FÉMUR
Avant de résumer les principes de traitement qui se trouvent déjà indiqués dans la série d’observations pratiques que je viens de rapporter, il n’est pas hors de propos d’examiner si les difficultés que ce traitement présenteront une suffisante compensation dans les avantages de la guérison : pour cela, je rappellerai brièvement les incommodités qui résultent de la claudication produite par le déplacement originel du fémur.
Tous les sujets luxés de naissance ne sont pas impotents au même degré : ainsi , tandis que les uns ne peuvent marcher sans appui , suivant une observation déjà faite par Hippocrate, d’autres, en plus grand nombre, conservent encore la faculté de soutenir des efforts de progression plus ou moins prolongés, quoique toujours assez pénibles.
MÉTHODE DE TRAITEMENT
Cette différence dans la difficulté ou la régularité des mouvements de la marche dépend de circonstances variables, telles que la simplicité ou la duplicité du déplacement , l’état de vigueur ou de faiblesse du système musculaire, l’existence ou l’absence d’une pseudarthrose.
Lorsque la luxation n’existe que d’un seul côté , il semble que , le poids du corps trouvant du côté sain un appui solide, la déambulation devrait être moins fatigante : cependant je n’ai pas remarqué qu’il en fut ainsi; peutêtre même les boiteux de cette catégorie supportent-ils moins bien que les autres une marche un peu longue, et éprouvent-ils plus fréquemment à sa suite une sensation douloureuse vers la hanche. Il est probable que la raison de ce fait se trouve dans la circonstance suivante :
Lorsque le bassin , étant soutenu d’abord sur la tète du fémur par un réceptacle osseux inébranlable, vient ensuite prendre appui sur un membre auquel il n’est lié que par des parties molles, il doit éprouver dans ce mouvement une sorte de chute plus profonde que lorsqu’il flotte , suspendu également à droite et à gauche entre des attaches fibreuses ou musculaires, dont l’extensibilité diminue la différence de niveau des deux côtés du bassin , dans le transport alternatif du poids du corps sur chacun des membres inférieurs : de là, production d’une force vive, ou d'un choc qui tiraille douloureusement les muscles et les ligaments de l’articulation ilio-fémorale.
Si la locomotion est essentiellement moins pénible chez les sujets affectés de luxation double du fémur , elle semble, par contre, beaucoup plus disgracieuse, à cause des oscillations alternatives du tronc , dont elle est accompagnée, de la cambrure plus considérable des lombes, et de la déviation plus prononcée des pieds qui sont en général fortement tournés en dehors.
L’état de vigueur relative des sujets luxés établit encore des différences dans la manière dont s’exercent leurs facultés locomotrices: ainsi, chez ceux d’une constitution lymphatique, dont le système musculaire est peu déve-
DES LUXATIONS CONGENITALES DU FEMUR.
loppé et dont les ligaments sont lâches, la claudication est en général plus profonde, toutes choses égales d’ailleurs. Elle s’aggrave accidentellement chez les sujets naturellement forts , lorsqu’ils éprouvent par une affection quelconque un allanguissement temporaire.
C’est sur l’observation de cette influence du système musculaire pour modifier l’étendue de la claudication , qu’étaient fondés les divers moyens conseillés dans le but d’atténuer cette infirmité, avant quon sut la guérir, tels que le bain froid proposé par Dupuytren, et l’exercice répété de la marche cadencée, dont j’ai rapporté de bons effets.
D’après ce qui précède , on conçoit déjà que l’existence d’une pseudarthrose doit rendre moins pénible l’exercice de la marche chez les infirmes luxés de naissance ; il y a plus , dans les luxations simples , l’usage d’une chaussure plus élevée du côté affecté , qui est sans avantage si le fémur n’est lié au bassin que par des parties molles, diminue sensiblement la claudication , lorsque la tête articulaire est fixée dans une cavité supplémentaire.
C’est parce que le système de traitement de M. Humbert déterminait cette nouvelle condition, qu’il a donné lieu quelquefois, sinon à une guérison proprement dite, du moins à une amélioration notable et permanente, que M. Bouvier a vainement contestée, contre l’avis d’une Commission de l’Académie des sciences et celui d’autres chirurgiens recommandables *.
