HÉMORRHAGIES DANS LES BLESSURES

fait , on attire légèrement le vaisseau à soi, et à l’aide d’une autre pince , on l’isole en refoulant en sens opposé toutes les parties vasculaires et nerveuses. On saisit avec le pouce , et ensuite l’indicateur de la main gauche, la partie de l’artère isolée , tandis que l’on prend la pince avec la main droite , et qu’on lui fait subir daîis la main cinq ou six demi-tours , c’est-à-dire trois tours complets; ensuite on ouvre la pince, et on abandonne le vaisseau k lui-même après avoir légèrement comprimé et enfoncé avec le doigt l’artère dans le fond de la plaie. Il est important de la saisir avec une seconde pince ou avec les doigts , surtout si elle est volumineuse. Quand on ne prend pas cette précaution , la torsion s’étend au loin , les filets nerveux et le tissu cellulaire , qui entourent le vaisseau , sont tiraillés et déchirés , et il peut arriver des accidens, notamment des inflammations sur son trajet. Dans les expériences dont nous avons été témoins sur les animaux vivans , l’hémorrhagie a été constamment arrêtée à l’aide de la torsion ainsi pratiquée. Nous avons vu faire des tentatives pour détruire cette torsion, tant par des torsions en sens contraire, qu’à l’aide de frottemens opérés avec l’ongle sur l’extrémité des vaisseaux tordus , et le tout en vain.

Tous les vaisseaux divisés qui pourraient fournir du sang par leur bout supérieur ou leur bout inférieur, doi- t vent être tordus delà même manière. M. Thierry pense qu’on peut pratiquer la torsion avec toute espèce de pinces, pourvu qu’elles soient munies d’un appareil particulier, propre à les tenir fermées. Il croit qu'il vaut mieux ne pas trop isoler les artères des parties voisines, et les tirer hors des chairs , parce qu’alors les tours de torsion s’étendent trop lojn. Avant de tordre l’artère , il

par les Armes de guerre. 4?

ne la fixe point, soit avec les doigts, soit avec les pinces 5 c’est ce que font d’autres chirurgiens.

Lorsque les vaisseaux ne sont point divisés et qu’on veut les tordre , il faut commencer par opérer la division du vaisseau. Cette opération préliminaire, sur l’appréciation de laquelle nous reviendrons plus lard, se pratique de la manière suivante : le vaisseau étant mis à découvert, on le saisit, après l’avoir bien isolé des parties voisines , avec une pince à clichet dans un point *, 011 applique une seconde pince à quelque distance de la première , et on le coupe entre les deux pinces , soit avec le bistouri , soit avec les ciseaux. La compression étant opérée par les aides ou par la pince suffit pour empêcher l’écoulement du sang : on pratique ensuite la torsion comme il a été dit plus haut; Cette section préliminaire est-elle sans inconvénient ? Je ne saurais l’admettre. On peut sans doute l’opérer sans danger sur des animaux bien garottés ; mais sur l’homme, cela ne saurait avoir lieu sans inconvénient* Cette méthode est-elle d’ailleurs applicable dans tous les cas ? On peut en douter. On peut douter, par exemple , que cette méthode soit applicable à l’artère sous-clavière que l’on voudrait tordre , pour un anévrysme ou une blessure de l’artère axillaire, à l’iliaque externe qu’on voudrait tordre , pour un anévrysme très-élevé de l’artère fémorale. Ce sont des objections que l’habileté de M. Almussat résoudra peut-être , mais qu’il est du devoir d’un praticien de signaler (1).

\oici au reste ce qu’on observe à la suite de la torsion :

(1) M. Amussat a proposé une manière particulière de tordèe les artères, dans le cas où on est dépourvu de pinces ou de tout autre instrument, et que cependant l'hémorrhagie réclame un secours pressant ; il conseille de découvrir l’artère avec l’ongle, un çjou ou tout autre cotps, de la traver-

hémorrhagies dàns les blessures

le sang aborde jusqu’au bout de l’artère, et lui imprime des raouvemens et des battemens qui ne sauraient triompher de la résistance de la torsion. Un caillot de quelques lignes de longueur ne tarde pas à se former, et à joindre sa résistance à celle delà torsion, et lorsqu’au bout de quelques jours , on divise suivant sa longueur, le bout de l’artère tordue , on trouve successivement : i° un caillot très-adhérent de forme conique et de quelques lignes de longueur dans le bout de l’artère 5 20 une espèce de refoulement vers le cœur, accompagné de plicatures des membranes internes des artères , plicatures analogues à celles que déterminent les cordons d’une bourse, alors quelle est serrée par eux ^ 3° enfin, une espèce de cylindre en tire-bouchon formé par la tunique celluleuse, d’où il résulte évidemment, que celle-ci a seule pris part à la torsion , tandis que les autres l’ont abandonné, et ont été refoulées vers le cœur.

Oblitération des artères par section et refoulement de leurs

tuniques internes.

M. Amussat paraît avoir pressenti les objections que nous avons faites, et c’est probablement pour les prévenir qu’il a imaginé pour oblitérer les vaisseaux une méthode qui dispense d’en faire la section. Cette méthode, plus ingénieuse encore peut-être que la première, consiste à couper les tuniques internes d’une artère en plaçant celle-ci entre les deux cylindres de la pince qu’on presse fortement l’un contre l’autre à l’aide du

ser avec une épingle, et de la tordre en se servant de cette épingle comme du bâtonnet d’un garrot. Après avoir fait un assez grand nombre de tours, il faut fixer l’épingle à l’orifice de la plaie pour empêcher que la torsion ne se défasse. ( Note ' des rédacteurs.)

hémorrhagies Artérielles.

pouce et de l’indicateur de la main placés aux deux extrémités des deux cylindres. Cette pression, qui n’altère en rien la tunique celluleuse de ces vaisseaux , divise la tunique moyenne et interne des artères aussi nettement que pourrait le faire un instrument tranchant. Cette division une fois faite, et l’artère étant fixée par la pince qui l’a opérée, elle est saisie entre le cylindre d’une seconde pince qu’on fait mouvoir du cœur vers les radicules en refoulant les tuniques internes vers ces mêmes radicules dans une étendue de huit ou dix lignes environ. Les deux pinces sont retirées, et on abandonne ensuite l’artère à elle-même. Dans les cas dont j’ai été témoin , l’artère a été trouvée oblitérée au bout de quelques jours.

Dans la section et le refoulement des tuniques internes des artères , il y a une suite de phénomènes dignes du plus haut intérêt.

La section des tuniques internes des artères par une pression qui n’endommage en aucune manière la tunique celluleuse est un phénomène analogue à celui que l’on a depuis long-temps, il est vrai, observé à la suite des ligatures d’artères 5 mais c’est avoir ajouté à la science que d’être parvenu à produire ce phénomène par une simple pression qu’on peut exercer et lever à volonté , en quelques instans, et avec la plus grande facilité. La résistance de la tunique celluleuse aux efforts de traction que nécessite le refoulement , n’est pas un phénomène moins surprenant. J’ai fait expérimenter que l’artère crurale d’un chien , réduite à sa tunique celluleuse, pouvait supporter sans se rompre un poids de vingtcinq à trente livres. Mais, ce qu’il y a de plus extraordinaire dans le Refoulement , est que les tuniques internes et moyennes des artères après avoir été coupées

par pression , puissent , cédant à une autre pression moins forte exercée dans le sens de la longueur de l’artère, se séparer de la tunique celluleuse, et être refoulées jusqu’à un pouce et même davantage du point où elles ont été coupées. Là elles forment une sorte de bouchon qui est bientôt suivi de la formation d’un caillot extrêmement adhérent par lequel la circulation est complé tement in terceptée .

Si on examine l’artère au bout de quelques jours, on trouve à l’endroit où la section des membranes internes a été opérée , une espèce de collet formé par ces membranes un peu épaissies : à l’endroit où l’artère a été réduite par le refoulement à sa tunique celluleuse , on trouve un épaississement de cette tunique, avec diminution du calibre de l’artère, au lieu d’un anévrysme comme on serait tenté de le croire ; enfin , à l’endroit où le refoulement s’est arrêté, on trouve un caillot et les membranes refoulées qui font saillie dans le bout de Tarière qui regarde ses radicules.

Le côté vers lequel 011 fait le refoulement n’est rien moins qu’indifférent 5 car, si au lieu de le faire du côté des radicules, c’est-à-dire dans le sens de la circulation, on le faisait du côté du coeur, c’est-à-dire dans un sens contraire à la circulation, la colonne de sang qui circule continuellement du cœur vers les artères ramènerait à leur situation première les membranes refoulées, et anéantirait ainsi une des conditions les plus indispensables pour l’oblitération des artères , tandis que, quand le refoulement a lieu dans le sens de la circulation , l’effort dix sang tient les membranes refoulées, et concourt à l’oblitération de Tarière.

