, les caillots de sang qui l’obstruent , il est évident que la sonde peut renouveler l’hémorrhagie , faire une fausse route,

et, dans tous les cas , augmenter l’irritation et les symptômes inflammatoires , sans rien apprendre au sujet de la lésion des viscères , seule circonstance qu’il importe de connaître. La sonde ne peut convenir que dans une seule circonstance de ces plaies, c’est quand on veut s’assurer de la présence d’un corps étranger , tel que fragment d’épée, de stylet, fleuret, etc., etc.* hors ce cas, il ne faut jamais se servir de cet instrument.

Les armes piquantes , après avoir traversé les parois abdominales, glissent très -souvent entre les viscères sans en atteindre aucun. Dans ces cas, la plaie guérit ordinairement avec autant de facilité et de promptitude que si elle n’était pas pénétrante , et elle n’exige pas d’autres soins. Il est inutile de dire que ces plaies peuvent être compliquées, comme celles qui ne pénètrent point, de l’inflammation des parois de la cavité et du péritoine en particulier ; la pénétration étant elle-même une cause d’inflammation, on doit insister avec plus d’énergie encore sur les moyens propres à la combattre. Nous n’insisterons donc point sur cette lésion simple.

Mais rarement ces plaies par armes piquantes sont simples, comme nous venons de le dire. Il existe presque toujours des complications plus ou moins graves, telles que lésion des viscères, épanchement d’air, deîiquides*, corps étrangers, etc., etc.

Nous allons entrer dans les détails de chacune de ces complications.

ïo Plaies du foie.

Les symptômes qui annoncent la piqûre du foie varient suivant la portion du viscère qui a été atteinte. Dans l’état naturel , la face externe du foie , protégée par les fausses côtes, n’est guère accessible qu’à travers les espaces intercostaux inférieurs et le diaphragme. Cepen-

BLESSURES DE l’àBDOMEN. 4^9

dant il est d’observation que le foie descend souvent au dessous du rebord des côtes, il pourra donc arriver que ce viscère soit intéressé dans cette circonstance, surtout si l’arme est enfoncée au moment d’une grande inspiration. On sait d’ailleurs que lorsque le foie est plus voluj mineux qu’à l’ordinaire, ou engorgé , ou déprimé à l’occasion d’un épanchement thoracique du côté droit, il dépasse souvent et de beaucoup le rebord des fausses i côtes. Quant à la face concave du foie, elle peut être atteinte par les armes qui sont enfoncées vers la région : épigastrique, et qui sont dirigées de gauche à droite et i de bas en haut.

Lorsque la face convexe du foie a été atteinte par des armes qui ont pénétré par la partie supérieure et latéi raie droite de la cavité abdominale ou par les espaces in- I tercostaux inférieurs, le blessé éprouve d’abord une dou- . leur vive qui s’étend souvent à l’épaule droite et au larynx,

1 Quand c’est la face concave qui a été atteinte, les douleurs aiguës se font surtout sentir vers l’appendice xif phoïde. Dans les deux cas, il survient ordinairement au bout d’un temps plus ou moins long un ictère général ou partiel, et tous les symptômes qui annoncent le développement de l’hépatite, laquelle, dans cette circonstance, peut affecter toutes ses terminaisonshabituelles. Ces plaies donnent lieu quelquefois tantôt à des épanchemens sanguins dans la poitrine, tantôt dans la cavité du péritoine (Voyez plus bas : Epanchemens sanguins dans l’abdomen).

Le traitement de ces piqûres du foie est tout-à-fait celui des plaies pénétrantes de l’abdomen et celui de l’hépatite, traitement auquel on joint celui que réclame l’épancliement du sang dans le ventre ou dans la poitrine, quand cet épanchement a lieu. Les blessures du tissu du foie sont du reste fort graves , et malgré le trai-

43o BLESSURES PAR ARMES DE GUERRE,

tement le plus énergique, il arrive très-souvent qu’elles se terminent d’une manière fâcheuse.

Les blessures de la vésicule du fiel sont rares ainsi que celles de son canal excréteur. La petitesse de ces organes rend raison de cette circonstance. Toutefois on observe encore quelquefois cette lésion qui est mortelle dans la plupart des cas, par suite de répancbement de la bile qui se fait dans la cavité du péritoine, et produit sur cette membrane une inflammation suraiguë qui fait promptement périr le blessé. Si la blessure pouvait être assez petite pour ne pas permettre à la bile de s’épancher, il est probable qu’elle ne se ferait reconnaître par aucun symptôme particulier, et qu’on ne pourrait que soupçonner l’accident par la situation de la plaie extérieure. Mais dans presque tous les cas connus de plaie de la vésicule biliaire, il y a eu épanchement de bile dans la cavité du péritoine, et la mort est arrivée au bout d’un temps ordinairement très-court, et quelquefois même au bout de quelques heures.

Les ressources de l’art ont toujours échoué dans ces terribles blessures.

2° Plaies de la rate .

Les blessures la rate n’ont point de signes particuliers , ce qui tient «à l’ignorance dans laquelle on est des usages de ce viscère, ignorance qui nous prive du secours que pourrait offrir le trouble de ses fonctions. Aussi 11’est-ce que d’après la situation de la plaie dans l’hypochondre gauche , d’après la connaissance de la profondeur à laquelle l’instrument vulnérant a pénétré , et de la direction qu’il a suivie, que l’on peut soupçonner qu’elle a été atteinte. Si la blessure delà rate est un peu étendue, et si quelques uns des vaisseaux volumineux qui entrent

BLESSURES DE l’aBDOMEN. 4^1

dans sa substance ou qui en partent ont été intéressés', il se formera nécessairement un épanchement de sang dans le péritoine , et celte circonstance ajoutera encore à la présomption, sans cependant la transformer en certitude. Les phénomènes consécutifs à la blessure de la rate sont ceux d’une inflammation obscure, quand elle se borne au viscère, d’une péritonite, quand l’inflammation s’étend à la membrane séreuse du ventre, ou enfin ceux d’un épanchement de sang.

Dans les deux premiers cas , le traitement est purement antiphlogistique 5 dans le dernier, il faut y ajouter celui qui convient aux épanchemens sanguins abdominaux.

Ces blessures de la rate sont du reste fort dangereuses, et beaucoup de praticiens très - recommandables ont pensé que sans la lésion des autres viscères, elles étaient toujours mortelles par elles-mêmes à cause de la grande quantité de sang qui s’épanche dans le ventre, et de l’impossibilité d’en suspendre récoulement. Quelques faits sembleraient , à la vérité , confirmer ce fâcheux pronostic 5 mais ils ne sont point assez nombreux pour qu’on puisse en tirer une conséquence générale.

3° Plaies des reins .

Les reins peuvent être intéressés par les armes pi- ; quanles, ou piquantes et tranchantes tout à la fois, soit i parleur côté antérieur, soit par leur côté postérieur.

1 Dans le dernier cas , l’arme, pour arriver jusqu’au rein,

1 n’a besoin que de traverser les muscles de la région i lombaire, et alors, les rapports du rein avec le périi toine sont tels , que cette membrane ne sera point ? intéressée. Dans le premier cas , au contraire * il faut i nécessairement que le péritoine ait été ouvert. Les signes i qui annoncent la blessure du rein sont, outre ceux que

Ton tire de la situation de la plaie extérieure , de sa profondeur et de sa direction, une douleur vive qui se propage dans toute l’étendue des voies urinaires, l’hématurie ou pissement de sang, ‘la rétraction des testicules, enfin tous les symptômes de la néphrite. Lorsque cet organe a été atteint par sa face postérieure, outre les symptômes que nous venons d’indiquer, on voit quelquefois l’urine sortir par la plaie extérieure, et dans ce cas, si le rein n’a point été traversé de part eu part, le blessé peut guérir ainsi qu’on a eu des exemples. Mais quand le péritoine a été intéressé , il se fait bientôt un épanchement d’urine dans la cavité abdominale , épanchement auquel succède une péritonite violente qui est promptement et inévitablement mortelle. Le traitement de cette blessure est purement antiphlogistique , et doit être très-énergique. Si , dans le cas de plaie à la région lombaire , on s’apercevait que l’urine eût de la peine à sortir par l’ouverture extérieure, il faudrait dilater celle-ci afin de prévenir des infiltrations urineuses dans le tissu cellulaire, et des inflammations de la nature la plus fâcheuse. Des fistules urinaires rénales sont quelquefois le résultat de ces plaies de la face postérieure du rein.

4° Plaies du pancréas .

Les plaies du pancréas n’ont point de signes particuliers. On a annoncé que l’on pouvait reconnaître cette lésion à l’écoülement d’un liquide transparent par la plaie extérieure ; mais la profondeur à laquelle l’organe est placé doit rendre cet écoulement impossible. D’ailleurs, une simple augmentation dans l’exhalation de la sérosité péritonéale suffirait pour faire croire à l’écoulement du suc pancréatique. On sent au reste que les

BLESSURES DE l’àEDOMEN. /pd

signes de l'inflammation de cet organe blessé doivent se perdre en quelque sorte dans ceux de l'inflammation du péritoine qu’il faut nécessairement traverser jusqu’à, lui. Le traitement , du reste, serait celui des plaies pé- ' nétrantes de l’abdomen.

Il en est d’autres organes abdominaux blessés comme du pancréas , ils ne présentent point de signes particuliers*, tel est, par exemple, le canal thoracique, qui, suivant quelques auteurs, laisse échapper quand il est ouvert hors du temps de la digestion une lymphe sans couleur , et fournit après le repas un fluide lactiforme qui s’écoule par la plaie des parois abdominales. C’est ici évidemment le résultat d’un raisonnement, et non point de l’observation, sur laquelle il convient seulement de fonder les signes des maladies. Telle est encore la lésion de l’épiploon et du mésentère. La lésion de ce dernier repli avait été regardée comme mortelle par quelques auteurs, entre autres par Ruysch. Elle est grave, sans doute, à cause du grand nombre de vaisseaux et de nerfs qu’elle contient, et dont la piqûre ou la section peuvent donner lieu à des aecidens nerveux ou à des épancliemens sanguins abdominaux. Mais ces symptômes sont communs à la lésion des autres viscères, et ne sont point particuliers à celle du mésentère.

5° Piqûres de la vessie.

Le vessie , profondément cadrée derrière le pubis , semblerait, lorsqu’elle se trouve vide, devoir être plus que tous les autres organes abdominaux à l’abri des blessures. Cependant, même dans l’état de vacuité, elle peut être blessée par une arme piquante , ou piquante et tranchante tout à la fois, arme qui, pénétrant

au dessus du pubis, serait dirigée de haut en bas et d’avant en arrière. Elle peut être aussi intéressée par ces corps vulnérans appliqués au périnée , sur les côtés du rapbé, et dirigés de bas en haut et d’arrière en avant. Cet organe a été aussi blessé quelquefois dans des chutes faites sur des corps aigus qui , après avoir pénétré dans l’anus et divisé la paroi antérieure du rectum, avaient traversé son bas-fond. La vessie peut, dans ces cas, être traversée de son sommet à son bas-fond , ou de son bas-fond à son sommet , sans que le péritoine soit intéressé. Mais cette membrane est nécessairement intéressée toutes les fois que la blessure partant d’un des points que nous venons d’indiquer vient traverser la paroi postérieure du réservoir urinaire.

Quand la vessie est pleine, elle s’élève au dessus du pubis, et monte quelquefois jusqu’à l’ombilic ; alors elle peut être ouverte par tous les corps vulnérans qui pénètrent d’avant en arrière dans la cavité abdominale, entre l’ombilic et le pubis. Si la paroi antérieure de l’organe a seule été atteinte, le péritoine est encore ordinairement intact. Sa cavité, au contraire, est nécessairement ouverte, quand la plaie compromet en même temps la paroi postérieure de la vessie.

Les symptômes de la lésion de la vessie sont l’existence d’une plaie à l’hypogastre, ou au périnée , dans une des directions que nous avons indiquées, une douleur vive dans tout le trajet des voies urinaires, douleur qui, chez l’homme, se propage jusqu’au gland, et est souvent accompagnée d’érections de la verge, et d’émission d’urines rares et sanguinolentes. A ces symptômes se joignent des accidens qui diffèrent suivant la disposition particulière de l’ouverture de la vessie, et de ses rapports avec la plaie extérieure. Lorsque le péritoine est intact, que le trajet

BLESSURES DE l’aBDOMEN. 4^5

de la plaie est direct, et Fouverture extérieure plus grande que Fouverture intérieure, l’urine s’écoule librement au dehors, sans s’infiltrer dans le tissu cellulaire, et les blessés peuvent guérir comme ceux auxquels on a pratiqué l’opération delà taille sus ou sous-pubienne. Mais quand la plaie extérieure est fort petite et la plaie de la vessie très-grande , ou que le trajet qui conduit de l’une à Fautre n’est pas direct , alors l’urine s’infiltre dans le tissu cellulaire du bassin , du périnée, des aines ou des bourses, selon le lieu de la solution de continuité , et elle y détermine d’énormes abcès gangréneux qui détruisent le tissu cellulaire et quelquefois les tégumens, et compromettent toujours plus ou moins gravement la vie des malades*, mais quand le péritoine est ouvert , un épanchement urineux dans la cavité abdominale se forme d’autant plus vite que la blessure de la vessie est plus grande , et que cet organe contient une plus grande quantité d’urine au moment de l’accident. Il ne sort alors que très-peu ou point d’urine par la plaie, et le malade ne tarde pas à succomber aux accidens d’une péritonite suraiguë.

Le traitement des plaies de la vessie consiste d’abord à prévenir l’infiltration ou l’épanchement de l’urine, en plaçant une sonde de gomme élastique à demeure dans la vessie. Cette sonde doit rester ouverte, afin que l’urine s’écoule à mesure qu’elle arrive dans la vessie. Lorsque la plaie extérieure est petite, et que la plaie de la vessie fournit beaucoup d’urine, il ne faut pas balancer à dilater la première, afin de procurer au liquide un écoulement facile. Enfin, lorsque, malgré tous ces soins , l’infiltration urineuse se forme dans le tissu cellulaire, il faut pratiquer de bonne heure , sur tous les points où le liquide se porte et produit de Finflam-

mation , de profondes scarifications qui ouvrent à l’urine une large voie , car on sait combien est nuisible la présence de ce liquide irritant dans le tissu cellulaire.

6° Plaies des gros vaisseaux artériels et veineux contenus dans

ï abdomen.

Les blessures de l’aorte , de la veine cave inférieure , de la veine porte, et des autres grosses artères ou veines qui se trouvent dans l’abdomen, sont caractérisées par des signes propres aux hémorrhagies abondantes. ( Voir Hémorrhagie . ) Si l’ouverture des vaisseaux n’est point assez large pour causer la mort à l’instant même, le blessé devient très-faible, son visage est décoloré, son pouls est intermittent, son ventre se tuméfie, sans cesser d’être mou-, il éprouve de l’anxiété, des syncopes, il change continuellement de position , il a des sueurs froides, il est pris de convulsions et il meurt. Quelquefois , néanmoins, lorsque c’est une veine qui est blessée, et que l’ouverture est étroite, il peut se faire que le malade se soutienne quelque temps, et même qu’il guérisse , surtout si on emploie dès les premiers temps les moyens propres à modérer ou à arrêter l’hémorrhagie intérieure. Quant à la lésion des autres vaisseaux moins considérables, elle n’a point de symptômes particuliers. Ce n’est qu’à l’époque où il s’est formé un épanchement de sang dans la cavité abdominale, que l’on peut soupçonner ou reconnaître cette complication. ("Voyez plus

bas Epanchemens sanguins abdominaux .)

BLESSURES DE idlEDOMEIV.

7,, Plaies de l’utcrus par armes piquantes.

L’état dans lequel se trouve la matrice influe beaucoup sur la facilité avec laquelle cet organe peut être atteint par les corps vulnérans extérieurs, ou se soustraire à leur action. Quand il est rempli par le produit de la conceplion , ou dilaté par la présence de quelque produit morbide , il est facilement compromis dans les blessures qui traversent la partie inférieure de la paroi antérieure de l’abdomen. Mais quand il est vide , il est beaucoup plus difficile à atteindre.

Les signes qui annoncent la lésion de l’utérus sont la situation de la plaie extérieure, la direction qu’a suivie l’arme vulnérante , une douleur vive à l’hypogastre, douleur qui se propage aux lombes, aux aines, à la vulve, aux cuisses, aux hanches, et qui est accompagnée d’un écoulement sanguin par la vulve, de dysurie , de ténesme, etc., etc. 5 ces symptômes sont bientôt suivis des accidens de la métrite, et très-souvent de ceux de la péritonite.