* M. J. [Guérin a bien senti les avantages que la formation d’une pseudarthrose peut procurer aux infirmes luxés de naissance ; car il a proposé de favoriser cette formation en scarifiant la capsule articulaire , pour amener le contact immédiat de la tête fémorale ivec l’os iliaque, condition essentielle d’un travail organo-plastique propre à créer, de toutes pièces , une articulation supplémentaire.
On ne sait si cette indication a été jamais remplie avec succès , car M. J. Guérin se tait à cet égard ; mais elle ne pourrait être considérée comme rationnelle, que si on avait d’abord reconnu l’impossibilité de ramener la tête articulaire dans le cotyle primitif : or, j’ai fait voir que lorsque cette tête ne s’est pas encore creusé une cavité nouvelle , on avait toutes chances d’opérer une véritable réduction par des moyens mécaniques appropriés.
Le procédé de M. J. Guérin ne serait donc, comme celui de M. Humbert , qu’un palliatif employé dans des cas qui comportent ordinairement un traitement essentiellement curatif.
METHODE DE TRAITEMENT
Dans les cas de luxation simple, où la tète du fémur s’était fort éloignée du cotyle , la pseudarthrose créée par M. Humbert axait le double effet de diminuer l’inégalité des membres inférieurs, et de fournir à la tète articulaire un point d’appui solide.
Dans les luxations doubles , bien que réduit à cette dernière circonstance anatomique, le résultat obtenu n’en constituait pas moins, dans la conformation des hanches et dans l’exercice de la marche, un heureux amendement.
La réduction proprement dite, c’est-à-dire le rétablissement du rapport naturel des éléments articulaires réciproques , l’emporte de beaucoup sur la transformation opérée par M. Humbert : car, d’une part , Je centre de mouvement se trouve par là rapproché de sa position normale relativement au centre de gravité du corps ; et, d’un autre coté , les muscles pelvi-fémoraux , ramenés à leur longueur et leur direction ordinaires , rentrent dans l’exercice régulier de leurs fonctions ; les artères, devenant moins flexueuses, admettent plus facilement le liquide nourricier et reprennent leur calibre, tandis que les veines, passivement dilatées parla stase du sang dans un membre privé d’une partie de la liberté et de l'étendue de ses mouvements, reviennent sur ellesmêmes. De cette coordination plus harmonique des canaux qui servent à la circulation des matériaux de la rénovation organique, doit résulter et résulte en effet une nutrition plus active dans les parties atrophiées ou dégénérées par le fait du déplacement primitif.
Il est facile de conjecturer que les avantages, amenés parles nouvelles conditions où l’on a placé le nisus formativus , sont relatifs au degré du développement organique , et d’autant plus marqués que ce développement est moins avancé. On a vu, en effet, que la déformation du bassin , celle du col et de la tète du fémur s’aggravent particulièrement sous l’influence primitive d’une cause mécanique, la gravité : moins donc on laissera à cette cause le
DES LUXATIONS CONGENITALES DU FEMUR. 251
temps d’agir , plus tôt on l’annulera par le rétablissement du rapport régulier des éléments articulaires réciproques; moins on aura à réparer, d’une part, et plus on sera aidé , de l’autre , par la force plastique dont l’énergie est en raison inverse de l’âge des sujets.
Une autre raison d’entreprendre, dès le commencement de la seconde enfance, la réduction des luxations congénitales du fémur se déduit de l’éventualité de rencontrer, à un âge plus avancé , une pseudarthrose , éventualité qui augmente d’année en année, à mesure que les infirmes sont plus exposés aux causes mécaniques qui peuvent amener la déchirure ou l’érosion de la capsule articulaire , sans lesquelles les articulations supplémentaires ne se produisent point.
On doit donc faire, à l’exemple d’Hippocrate, un précepte positif de commencer aussitôt que possible le traitement des luxations congénitales de la hanche , pour borner les progrès de l’irrégularité du bassin , dont la première conséquence, commune à tous les sexes, est de rendre, après la réduction, la marche plus ou moins embarrassée, suivant sa gravité; et de faire naître de plus pour les femmes des difficultés, sinon des obstacles insurmontables à l’acte de la parturition.
