PREMIÈRE OBSERVATION

Dans le courant du mois d’avril 1834, je fus consulté par un praticien distingué, exerçant la médecine aux environs de Paris, pour Mlle sa fille, âgée de huit ans : cette enfant, d’une constitution bonne en apparence quoique un peu lymphatique , était affectée d’une claudication profonde , avec déviation commençante de l’épine. Examinée avec attention, elle présentait tous les symptômes d’une luxation du fémur à droite , tels que le mouvement ascensionnel de l’extrémité de cet os sur la surface externe de l’ilion, chaque fois que le poids du corps venait à s’appuyer sur lui ; l’aplatissement de la fesse correspondante, et l’extrême cambrure des lombes.; le membre en totalité était un peu moins développé que le gauche ; la marche , très pénible , déterminait de la douleur lorsqu’elle ’se prolongeait quelque temps. La luxation remontait à une époque antérieure à la naissance , et quelques-uns de ses signes avaient été remarqués quelques jours après. On ne pouvait l’attribuer à aucune violence appréciable, car l’enfant était venue naturellement par la tète.

La claudication , sensible dès les premiers essais de progression , s’était accrue chaque année, et avait fini par causer de la douleur. On avait essayé de remédier à l’inégalité croissante des deux membres dans leur longueur apparente , par le repos et une légère extension ; mais le dépérissement causé par l'inaction dit système musculaire , avait obligé de renoncer à cette tentative plutôt empirique que raisonnée.

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Je consentis à entreprendre la guérison de cette luxation, mais je me gardai de rien affirmer sur le succès du traitement. M. Breschet, à qui je communiquai le cas qui se présentait à moi , voulut bien m’encourager dans mon dessein ; il vit la jeune infirme, reconnut le déplacement et le fit constater par M. Humbert, qui se trouvait alors à Paris.

La première indication qui se présentait à remplir était d’obtenir l’allongement progressif des muscles fémoraux, qui, se fixant au bassin, avaient éprouvé une rétraction notable par l’ascension de leurs attaches inférieures ; car, dans leur état actuel, ils devaient opposer d’abord un obstacle immédiat à la réduction, et plus tard, en supposant que celle-ci fut obtenue malgré leur résistance , ils pouvaient par leur contraction spasmodique faire sortir de nouveau la tète du fémur de la cavité imparfaite et peu profonde où elle aurait été replacée.

Pour exercer l’extension continue , nécessaire à cette disposition préparatoire, je fis mouler le bassin du sujet, et un ouvrier intelligent exécuta sur .cette forme une sorte d’enveloppe solide composée de deux pièces de bois garnies convenablement dans leur partie creuse , et séparables à volonté par l’action d’une vis de rappel, de telle manière que le bassin placé dans leur intervalle pouvait y être en quelque sorte encastré. Des sous-cuisses larges et épais, embrassant les tubérosités sciatiques et se fixant en avant par des boucles à chacune des deux parties de l’appareil, contribuaient à rendre aussi complets et aussi inoffensifs que possible les moyens de contre-extension. Une gouttière en tôle fortement rembourrée fut destinée à recevoir le membre , et à l’embrasser par des surfaces assez étendues pour que la pression restât exempte de douleur. A son extrémité inférieure un cordon fut attaché, et vint se fixer à un levier coudé, mobile autour d’un axe, et sollicité par un poids dont la puissance pouvait être variée en le faisant agir sur un bras plus ou moins long. Ce poids était destiné à produire l’extension continue du membre. 21

Pour éviter 1’inconvénient grave qui avait fait renoncer aux premières tentatives de traitement, celui de l’inaction absolue, tout l’appareil que je viens de décrire fut ajusté sur le lit mobile ortho-gymnastique que j’ai fait connaître depuis longtemps.