Quand la femme est enceinte , l’avortement est un des effets premiers de la blessure de la matrice. Cette affection est fort grave et doit être traitée avec beaucoup d’énergie. Le traitement est celui de la métrite : il en est de même du traitement de la contusion de l’utérus, dont nous avons omis de parler plus haut, et qui, dans le cas de grossesse, peut aller assez loin pour produire quelquefois la rupture et l’écrasement de cet organe.

8* Plaies de l’estomac par armes piquantes.

11 est difficile de fixer d’une manière certaine les limites hors desquelles une arme piquante qui pénètre

perpendiculairement à l’épaisseur des parois abdominales ne doit pas atteindre l’estomac. Les variations infinies de volume auxquelles ce viscère est sujet, et qui dépendent non-seulement de sa plénitude ou de son état de vacuité, mais encore de dispositions tout-à-fait individuelles , rendent cette appréciation presque impossible. Cependant, en supposant cet organe tout-à-fait vide, il est douteux qu’il ne serait pas blessé, si l’arme avait pénétré au milieu de l’espace compris entre l’appendice xyphoïde et l’ombilic , et il est certain qu’il l’est quant la blessure a été faite plus haut. Quand il est plein , il peut être intéressé dans des plaies même placées au dessous de l’ombilic. Une douleur plus ou moins vive dans la région épigastrique, des vomissemens de matières alimentaires unies aune certaine quantité de sang, des vomissemens de sang pur , quelquefois des selles sanguinolentes , l’écoulement par la plaie, quand elle a une certaine largeur, d’une matière brune , aigre , semblable à celle qui est rejetée par le vomissement, tels sont les principaux symptômes qui indiquent une lésion de l’estomac par une arme piquante. A ces symptômes s’en joignent d’autres qui sont variables , tels que sueurs, frissons, horripilations, petitesse et concentration du pouls, convulsions, syncopes, etc. , etc.

Que l’estomac soit vide ou plein, lorsque la plaie est très-petite et qu’aucun vaisseau considérable n’a été ouvert , il ne se fait aucun épanchement de sang dans l’abdomen, parce que l’exacte compression qu’exercent les viscères abdominaux les uns sur les autres nécessite une plaie d’une certaine étendue, pour que les matières qu’ils contiennent trouvent plus de facilité à sortir de leurs canaux ou de leurs réservoirs qu’à suivre leur route naturelle, Les bords de la petite plaie ne s’écartent point, et

bientôt une adhérence entre ce point blessé et la membrane péritonéale se développant, met pour toujours un obstacle à l’épanchement.

Le traitement de pareilles blessures est donc tout-à-fait celui des plaies pénétrantes de l’abdomen. On insistera particulièrement sur les saignées , et surtout sur les moyens propres à prévenir la péritonite et la gastrite. On prescrira l’abstinence complète , non seulement des ali — mens, mais encore des boissons , dont on doit redouter le passage dans la cavité péritonéale. Cependant , si l’hématémêse était par trop considérable, et qu’elle ne cédât pas à la saignée , aux réfrigérans, etc. , etc. , on pourrait tenter l’emploi de quelques boissons astringentes en très-petite quantité, et par petits coups. Ce moyen a souvent parfaitement bien réussi.

go Plaies des intestins par des armes piquantes.

Les signes de la piqûre des intestins sont plus obscurs que ceux de l’estomac. Le siège de la plaie ne prouve rien ou peu de chose, car il est peu de points du ventre où l’on ne trouve quelque portion du conduit intestinal, et il y a d’ailleurs peu de plaies pénétrantes de l’abdomen qui ne puissent être compliquées de la lésion de cet organe. Cependant toutes les parties du conduit intestinal ne sont point également exposées à l’action des corps vulnérans. C’est l’intestin grêle qui y est le plus sujet ; viennent après lui, et successivement, Tare du colon, le cæcum , les portions ascendantes et descendantes du colon, le duodénum et le rectum.

Quand la piqûre est étroite, unique, qu’il n’y a point lésion de vaisseaux, et qu’il ne s’est point fait d’épanchement de matières stereorales pour les raisons que nous

44° BLESSURES PAR AllMES DE GUERRE.

avons déjà indiquées, laîésion se reconnaît à des douleurs vagues dans îe ventre, à des coliques assez fortes, à des selles sanguinolentes, à une tuméfaction médiocre du ventre, et à des symptômes d’entérite et presque toujours de péritonite qui se développent promptement. Quand la plaie est petite , le meme phénomène que nous avons indiqué pour l’estomac se retrouve ici , c’est-à-dire qu’il ne se fait point d’épanchement de matières stercorales et que les blessés guérissent comme s’ils avaient une plaie pénétrante simple (i). Ce traitement est absolument le même que celui de ces plaies, ainsi que nous

(i) Les ploies des intestins, considérées sous le rapport des moyens employés par la nature pour les guérir quand elles sont abandonnées à ses seules ressources, constituent une des études les plus curieuses et les plus intéressantes. Cette étude nous fournit d’ailleurs la facilité d’imiter, dans un grand nombre de cas, les moyens qui lui servent à soustraire les blessés aux accidens formidables dont ils sont menacés.

Les plaies des intestins peuvent consister en une simple piqûre, être longitudinales, et , dans ce cas, n’avoir qu’une petite étendue ou bien une fort grande. Elles peuvent être transversales , et n’intéresser qu’une fort petite partie de l’intestin, ou le quart, le tiers, la moitié, et même la totalité du viscère.

Yoici ce qui arrive dans le cas où la maladie est abandonnée aux seules ressources de la nature.

Lorsqu’il y a une simple piqûre étroite, elle se referme presque aussitôt par la contraction de la tunique musculeuse de l’intestin, et par le boursouflement de sa membrane muqueuse. Il n’y a épanchement ni des matières solides , ni des matières liquides. Les gaz seuls contenus dans le tube digestif peuvent s’échapper, pénétrer dans la cavité abdominale , et donner lieu à une tympanile de peu de durée , car l’ouverture qui leur a livré pass;ge se cicatrisant bientôt solidement, il n’y a plus issue de nouveaux gaz , et l i résorption de ceux qui se sont échappés se fait promptement. Bientôt une inflammation s’empare des bords «le l’ouverture , qui s’applique à quelque point du péritoine environnant, soit à celui de la paroi abdominale, soit à celui d’une portion voisine d’intestin, soit à l’épiploon , ou enfin à tout autre visçère recouvert par cette membrane séreuse. Une exsu-»

BLESSURES DE L’ABDOMEN. 44r

Favoris dit à l’occasion des plaies de l’abdomen. Il doit seulement être plus énergique , car la maladie prédation albumineuse se fait , une adhérence solide s’établit entre ces parties, et la guérison a lieu.

La piqûre des intestins n’est donc point aussi redoutable que le disent les auteurs ; et la ponction de ces viscères pour en évacuer les gaz qui y sont contenus, pour diminuer leur volume et parvenir à les réduire quand ils sont sortis par une plaie faite aux parois abdominales, plaie trop petite pour leur permettre de rentrer, ou dans une hernie étranglée , par exemple, cette ponction des intestins, disons-nous, peut se faire sans donner toujours lieu au danger que signalent les auteurs. Cependant, si un intestin étranglé dans une plaie faite aux parois abdominales ou dans une hernie, était frappé d’atonie et presque sans vie, les circonstances heureuses pour la guérison prompte et sûre d’une piqûre de l’intestin faite à dessein ou par accident , c’est-à-dire la contraction, de la tunique musculeuse et le boursouflement de la membrane muqueuse n’existant plus, la réduction dans le ventre de l’intestin ainsi blessé pourrait être suivie de l’épanchement des matières stercorales et de la mort du malade, surtout si la perforation de l’intestin était un peu grande. Cependant il pourrait arriver encore ce que l’on voit quelquefois dans la réduction des hernies. Quand un intestin a un très-petit point sphacélé , et qu’il a été imprudemment réduit dans le ventre , une portion quelconque du péritoine, de l’intestin ou de l’épiploon, placé au devant du point malade, s’y applique, y adhère, et prévient ainsi l’épanchement.

Quand il y a nne plaie longitudinale et de peu d’étendue, de quelques lignes , par exemple , elle gnéi'it par le même mécanisme , c’est-à-dire par la contraction de la membrane mnsculeuse et le boursouflement de la muqueuse, l’application de l’ouverture accidentelle à un point du péritoine, et l’exsudation albumineuse qui unit ensuite solidement les parties entre elles.

Lorsque la plaie longitudinale a une plus grande étendue, elle peut encore guérir par ce même mécanisme ; mais voici ce qui arrive très-souvent. L’épipïoon recouvre entièrement la plaie , s’interpose entre ses bords , et la réunion se fait entre eux et lui , à l’aide de l’exsudation albumineuse qui résulte de l’inflammation, et aux dépens du tissu cellulaire placé entre les diverses tuniques de l’intestin. L’épiploon forme alors nu véritable tampon qui bouche la plaie et se trouve souvent flottant dans l’intérieur de la cavité digestive; une membrane muqueuse accidentelle s’organise promptement snr cette portion flottante de l’épiploon.

sente plus de chances d’inflammation du péritoine.

Nous aurons occasion de parler plus longuement des plaies de l’intestin et de l’estomac, quand nous traiterons des blessures faites à ces organes par des armes tranchantes. Ici nous n’avons fait que parler des piqûres simples qui

C’est à l'aide de ce mécanisme , très-aisé à concevoir, que guérissent aussi très-souvent les plaies transversales de l’intestin, qui intéressent le quart, le tiers , et même plus encore de son calibre.

Dans le cas de plaies très-considérables de l’intestin, non-seulement par des instrumens tranchans , mais même par des instrumens contondam , la guérison s’est encore effectuée par les seules forces de la nature , à l’aide de l’épiploon qui couvi'e toute l’étendue de la plaie , et remplace ainsi la portion de la paroi détruite.

C’est par ce mécanisme qu’on se rend raison de ces guérisons si surprenantes de malades jugés perdus sans ressource par suite de plaies pénétrantes de l’abdomen , avec lésion soupçonnée ou reconnue des intestins par des instrumens piquans et tranchans, tels qu’une épée, un sabre ; ou contondans , tels qu’une balle qui aura traversé tout l’abdomen , une roue de voiture qui aura passé sur le ventre , un corps très-lourd tombé sur cette partie, comme une pierre, une poutre, etc. , etc.

Que l’intestin soit coupé en travers totalement, ou qu’il n’y ait qu’une rupture légère , les gaz seuls s’échappent d’abord , parce que dans le premier cas, c’est-à-dire dans celui où il y a section complète, les deux bouts d’intestin s’écartent, se renversent, se contractent et ne peuvent laisser d’issue qu’aux gaz ; mais après un temps plus ou moins long , le relâchement arrive , l’épanchement se fait , et la mort en est la suite. Dans le cas où la rupture n’occupe pas tout le calibre de l’intestin, les mêmes signes , c’està-dire la tympanite, sont observés, et un épanchement mortel se fait , si l’interposition de l’épiploon ou du péritoine environnant n’y met obstacle et ne guérit pas la maladie , comme il a été indiqué plus haut.

Ce signe , tout-à-fait caractéristique de la rupture de l’intestin , a été observé plusieurs fois par M. Jobert, auquel est due la théorie de la guérison des plaies du canal intestinal par les seules forces de la natui'e ; théorie confirmée par des expériences nombreuses qu’il a faites sur des animaux vivons et par des observations intéressantes de malades.

( Noce des Rédacteurs. )

BLESSURES DE LABDOMEÏÏ. 44 ^

ne produisent point d’épanchement alimentaire ou s tercoral et n’exigent par conséquent aucun traitement cliirurgical différent de celui des plaies pénétrantes simples de l’abdomen.

io° Plaies pénétrantes de l’abdomen par des armes piquantes , et compliquées de la présence de corps étrangers .

Il est rare que les plaies pénétrantes du bas- ventre par des armes piquantes soient compliquées de la présence de corps étrangers, surtout lorsqu’elles ont lieu à la partie antérieure de l’abdomen. On n’en sera pas surpris, si l’on considère qu’une arme piquante, qui pénètre dans l’abdomen, ne pouvant guère se casser qu’autant qu’elle est arrêtée par la colonne vertébrale , il faudrait , pour qu’elle atteignitcette colonne, lorsqu’elle est dirigée de devant en arrière, qu’elle pénétrât à une profondeur à laquelle elle arrive bien rarement. On juge qu’une portion de l’armeest restée dans le ventre par l’examen de cette arme, lorsqu’on peut se la procurer , par la sensation que l’on éprouve d’un corps dur et résistant en comprimant l’abdomen avec les deux mains en différens sens , par la douleur locale que le corps étranger cause, et qu e la compression explorative augmente. Mais ordinairement on n’est point prévenu du séjour du corps étranger, parce que les symptômes graves qui accompagnent ces plaies n’indiquent que la lésion des viscères, et on ne s’occupe que des moyens d’y remédier , sans faire les recherches propres à faire connaître la présence du corps étranger. Au reste, il est bon d’observer que la connaissance de son séjour est rarement utile, puisqu’il est presque toujours impossible de l’extraire, et que dans le cas même où on pourrait l’ôter , s’il traverse des gros vaisseaux , ou des

viscères, il y aurait du danger à eu faire l'extraction, surtout à cause de l’hémorrhagie mortelle sur-le-champ, ou en peu de temps, qui en serait la suite (i). Nous avons cependant rapporté , dans le tome ier, au chapitre qui traite des blessures par armes piquantes , l’observation d’un homme qui s’était complètement embroché avec une épée , qui lui traversait l’abdomen de part en part, auquel j’en fis l’extraction , et qui guérit très-bien. C’est aux principes posés dans ce chapitre qu’il faut s’en rapporter pour l’extraction des corps piquans introduits dans l’abdomen, par suite de plaies pénétrantes dans cette cavité.

B. — Plaies pénétrantes de V abdomen par des armes

tranchantes.

Les plaies pénétrantes de l’abdomen par des armes tranchantes sont , comme celles qui sont produites par des armes piquantes, simples, c’est-à-dire bornées à l’ouverture des parois abdominales, ou bien compliquées de la lésion des viscèr es qui sont contenus dans cette cavité.

i° Plaies pénétrantes des parois abdominales par des armes

tranchantes (simples).

Il n’y a point de difficultés pour reconnaître si une

(i) La nature parvient quelquefois à se délivrer seule du corps étranger. C’est ainsi cpédilex. Benedictus a vu un soldat rejeter par l’anus , au bout de deux mois, le fer d’une flèche dont il avait eu le dos percé. On lit dans Fabrice de Ililden , qu’un jeune homme qui avait reçu à la partie antérieure gauche de l’abdomen un coup de poignard , rendit avec de très-grandes douleurs par l’anus , au bout d’un an, une portion de cet instrument , longue d’environ trois pouces.

BLESSURES DE l’âEDOMEN.

plaie produite par arme tranchante est pénétrante ou non , comme cela se voit lorsqu’il s’agit d’une plaie étroite faite par une arme piquante. La vue, le toucher et la nature des fluides qui s’écoulent par la plaie, font aisément juger qu’il y a pénétration. Ces plaies simples, en ce qui concerne l’état des viscères , peuvent être compliquéesdes mêmes accidensque les plaies par armes piquantes , comme inflammation du péritoine, hémorrhagie par les vaisseaux contenus dans l’épaisseur des parois, hémorrhagie qu’il est facile d’arrêter par les moyens ordinaires, tels que compression, torsion, ligature, etc., "etc. Mais il est un accident que les plaies par armes piquantes ne présentent pas, ou au moins présentent très-rarement, et qui est au contraire fort commun dans celles-ci, c’est la sortie et l’étranglement des viscères contenus’dans l’abdomen.

Dans les plaies pénétrantes de l’abdomen par armes tranchantes , le pronostic est plus grave que dans celles qui sont produites par des armes piquantes. En effet, les parties étant divisées dans une plus grande largeur, les hémorrhagies sont plus à redouter, et les hernies consécutives très-communes et souvent même inévitables.

La sortie des viscères à travers les plaies produites par des armes tranchantes a lieu presque toujours quand les plaies ont une certaine étendue. De tous les organes contenus dans la cavité abdominale, l’épiploon et les intestins sont ceux qui se présentent le plus souvent ; viennent ensuite l’arc du colon, plus rarement l’estomac, encore moins les autres viscères. Quand la plaie faite aux parois abdominales est très-grande, plusieurs de ces viscères sortent à la fois, et on voit quelquefois la masse intestinale s’échapper en presque totalité. Ces viscères

peuvent être sains ou lésés par l’arme tranchante} nous les supposons ici tout-à-fait intacts.

