MÉTHODE DE TRAITEMENT DES LUXATIONS CONGENITALES DU FEMUR

sollicitude du chirurgien , surtout dans les premiers temps qui suivent la réduction.

Les jeunes infirmes, quelquefois indociles et impatients de toute contrainte, s’agitent, s’efforcent instinctivement défaire cesser le contact plus ou moins douloureux des éléments articulaires, et y parviennent souvent : on est donc obligé de répéter fréquemment les manœuvres de réduction , d augmenter ou de diminuer, suivant des indications variables, l’extension du membre et les pressions exercées latéralement sur le bassin, en même temps que l’on surveille l’effet des moyens de contre-extension , tels que les sous-cuisses, qui tendent à écarter de la ligne médiane la partie supérieure des fémurs.

Le chirurgien ne saurait suffire à tous ces soins qui sont commandés la nuit comme le jour, s’il n’était secondé par des aides intelligents et dévoués, qui s’associent de toute leur volonté au succès de son œuvre : c’est une bonne fortune que j’ai rencontrée, et que je souhaite à tous ceux qui essaieront de reproduire les résultats que j’ai obtenus.

En résumé, une patience à toute épreuve, une persévérance qui ne se laisse point déconcerter par des contre-temps imprévus, sont ici plus nécessaires qu’une haute capacité; et j’avertis les praticiens qui se croiraient dispensés de ces modestes qualités, que pour eux les préceptes contenus dans ce Traité resteront infailliblement une lettre morte.

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Le Traité théorique et pratique que je viens de donner sur les déplacements originels du fémur semble prouver que si le traitement curatif de cette infirmité est une acquisition toute récente de l’art, cela tient en partie à ce que la science ne s’est occupée que tardivement de l’anatomie pathologique , de l’étiologie , du diagnostic et du pronostic rationnels qui lui sont relatifs. Les luxations spontanées de l’articulation iliofémorale ayant été, au contraire, depuis longtemps l’objet de recherches approfondies, en ce qui concerne les données que l’observation et la théorie peuvent fournir à la pratique, on ne doit point s’étonner que les essais entrepris dans le but de les guérir aient précédé ceux que l’on a faits pour remédier à l’ exarticulation native de la partie supérieure de la cuisse.

Ainsi , dans l’exposé des inductions qui le conduisirent à tenter pour la première fois la réduction des luxations congénitales de la hanche , M. Humbert insistait particulièrement sur certaines observations de sa pratique , relatives à des cas de luxation spontanée, où il était parvenu, disait-il, à ramener la tête du fémur dans sa cavité.

L’historique de ces faits m’avait paru d’abord assez plausible, comme à beaucoup d’autres médecins, et je n’avais pas élevé plus de doute sur leur réalité que sur celle de la réduction de quelques déplacements originels du fémur, rapportée à leur suite; mais la découverte des méprises de M. Humbert , en ce qui concerne le traitement de ce second ordre de luxations , ayant éveillé mon attention , j’ai dû soumettre à un examen plus sévère les faits qui étaient présentés comme des exemples de guérison de la première infirmité D’après cet examen , je suis obligé de dire que les circonstances

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du diagnostic, avant et après le traitement, sont tellement vagues et quelquefois si contradictoires avec les notions communes de la science, qu’il m’a été impossible d’accorder plus de confiance aux résultats de cette catégorie qu’à ceux qui appartiennent aux claudications de naissance.

Si l’on discute, en effet , les sept observations que M. Humbert a citées comme offrant des exemples de réduction de luxation spontanée du fémur en haut et en dehors, obtenue par sa méthode , on trouve pour quelques-unes d’entre elles que l’existence de la luxation n’est point démontrée; car la pointe du pied était tournée en dehors , ce qui n’arrive que lorsque la tête articulaire est détruite , supposition qui serait inconciliable avec la prétendue guérison.

Pour d’autres cas, le résultat obtenu, satisfaisant à quelques égards, ne constitue cependant point un amendement qui diffère essentiellement de ceux que l’on a constatés dans des circonstances semblables , et que les seuls efforts de la nature ou les moyens ordinaires de l’art avaient produits. Toujours la brièveté relative et la déviation du membre , ainsi qu’une claudication prononcée , persistent après le traitement.

L’argument le plus péremptoire que l’auteur puisse apporter pour démontrer qu’il a réellement ramené la tète du fémur dans la cavité cotyloïde , c’est qu’il a entendu un bruit plus ou moins sensible, au moment où cette tète prenait une situation fixe qui rapprochait les membres inférieurs de leur égalité naturelle : or, cet argument est maintenant sans valeur , depuis que l’observation a prouvé , d’une part , que M. Humbert s’était trompé dans des cas de luxation congénitale où il affirmait avoir réduit , et de l’autre , combien il est facile , par une manœuvre semblable à celle que ce médecin a décrite , de faire glisser la tête du fémur dans l’échancrure sacro-sciatique , et d’opérer ainsi une transformation de la luxation primitive , dont l’effet est de diminuer notablement la claudication.

Une autre explication de quelques-unes des améliorations obtenues par M. Humbert, se trouve dans le changement de direction qu’une traction prolongée peut imprimer à l’ ixe transversal du bassin.

Tous les pathologistes ont observé qu’assez souvent, à la suite des luxations spontanées du fémur, ou de la coxalgie sans déplacement, le bassin se relevait très sensiblement du côté malade. Cette déviation, qui entre pour beaucoup dans l’apparence d’inégalité que présentent les membres inférieurs, augmente singulièrement la claudication; elle peut même à elle seule la déterminer, ainsi que je l’ai vu chez un jeune homme affecté

d’une courbure unique de l’épine, située vers la région lombaire. En effet, si, dans le décubitus sur un plan horizontal, la crête iliaque paraît se relever vers la partie inférieure de l’épine considérée comme fixe , il en est autrement dans la station debout : c’est alors, au contraire, l’épine qui est entraînée vers le bassin; et la verticale, qui passe par le centre de gravité du corps , s’éloigne d’autant plus du centre de la base de sustentation que les muscles qui vont du torse au rebord supérieur de l’ilion ont été plus rétractés.

De ce déplacement de la ligne suivant laquelle est dirigée la résultante des forces de la pesanteur, il suit que l’équilibre devient très peu stable durant la progression, et que la chute serait imminente, lorsque le sujet s’appuie sur le membre malade, si, par un effort violent , il ne reportait brusquement le poids du corps vers le côté opposé.

Ces oscillations, dont l’étendue varie suivant les circonstances indiquées plus haut , constituent une partie des difficultés et de l’irrégularité de la marche chez les personnes qui boitent à la suite d’une luxation spontanée : il est dès-lors manifeste qu’en abaissant le bassin par une traction continue et suffisamment prolongée, on doit diminuer sensiblement la claudication, au moins pendant quelque temps. L’exemple suivant vient à l’appui de cette assertion :

Un jeune sujet avait été présenté à une Commission de la Société de médecine de Lyon , comme guéri d’une luxation symptomatique ancienne de la hanche ; il boitait beaucoup moins qu’avant le traitement. L’inégalité apparente des deux membres, qui était d’abord de deux pouces quatre lignes , avait été réduite à un pouce trois lignes. Un praticien très distingué concluait de là que la tète du fémur avait été ramenée dans le cotyle, ou s’en était, du moins, très rapprochée. Une mensuration exacte a bientôt dissipé cette erreur : en effet , la Commission reconnut que la différence des distances respectives des épines antérieures et supérieures de l’ilion aux malléoles correspondantes était précisément de deux pouces quatre lignes; c’est-à-dire que la tête articulaire ne s’était pas déplacée d’une seule ligne, et que le bassin seulement avait été abaissé d’environ un pouce du côté malade. Ainsi s’évanouit le merveilleux d’une cure qui offre beaucoup d’analogie avec quelques-unes de celles annoncées par M. Humbert.