L’opportunité du traitement étant reconnue par l’existence des conditions qui rendent très probable sa réussite , telles que letat satisfaisant de santé du sujet, son âge encore éloigné de celui où se termine le développement organique , la liberté de la tête articulaire non fixée dans une pseudarthrose , on emploie successivement, et de la manière que je vais indiquer, les moyens mécaniques , physiques et gymnastiques qui conviennent aux trois périodes que comprend la cure complète des claudications produites par le déplacecement originel du fémur , savoir l’extension préparatoire , la réduction et la consolidation des nouveaux rapports articulaires.
La planche n° 7, qui est jointe à ce travail , représente l’appareil de sus-
METHODE DE TRAITEMENT
tentation sur lequel les sujets affectés de luxation congénitale du fémur sont placés , soit pour l’extension préparatoire qui doit abaisser la tète du fémur au niveau du cotyle rudimentaire, soit pour l’opération de la réduction.
On voit que cet appareil supporte , ajusté à son tiers supérieur, une sorte d’encastrement circulaire , à deux divisions s’ouvrant latéralement autour d’une charnière , pour recevoir entre elles le malade dont la tète et la partie supérieure du tronc reposent sur un plan incliné.
Lorsque les deux panneaux de l’encastrement sont refermés , on les réunit par une tige en fer, s’engageant dans un piton de chaque coté, et destinée à recevoir deux boucles où vient se fixer l’extrémité supérieure de souscuisses qui sont arrêtés inférieurement au plan de l’appareil.
A l’extrémité supérieure du plan incliné sont adaptées , autour d’un pivot vertical , deux béquilles à crochet convenablement garnies , et destinées à retenir le Sujet parles aisselles, en même temps que les sous-cuisses, dirigés obliquement de dehors en dedans et de bas en haut, retiennent le bassin en prenant appui sur les tubérosités ischiatiques.
Sur la partie moyenne et inférieure de l’appareil est représentée la gouttière en cuir épais, matelassée, garnie de boucles et de courroies , qui doit embrasser le membre aussi haut que possible. A 1 extrémité inférieure de cette gouttière est une boucle où vient se fixer, par un crochet, le cordon qui supporte le poids destiné à produire l’extension du membre. Ce cordon passe sur une poulie de renvoi que l’on voit suspendue par sa chape à un barreau transversal, réunissant deux des supports fixes du bâti de l’appareil: voilà tout le mécanisme nécessaire pour l’extension continue.
Le sujet affecté de luxation est soumis à ce traitement préparatoire, aussi assidûment que possible, pendant un temps dont la durée est relative à la résistance que les muscles et les ligaments rétractés opposent à la descente de la tète du fémur; elle varie, en moyenne, de quatre à six mois. Pour
DES LUXATIONS CONGENITALES DU FEMUR.
prévenir, durant cette période du traitement, l’effet nuisible d’une inaction prolongée, on engage le malade à exercer ses forces musculaires, en imprimant de fréquentes oscillations à l’appareil mobile sur lequel il repose, et qui n’est autre qu’une modification du lit ortho- gymnastique que j'emploie dans le traitement des déviations latérales de l’épine : cet exercice n’interrompt point l’extension du membre luxé.
Si le sujet est très jeune, on obtient difficilement de lui qu’il mette ce conseil en pratique ; c’est alors qu’on est absolument obligé de recourir à l’usage du bain d’air condensé, à 12 ou 15 centimètres de pression, sous peine de voir les fonctions digestives se détériorer et la constitution languir , suivant l’observation très juste de M. Bouvier.
J’ai publié en 1 840 , dans le journal de médecine V Expérience, un mémoire assez étendu où se trouvent exposées les considérations physiologiques qui m’ont conduit à l’emploi du bain pneumatique , dans le traitement des affections lymphatiques et strumeuses; depuis lors, une expérience continue de tous les jours m’a confirmé dans l’opinion que l’art médical et l’hygiène ne possédaient pas de moyens thérapeutiques et prophylactiques dont l’efficacité puisse être comparée à celle de ce modificateur de l’hématose, pour ranimer ou entretenir l’énergie de toutes les fonctions et en régulariser le jeu.