Cette méthode supplémentaire delà torsion , toute ingénieuse quelle soit, ne nous semble pas facilement

HÉMORRHAGIES ARTÉRIELLES. 5 I

applicable à l’homme 5 elle exige en effet que l’artère soit soulevée , et dans beaucoup cle cas les artères 11e se trouveront pas dans des conditions qui permettent d’être soulevées ainsi : elle exige qu’elle soit embrassée avec deux pinces dont une doit couper les tuniques et l’autre les refouler, ce qui ne pourrait encore se faire que trèsdifficilement dans la profondeur d’une plaie. Elle exige dans la section aussi bien que dans le refoulement des tuniques une mesure d’efforts que peu de personnes seraient capables de garder. Enfin , suivant M. Amussat lui-même , elle n’offre peut-être pas encore un degré de certitude qui permette de l’employer sur l’homme. Mais, quel que puisse être le sort de la section et du refoulement considérés comme méthode thérapeutique, ils offriront toujours un des phénomènes les plus curieux dont la physiologie se soit enrichie depuis long-temps.

Torsion de l’artère sans section préliminaire , suivant la méthode

de M. Thierry.

M. le docteur Thierry 9 dont le nom s’associe honorablement aux travaux relatifs à la torsion des artères, propose, pour la torsion de ces vaisseaux non divisés, une méthode qui , si elle était sans danger , présenterait de grands avantages sous le rapport de l’exécution.

Elle consiste à mettre à nu l’artère , à passer sous elle une sonde cannelée en acier, un stylet, ou ce qui vaudrait mieux encore , un cylindre d’acier de quelques lignes de diamètre , et à tordre l’artère sur ce stylet en faisant mouvoir celui-ci circuîairement , exactement comme cela se fait dans l’application du garrot. Après quelques tours, on retire le levier , on abandonne

l’artère à elle-même,

et on réunit la plaie par première

intention.

Il semble résulter des expériences faites par M. Thierry sur cette espèce de torsion , que l’artère ainsi tordue ne revient jamais à son état naturel , et qu’elle s’oblitère constamment, Ce serait là , sans doute , une idée heureuse si elle était exempte de danger dans l’application pratique \ mais qui ne voit que la longueur de l’artère, que sa mobilité, que l’intégrité parfaite de ses membranes sont autant de conditions indispensables au succès de cette méthode? car il faut, puisque la torsion est faite aux dépens de la longueur de l’artère, qu’elle en ait une assez grande pour qu’on puisse prendre sur elle ce qu’exige la torsion. Il faut ensuite que l’artère soit mobile pour que ses deux bouts puissent être ramenés vers le point où s’effectue cette torsion*, il faut enfin cpie l’artère soit saine et souple pour se prêter à une opération qui suppose en elle une flexibilité sans laquelle la torsion pourrait produire une rupture, toutes circonstances dont la réunion se rencontre rarement dans les cas qui nécessitent chez l’homme l’oblitération des artères (i).

En définitive, la torsion des bouts d’une artère divisée dans une opération ou dans^une blessure, a pour elle tous les préjugés qui naissent d’expériences nombreuses et variées chez les animaux. Déjà même , elle compte en sa faveur quelques applications heureuses faites sur l’homme, et on ne peut nier que si elle réussissait elle

( i ) Le tiraillement opéré sur l’artère dans cette méthode de M. Thierry , peut exciter des inflammations violentes et dangereuses de l’artère. Liber , après avoir tordu la carotide d’un cheval dans sa continuité, a remarqué une inflammation qui s’étendait jusqu’au cœur. ( Dieffenbach , Dict. de chir, de ruse .) (Note des rédacteurs.)

mettrait plus de chances en faveur de la réunion par première intention que la ligature, qui laisse au fond des plaies un corps étranger irritant , lequel détruit souvent les tentatives de réunion ; mais il lui manque la sanction que le temps et de fréquentes applications peuvent seuls donner à une méthode opératoire de cette importance.

La méthode de la torsion dans les cas où il faut commencer par diviser les artères entières , ne nous paraît ni exempte d’inconvéniens , ni applicable à tous les cas.

La méthode qui consiste à tordre sur elle-même une artère entière, comme le fait M. Thierry , exige une réunion de circonstances difficiles à trouver, et elle semble exposer aux risques de la rupture de ces artères et à des hémorrhagies ; elle n’est pas non plus applicable à tous les cas , et dans tous ceux que nous venons d’indiquer, la torsion et le refoulement exigent une habitude et une dextérité non communes, et offrent dans leur application plus de difficultés que la ligature. Quoi qu’il en puisse être du sort réservé à ces méthodes , on doit avouer que les expériences sur lesquelles elles se fondent sont de nature à frapper vivement l’attenlion , et qu’il est permis d’espérer qu’avec le temps il en sortira une méthode utile. En attendant, la prudence commande de ne les employer qu’avec réserve et dans les lieux où l’on est assuré de trouver d’autres secours contre les accidens auxquels elles pourraient donner lieu lorsqu’elles échouent.

Section III.

Hémorrhagies veineuses.

Les hémorrhagies qui proviennent des veines sont en énéral moins graves que celles qui proviennent des &r-

tères , tant à cause de la nature des vaisseaux qui les fournissent , qu à cause de la nature même du sang , et des forces à l’aide desquelles il circule (1).

Depuis les radicules jusqu’au ventricule droit du cœur , le système veineux se compose de conduits formés de deux membranes minces et peu résistantes , l’une extérieure, celluleuse, et l’autre intérieure, vasculaire. Cette dernière forme dans quelques points du système veineux, des replis ou valvules disposées de telle sorte qu’elles permettent au sang de circuler des radicules vers les troncs , ou de la circonférence vers le centre du corps et à s’opposer à toute circulation vers la périphérie.

Le sang qui circule dans les veines est d’un rouge violet, et dépouillé qu’il est des principes d’excitation et de nutrition qu’il a déposés dans son passage à travers les parties, sa perte entraîne moins d’inconvéniens que celle du sang artériel.

Jusqu’au cœur, le sang veineux ne circule, d’après l’opinion de la plupart des physiologistes , que sous l’influence du ventricule gauche , affaibli par le passage de ce liquide des artères dans les veines. Cette force est si faible qu’elle ne donne au sang veineux qu’un mouvement de progression , lent, faible, incapable d’exercer une distension au-dessus de la résistance des parois des veines (2). Si 011 examine ces vaisseaux dans l’état ordi-

(1) Quelques physiologistes pensent que les pertes de sang veineux sont

aussi dangereuses que celles de sang artériel, et ils se fondent principalement sur ce que ce même sang veineux est destiné à former du sang artériel, et cela d’une manière instantanée. M. Piorry a fait sur ce point des expériences intéressantes sur des animaux vivans; il affirme n’avoir jamais observé que la mort arrivât plus vite par les hémorrhagies artérielles que par les hémorrhagies veineuses. ( Note des rédacteurs.')

(2) Harvey n’assignait d’autre cause au cours du sang dans les veines que

hémorrhagies veineuses.

naire , on les trouve à demi remplis et aplatis , de sorte que leur lésion ne donne lieu qu’à un faible écoulement de sang, qui s’arrêterait presque seul, s’il n’y avait pas des obstacles mécaniques à sa libre circulation, obstacles de l’espèce de ceux qui resserrent la poitrine , qui mettent en contraction les muscles expirateurs, phénomène qu’entraîne si souvent la douleur. Un obstacle tel qu’une compression exercée entre le cœur et la veine ouverte , vient-il s’opposer à la circulation du sang veineux, il s’échappe avec plus de force de la plaie faite à ces vaisseaux , lors même qu’ils sont peu volumineux , et cet écoulement prolongé peut mettre la vie en, danger (i).

l’action du cœur dont l’influence impulsive s’étendait à travers les artères et le système capillaire jusqu’aux veines. Bichat attribue le cours du sang veineux à la seule action du capillaire.

, Maintenant on admet comme agens de la circulation veineuse l’action du cœur et celle des artères, celle du système capillaire, enfin l’action des veines elles-mêmes, et d’autres causes accessoires, telles que le battement des artères voisines des veines, la pression des organes voisins, surtout les muscles, etc. M. Barry , dans plusieurs mémoires présentés à l’académie royale de médecine et à l’Institut en 1820, admet que la pression atmosphérique est à la fois la cause qui fait mouvoir le sang dans les veines, et celle qui préside aux absorptions. Lors de l’inspiration, dit-il, il se fait un grand vide dans le thorax; ce vide a pour effet de faire affluer avec grande force dans cette cavité, tout le sang des veines, et comme le système veineux forme un canal partout continu, non seulement cette action d’aspiration porte sur les troncs veineux les plus rapprochés du cœur, mais elle s’étend jusqu’aux origines de ce système. Or, si à chaque inspiration, et par suite du vide que cette inspiration établit dans le thorax , le sang veineux est aspiré dans le cœur, à quelle cause, ajoute M. Barry , attribuer cet effet, si ce n’est à la pression de l’atmosphère sur la surface du corps, pression qui cesse alors d’être contrebalancée.

( Note des rédacteurs. )

(i) Nous trouvons dans l’ouvrage de MM. Roche et Sanson , l’observation remarquable d’une hémorrhagie opiniâtre survenue à la suite de l’avulsion d’une dent, et qui était occasionée par l’obstacle qu’apportait à la

blessures par armes de guerre.