En résumé, les observations de ce médecin, si on les juge à priori, supposent deux choses également invraisemblables , savoir : que des déplacements qui dataient de plusieurs années, et qui avaient été par conséquent suivis de rétraction de certains

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muscles puissants et du ligament accessoire de la capsule, ont pu être réduits en quelques minutes et presque à l’insu des sujets ; en second lieu , que le hasard lui a constamment présenté des luxations exemptes de ces altérations organiques profondes que les anatomo-palhologistes ont presque toujours signalées à la suite des déplacements amenés par la coxalgie. On dira peut-être que les raisonnements en cette matière ne sauraient prévaloir contre les faits; je l’accorde, pourvu que les faits se présentent environnés des conditions qui assurent leur authenticité, et garantissent qu’ils ont été observés avec un discernement et des lumières qui n’aient pas été infirmées par l’exemple de méprises manifestes en un sujet semblable : or, les observations de M. Humbert manquent absolument de ce caractère de crédibihté; aussi ont-elles perdu toute autorité auprès des gens de l’art qui ont pris la peine de les examiner avec une critique impartiale et éclairée.

Cette réaction contre une première croyance à des faits thérapeutiques trop légèrement acceptés se manifeste dans l’ouvrage le plus complet et le plus scientifique que la chirurgie possède sur les maladies articulaires, celui de M. le docteur Bonnet , ancien chirurgien en chef de l’Hôtel-Dieu de Lyon, justement couronné par l’Institut.

Dans plusieurs passages de son Traité l’auteur cherche à mettre à couvert sa responsabilité d’écrivain exact et de critique, en réservant son jugement sur les rares exemples de réduction de luxations spontanées du fémur que l’on rencontre dans les auteurs. Bien que sa foi dans les faits relatifs aux déplacements originels, rapportés par M. Humbert, paraisse encore entière , il est loin de l’étendre à ceux qui concernent les maladies spontanées de l’articulation ilio fémorale:

« En général, dit-il, la difficulté du diagnostic des luxations spontanées est si « grande , tant que les deux membres n’ont pas été ramenés à la même direction ,

« que j’ai été conduit à me demander si les observations jusqu’ici publiées, de « réduction de luxations spontanées , n’étaient pas en définitive de simples re- « dressements. »

Insistant ailleurs sur cette pensée , à propos des faits empruntés à la pratique de M. Humbert, il s’exprime en ces termes sur le degré d’autorité de ces faits :

« J’ai remarqué que MM. Humbert et Jacquier , comme tous les auteurs qui les ont « précédés et suivis , ne tenaient aucun compte de la position du malade et des erreurs « auxquelles cette position peut donner naissance. La lacune qu’ils ont laissée me « conduit à appeler une révision très attentive de toutes les observations jusqu’ici « publiées de luxations spontanées guéries ou non guéries, et qui, au point où en

« est la science , sont trop incomplètes pour que les conclusions qu’on en peut tirer « n’inspirent pas quelques doutes. »

Dans un rapport présenté en 1838 à la Société de médecine de Lyon, j’émettais déjà l’opinion reproduite en 18à6 par M. le docteur Bonnet, tant sur les faits de la pratique de M. Humbert que sur les cas plus ou moins analogues de celles de Cabanis de Genève , de Morand et de Salmade.

Depuis lors je n’ai fait que me confirmer dans mon double scepticisme sur l’opportunité générale des tentatives de réduction appliquées aux luxations spontanées du fémur, et sur la réalité des succès qu’on a dit avoir obtenus contre cette infirmité.

D’abord, en ce qui touche le pronostic des déplacements symptomatiques de la tête fémorale , on ne saurait contester qu’il diffère essentiellement , par les conditions anatomiques , de celui qu’on peut porter sur les luxations congénitales. En effet , dans celles-ci, à leur état de simplicité, point de rupture de la capsule articulaire, point de productions fongueuses , d’épancliements puriformes , de carie dans le cotyle , d’adhérences fibreuses retenant la tète hors de cette cavité. Pour produire la réduction , l’art ne rencontre d’autre obstacle à vaincre que la rétraction des muscles et des ligaments.

Quelle différence dans l’état anatomique des éléments articulaires séparés à la suite de la coxalgie , surtout lorsque la luxation existe depuis longtemps ! Le déplacement n’ayant pu se faire généralement , comme l’a démontré M. Bonnet , sans que la capsule fut érodée vers sa partie postérieure , il s’ensuit que des adhérences ont dû se former entre les bords de la solution de continuité et le col fémoral , comme dans les luxations traumatiques anciennes, et que ces adhérences doivent s’opposer , dans beaucoup de cas , à ce que la tête articulaire puisse être ramenée dans l’intérieur du ligament orbiculaire. Voilà, quant à la réductibilité, une difficulté qui ne se présente point pour les luxations congénitales non suivies de pseudarthrose.

Si on examine les conditions relatives au succès d’une coaptation durable , on ne les trouve pas moins dissemblables dans l’un et l’autre cas. En effet, admettant que l’étranglement formé par la capsule autour du col fémoral, ou des brides fibreuses organisées autour de l’articulation malade , n’aient pas opposé un obstacle insurmontable à la rentrée de la tête fémorale dans l’acétabulum , pourra-t elle y être maintenue ? Il faudrait supposer, pour cela, que la cavité de celui-ci fût restée saine, comme à la suite des luxations originelles , ou du moins peu altérée : or, certainement , ce ne doit être là

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qu’un cas fort exceptionnel, si ce n’est lorsque la luxation est récente et produite par une hyd arthrose.

Ce qui tend à confirmer ces assertions déduites de l’anatomie pathologique des luxations spontanées du fémur, ce sont les tentatives infructueuses faites par des chirurgiens expérimentés pour reproduire des exemples de guérison semblables à ceux annoncés par M. Humbert. Ainsi , M. Bonnet avoue n’avoir jamais réussi dans cet essai. Il est , à la vérité , parvenu assez facilement une fois à ramener la tête du fémur dans le cotyle , mais il n’a pas cherché à l’y maintenir , et l’autopsie lui a montré plus tard que l’état des éléments articulaires ne comportait pas une coaptation durable.

Les Annales de thérapeutique ont annoncé dernièrement que M. le professeur Gerdy avait réussi à réduire une luxation spontanée de la hanche ; il est à regretter que cette observation manque de détails sur l’ancienneté de la maladie et sur le résultat final de l’opération , quant à l’exercice des fonctions locomotrices.

Le même journal a rapporté depuis, avec plus detendue, un exemple de guérison obtenue par M. le docteur Trinquier, dans un cas de déplacement du fémur survenu à la suite de coxalgie; mais cette maladie ne datant que de six mois , la luxation qui lui a succédé , et qui sans doute ne s’est produite qu’au bout de quelque temps , ne peut être considérée comme une luxation ancienne.

