HÉMORRHAGIES DANS LES BLESSURES

la gloire cle cette belle découverte. Il est le premier qui ait employé ce moyen métlio clique ment après Famputation.

Cette ligature peut être immédiate ou médiate .

La ligature immédiate est celle qui n’embrasse que les tuniques de l’artère et le tissu cellulaire au milieu duquel elle se trouve plongée. La ligature médiate est celle dans laquelle on comprend avec le vaisseau ouvert, une certaine épaisseur des autres tissus qui l’environnent.

Deux sortes d’instrumens sont nécessaires pour opérer la ligature immédiate ; les premiers servent à saisir le vaisseau et à faire saillir son extrémité au delà de la surface de la plaie ; les autres sont destinés à embrasser ses parois et à les comprimera

Des pinces dites à disséquer, et qu’il vaut mieux nommer pinces à ligature, constituent l’instrument à l’aide duquel on saisit les vaisseaux. Il convient d’en avoir de grosses pour les artères volumineuses, de moyennes et de petites pour les vaisseaux de médiocre grosseur et pour ceux d’une grande ténuité. Les Anglais emploient trèssouvent une sorte de crochet très-aigu et très-délié, nommé tenaculum , avec lequel ils accrochent et attirent les artères. Cet instrument est très-commode pour les artères d’un petit calibre. Nous avons déjà parlé de la

eette ligature des vaisseaux. Il termine cette liste en disant à son adversaire, auquel il reproche sa malhonnêteté dans son attaque contre lui, et son opinion exclusive pour l’emploi du fer rouge pour arrêter les hémorrhagies : « Or voilà, mon petit bonhomme, des authoritez qui vous commandent à l’armée lier les vaisseaux, et si pour estancher le sang vous falloit user de fers ardanz , il faudroit pour ce faire, une forge et beaucoup de charbon pour les chauffer, et les soldats vous auroient en telle horreur pour ceste cruauté, qu’ils vous assommeroient comme un veau, ainsi que jadis fut l’un des premiers chirurgiens de Rome ( Arcabuto .) » ( Note des Réducteurs.')

par les Armes de guerre.

nature, de la forme, du volume , etc., des divers fils dont on fait usage pour pratiquer les ligatures et les sutures *, nous n’avons pas besoin d’y revenir. ( Voyez plus haut Sutures ) (i).

La plaie étant nettoyée, le chirurgien , guidé par des connaissances anatomiques positives , recherche les artères dans les lieux qu’elles occupent. S’il ne les aperçoit point à cause de leur rétraction dans les tissus, il fait suspendre un moment la compression. L’écoulement, ou pour mieux dire le jet de sang rouge les décèle bientôt. Alors, il saisit l’extrémité du vaisseau, soit en introduisant l’une des branches de la pince dans le canal béant qu’elle présente , soit en la saisissant par ses côtés opposés, et il l’attire au dehors, de manière à la faire saillir au-delà de la surface de la division. Un aide saisit alors un fil simple, double ou triple, suivant les cas, par sa partie moyenne , et le passe autour du vaisseau : il en ramène vers lui les extrémités, en manœuvrant autour de la main de l’opérateur et de sa pince, sans toucher ni à l’une ni à l’autre. Il fait alors avec les bouts des fils un nœud simple d’abord , puis saisissant les extrémités de la ligature à pleine main , il en serre l’anse jusqu’à ce qu’elle n’ait plus qu’un centimètre environ de diamètre 5 rapprochant alors de cette anse, ses doigts

(i) On a employé pour faire des ligatures une infinité de substances: Le chanvre, le lin, la soie, les peaux de daim et de chamois, les boyaux de chat, le caoutchouc, des brins d’herbe, l’or, l’argent, le plomb,' le platine, etc., ont été successivement mis en usage et recommandés. Chaque jour on en présente de nouveaux; toutefois les fils de chanvre, de lin ou de soie sont encore les plus généralement employés, et semblent devoir suffire aux indications. Les espérances que les autres substances semblaient devoir réaliser, ont été presque toutes déçues.