Le sujet pouvait s’y livrer à des exercices musculaires, propres à entretenir ses forces et à favoriser la nutrition. Trois mois furent consacrés à produire ainsi l’allongement des muscles rétractés : au bout de ce temps on pouvait ramener la tète fémorale au niveau du lieu anatomique du cotyle. Le moment était donc arrivé de tenter la réduction , et tout avait été préparé dans ce but; mais déjà quelques doutes s’étaient élevés dans mon esprit sur la véritable nature de quelques-uns des résultats publiés par M. Humbert. Je soupçonnais qu’une fois au moins il avait ramené, à son insu, la tète du fémur dans un autre lieu de réception que la véritable cavité cotyloïde, et que les avantages de cette transformation de la luxation primitive méritaient de n’ètre pas négligés , dans le cas où il serait impossible d’obtenir une réduction réelle; mais comme dans cette dernière hypothèse il s’agissait d’une opération insolite , je ne voulus pas en prendre la responsabilité sans m’être éclairé des conseils de quelques-uns des premiers chirurgiens de Paris.

L’enfant fut donc présentée à MM. Dubois père, Paul Dubois, Marjolin , Bérard (Auguste) et Lacourcey. Après un mûr examen, l’avis unanime de ces praticiens éminents fut qu’il n’y avait aucun danger à chercher, dans un point quelconque du voisinage de l’acétabulum , si lui-même ne pouvait recevoir la tête du fémur, un appui solide à cet os ; et qu’il devait résulter de cette opération une facilité plus grande dans la marche, en même temps que l’avantage de ramener l’épine déviée latéralement à une meilleure conformation.

Je ne m’occupai plus dès-lors que de réaliser soit la réduction , si elle était possible , soit de placer la tête du fémur en quelqn’un des points de

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dépression que présente la face externe du bassin. Je m’arrêtai , pour cela , à l’emploi de l’appareil suivant, qui permettait de donner à l’extension lenergie et la continuité nécessaires pour vaincre la résistance des muscles, en même temps qu’il se prêtait à un degré d’abduction du membre aussi étendu qu’il serait jugé convenable. Une tige en bois, de dix-huit lignes d’équarrissage et de quatre pieds et demi de longueur , fut percée à l’une de ses extrémités d’un trou destiné à recevoir un pivot fixé sur le plan où était étendu le sujet, immédiatement à la hauteur de l’articulation de la cuisse; à l’autre bout une traverse en potence devait servir de point fixe à un moufle de six cordons , dont la partie mobile prenait attache à l’extrémité de la gouttière en tôle qui embrassait étroitement le membre. On conçoit qu’en tirant lentement sur le cordon libre du moufle , et faisant exécuter à la tige un mouvement de rotation autour de son pivot vertical , on pouvait à la fois produire une extension progressive du membre , et porter son extrémité en dehors, de manière à ramener soit la rentrée de la tête du fémur dans sa cavité naturelle, soit à changer l’espèce de la luxation , et à la transformer en un déplacement moins défavorable.

Pour exécuter l’une ou l’autre de ces opérations , j eus recours à l’assistance bienveillante de M. Auguste Bérard , qui consentit à me prêter le concours de ses lumières et de son expérience pratique.

Une première tentative n’eut pas le résultat immédiat que nous attendions. En pratiquant l’extension dans un sens peu éloigné du parallélisme de l’axe du corps , nous eûmes l’inconvénient de susciter une réaction trop vive et trop énergique des muscles : l’enfant manifesta de la douleur, ce qui nous détermina à ajourner la réduction au lendemain. En cherchant, avant d’entreprendre cette seconde tentative , les causes qui avaient mis obstacle au succès de la première, nous fûmes conduits à modifier ainsi le procédé opératoire : au lieu de tirer énergiquemeut sur le membre dans un sens

OBSERVATIONS PRATIQUES

médiocrement incliné à l’axe du corps, nous convînmes de porter l’abduction aussi loin que possible , de faire agir ensuite progressivement la force de traction en même temps que la cuisse , saisie comme un levier du premier genre, tendrait à basculer sur l’une des mains de l’opérateur, transformée en point d’appui par l’action de l’autre pressant sur son extrémité inférieure.

Cette manœuvre eut tout le succès que nous en espérions. Au bout de quelques instants , sans que l’enfant eût manifesté de la douleur, M. Bérard sentit la tête du fémur glisser sur la surface de l’ilion , et entrer dans une cavité où elle se maintint. Les deux membres, rapprochés aussitôt l’un de l’autre, présentaient la même longueur.