La première indication qui se présente dans ce cas, c’est de replacer sur-le-champ les viscères herniés. Après les avoir nettoyés et laves avec soin et ménagement, on procède à leur réduction absolument comme s’il s’agissait d’une hernie étranglée que l’on opère. Quand les parties sont bien libres, celte réduction est facile. Mais quelquefois il se manifeste des obstacles qui proviennent soit du gonflement des lèvres de la plaie par l’inflammation qui s’en est emparée , soit du. gonflement des parties herniées elle-mêmes (i). Il y a alors un véritable étranglement. Si on ne peut obtenir la réduction à l’aide du taxis fait avec précaution , il faut, suivant le conseil donné par tous les bons praticiens, avoir recours au débridement de la plaie. Ce débridement, qui consiste dans une incision faite dans un des points de l’épaisseur des lèvres de la plaie, doit être en général, et autant que possible, dirigé vers l’angle supérieur delà plaie, parce que la disposition aux hernies consécutives est d’autant moins marquée que la cicatrice occupe un point plus élevé de l’abdomen. Pour éviter de donner trop de

(i) Lorsque le gonflement des parties herniaires est déterminé par l’accumulation d’une grande quantité de gaz dans l’intestin , et qu’il n’a pas été possible de les refouler dans la masse intestinale et de réduire ces derniers dans le ventre, A. l'aré conseillait de piquer l’intestin avec une aiguille pour les faire sortir ; Chopart , Desault et Boyer conseillèrent même de se servir d’un petit trois-quarts. Ce moyen est efficace sans doute ; mais malgré tout ce qui a été dit! sur l’innocuité des piqûres du tube intestinal , dans ces derniers temps, et malgré les travaux intéressans de M. Jobert, surtout, sur ce sujet, ce moyen ne nous parait pas sans danger. Ces piqûres pourraient bien laisser quelquefois échapper des liquides stercoraux , et produire une péritonite mortelle.

( Note des Rédacteurs, )

BLESSURES DE l’âBDOMEN. 447

chances pour ces hernies consécutives , beaucoup de chirurgiens ne font d’abord de débridement que dans létendue d’une ligne, puis ils essaient de réduire. Si leurs essais sont infructueux , ils coupent de nouveau dans une très-petite étendue, jusqu’à ce qu’ils soient ar- ' rivés au point où la réduction puisse avoir lieu. Il est inutile de dire que cette opération doit être faite en éloignant l’instrument tranchant du trajet connu des vaisseaux. C’est assez d’avoir dit qu’elle devait être faite avec tous les ménagemens que l’on emploie dans l’opération de la hernie étranglée.

Par suite de l’étranglement qu’ont éprouvé les parties herniées, celles-ci peuvent être profondément altérées, l’épiploon ou l’intestin peuvent être gangrenés dans une étendue plus ou moins considérable ; c’est encore dans cette circonstance qu’il faut que le chirurgien se comporte comme dans le cas d’opération de hernie étranglée, compliquée de gangrène des parties herniées.

Lorsque les parties ont été réduites dans l’abdomen, le chirurgien doit s’occuper de la plaie faite aux parois de l’abdomen. On a de tout temps opposé la suture aux plaies des parois abdominales, sans doute à cause de l’impossibilité d’employer le bandage unissant qui comprime toujours plus ou moins fortement les parties sur lesquelles on l’applique , et qui ajouterait par conséquent à l’effort que font les viscères pour sortir du ventre. Cependant l’expérience a prouvé aux chirurgiens modernes que quand le tronc peut être mis dans une position telle que les bords de la plaie se rapprochent avec facilité et restent en contact, que lorsque les viscères sont à 1 aise dans la cavité abdominale et ne tendent point à en sortir, que le blessé est docile, qu’il n’a ni hoquet, ni vomissement, ni toux violente, on

44S BLESSURÊS PAR ÂRMES DE GUERRE.

peut se borner à Fempîoi de îa position , de bandelettes agglutinatives, d’un pansement simple et d’un bandage contentif peu serré , et que l’on ne doit ajouter la suture que dans des circonstances opposées à celles que nous venons d’indiquer. C’est alors à la suture enchevillée qu’il faut avoir recours* Nous l’avons décrite dans notre premier volume. Lorsque la cicatrisation des plaies des parois abdominales est achevée, on doit recommander aux blessés de porter sur la cicatrice un bandage herniaire propre à prévenir une hernie ventrale. On doit recommander au malade de porter ce bandage pendant fort long-temps , et s’il est nécessaire toute sa vie , pour prévenir cette infirmité.

2° Plaies pénétrantes de V abdomen par des armes tranchantes arec lésion des organes abdominaux.

Les plaies pénétrantes de l’abdomen par des armes tranchantes sont très-souvent compliquées de la lésion des viscères qui y sont contenus. Cette lésion , considérée d’une manière générale , est accompagnée des mêmes symptômes que celles qui sont faites par des armes piquantes. Mais lorsque les plaies par armes tranchantes ont beaucoup de largeur , elles sont, toutes choses étant égales d’ailleurs , moins suivies d’épanchement dans la cavité péritonéale , parce que la grandeur de la plaie faite aux parois abdominales permet aux liquides de s’écouler au dehors à mesure qu’ils sont versés dans la cavité abdominale. La présence des corps étrangers qui compliquent quelquefois ces blessures est beaucoup plus facile à reconnaître que dans les plaies par piqûre. Il est des plaies pénétrantes qui sont compliquées de la lésion des organes contenus dans l’abdomen, et dans lesquelles il n’y a pas eu per-

ELESSURES DE l’àBDOMEN. 449

foration du péritoine. Telles sont les plaies du périnée, des lombes , des flancs, de Fhypogastre, dans lesquelles la vessie, le rectum, les reins, le colon peuvent être bl essés. Ces plaies-la ne sont jamais compliquées de la sortie des viscères, à cause des liens qui unissent aux parties voisines ceux qui correspondent à la plaie. Il en est de même de certaines plaies , dans lesquelles l’instrument, après avoir traversé un espace intercostal , parvient jusqu’au foie. Ces dernières plaies, qui au premier coup d’œil semblent intéresser la poitrine plutôt que l’abdomen, ne sontpas toujours suivies de l’inflammation du péritoine quand cette membrane n’a point été intéressée.

3° Plaies par armes tranchantes avec hémorrhagie.

Lorsque dans une plaie pénétrante de l’abdomen par arme tranchante , un vaisseau considérable artériel ou veineux a été ouvert , le pronostic est très-fâcheux, et la mort est souvent la suite très-prompte de l’hémorrhagie. Si le vaisseau n’a qu’un diamètre médiocre , on peut espérer que le sang cessera de couler au bout d’un certain temps. On peut même suspendre l’hémorrhagie en pratiquant une saignée assez copieuse pour amener une syncope, Les saignées sont encore utiles , lorsque l’hémorrhagie a diminué ou même cessé spontanément , pour préserver le malade du danger qui suivrait le décollement du caillot ; mais alors il suffit d’entretenir la faiblesse du blessé au moyen de quelques petites saignées. Dans les plaies dont il est question , il est toujours facile de connaître s’il y a hémorrhagie, si elle augmente, si elle diminue, si elle cesse, parce que la largeur de la plaie extérieure ne permet guère au sang de séjourner dans

l’abdomen. Une diète sévère, un repos absolu sont encore indispensables pour prévenir le retour de ces hémorrhagies.

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4° Plaies par armes tranchantes avec lésion des viscères abdominaux placés hors du péritoine.

Les plaies du foie, de la rate, des reins, des parties du colon et de la vessie, situées hors du péritoine, sont moins fâcheuses que celles des autres viscères , parce que le sang , le pus et les autres liquides qui en provienent ne s’épanchent pas dans l’abdomen, et peuvent être transmis au dehors par la plaie elle-même. Le chirurgien doit, dans ces circonstances, avoir soin de maintenir ouverte la partie inférieure de la plaie, au moyen de bandelettes de linge qu’il y introduit profondément pour favoriser l'écoulement du. sang, du pus, de l’urine ou des matières fécales. Si la plaie est trop étroite, il faut l’agrandir. On joint à ces moyens les soins généraux dont il a été question à l’occasion des blessures de ces viscères par des armes piquantes. Il est du reste fort important que dans ces plaies la cicatrisation marche de l’intérieur vers l’extérieur, et que les tégumens ne se réunissent pas lorsque le fond de la plaie suppure encore. Malgré ces précautions il est fort à craindre qu’il ne reste une fistule qui s’ouvre et se ferme par intervalles , suivant que les matières rencontrent plus ou moins d’obstacles dans leur trajet. Aussi est-il très-important , lorsque le colon ou le cæcum a été blessé , de tenir le ventre libre au moyen de doux laxatifs, et dféViler les alimens dont l’usage amène la constipation.

5° Plaies par armes tranchantes avec lésion des épiploons.

Les plaies pénétrantes de l’abdomen par des arrneâ tranchantes sont très - souvent compliquées de la sortie et de la lésion de l’épiploon.

Lorsque l’épiploon est blessé , divisé , et que les vaisseaux qui entrent dans sa composition sont ouverts et fournissent du sang, il faut, avant de le réduire dans l’abdomen , arrêter cet écoulement par la torsion , le froissement ou la ligature. Quand on a employé la ligature 011 la maintient en dehors de l’abdomen, jusqu’à sa chute. L épiploon repoussé dans le ventre , contracte ordinairement des adhérences avec l'intérieur des lèvres de la plaie. Ces adhérences occasionent , dans certains cas, quelques accidcns, et particulièrement des douleurs et des tiraillemens dans l’abdomen et l’épigastre après les repas. Ces tiraillemens obligent même quelquefois les personnes qui en sont affectées, de se tenir courbées en devant pendant la digestion stomacale. On peut prévenir cet accident, en recommandant au blessé de maintenir le tronc droit ou même courbé en arrière pendant le temps de sa blessure 5 et aussitôt que cela est possible, on lui donne des alimens faciles à digérer et peu nourrissans , afin de développer l’estomac le plus possible sans néanmoins le surcharger.

Quand l’épiploon a été étranglé pendant long-temps dans la plaie , qu’il est gangrené , ou bien que cette gangrène est survenue par suite de déchirure, de meurtrissure survenues après la sortie de l’abdomen, on conseille de retrancher cette portion gangrenée avec des ciseaux , après avoir eu bien le soin de déployer cette portion pour s’assurer qu’il n’existe pas dans sa masse quelque portion d’intestin , et de réduire le reste dans l’abdomen ,

après avoir louché avec un pinceau imbibé d’une liqueur astringente les vaisseaux qui fournissent le sang , afin d’éviter une hémorrhagie et un épanchement sanguin abdominal. Cette réduction n’est pas sans inconvénient, car cette hémorrhagie peut se faire. La ligature en masse ou par portions de l’épiploon , puis sa section au devant de cette ligature et sa réduction dans le ventre , en retenant les bouts de fil dans l’angle supérieur de la plaie jusqu’à sa cicatrisation, est une méthode qui est suivie quelquefois d’aceidens très-graves etmêmede symptômes d’étranglement, aussi a-t-elle été abandonnée. Cette méthode avaiîaussi été proposée dansle cas où l’épiploon était sain , mais gonflé et irréductible : on retranchait cette portion herniée dans le but d’éviter un débridement, et on réduisait le reste dans le ventre. Les expériences sur les animaux vivans et la pratique ont signalé les dangers de cette manière de faire , et elle est rejetée actuellement.il vaut mieux clans le cas de gangrène ou d’altérations de l’épiploon qui font craindre la gangrène, laisser cet épiploon au dehors et l’abandonner à la nature. Si cette portion était considérable et qu’elle répandit une odeur infecte , on la retrancherait par parties en ayant soin de ne pas couper dans le vif. L’épiploon ainsi abandonné à lui-même contracte des adhérences qui préviennent la formation consécutive des hernies , il agit , comme on l’a dit, à la manière d’un bouchon, et s’oppose à la sortie ultérieure des viscères abdominaux. On recommande au malade le repos, la diète , le silence, enfin on prend toutes les précautions possible pour qu’une nouvelle portion de l’épiploon ne s’échappe point. La partie gangrenée se détache ordinairement au bout de sept ou huit jours. Ces adhérences que contracte l’épiploon derrière Ja plaie, et qui gênent souvent les malades dans leurs

BLESSURES DE l’ABDOMEN. 4^3

mouvemens et l’estomac lorsqu’il est distendu , finissent par s’allonger et même se rompent quelquefois, et cela sans accident , ainsi que les auteurs en rapportent des exemples,’et les malades se trouvent alors débarrassés de leurs infirmités.

60 Plaies par armes tranchantes avec lésion de V estomac.

Lorsque la plaie des parois abdominales est assez large pour permettre d’apercevoir l’estomac , ou que la partie de ce viscère qui est blessée fait hernie à travers cette plaie, on reconnaît facilement la lésion et son étendue; mais quand la plaie des parois abdominales est trèsétroite, ou que la portion blessée de l’estomac est déplacée, qu’elle ne fait point hernie, on ne peut reconnaître la lésion de l’estomac que par des signes rationnels que nous avons indiqués en parlant des blessures de ce viscère par des armes piquantes. A cesaccidens s’enjoignent d’autres qui dépendent de la disposition de la plaie, de l’état de l’estomac et du volume des vaisseaux divisés. Que l’estomac soit vide ou plein , quand la plaie est très-petite, ou quand aucun vaisseau considérable n’a été divisé , il ne se fait point d’épanchement sanguin ni alimentaire , mais le contraire a lieu quand la plaie a une certaine étendue. Au reste, les rapports de la plaie de l’estomac avec celle des parois abdominales et leurs dimensions respectives , font varier la manière dont ces épanchemens se forment , et les suites qu’ils peuvent avoir. Quand la plaie extérieure est très-large, que la plaie de l’estomac n’a que les dimensions nécessaires pour laisser échapper les matières qu’il contient, et que ces plaies sont voisines et parallèles, les matières alimentaires et le sang, au lieu de s’épancher au dedans, s’échappent au dehors en grande partie , et l’on voit sortir par la plaie extérieure

des substances semblables à celles qui sont rejetées par les vomissemens. Lorsqu’au contraire la plaie extérieure est petite, et la plaie du viscère grande , l’épanchement a lieu, ce qui développe une péritonite promptement mortelle. Si l’estomac était vide d’alimens au moment de l’accident , et s’il était seulement distendu par des gaz , ceux-ci se répandent aussi dans l’abdomen , et produisent une tympanite qui est suivie très-souvent aussi d’une

, . * péritonite.

Si la pla ie de l’estomac est assez petite pour ne pas permettre aux matières de s’échapper en grande quantité , mais seulement par petites portions, il arrive que les parties voisines contractent des adhérences entre elles et avec les parois abdominales, de manière à circonscrire l’épanchement dans un petit espace. Cet épanchement devient la source d’un abcès qui se vide souvent par la plaie extérieure ou bien dans les environs. Cette terminaison si heureuse est rare , et se remarque bien moins souvent quand il s’agit d’un épanchement alimentaire que d’un épanchement sanguin.

Quand l’estomac blessé par une arme tranchante ne se présente pas à l’ouverture faite aux parois de l’abdomen, il n’y a presque rien à ajouter au traitement des plaies pénétrantes de l’abdomen que nous avons décrit , si ce n’est qu’il faut insister avec beaucoup plus de persévérance encore, sur tous les moyens de prévenir l’inflammation de l’estomac et du péritoine, et prescrire nonseulement l’abstinence complète des alimens, mais aussi celle des boissons, dont on doit redouter le passage dans la cavité du péritoine. Plus tard on supplée àla nécessité des alimens, jusqu’à ce que la guérison soit complète, par des lavemens d’abord émoîliens et ensuite nourrissans. Lorsque, malgré tous les moyens employés, il se forme

BLESSURES UE l'àBDOMEN. A55

un épancliement rapide et considérable de matières alimentaires ou de sang , îe blessé périt ordinairement en trop peu de temps pour que bon puisse opposer à son mal les secours de la chirurgie. Mais lorsque cet épanchement est circonscrit, il faut , après avoir employé tous les moyens connus pour modérer l’inflammation dont il est l’occasion , procurer de bonne heure une issue aux liquides épanchés , afin d’éviter les accidens qui résulteraient de l’ouverture de l’abcès dans la cavité du péritoine.