Pour ce qui appartient à ma propre pratique , je dirai que j’ai voulu aussi , dans plusieurs cas de luxation symptomatique ancienne de la cuisse, tenter la réduction en procédant avec tous les ménagements , toutes les précautions que la prudence doit imposer , lorsque la théorie présente si peu de chances favorables aux hardiesses de l’art; je ne manquais point des moyens qui paraissaient propres à atteindre ce but : les succès que j’ai obtenus dans le traitement des luxations originelles le prouvent suffisamment, et cependant j’ai été constamment obligé de m’arrêter pour ne pas compromettre la santé des infirmes confiés à mes soins.

Les considérations qui précèdent ne démontrent pas certainement d’une manière rigoureuse qu’il soit impossible , dans aucun cas , de réduire les luxations symptomatiques anciennes; aussi n’est-ce point cette conclusion absolue que je veux poser ici; mais il m’a semblé utile de rappeler la disparité radicale qui existe entre le pronostic qu’elles comportent et celui des déplacements originels du fémur, disparité qui n’a pas été assez formellement énoncée par MM. Humbert et Jacquier, et que d’autres écrivains, d’ailleurs éclairés, semblent disposés à méconnaître. Je répéterai donc que si, dans

l’état actuel de la science et de l’art, on peut faire un précepte général d’entreprendre la guérison des claudications produites par les luxations de naissance, parce que ce traitement , constamment inoffensif, est presque toujours suivi de succès et procure aux infirmes des avantages considérables , l’irrationnalité d’un conseil semblable pour les luxations symptomatiques anciennes ressort le plus ordinairement de toutes les données spéculatives et de lait qui doivent fonder, pour le médecin prudent et consciencieux, l’indication thérapeutique.

Contraint par l’expérience autant que par la théorie à renoncer à l’illusion que l’ouvrage de M- Humbert avait fait naître sur la possibilité de réduire , plus souvent qu’on ne le pensait jusque-là , les luxations symptomatiques anciennes du fémur , pouvonsnous du moins constater quelque progrès de l’art en ce qui concerne la prophylaxie de ce genre d’infirmité? Je crois que l’on peut répondre affirmativement à cette question, et je férai voir que, sans négliger aucun des moyens généraux ou topiques indiqués par l’expérience pour combattre le coxarthrocace et prévenir le déplacement qui arrive si souvent à sa suite , on a ajouté , dans ces derniers temps , à ces moyens , deux auxiliaires qui favorisent puissamment leur action et en assurent presque l’efficacité : je veux parler des appareils de contention, opposés aux attitudes vicieuses qu’un instinct trompeur ou les conditions du décubitus prolongé imposent aux malades, et de l’usage du bain d’air comprimé.

Je vais d’abord exposer les indications sur lesquelles a été fondé l’emploi de certains appareils mécaniques , contre la tendance du fémur à se luxer pendant la durée des maladies articulaires de la hanche.

Des opinions diverses ont été émises sur la cause efficiente qui chasse la tête du fémur de sa cavité durant les coxalgies. On a attribué cet effet à la contraction musculaire , à un épanchement de liquide dans le cotyle , et enfin au gonflement des parties molles de l’intérieur de l’articulation.

M. le docteur Bonnet a rejeté plus ou moins absolument toutes ces explications. La contraction musculaire ne lui paraît capable de déplacer la tête du fémur qu’autant que le rebord supérieur externe de l’acétabulum serait détruit. Les hydarthroses,.le gonflement du paquet cellulo-graisseux que contient la cavité cotyloïde, en admettant qu’ils déterminassent dans quelques cas l’exarticulation de la tète fémorale , ne donneraient pas la raison des déplacements consécutifs à une inflammation aiguë , dans laquelle le liquide épanché ou le gonflement des parties molles est loin de remplir la cavité articu-

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laire. M. Bonnet pense avoir trouvé l’étiologie complète des luxations spontanées de la hanche, en étudiant l’effet des positions dans les coxalgies :

« Toutes les fois, dit-il, que la cuisse se luxe sur l’os des îles, elle est préalable- « ment fléchie et portée dans l’adduction et la rotation en dedans. Cette position n’est « pas une simple coïncidence, elle est la cause efficiente du déplacement. Si l’on veut, « sur un cadavre, luxer la cuisse en haut et en dehors, on la fléchit d’abord, puis on « la porte dans une adduction et une rotation en dedans aussi forte que possible. « Tant que les liens qui unissent le fémur au bassin sont conservés intacts, on éprouve « la plus grande difficulté à produire la luxation; mais si les ligaments sont ramollis , « ou si l’on a fait en arrière une large ouverture à la capsule , il suffit de porter en « dedans la cuisse , préalablement fléchie , pour quelle se luxe aussitôt. Quelque. « grande que soit l’ouverture de la capsule , la luxation ne s’opère pas tant que la cuisse « est étendue et qu’on la laisse dans la direction de l’axe du tronc

« Qu’on observe, du reste, à nu l’influence qu’exerce sur la tête du fémur le mouve- « ment par lequel la cuisse fléchie est portée dans l’adduction et la rotation en dedans, « et l’on verra que chacun de ces mouvements contribue si bien à faire sortir la tète « du fémur de sa cavité, que, du moment où ils s’exécutent sur le vivant , la luxation « doit se produire , si les parties externes et supérieures de la cavité cotyloïde et de « la capsule sont ramollies et disposées à l’ulcéralion * La pression et la distension « qu’exerce sur elles la tête du fémur hâtent, du reste, puissamment ce ramollissement « et cette ulcération

« Si l’on rapproche cette explication des faits que l’on observe au lit des malades, « l’on verra quelle s’applique à tous les cas. L’adduction et la rotation en dedans « précèdent et préparent la luxation sur l’os des îles , comme l’abduction et la rotation « en dehors précèdent et préparent la luxation sur le trou obturateur »

M. Bonnet fait remarquer ensuite que cette théorie du mécanisme suivant lequel s’opèrent les déplacements spontanés du fémur , reçoit une heureuse consécration de son utilité pratique; car elle conduit au moyen le plus efficace de prévenir la luxation,

* Il n’est pas nécessaire que les muscles fléchisseurs et adducteurs se contractent spasmodiquement pour refouler en arrière la tête du fémur lorsque la cuisse s’incline sur le bassin ; dans l’exercice normal de leurs fonctions , celle des composantes de leur force , qui est parallèle à l’axe des membres , suffit parfaitement pour produire cet effet.

dont elle détermine le mode de production : « C’est le caractère, ajoute-t-i! , d’une « véritable étiologie, que de guider dans la thérapeutique qui prévient aussi bien « que dans celle qui guérit la maladie. »

J’ai cru devoir citer les passages qu’on vient de lire , soit parce qu’ils contiennent une des vues les plus originales et les plus rationnelles qui font le mérite du Traité des maladies articulaire s , soit parce que j’ai pu personnellement, ainsi que je le dirai plus loin, l’occasion de soumettre cette vue au creuset de l’expérience.

Conformément à l’étiologie qui précède , M. Bonnet s’est attaché , dans la coxalgie , à ramener le membre malade des positions vicieuses qu’il affecte , et qui ont pour résultat de distendre violemment les liens articulaires , à celle qui prévient cette distension , et permet en outre , par une coïncidence heureuse , l’exercice plus facile de la marche , lorsque la coxalgie se termine par une ankylosé.