{Note des Rédacteurs ,)

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opposés par leur face dorsale , il la porte avec eux dans l’intérieur des parties, en même temps qu’il la serre, sans exercer aucune traction sur le vaisseau. Les doigts indicateurs doivent être préférés aux pouces, ordinairement employés pour porter la ligature au fond des plaies, parce que leur longueur plus grande et leur forme plus effilée les rendent plus spécialement propres à cet usage. Avec eux, la ligature s’enfonce mieux , l’oeil la suit plus facilement, et le nœud qu’elle forme se place juste à l’endroit indiqué. Ce premier nœud doit être serré avec d’autant plus de forcé", que l’artère est plus volumineuse. On le surmonte d’un second sur lequel il convient de tirer plus fortement encore , afin d’assurer la solidité de la li gature. Le noeud simple est aujourd’hui préféré avec raison au nœud double que pratiquaient nos, prédécesseurs , et qui avait l’inconvénient de ne point embrasser le vaisseau avec autant d’exactitude , et de ne pouvoir être serré aussi facilement.

Quand les artères sont situées au fond de cavités profondes et étroites , ou quelles sont plongées au milieu d’un tissu cellulaire fibreux très-serré , qui ne permet pas de les attirer au dehors facilement, ainsi qu’on l’observeau crâne, dans l’épaisseur du derme chevelu, ii faut abandonner la ligature immédiate, et recourir à la ligature médiate, ou à la compression. Dans d’autres cas, une aponévrose tendue à côté d’une artère s’opposant à ce qu’on puisse enfoncer assez profondément l’anse du fil, la section de cette aponévrose suffit pour dégager le vaisseau et pour rendre facile sa ligature. C’est ainsi qu’il m’est arrivé plusieurs fois de fendre le ligament inter-osseux de la jambe et de l’avant-bras afin d’isoler les artères tibiales antérieure et postérieure et même les artères inler-osseàses qui sont appliquées sur lui.

par les Armes de guerre. 41

La ligature médiate se pratique delà manière suivante : l’endroit où existe l’orifice du vaisseau étant reconnu, le chirurgien porte au-dessus, et à une certaine distance de ses côtés, la pointe d’une aiguille, dont la convexité est embrassée par le doigt indicateur qui fournit un point d’appui à son talon. Cette aiguille est enfoncée dans les chairs , à quelques millimètres du vaisseau , et sa pointe est dirigée de telle manière que , décrivant un demi-cercle et conservant toujours la même distance , elle vient sortir au point opposé de la circonférence de l’artère : on la retire pour l’enfoncer de nouveau et continuer en un second temps le cercle qu’elle doit décrire. Une masse plus ou moins considérable de parties molles doit être embrassée suivant que l’artère est plus ou moins volumineuse. Les deux extrémités du fil étant alors rapprochées, l’opérateur saisit le vaisseau, avec les tissus qui l’entourent , et attire le tout au dehors , tandis qu’un aide procède à la constriction des parties, en se conformant aux règles précédemment indiquées.

La ligature médiate a été pratiquée quelquefois en passant sous l’artère , et à une distance peu considérable de la plaie, et avec une aiguille courbée, une anse de fil qu’on liait ensuite sur un cylindre de parchemin, ou de sparadrap roulé , afin de ne pas blesser la peau : on trouve l’origine de ce procédé dans jî. Paré. On ne s’en sert plus maintenant.