En cherchant à refouler de bas en haut celui qui avait été luxé, on n’opérait plus de raccourcissement sans changer comme auparavant l’inclinaison du bassin ; on rencontrait la résistance d’un corps solide , contre lequel la tète du fémur venait arc-bouter. Lne légère sensibilité, développée dans la hanche, nous indiquait encore qu’un contact insolite s’était établi entre l’extrémité supérieure du membre et la surface du bassin. Le sujet fut laissé en repos sur le lit ortho-gymnastique , sans qu’il me parût nécessaire de continuer , à l’exemple de M. Humbert, l’extension du membre. J’étais, au contraire, fondé à croire que la traction exercée sur l’extrémité du fémur par les muscles pelvi-fémoraux était une circonstance favorable. et propre à perfectionner les surfaces articulaires. Cependant, pour s’opposer à la sortie éventuelle de la tête de l’os, un coussin épais fut interposé entre la hanche et les parois de l’appareil d’encastrement que j’ai décrit ; de plus , une ceinture fut serrée fortement autour du corps de l’enfant.

La douleur éprouvée dans l’articulation parut s’accroître pendant vingtquatre heures , sans cesser d’être supportable ; elle alla ensuite en diminuant progressivement: elle était rendue plus sensible par les mouvements imprimés au membre. Au bout d’un mois , on essaya de placer la jeune fille sur ses jambes, et de la faire marcher en la soutenant par les bras.

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Interrogée sur ce quelle éprouve pendant ces tentatives , elle dit quelle ne sent plus le haut de sa cuisse remonter comme auparavant, mais qu’il est arrêté par quelque chose. Cependant la main, placée sur le siège de l’articulation , reconnaît quelle n’a pas encore la fermeté de celle du coté sain ; la tête de l’os y est maintenue d’une manière moins serrée.

Pour activer le travail par lequel la nature me paraît, dans ce cas, tendre à établir la solidité des connexions articulaires , soit en amenant la rétraction de la capsule et du ligament interne distendus pendant la luxation, soit en produisant une sécrétion de matière plastique, qui donne plus de hauteur au rebord de la cavité cotyloïde, je fis ajouter au lit ortho-gymnastique un mécanisme par lequel le sujet pouvait facilement imprimer à la totalité du membre des mouvements semblables à ceux exécutés pendant la marche.

Ces mouvements, que j’ai dits accompagnés d’un peu de douleur, me semblaient avoir pour effet de creuser en quelque sorte facétabulum sans exposer le sujet à une récidive de la luxation, puisque le poids du corps ne portait pas sur la tête de l'os , comme dans la marche ordinaire.

Plus tard, d’après le conseil de M. Breschet qui avait donné son assentiment aux vues physiologiques que je viens d’énoncer, j’apportai pins de variété dans l’application des moyens de consolidation : à l’aide d’une manivelle et d’un engrenage angulaire adaptés au lit ortho-gymnastique, je donnai à l’enfant la facilité d’imprimer à sa cuisse un mouvement de circumduction dont l’efficacité , pour affermir l’articulation , me paraît d’autant plus probable qu’il y développait une sensibilité plus grande que celle produite par la simple flexion de la cuisse sur le bassin. »

La possibilité d’augmenter par une action mécanique irritative la profondeur de la cavité cotyloïde semble résulter en effet de l’examen des pièces anatomiques, où l’on a vu l’acétabulum acquérir, par une cause morbifique, presque les trois quarts de la capacité d’un solide sphéroïde.

OBSERVATIONS PRATIQUES

Après avoir mis en usage pendant quelques semaines ce mode de traitement, j’essayai de faire faire quelques pas à la jeune malade.