Peut-être sans lui eussé-je été obligé de renoncei à entreprendre la cure des claudications de naissance dès le premier âge , c’est-à-dire à l’époque de la vie où l’on peut espérer une réussite plus facile et plus complète.
Il ne faut point croire, du reste, qu’un usage journalier de ce moyen soit nécessaire pour maintenir la santé des jeunes enfants soumis à l’extension continue; son influence salutaire sur la digestion et la calorification est telle, que, répétée huit ou dix fois par mois, il suffit parfaitement pour prévenir tous les inconvénients de l’inaction prolongée du système musculaire.
METHODE DE TRAITEMENT
Après avoir indiqué le procédé d’extension continue, par lequel on prépare la réduction, signalé les écueils que l’on peut rencontrer dans cette première période de la cure des claudications originelles , et montré les moyens de les éviter, j’arrive à la seconde phase du traitement, celle où l’on doit tenter de produire le rétablissement du rapport naturel des éléments articulaires.
On reconnaît l’opportunité' de cette opération aux signes suivants :
La tète du fémur a été abaissée un peu au dessous de l’épine antérieure et inférieure de l’ilion ; le grand trochanter s’est notablement effacé.
La cambrure des lombes a presque disparu ; les malades accusent un sentiment de tiraillement dans cette région ; ils ont de la difficulté à mouvoir spontanément le membre luxé.
La direction du pied, soit qu’il fut porté en dehors ou en dedans, s’est rapprochée de la position naturelle.
Lorsque ces indices d’un rapprochement préalable suffisant entre les éléments réciproques de l’articulation font espérer la réussite plus ou moins immédiate des tentatives de réduction , on y procède de la manière suivante :
Un pivot vertical ayant été ajusté à l’appareil de sustentation du coté du membre luxé , un peu au-dessous et en dehors de l’encastrement , on y engage, par un anneau, l’extrémité d’un levier en fer, mobile dans différents sens. Ce levier donne appui par son autre bout à la chape d’un moufle , dont le second système de poulies s’attache à la boucle qui termine inférieurement la gouttière par laquelle le membre du malade est embrassé.
Cette disposition prise , l’opérateur fait tirer lentement par un aide sur le cordon du moufle, pendant que lui-même, pressant d’une main sur le trochanter de haut en bas et de dehors en dedans , dirige de l’autre le mouvement latéral du levier qui, tournant autour de son pivot, doit entraîner le membre dans une forte abduction.
DES LUXATIONS CONGENITALES DU FEMUR.
Cette manœuvre très simple , que l’on est quelquefois obligé de répéter plusieurs jours de suite, ou à des intervalles plus ou moins éloignés, avant d’obtenir la réduction, m’a réussi dix-sept fois sur dix-neuf à ramener la tête du fémur dans le cotyle rudimentaire, où elle se maintient dans certains cas assez bien , mais d’où le plus souvent elle tend à s’échapper de nouveau au moindre mouvement.
Pour s’opposer à la récidive de la luxation, deux larges plaques concaves, mobiles autour d’une charnière horizontale, sont fixées de chaque côté de l’appareil , pour embrasser les hanches sur lesquelles on les serre par des vis de pression. Lorsqu’il est nécessaire d’enlever le malade de l’appareil, pour le transporter dans la chambre à air comprimé , on substitue à l’action contentive de ces plaques celle d’une ceinture garnie de sous-cuisses.
Quelques heures après la réduction , surviennent la douleur inguinale et les symptômes généraux que j’ai notés précédemment, tels que fièvre , soif, dysurie ou incontinence d’urine, trouble varié des fonctions intestinales. On calme ces symptômes en continuant, dans une certaine mesure, l’extension du membre réduit , en pratiquant des embrocations émollientes et narcotiques sur les parties douloureuses, et en maintenant le malade à un régime diététique tempéré.