Cette position , qui satisfait ainsi à une double indication , consiste dans P extension médiocre de la cuisse sur le bassin , de la jambe sur la cuisse , et dans une direction du pied , telle qu’il fasse en arrière un angle droit avec la jambe. L’appareil que M. Bonnet a fait construire pour obtenir ce résultat important , « est une sorte « de gouttière solide qui embrasse à la fois les deux tiers postérieurs des membres « abdominaux , et les deux tiers postérieurs du bassin. Sa charpente est en fil de fer « très solide en arrière , afin de ne point se plier sous le poids du malade , plus mince « sur les côtés qui sont assez souples pour qu’on puisse les rapprocher ou les écarter « à volonté de l’axe de la gouttière. Cette charpente en fil de fer est recouverte d’une « couche épaisse de crin , maintenue par un fort coutil ; sur les côtés de cette gout- « tière , au niveau des crêtes iliaques et au niveau des genoux , sont des boucles « d’où partent quatre cordons qui vont se rendre à un moufle fixé au ciel du lit, « et à l’aide duquel le malade peut se soulever.

« Le malade , couché sur le dos dans cet appareil , tend continuellement à s'y re- « dresser. Si la jambe est ployée sur la cuisse, le genou, nullement soutenu en arrière , « est forcé par son propre poids et par les efforts du malade de se redresser jusqu’à « ce qu’il soit dans une complète extension. Celle-ci ne peut avoir lieu sans que la « cuisse s’étende également sur le bassin. Dans le cas où le tronc se penche d’un « côté ou de l’autre , l’appareil le comprime du côté où il se penche et l’oblige à faire « des efforts incessants pour se redresser ; enfin , si le membre inférieur tourne en « dedans ou en dehors , les ailes placées de chaque côté du pied le soutiennent , et « tendent à ramener sa pointe en devant. » 36

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L’indication prophylactique formulée par M. Bonnet ne saurait donner lieu rationnellement à aucune objection sérieuse; si elle pouvait toujours être remplie parle mécanisme qu’il a décrit , elle suffirait dans la plupart des cas à prévenir le déplacement du fémur : malheureusement il s’en faut de beaucoup qu’il en soit ainsi.

Lorsque la maladie articulaire est près de son début , que la position du membre n’est point trop éloignée de l’état naturel , on parvient, il est vrai, assez facilement à placer le sujet affecté de coxalgie dans l’appareil destiné à maintenir la cuisse dans des rapports convenables avec le ^assin; mais il n’en est plus de même quand les déviations diverses , amenées soit par l’instinct pour diminuer la douleur , soit par la rétraction musculaire ou le poids des couvertures , sont très prononcées : il est alors assez souvent impossible de faire correspondre la forme symétrique de l’appareil de redressement avec l’ensemble très irrégulier que constituent la partie inférieure du tronc et les membres abdominaux. Les tentatives que l’on fait pour établir cette correspondance aggravent là souffrance des malades ; elles sont particulièrement intolérables pour les enfants dont la sensibilité est plus exaltée. Chez les adultes admis dans les hôpitaux , et auxquels en impose l’autorité du chirurgien , on a peut-être moins remarqué cette difficulté; dans la pratique commune elle a fait souvent renoncer à l’emploi de l’appareil de redressement , quelque bien indiqué qu’il fût.

Je ferai remarquer, d’ailleurs, que la douleur extrême qui, dans les cas de déviation considérable du membre inférieur sur le bassin , est développée chez les malades lorsqu’on veut ramener mécaniquement la cuisse à une meilleure position , n’est pas la seule circonstance qui puisse arrêter les efforts du chirurgien; en poursuivant ses tentatives, il s’exposerait quelquefois à déterminer la rupture de la capsule et l’épanchement d’un liquide purulent dans les parties voisines de l’articulation, épanchement qui deviendrait la source d’abcès ultérieurs plus ou moins graves.

Pour admettre l’éventualité de ce résultat , il suffit de se rappeler les expériences de M. Bonnet lui-même sur l’effet mécanique que produit l’injection forcée d’un liquide dans l’intérieur du cotyle. Cette injection , en écartant les surfaces articulaires réciproques , imprime à la tête du fémur , autour de certains points d’une fixité relative , des mouvements de charnière qui portent le membre dans la flexion , l’abduction et la rotation en dehors. Si l’on veut changer ces positions , l’injection reflue par l'orifice qui lui avait donné entrée, lorsque cet orifice est libre; ou bien , dans le cas contraire, ;e fait jour violemment par une rupture de la membrane capsulaire , et s’épanche lans le voisinage de l’articulation.

Les phénomènes manifestés par l’expérimentation sur le cadavre sont l’image assez exacte de ceux que la coxalgie produit chez le vivant , et font pressentir ce qui peut arriver de tout effort pour changer la position vicieuse qu’a prise le membre. En effet , si l’exhalation morbide d’un liquide dans l’intérieur de l’acétabulum n’agit point mécaniquement, comme l’injection forcée, pour faire dévier le fémur de sa direction naturelle , soit parce quelle se produit trop lentement, soit parce que le poids du membre fait équilibre à sa foree expansive , elle n’en amène pas moins le même résultat par une influence indirecte , ainsi que M. J. Parise l’a remarqué le premier. La distension douloureuse produite sur la capsule ; ar l’épanchement , sollicite le malade à fléchir instinctivement la cuisse sur le bassin et à la porter dans l’abduction et la rotation en dehors pour agrandir la cavité qu’occupe ce liquide , et obtenir ainsi quelque soulagement. Sans doute c’est là une inspiration trompeuse , puisque l’exhalation a bientôt rempli le nouvel espace qui lui est offert, et que l’attitude prise par le malade le dispose à une luxation; mais cette inspiration n’en est pa8 moins conforme aux notions physiologiques, et par là même incontestable.

L’art devrait opposer un obstacle mécanique à cette détermination erronée de l’instinct aussitôt qu’elle se manifeste, et cette prophylaxie serait alors sans inconvénient; mais le plus ordinairement il n’est appelé à intervenir que lorsque l’attitude vicieuse est tellement prononcée, qu’on ne peut tenter de la changer sans s’exposer à rompre la capsule articulaire en diminuant l'espace occupé par le liquide épanché.

M. Bonnet a fait observer que , dans la seconde période de la coxalgie , le membre qui était d’abord porté dans l’abduction et la rotation en dehors s’incline en sens contraire sur le bassin , et présente la pointe du pied tournée en dedans. Il a supposé que l’une des circonstances qui amènent ce changement pouvait être la rupture spontanée du ligament orbicuiaire , et l’effusion du liquide qu’il contenait. S’il en était réellement ainsi, il n’.y aurait pas lieu, à cette période de l’affection articulaire, d’être arrêté par la crainte d’aggraver l’état du malade en cherchant à ramener la cuisse à une meilleure position ; mais il ne me paraît pas démontré que les modifications observées dans la déviation du membre excluent la présence de tout liquide épanché dans l’acétabulum. En effet, si l’adduction et la rotation en dedans ont succédé à l’abduction et à la rotation en dehors, la flexion de la cuisse sur le bassin s’est main tenue : or, cette position du membre est celle qui paraît prendre la plus grande part à l’ampliation de l’espace inter articulaire. M. Bonnet a lui-même fait observer que, dans quelques cas de coxal-

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gie , le membre se fléchissait directement sur le bassin : or , si cette attitude ne correspond pas au maximum de capacité que peuvent laisser entre leurs surfaces adjacentes la tête du fémur et le cotyle , on ne peut nier quelle ne soit du moins une condition qui rend cet espace plus vaste que lorsque la cuisse est étendue sur le bassin ; autrement, elle échapperait à l’explication que l’on a donnée de déviations plus complexes ; ce qui ne saurait être admis.