Lorsque l’estomac blessé fait hernie à travers la plaie de l’abdomen ? on peut agir directement sur lui. Si l’ouverture est très-petite, on n’a pas plus à craindre d’épanchement que dans îe cas deplaies produites par des armes piquantes* Ces plaies étroites se réunissent d’elles-mêmes. On impose seulement au malade une diète sévère , et on combat l’inflammation par les moyens usités. On pourrait donc réduire sans danger l’estomac dans le ventre. Mais quand la plaie est un peu étendue (1), il faut avoir nécessairement recours à la suture de cette plaie. La sutures suivant les procédés de MM. Jobert ou Lemhert y ou mieux encore celle que nous avons décrite (v. t. i"), est préférable à toutes les autres , et même à celle du Pelletier , qui est celle dont les praticiens faisaient le plus habituellement usage avant les travaux intéressans qui ont été publiés dans ces derniers temps sur les plaies du caual intestinal (i).

(i) Boyer dit quand elle a plus de quatre lignes, pour l'estomac comme pour les intestins. On lira avec beaucoup d’intérêt tout ce qui est relatif aux plaies de l’estomac et des intestins dans l’ouvrage de M. Jobert de Lamballe.

( Note des Rédacteurs. )

7° Plaies par armes tranchantes avec lésion des intestins.

Lorsqu’une plaie attaque une portion d’instestin qui fait hernie au dehors, il est toujours facile de reconnaître cette lésion. Mais, de même que pour l’estomac , lorsque la portion intestinale blessée est cachée dansl’abdomen , et que la plaie n’est point assez large pour donner issue aux matières stercorales , on ne peut la reconnaître qu’aux signes rationnels que nous ayons indiqués déjà en parlant des plaies par armes piquantes. Lorsque la portion de l’intestin blessée est restée cachée dans le ventre, et que la plaie est assez large pour donner lieu à un épanchement de matières stercorales, les suites qui en résultent sont différentes suivant la portion d’intestin qui a été blessée.

Quand c’est le duodénum qui , ainsi qu’on le sait , ne peut pas se déplacer et se présenter jamais à l’extérieur ; quand c’est le cæcum, le colon ou l’intestin grêle qui sont blessés, les suites des épanchemens qui se forment, et les symptômes qui les annoncent , ainsi que le traitement qu’il convient de leur opposer , sont exactement les mêmes que ceux qui ont été indiqués lorsque nous avons décrit les plaies de l’estomac par des armes tranchantes. On voit dans quelques cas heureux très-rares , à la suite de plaies qui ont traversé toute la cavité abdominale , et blessé plusieurs anses intestinales , les parties contracter entre elles des adhérences qui préviennent les épanchemens dans le péritoine, et conserver des communications par lesquelles elles se versent l’une dans l’autre les matières qui les parcourent. Quelquefois c’est entre deux anses que ces communications s’établissent. Alors les malades, après avoir éprouvé des accidens

longs et redoutables, paraissent tout-à-fait guéris , et ne conservent que quelques coliques ou des embarras divers dans le cours des matières stercorales. D’autres fois c’est entre l’intestin et la vessie qu’a lieu cette communication. Alors, quand les plaies extérieures sont cicatrisées, le blessé reste sujet à rendre des vents et des matières fécales par la verge , et des selles délayées par l’urine. Quelquefois enfin , c’est avec les parois abdominales que l’anse intestinale blessée s’unit , et la plaie dégénère en une fistule ou ne guérit qu’après avoir long-temps livré passage aux matières stercorales j quand, au contraire, la plaie affecte le cæcum sans ouvrir le péritoine, ou bien le rectum dans sa partie inférieure, alors les. accidens sont beaucoup moins graves. En effet , lorsque la plaie communique directement à l’extérieur, les matières s’écoulent au dehors sans s’épancher 5 et lorsque la communication avec l’extérieur n’est pas très-facile , l’épanchement se faisant dans le tissu cellulaire , il se borne à produire un abcès stercoral, maladie grave sans doute, mais infiniment moins dangereuse que les blessures qui intéressent le péritoine , lors même qu’on peut espérer un des modes de guérison dont nous avons parlé.

Le traitement des plaies de l’intestin consiste à prévenir l’épanchement des matières stercorales dans la cavité péritonéale , et à combattre l’inflammation à l’aide des procédés connus, lorsqu’elle se manifeste. Lorsque la portion blessée de l’intestin est cachée dans le ventre, il n’y a rien autre chose à faire que de combattre les symptômes inflammatoires et les épanchemens stercoraux , comme il a été dit pour les plaies de l’estomac. Quand c’est le rectum ou le cæcum qui sont intéressés, on favorise l’écoulement par les ouvertures extérieures , en

les dilatant. Quand la portion blessée fait hernie en dehors , on peut agir directement sur elle. Ici comme dans les plaies de l’estomac , pour peu que la blessure ait de l’étendue , il faut retenir cette portion de l’intestin hernié près de la plaie, à l’aide d’un fil que l’on passe dans le mésentère, et pratiquer la suture de cette plaie pour la réunir. (Voir, pour la meilleure manière. de pratiquer la suture des intestins, le tom. tfir).

C. — - Plaies pénétrantes de V abdomen par des armes contondantes , et par des armes a feu.

Les plaies pénétrantes de l’abdomen par des corps contondans ( et nous voulons surtout parler ici des projectiles lancés par la poudre à canon ) qui frappent l’abdomen, peuvent, comme les armes piquantes et tranchantes, se borner à ouvrir les parois de cette cavité ou bien en meme temps à léser les viscères quelle contient.

l 0 Plaies pénétrantes de V abdomen par des armes à feu , sans

lésion des vicères abdominaux.

Les plaies pénétrantes de l’abdomen par des armes à feu, et qui ne sont point compliquées de fa lésion des viscères abdominaux, ne présentent pas toujours des symptômes particuliers et des indications spéciales. Elles rentrent dans la classe de celles qui ne sont point pénétrantes 5 on les traite absolument comme elles. Si elles sont peu étendues, et qu’elles aient été débridées avec le ménagement que nécessite cette région du corps, il est très-rare que le gonflement inflammatoire soit porté audelà du degré nécessaire à la formation de la suppuration. On arrête les hémorrhagies qui peuvent se manifester, ou

BLESSURES DE l’ABDOMEN. /\5q

extrait les corps étrangers comme dans toutes les autres régions du corps, et on a soin de combattre l’inflammation et rétranglement qui se manifestent si communément dans ces sortes de plaies, à Faide des moyens antiphlogistiques les plus énergiques. On conçoit que le danger de ces plaies sera d’autant plus grave que les parois abdominales seront plus largement ouvertes. C’est ainsi que l’on voit quelquefois des boulets ouvrir largement l’abdomen , sans intéresser les viscères, et détacher pour ainsi dire presque complètement les parois abdominales des points osseux où elles se fixent. Ces vastes plaies sont presque toujours mortelles.

Les balles et autres projectiles peuvent pénétrer dans l’abdomen après avoir perforé les parois abdominales sans cesser d’être enveloppées par les vêtemens qui recouvrent les blessés. Elles en sont coiffées, ainsi qu’on le dit, et en retirant avec précaution les vêtemens qu’elles ont poussés au devant d’elles, on les extrait facilement. On conçoit très-bien la manière dont ces balles ont poussés les vêtemens. Nous avons assez longuement décrit ces phénomènes dans le premier volume, pour n’avoir pas besoin de les décrire de nouveau.

A moins qu’une balle libre ne soit entrée dans la vessie, si elle a pénétré profondément dans la cavité du ventre, et si elle n’a point blessé de viscères, elle doit être regardée comme perdue, et toute perquisition faite pour la découvrir serait inutile et même dangereuse, car on pourrait avec la sonde , par exemple, crever un intestin qui n’aurait été que froissé.

Dans ce cas de balle perdue dans la cavité abdominale , on doit s’occuper seulement de prévenir l’inflammation. La présence de la balle n’empêche pas la guérison. On a beaucoup d’exemples de personnes blessées au ventre

46û BLESSURES PATI ARMES DE GUERRE.

par des coups de feu , qui ont porté le reste de leur vie une balle dans cette cavité , sans éprouver aucune incommodité. Quelquefois aussi , après un temps plus ou moins long , la balle s’est frayé une route dans le conduit intestinal, et a été rendue par l’anus (i).

Est-il sage d’imiter la conduite de quelques chirurgiens qui ont été assez hardis pour faire à l’aine une contre-ouverture , dans l’espoir d’y rencontrer une balle perdue dans le bas-ventre, ou de l’y voir s’y porter dps la suite , entraînée par sa pesanteur? Ce serait une témérité , à moins qu’on ne pût raisonnablement conjecturer que la balle s’est arrêtée sur la face interne de l’os des îles, ou dans les muscles qui la recouvrent.

On conçoit à peine comment une balle peut pénétrer dans le bas-ventre sans blesser gravement aucun viscère et sans causer des accidens fâcheux 5 cependant, on a beaucoup d’exemples de personnes qui ont eu le bas- ventre traversé de part en partpar une balle, sans qu’il soit survenu d’accidens sérieux, et qui ont toujours joui depuis d’une santé parfaite, il est probable qu’alors la balle aura glissé obliquement sur la surface des intestins, n’aura produit

(i) Une balle qui pénètre déliant en bas l’excavation pelvienne, tombe quelquefois sur le plancher du petit bassin , et y donne lieu à des accidens plus ou moins formidables. Dans un cas de cette espèce, Bordenave ayant senti une fluctuation au périnée, se décida à pratiquer une incision comme pour la lithotomie. Il en fit sortir des portions de vêtemens, une grande quantité de sang et d’uriue, et enfin la balle ; le blessé guérit. Ravaton dit avoir vu un lingot de plomb sortir par l’anus, chez un officier de marine qui avait été blessé vingt-un jours auparavant.

Schenkius rapporte l’histoire d’un soldat qui reçut une balle à un travers de doigt au dessus de l’estomac; elle fut rendue par les selles.

Bilguer dit avoir observé plusieurs cas analogues. Etc., etc.

( Note des Rédacteurs . )

BLESSURES DE L ABDÔMEN.

sur eux qu’une contusion légère, et que les saignées et les autres moyens antipMogistiques qu’il est de règle d’employer dans de pareils cas, auront prévenu l’inflammation (1) ; mais le plus ordinairement, quand une balle

(1) Snr un soldat, à Anvers, l’un de nous a vu une balle frapper le milieu des parois abdominales sur les côtés de la ligne blanche, et sortir sur les côtés du rachis, sans produire aucune espèce d’accident. Cette balle avait traversé complètement la cavité abdominale , et ne s'était point bornée à contourner ses parois , ainsi qu’il arrive quelquefois ; elle avait été bien réellement pénétrante. En peu de jours ce soldat fut guéri.

Nous possédons deux faits, recueillis en juillet i83o, et qui sont à peu près pareils à celui du soldat d’Anvers. Ces deux blessés, dont l’un était à l’hôpital Beanjon et l’autre à l’Hôtel-Dieu de Paris , guérirent très - bien en peu de temps. Ils n’avaient aucune lésion aux viscères contenus dans le ventre. 11 ne faut pas trop s’abuser cependant sur le mode d’action de ces coups prétendus heureux , qui ont traversé l’abdomen de part en part : ils peuvent avoir réellement intéressé les intestins , mais leur lésion est demeurée cachée, et est guérie par les seules forces de la nature. En effet, à la suite de l’action d’un corps contondant, il peut se former une escharre , et si elle n’est pas très étendue , au bout de cinq ou six jours elle se détache , tombe dans le ©anal intestinal , et la cicatrisation s’opère , par le moyen de l’épiploon ou des portions intestinales voisines. Dufouart avait déjà remarqué , il y a long-temps, que les escharres devaient être regardées sur les organes creux comme des espèces de bouchons, et que pendant leur existence, la nature avait le temps d’entourer les viscères d'adhérences salutaires ( Plaies par armes à feu , p. 272 , 288. ) Les tuniques intestinales déchirées , ne se recollent pas immédialement , dit ce chirurgien, à leurs parties congénères : elles s’agglutinent aux parties adjacentés, et leur emprunteut , pour ainsi dire , la portion dont elles ont besoin pour remplacer leur perte de substance. M. Jobert a expliqué plus tard , comme cet auteur , le mécanisme de la guérison des intestins. Les expériences qu’il a faites sur les animaux, et ses observations sur l’homme, confirment la justesse de l’opinion de Dufouart , dont l’ouvrage sur les blessures par armes à feu contient une foule de choses intéressantes , au milieu d’erreurs grossières et tout-à-fait en désharmonie avec les connaissances qu’on possédait de son temps.

( Note des Rédacteurs. )

46a BLESSURES PAR ARMES DE GUERRE.

pénètre dans l’abdomen, elle y produit une forte contusion ou le déchirement d’un ou de plusieurs viscères.

2° Plaies pénétrantes de V abdomen par armes à feu avec lésion des mcères contenus dans cette cavité.

ïl y a de ces plaies produites par des projectiles lancés par la poudre à canon , qui 11e sont susceptibles d’aucun traitement, et qui entraînent immédiatement ou presque immédiatement la mort : ce sont celles qui, causées par de gros projectiles, tels que boulets, biscaïens, éclats de bombe , etc. , ont produit de vastes plaies aux parois abdominales, et de grandes déchirures à un ou plusieurs des viscères qui y sont contenus. Quoi de plus commun aux armées que cescoupsde boulets qui déchirent à la fois les parois abdominales , le foie , la rate et les intestins * lesquels se trouvent réduits, pour ainsi dire, en bouillie. JL a mort est ici inévitable dans un court espace de temps, et les secours delà chirurgie sont tout-à-faît inefficaces. Prolonger de quelques instans la vie des malades , en arrêtant les hémorrhagies qui peuvent avoir lieu, faire quelques pansemens simplement contentifs et adoucissans , ranimer, par quelques cordiaux, les forces éteintes des malheureux blessés , voilà à peu près tout ce que peut l’homme de l’art dans ces épouvantables blessures.

D’autres plaies produites par ces mêmes projectiles , mais moins étendues , ne présentent pas un danger aussi imminent et une mort aussi prompte-, mais celle-ci arrive ordinairement au bout de peu de jours par suite de rinflammation et des épanchemens qui se font. Le traitement de ces plaies si graves consiste à réduire les parties, si leur état le permet, à extraire les

BLESSURES DE l’ABDOMEN. 4^

corps etrangers , s’il en existe , à tâclier de prévenir l’inflammation par tous les moyens dont on peut disposer , à donner issue aux épanchemens , etc. , etc. Enfin on prodigue aux malades tous les soins nécessaires en pareille occasion , et comme s’ils devaient guérir , car on a vu quelquefois des blessés échapper à des blessures tellement graves qu’on pensait qu’elles devaient entraîner inévitablement la mort.

Après les généralités, nous allons entrer dans le détail de la lésion de chaque viscère, lésion qui permet un traitement et l’espoir de guérir les blessés.

L’abdomen renferme beaucoup de viscères ; les uns sont fixes, les autres sont mobiles. Quand les coups de feu qui les ont atteint sont sont placés justement sur le point de la paroi abdominale qui leur correspond , on peut présumer qu’ils ont été touchés; mais on n’en devient certain que lorsque les liquides particuliers qu’ils renferment s’écoulent au dehors, et que des symptômes particuliers et propres à leur seule lésion se déclarent. Mais quand les viscères atteints sont mobiles , et que l’ouverture de la plaie est étroite comme l’est ordinairement celle qui est faite par une balle, on conçoit combien il devient difficile de s’assurer du fait.

5° Plaies par armes à feu avec lésion de V estomac.

L'estomac est élevé et abaissé alternativement par le diaphragme; son volume varie suivant son état de vacuité et de plénitude , et suivant les habitudes sobres ou intempérantes des individus. Aussi est-il très-difficile de décider d’une manière positive, dès les premiers momens, s’il a été ou non blessé , lorsqu’une balle a pé-

nétré dans la région épigastriqne ou dans son voisinage.

Au surplus , les plaies par armes à feu qui attaquent l’estomac sont excessivement graves, et le plus ordinairement mortelles. Le boulet ou le biscaïen qui ouvrirait ce viscère produirait bien certainement ce résultat. Mais la balle n’agit pas tou jours de même. Un individu peut avoir l’estomac perforé par une balle et ne pas succomber de suite , ni au bout de quelques jours. Il peut même guérir. Une inflammation s’emparant des bords de la plaie avec perte de substance produite par la balle, fait naître des adhérences salutaires qui unissent la séreuse de l’estomac avec la séreuse pariétale , et tout épanchement étant ainsi prévenu, les antiphlogistiques, la diète absolue, le calme parfait, le repos, des pansemens simples et doux peuvent amener le malade à une guérison parfaite.