Cette fois , elle avait acquis plus de confiance dans la solidité de l’articulation ; la claudication , considérablement diminuée , ne paraissait plus dépendre que de la laxité qui existait encore entre les liens articulaires; le membre atrophié s’était notablement développé. C’est alors que le père de la jeune fille, par une tendresse bien imprévoyante, voulut absolument la rappeler auprès de lui , moins de trois mois après la réduction , malgré le danger qui lui fut représenté de voir la luxation se reproduire par le défaut de soins convenables assez longtemps continués. Deux mois plus tard il écrivait à M. le docteur Lacourcey, dans une lettre communiquée à l’Académie royale de médecine, les lignes suivantes :

ce Je remarque toujours chez ma fille une légère propension à s’incliner ce du côté droit, ce que j’attribue avec quelque fondement, je pense, à la ce débilité des muscles moteurs de la cuisse relativement à ceux du côté ce opposé; car, bien que la cuisse droite ait acquis un développement assez ce marqué , toutefois elle n’a pas atteint la grosseur et la fermeté des chairs ce de l’autre : du reste, nulle apparence de renouvellement de la luxation, ce nulle tendance de la tête du fémur à s’échapper de la cavité naturelle, ce sans doute incomplète, mais si heureusement trouvée; l’action du refouce lernent de la cuisse en haut ne produit aucun raccourcissement du memcc bre , ce qui démontre une cavité encore susceptible de remplir les foncée tions auxquelles elle est destinée. 33

Ici se terminait, dans le mémoire que j’ai présenté en 1 835 à f Académie royale de médecine, l’observation du premier cas de luxation congénitale du fémur, que j’ai entrepris de traiter; les circonstances dont elle est environnée lui donnent un degré d’authenticité que l’on n’a pas rencontré, jusqu’ici, dans les faits plus ou moins analogues précédemment analysés.

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Ainsi le sujet a été examiné, avant le .traitement, par quelques-unes des premières notabilités chirurgicales de la capitale ; l’opération qui a modifié son état a été pratiquée avec le concours éclairé d’un jeune chirurgien qui avait déjà fait ses preuves, et qui a occupé plus tard avec distinction une des chaires delà Faculté de médecine de Paris.

Enfin , les changements heureux obtenus soit dans la conformation de la hanche, soit dans les fonctions locomotrices, ont été constatés par un savant anatomiste, M. Breschet, et par le père de l’enfant, appartenant lui-mème à la profession médicale, et bien intéressé à examiner les choses avec attention. Cependant , malgré toutes ces conditions de crédibilité, ce fait a été présenté par M. Bouvier comme établissant la preuve que je m’étais trompé de la même manière que M. Humbert, en prenant pour résultat d'une véritable réduction un simple amendement temporaire de la claudication , amendement produit par l’abaissement latéral du bassin : « Un « pareil changement, dit-il, n’est que passager, et cela fait sentir la nécessité « de n’admettre ces sortes de guérisons que lorsqu’elles sont sanctionnées « par le temps. Cette sanction manque aux observations de M. Humbert; « M. Pravaz lui-même n’a pu suivre assez longtemps la petite malade dont et il a annoncé la guérison à l’Académie de médecine, en 1835; et ce qu’il et y a de plus positif dans ce fait, c’est que cette malade présente encore et aujourd’hui la claudication et la difformité qui caractérisaient son vice de et conformation .avant le traitement; de sorte qu’il faut forcément admettre, et ou que la luxation n’a jamais été réduite , ou qu’elle s’est reproduite et depuis. «

Je m’étonne que M. Bouvier , qui affirme avec vérité d’ailleurs l’existence actuelle d’une luxation chez la jeune personne dont j’ai rapporté l’histoire, ait posé hypothétiquement l’alternative dont il accompagne cette annonce; car, en même temps qu’il a été informé du fait qui en est le sujet, il semble

OBSERVATIONS PRATIQUES

quila dii connaître les circonstances qui l’expliquent, tout en maintenant la véracité de mon récit. Je vais donc compléter l’observation que j’ai consignée dans les Archives generales de médecine , d’après les renseignements ultérieurs qui m’ont été' communiqués par M. le docteur Vincent Duval, dont le témoignage impartial ne saurait être suspecté.

Quelque temps après avoir été enlevée prématurément, comme je l’ai dit, aux précautions et aux soins orthopédiques qui lui étaient encore si nécessaires pour affermir une réduction récente et peu solide, la jeune fille que j’avais traitée d’une luxation congénitale du fémur, avec l’aide de M. Auguste Bérard et sous les auspices de M. Breschet, fut envoyée à Blois dans un pensionnat, afin d’y continuer son éducation. C’est là qu’étant à la promenade, et voulant imiter ses compagnes en franchissant un fossé, elle lit une chute assez profonde et ne put se relever. La luxation s’était reproduite ; on ne parvint point à la réduire, ou du moins à maintenir la réduction par les procédés ordinaires. J’avais quitté Paris; le conseil donné par M. Breschet de conduire la jeune malade à Lyon, où je m’étais fixé, ne fut point suivi, à cause de l’éloignement : la luxation fut donc abandonnée à elle-même pendant plusieurs années.