La conclusion que je veux tirer de la discussion qui précède n’est point que l’indication si judicieuse formulée par M. Bonnet se réduise à une idée purement spéculative ; je répète , au contraire , que l’on pourrait et que l’on devrait toujours la réaliser dès le début des coxalgies; mais je pense en même temps que dans une période avancée de cette affection elle rencontre souvent des obstacles , ou peut être accompagnée d’inconvénients propres à diminuer le crédit qu’elle mérite intrinsèquement.

N’est-il aucun moyen de rendre praticable , dans un plus grand nombre de cas , le conseil si utile de ramener à une meilleure position le membre affecté, et de prévenir , plus sûrement qu’on ne le peut par le seul emploi de moyens mécaniques , son déplacement spontané ? C’est la question que je vais maintenant examiner , et à laquelle j’espère donner une solution expérimentale qui étendra , dans une certaine mesure , l’efficacité du traitement prophylactique proposé par M. Bonnet.

Si l’épanchement d’un liquide dans l’intérieur de la cavité cotyloïde est effectivement , comme tout semble le prouver , la cause occasionnelle des positions vicieuses que le malade prend instinctivement durant le décubitus, et si ces positions ne peuvent être changées mécaniquement sans déterminer de vives douleurs, et sans que l’on coure le risque de rompre le ligament orbiculaire , et de préparer ainsi la formation d’abcès autour de l’articulation , il est manifeste qu’on obtiendrait un très grand avantage de la résorption complète , ou seulement partielle, des humeurs morbides sécrétées dans le cotyle.

Cette assertion, déjà très rationnelle en principe, s’appuie encore sur l’observation des cas où l’on a vu l’application répétée de larges vésicatoires sur la région de la hanche , des moxas ou la cautérisation par le fer rouge , faire disparaître rapidement un raccourcissement apparent du membre , qui atteignait quatre ou cinq pouces. Ce n’était point la réduction d’une luxation cousommée que l’on obtenait par ces moyens , ainsi qu’on l’a cru souvent , mais simplement le retour plus ou moins complet du membre vers sa position naturelle , d’ou il avait été écarté par le sentiment instinctif que provoquait la distension douloureuse de la capsule.

Malheureusement la puissance des révulsifs, pour produire la résorption des fluides anormaux exhalés dans les cavités closes , est une force très variable , parce qu’elle est sous la dépendance des propriétés vitales qui ne répondent pas toujours d’une manière identique aux sollicitations des excitants internes ou externes : on les voit donc échouer très souvent dans les coxalgies , et même accroître quelquefois l’afflux des liquides , et exaspérer ainsi l’état de souffrance des malades.

Les moyens purement physiques de coërcer la force exhalante qui , sous l’influence d’une affection morbide, sécrète des liquides hétérogènes dans l’intérieur des cavités articulaires , et de refouler ces produits, ont un effet plus constant que les révulsifs ou les dérivatifs : ainsi on a vu, dans un grand nombre d’arthralgies, une compression méthodique, exercée autour de l’articulation affectée, en diminuer rapidement la tuméfaction douloureuse par l’expression des liquides épanchés , et amener consécutivement la guérison. Il est vrai que lorsque l’arthralgie est produite par une ulcération des cartilages , ou par l’état tuberculeux des extrémités osseuses , la compression ne saurait avoir un succès aussi complet ; mais elle peut encore agir utilement contre les épanchements qui accompagnent ces altérations des parties dures. On doit donc admettre, en général, que ce moyen mécanique mérite d’occuper un rang distingué dans la thérapeutique des maladies articulaires.

Il est cependant une de ces affections contre laquelle la compression n’a pas été employée jusqu’ici , à ma connaissance , c’est la coxalgie ; bien que le raisonnement indique qu’elle pourrait s’y montrer non moins utile que dans les autres maladies de même nature. Il est probable que, si on n’y a pas eu recours dans les cas qui semblaient indiquer son emploi , cela tient à la difficulté de comprimer l’articulation de la hanche d’une manière uniforme , et autrement qu’en enfonçant dans la cavité cotyloïde la tète fémorale repoussée au-dehors par les liquides épanchés , augmentant ainsi la distension du ligament capsulaire , et par suite les douleurs du malade.

Si les procédés ordinaires de constriction ne permettent pas d’éviter cet inconvénient , ne pourrait-on pas trouver dans quelqu’une des forces naturelles qui maintiennent habituellement le contact intime des éléments réciproques de l’articulation iliofémorale un moyen de suppléer aux appareils mécaniques de compression ? C’est ce que je vais maintenant examiner.

On sait que les expériences des frères Weber , confirmées par celles d’autres expérimentateurs , ont établi la très grande part que l’élasticité de l’atmosphère prend , sous

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la pression ordinaire, à l’union solide du fémur et du cotyle ; si cette union cesse quelquefois d’avoir lieu «à la suite de la coxalgie, c’est que la force exhalante centrifuge des surfaces articulaires malades l’emporte sur le poids de la colonne atmosphérique qui a pour base l’aire de l’orifice cotyloïdien. Dès-lors on peut présumer , par une induction légitime, que, si l’on augmentait cette dernière résistance, en plaçant le sujet malade dans un récipient à air condensé , on aurait une très grande probabilité de refouler plus ou moins complètement hors du cotyle le liquide versé par une sécrétion morbide , car on remplirait parfaitement ainsi l’indication de comprimer la tumeur de la hanche de la manière la plus uniforme , et par conséquent la plus inofïènsive ; puisque ce n’est plus seulement la tête articulaire qui serait repoussée de dehors en dedans , mais encore la capsule faisant une saillie anormale au-delà de ses insertions. Cette compression, dont l’effort sur la surface correspondante à la cavité cotyloïde peut être évaluée a 20 kilogrammes par atmosphère, devrait, en déterminant la résorption au moins partielle des liquides épanchés , diminuer les douleurs du malade et permettre de ramener le membre à une meilleure position.

Ce n’est point seulement par son action mécanique centripète que l’accroissement delà pression atmosphérique se présente comme propre à diminuer les collections liquides formées dans l’acetabulum; comme son effet presque constant est de ralentir considérablement la circulation générale , cet accroissement semble encore devoir agir physiologiquement pour affaiblir la puissance exhalante morbide, et supprimer la cause incessante qui presse de dedans en dehors la tète fémorale dans la coxalgie.

Tels sont les résultats indiqués à priori par la théorie ; mais j’avoue que je n’ai pas le mérite de les avoir prévus , et qu’ils se sont présentés à mon observation d’une manière entièrement fortuite , et sans être sciemment provoqués.

Je vais rapporter avec quelques détails le premier cas où il m’a ét donné de constater l’heureux et rapide effet du bain d’air comprimé , dans la coxalgie. Cet exemple de l’efficacité d’un moyen physique inusité jusqu’ici a été recueilli sous les yeux de M. le docteur Bottex , correspondant de l’Académie royale de médecine , et communiqué en 1 8 à? à la Société de médecine de Lyon.

Un jeune garçon de neuf ans, à la suite d’un refroidissement, fut pris presque subitement de douleurs dans la hanche gauche, avec impossibilité de s’appuyer sur le membre correspondant. Deux applications de sangsues diminuèrent l’acuité des symptômes, mais ne firent point disparaître l’inégalité apparente des membrés inférieurs et la claiu

dication qui en était la suite. Les médications ordinaires ayant échoué contre cet état de coxalgie , l’enfant fut amené de Bourg à Lyon , et admis dans mon établissement pour y recevoir mes soins et ceux de M. le docteur Bottex , ami de sa famille.