Si une balle, après avoir perforé l’estomac , était restée dans ce viscère, il ne faudrait point chercher) à l’extraire. Elle serait probablement rendue tôt ou tard par les selles.

4° Plaies par armes à feu avec lésion du duodénum .

Le duodénum peut être atteint et traversé par une balle; sa situation profonde et sa fixité empêchent de pouvoir reconnaître cette lésion. La nature a seule des ressources contre cette lésion ; le chirurgien n’y peut rien faire.

5° Plaies par armes a feu avec lésion de V intestin grêle.

L’intestin grêle est très-communément blessé par les projectiles lancés par la poudre à canon *, souvent même il l’est dans .plusieurs points. Nous ne nous arrêterons

BLESSURES DE l’aBDOMEN. 4^

pas long-temps sur les lésions produites par les boulets , les bombes ou les biscaïens. Lorsque ees projectiles, en ouvrant le ventre , blessent l’intestin grêle , la blessure est ordinairement mortelle immédiatement ou presque immédiatement. Si, néanmoins, ils avaient agi très - obliquement sur les parois abdominales , et ouvert dans une petite étendue l’intestin grêle, on pourrait attirer l’intestin blessé, si on le voyait, et le fixer au dehors , pour guérir ensuite , s’il était possible, cette ouverture par un des procédés opératoires appropriés à cette affection.

L’intestin grêle peut n’être que contus par ces boulets ou biscaïens qui agissent très-obliquement sur les parois du ventre, ou qui sont arrivés au terme de leur course. Le traitement antiphlogistique général et local employé avec énergie, les émolliens , etc. , etc., peuvent alors prévenir les accidens. Mais quand la contusion a été jusqu’à une rupture un peu étendue, répanchement presque inévitable des matières stercorales dans la cavité du péritoine amène promptement la mort du malade.

C’est aussi ce qui arrive le plus ordinairement quand une balle pénètre dans la cavité abdominale et traverse l’intestin. Si cette balle a fait aux parois abdominales une ouverture étroite, d’une dimension égaie à la sienne, il est tout-à-fait impossible de savoir au premier abord si un intestin a été blessé , et d’y remédier. La sortie des matières fécales par la plaie constitue le seul signe certain de cette lésion.

Si une balle avait largement labouré les parois abdominales et ouvert l’intestin, le chirurgien pourrait reconnaître plus aisément la lésion et y porter un remède plus efficace, ainsi qu’on le fait dans le cas de blessures par ins t rumens tranchans. ^

Dans ce cas , il faut agrandir la plaie extérieure, tenir ses bords écartés, fixer l’intestin au dehors, établir un anus artificiel , que Ton guérira plus tard , ou abandonner le malade aux seules ressources de la nature, qui , après avoir fait naître des adhérences salutaires , fixe l’intestin au dehors et préviennent tout épanchement dans le ventre 5 011 emploie enfin les mêmes moyens que dans les hernies avec gangrène, ou bien enfin le chirurgien, après avoir fixé l’intestin au dehors , emploie , pour guérir sa blessure , un des moyens spéciaux imaginés à cet effet , et particulièrement ceux de M. Lembert ou de M. Jobert. Nous avons exposé dans le tome premier les modifications que nous croyons utiles de faire à ces procédés.

Lorsqu’une balle a traversé l’abdomen et blessé l’intestin grêle dans une très-petite étendue, l’observation et l’expérience ont prouvé que la guérison pouvait avoir lieu avec les seules ressources de la nature qui produisait des adhérences autour de la portion contuse , autour de l’escharre, qui , en se détachant, tombait dans la cavité de l’intestin. L’épanchement est prévenu par les adhérences, et la guérison de la plaie se faiten très-peu de temps (1). Mais quand l’ouverture de l’intestin est large, et que l’épanchement s’est fait de suite en grande quantité dans la cavité abdominale, une péritonite sur-aigue se défi) Les adhérences qui s’opposent efficacement â l’épanchement des matières fécales, s’organisent ordinairement avec une grande rapidité. C’est ainsi que l’on voit dans l’ouvrage de Hunter , sur les plaies par armes à feu , l’ohservation d’un jeune homme qui ayant eu , en duel , le bas-ventre traversé par un coup d’arme à feu , périt au bout de trente-six heures. A l’ouverture du cadavre , on reconnut que dans ce court espace de temps il s’était déjà formé des adhérences.

( Note des Rédacteurs . )

BLESSURES DE l’ABDOMEN.

clai e et emporte très-rapidement le blessé. Le chirurgien ne peut presque rien contre elle, et tous les antiphlogistiques possibles n’apportent aucun soulagement.

Une douleur vive , des coliques, des vomisscmens , une faiblesse et une petitesse extrême du pouls qui se retire avec une rapidité prodigieuse : tels sont les principaux symptômes qui arrivent dans cette affreuse maladie. La faiblesse est si prompte, que le chirurgien est effrayé à bidée seule de tirer du sang.

Les chevrotines et les plombs qui pénètrent dans la cavité de l’intestin produisent les mêmes phénomènes que les balles 5 seulement, comme ces corps sont d’un moindre volume que les halles , ils font à l’intestin des ouvertures moins grandes et qui permettent à la nature de les guérir plus facilement.

6° Plaies par armes a feu avec lésion du gros intestin.

Colon. — Cæcum.

Le gros intestin , qui a une position assez fixe, est très-souvent aussi atteint dans les plaies par armes à feu.

Le cæcum, en particulier, présente fréquemment cette lésion. Sa disposition anatomique fait que les épanchemens de matière stercorale dans la cavité abdominale se font moins facilement quelorsque d’autres parties du tube digestif sont ouvertes. En effet , le péritoine ne le recouvrant communément qu’en partie, celle qui n’en est pas pourvue peut être blessée sans que la bouillie stercorale se trouve en contact avec la surface péritonéale. L’écoulement de cette matière se fait alors au dehors, soit à l’aine, soit au flanc ou dans la fosse iliaque externe, si l’os iliaque a été traversé , ainsi que cela s’cst vu souvent.

Lorsque l’épanchement ne s’est point fait dans la cavité abdominale, les malades guérissent souvent par les seules ressources de la nature , après une inflammation plus ou moins vive , une suppuration abondante et une fistule stercorale qui dure plus ou moins long-temps , et qui quelquefois même ne tarit jamais.

Quand la plaie se trouve en avant , on doit se garder de la débrider, dans la crainte de produire un épanchement dans le ventre 5 mais si elle se trouve dans la fosse iliaque externe , il faut au contraire le faire largement, afin de prévenir les inflammations violentes et les fusées de pus 5 on enlève les esquilles détachées, provenant de la fracture de l’os des îles , on entretient les ouvertures très-larges , afin de donner un libre écoulement aux matières , etc.

Les lésions du colon ascendant ressemblent , quant aux symptômes , aux lésions de l’intestin grêle, et les indications se trouvent les mêmes, quant au traitement. lien est de même de celles du colon transverse, du colon descendant et du colon iliaque. Voici une observation de lésion du colon descendant par armes à feu, observation faite à THotei-Dieu , dans ces derniers temps.

observation.

Le nommé Périgoron (Pierre-André), fut atteint, dans la journée du ^juillet, d’une balle qui pénétra à travers la paroi antérieure de l’abdomen , au niveau du flanc droit, et sortit en arrière par le point diamétralement opposé. Il tomba sur le coup , et fut apporté à l'hôpital. L’ouverture d’entrée de la balle était un peu plus petite que l’ouverture de sortie. Les bords en étaient contus , froissés, et un peu grisâtres 5 le malade n’accusait

qu’une médiocre douleur. Il ne sortait par la plaie que du sang, mais ni gaz ni matières stercorales. La situation de l’ouverture antérieure sur 3a paroi abdominale ne permit pas de débrider. C’eût été exposer le malade à une hernie. En arrière, les parois étant beaucoup plus épaisses , plus résistantes , on n’avait pas les mêmes accidens à redouter, et le débridenent fut fait dans le sens longitudinal. Pansement simple , cataplasme, limonade.

Le surlendemain , à la levée de l’appareil , la plaie postérieure commençait à suppurer*, elle était en bon état. La plaie antérieure était rouge, douloureuse sur les bords , qui étaient saignans et inondés en même temps d’un liquide jaune-brun, fétide, dont l’odeur était celle de matières fécales; des gaz stercoraux s’échappaient en outre par l’ouverture de la plaie, lorsqu’on venait à presser le ventre ; le ventre était douloureux à la pression et météorisé. Des sangsues furent appliquées en grand nombre, principalement aux environs de la blessure , on mit des cataplasmes émolliens sur les plaies, et on recommanda au malade de boire peu et à petits coups, afin de ne point entretenir parla fistule un écoulement continuel qui s’opposerait à son occlusion. Le lendemain, à la levée de rappareiî, tous les linges étaient imprégnés de matières fécales, plus abondantes que la veille *, les excrémens ne sortaient presque plus par l’anus, et avaient pris presque entièrement cours par la nouvelle voie. En même-temps la plaie présentait un bourrelet assez saillant, augmentant dans les efforts d’inspiration par l’abaissement du diaphragme et par le refoulement des viscères abdominaux*, ce bourrelet parut formé par un commencemen t de renversement de l’intestin ; nous ne le vîmes que cette seule fois. Un stylet introduit avec ménagement par l’ouverture , arrivait dans une vaste cavité,

47° BLESSURES PÀR AllMES DE GUERRE.

que l’on reconnut être celle de l'intestin; mais quelle était la portion de l’intestin ouvert ? Sa position dans le flanc gauche , l’élaboration avancée des matières qni en sortaient, la distance de quatre ou cinq heures qui séparait le moment des repas de celui des évacuations alvines , donnaient lieu de croire que le colon descendant ou F extrémité gauche de l’arc transverse avaient été blessés. . . ... r

Ces phénomènes durèrent pendant trois semaines que le malade séjourna à l’hôpital. Pendant ce laps temps, la plaie postérieure se cicatrisa presque complètement la plaie antérieure se rétrécit, devint moins accessible au passage des matières. Celles-ci coulèrent avec moins d’abondance , et reprirent en parlieleur cours par le reste de l'intestin. Les craintes que l’on avait conçues sur le développement d’une péritonite s’étaient promptement dissipées , le malade avait recouvré les forces , l’appétit. Il voulut partir et aucune instance ne put le Retenir. La fistule se sera-t-elle complètement fermée d’elle-même? et faudra-t-il plus tard recourir au procédé de M. Dupuytren pour la guérison des anus contre nature? Quoi qu’il en soit, il eût été imprudent de tenir l’ouverture continuellement fermée dan, s les premiers temps, dans le but de forcer les matières à couler dans le reste de l’intestin. On aurait par là rompu sans doute toutes les adhérences qui fixaient les bords de l’ouverture intestinale au péritoine qui tapisse la paroi abdominale , et les matières, au lieu de sortir par l’ouverture faite à se§ parois, se seraient épanchées dans le péritoine (i).

(i) Par les rédacteurs.

BLESSURES DE l’âBDOMEN.

7 o Plaies par armes à feu avec lésion du rectum.

Le rectum peut être blessé, soit par derrière, après une lésion primitive du sacrum, soit sur les côtés ou en avant. Il peut l’être seul ou avec la vessie, et une communication être établie entre les deux réservoirs. Dans ces cas, les matières stercorales retenues par les sphincters dans le rectum , refluent nécessairement de manière à passer continuellement par les ouvertures des plaies, ce qui les entretient pendant un temps fort long. Je pense que le meilleur moyen à employer dans ces circonstances serait de fendre largement et profondément les sphincters , de manière à donner un très-libre et très-facile écoulement aux matières stercorales à mesure quelles arrivent dans le rectum \ alors les ouvertures accidentelles faites aux autres points du rectum se cicatriseraient bien plus promptement, puisque les matières stercorales ne s’y présenteraient plus.

Ces plaies du rectum par des balles peuvent souvent être faites sans que celles-ci pénètrent dans la cavité péritonéale. J’ai vu , en i8i4> un individu qui avait reçu une balle immédiatement au dessus du pubis ; la vessie avait été traversée de part en part et le rectum ouvert, sans que le péritoine ait é*é lésé. Nous avons eu , en i83o l’occasion d’observer à l’Hôtel -Dieu une blessure simultanée du rectum et de la vessie , sans que la balle ait pénétré dans le péritoine.

Voici cette observation , curieuse sous plus d’un rapport.

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OBSERVATION

Dulondel (Irène), âgé de trente ans , fourrier au troisième régiment de lex-garde royale , d’une forte constitution, a été blessé le 29 juillet , à la porte Saint-Deçis.

Une balle lancée d’une maison vint frapper la partie inférieure de l’abdomen au côté gauche de la ligne blanche, et faire saillie à la fesse droite , en arrière de la tubérosité de l’ischion , après avoir fracturé le pubis et l’ischion gauche, et traversé le col de la vessie et la partie inférieure du rectum, immédiatement au dessus du sphincter. On fît une incision pour extraire la balle du tissu cellulaire sous-cutané de la fesse. La plaie antérieure, de la largeur d’une pièce de deux francs , laissa dès le principe échapper des matières fécales et de l’urine; autour d’elle existait une forte ecchymose. La contreouverture postérieure 11e tarda pas à devenir une fistule stercorale. Quant à la verge , elle ne donnait pas d’urine, de telle sorte qu’il était permis de penser que la continuité del’urètre était interrompue. Le malade fut saigné , on lui appliqua des sangsues à plusieurs reprises, rien ne fut négligé pour les soins de propreté. Nul symptôme de péritonite 11e survint. Vers le 10 août, on retira par la plaie antérieure une partie blanchâtre , recouverte par des matières urineuses et stercorales , que l’on prit pour une portion d’intestin , mais qui n’était réellement qu’une portion d’aponévrose exfoliée. Le 1 5 août on découvrit sous le muscle grand pectoral gauche une tumeur considérable, indolente, sans changement de couleur à la peau, et fluctuante. On ouvrit là par une simple ponction, pratiquée dans la partie la plus déclive , un énorme abcès contenant un pus bien lié. On chercha à rétablir le cours des urines par l’urètre à l’aide d’une

BLESSURES DE l’ABDOMEN. l\~j$

sonde de gomme élastique, laissée à demeure. Par cette sonde l’urine s’écoulait limpide et transparente 5 les matières stercorales sortaient en moindre quantité par la plaie de l’hypogastre: l’abcès de la poitrine guérit promplement. La plaie du bassin continua à fournir une suppuration abondante 5 une diarrhée opiniâtre s’établit, des escarrbes se formèrent sur les parties saillantes du corps. Le malade épuisé tomba dans le marasme, il succomba au commencement de septembre, n’ayant jamais donné de signes de péritonite, ni d’aucune autre inflammation intérieure. La plaie de la fesse droite étnit tout-à~fait fermée.

Autopsie quarante-deux heures apres la mort .

Habitude extérieure. Marasme très-avancé. Escharre au sacrum , trace d’escbarre cicatrisée sur le grand trochanter gauche. Ouverture fistuleuse assez large en arrière, entourée par une membrane rouge encore lisse, et au fond de laquelle on sent des parties d’os nécrosées.

Tête , poitrine. Rien de remarquable.

Abdomen . La cavité du péritoine ne contient pas la moindre trace de sérosité. Cette membrane est violacée dans l’excavation pelvienne. On rencontre à peine quelques plaques d’injection dans tout le canal intestinal. Mais dans l’S du colon et dans le rectum, la membrane muqueuse est le siège d’une injection capillaire d’un rouge-brun très - intense , avec quelques excoriations allongées , grisâtres , au bas du rectum, où l’on trouve, i° à la partie latérale gauche et un peu en avant au dessus du sphincter ( un pouce au dessus ), une ouverture pouvant recevoir le doigt indicateur et qui se dirige vers la plaie du pubis , et qui pendant la vie livrait une libre issue aux matières

stercorales; i° une autre ouverture opposée à la précé dente, et placée à la partie postérieure et droite de l’intestin, très-rétrécie , ne pouvant pas recevoir l’extrémité du petit doigt, se dirigeait vers la plaie de la fesse par un petit trajet rétréci et revenu sur lui -meme.