Le premier efi’et de la ligature d’un vaisseau est de rapprocher ses parois, et de les presser avec force les unes contre les autres. Une douleur d’autant plus vive que le vaisseau est moins considérable, et qui dépend de la constriction des filets nerveux qui accompagnent toutes les artères d’un petit volume , se fait sentir à l’instant où on serre le fil , mais elle se dissipe bientôt. Au-devant du

$2 hémorrhagies dà»ns les blessures

fil, il se forme un renflement qui s’oppose à ce qu’il soit chassé par l’impulsion du sang ; cet effet aurait lieu et l’hémorrhagie se renouvellerait, si le lien étant appliqué trop près de l’extrémité de l’artère : ce renflement ne pouvant se former, le vaisseau , en se rétractant, éluderait alors l’action de la ligature. En arrière du fil , les tuniques de l’artère s’épanouissent encore et forment à l’intérieur une cavité conoïde , dont le sommet est à la ligature, et la hase vers le coeur, et à l’endroit où porte le fil. Les tuniques interne et moyenne de l’artère sont divisées, et la tunique celluleuse, restée intacte, se trouve appliquée à elle-même.

Si le vaisseau seul a été embrassé par la ligature, et si celle-ci est convenablement serrée , le sang s’arrête audessus du point comprimé , il s’y coagule et forme un caillot qui se comporte comme nous l’avons déjà dit. Si l’artère a été trop serrée par le fil, ou si elle a été trop exactement dépouillée du tissu cellulaire élastique qui l’entoure, la tunique celluleuse se divise trop promptement, le caillot encore fluide est chassé au dehors et l’hémorrhagie se renouvelle : quand au contraire l’artère n’est point assez comprimée , la tunique celluleuse et le tissu cellulaire que l’on a compris avec elle dans l’anse du fil, diminuent de volume, se condensent, et le sang rétablit, au centre du vaisseau et de la ligature, un canal à travers lequel il s’écoule en plus ou moins grande quantité : c’est ce qui se remarque très -souvent à la suite des ligatures médiates; aussi doit-on toujours éviter d’une part de serrer trop fortement une artère et de l’autre de comprendre avec l’artère une trop grande quantité de parties.

Comme nous l’avons déjà dit, le caillot s’étend jusqu’à la première grosse branche collatérale ; il adhère bientôt

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avec force aux parois de l’artère,, qui diminue peu à peu de volume, en suivant la réduction progressive du caillot. Celui-ci disparait enfin , et alors le vaisseau se trouve réduit depuis la dernière brandie qu’il fournit, jusqu’au lieu de la ligature, en un cordon fibreux qui se transforme insensiblement en tissu cellulaire, et se confond avec celui qui l’environne. Mais avant ces derniers changemens les parties situées au-devant de la ligature ont cessé de vivre $ elles ont été séparées par l’inflammation éliminatoire , et sont tombées avec le fil qui les étreignait (1).

Quelquefois il devient impossible de faire la ligature d’une artère à son extrémité divisée dans une blessure, soit parce qu’elle a été déchirée inégalement et qu’elle est rétractée au milieu des chairs, soit parce qu’elle y est enflammée , etc. C’est alors le cas de faire des incisions pour la mettre à découvert, ou bien de découvrir le vaisseau à trois, quatre ou six pouces et davantage, même au dessus de la plaie, afin d’en pratiquer la ligature immédiate sur des parties saines.

(1) Ce que nous venons de dire s’applique seulement aux ligatures définitives ou permanentes. Mais dans le but de soustraire les blessés à leurs inconvéniens ou à leurs dangers, on a imaginé de les rendra temporaire» , et de les laisser appliquées le moins long-temps possible. On a pensé qu’en les laissant appliquées seulement deux, trois, quatre heures, beaucoup moins même , un seul instant et en les enlevant ensuite , etc,, etc. (Y. les travaux de Travers, de Jones , de Johnson, etc., etc.) cela suffirait pour altérer l’artère au point de déterminer son oblitération. On espérait par ce moyen avoir, le double avantage d’oblitérer seulement les vaisseaux , de ne laisser aucun corps étranger dans les plaies, et d’obtenir plus sûrement une réunion par première intention. Des expériences sur les animaux, et des essais faits sur l’homme, ont produit quelques résultats intéressans. Mais les faits ne sont point encore assez multipliés, et d’ailleurs le raisonnement et quelques observations contradictoires ne semblent pas devoir encore permettre de se fier sûrement aux procédés et aux méthodes imaginés dans ce but, {Note des Rédacteurs.)