Ici doit se placer une remarque de la plus haute importance , à laquelle je n’ai été conduit que par une pratique assez longue et la rencontre de cas fort divers : dans les premiers qui se sont présentés à mon observation , j’étais fort préoccupé des symptômes phlogistiques que déterminait vers l’acétabulum le contact insolite des surfaces articulaires réciproques, après la réduction ; parce que ces symptômes , qui rappelaient en quelques points ceux de la coxalgie spontanée , avaient un degré d’intensité fort pénible , et proportionnel à la réaction des muscles pelvi - fémoraux , fortement distendus par l’éloignement de leurs attaches opposées, chez des sujets déjà
METHODE DE TRAITEMENT
avancés dans la première enfance, ou meme arrivés à l’adolescence. Je m’attachais donc avec un soin exagéré à combattre la douleur développée dans l’aine , parce que l’expérience ne m’avait pas encore appris que cette sensibilité était une condition indispensable de la consolidation : je soupçonnais , il est vrai , ce fait d’organo-plastie , comme on le voit dans le mémoire que j’ai lu en 1835 devant l’ Académie royale de médecine; mais il ne s’est révélé à moi, avec toute son importance pratique, que lorsque j’ai eu à traiter des sujets très jeunes, chez lesquels un système musculaire peu développé , ou médiocrement distendu par la réduction, ne réagissait plus suffisamment pour presser la tète du fémur contre le fond de l’acétabulum et agrandir sa cavité. Les difficultés que j’ai éprouvées, dans ces cas, à maintenir d’une manière solide et permanente l’extrémité articulaire dans le cotyle où elle avait été ramenée sans beaucoup d’efforts , m’ont enseigné d’une part à ne point amoindrir, au-delà d’une certaine limite , la douleur qui se déclare spontanément chez des sujets vigoureux, sous la seule influence de la rétraction des muscles qui ont été distendus mécaniquement , et de l’autre à développer artificiellement cette sensibilité , lorsqu’elle ne se prononce pas à un degré suffisant, ou cesse prématurément chez des sujets très jeunes ou naturellement délicats.
Le travail orga no-plastique qui, sous l’influence d’une pression naturelle ou mécaniquement produite, s’opère dans l’acétabulum, pour le mettre en rapport de configuration et de capacité harmoniques avec la tète fémorale , se prolonge ordinairement cinq ou six mois. Pendant ce temps on voit l’extrémité articulaire, qui n’était d’abord que juxta posée, en quelque sorte, sur l’orifice du cotyle, et faisait une saillie prononcée au-dessous de la branche horizontale du pubis, s’enfoncer dans sa cavité, soit progressivement, soit d’autres fois assez brusquement, comme si une seconde réduction était produite.
DES LUXATIONS CONGENITALES DU FEMUR.
On s’explique très bien ces phases préliminaires d’une coaptation exacte , en considérant que le cotyle, abandonné depuis longtemps par la tête fémorale, a pris une forme triangulaire, tandis que celle-ci, élargie à son sommet, est devenue ovale. Il faut donc que les bords de l’acétabulum s’écartent, pour coordonner leur périphérie à celle de l’extrémité articulaire : cette dilatation n’est pas instantanée; mais, lorsqu’elle est produite, il peut arriver que les plus grands diamètres du cotyle ainsi réformé ne correspondent pas exactement aux diamètres semblables de la tête. C’est alors qu’on peut voir et qu’on a vu, en effet, une flexion exagérée du membre, ou tout autre mouvement, établir cette correspondance et produire immédiatement un degré plus parfait de coaptation.
A ces transformations des éléments osseux de l’articulation, déterminées par leur pression naturelle, répondent des changements non moins favorables dans la longueur absolue ou relative des muscles pelvi- fémoraux : quelques-uns d’entre eux qui, devenus trop courts par l’éloignement forcé de leurs points opposés d’attache, bridaient la flexion de la jambe sur la cuisse et rendaient difficile la station assise, s’allongent peu à peu par l’acte nutritif, et finissent par permettre au membre et au bassin leurs mouvements relatifs ordinaires; d’autres, qui ont été relâchés à la suite de la réduction, reviennent progressivement sur eux -mêmes par la contractilité de tissu, ainsi que le ligament capsulaire, et concourent avec celui-ci à maintenir la contiguïté des éléments réciproques de l’articulation.