La vessie est très-petite , elle ne pouvait pas contenir un oeuf de poule. Son coi est toutà-fait divisé dans sa portion prostatique. La prostate est en partie détruite par la suppuration. Là existe un foyer où l’on voit i° l’ouverture du rectum , 2° l’ouverture du col de la vessie , 3° l’ouverture de l’urètre en avant $ les os ischion et pubis gauches sont dénudés et fracturés 5 l’articulation pubienne dénudée, mobile, baignée par le pus. La partie antérieure de l’urètre est un peu injectée.

Rien de remarquable dans les vaisseaux artériels et veineux du bassin (1).

Les plaies par armes à feu, du mésentère seul, ne sont graves qu’à cause de l’inflammation qui peut s’emparer du péritoine, ou des épanchemens sanguins qui peuvent résulter de la lésion des vaisseaux contenus dans ce repli membraneux. Nous n’avons donc pas besoin de nous en occuper d’une manière spéciale.

Les auteurs citent des cas nombreux d’individus qui avaient reçu des balles dans le ventre et qui s’y étaient perdues. Ces balles ont été rendues au bout d’un temps plus ou moins long par les selles. Ce phénomène est assez facile à expliquer. En effet, ou bien la balle, arrivée au terme de sa course , a pénétré dans la cavité de l’intestin, mais n’ayant point assez de force pour aller plus loin, elle tombe dans sa cavité et est rendue avec les matières ster-

( 1) Observation recueillie et rédigée par M. Loir , alors interne à l’Hôtel- Dieu.

BLESSURES DE l’ABDOMEN. ^5

corales ; ou bien , après avoir pénétré clans la cavité abdominale, mais sans intéresser aucun viscère, elle est restée aux environs de l’intestin , en contact avec lui : elle détermine là une inflammation avec adhérence, et s’entoure d’un kyste , elle finit à la longue par déterminer une inflammation suppurative qui use les parois de l’intestin, tombe dans sa cavité et est rendue alors par l’anus.

Ces exemples sont assez communs, et les auteurs en citent un assez grand nombre.

8° Plaies par armes à feu avec lésion du foie .

Le foie est sujet à de fréquentes blessures par armes à feu , soit dans les combats à l’armée , soit dans les duels. Nous avons eu l’occasion d’observer plusieurs plaies du foie par armes à feu dans les journées de juillet i83o.

Le foie est dans une situation à peu près fixe. Aussi les coup de feu qui atteignent les points des parois de l’abdomen auxquels il correspond , et qui pénètrent, indiquentiîs d’une manière assez sûre la lésion de cet important viscère. Cependant les mouveraens d’élévation et d’abaissement alternatifs du diaphragme, cpii l’entraîne avec lui et le déplace continuellement, peuvent être cause d’illusion, et, dans l’élévation du diaphragme, le foie, entraîné très-haut quelquefois, peut n’être pas blessé , lors même qu’une plaie pénétrante paraîtrait devoir l’atteindre inévitablement.

Quoi qu’il en soit, les blessures du foie par armes à feu peuvent atteindre soit son tissu , soit la vésicule biliaire , ou bien les conduits excréteurs de la bile.

Les boulets, en frappant l’hypochondre droit, plus ou moins obliquement, donnent lieu souvent aune contusion du foie, qui produit souvent la mort immédiatement

/\/j6 BLESSURES P Ail ARMES DE GUERRE.

ou presque immédiatement. D’autres fois, ce n’est qu’au bout de quelques heures que la mort arrive, et après qu’il s’est manifesté une douleur violente dans Fhypochondre droit, des vomissemens répétés, une grande faiblesse du pouls et un ictère presque subit. Enfin’, si la contusion est beaucoup plus légère, il se déclare, mais plus tard, une hépatite à laquelle le malade peut succomber. En i8i4 et i8l5, j’ai a eu l’occasion d’observer un trèsgrand nombre de ces contusions du foie produites par des boulets. Dans la pratique de la chirurgie civile on observe des effets tout-à-fait semblables à ceux des boulets par le passage ou la chute de corps lourds sur la région du foie, par un coup très-violent porté sur cette région , comme un limon de voiture et surtout par un coup de pied de cheval.

Nous ne parlerons point de l’enlèvement d’une portion du foie par un boulet c|ui a ouvert l’abdomen , ou par un biscaïen. Ce cas, qui est mortel presque immédiatement, ne permet point d’autres secours de la part du chirurgien qu’un pansement simplement contentif. Il en est de même d’un biscaïen qui aurait pénétré dans le tissu du foie.

Quant au traitements employer contre les contusions légères du foie et susceptibles de guérir , il est purement antiphlogistique et propre à prévenir l’hépatite qui suit presque inévitablement cette lésion.

Mais ce sont surtout les coups de balles qui sont communs dans le foie. Ces blessures sont de la dernière gravité, et le plus ordinairement elles sont mortelles au bout de peu de jours : un des blessés qu ont été reçus à l’Hôtel-Dieu dans les journées de juillet a cependant survécu vingt-trois jours à sa blessure, un autre treize jours, un troisième huit jours.

Les balles peuvent entrer dans le foie en suivant toutes les directions possibles, de haut en bas, en traversant en même temps les parois de la poitrine , et souvent alors en poussant devant elles , et dans le tissu du foie , des débris de côtes et de cartilages, ce qui complique beaucoup la blessure*, ou bien elles pénètrent de bas en haut, d’avant en arrière, d’arrière en avant, de gauche à droite ou de droite à gauche.

Ces balles peuvent intéresser dans le tissu du foie les gros vaisseaux qui s’y rencontrent et produire à l’instant même une hémorrhagie mortelle. D’autres fois la balle reste dans le tissu du foie, met obstacle à l’hémorrhagie en fermant elle-même l’orifice d’un vaisseau qu’elle a ouvert. C’est ce qui rend très-dangereuse parfois l’extraction d’une balle engagée dans le foie.

L’écoulement du sang produit par une balle qui a lésé le foie peut se faire au dehors , ou bien se faire en dedans et produire ainsi un épanchement dans la cavité abdominale.

Quand le foie a été traversé par un balle de part en part , et qu’il y a deux ouvertures , ce n’est pas une chose aussi malheurense qu’on pourrait le croire d’abord 5 les produits liquides et solides, le pus, le sang, les escharres, la balle enfin, ont plus de facilité à sortir, et la guérison présente plus de chances de succès.

Un pansement fait avec du cérat troué et de la charpie, des cataplasmes émolliens pour calmer la douleur et l’inflammation , des saignées générales et locales , le repos absolu , la diète et l’eau de Seltz pour modérer les vomissemens'*, extraire la balle, quand elle 11’est point trop profondément engagée dans la substance du foie, et qu’on ne craint point une hémorrhagie : tel est le rôle que le chirurgien est appelé à remplir dans cette maladie

blessures par armes de guerre.

trop souvent mortelle. Néanmoins on observe quelquefois des guérisons. En voici une observation,

OBSERVATION

Un malade , admis à la maison de convalescence de Saint-Cloud , avait reçu dans les journées de juillet, à la partie antérieure et supérieure de l’hypochondre droit, au dessous du rebord des fausses côtes, un coup de feu qui sortit en arrière au point correspondant. Des débris de la substance du foie et de la bile sortirent par les ouvertures. U survint des accidens inflammatoires violens , qui furent combattus par des remèdes appropriés. La plaie resta flstuleuse pendant trois mois et demi environ , époque à laquelle ces plaies se fermèrent trop promptement, car quelques jours après (i) il se manifesta de roppression , de la douleur et tous les symptômes d’une collection de pus.

Les bl essures du foie par armes à feu peuvent donc guérir (2), quand certaines conditions, heureuses se rencontrent pour le malade. D’ailleurs de nombreuses observations prouvent que les plaies du foie par armes blanches peuvent très-bien guérir. Ainsi, on voit des individus qui, en se battant en duel, ont reçu des coups d’épée qui ont pénétré dans le foiè , et qui guérissent

(1) a5 novembre, époque à laquelle cette observation est recueillie.

(2) Les plaies du foie par des coups de feu ne sont pas toujours mortelles ainsi qu’on Fa souvent répété, même dans ces derniers temps. (Voy. l’ouvrage de M. Jobert sur les plaies par armes à feu , i833, pag. 216.) Cet auteur prétend que les plaies par armes blanches peuvent guérir, mais que les plaies par armes à feu, de cet organe, sont toujours mortelles. M. Larrey a cependant cité dans ses ouvrages des observations de guérison de plaies du foie par des coups de feu. Voyez entre autres dans ses Mémoires, tom. 4, pag. 272.

( Note des Rédacteurs. )

assez promptement. D’autres succombent à des hépatites, des péritonites, des épanchemens dans l'abdomen; d’autres échappent, après avoir eu des abcès dans l’épaisseur du foie , et même des abcès centraux , qui se vident à l’extérieur en suivant le trajet des plaies. Ces suppurations centrales sont beaucoup moins graves que les hépatites générales.

A l’autopsie des individus qui ont eu autrefois soit des plaies du foie par des armes blanches, oit des déchirures de cet organe par une cause quelconque, on trouve des cicatrices fibreuses ou fibro celluleuses plus ou moins épaisses, de fortes adhérences du foie aux parois abdominales : états divers qui indiquent que des lésions même assez profondes du foie par causes externes peuvent guérir.

Les plaies de la vésicule du fiel, ainsi que celles des conduits cystique, hépatique et cholédoque par des coups de feu sont presque inévitablement mortelles. L’épanchement de bile qui se fait dans la cavité péritonéale produit, en peu d’instans, une péritonite sur-aiguë qui emporte avec une extrême rapidité les blessés. Les ressources de l’art , dans de pareilles circonstances, se bornent à des moyens généraux ordinairement inutiles : car de toutes les substances épanchées et capables de produire de l’irritation sur le péritoine, aucune ne jouit a un plus haut degré de cette propriété que la bile.

Il faut des circonstances très-heureuses, et malheureusement trop rares, pour que, la vésicule biliaire ayant été blessée , il ne se fasse pas d’épanchement , et par suite de péritonite mortelle. Si elle n’est que très-légèrement intéressée , et qu’une très-petite quantité de bile soit épanchée, des adhérences peuvent limiter promptement ce petit épanchement. Des abcès se forment alors et s’ouvrent à l’extérieur. Le malade peut guérir ; mais, ainis que nous

l’avons dit , ces cassent excessivement rares , et presque toujours labîessure de la vésicule biliaire ou des conduits excréteurs de la bile est suivie de la mort.

90 Plaies par armes à feu avec lésion de la raie.

La raie est exposée comme le foie aux coups de feu, mais moins cependant que lui , à cause de son volume qui est beaucoup plus petit. O11 a eu Foccasion d’en recueillir une observation à l’Hôlel-Dieu, dans les journées de juillet

Un homme fui frappé d'un coup de feu dans l’hypochondre gauche. Il éprouva au moment de sa blessure un écoulement de sang abondant. 11 mourut au bout de quelques jours et 011 trouva à l’autopsie des adhérences qui séparaient le trajet parcouru par la balle de la cavité de l’abdomen. La balle était restée dans le tissu de la rate.

En 18 14? je vis un jeune conscrit qui reçut obliquement un coup de boulet sur Fhypochondre gauche. Une violente douleur se. fit sentir sur ce point, le malade devint iclérique en très-peu de temps , et mourut au bout de quelques jours. A l’autopsie on trouva la rate réduite en une bouillie tellement diffluente qu’il était difficile de concevoir comment le liquide qu’elle formait ne s’était point épanché dans le ventre. Cet état était l’effet de la contusion du boulet sur le viscère.

Une pareille lésion Délaissé encore au chirurgien pour ressource que le traitement général.

Quant aux balles qui peuvent atteindre et pénétrer la rate, il n’y a point de signes positifs qui indiquent cette lésion. C’est par des signes négatifs de la blessure des autres viscères contenus dans l’abdomen que l’on peut établir des présomptions sur celle de la rate. Cet organe contenant une énorme quantité de vaisseaux vo-

BLESSURES DE l’âBDOMEN. ffil

lumineux doit fournir promptement un épanchement considérable dans la cavité abdominale. C’est cette hémorrhagie intérieure , et l’inflammation qui résulte de la lésion du viscère ( splénite) , et celle du péritoine, qui doivent attirer l’attention du chirurgien.

io° Plaies avec lésion du rein et des uretères.

Les blessures du rein sont assez rares par des armes à feu. Le peu de volume de l’organe et la profondeur à laquelle il se trouve placé sont probablement la cause de la rareté de ce genre de blessures 5 néanmoins il n’en est pas complètement à l’abri. Nous avons eu l’occasion d’en observer un cas à l’Hôtel-Dieu dans les journées de juillet i83o. Un homme reçut dans le flanc un coup de feu , la balle se perdit dans l’abdomen ; la seule ouverture d’entrée qui existait donnait issue à un liquide qui fut reconnu pour être de burine. Aucun accident grave ne survint et le malade sortit de l’hôpital au bout de quinze jours, étant en voie de guérison ; plus tard nous apprîmes que la plaie était tout-à-fait cicatrisée.

Ces sortes de plaies doivent devenir particulièrement dangereuses quand l’urine ne prend pas son cours au dehors. En effet, l’épanchement dans la cavité du péritoine donnerait lieu à une péritonite sur-aiguë promptement mortelle. Celui qui se ferait dans le tissu cellulaire si abondant au milieu duquel le rein se trouve placé , l’enflammerait et produirait une suppuration énorme. Le débridement de ces plaies , pour donner une issue plus facile aux liquides urinaire et purulent, est une ressource que le chirurgienne doit point négliger, à moins que l’ouverture faite par le projectile ne soit jugée suffisante pour cela.

La lésion des urelèreè doit donner naissance aux mêmes

48a BLESSURES PÂR ARMES DE GUERRE.

indications. Du reste , je n’ai jamais observé cette lésion dont il est possible cependant qu’on trouve des exemples dans les auteurs.

ii° Plaies par armes à feu avec lésion de la vessie .

Les plaies de la vessie par armes à feu sont assez communes et surtout fort graves. La vessie peut être traversée de part en part , ou dans une de ses parties seulement. La balle peut enfin rester dans sa cavité. Elle peut être percée dans un point où elle est recouverte par le péri toine, et dans d’autres parties où le tissu cellulaire seul l’environne.

Quand une balle a pénétré dans la vessie après avoir traversé le péritoine, il est excessivement rare qu’il ne se fasse point un épanchement d’urine dans la cavité abdominale, épanchement suivi d’une péritonite promptement mortelle.

Les balles qui pénètrent dans la vessie par sa partie antérieure, ou par tout autre point qui n’est point recouvert par le péritoine, 11e produisent point toujours des blessures mortelles , et après avoir essuyé des accidens inflammatoires provenant soit de la lésion du tissu cellulaire environnant , soit de l’épanchement de l’urine dans ce tissu , les malades peuvent guérir. Nous avons déjà parlé de la lésion simultanée defla vessie et du rectum , et du moyen que je conseille pour combattre les accidens auxquels elle donne lieu. Quant aux précédentes , l’indication qu elles présentent consiste principalement à éviter l’épanchement des urines , soit dans le péritoine , soit dans le tissu cellulaire environnant. C’est par l’introduction d’une sonde à demeure dans la vessie qu’on y parvient. C’est toujours par cette opération qu’on doit commencer le traitement de ces

sortes de blessures. Les accidens consécutifs à la perforation de îa vessie par une balle ne réclament point do traitement différent de celui que Fou emploie dans les crevasses de cette cavité, par quelque cause que ce soit.

Quand un projectile lancé par la poudre à canon, après avoir perforé la vessie, est resté dans cette cavité (circonstance qui s’est présentée nombre de fois à l’observation des chirurgiens militaires et à la mienne), quel moyen employer pour délivrer le malade de ce corps étranger qui doit nécessairement devenir le siège d’un calcul ? Si ce sont de petites balles ou des grains de plomb qui ont pénétré dans îa vessie , ces corps peuvent être expulsés spontanément au dehors par le canal de l’urètre. Théophile Bonnet ci te l’observation d’un officier qui avait reçu un coup de pistolet au côté droit du bas-ventre, d’où la halle pénétra dans îa vessie. La plaie se ferma et le blessé guérit ; mais au bout d’un certain temps il ressentit des douleurs vives semblables h celles de îa pierre. Après de grands efforts , il rendit par le canal de l’urètre une balle de plomb de la grosseur d’un pois.

Mais quand il s’agit d’une balle de calibre, on ne peut espérer une issue aussi favorable. Ce projectile peut gagner le périnée , y produire un abcès gangréneux qu’on ouvre ou qui s’ouvre spontanément, et la balle se fait jour au dehors. Elle peut également passer dans l’intestin rectum après avoir usé îa cloison recto-vésicale.