A partir du ventricule droit, le sang veineux arrivé au cœur, sans changer sa nature, se trouve soumis à d’autres puissances. En effet, le système dans lequel il circule , offre une organisation et des forces toutà-fait semblables à celles dans lesquelles se fait la circulation du sang artériel : versé par les veines caves supérieure et inférieure dans l’oreillette droite , il reçoit de cet organe musculeux une impulsion qui le fait mouvoir en deux sens opposés : l’un lui imprime, malgré de légers replis valvuleux , un mouvement rétrograde qui le fait refluer jusque dans les veines jugulaires et sous-clavières , c’est la plus petite des impulsions ; l’autre force , plus puissante , le fait passer dans le ventricule droit, d’où il est chassé par les contractions dans l’artère pulmonaire, qui le fait passer enfin dans le tissu intime du poumon où ses caractères et ses propriétés se trouvent changés.

Les veines sont la source d’hémorrhagies dans une multitude de blessures, d’opérations et de maladies. Ces hémorrhagies sont souvent assez graves pour mettre en danger la vie des malades et même entraîner leur mort. Aussi n’est-ce pas sans un grand étonnement que nous avons vu ce sujet important complètement omis ou seulement effleuré dans la plupart des ouvrages de chirurgie.

Les symptômes des hémorrhagies veineuses ne sont, pour ainsi dire , qu’une circonstance physiologique des dispositions anatomiques que nous avons exposées. Ainsi ces hémorrhagies ont pour caractère principal la couleur

circulation , une tumeur fongueuse qui remplissait la veine cave supérieure et l’une des veines jugulaires. {Nouveaux Elémens de pathologie médicochirurgicale. Paris, i833, t. 2.) {Note des rédacteurs.)

HÉMORRHA.GIES VEINEUSES.

noire du sang, son écoulement en nappe ou par un jet continu et sans aucune saccade. Son écoulement est arrêté par une compression exercée au-dessous de la blessure , c’est-à-dire entre elle et les origines des veines 5 il est augmenté, au contraire, par la compression exercée au-dessus de ces blessures,, c’est-à-dire entre elles et le coeur, ou même par une compression assez légère sur la blessure elle-même.

Quand on dit que le sang qui s’écoule des veines est noir , on veut dire par là qu’il est seulement plus foncé que le sang artériel 5 en effet , le sang veineux est plutôt d’un rouge violet que d’une couleur noire, et cette couleur suffit pour le distinguer du sang artériel, qui est d’un rouge pourpre ou rutilant. Encore , cette couleur noire varie- t-elle dans son intensité suivant la manière dont s’exécute la respiration ; elle tend au noir quand la respiration est ralentie ou presque suspendue 5 elle tend au rouge artériel lorsque , par suite d’une large ouverture , le passage du sang est très- rapide des artères dans les veines , qu’il n’a pas le temps de se dépouiller de ses principes nutritifs et de sa partie colorante : c’est ce que l’on observe dans certaines saignées et dans certaines blessures des veines.

L’écoulement en jet continu ou en nappe continue subit aussi quelques modifications 5 il a lieu en nappe lorsqu’aucun obstacle ne s’oppose à son écoulement et que la partie est dans un repos absolu *, il a lieu en jet lorsque quelque obstacle s’oppose à son cours , comme la ligature dans les saignées. Ce jet peut lui-même dans quelques circonstances devenir saccadé. C’est lorsque les veines qui le fournissent sont placées au voisinage d’artères volumineuses, car alors le sang veineux reçoit de celles-ci

un mouvement d’impulsion qui, joint à la couleur rouge dont il a été question , en a plus d une fois imposé pour une hémorrhagie artérielle , et a souvent fait croire à tort, dans la saignée du bras par exemple, à la lésion de Fartère brachiale. Ces apparences sont quelquefois telles, que j’ai vu des hommes d’une habileté incontestable m’envoyer chercher pour voir des malades dont ils croyaient avoir blessé Fartère brachiale.

Le moyen de distinguer ces hémorrhagies veineuses d’avec les véritables hémorrhagies artérielles, c’est que les premières s’arrêtent complètement , quand on comprime les veines immédiatement entre la blessure et les radicules de ces veines, tandis que les hémorrhagies artérielles au contraire augmentent quand l’artère blessée est comprimée de cette manière *, elles sont arrêtées par la compression qui est exercée sur le trajet de Fartère entre la blessure et le cœur. Le jet du sang veineux peut encore être en rapport exact avec la force et la fréquence des contractions des muscles qui les produisent, Ces saccades cessent avec la contraction des muscles ; elles se renouvellent, et leur énergie est en rapport avec celle de la contraction des muscles ; c’est ce que l’on voit encore dans les saignées. Cette circonstance suffirait seule pour faire distinguer ces saccades d’avec celles qu’on observe dans les hémorrhagies artérielles , lesquelles sont régulières, indépendantes de Faction des muscles volon- i taires, et tout-à-fait sous l’influence du cœur.

Ces hémorrhagies veineuses long-temps continuées amènent la pâleur, la faiblesse et la syncope dans laquelle souvent elles s’arrêtent ordinairement pour ne plus reparaître. Souvent répétées , ces hémorrhagies , comme on le voit dans les ulcères variqueux , donnent

HÉMORRHAGIES VEINEUSES. 5<)

lieu , tout ussi bien que les hémorrhagies artérielles, à une sorte d’anémie , dont les malades sont souvent des mois et nême des années à se rétablir.

Elless’arrêtent souvent d’elles-mêmes, et c’est ce qui arriveordinairement dans les veines de petit ou de moyen calibre, lorsque les malades gardent le repos et se tiennent dans une situation qui rapproche les bords de la pkie et facilitent la circulation du sang. Le caillot qui sc forme à l’extérieur de la plaie ou bien entre les lèvres de celle-ci amène non-seulement la fin de l’hémorrhagie^ mais encore la cicatrice de la plaie faite aux veines. La circulation s’y continue comme auparavant. Mais les hémorrhagies des veines ne cessent pas toujours d’ellesmêmes, et elles nécessitent souvent l’intervention del’art.

Les armes piquantes peuvent traverser les veines de part en part sans donner lieu à aucune hémorrhagie. Mais les instrumens à la fois piquans et tranchans peuvent en déterminer une. Ce sont surtout les instrumens tranchans dont l'incision est perpendiculaire au cours des veines qui y donnent le plus souvent lieu, soit que ces vaisseaux aient été divisés dans la totalité ou dans une partie seulement de leur épaisseur. Les ruptures , les déchirures et les écrasemens des veines y peuvent aussi déterminer des hémorrhagies.

Les piqûres par des instrumens très-aigus et déliés se ferment presque aussitôt cru’ils ont été retirés des blessures qu’ils ont faites; ils ne produisent que de légères infiltrations. Ces blessures pourraient tout au plus donner lieu à une phlébite que la douleur , la rougeur, la tuméfaction et l’engorgement survenus autour de la piqûre et sur le trajet de la veine font bientôt reconnaître, et que l’on combat par la diète, les saignées , les sangsues , les applications émollientes, etc.

Les instrumens piquans et tranclians, tels ^ue la lancette, le stylet, l’épée, la bayonnette, etc., etc. donnent lieu à de graves hémorrhagies. Lorsque cette hlçsure est produite, s’il survient des obstacles quelconques à la circulation dans la veine, tels qu’une position léclive de la partie blessée, la présence d’une tumeur placée sur le trajet de la veine, une compression maladroitement exercée sur cette veine entre le cœur et la blessure, des efforts faits par les malades, qui contractent soit les muscles des parties d’où les veines blessées tirent leur origine, soit ceux de la poitrine, et qui empêchent le sang des veines de pénétrer dans cette cavité et de traverser librement le cœur et les poumons, etc., les hémorrhagies seront d’autant plus graves que l’effet de ces causes se prolongera plus long-temps. Pendant certaines opérations et particulièrement dans certaines extirpations de tumeurs volumineuses situées au cou ou ailleurs, le chirurgien est incommodé par un écoulement continuel et abondant de sang noir ; il suffit pour le faire cesser d’engager le malade à suspendre ses cris et à respirer profondément, la bouche étant largement ouverte.

Mais lorsque ces instrumens piquans et tranclians ont atteint des veines d’un très* fort calibre, comme la crurale, l’axillaire, la sous-clavière , les jugulaires internes, les veines caves supérieure ou inférieure, ils peuvent donner lieu à des hémorrhagies rapidement mortelles. Ces blessures peuvent être parallèles ou obliques , ou perpendiculaires aux veines.

Les blessures parallèles à l’axe des veines sont difficiles et rares à cause de la forme cylindrique et de la mobilité de ces vaisseaux, circonstances à l’aide desquelles ils échappent à l’action de ces instrumens. Ces plaies sont

HÉMOREHÀGIES VEINEUSES.

d’ailleurs les moins graves, car aucune force contractile ne tend à en écarter les bords. On pourrait, en mettant la partie lésée dans un état d’extension, rapprocher facilement ces bords et hâter leur agglutination. Les plaies obliques sont plus communes que les précédentes ; elles se rapprochent davantage, quant à leurs effets , des plaies transversales. Celles-ci sont, sans aucun doute, les plus fréquentes de toutes. Elles peuvent n’attaquer qu’un point, la moitié ou la totalité de la circonférence du vaisseau. Celles qui n’attaquent qu’un faible point du vaisseau n’offrent ordinairement que peu de danger, à moins qu’elles ne soient en rapport immédiat avec la cavité de quelque membrane séreuse dans laquelle il pourrait se faire un épanchement, lequel constituerait alors une maladie nouvelle.