Pour tout moyen thérapeutique , nous employâmes le bain d’air comprimé qui nous paraissait particulièrement indiqué par la constitution lymphatique du jeune sujet. La confiance que nous avions dans ce puissant modificateur de l’hématose ne fut point trompée ; car , au bout de six mois toute trace de la maladie articulaire avait complètement disparu, et l’enfant fut rendu à ses parents avec la seule recommandation de l’envoyer , dans la saison favorable, aux eaux d’Uriage, pour consolider sa guérison. Cette précaution , dont les motifs ne pouvaient être bien appréciés que par des hommes de fart, fut malheureusement négligée, et le jeune sujet placé dans une maison d’éducation où il était soumis au régime et aux exercices communs.

Au bout d’un an , récidive de la maladie articulaire, qui résiste cette fois opiniâtrément aux saignées locales, au cautère potentiel, etc. La cuisse se dévie sur le bassin comme dans l’imminence des luxations, les douleurs vont en augmentant chaque jour, et finissent par arracher des cris presque continuels au malade.

C’est dans cet état qu’il fut ramené , à grand’peine, de Bourg à Lyon , étendu sur un matelas , dans une voiture conduite au pas , et soutenu dans les bras de son père.

Lorsqu’il fut présenté à mon observation et à celle de M. le docteur Bottex , ses traits pâles et amaigris attestaient ses longues souffrances; le pouls était vif et fréquent, l’appétit nul , la diarrhée habituelle ; il ne pouvait garder dans son lit que la position assise ; deux infirmiers suffisaient à peine à le soulever lorsqu’il avait quelque besoin à satisfaire , tant il fallait de précautions pour ne pas exaspérer la douleur qui devenait atroce à la moindre secousse !

Entre les moyens généraux quinous parurent indiqués pour améliorer la constitution très détériorée de cet enfant , le bain pneumatique devait être en première ligne ; car , employé exclusivement une première fois , il avait suffi à amener la guérison par une vertu médicatrice que nous considérions alors comme de nature purement physiologique. C’est à son influence progressive sur le perfectionnement de la rénovation organique que nous faisions encore appel , sans supposer aucune part d’utilité à la pression mécanique exercée simultanément sur la région ilio-fémorale.

Nous ne nous attendions donc point à l’effet immédiat déterminé par ce moyen , et qui fut tellement rapide qu’après une heure passée dans l’appareil à air comprimé où le

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malade , qui était privé de sommeil depuis près de vingt jours , s’était tranquillement endormi, les douleurs avaient disparu comme par enchantement, et le membre fléchi à angle droit sur le bassin pouvait être ramené à l’extension.

Appréciant déjà à cette époque l’avantage de l’appareil de redressement décrit par M. Bonnet , je l’adoptai pour le malade, que l’on parvint à y placer sans difficulté. Par cette précaution, la guérison, qui n’a pu être complète comme la première fois , s’est opérée du moins en ne laissant qu’une ankylosé rectiligne qui permet assez facilement la progression.

Un autre enfant d’un âge plus tendre , pour lequel je fus consulté avec MM. Montain et Bonnet , présentait tous les signes d’une vive irritation de l’articulation coxofém orale , tels que douleur, insomnie, inappétence, fièvre continue, dévoiement. D’après mon conseil , motivé sur l’exemple précédent , le jeune malade fut soumis à l’usage du bain d’air comprimé, qui en peu de jours fit disparaître la douleur et les désordres sympathiques suscités par l’affection locale , et enleva ainsi à la maladie son caractère prochainement menaçant.

Je pourrais citer plusieurs autres cas semblables où l’action mécanique du bain d’air condensé a fait cesser, ou a diminué considérablement en un temps très court, la douleur produite par le coxarthrocace , et a facilité l’indication de ramener le membre dévié à une bonne position. Je me bornerai au fait suivant d’une date toute récente :

Un jeune enfant de cinq ans, dont les parents avaient habité pendant quelque temps une maison adossée à l’un des coteaux qui dominent Lyon , et par conséquent froide et humide , fut pris de coxalgie : il reçut, à cette occasion, les soins éclairés de M. le docteur Rodet, chirurgien en chef désigné de l’hospice de l’Antiquaille.

Les moyens les plus rationnels usités en pareil cas furent conseillés , et cependant la maladie ne laissa point de faire des progrès. Appelé à visiter l’enfant au commencement de septembre 18à6, je le trouvai dans un état de souffrance extrême. La fièvre était ardente , l’appétit et le sommeil nuis. La déviation du membre sur le bassin était alors si considérable et si réfractaire à toute tentative de redressement, qu’il me fut impossible de vérifier s’il y avait réellement luxation, ainsi que l’avait présumé un médecin fort distingué appelé en consultation , avant moi , par M. le docteur Rodet. Le plus léger mouvement communiqué , le simple toucher , arrachaient des cris à l’enfant.

En présence de symptômes aussi graves, qui avaient été vainement combattus par les médications ordinaires , je fus réduit à proposer le seul moyen qui n’eût pas été employé, savoir, le bain d’air comprimé. Je le fis avec une telle confiance du succès, que les parents du jeune malade n’hésitèrent pas à en faire l’essai. M. le docteur Rodet voulut bien entrer la première fois avec l’enfant dans l’appareil à air condensé , afin de constater le changement apporté au rhy thme de la circulation par l’influence de cet agent physique. Dans cette première séance , le pouls, qui donnait 180 pulsations par minute, descendit à 1Û8 ; la douleur de la hanche diminua considérablement , et le membre prit une position moins éloignée do sa direction normale. Cette amélioration si notable et si rapide fut un encouragement à persister dans l’emploi de la médication pneumatique : elle répondit en eftèt à notre attente , car au bout de quelques jours l’enfant pouvait marcher avec des béquilles , la pointe du pied dirigée en avant , et sa plante appuyant toute entière sur le sol. Après deux mois de traitement , la constitution s’était considérablement améliorée , la fièvre avait disparu , le sommeil était bon, l’appétit énergique , et la nutrition si bien restaurée , que le jeune sujet a pu supporter sans dépérissement une abondante suppuration survenue à la suite d’un vaste abcès développé dans les parties molles, voisines de l’articulation.

On peut affirmer, je pense, avec beaucoup de fondement, que, dans ce cas fort grave par la violence des symptômes, le bain pneumatique a prévenu une luxation imminente, et peut-être la mort du malade dont la constitution était fort affaiblie. Il est également probable qu’employé à une période moins avancée de la maladie, il eût pu en arrêter complètement la marche , et amener une parfaite guérison , comme dans le premier cas que j’ai rapporté.

Les faits précédents, dont la raison se trouve dans les données positives et les inductions de la théorie , m’autorisent à établir , relativement à l’emploi thérapeutique et prophylactique du bain d’air comprimé, les deux propositions suivantes :

1° Le bain pneumatique étant un des modificateurs les plus directs et les plus puissants de l’hématose , devient singulièrement propre , par cette propriété physiologique , au traitement des diathèses qui préparent si souvent les arthralgies.