C’est seulement lorsqu’on voit la tête du fémur faire une saillie moins prononcée au-dessous de la branche horizontale du pubis, et les mouvements communiqués au membre, surtout celui d’adduction, s’exécuter sans faire glisser cette tête hors du lieu d'élection où elle a été amenée, qu’il convient de passer à la troisième période du traitement.
L’indication qui se présente à remplir dans la première partie de cette
METHODE DE TRAITEMENT
période est de faire fonctionner le membre réduit, encore faible et atro* phié, dans les conditions de la marche, moins celle de supporter le poids du corps; car la pression déterminée par ce poids, dans une direction légèrement oblique en dedans, pourrait chasser la tête du fémur de la cavité où elle est rentrée récemment, et où les ligaments et les muscles ne suffisent pas encore à la retenir. C’est dans ce but que j’ai fait construire l’appareil représenté planche n° 9.
Cette sorte de machine locomotive se compose d’une caisse garnie d’un coussin sur lequel le sujet se couche en supination, et d’un système d’essieu mobile, d’engrenage, de manivelles et de bielles , au moyen duquel il peut, par la flexion et l’extension alternatives des membres inférieurs, s’imprimer un mouvement de translation en avant ou en arrière sur un petit chemin de fer, les deux hanches étant, pendant ce mouvement, serrées par une ceinture.
Cet exercice, auquel les sujets se livrent avec plaisir et même avec émulation lorsqu’ils sont plusieurs réunis sur des voies parallèles, développe peu à peu la tonicité des muscles relâchés ; il resserre l’appareil ligamenteux , et semble approfondir la cavité articulaire, comme si elle était creusée mécaniquement par le mouvement de va-et-vient circulaire de la tête fémorale, bien qu’il n’y ait en cela qu’un effet physiologique de la force plastique, dont l’énergie est sollicitée par le frottement des surfaces réciproques de l’articulation.
Assez ordinairement, au bout de quatre ou cinq mois, on s’aperçoit que l’articulation a pris de la solidité en même temps que de la souplesse; la luxation ne se reproduit plus , même en portant le membre dans l’adduction et le pressant de bas en haut ; ou, s’il y a un léger glissement de la tête en dehors, jamais cette extrémité ne sort complètement du cotyle. A cette époque on peut tenter de placer le malade dans la station debout , et lui faire faire
"DES LUXATIONS CONGENITALES DU FEMUR.
quelques essais de progression ; mais , pour diminuer la pression du poids du corps sur l’articulation , il est nécessaire qu’il fasse usage de l’appareil représenté planche n° 1 0. Cet appareil est une sorte de char semblable à celui dont on se sert pour soutenir la marche chancelante des très jeunes enfants, et qui est placé , comme le précédent , sur un petit chemin de fer : on élève aussi haut que possible les deux béquilles qui lui sont adaptées, afin quelles soutiennent parfaitement le malade sous les aisselles.
Il arrive quelquefois que cet essai des mouvements de la marche verticale tend à reproduire la luxation, bien que la solidité des nouveaux rapports articulaires eût paru à l’épreuve des efforts de la marche horizontale ; il faut alors suspendre cet exercice, et revenir pendant quelque temps à celui du char à engrenage , dans le décubitus en supination.
J’ai été obligé, dans deux ou trois cas rapportés âu chapitre des observations qui me sont propres, de provoquer de nouveau un travail de phlogose plastique dans la cavité cotyloïde rudimentaire , en pressant plus ou moins fortement la tète du fémur contre le fond de l’acétabulum , le membre étant maintenu dans l’abduction , et une légère flexion sur le bassin.
Le procédé mécanique à employer pour déterminer cette pression est fort simple : il consiste à tirer en arrière sur la gouttière qui embrasse le membre, par un cordon chargé d’un poids plus ou moins considérable , passant sur une poulie de renvoi située au-dessous et vers le sommet du plan de sustentation. La figure n° 8 indique cette disposition, par laquelle on exerce sur le fémur une action opposée à celle qui avait abaissé sa tête au niveau de l’acétabulum , dans la première période du traitement.