Mais dans les cas ordinaires , ces sortes de plaies se ferment, soit par l’effet de la réaction des parties voisines, soit par l’effet d’un petit épanchement autour de la plaie. Celles qui intéressent la moitié ou les deux tiers du calibre des veines sont les plus graves , si surtout la position dans laquelle se trouve le membre tend à écarter les lèvres de ces plaies. Alors, en effet, le sang trouvant une voie large et toujours ouverte pour s’écouler, il peut , suivant le calibre du vaisseau et suivant les i circonstances , constituer une hémorrhagie grave et t meme mortelle. Dans ce cas encore, la position qui rapt proche le mieux les lèvres de la plaie est presque tout jours le moyen le plus efficace à employer. On peut y ajouter une légère compression qui soutienne sans les aplatir les parois des veines.

Enfin , quand ces vaisseaux sont coupés en travers et i dans la majeure partie de leur jcr^eojçiférin^^ JjjjN^ue les

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blessures par armes de guerre.

bouts supérieur et inférieur ne tiennent plus que par une faible languette, rbémorrhagie est très - abondante , et ne cesse que lorsqu’on achève la section de la veine en coupant cette languette.

Traitement . La compression est le moyen le plus généralement employé contre les hémorrhagies veineuses. La ligature l’est beaucoup plus rarement ; mais ni l’une ni l’autre ne doivent être employées sur les veines de la même manière qu’elles le sont sur les artères. En effet, la ligature et la compression, qui doivent être appliquées principalement entre le cœur et les blessures faites aux artères, doivent au contraire sur les veines être appliquées entre leurs radicules et les blessures. Ceci est une conséquence de la manière dont se fait la circulation dans ces vaisseaux. Cependant, quelque simples que soient ces idées, elles sont souvent méconnues. C’est ainsi que nous avons vu plusieurs fois la compression exercée sur les bouts supérieurs des veines, comme si on avait eu affaire à une artère-, telle fut la conduite tenue sur un enfant qui avait eu la veine crurale ouverte; soit qu’on eût méconnu la nature du vaisseau lésé, soit qu’on eût oublié les préceptes de l’art , on appliqua la compression entre la blessure et le cœur ; l’hémorrhagie ne fut pas arrêtée. On augmenta la compression , l’hémorrhagie s’accrut dans la même proportion. Rien ne put éclairer les personnes appelées auprès de ce malheureux enfant. On se décida alors à l’envoyer à l’Hôtel-Dieu; mais déjà il avait perdu tout son sang et il expira quelques instans après. Je constatai à l’ouverture du corps que l’artère crurale était intacte; que la veine seule était blessée et que la compression avait été exercée au dessus de la blessure, c’est-à-dire entre celle-ci et le cœur, et que ,

loin d’avoir pu arrêter l’hémorrhagie , elle n’avait pu que l’augmenter et la rendre mortelle.

Ce n’est pas de cette manière seulement que la compression mal appliquée, au lieu d’être utile, peut devenir funeste aux malades. Pour être efficace quand elle est employée contre les hémorrhagies artérielles, la compression doit en aplatir les parois, en effacer le calibre, et le rendre imperméable au sang poussé par le coeur. Au contraire , quand elle est appliquée aux veines, elle doit se borner à fournir à leurs parois un soutien léger; cet appui suffit presque toujours pour s’opposer à l’écoulement du sang au dehors , et pour l’obliger à passer au delà de la blessure. Mais lorsque la compression est portée , comme sur les artères , au point d’oblitérer le calibre des veines, elle détermine toujours au dessous du point comprimé, un amas de sang que dénote bientôt le gonflement du membre et la couleur violacée de la peau ; elle est bientôt suivie d’une éruption de ce sang que rien ne saurait empêcher, soit à travers la veine ouverte, soit à travers les veines du voisinage. Quelque petit que soit d’ailleurs leur calibre, la compression, dans le cas de lésion des veines, ne doit être opérée ni au dessus ni au dessous du lieu de la blessure. Elle doit l’être toutes les fois que cela est possible sur le point même de la blessure, et doit toujours avoir pour but de soutenir et non pas d’aplatir ces vaisseaux. Telle est en outre l’influence des efforts de la respiration sur les hémorrhagies veineuses , qu’il faut s’attacher par tous les moyens à prévenir les uns et à rendre l’autre parfaitement libre.

Lorsque la blessure atteint un des gros troncs veineux renfermés dans le ventre ou la poitrine, elle reste inaccessible aux moyens chirurgicaux , elle est des plus

graves, et ordinairement elle fait périr plus ou moins promptement les blessés avec tous les signes d’une hémorrhagie interne, sans qu’il soit possible de lui opposer aucun moyen efficace (i).

Il est rare qu’on ait besoin d’avoir recours à la ligature dans le cas de blessure des veines,- à moins qu’on n’ait pour but d’arrêter un écoulement incommode, et capable de troubler le cours d’une opération. Dans le cas où elle doit être employée, c’est d’abord, et avant

(i) Voici en abrégé une observation de grosse veine intérieure blessée, dne à M. Breschet , et insérée dans le Répertoire général d’anatomie et de physiologie pathologiques et de clinique chirurgicale.

Le nommé May, jeune commis marchand, en se battant en duel, reçut en octobre 1827, une balle de pistolet à la partie antérieure, supérieure et droite du thorax, immédiatement au devant et au dessous du tiers externe de la clavicule. Le blessé mourut quelques jours après. A l’autopsie, M. Bres cAe£t:ouva dans la cavité du thorax une grande quantité de sang liquide qui la remplissait de telle sorte, que le poumon droit n’était pas apparent; il était refoulé sur la partie antérieure et supérieure de la colonne vertébrale, comprimé, réduit à un très-petit volume , mais il n’était ni distendu, par l’air, ni crépitant : il était sans inflammation. En disséquant couche par couche la plaie , on s’assura que le corps vulnérant avait successivement parcouru une ligne , qui partant du bord antérieur du tiers externe de la clavicule, traversait les muscles grand et petit pectoraux, passait au dessus du sommet du poumon, arrivait sur le côté droit du corps de la cinquième vertèbre dorsale, le traversait de part en part, et se terminait au côté gauche de cette vertèbre. La clavicule avait été frôlée, la veine sousclavière effleurée à sa partie antérieure, les muscles pectoraux et intercostaux traversés ainsi que la plèvre, le sommet du poumon droit contus, et la veine azygos ouverte un peu au dessous de la courbure qu’elle décrit avant son embouchure dans la veine cave sur le côté droit du corps de la cinquième vertèbre.

M. Breschet fait suivre cette observation de réflexions très-judicieuses sur la gravité des blessures des veines; il fait remarquer que jusqu’à présent on s’est peu occupé de leurs plaies, et que néanmoins ce point de la pathologie chirurgicale présente beaucoup d’intérêt.

( Note des rédacteurs .)

tout, sur le bout inférieur et ensuite sur le supérieur qu’on applique cette ligature, dans le cas où il fournirait par reflux du sang apporté quelque veine communiquante. La ligature au bout inférieur a les mêmes inconvéniens que la compression, c’est-à-dire qu’en retenant le sang au dessous du point où elle est appliquée, elle détermine une distension des veines , distension qui ne cesse que lorsque le sang a repris son cours par les veines collatérales, ce qui le ramène souvent à la plaie, par laquelle il s’échappe par un grand nombre d’ouvertures à la fois, sans que l’on puisse fixer une ligature sur chacune d’elles (i).

Quand un obstacle à la circulation veineuse est impossible à reconnaître et à enlever, comme cela a lieu toutes les fois qu’il dépend de l’aplatissement des veines principales par une tumeur, alors l’hémorrhagie se reproduit d’une manière opiniâtre, quel que soit le moyen employé pour la faire cesser. La ligature des deux bouts du principal vaisseau veineux ne suffit pas , l’hémorrhagie se reproduit sans cesse , et les pertes réitérées du sang finissent souvent par amener la mort du malade par suite d’épuisement.

S’il existe encore des doutes sur la possibilité de la réunion des plaies latérales des artères, il n’en saurait exister pour celle des veines, que ces plaies soient droites, obliques ou perpendiculaires à l’axe du vaisseau. Ces

(x) Nous ne parlerons pas de la suture employée comme moyen de guérison des plaies des veines. Cette méthode , qui a été mise en usage sur la veine jugulaire , n’a pas encore reçu la sanction de l’expérience pour pouvoir être adoptée comme un moyen curatif exempt d’inconvéniens. D’ailleurs, ainsi que nous l’avons vu, on possède dans la compression employée avec discernement un moyen très-efficace pour guérir ces blessures.