2° Il est encore indiqué comme l’agent mécanique le plus efficace à opposer à l’un des graves symptômes des maladies articulaires de la hanche, savoir, l’épanchement des liquides , qui imprime au membre affecté une direction vicieuse , le dispose au déplacement , et produit par la distension de la capsule fibreuse les douleurs atroces qui altèrent si rapidement la constitution des malades. 37

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Lorsque , par l’emploi des moyens thérapeutiques déjà connus et celui des agents physiques et mécaniques qui viennent d’être indiqués , on est parvenu à enrayer la marche des coxalgies , à retenir la tête du fémur dans sa cavité , et à conserver au membre une bonne position relativement au bassin , l’art n’est pas encore au terme de sa tâche. Souvent une ankylosé succède à la maladie articulaire, et rend la progression difficile et pénible. Cette ankylosé peut être complète ou incomplète : dans le premier cas , l’union de la tête fémorale et de l’acétabulum est quelquefois si intime qu’on ne distingue plus aucune trace de démarcation entre le tissu osseux de la première et celui du second , comme j’en trouve un exemple dans une pièce pathologique qui m’a été obligeamment cédée par M. le docteur Dubreuil, professeur d’anatomie à la Faculté de médecine de Montpelber.

M. Barton , de Philadelphie , a proposé de remédier à ce genre d’ankylose en créant une articulation artificielle entre deux segments du fémur divisé par un trait de scie.

Malgré le succès obtenu à la suite d’une opération de cette nature , dont les détails ont été donnés par le chirurgien américain , l’art ne saurait en faire un précepte de pratique, à cause des graves dangers quelle peut faire courir aux malades. *

L’ankylose incomplète, produite par des adhérences simplement fibreuses entre la tête fémorale et le colyle, n’est pas, comme la précédente, au-dessus des moyens rationnels de l’art'; peut-être même comporterait-elle, avec moins d’inconvénients qu’on n’est d’abord disposé à le croire , l’application de moyens mécaniques violents , tels que ceux qui ont été employés pour rompre extemporanément les ankylosés du genou. Du moins , le fait suivant semblerait autoriser cette conclusion:

Une jeune femme de vingt-deux ans fut atteinte d’une coxalgie de nature rhumatismale , quelque temps après son mariage : confiée aux soins éclairés de M. le docteur Bottex , elle guérit de cette maladie au bout de quelques mois, sans avoir éprouvé de luxation ; mais la cuisse restait fléchie sur le bassin , et paraissait à peu près immo-

* Il est néanmoins des circonstances particulières qui peuvent contraindre le chirurgien le plus prudent à affronter ce péril. C’est ainsi que M. le professeur Roux a cté réduit récemment à pratiquer la résection du col du fémur , comme dernière ressource , chez un jeune sujet affecté de luxation spontanée sur la fosse iliaque , à cause des douleurs atroces et continuelles qui minaient chaque jour le malade, et auxquelles la pression de la tête déplacée sur le nerf sciatique pouvait n’être pas étrangère.

bile dans cette position. Appelé en consultation par M. le docteur Roy , médecin de l’Hôtel-Dieu de Lyon , pour reconnaître s’il ne serait pas possible de rétablir par quelque moyen mécanique le jeu de l’articulation coxo-fémorale, j’examinai avec attention la malade. Je constatai qu’il existait encore une légère mobilité entre le fémur et l’acétabulum. La section sous-cutanée des muscles fléchisseurs de la cuisse avait été proposée pour étendre ce mouvement par un chirurgien de réputation; je la rejetai formellement , parce que la rétraction musculaire me paraissait tout-à-fait étrangère à la fixité du fémur sur le bassin , que je rapportais à des adhérences fibreuses. Je conseillai de distendre progressivement ces adhérences par la flexion et l’extension alternatives du membre , au moyen d’appareils agissant d’une manière lente et graduée. Ce conseil parut entraîner trop de longueurs , et ne répondit point à l’impatience de la malade qui se confia aux manoeuvres plus expéditives d’un rebouteur. Celui-ci l’ayant fait coucher en supination sur le parquet , s’agenouilla du côté des pieds ; il souleva ensuite le membre affecté, glissa son épaule sous le jarret, croisa ses mains sur la partie moyenne du fémur ; puis , s’inclinant brusquement en avant , il rapprocha violemment la cuisse du bassin. Un craquement se fit entendre dans l’articulation , et une vive douleur fut ressentie à la suite de la déchirure qui avait été sans doute opérée; mais cette douleur ne conserva pas longtemps sa première intensité , car le lendemain la malade put déjà se livrer à quelques mouvements de progression.

Appelé à la voir quinze jours après cette manœuvre qui me parut d’une extrême témérité , je reconnus qu’il existait encore un peu de sensibilité dans l’aine , mais je constatai en même temps que les mouvements de la cuisse sur le bassin avaient été notablement étendus.

La malade, qui marchait déjà beaucoup mieux qu’avant l’opération , voulut poursuivre cette atnélioration en se soumettant aux exercices que je lui avais d’abord conseillés. Ce traitement consécutif a eu le plus heureux résultat , car la progression est devenue depuis lors très facile , et l’on reconnaît à peine une légère claudication.

En rapportant cet exemple des succès qui peuvent accompagner quelquefois la rupture extemporanée des ankylosés fibreuses , je n’ai point voulu infirmer l’opinion de M. Bonnet sur l’irrationnalité de semblables manœuvres ; mais il résulte de cette observation une preuve nouvelle que certains guérisseurs interlopes peuvent opérer des cures qu’un médecin consciencieux, pénétré de cette maxime primiim non nocere, serait honteux d’avoir obtenues par des moyens si téméraires.

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Une autre induction à tirer de l’innocuité que présentent quelquefois les violences les plus extrêmes employées pour détruire les ankylosés , c’est que l’art véritable doit y puiser un encouragement à tenter un résùltat si important par des agents mécaniques d’une énergie graduée , dont on puisse apprécier à chaque instant l’influence sur la santé des infirmes , suspendre ou modérer l’action suivant cet indice.

Lorsque l’ankylose est récente et médiocrement serrée , des mouvements communiqués de temps à autre au membre affecté , par l’action seule des mains , peuvent étendre graduellement les adhérences fibreuses ; mais ce moyen ne suffit plus pour rétablir la mobilité du fémur sur le bassin , quand l’ankylose est ancienne et presque complète. Il faut alors employer un effort mécanique permanent , qui distende incessamment les brides plus ou moins résistantes qui entrainent le bassin dans les mouvements du fémur, et réciproquement.

On doit chercher à agir sur ces adhérences dans tous les sens alternativement. Ainsi , le sujet étant couché en supination ou en pronalion sur un appareil plus ou moins semblable à celui qui est représenté planche n°7, on fixe le bassin au moyen d’une large ceinture qui le presse contre le plan de sustentation. Le membre est ensuite embrassé par une gouttière , et on le porte tour à tour dans diverses directions en tirant sur cette gouttière par un cordon passant sur des poulies de renvoi , fixées soit au plafond de l’appartement, soit latéralement à l’appareil , et supportant un poids variable.

L’extension directe, ou suivant l’axe du corps , peut être obtenue par les moyens qui ont été décrits précédemment, à l’article du traitement des luxations congénitales du fémur.

Quand l’emploi plus ou moins prolongé des appareils mécaniques de distension a rendu moins étroites les connexions vicieuses du bassin avec le fémur, il est nécessaire de placer l’infirme dans des conditions où il puisse imprimer lui-mème des mouvements de flexion et d’extension alternatives au membre affecté ; car ces mouvements spontanés ont le double effet de provoquer la sécrétion synoviale dans l’article malade, et de diminuer l’atrophie de la cuisse et de la jambe, consécutive à la coxalgie.