Si le corps étranger est de plomb, peut-on tenter de le dissoudre avec du mercure, comme a essayé de le faire Leclran ? Il paraît que les expériences de Ledran laissent des doutes sur leur exactitude et leur fidélité. Il est douteux d’ailleurs qu’une balle de fusil , dont le poids est

ru moins d’une once, pût être facilement dissoute par du mercure. Enfin ne pourrait-on pas tenter la lilliotritie (i) ?

Si on ne peut débarrasser le malade par aucun de ces procédés spéciaux, il faut extraire nécessairement le corps étranger. Est-ce par le point par lequel la balle est entrée, ou bien en pratiquant l’opération de la taille d’une manière régulière ? Il est difficile que la plaie faite par la balle soit restée dans un rapport assez exact avec celle de la vessie , pour que le chirurgien puisse conduire les instrumens de l’une à l’autre et aller chercher la balle’dans

le bas-fond de la vessie. Il faudrait souvent, pour rétablir le parallélisme des deux ouvertures, pratiquer des débridemens qui pourraient être dangereux. Il est donc plus convenable , surtout si les plaies sont un peu étroites et éloignées de la région vésicale , d’avoir recours à l’opération de la taille pratiquée d’une manière régulière. Ici le chirurgien a beaucoup de procédés parmi lesquels il peut choisir. Quant à nous, les succès nombreux que nous avons obtenus par le procédé bilatéral nous font sans balancer fixer notre choix sur celui -ci.

Des circonstances particulières peuvent cependant déterminer le chirurgien à recourir à une autre méthode ou procédé, mais nous ne croyons point que ce soit ici le moment de discuter ce point intéressant de haute pratique chirurgicale.

(i) Ledran prétendit avoir guéri le gouverneur de la Martinique, en faisant parvenir dans la vessie; à l’aide d’un entonnoir, du vif-argent qui détermina la fusion d’un morceau de soude de plomb qui était resté dans cet organe. Ce fait est faux , car les chirurgiens de la Martinique ont trouvé, à l’ouverture du corps de ce gouverneur , le morceau de plomb que Ledran disait avoi1 vu rendre parles urines mêlé an mercure.

Note des Rédacteurs ,)

BLESSURES DE i/AEDOMEN*

12° Plaies avec lésion du diaphragme.

JLe diaphragme ne peut guère être lésé sans que d’autres viscères contenus soit dans la poitrine , soit dans lebas-ventre, ne soient atteints en même temps. G’est surtout dans le cas de plaies par armes à feu que cela se remarque.

Cette blessure du diaphragme donne lieu sans doute à de la difficulté dans la respiration ; mais cette difficulté se rencontrant aussi dans les blessures des viscères voisins du diaphragme, on ne peut pas compter sur ce signe comme caractéristique de la lésion de ce muscle. Quand les blessures du diaphragme ne sont point mortelles , rien n’en peut faire constater l'existence d’une manière positive.

Si les plaies du diaphragme sont graves quand elles sont produites par des armes blanches, elles le sont bien davantage quand elles sont faites par des armes à feu. On trouve quelquefois sur les cadavres d’anciennes plaies du diaphagme par des armes blanches , guéries complètement, ou dont les bords se sont cicatrisés isolément ; mais nous ignorons si on a pu constater de semblables guérisons quand il s’agit de plaies par armes à feu.

Quoi qu’il en soit , le traitement de celles-ci 11e présente aucune indication particulière, et le traitement générai constitue la seule ressource dont peut user le chirurgien.

D. — Des èpanchemens abdominaux suite des blessures par

armes de guerre .!

Les èpanchemens qui peuvent se faire dans la cavité abdominale à la suite des plaies pénétrantes de cette ca-

vite, sont de nature variée. Du sang , des matières alimentaires , des matières stercorales, de la bile ou de burine: telles sont les matières qui peuvent former ces épanchemens. Déjà, en traitant des lésions des divers organes creux qui se trouvent dans l’abdomen, nous avons parlé des matières qu’ils pouvaient laisser échapper, et qui pouvaient former des épanche mens. C’est ainsi que nous avons Irai té de F épanchement des alimens à la suite des blessures de l’estomac; de l’épanchement des matières stercorales et des gaz, à la suite de la lésion des intestins; de l’épanchement de labile et de l’urine, à l’occasion des blessures du foie, des reins et de la vessie. Nous n’avons spécialement à traiter maintenant que de Fépanchement sanguin.

Pour qu’un liquide contenu dans un conduit s’en échappe, il faut que la force qui tend à le pousser au dehors soit supérieure à la résistance qui s’y oppose. Lorsqu’un vaisseau sous-cutané est divisé, le sang s’écoule aussitôt, parce que rien ne s’oppose d’abord à son écoulement, et que la contractilité du vaisseau qui le renferme et l’afflux d’une nouvelle quantité de sang sont deux forces qui le poussent vers le lieu le moins résistant. Il en est tout autrement lorsqu'un vaisseau d’un calibre médiocre , comme un de ceux qui sont contenus dans le mésentère, les parois de l’estomac ou des intestins, est ouvert. Ici la contractilité des conduits etl’aâlux de nouveaux liquides sont contrebalancés par la résistance des organes contigus, pressés eux-mêmes entre des muscles puissans, le diaphragme d’un côté et la ceinture musculeuse des parois de l’abdomen de l’autre. Petit a prouvé , dans un excellent mémoire inséré parmi ceux de l’Académie, que c’est cette résistance qui est un obstacle très-grand à l’épanchement.

Toutes les fois que ces deux puissances seront égales ,

BLESSURES UE l’ ABDOMEN. 4$ 7

l’épanchement n’aura pas lieu : à plus forte raison lorsque la résistance exercée par les viscères sera supérieure à la force qui tend à le produire. Ainsi la blessure d’une artère donnera lieu à cet accident plus souvent que celle d’une veine ; la lésion de la vessie plus souvent cpie celle de l’intestin, qui se contracte moins fortement. Cette force de résistance qui empêche les épanchemens contribue aussi à les suspendre lorsqu’ils se font , et qu’elle ne peut les empêcher complètement. Cette force de compression esî démontrée par la circonscription de tous les épanchemens en général 5 car , ainsi que Petit Fa démontré dans son excellent mémoire sur les épanchemens sanguins abdominaux, lorsque le sang sorti d’un vaisseau abdominal ne s’échappe pas avec trop de rapidité, il se rassemble toujours en un foyer qui se vide .aussitôt, soit par la plaie elle-même, soit, ainsi qu’011 l’a vu, en usant et en perforant l’intestin. Voici un exemple d’épancliement sanguin circonscrit qui s’est vidé seul par la plaie au bout de quelques jours (1).

OBSEB.VÀTIOJN .

Dans la salle Saint-Jean , au n° 23 , fut amenée, le 17 mai 182g, une jeune fille âgée de dix-neuf ans : elle venait d’être atteinte d’un coup de couteau dans l’abdomen.

( 1 ) John Bell, dans son Traité des plaies , a développé et donné toute l’extension qu’elle méritait à la belle observation du fils de J.-L. Petit , sur la compression continuelle qu’exercent les parois de l’abdomen sur les viscères contenus dans cette cavité, et sur les avantages de cette compression pour prévenir les épanchemens, arrêter leurs mauvais effets, et guérir les solutions de continuité des viscères. Il s’est étendu aussi fort longuement sur les adhérences salutaires qui résultent de l’inflammation du péritoine , avec ces mêmes viscères. Ces pages de son ouvrage en forment la partie la plus intéressante et on les lira toujours avec fruit.

( Noie des Rédacti urs.)

A son entrée à l’Hôtel -Dieu, elle était dans un état d’ivresse qui aggravait encore sa situation. Elle était pâle et presque sans pouls , quoiqu’elle n’eût perdu qu’une palette de sang environ. Elle vomit bientôt des liquides alcooliques sans mélange de sang et se plaignit de coliques qui ne furent suivies d’aucune évacuation par l’anus. Cependant l’abdomen est légèrement tendu , douloureux, surtout aux environs de la plaie, qui est située environ à deux pouces en dehors de l’ombilic du côté droit ; sa longueur est d’environ un pouce , et sa direction à peu près transversale ; aucun viscère ne tend à s’échapper par cette plaie , qui ne fournit pas de sang en dehors. On réunit les bords de la plaie et on les maintient affrontés au moyen d’un morceau de diachilum en forme de croix de Malte. Yu la petitesse du pouls et l’état d’ivresse dans lequel se trouvait cette femme, il ne fut pratiqué d’abord aucune saignée. On s’abstint aussi des lavemens , afin de ne pas exciter les selles, qui auraient pu donner lieu à la sortie de quelque viscère par la plaie. Le lendemain, 18 avril, les effets de l’ivresse étaient disparus, le pouls s’était relevé, le ventre médiocrement tendu présentait un peu de dureté aux environs de la plaie.

Le 19, une péritonite partielle s’était développée aux environs de la solution de continuité ; le pouls était fréquent et assez fort.

Le 20 , la dureté sentie derrière les parois de l’abdomen persistait toujours , mais l’application des sangsues fit disparaître la sensibilité. Cependant , au bout de huit jours , le ventre avait à peu près repris son indolence et sa souplesse; la plaie paraissait cicatrisée; mais au dessous se faisait toujours sentir une sorte de tumeur dure et circonscrite. Le neuvième jour, la cicatrice s étant

ouverte spontanément, il s’en échappa trois ou quatre cuillerées d’un sang brunâtre et altéré dans sa composition. La dureté diminua d’une manière très-sensible, de telle sorte qu’elle était entièrement disparue quelques jours après cette évacuation. La malade fut depuis de mieux en mieux. Toutes les fonctions se remplissaient avec régularité, et il y avait déjà quelques jours qu’elle se promenait, lorsqu’elle demanda à sortir, ce qui lui fut accordé un mois après son entrée (i).

L’épanchement sanguin s’opère avec une rapidité variable. Si l’hémorrhagie est considérable et rapide, le malade éprouve tous les symptômes généraux qui accompagnent les grandes pertes de sang. Il s’y joint souvent une tuméfaction subite et molle du ventre , qui , avec les symptômes généraux de l’hémorrhagie, concourt à le faire reconnaître. Dans les autres circonstances bien plus fréquentes où le sang s’épanche avec lenteur , ce n’est qu’au bout d’un certain nombre de jours qu’on peut le savoir. Sa présence ne détermine dans les premiers temps aucun accident particulier : d’abord parce qu’il n’y a qu’une petite quantité de liquide, et ensuite parce que sa nature n’a rien d’irritant , dans les premiers temps au moins , etdes symptômes qu’on observe dépendent de l’inflammation dont la blessure est accompagnée. Ces premiers accidens disparaissent en général au bout de quelques jours; le sang fourni ainsi avec lenteur s’accumule ordinairement autour du vaisseau blessé , et il se répand rarement entre les circonvolutions intestinales , et forme presque toujours un seul foyer , à moins qu’il n’y ait plusieurs vaisseaux ouverts et assez éloignés les uns des autres pour

(i) Par les Rédacteurs.

4qo blessures par armes de guerre.

former des épanchemens particuliers. Mais souvent aussi , ces épanchemens se rassemblent vers la partie inférieure et latérale du ventre ou dans la cavité du petit bassin. Le sang ainsi réuni se coagule et contracte des adhérences avec les parties voisines dont les fonctions sont alors plus ou moins gênées ou troublées. C’est au bout de cinq ou six jours que se manifestent les signes de l’épancliement , après que les accidens de la blessure ont été adoucis ou calmés. Ces signes varient suivant l’endroit où se trouve le foyer. Tantôt c’est à l’hypogastre, mais très-souvent aussi c’est au côté sur lequel le blessé s’est tenu couché. Dans certaines circonstances, cest entre le foie et le colon , ou bien entre l’intestin et l’estomac, que se manifeste une tumeur plus ou moins volumineuse, accompagnéede tension dansle reste duventreet de douleur, de constipation, de vomissemens et debesoins fréquens d’uriner , quand c’est l’intestin, l’estomac, la vessie que se trouvent comprimés, de la lièvre avec des frissons irréguliers, etc., etc. j tels sont les signes qui annoncent l’épanchement d’une quantité desang assez considérable dans le ventre, et don ton ne peut guère espérer la résorption. Cette résorption ne se fait que lorsquel’épanchement est très-peu considérable. On voit quelquefois, ainsi que nous l’avons dit, le foyer sanguin souvrir dans l’intestin, s’échapper par l’anus et le malade guérir 5 mais ces cas sont fort rares. Le liquide sanguin finit par agir à la manière d’un corps étranger , et provoque l’inflammation des parois du foyer dans lequel il est contenu , inflammation qui se propage aux organes voisins du péritoine , et finit par faire succomber le malade.

Il faut donc donner issue a ce sang épanché aussitôt qu’on a reconnu sa présence. O11 attend cependant pour faire cette opération que les symptômes indiquent que

BLESSURES DE l’âBDOMEJS.

le vaisseau divisé ne fournit plus de sang. Dans le cas contraire il faudrait la retarder jusqu’à ce qu’on eut acquis la certitude qu’il ne coule plus. Alors on fait dans le point le plus saillant des parois de l'abdomen une incision. Cette incision est faite avec toutes les précautions nécessaires pour prévenir l’hémorrhagie et les hernies consécutives. Le péritoine ouvert , et le liquide étant évacué, on favorise sa sortie continuelle à l’aide d’une bandelette de linge mince et effilé sur ses bords, qui prévient le recollement des bords de la plaie. On achève ensuite le pansement avec de la charpie, des compresses et un bandage de corps. Quelquefois, après avoir ouvert le péritoine, le sang ne sort pas, et un intestin se présente. Il faut , dans ce cas , le repousser doucement dans la plaie , avec précaution et rompre les adhérences , afin d’établir une route entre le foyer et la plaie extérieure. On donne au blessé une position favorable à l’écoulement du liquide; on fait de douces pressions sur l’abdomen. On peut même avoir recours à des injections émollientes et adoucissantes pour délayer le sang et favoriser sa sortie du foyer où il se trouve. On laisse pendant un certain temps la bandelette de linge dans la plaie, afin que la cicatrisation marche de l’intérieur vers l'extérieur.

E. — Des plaies du bassin par des armes à feu.

Les blessures par armes à feu des parties molles et des parties osseuses du bassin sont extrêmement communes dans les combats d’armée comme dans les duels, cette partie du corps étant une de celles que l’on vise le plus pour être plus certain d’atteindre son ennemi. Il n’est donc point étonnant que , dans les journées de juillet, nous ayons eu à observer un bon nombre de ces bles-

sures.

Les parties molles du bassin , les parties dures de cette cavité , enfin les organes qui y sont suspendus , c’est-à-dire les organes génitaux, peuvent être isolément ou simultanément affectés. Nous devons donc traiter de chacune de ces blessures.

À moins de toucher obliquement le bassin, un boulet de canon , en frappant cette cavité , déterminerait la mort immédiatement par l’épouvantable désordre qu’il y produirait. Mais il se peut qu’en frappant très-obliquement , le dangerne soit point aussi grand. Néanmoins , il produit encore d’énormes contusions, et des fractures comminutives des os coxaux. Les muscles sont réduits en bouillie, et cela quelquefois sans lésion de la peau, et la mort arrive , dans ces cas , bien avant l’époque de l’inflammation. Quand la contusion est moins profonde, les malades peuvent échapper après avoir éprouvé des accidens inflammatoires plus ou moins graves, des abcès, des fistules, etc., etc. Ils guérissent encore bien plus sûrement , quand les contusions sont légères et les fractures simples. En 1814 ? j’ai vu un militaire qui avait eu une portion de l’os coxal et du sacrum enlevée par un boulet qui l’avait obliquement frappé. Ce malade guérit cependant de cette affreuse mutilation, mais avec une cicatrice difforme et une grande gêne dans les mouvemens.

Le biscaïen doit produire des désordres à peu près semblables , quoique moins graves. Cependant , quand ils bornent leur action aux parties molles extérieures, ces plaies même fort étendues sont souvent curables. Quand les fractures sont simples , il y a encore possibilité de guérir.

Les balles produisent aux parties molles du bassin des plaies en gouttière et des plaies en canal. Ces plaies

n’exigent pas un traitement différent d@ celui que nous avons tracé dans nos généralités. ■

Les balles se perdent quelquefois dans les parties molles extérieures du bassin , et ne peuvent jamais être retrouvées. Le chirurgien ne doit point s'obstiner à les retrouver quand elles ne déterminent point d’accidena graves.