( Note des Rédacteur si)

plaies guérissent toutes par une inflammation adhésive, qui tantôt a lieu entre les lèvres de la plaie seulement, tantôt entre celles-ci et le tissu cellulaire ambiant, et au bout de quelque temps, ces cicatrices ne laissent presque aucune trace à l’extérieur ou à l’intérieur de la veine. Les blessures perpendiculaires à l’axe des veines, lorsqu’elles ont divisé la presque totalité de leur calibre, peuvent guérir en conservant ou en perdant la totalité de ce calibre. Dans le premier cas , les choses se passent comme nous venons de le dire*, dans le deuxième cas, un caillot se forme dans les deux bouts de la veine. Deux inflammations surviennent, rune qui unit la veine aux parties molles ambiantes, l’autre qui altère le caillot, et à la suite de laquelle celui-ci est absorbé. La veine se convertit en un cordon cellulo- fibreux , jusqu’au point où elle s’unit d’une part avec le bout inférieur, et de l’autre part avec le point où elle communique dans le bout supérieur. Pendant et après ce temps, la circulation se fait à l’aide des veines collatérales et par des communications plus nombreuses encore que dans les artères.

Les deux bouts d’une veine entièrement divisée , peuvent se réunir complètement, et la circulation s’y continuer comme auparavant, ou bien elles peuvent s’oblitérer, et la circulation se faire par les voies collatérales.

De l’entrée de l’air dans les veines.

Les blessures faites aux veines peuvent être suivies de l’entrée de l’air dans ces vaisseaux , et de la transmission de ce fluide élastique dans les cavités droites du

HÉMORRHAGIES VEINEUSES. 67

coeur, de sa dilatation et de son mélange au sang , d’où, résultent des accidens qui donnent ordinairement la mort avec la rapidité de la foudre.

Cette absorption inconnue aux anciens , observée depuis un petit nombre d’années seulement, est un fait constant que désormais l’ignorance , la paresse ou de honteuses passions pourront révoquer en doute *, il a été observé par Beauchêne à l’hôpital Saint-Antoine, par Graëfe à Berlin , par M. Clémot à Rochefort , par M. Mott à New -York, par moi à l’Hotel-Dieu de Paris, etc., et si l’on n’a pas cité un plus grand nombre d’exemples de cette absorption, c’est que probablement ceux qui ont eu l’occasion de l’observer ne se sont pas rendu compte de ses effets , ou bien n’ont point eu le courage de faire connaître les circonstances qui avaient déterminé la mort.1

Cette absorption a toujours eu lieu dans des circonstances évidemment analogues. Toujours les mêmes effets l’ont suivie , et l’ouverture des corps a toujours permis de constater la présence de l’air dans les cavités droites du cœur.

L’adhérence naturelle , l’adhérence morbide de certaines veines aux parties qui les entourent et qui les empêchent de s’affaisser et les force à rester béantes , la section imparfaite de ces vaisseaux dans les opérations, laquelle a encore le même résultat, sont des circonstances qui disposent à l’absorption de l’air par les veines.

C’est toujours dans le cours de l’extirpation de tumeurs situées au col , au sommet du dos et de la poitrine que cette absorption a eu lieu. C’est toujours dans le moment où ces tumeurs sont alternativement soulevées et abaissées dans le travail de rextirpation, que l’air pé«

nètre dans l’orifice des veines divisées absolument comme il pénètre dans le corps d’un soufflet lorsque ses ailes sont écartées, ou encore peut-être, comme les expériences du docteur Barry tendent à le prouver, par une sorte d’aspiration venant du cœur, et opérée dans l’oreillette droite lors de sa dilatation. Le soulèvement des tumeurs

qu’on cherche à extirper, écarte les parois des veines divisées, et leur abaissement fait dans cette circonstance l’office d’un soufflet dont on rapproche les ailes, ce qui force l’air à cheminer vers le cœur par le canal qui l’a reçu. Un sifflement tel que celui qui résulte de l’inspiration de l’air qui rentre dans la cloche de la machine pneumatique , et sous laquelle on a pratiqué le vide , annonce cette absorption*, il arrive bientôt avec le sang dans l’oreillette droite. Un cri aigu poussé par le blessé annonce ses effets délétères sur le cœur, une syncope le suit, et dès ce moment la vie a pour toujours cessé chez le malheureux dont les veines ont absorbé quelques pouces cubes d’air. A l’ouverture du corps, on trouve constamment des bulles d’air sur le tra jet de quelques veines étendues de Ja plaie vers le cœur *, on en trouve dans la veine cave supérieure, mais c’est surtout dans l’oreillette et le ventricule droit du cœur que se trouve la plus grande quantité de cet air absorbé. Il y est mêlé en plus ou moins grande quantité avec îe sang que ces cavités contiennent, il en soulève, il en distend les parois de telle sorte qu’on pourrait se demander si c’est en s’opposant mécaniquement à leur contraction, qu’il fait cesser la circulation et la vie. On n’en trouve pas dans l’artère pulmonaire, il semble qu’il n’ait pas eu le temps d’aller à travers le poumon et dans les cavités gauches du cœur. Ces effets sont absolument identiques à ceux de l’insufflation de l’air dans

HÉMOXtïtHÀGIËS VEINEUSES.

les veines, pratiquée par plusieurs physiologistes, par Goodwin , Halle , BicJiat , Magendie , etc., etc., et par tous ceux qui se sont livrés avec soin à la physiologie expérimentale; ils sont identiques enfin, à ceux que les vétérinaires observent lorsque , voulant faire périr un animal sans endommager son corps, ils insufflent de l’air dans l’une ou dans l’autre veine jugulaire.

La rapidité des effets de l’absorption de l’air par les veines ne laisse presque jamais le temps de les combattre ; il faut donc s’appliquer à la prévenir. On doit être toujours en garde contre cet accident terrible lorsqu’on pratique des opérations , ou lorsqu’on a à traiter des blessures dans les régions voisines du cœur, et qui peuvent intéresser les grosses veines qu’elles renferment. Il faut éviter avec le plus grand soin d’imprimer aux parties des mouvemens alternatifs d’abaissement et de soulèvement analogues à ceux des ailes d’un soufflet, et qui favorisent l’entrée de l’air dans les veines divisées (i).

Peut-être pourrait-on prévenir encore cet accident en comprimant l’orifice béant des veines, à mesure qu’elles sont ouvertes , comme on le fait pour les artères,

(i) M. Bcrard aîné , dans un mémoire intitulé : Mémoire sur un point d’anatomie et de physiologie du système veineux, a fait des recherches des plus intéressantes sur la raison anatomique des ouvertures béantes des veines dans certaines parties du corps. (Voy. Archives de médecine , année i83o, et Journal hebdomadaire , même année), et ilia trouve non pas dans la lexture même des veines, mais dans leurs connexions, dans leurs adhérences avec les parties voisines.

A cet égard, les sinus de la dui’e-mère avaient déjà fixé l’attention des anatomistes , mais on avait regardé cette disposition anatomique comme un cas exceptionnel : l’aspect des vaisseaux du foie adhérent au tissu du foie aurait pu faire soupçonner qu’il pouvait entrer dans le plan de la nature de

mais dans un but différent; peut-être le pourrait-on aussi en faisant comprimer à Favance le tronc des veines

faire circuler le sang noir dans des canaux maintenus dilatés par une autre cause que l’abord de la colonne de liquide qui les parcourt.

Si on ouvre la veine cave supérieure au-dessus du lieu où la membrane séreuse du péricarde se réfléchit sur elle, on voit que cette veine ne s’affaisse point, et que ses parois l'estent écartées malgré l’écoulement du sang qu’elle contenait. Cela tient à l’adhérence de cette veine et à un prolongement fibreux que le péricarde envoie sur elle, caria veine disséquée et isolée s’affaisse comme une veine sous-cutanée. Les deux veines sous-clavières, la jonction de ces veines aux jugulaires sont également fixées aux parties voisines. Les lames aponévrotiques du cœur remplissent, à l’égard de plusieurs des veines de cette région , une fonction qui n’avait point été soupçonnée , celle de les maintenir dans un certain degré de tension et de dilatation. Si on examine l’axillaire depuis le muscle scalène jusqu’au creux de l’aisselle , on la verra présenter un canal dont les parois sont attachées extérieurement à une aponévrose qui descend de la clavicule, et couvre d’abord le muscle sous-clavier, La conformation est la même dans des veines volumineuses situées près des apophyses transverses des premières vertèbres cervicales, dans celles qui viennent des environs de l’épaule gagner la partie inférieure de la jugulaire interne. On la retrouve encore entre les feuillets de l’aponévrose tempoi-ale. En ajoutant à ces vaisseaux, les sinus de la duremère, les canaux veineux du diploë, décrits par MM. Chaussier, Fleury de Clermont , Dupuytren , et ceux des vertèbres représentés par M. Breschçt, on voit que l’on trouve déjà dans une assez forte partie des divisions de la veine cave supérieure une conformation qui doit avoir une grande influence sur le cours du sang veineux. Gette conformation se retrouve aussi dans plusieurs des divisions de la veine cave inférieure, La veine cave elle-même, dans son trajet à travers le diaphragme, est entourée d’une toile fibreuse qui s’attache au pourtour de l’ouverture aponévrotique qui lui livre passage. Les veines sus-hépatiques sont, comme on le sait, adhérentes au tissu du foie, et restent béantes quand on les divise j les veines du rachis représentent ici ce que nous avons vu déjà au cou ; les gros troncs de la veine hypogastrique adhèrent au contour des ouvertures fibreuses qu’elles traversent, et sont ainsi maintenues dilatées par l’aponévrose pelvienne supérieure. En examinant attentivement quelques autres points du système

hémorrhagies VEINEUSES.1 *jl

voisines des tumeurs à extirper, et plus sûrement encore en complétant la section imparfaite des veines pour leur permettre de s’affaisser (i).