Je pense, du reste, qu’en observant le précepte que j’ai donné précédemment de maintenir à un degré suffisant , et pendant un temps que l’on peut fixer approximativement à deux ou trois mois, l’état de phlogose , en quelque
MÉTHODE DE TRAITEMENT
sorte traumatique , qui se manifeste dans la région cotyloïdienne immédiatement après la réduction , on sera dispensé de recourir plus tard à l’expédient mécanique que je viens d’indiquer. La durée de quelques-uns des traitements que j’ai conduits à une heureuse terminaison eût été probablement abrégée de plusieurs mois, si j’avais apprécié, comme je le fais maintenant, les conditions diverses qui favorisent la consolidation des nouveaux rapports articulaires, et au nombre desquelles, je le répète, se place en première ligne un certain degré de sensibilité inflammatoire dans l’acétabulum.
Les lecteurs profiteront des fautes que je devais nécessairement commettre dans une thérapeutique absolument nouvelle ; ils éviteront les tâtonnements que la prudence m’imposait, et les pertes de temps qui peuvent être imputées à mon inexpérience.
En reconnaissant, comme je l’ai fait dans le cours de ce chapitre, l'exagération des inquiétudes que j’avais d’abord conçues à l’occasion des symptômes inflammatoires qui se développent dans l’articulation coxo-fémorale, à la suite de la réduction des luxations congénitales de la cuisse, je me suis d’abord fondé sur mon observation personnelle qui ne m’a jamais montré d’accidents graves survenus à la suite de cette inflammation, et, en second lieu , sur la différence essentielle qui existe entre une phlogose spontanée des articulations, sous l’influence d’une disposition constitutionnelle, et une inflammation accidentelle produite par une cause purement mécanique ; mais je ne voudrais pas que mon opinion sur l’innocuité ordinaire de cette dernière fut prise dans un sens trop absolu. En effet, on peut rencontrer, quoique cela ne me soit pas arrivé, des sujets affectés de déplacement originel du fémur, qui soient en même temps sous l’empire d’une diathèse strumeuse latente , dont les symptômes n’attendent en quelque sorte pour éclater qu’une cause occasionnelle. Si l’on a quelque raison de soupçonner cette éventualité, il sera prudent de se tenir en garde contre l’effet traumatique de la pression insolite
DES LUXATIONS CONGENITALES DU FEMUR.
des surfaces articulaires réciproques après la réduction , et d’en surveiller avec attention le développement.
Les moyens topiques pourraient, dans ces cas, être insuffisants à prévenir une coxalgie spontanée ; il faut recourir à la médication générale prophylactique de la diathèse strumeuse. Je recommande particuliérement , dans ce but, l’usage fréquent du bain d’air comprimé qui, outre son influence générale sur la constitution des fluides nutritifs, exerce une action puissamment résolutive dans les phlegmasies articulaires , comme on le verra par quelques faits que je rapporterai dans un court appendice sur les luxations spontanées, qui fera suite à ce Traité.
Après que l’on est parvenu, par l’emploi judicieux et opportun des moyens qui viennent d’être indiqués, à créer en quelque sorte avec des éléments imparfaits une articulation nouvelle dans le lieu à'èlection indiqué par l’anatomie, tout n’est pas terminé pour l’art, quant à la régularité des fonctions de cette articulation. Les muscles qui meuvent le fémur sur le bassin ne reprennent pas très promptement ni leurs dimensions ni leur texture normales ; pour revenir de l’état fibreux ou graisseux auquel ils avaient été amenés par le fait de leur distension ou de leur relâchement, il leur faut un temps assez long, et le secours de quelques agents que la théorie fait près sentir et dont l’expérience a démontré l’efficacité. J’ai reconnu que l’exercice musculaire, le massage, l’électro magnétisme , les douches d’eau minérale saline étaient d’excellents auxiliaires de la puissance plastique de l’organisme, ramené d’ailleurs à de meilleures conditions de développement par le redressement des flexuosités, et l’ampliation du calibre des vaisseaux artériels, qui succèdent à la réduction du déplacement des surfaces articulaires réciproques.