La pédale d’un tour ou d’un rouet , liée à un volant pour la contiuuité et l’uniformité du mouvement, est un organe mécanique très simple , au moyen duquel on peut exercer le membre ankylosé ; mais je regarde comme préférable, de beaucoup, le char

mécanique que j’ai décrit précédemment , soit parce qu’on peut fixer le bassin sur cet appareil au moyen d’une ceinture, soit parce qu’il est facile de rendre progressivement plus prononcées la flexion et l’extension du membre en augmentant la longueur de la manivelle , et enfin parce que l’exercice que les malades prennent sur ce char est moins fastidieux pour eux que le j eu sur place de la pédale.

J’ai pu recueillir , durant une pratique de vingt ans , plusieurs exemples de l’efficacité des moyens mécaniques que je viens d’indiquer , pour assouplir les articulations frappées d’ankylose incomplète ; je n’en citerai qu’un seul qui a été observé par M. le docteur Richard de Nancy, et rapporté en ces termes dans l’ouvrage de ce savant praticien sur les maladies de l’enfance :

«Un jeune homme appartenant à une famille considérable de Lyon, ayant dépassé « sa douzième année, présentait une fausse ankylosé de l’articulation ilio-fém orale. La « maladie remontait à une époque très éloignée; la cuisse ayant été fléchie sur le « bassin , pendant la durée de l’affection articulaire , s’était maintenue dans cette posi- « tion, et elle était devenue, pour la progression, presque inutile. L’enfant ayant voulu « marcher quand les douleurs cessèrent, il fallait, pour porter le membre en avant, y « porter le bassin tout entier.

« Le mouvement, qui ne pouvait plus se passer dans l’articulation ilio-fémorale , se « trouvait transporté dans la région lombaire ; et, à chaque effort pour faire un pas , « le buste de l’enfant était brusquement porté en arrière , tandis que le bassin et la « partie inférieure du tronc se portaient en avant. On ne peut rien imaginer de plus « pénible et de plus disgracieux à la fois qu’une telle manière de marcher »

« En cherchant à imprimer à la cuisse le plus léger mouvement sur le bassin , on « trouvait une telle résistance, et les deux parties paraissaient si essentiellement liées, « que , dans la pensée de quelques hommes habiles , il y avait soudure entre les par- « ties osseuses , érosion ancienne des extrémités articulaires , à laquelle avait succédé « une véritable consolidation.

« Cependant nous n’avons pas cru devoir nous en laisser imposer par une telle appa- « rence d’ankylose vraie, et l’enfant fut confié aux soins du docteur Pravaz. Au sein « de son établissement orthopédique on multiplia les moyens d’exercer les mouve- « ments de l’articulation ilio-fémorale, et, un an environ après les premières tenta- « tives , on avait obtenu un commencement de succès qui va en croissant. Les mouve- « ments du fémur sont devenus sensibles , et la difformité de la progression s’est sin-

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« gulièrement réformée. L’enfant marche sans béquilles et sans appui ; on espère aller « beaucoup au-delà , quoique l’atrophie du membre et son défaut de longueur relative « ne permettent pas d’obtenir une guérison complète. »

Je compléterai l’observation de M. Richard de Nancy , en ajoutant que les espérances qui avaient été conçues d’un rétablissement , sinon parfait , au moins très satisfaisant , se sont réalisées ; car le jeune homme dont l’histoire vient d’ètre donnée marche aujourd’hui avec facilité, et ne présente qu’une légère claudication.

Je résumerai les conclusions qui découlent de cet appendice, par l’énoncé des propositions suivantes:

l°Le pronostic des luxations spontanées anciennes du fémur diffère essentiellement, par les conditions anatomiques , de celui des luxations congénitales. Il ne permet pas der poser, en règle générale de pratique, le conseil de tenter la réduction de ces déplacements.

2° S’il n’est pas absolument démontré que l’on ne puisse, dans quelques cas rares et exceptionnels, rétablir le rapport normal des éléments articulaires , aucun fait authentique , irréfragable ne prouve que l’on soit parvenu jusqu’ici à obtenir ce résultat avec utilité pour les infirmes.

3° Si l’art est généralement impuissant à remédier aux luxations spontanées anciennes du fémur, il peut du moins prévenir assez souvent la disjonction des éléments articulaires , disjonction qui est presque toujours imminente dans les coxalgies abandonnées à elles-mêmes. L’une des indications fondamentales pour atteindre ce but est de ramener à une meilleure position le membre affecté , afin de faire cesser la pression que la tête fémorale exerce contre la capsule articulaire , dans les attitudes vicieuses que le malade prend instinctivement pour soulager ses souffrances.

k° Les moyens mécaniques proposés par M. Bonnet, en vue de cette indication qu’il a le premier formulée , ne sont pas toujours immédiatement applicables, à cause de la douleur qu’ils déterminent, particulièrement chez les enfants d’une sensibilité excessive. Les tentatives de redressement peuvent même avoir pour effet de rompre la capsule fibreuse, en réduisant l’espace occupé par les liquides épanchés dans le cotyle.

5° La 'résorption préalable, totale ou partielle , de ces liquides peut donc devenir une condition du succès des tentatives que l’on doit faire pour ramener le membre à l’extension. Cette résorption a été quelquefois obtenue par l’application de larges vésicatoires, du cautère actuel ou du moxa; mais le plus ordinairement çes révulsifs sont inefficaces , surtout à une période avancée de la coxalgie.

6° La force élastique de l’atmosphère, qui, dans l’état normal, concourt puissamment à maintenir la jonction des surfaces articulaires réciproques de la hanche , se présente théoriquement comme un moyen de compression uniforme, propre à refouler de dehors en dedans les liquides versés dans le cotylepar une exhalation morbide ; il doit suffire, pour lui donner ce pouvoir, d’accroître son effort par la condensation de l’air dans un récipient plus ou moins hermétiquement clos.

7° L’expérience a confirmé ce que le raisonnement indiquait à priori sur l’influence mécanique du bain d’air comprimé contre les épanchements formés dansl’acétabulum. Elle a fait supposer de plus avec beaucoup de fondement que le bain pneumatique , en ralentissant notablement la circulation générale, devait diminuer la force exhalante centrifuge qui, par l’intermédiaire des liquides épanchés, repousse incessamment la tète fémorale de dedans en dehors.

8° Lorsqu’on a ramené le membre malade dans une position plus favorable à l’exercice de la locomotion , la guérison de la coxalgie peut s’opérer en laissant une ankylosé osseuse ou fibreuse de l’articulation ilio-fémorale. La première de ces altérations doit être considérée , en général, comme au-dessus des moyens rationnels de l’art; la seconde, au contraire , se présente avec des chances probables , sinon de guérison , au moins d’une amélioration notable.

9° Les moyens d’assouplir l’articulation frappée d’ankylose incomplète, consistent:

1° A distendre mécaniquement les adhérences fibreuses qui unissent la tète du fémur à l’acétahulum , en forçant le membre par des tractions graduées à se porter alternativement dans la flexion , l’extension , l’abduction , l’adduction et la rotation en dedans et en dehors ;

2° A faire exécuter au sujet affecté d’ankylose incomplète des mouvements spontanés du membre sur le bassin , à l’aide d’appareils appropriés. Ces mouvements ont pour but et pour effet de solliciter une sécrétion de synovie entre les surfaces que l’on veut rendre suffisamment mobiles l’une sur l’autre , et de combattre l’atrophie du membre.