Dans un grand nombre de cas , les blessures des veines n’aboutissent qu’aux lèvres des plaies $ dans quelques cas , elles aboutissent à de grandes cavités séreuses ou muqueuses ; telles sont pour les premières les plaies de l’oreillette droite qui aboutissent au péricarde , celle des veines caves supérieure et inférieure , celles des veines mésentériques, dans le péritoine. Dans ces cas, l’hémorrhagie se complique de la formation d’un épanchement , de la gêne plus ou moins grande qu’il peut déterminer, de l’inflammation et des abcès qui peuvent en être la suite.

Mais il est une circonstance , rare , il est vrai , des blessures des veines , et qu’il est important de connaître,

veineux, on trouverait probablement encore cette disposition qui n’avau gnères fixé jusques à présent l’attention des anatomistes et des physiologistes.

Les expériences de M. Poiseuille tendent à prouver que l’entrée de l’air dans les veines, et par suite dans les oreillettes, n’est possible que pour les veines dépourvues de valvules, c’est-à-dire depuis la racine des membres jusqu’au cœur. Cette absence de valvules dans ces parties est encore dans certains points du système veineux, la source d’accidens hémorrha^ giques. En effet, la lésion de ces veines dans les points où elles sont soumises au reflux du sang , produit par la contraction du cœur et les mouvemens de l’inspiration , est suivie d’hémorrhagies dans le bout de la veine qui regarde le cœur, ce qui n’a pas lieu dans les autres parties. Ce reflux se fait sentir quelquefois très-loin chez quelques individus.

[Note des rédacteurs .)

(1) Nous avons entendu à l’Hotel-Dieu de Paris, M. Clérnot nous rapporter plusieurs observations d’entrée de l’air dans les veines pendant le cours d’opérations: en posant le doigt sur les orifices des veines divisées, il arrêtait le» effets terribles de cette entrée de l’air, et suspendait tous le» accidens. ( Note des rédacteurs .)

c’est celle dans laquelle une artère a été blessée en même temps qu’une veine et dans leurs faces correspondantes par un instrument piquant ou tranchant, et même par un instrument contondant, tel qu’une balle, des grains de plomb, etc. Une communication s’établit quelquefois entre la veine et l’artère blessées , et dans les points correspondans. Cette communication constitue ce qu’on nomme improprement un anévrysme variqueux . Nous allons la décrire.

De l’anévrisme variqueux ou artériosc-veineux.

Plusieurs sortes de blessures peuvent causer cet anévrysme. Les armes piquantes et tranchantes y donnent le plus souvent lieu 5 telle est surtout la lancette à la suite de la saignée du bras, depuis que les élèves consacrent leur temps à l’étude des sciences accessoires à la médecine, et négligent l’essentiel, et encore depuis que les chirurgiens et les médecins regardent comme au-dessous d’eux une opération aussi nécessaire et si dangereuse quand elle est mal faite 5 tels sont encore les coups d’épée, ou de pointe de sabre, à l’aisselle, au jarret, etc. Il 11’est pas enfin jusqu’aux projectiles lancés par la poudre à canon qui ne puissent produire ces anévrysmes variqueux.

La formation des anévrysmes artérioso-veineux a lieu de plusieurs manières’: tantôt ils se forment à la suite d’une communication qui s’établit immédiatement entre la veine et l’artère après la blessure des deux vaisseaux , tantôt par suite de contusions, de désorganisations et par suite de la chute de portions de leurs parois, d’où résulte une communication entre elles.

Dans le premier cas, une lutte s’établit entre la colonne

HÉMORftHÀGlfcS VEINEUSES.' ^3

de sang artériel et la colonne cle sang veineux. La lutte n’est pas longue. La colonne de sang veineux, dépourvue de toute force , cède bientôt à F effort de la colonne de sang artériel que le cœur met en mouvement. Il passe bientôt dans les veines, et arrondit les ouvertures de l’artère et de la veine 5 une inflammation établit entre elles une adhérence, et amène la cicatrisation de leur ouverture commune, et alors s’est établi l’anévrysme variqueux dans toute sa simplicité. Dans le second cas, du sang s’épanche entre l’artère et la veine qu’il écarte , et forme à la longue un anévrysme faux consécutif, suivant les judicieuses remarques de Scarpa 5 et alors aussi, la circulation entre l’artère et la veine se but à travers la poche anévrysmale.

Une semblable communication doit amener des changemens notables, tant dans le système artériel que dans le système veineux, et dans la nature du sang contenu dans l’anévrysme. Les plus remarquables de ces changemens sont l’augmentation du calibre de l’artère, au dessus du point de communication , et la diminution de ce calibre, au dessous de ce point, l’amaigrissement, la raideur du membre , des difficultés dans les mouvemens : du côté des veines , on voit survenir la dilatation de leur calibre au dessus du point de leur communication , et par suite leur disposition variqueuse, d’où est venu le nom d’anévrysme variqueux imposé à cette maladie : on voit surtout un changement dans leur parois, qui deviennent épaisses , dures , consistantes , comme des artères dont elles semblent continuer le système , et dont elles remplissent en partie les fonctions. Ces changemens, que j'ai eu plusieurs fois l’occasion de constater sur le cadavre , consistent surtout dans l’épaisseur qu’acquièrent les tuniques celluleuses et vasculaires de ces veines?

sans qu’aucune superposition du tissu cellulaire ambiant y prenne la moindre part.

Ce changement dans la nature des veines n’est pas , comme quelques personnes l’ont dit , le produit de l’impression du sang artériel ; car du sang veineux circule dans l’artère pulmonaire , et du sang artériel dans les veines pulmonaires, sans que l’artère pulmonaire soit système veineux , et les veines pulmonaires , système artériel. Ce changement est le produit de l’impulsion que le sang artériel reçoit du cœur, et de la nécessité que la résistance soit proportionnée aux efforts. Aussi voit-on un s}Tstème artériel à la base de chacun des ventricules du cœur, quelle que soit la nature du sang qui circule dans leur cavité.

Dans quelques anévrismes produits par les projectiles lancés par la poudre à canon, les choses se passent à peu près de même qu’à la suite des blessures par armes piquantes ou tranchantes. C’est ce qui arrive à la suite de blessures par coup de fusil chargé à plomb. Alors , en. effet, un de ces projectiles peut traverser en même temps une veine et une artère, et faire à l’une et à l’autre une ouverture qui se correspondent , et par laquelle le sang passe des artères dans les veines. C’est ce que nous avons vu sur un commissaire priseur qui reçut la décharge d’un coup de fusil chargé à plomb , à la partie antérieure et interne de la cuisse, et qui eut un anévrysme artérioso - veineux , suite de la lésion simultanée de l’artère et de la veine crurale , et qui guérit par l’usage d’un bandage compressif. La guérison du malade n’a point permis de constater l’état anatomique des parties , mais , très-certainement , ce grain de plomb passant entre l’artère et la veine avait agi comme le fait un instrument piquant ou un instrument tranchant.

HÉMORRHAGIES VEINEUSES. ^0

lien est autrement dans le cas de projectiles plus volumineux , tels que chevrotines, balles, et autres corps làncés par la poudre à canon. Ces corps peuvent dans leur passage à travers les parties, atteindre, confondre, désorganiser même, sans les entamer immédiatement, les parois correspondantes, voisines des grosses veines et des grosses artères. L’inflammation qui s’établit autour de ces parties contuses, privées delà vie immédiatement ou consécutivement, peut transformer les parties vivantes en une espèce de sac dans lequel le sang artériel et veineux viennent se mêler, se confondre, et duquel ils partent ensuite pour passer dans les veines, et alors encore se trouve formé un anévrysme artérioso-veineux.

Le sang contenu dans cet anévrysme est formé d’un mélange en diverses proportions de sang artériel et de sang veineux qui finissent par se confondre entièrement , à mesure qu’ils avancent dans là circulation.

Les signes de l’anévrysme variqueux sont presque toujours faciles à reconnaître. A la suite d’une blessure plus ou moins étendue ou profonde, une veine placée sur le trajet de l’artère que la cause vulnérante a pu atteindre, présente des pulsations manifestes , et un bruissement sensible au toucher aussi bien qu’à l’ouïe : ce bruissement isochrone au mouvement du pouls augmente et figure assez bien le bruit d’un soufflet , toutes les fois que les contractions des ventricules chassent le sang dans les vais* seaux. Si l’on comprime l’artère blessée entre le cœur et le point où le bruissement se fait entendre, il cesse tout à coup : en la comprimant au-dessous, au contraire, il augmente sensiblement d’intensité. En interceptant le cours du sang dans la veine devenue pulsatile au dessus de la lésion , le bruissement et le soulèvement de ses parois continuent dans sa partie supérieure 3 si l’on agit

sur celle-ci , tout mouvement s’arrête dans îa portion de veine située plus liaut encore -, mais il augmente , et se propage en descendant, autant que le permettent les valvules dont la veine est garnie vers les brandies d’où elle tire son origine.