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Depuis que la ligature avait été si heureusement employée par A . Paré contre les hémorrhagies artérielles ; on n’avait cherché qu’à la perfectionner dans ses moyens et dans ses applications : personne n’avait songé à lui substituer des moyens nouveaux , lorsque la torsion a été présentée comme aussi efficace que la ligature, comme moins douloureuse, et devant se prêter beaucoup mieux qu’elle au succès de la réunion par première intention.

Nous ne chercherons point à savoir si Galien (i) ou des auteurs postérieurs à lui ont , ou non , mis sur la voie de la torsion. Ces recherches presque toujours faites après coup, et presque toujours aussi dans Fintention de dépouiller les vivans en faveur des morts, seraient déplacées dans des leçons tout-à-fait consacrées à la pratique ; nous n’ignorons pas les travaux importans de MM. Velpeau (2) et Thierry sur la torsion des artères; mais le véritable inventeur étant , suivant nous , celui qui a su faire prévaloir une idée et en faire une application utile , il nous semble que M. Amussat doit réellement être regardé comme celui de la torsion des artères.

Pour qu’elle puisse être exécutée suivant les idées de M. Amussat , elle exige des pinces d’une forme particulière , ce qui serait peut-être un inconvénient, si ces, pinces ne pouvaient s’appliquer également à la ligature. Cet avantage incontestable doit les faire substituer dès ce moment à toutes les autres.

(1) Yoici le passage de Galien relatif à la torsion : « Præterea venane sit an arteria ; post bac injecto unco attollat, et modice intorqueat. »

(2) M. Velpeau prétend avoir parlé de la torsion des artères à ses élèves

en 1827. On peut en croire sans cloute la parole de ce chirurgien; mais, en fait de découvertes scientifiques , il faut des preuves positives, des preuves écrites; or, jusqu’à présent, il n’y en a pas sur ce point en faveur de JVI. Velpeau. ( Note des rédacteurs .)

λÀR LES ÀftMES DE GUERRE. 4^

Ces pinces se composent, comme les pinces à ligature ordinaires , de deux brandies terminées à une de leurs extrémités, par un talus d’où partent deux lames élastiques que leur ressort tend à écarter. L’extrémité opposée sur leurs faces correspondantes et aplaties, se compose de deux mors long d’un demi-pouce, ayant chacun la forme d’une moitié de cône, et pourvus de canelures et d’arètes situées en travers , qui se reçoivent, et sont reçues réciproquement. Au delà de cette partie prenante de la pince , chacune des deux branches se compose d’un cilindre légèrement aplati , long de quinze lignes environ , et séparés l’un de l’autre par un très-faible intervalle quand ces branches sont rapprochées. Cette partie de la pince est destinée à exercer sur les artères la pression qui doit couper leurs tuniques internes. Au delà , les deux branches offrent l’une , une espèce de mortaise carrée dont les bords font l’un vers l’autre un léger retour, l’autre une entaille de même forme, et qui lui permet d’être reçue dans la mortaise ; enfin cette dernière branche est pourvue d’un clichet mobile qui peut avancer et reculer à volonté , et s’engager dans la mortaise de manière à presser les mors de la pince l’un contre l’autre , et à fixer solidement entre eux les corps qu’ils ont saisis. Les deux branches de la pince sont pourvues en dehors de canelures ou rayures transversales destinées à les fixer plus sûrement dans la main de l’opérateur.

Les artères sur lesquelles on veut opérer se présentent sous deux étals; elles peuvent être divisées ou entières. Lorsque l’artère est divisée, on saisit avec une des pinces le bout du vaisseau à tordre, de manière à ce que les mors le saisissent en dehors par ses deux points opposés, rapprochent et appliquent ses parois l’une à l’autre. Cela