I^e premier de ces moyens, ou le déploiement répété des forces contractiles du membre jadis luxé, demande une attention particulière. En effet,
262 MÉTHODE DE TRAITEMENT
les muscles pelvi-fémoraux de ce côté ne sont pas dans l’état relatif de longueur et de puissance, qui peut constituer spontanément le jeu normal du fémur sur le bassin dans l’exercice de la marche : il faut donc rétablir la coordination harmonique de leurs efforts, par une sorte d’éducation physique et mécanique qui les dispose, chacun en particulier, à se contracter instinctivement dans la mesure appropriée à leurs fonctions respectives , et contribue ainsi à les développer anatomiquement , selon la part qu’ils doivent prendre dans les mouvements d’une progression régulière. C’est pour atteindre ce but que je crois devoir insister sur le conseil d’exercer les jeunes sujets, guéris récemment d’une luxation congénitale du fémur, à la marche cadencée. Si l’on néglige ce soin , après que le traitement orthopédique proprement dit a donné le résultat que l’on pouvait en attendre, on est exposé à voir persister dans la démarche un degré d’embarras qui dépasse de beaucoup celui qui peut dépendre d’un reste d’imperfection des éléments osseux de l’articulation , auquel l’art ne saurait remédier.
Les principes essentiels de la thérapeutique des luxations congénitales de la cuisse , telle qu’une expérience de douze ans m’a permis de la constituer, peuvent se formuler dans les propositions suivantes :
1° La réduction des déplacements originels du fémur ne peut jamais être obtenue extemporanèment ; elle exige une extension préparatoire, qui abaisse graduellement la tête articulaire au niveau du cotyle.
2° Cette opération , qui est généralement assez facile par le procédé que j ai indiqué , est presque toujours immédiatement suivie de symptômes analogues à ceux que l’on remarque dans les luxations traumatiques du fémur en devant, tels qu’une tuméfaction douloureuse de l’aine, l’impossibilité de fléchir la jambe sur la cuisse, une dysurie ou une incontinence d’urine, le trouille des fonctions du gros intestin.
3° L’état de phlogose locale , déterminé par la pression de la tète du
DES LUXATIONS CONGENITALES DU FEMUR.
fémur contre l’acétabulum, est une condition organo-plastique favorable à la consolidation et au perfectionnement des nouveaux rapports articulaires ; il doit être entretenu, pendant quelque temps, dans des limites convenables : s’il ne se prononçait que faiblement , ou cessait prématurément , on devrait l’exciter ou le provoquer par les moyens mécaniques qui suppléent à Insuffisance de la réactioft des muscles pelvi-fémoraux.
4° L’inaction obligée, dans laquelle les malades sont laissés plus ou moins longtemps avant et après la réduction, serait dangereuse pour leur santé si l’on ne possédait, dans l’emploi du bain d’air comprimé et dans l’exercice sur place à laide d’un appareil mobile , deux moyens puissants de combattre cette fâcheuse influence.
5° La consolidation de la réduction et le rétablissement des facultés locomotrices exigent que le sujet soit exercé successivement aux mouvements de la progression horizontale et à ceux de la marche verticale , à l’aide d’appareils appropriés qui suppriment ou diminuent l’action de la gravité. Ce n’est qu’après avoir perfectionné la coaptation des éléments articulaires réciproques, en faisant jouer pendant longtemps ces éléments les uns sur les autres , suivant un mode artificiel, qu’on peut arriver à permettre la marche dans les conditions ordinaires de liberté.
6° L’emploi des eaux thermales salines en bains et en douches , et surtout l’exercice assidu de la marche cadencée, sont le complément nécessaire du traitement organo-plastique des luxations congénitales du fémur.
P. S . — Je me suis efforcé de rendre aussi claire et aussi complète que possible l’exposition de la méthode de traitement par laquelle je suis parvenu à obtenir la guérison de certaines claudications de naissance ; mais il faut que les lecteurs sachent bien qu’une multitude de précautions minutieuses , de soins délicats qui ne peuvent être spécifiés d’avance , deviennent en outre nécessaires dans chaque cas particulier, et demandent toute la