Tels sont les signes pathognomoniques constans de la maladie. Les phénomènes qui s’y ajoutent quelquefois encore, sont variables, et dépendent des dispositions spéciales des parties blessées. Lorsque la veine ouverte est profonde , volumineuse , protégée par des feuillets aponévrotiques solides, l’augmentation de volume du liquide qu’elle transporte , qui résulte du passage du sang artériel dans sa cavité , devient à peine sensible. On n’aperçoit ordinairement ni tumeur bien distincte , ni même de dilatation considérable. Les veines superficielles, suppléant aisément à l’embarras produit par la surcharge qu’éprouve le tronc principal, le membre ne présente ni engorgement, ni varices. Mais lorsqu’une artère volumineuse est ouverte dans une veine superficielle , libre de tout soutien extérieur et d’un calibre peu considérable , la colonne de sang rouge , poussée avec violence, agit en proportion de sa force sur les parois trop faibles du canal à sang noir, et y détermine graduellement une dilatation très-apparente. C’est ce qui a lieu par exemple après l’ouverture de l’artère brachiale dans la saignée sur la veine médiane basilique. Alors l’endroit de la blessure présente ordinairement une tumeur ovoïde , pulsatile , bruissante , allongée du côté de la base du membre. La partie supérieure de la veine, plus ou moins fortement distend ue, devient quelquefois flexueuse, et semble supporter difficilement la surcharge sanguine qu’elle éprouve.

A la partie inférieure de îa région affectée, les bran-

clies d’origine de la veine ne pouvant se débarrasser avec une entière liberté du sang que leur transmettent les vaisseaux capillaires, deviennent plus volumineuses, et forment des cordons variqueux , dont la saillie et la ten^ sion augmentent lorsque le bras est abandonné à luimême, et reste allongé le long du tronc. Une élévation prolongée du membre, détermine au contraire la diminution. des pulsations veineuses, et des varices situées au dessous de l’ouverture de l’artère et de la veine.

L’anévrysme variqueux ne constitue presque jamais une maladie très-grave. Les sujets qui en sont atteints n’éprouvent ordinairement que des incommodités peu gênantes, et il est plus rare encore qu’ils soient exposés, par suite de ses progrès, à de véritables dangers. Dans la plupart des cas , la maladie reste stationnaire, lorsque la veine dans laquelle passe le sang s’est dilatée au point de mettre sa cavité en rapport avec la quantité de sang qu’elle doit désormais recevoir, et ramener vers le cœur.— Il est même arrivé alors, cirez quelques sujets, que la gêne qu’éprouvait jusque là le retour du sang veineux au-dessus de lablessuren’existantplus, les varicesdela partie inférieure du membre ont diminué, et avec elles, l’engourdissement qui les accompagnait. La maladie peut exister de cette manière pendant un grand nombre d’années, ou même durant toute la vie des sujets, sans occasioner d’accidens. On n’a jamais remarqué que le mélange d’une quantité considérable de sang artériel avec le sang veineux, quelque considérable et quelque rapproché du centre circulatoire qu’il parût, ait entraîné la plus légère altération dans la santé. Cependant, il n’est pas sans exemple de voir l’anévrysme variqueux augmenter graduelle-' ment de volume, les veines de la surface du membre s’engorger de plus en plus . l'engourdissement et la gêne

yS blessures par armes de guerre.

dans les mouvemens faire des progrès , et ces incommodités réclamer enfin la pratique d’opérations dont , en d’autres circonstances, les praticiens ont pu s’abstenir sans inconvéniens.

Voici T avis que je donnais sur un malade pour lequel me consultait M. Husson , malade atteint d’un anévrysme artérioso-veineux , par suite d’un , coup de feu chargé de chevrotines et reçu à l’épaule. Cette consultation se trouve donnée, sous forme de lettre, dans le Répertoire d anatomie et de physiologie pathologique et de clinique chirurgicale .

« Mon cher Husson ,

)) A la suite d’une blessure faite , il y a dix-huit mois, par une arme à feu chargée de chevrotines, blessure qui a traversé l’épaule d’avant en arrière, à la hauteur du col anatomique de l’humerus, le jeune parent de l’honorable député, M. J7...., a été affecté , comme vous l’avez très-bien établi, d’un anévrysme variqueux à l’aisselle droite.

» Les signes de cet anévrysme , si bien décrit par Huntcr, sont tellement apparens qu’il ne saurait y avoir de doutes sur son existence chez votre malade \ mais cet anévrysme n’est pas simple : il est composé ; car il existe en même temps un anévrysme résultant de communication accidentelle entre l’artère et la veine , et un autre anévrysme qui consiste dans la présence d’une tumeur pulsatile développée entre l’artère et la veine , ou , pour parler le langage reçu , un anévrysme faux consécutif.

)> Scarpa a très-bien fait connaître cette complication, et il rend parfaitement raison des symptômes qu’on observe en pareil cas ? et qu’on trouve réunis chez votre

HÉMORRHAGIES VEINEUSES. 79

malade; c’est-à-dire une petite tumeur arrondie, avec des mouvemens alternatifs d’expansion et de retraite, entre l’artère et la veine , et une dilatation du sang à travers l’ouverture étroite qui conduit de l’anévrysme faux primitif dans la veine qui s’en trouve dilatée. Ce cas est analogue , sous quelques rapports , à celui de M. C***, que vous connaissez, et il en diffère sous d’autres. L’analogie consiste en ce qu’il existe chez les deux malades un anévrysme variqueux , ou une communication accidentelle de l’artère avec une veine *, et la différence, c’est qu’il n’est que cela chez M. (7... , tandis qu’il y a en outre, chez M. J7., un anévrysme faux consécutif entre l’artère et la veine blessée.

» Comment des chevrotines ont-elles pu intéresser en même temps l’artère et la veine axillaires , et produire la blessure qui les a mises en communication ? Comment cette blessure, une fois produite, a-t-elle pu se cicatriser, et guérir sans déterminer d’accidens, et surtout sans laisser après elle d’autre maladie que l’anévrysme pour lequel vous demandez mon avis ? Toutes ces choses ne peuvent être expliquées que par un concours de circonstances heureuses et fortuites, dont les blessures par arme à feu offrent souvent des exemples presque merveilleux.

» Après avoir déterminé la nature du mal , je me suis appliqué à déterminer son siège, ce qui importait au moins autant que la détermination de sa nature. A ne considérer que la hauteur de la blessure et la direction qu’a dû suivre le projectile mis en mouvement par la poudre à canon , il semblerait que l’artère et la veine aient dû être intéressées à une grande hauteur ; cependaut un examen attentif et des épreuves par pression, répétées sur plusieurs points de l’artère, m’ont convaincu que la lésion de ces vaisseaux est située au-dessous de sa partie

8o BLESSURES PÀR ARMES DE GUERRE.

moyenne, et tout près de leur terminaison ; circonstance qui , dans le cas où une opération deviendrait nécessaire, permettrait de la pratiquer dans le creux de l’aisselle , et sur Tarière axillaire 5 tandis que, dans le cas contraire , il faudrait opérer, soit en avant, soit en arrière de la clavicule, sur l’artère sous-clavière , en incisant ou sans inciser le scalène antérieur.

» La différen ce que j’indique ici entre la liauteur des ouvertures faites par le projectile , de son trajet apparent, et le point où les vaisseaux ont été lésés , tient sans aucun doute à la situation dans laquelle le membre se trouvait au moment où la blessure a été reçue.

» Quel traitement exige cet anévrysme? Le malade peut-il sans inconvéniens abandonner ce mal à lui-même? La compression pourrait-elle le guérir ? Enfin une opération est-elle nécessaire, et en quoi devrait consister cette opération? Yoilà ce que vous demandez. Toutes ces questions sont subordonnées suivant moi à celles-ci : l’anévrysme composé que M. T. porte à Faisselle est-il fort incommode? est-il ou peut-il devenir dangereux?

» Cet anévrysme ne cause actuellement que peu d’incommodités, bornées à un pende faiblesse et d’engourdissement; il n’existe d’ailleurs ni oedème au membre, ni dilatation bien forte des veines , ni palpitations au coeur, ni accélération dans la respiration, symptômes qu’on observe dans certaines affections de l’espèce de celle-là. Ces incommodités pourraient-elles survenir plus tard ? Cela est possible , et pourtant cela 11e me paraît pas probable, si surtout ce jeune malade veut s’astreindre dès ce moment et pour toujours, à un régime très-austère, et s’il veut éviter toutes les causes capables d’apporter du trouble dans la circulation, ou seulement de l’accroître d’one manière immodérée. Que si, malgré ces

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précautions, les incommodités du mal venaient a augmenter, il serait temps de songer à l’attaquer par des moyens plus efficaces que le régime, la tempérance et le calme des passions. Or quels devraient être ces moyens? La compression ? Elle est très-difficile à exercer, fort incommode en général , et , dans le cas particulier dont il s’agit , elle occasionerait certainement des douleurs intolérables et une tuméfaction dangereuse du membre -, car elle s’exercerait en même temps sur l’artère, sur les veines, et sur la presque totalité des nerfs du bras réunis autour de l’artère, à la hauteur où se trouve l’anévrysme. Cette compression serait d’ailleurs sans efficacité contre le mal 5 comment, en effet , pourrait-elle oblitérer une ouverture de communication ancienne , arrondie, organisée à T instar de la membrane interne des artères et des veines , alors que la ligature elle-même , appliquée suivant la méthode de Hunier , échoue presque toujours dans les anévrysmes variqueux anciens, quoiquelle soit bien faite , et qu’elle intercepte le cours du sang de haut en bas avec une exactitude que la pression la mieux faite ne saurait jamais atteindre ?