Le bassin semblerait , par ses inégalités , par ses aspérités , peu disposé à se laisser contourner par les balles qui le frappent obliquement , ainsi que cela se remarque , au crâne , à la poitrine , et meme à l’abdomen. L’observation prouve le contraire, et nous avons eu dans les combats de juillet l’occasion d’observer quelques exemples de ces coups heureux pour les malades.

Un jeune homme admis à la maison de convalescence de Saint-Cloud reçut au côté droit de la hanche un coup de fusil qui sortit au côté diamétralement opposé. Il avait contourné le bassin à travers les parties molles dans sa moitié postérieure. On pouvait sentir à travers l’épaisseur des parties molles le trajet du canal qui avait été fait par la balle. Un autre individu, également admis à la maison de convalescence de Saint-Cloud , avait reçu une balle à la hanche gauche, balle qui, après avoir contourné la partie antérieure du bassin était sortie à la partie antérieure , supérieure et externe de la cuisse. Dans ces deux cas , les os n’avaient point du tout été altérés. Ces blessures des parties molles ne réclament point d’indication particulière.

Les blessures des os du bassin faites par des balles , lors même qu’elles ne sont point graves , sont au moins fort longues à guérir. Les parties d’os nécrosées, et surtout celles qui sont poussées dans le bassin , entretiennent pendant un temps extrêmement long des fistules. Un

nombre de;bfe5sés des journées de juillet conservaient encore quatre mois après des fistules fournissant une suppuration abondante. La forme aplatie des portions nécrosées des os du bassin rend leur élimination longue et leur sortie difficile à travers les ouvertures fîstuîeuses.

La blessure de la crête de l’os des îles est en général peu grave , et guérit facilement. Celle qui est située dans les environs du grand trochanter est au contraire très-difficile à guérir. Les balles s’y perdent souvent, et les portions nécrosées ont beaucoup de peine à sortir. Il résulte souvent de ces blessures des fistules intarissables pendant toute la vie des blessés.

Quand les balles ont pénétré par ces points dans la cavité du bassin , et qu’elles s’y sont perdues, il n’y a rien à faire , aucune recherche à tenter , et on doit se borner aux ressources générales. Cependant si une balle, après avoir percé l’os des îles , n’était pas allée trop loin dans le bassin, qu’elle se fut fixée dans le tissu cellulaire du péritoine, ou dans les muscles psoas et iliaque , et qu’il fût possible de la reconnaître avec le doigt ou la sonde, on pourrait chercher à l’extraire -, il faudrait alors augmenter l’ouverture par quelqu’un des moyens cidevant énoncés , et même trépaner l’os , si le siège de la balle ne correspondait point à cette ouverture (i).

(i) Les os du bassin présentent une très-grande épaisseur , et contiennent surtout beaucoup de tissu spongieux , et souvent les balles y causent des gouttières ou des canaux d’une très-grande longueur. En avril i834 , nous avons observé dans le service de M. Sanson , à l’Hôtel-Dieu , sur le cadavre d’un des insurgés, un canal pratiqué par une balle dans l’épaisseur de l’os coxal , canal qui commençait près de l’épine postérieure et supérieure du bassin, et finissait au milieu de la fosse iliaque interne. La bai e n’était point ou très-peu déformée.

grand

( Note des Rédacteurs, )

Les blessures de la partie inférieure du bassin présentent quelquefois des particularités assez remarquables. Les balles atteignent souvent la tubérosité iscliiatique, la brisent , et entretiennent là de longues fistules jusqu’à ce que tous les fragmens nécrosés soient sortis. D’autres fois elles séparent complètement la tubérosité iscliiatique du reste du bassin. Tel était le cas d’un individu âgé d’environ quarante ans $ reçu à FHôtel-Dieu dans les journées de juillet. Il avait reçu un coup de feu à la par tie interne et supérieure de la cuisse ; la balle sortit près de la tubérosité iscliiatique. Une inflammation violente qui se manifesta, et fut suivie d’une abondante suppuration, masqua d’abordjle véritable état des choses. Un affaiblissement considérable eut lieu dans les forces du malade,0 mais soutenu par de bons toniques , et en particulier par le vin de Bordeaux , il ne succomba pas. Le gonflement étant diminué , on put remarquer que la tubérosité de l’ischion était tout- à-fait séparée et tirée en bas par les muscles qui s’y insèrent. Actuellement ( quatre mois après la blessure reçue ) , une suppuration assez abondante a encore lieu aux environs de la tubérosité iscliiatique. Néanmoins celle-ci commence à se consolider.

Le pubis peut être fracturé par un projectile lancé par la poudre à canon. Lorsque la vessie n’est point affectée , le cas est beaucoup moins grave et la guérison possible. Cette lésion ne présente point d’indication différente de celles des plaies par armes à feu en général.

La lésion de la branche horizontale du pubis par les coups de feu n’est grave qu’à cause de celle des vaisseaux et nerfs cruraux qui reposent sur elle (i).

(r) Les blessures de la branche horizontale du pubis sont très-communément suivies de la perle de la balle dans l’intérieur de la cavité pelvienne

4gb ËLÈSSURÉS PAR ARMES DE GUERRE.

Quant à celle de la branche descendante , elle ne présente de gravité que par sa complication avec celle de gros vaisseaux, nerts ou organes voisins, et particulièrement des organes génitaux.

F. — Plaies du rachis par armes à feu.

Il n’est aucune partie du corps dans laquelle les projectiles lancés par la poudre à canon , et les balles en particulier , s’égarent plus facilement et soient plus difficiles à extraire que dans la partie postérieure de la colonne vertébrale. Les nombreuses saillies osseuses qui se rencontrent là, les plans divers et inclinés formés par les muscles , les tendons et les aponévroses qu’on y trouve réfléchissent les balles dans mille directions variées. Parmi les blessés des combats de juillet, il y en a beaucoup qui ont reçu des balles dans la partie postérieure du cou, au dos et aux lombes, et chez lesquels il a été tout-à-fait impossible de les extraire , et même de les trouver, à cause des déviations considérables qu’elles ont éprouvées, des cnclavemens, etc.

Si une balle logée dans la région vertébrale y était arrivée par un trajet assez direct, nul doute qu’on ne pût reconnaître sa présence et l’extraire facilement avec les pinces ou le tire-balle, après avoir fait les incisions né- * cessaires. On pourrait, si elle était enclavée entre les os, l’extraire avec des leviers , et surtout avec le tire-fond. Il est inutile de dire qu’il faut enlever aussi avec elle tous les autres corps étrangers, tels que les esquilles , les portions de vêlemens , etc.

où il n’est pas permis d’aller à leur recherche. Elles y reslent souvent sans déterminer aucune espèce d’accident ; d’autres fois elles entretiennent des fxstul es intarissables. Ces blessures sont souvent suivies de l’entrée dans la .vessie de la b?lle ou d’esquilles osseuses complètement détachées du pubis.

( Note des Rédacteurs ).

BLESSURES DE l7 ABDOMEN. 497

Les plaies du racliis par des armes à feu , outre les accidens inflammatoires qui leur sont communs avec toutes les au très plaies par armes à feu dans lesquelles les os sont fracassés, produisent des paralysies subites des parties situées au dessous delablessure etparticulièrement delà vessie et du rectum. Quand la moelle épininière a été atteinte, c’est seulement de la lésion de cet organe, ou des nerfs qui en partent, que les blessures de cette région tirent leur gravité. On ne doit rien négliger pour faire l’extraction de ces balles, quand elle est possible et qu’elle n’est point dangereuse , car c’est le seul moyen de faire disparaître la paralysie des membres , de la vessie et du rectum. Vigarous avait même, dans ce but, proposé d’appliquer une couronne de trépan sur le corps d’une vertèbre fracturée, pour relever des esquilles qui piqueraient la moelle épinière, et vider un épanchement qui se serait fai t autour de cet organe.

11 est difficile de tracer des règles fixes à ce sujet. C’est au chirurgien, dans de pareilles occurrences, à choisir celui qui convient le mieux à ses vues, et à suppléer aux règles que l’art ne saurait prescrire sur tant de cas imprévus que fournit journellement la pratique.

Lorsqu’un projectile lancé par la poudre à canon a traversé le corps des vertèbres par sa partie antérieure , et qu’il a déterminé une paralysie , par suite d’une commotion, ou compression, ou contusion de la moelle épinière, le chirurgien n’a d’autre chose à faire que de condamner le blessé au repos le plus absolu au lit , à recourir aux moyens généraux , et à abandonner le blessé aux ressources de la nature, qui, dans certains cas, guérit seule des fractures de la colonne vertébrale, avec lésion plus ou moins profonde de la moelle spinale.

Quelquefois, et même très-souvent, les balles se périt. 32

dent au milieu des parties molles , ou s’enclavent au milieu des os, sans qu’il soit possible de les retrouver. 11 faut alors les abandonner. 11 est digne de remarque que, parmi les blessés de juillet, il y en a un assez grand nombre chez lesquels on n’a pu retrouver des balles ainsi égarées, et qui 11’en éprouvent aucune incommodité.

Très-communément les plaies de cette sorte ne se cicatrisent jamais complètement, et il demeure aux individus une fistule qui dure toute leur vie, ou ne cesse que lorsque les corps étrangers , esquilles, balles, etc., etc., sont expulsés.

Voici une observation de lésion du racliis qui a été observée dans les combats de juillet , à l’Hôtel-Dieu cle Paris, et qui s’est terminée d’une manière assez heureuse.

OBSERVATION

Le nommé Louis Lassaigne est atteint, dans la journée du mercredi 29, en combattant au Louvre , d’une balle, qui pénètre dans la région des lombes , près des apophyses épineuses, au niveau delà dernière vertèbre lombaire. Aussitôt il tombe la face contre terre, et bientôt se relève seul , et marche encore depuis le Louvre jusqu’à la rue Saint-Honoré. Là ses forces l’abandonnent. Porté à une ambulance il y reçoit les premiers secours. La balle est extraite, elle n’avait pénétré qu’à un pouce et demi de profondeur. Le jour même il est transféré à l’Hôtei-Dieu. Au rapport du malade une grande quantité de sang s’écoula par la plaie au moment de la blessure. Pansement simple , deux saignées 5 le bl essé , dès les premiers jours qui ont suivi la blessure, n’a jamais accusé de douleur dans l’abdomen , point de météorisme ni de vomîssemens , mais il avait des douleurs lancinantes qui , parties du niveau des échancrures

BLESSURES DE L'ÀBDOMEN. 499

sciatiques, se propageaient tout le long des extrémités inférieures jusqu’à la maléole externe. Elles persistèrent pendant les huit premiers jours de son séjour à l’Hôtel- Dieu , augmentant pendant la nuit et quand l’atmosphère se chargeait d’humidité ; elles cédèrent à des frictions faites avec le baume tranquille pendant (rois ou quatre jours. La sensibilité et la myotilité des extrémités inférieures n’ont reçu ancune atteinte ; mais il n’en est pas de même de celles de la vessie et du rectum. Dès l’instant de sa blessure le malade a perdu la faculté d’uriner volontairement. On fut obligé de le sonder d’abord plusieurs fois le jour; depuis ori lui mit une sonde à demeure. Cependant la paralysie seborne à la faculté contractile. Il sent comme avant sa blessure le besoin d’uriner, et s’efforce d’y parvenir en contractant les muscles abdominaux; quand la vessie est fortement distendue, il urine par regorgement. Le rectum participe à cette inertie ; mais c’est une simple paresse plutôt qu’une paralysie. Les vingt-six premiers jours qui suivirent son entrée, il n’alla pas une seule fois à la selle malgré l’usage de plusieurs lavemens. Il n’éprouvait du reste aucun besoin de rendre les matières fécales; depuis, la contractilité de l’intestin s’est un peu réveillée , il rend ses matières tous les trois jours environ, mais sans le sentir. Vient-il à marcher , à faire quelque effort violent , elles s’échappent à son insu. Du reste, les lombes, l’abdomen , les parties génitales ont conservé leur sensibilité habituelle; la digestion s’accomplit librement, et la lésion porte uniquement sur l’innervation qui préside aux fonctions du rectum et de la vessie (1).

L’anatomie rend assez facilement compte de ces phénomènes. La vessie reçoit, comme 011 sait , les nerfs du

(1) Par les rédacteurs , observation rédigée au commencement de septembre i83o.

500 BLESSURES £Ar ARMES DE GUERRE.

plexus formé par la partie inférieure des grands sympathiques, et les dernières paires sacrées ; le plexus hy~ pogastriaue lui en envoie encore , la vessie reçoit les siens des memes sources, du trisplanchnique, et des plexus sacrés et hypogastrique. Bien que la halle ait pénétré un peu trop haut pour aller léser ces plexus , que la faible profondeur à laquelle on a pénétré pour l’extraire indique assez qu’elle ne s’est pas enfoncée jusque dans le petit bassin , on conçoit cependant que cette halle en atteignant une ou plusieurs branches du plexus lombaire , a pu faire ressentir ses effets à la vessie , au rectum , à la faveur des anastomoses nombreuses qui font communiquer entre eux les plexus lombaire , sacré et hypogastrique.

G. — Des êcrasemens dit ventre et du bassin »

Les êcrasemens du ventre sont peut-être plus communs encore que ceux de la poitrine ; mais ils offrent ceci de remarquable que1, comme les parois de cette cavité sont formés de parties susceptibles de céder ? c’est moins sur elles que sur les viscères qui y sont contenus que se portent les efforts de l’écrasement. C’est ordinairement sur le foie, la rate, les intestins, la vessie , etc. , etc., qu’ils ont lieu.

Le foie par son volume et sa texture friable y est plus exposé que les autres. La rate y serait encore plus sujette à cause de sa texture et de son peu de consistance , mais l’exiguité de son volume et l’abri qu’elle trouve derrière les côtes la préservent souvent. Cependant si une maladie quelconque vient accroître son volume, elle est autant que le foie exposée à Faction des violences extérieures.

Les reins sont moins exposés encore aux êcrasemens

BLESSURES DE if ABDOMEN. 5oi

que les viscères précédens ; leur situation profonde, leur p elilesse et leur texture les en préservent beaucoup.

Viennent enfin les intestins, l’estomac et la vessie, dont les ruptures sont si communes par suite de pressions violentes exercées sur l’abdomen. Mais nous n’avons pas besoin de revenir sur ce cpie nous avons déjà dit sur ce sujet.

Les gros vaisseaux contenus dans la poitrine ou l’abdomen^ tels que l’aorte, les veines caves , etc., etc., peuvent malgré leur situation profonde être , comme les viscères qui y sont aussi renfermés , atteints dans ces écrasemens. Ces lésions , soit des grosses artères , soit des grosses veines, sont bien plus fréquentes quand ces vaisseaux offrent ou des ossifications ou des dilatations. Cette dernière circonstance doit être prise en grande considération lorsque , en médecine légale , il s’agit d’apprécier les effets de violences extérieures et de faire la part qu’elles peuvent avoir eue dans la mort des sujets.

Les écrasemens du bassin sont aussi très-communs ; mais ses parois, au lieu d’être formées comme celles de la poitrine de parties flexibles qui résistent ordinairement en cédant, sont solides et ne peuvent résister que par leur épaisseur et leur densité. Si la force qui agit sur les parois du bassin n’est point au dessus de leur résistance, il n’y a de lésion qu’aux parties molles, à la peau et aux muscles 5 mais si cette force est au dessus de la résistance des os, il en résulte des fractures plus ou moins multipliées. Si cette force s’arrête alors,, les organes du bassin peuvent être intacts \ mais si elle n’est pas épuisée , ces organes peuvent être plus ou moins gravement intéressés par les nombreux fragmens déplacés vers eux par suite de l’enfoncement des os des Iles , du corps du pubis et de ses branches. De là résultent des dé-

502 blessures par armes de guerre.

chirures de la vessie, du rectum, des épanchemens de sang, d’urine, de matières stercorales, des abcès urineux et stercôraux qui se terminent presque toujours par gangrène et entraînent la mort. Dans quelques cas de solution de continuité survenue aux os et aux parties molles , on observe une rupture des ligamens des articulations , d’où résultent des mobilités contre nature, qui, lorsque le malade échappe, ne cèdent plus ou moins complètement qu’au temps et aux bandages contentifs. La station et la marche sont empêchées jusqu’au rétablissement, ce qui résulte soit du défaut de base solide au bassin ou au rachis , soit du nouvel état vicieux de conformation apporté par la maladie dans ces parties. Quant au traitement de ces lésions du ventre et du bassin , nous renvoyons à ce que nous avons dit à l’occasion des contusions des organes contenus dans le

ventre. Il ne présente aucune différence.

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