Cependant le progrès de l’accroissement, la continuité de la marche, ayant augmenté comme d’ordinaire la claudication, le père de la jeune fille se décida enfin à la soumettre de nouveau à un traitement méthodique , et la confia aux soins de M. le docteur Duval. Malheureusement cette résolution avait été prise trop tard, et l’infirmité était devenue trop grave pour céder à une extension continuée seulement pendant trois mois ; aussi cette seconde tentative n'a-t-elle pas eu de résultat, et la jeune personne est restée affectée de luxation.

On voit par ces détails que, loin de donner un démenti à mes assertions, comme on l’a prétendu, l’état actuel de cette jeune personne, complète-

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ment expliqué par les circonstances que je viens de rapporter, les confirme au contraire en tout point. En effet , c’est un accident traumatique , dont les conséquences ont été appréciées immédiatement, qui a modifié les conditions apparentes et fonctionnelles de l’articulation de la hanche, et les a rendues entièrement différentes de ce quelles étaient lors de la relation que j’ai faite de ce cas. Le père de la jeune fille, praticien expérimenté, ne s’est point mépris sur la nature de la transformation qui avait été opérée en elle : il a très bien vu que le déplacement primitif s’était reproduit par un choc brusque, auquel la connexion trop faible des éléments articulaires réciproques navait pu résister; et sa seconde détermination, malheureusement tardive, achève de prouver la conviction qu’il avait acquise, par une expérience antérieure, de l’efficacité de l’art pour remédier à la luxation.

Il serait possible qu’en me concédant le fait d’une transformation favorable apportée dans la luxation primitive de la jeune fille dont je viens de rapporter l’histoire, on élevât quelque doute sur le caractère anatomique de cette transformation, et qu’on prétendit la rapprocher de celles que j’ai attribuées à M. Humbert. J’avoue que les détails où je suis entré sur les suites du traitement manquent, à quelques égards , d’une précision suffisante pour éliminer absolument cette supposition. Je ne connaissais pas encore alors exactement la méprise où M. Humbert était tombé, et l’importance d’une détermination exacte des signes de la réduction des luxations congénitales, pour éviter de confondre les résultats de cette opération avec ceux de toute autre modification apportée au déplacement primitif.

Ainsi, je n’ai point donné la mesure des distances respectives qui séparaient les épines iliaques antérieures et supérieures des malléoles correspondantes , avant et après les manœuvres de réduction. Je n’ai point mentionné la présence sensible de la tête fémorale dans l’aine , à la suite du rétablissement de l’égalité apparente des membres. Enfin , j’ai omis de dire si les mouve-

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ments d’abduction, d’adduction et de flexion du membre avaient été ramenés à leur degré normal d’étendue.

Si donc il est impossible d’affirmer avec M. Bouvier que l’amendement obtenu dans la conformation et dans l’exercice de la marche dépendait d’un simple abaissement du bassin, correspondant au côté luxé, (caron se demanderait alors comment une chute a pu faire disparaître cet abaissement), il faut convenir que l’autre hypothèse, celle de la transformation d’une luxation iliaque en luxation ischiatique, n’a positivement contre elle que l’invraisemblance d’une méprise de la part de MM. Breschet, A. Bérard et du père de la jeune fille : cependant, comme, atout prendre, cette méprise est possible, je dois admettre que ce fait, s’il restait isolé, ne suffirait pas à distinguer les résultats de ma pratique de ceux qui ont été publiés par M. Humbert; mais son caractère essentiel, qui demeure ainsi provisoirement en litige, acquerra, je l’espère, une détermination plus rigoureuse lorsqu’il sera comparé avec les faits analogues, parfaitement définis et discutés contradictoirement, dont je vais maintenant tracer l’historique.