» Ce que je dis de la compression , et ce que je dis de la ligature pratiquée entre l’anévrysme et le cœur, dans les cas de communication ancienne entre une veine et une artère, n’est pas seulement fondé sur le raisonnement 5 mon opinion à cet égard est encore appuyée sur l’épreuve comparative que j’ai plus d’une fois faite de ces deux moyens.

» Si la compression est insuffisante, il résulte qu’il n’y a que la ligature de l’artère qui puisse guérir votre malade.

)) Deux méthodes peuvent être employées à cet effet : la ligature du bout supérieur de l’artère, faite suivant la

méthode àellunter ; et la ligature des bouts supérieur et inférieur, pratiquée suivant la méthode ancienne, ou bien avec des modifications que j’indiquerai.

)) Je dois à la vérité de dire que la première méthode , qui réussit assez souvent dans les anévrysmes variqueux nouveaux , échoue presque toujours dans les anévrysmes variqueux anciens ; et j’en vais donner les raisons qui n’ont été jusqu’à ce jour indiquées par personne que je sache.

» Dans les anévrysmes variqueux récens produits par une plaie récente , les bords de l’ouverture accidentelle qui constitue la maladie, n’ont subi aucune transformation ; mais , comme dans toutes les plaies récentes , ils sont disposés à inflammation et à réunion , et l’on conçoit qu’il y a alors un obstacle suffisant au passage du sang; de là, l’oblitération de l’artère. "Voilà pourquoi la compression et la ligature ont plus d’une fois réussi dans ces cas.

)> Il n’en est pas de même lorsque le temps a fait cesser l’inflammation , et amené la cicatrice des lèvres de la plaie*, alors les bords de l’ouverture de communication sont lisses, arrondis et transformés en une membrane en tout semblable à celle que revêt l’extérieur des artères , et tout aussi peu disposés que cette dernière à se prêter à une inflammation aâhésive , seul moyen qui existe pour qu’une artère ou une plaie qui lui est faite puisse s’oblitérer ou se cicatriser; et comme cette ouverture persiste même après la ligature du bout supérieur de l’artère , le sang que les anastomoses fournissent au bout inférieur, revenant de bas en haut jusqu’à cette ouverture, les battemens , la dilatation , le bruissement, suspendus pendant quelque temps , ne tardent pas ordinairement plus de deux, trois ou quatre jours à se repro-

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duire *, on a fait courir inutilement au malade les chances d’une première opération , et l’on est presque toujours obligé d’en pratiquer une seconde sur le bout inférieur de l’artère.

» Il est une circonstance particulière aux anévrysmes variqueux , qui rend cette méthode plus fautive pour eux que pour les autres espèces d’anévrysmes , cette circonstance est la facilité plus grande que la circulation trouve à se continuer ou à se rétablir à travers les anévrysmes variqueux que dans les autres. En effet, lorsqu’une ligature a été appliquée au bout supérieur d’une artère, dans un cas d’anévrysme ordinaire, cette ligature est aussi bien un obstacle au cours rétrograde du sang qu’à son cours direct , et cet obstacle s’oppose également à ce que les battemens se continuent par le bout inférieur et par le bout supérieur *, car elle convertit la tumeur anévrysmale et le bout inférieur de l’artère en un cul-de-sac , en un impasse où le sang , soustrait à l’empire de la circulation , est obligé de se concréter. ïi n’en est pas de même dans les anévrysmes variqueux, car la ligature qui s’oppose au cours direct du sang ne peut rien contre son cours rétrograde. Ce fluide, ramené par les anastomoses vers la ligature appliquée au bout supérieur, ne trouve plus un impasse comme dans les anévrysmes ordinaires $ il trouve, au contraire, dans la communication accidentelle de l’artère et de la veine , un diverticulum , à l’aide duquel la circulation se continue sans difficulté et sans obstacles , et presque aussi facilement qu’avant que la ligature eût été appliquée.

» Pour mettre le sang qui circule dans un anévrysme variqueux dans un état semblable à celui que les anastomoses ramènent dans Fanévrysme faux, primitif ou consécutif, il faudrait, après avoir fait la ligature du bout

supérieur de l’artère, faire la ligature des bouts supérieur et inférieur de la veine dans laquelle le sang artériel est versé. Alors, mais seulement alors, le sang serait mis bors de circulation, et par conséquent dans la nécessité de se concréter : cette méthode n’a pas encore été tentée. La co-existence d’un anévrysme faux consécutif avec un anévrysme variqueux pourrait-elle ajouter aux chances de guérison par le moyen d’une seule ligature appliquée au bout supérieur de l’artère? Je le crois. En effet, les difficultés plus grandes du rétablissement de la circulation, qui devrait se faire non plus de l’artère à la veine directement, mais à travers une tumeur anévrysmale , et la concrétion du sang dans cette tumeur, pourraient bien ajouter à l’efficacité de la ligature pratiquée suivant la méthode RAnelow. de Hanter. Toutefois, je pense quil serait encore plus sûr de faire deux ligatures, l’une pour arrêter l’abord du sang dans la tumeur par le bout supérieur, l’autre pour empêcher son retour par le bout inférieur.

» Il faut donc , lorsque le mal est ancien , et lors même qu’il est compliqué d’anévrysme faux consécutif, il faut pratiquer en même temps la ligature des deux bouts de l’artère ainsi accidentellement mise en communication avec une veine : ce qu’on peut faire en incisant la double tumeur anévrysmale, ou bien sans toucher à celle-ci en faisant séparément la ligature du bout inférieur et celle du bout supérieur de l’artère.

» Il faudrait , dans le premier cas, suspendre exactement le cours du sang dans les veines aussi bien que dans les artères, par une compression exercée sur les veines au dessous, et sur l’artère au dessus du mal. Il faudrait ensuite inciser les parties vis-à-vis de l’ouverture de communication , entre l’artère et la veine 5 ce qui entraîne

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ordinairement des écoulemens de sang , des longueurs interminables , des difficultés presque insurmontables et quelquefois de véritables dangers ; car l'écoulement du sang par les veines n’est pas moins incommode , en pareil cas, que celui qui auraillieu par les artères: il l’est au point qu’on a vu plusieurs fois les efforts d’opérateurs, très -habiles d’ailleurs, échouer contre les difficultés qu’oppose un écoulement continu en nappe et d’un sang noir, dont la source ne peut être aperçue , écoulement qui ne saurait être modéré , et qui masque à chaque instant les parties quil faut mettre à découvert , et sur lesquelles on doit agir. L’incision étant faite , il faudrait pratiquer une ligature sur le bout inférieur de l’artère, afin de ne pas se priver, comme on le faisait en liant le bout supérieur, du secours des battemens pour la détermination du siège précis de l’artère; ce bout étant lié, il faudrait procéder avec les mêmes précautions à la ligature du bout supérieur.

» Dans le second procédé on devrait ménager avec soin la tumeur anévrysmale , et à cet effet il faudrait faire une incision sur le trajet du bout inférieur de l’artère et en faire la ligature en premier lieu, après quoi on ferait une seconde incision sur le trajet du bout inférieur qu’on lierait à son tour. De la sorte , tout abord de sang dans la tumeur serait interdit , tant par le bout supérieur que par l’inférieur, et la circulation directe et la circulation rétrograde seraient également empêchées, sans que pour cela on eût besoin de toucher la tumeur qui se trouverait circonscrite entre deux ligatures sans avoir été entamée; que si on voulait tenter l’opération dont j’ai parlé plus baut, il faudrait lier d’abord le bout supérieur de l’artère, après quoi on mettrait à nu les deux bouts de la

veine intéressée, et on en ferait la ligature le plus près possible de Pouverture qui établit une communication entre elle et l’artère.

» Je suis convaincu que la résistance des parois de la veine suffirait pour neutraliser P effort du sang rouge ^ ramené par les artères collatérales , et que cette méthode aurait l’avantage d’abréger la durée et de diminuer les dangers de l’opération qui consiste à lier les deux bouts de l’artère.

)> Dans le cas où votre jeune malade devrait être opéré, il devrait l’être suivant l’une ou Pautre de ces dernières méthodes, et avec les précautions que je viens d’indiquer.

» Mais doit-il être opéré? encore une fois , je ne le crois pas, et mon opinion se fonde sur le peu d’incommodités que sa maladie lui cause, sur la possibilité de recourir, plus tard, tout aussi bien qu’aujourd’hui, à une opération , si elle pouvait devenir nécessaire.

» Je vous laisse juge souverain de mon opinion.

» Votre ancien ami , fidèle et dévoué ,

DuPUYTREît. »

DE la fièvre traumatique. 87

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